TUSSEN PSYCHIATRIE EN VERSLAVING De problematische relatie tussen psychiatrie en verslaving. Door de diagnostiek het bos ingestuurd Henk is 42 jaar en gebruikt al jaren benzodiazepinen en methadon. Overdag houdt hij zich vooral bezig met de zorg voor zijn moeder die verzorgingsbehoeftig is. Twee weken geleden heeft de huisarts, van wie Henk jarenlang seresta’s heeft gekregen, de praktijk aan een opvolger overgedragen. Deze nieuwe huisarts heeft een afbouwschema gemaakt en vertelt Henk dat binnen twee weken de verstrekking wordt afgebouwd. Henk meldt zich na twee weken bij de GGD omdat hij ruzie heeft gekregen met de huisarts over het feit dat deze plotseling het voorschrijven van de seresta heeft gestaakt. Navraag bij de huisarts door de medewerker van de GGD leert dat de huisarts vindt dat hij geen dealer is eb dat hij onlangs een opfriscursus heeft gevolgd waarin gemeld is dat het geen zin heeft om seresta voor te schrijven aan mensen met een verslaving. . Inleiding Enige jaren geleden volgde ik in de avonduren college over filosofische vraagstukken. Als filosofische gedachte van de Moderne Tijd leerde ik op de eerste avond “dat de mens vrij is en voor zichzelf verantwoordelijk”. Het gevolg hiervan was de uitbreiding van wetenschappelijk onderzoek en de kerk moest terug het hok in. De gevolgen hiervan wil ik graag met u bespreken. Tijdens de avonden kwamen Descartes, Spinoza, Leibniz, Locke, Hume en andere grote denkers voorbij. En iedere avond ging ik naar huis met het idee “dit is de theorie over de waarheid”. Langzamerhand raakte ik verstrikt in wat ik “de werkelijkheid over de waarheid” zou willen noemen. Als je de redeneringen volgde had iedereen in feite gelijk. Hiermee is het fundament
blootgelegd van het probleem waarover het gaat, n.l. wat heeft de huisarts aan de specialistische waarheid en wat is daarvan uiteindelijk het resultaat. Wordt de cliënt geholpen of wordt hij het slachtoffer van “gespecialiseerde kennis”. Fundamenteler gesteld: wat heeft de huisarts aan klinisch getoetste werkelijkheden? De vraagstelling over de problematische relatie tussen verslaving en psychiatrie wil ik aan de hand van drie Dhr. Gerard Lohuis Auteur is sociaal psychiatrisch verpleegkundige werkzaam bij GGD Groningen, ambulant team voor GGZ psychiater. Gerard is lid van de redactie Sociale Psychiatrie.
vraagstukken met u doornemen, en hoop dat u uw eigen werkelijkheid eruit kunt destilleren: 1.werkt het denken volgens lineaire causaliteit bij mensen met (ernstige) psychiatrische en verslavingsproblematiek? 2.Wat is de waarde van de DSM-4 als richtinggever van een geprotocolleerde werkelijkheid 3.Werkt de theorie van de waarheid voor het werken in de dagelijkse praktijk van de huisarts? De DSM-4 De psychiatrie en verslavingszorg zijn twee jonge poten in de Moderne Wereld waarin rationeel denken aangeeft wat wijs en waar is. Er moet nog veel onderzocht worden en veel is nog niet
SP nr. 57 juli 2000 duidelijk. In feite is er sprake van een weinig wetenschappelijk karakter ook al doen velen goede pogingen om de mens en zijn psychisch functioneren beter te begrijpen. Onderzoek helpt ons in deze verder maar staat in de kinderschoenen. Mensen die in de psychiatrie en verslavingszorg werken hebben terecht behoefte aan een visie op de zorg die ze moeten bieden. Opvallend is dat theorieën over visie en werkwijze verschillen en door de tijd heen onderhevig zijn aan cultureel en sociaal bepaalde ontwikkelingen, alsmede aan erosie van wetenschappelijke constateringen. Een voorbeeld hiervan is de theorie die in de ‘60-er jaren bestond over schizofrenie en de invloed van het gezinsleven in deze. Vele ouders hebben nog getraumatiseerde gevoelens die door beschuldigende vingertjes van hulpverleners veroorzaakt zijn, als zijnde de oorzaak van de schizofrene ontwikkeling van de kinderen. Zoals gezegd hebben hulpverleners behoefte aan verklaringen en visie waardoor ze de hulpverlening vorm kunnen geven. Zij baseren zich hierbij op de DSM-4 waarover van alles op te merken valt. De DSM 4 helpt de hulpverleners om het eens te worden over een diagnose en wat daaruit voortvloeit, een vorm van uniforme behandeling. Het is niet terecht om de DSM 4 de schuld te geven voor de problemen die hulpverleners hebben met het hun cliënten: de DSM 4 moet hen helpen duidelijkheid te geven bij de eigen onzekerheid. Maar het systeem is te zeer gebaseerd, ondanks een sociale component in de diagnostiek ervan, op een oud klinisch bedacht systeem. Kraeplin begon zo’n 100 jaar geleden aan een voor die tijd vooruitstrevende wijze van denken door alle symptomen die hij bij klinisch opgenomen cliënten waargenomen werden, te bun- delen tot een diagnose. Als hem dat lukte konden er uit die diagnosen conclusies getrokken worden voor (eenduidige)
17 interventies. Het is het begin geweest van en wetenschappelijk denken die uiteindelijk in de DSM 4 is vastgelegd. Symptomen zijn gebundeld tot een diagnose of ziekte en daaruit dienen bepaalde geprotocolleerde handelingen voort te vloeien. Welke problemen worden door deze manier van denken in het leven geroepen? • Gedrag wordt in verband gebracht met de ziekte en gedrag wordt vanuit deze ziekte beoordeeld. Maar niet alle gedragingen komen uit 1 ziekte voort. • Veel gedrag wordt verklaard op grond van de theorie over het ziektebeeld maar niet alle gedragingen zijn oorzakelijk uit de ziekte te verklaren. • Gelijke symptomen komen bij verschillende ziektebeelden voor waaruit blijkt dat de DSM een weinig discriminerend systeem is. Stress moet bij alles bijvoorbeeld gemeden worden omdat het bij zowel schizofrenie, borderline en als oorzaak van verslaving te boek staat. • De DSM 4 is een op klinische beelden ontwikkeld systeem dat niet zonder problemen of zonder de werkelijkheid geweld aan te doen, overgedragen kan worden op het ambulante veld. • De diagnostiek van de DSM 4 zegt nog te weinig over de interventies, hoewel vele hulpverleners rechtvaardiging voor hun handelen zoeken in de diagnose. Geprotocolleerd denken en handelen is dan eerder een handicap dan een goede leidraad. Kortom: wat voor Kraeplin zo essentieel was, n.l. het bundelen wat bij elkaar hoort om het beter te begrijpen lijkt te ontsporen in een klinisch redeneren dat tegelijkertijd voor de ambulante praktijk moet gelden. Het hoeft geen betoog dat tussen klinische wereld en niet-klinische wereld een realiteitsverschil schuil gaat. Een cliënt functioneert in eigen omgeving anders dan in het ziekenhuis, al was het alleen maar omdat je in het ziekenhuis geacht wordt je “klinisch te
18 gedragen”. Voorbeelden van DSM 4 valkuilen: • Hospitalisatie leidt tot apathie, maar kan ook gezien worden als een negatief symptoom van het ziektebeeld dat past bij schizofrenie. • Verslavingszorg moet beginnen met onthouding en als de cliënt daar niet aan mee werkt moet dat opgevat worden als weerstand van de cliënt tegen verandering. En deze weerstand moet vooral duidelijk gemaakt worden aan de cliënt door hem hiermee te confronteren In het geval van Henk betekent het dat het niet zo voor de hand ligt om de medicatie te stoppen. Een jarenlang bestaand evenwicht wordt overhoop gehaald en de ambulante behandelaar, de huisarts in dit geval, komt in strijd met Henk. Henk begrijpt de huisarts niet en was tot voor kort tevreden met zijn manier van leven waarin seresta een plek had gekregen. De strijd die vervolgens ontstaat is weinig constructief. De gedachte van de huisarts om Henk “te helpen” door niet als dealer op te treden is gebaseerd op de visie dat hulpverlening aan verslaafden begint met abstinentie. Maar er zijn ook veel mensen die verslaafd zijn en daarmee goed sociaal kunnen functioneren. Sterker nog: juist door de verslaving goed kunnen functioneren. Henk loopt vervolgens weg bij de huisarts en verkeert thans in het zwarte circuit op straat en glijdt weg. Hij gedraagt zich nu als een echte junk. De vraag is, wie is het slachtoffer? Henk kan niet bij een andere huisarts terecht omdat hij het stempel van verslaving heeft en tevens de stempel van seresta-gebruiker. Het leert ons dat een visie op verslaving die uitgaat van abstinentie gebaseerd is op een protocol, die niet bij alle verslaafden gebruikt kan worden. Een markant voorbeeld hiervan is de chirurg in Zwitserland die altijd dronk voordat hij aan het opereren begon en juist daardoor uitgroeide tot een
SP nr. 57 juli 2000 wereldberoemd man die zelfs mensen van Nederlandse koninklijke huize mocht behandelen. Totdat men er achter kwam dat hij dronk, een verbod op het drinken volgde, waarna hij zijn motoriek niet langer onder controle had en zelf de ziektewet in kon. Jarenlang had hij gefunctioneerd op top-niveau. Het leert ons dat zowel een pleidooi voor onthouding als een pleidooi voor gebruik niet werkt. Het leert ons wel dat de DSM te veel uitgaat van een ander gegeven, nl. dat van het lineair causaal denken. Lineaire causaliteit De huisarts krijgt in zijn praktijk ongetwijfeld mensen met verslavingsproblematiek of met psychiatrische problemen die behandeladviezen van de specialisten niet op willen volgen. Zo hoort bij schizofrenie of chronische psychosen het welgemeende advies om neuroleptica te gebruiken. Veelal wordt dit gevolgd door adviezen in de trant van psycho-educatie en rehabilitatie. Het is zonder meer bewezen dat een dergelijk protocol de cliënt veel goeds kan brengen. Maar wat te doen als een cliënt worstelt met deze adviezen of er (nog) helemaal niets in ziet. Zo meldde psychiater Kaasebrood in de zestigerjaren al over het voorbeeld van de jonge moeder die stemmen hoorde. Ze had haldol van de psychiater gekregen maar weigerde na enige tijd dit te gebruiken omdat het haar zo passief maakte dat ze geen goede moeder kon zijn voor haar kinderen. Kaasebrood werd in die tijd afgebrand door collega’s toen hij meldde dat het zinvol kon zijn om deze vrouw niet in te stellen op haldol. In feite ligt hier de essentie van het werk van het project Vangnet en Advies van de GGD. We krijgen veel cliënten die het contact met de reguliere hulpverlening verbreekt omdat deze de lineaire weg van A naar B volgt.
SP nr. 57 juli 2000 Het omgekeerde doet zich ook voor. Mensen met ernstige psychiatrische of verslavingsproblemen die niet de hulpverlener zoeken omdat ze of het probleem niet onderkennen of niet in zee willen met een hulpverlener die voorschrijft hoe er met problemen omgegaan dient te worden. In het project is naar voren gekomen dat de hulpverlener niet kan zonder de kennis van psychiatrische of verslavingsproblemen, maar dat deze ingepast moet worden in het verhaal dat mensen te vertellen hebben. En daar zit de bottleneck want de hulpverlening heeft de neiging om voorschrijvend te zijn en verwacht dat de cliënt volgend is. De praktijk laat zien dat een aantal mensen daarvoor te kritisch is en soms te bang is om de regie uit handen te geven. Een attitude die aansluit bij de beleving van de cliënt, de cliënt opzoekt als die afhaakt, naast de cliënt wil gaan staan om vanuit diens perspectief te werkelijkheid te beoordelen, en gericht is op het motiveren van de cliënt om de verandering aan te gaan is voor deze groep onontbeerlijk. Kortom: de hulpverlener die moeite doet voor het onderhouden van het contact, en meer vraaggericht wil werken De diagnostische kennis is van groot belang maar is ondergeschikt aan het verhaal van de cliënt. Het is dan niet meer een lineair proces van A naar B, maar een samen op pad gaan en niet weten waar het eindigt. Het is een op zoek gaan naar het verhaal van de moeder en haar kind om te kijken of het mogelijk is om soms haldol te gebruiken als het niet langer zonder kan, en vooral zonder haldol als ze een goede moeder moet zijn. Een valkuil van het lineair causaal denken is het feit dat alles beheersbaar lijkt te zijn als er volgens vaste concepten wordt gehandeld. Dit is de illusie van de causaliteit die ik in de verslavingszorg en psychiatrie tot op heden nog niet heb mogen ontdekken. Bij genezen hoort in het algemeen een
19 weg die loopt van ziekte naar herstel De juiste richtingaanwijzers en stoplichten zijn op dit pad bekend. De groep waarover we het hebben bij Vangnet en Advies is geen groep die past binnen de logica van een biologisch medisch kader. Vanuit dit kader gezien zullen velen nooit herstellen en moeten leven met een handicap. Als dit het geval is, lijkt het veel zinvoller om in de traditie van Querido te zoeken naar sociaal psychiatrische oplossingen of rehabilitatie. Het is in feite een proces van het zoeken naar betekenisgeving en zingeving voor de cliënt, waarbij soms het accent op de cliënt en soms het accent op diens omgeving/netwerk moet liggen. Dat brengt me op een derde gegeven waarom het soms zo lastig is om in de ambulante praktijk te handelen vanuit alleen het protocol van de waarheid waarop het medisch denken en dus het moeten herstellen, zich baseert. De onlogische waarheid Wilma is 43 jaar en staat bekend onder de diagnose schizofrenie van het paranoïde type en ernstige alcoholverslaving. Ze heeft vier gedwongen opnames achter de rug hetgeen geen effect heeft gehad, behalve haar groeiende afkeer van het psychiatrische ziekenhuis. Ze heeft een partner die haar mishandelt maar aan de andere kant ook voor haar zorgt. Telkens weer probeert de ambulante behandelaar haar te overtuigen van het nut van het gebruik van antipsychotica en het staken van het nuttigen van de alcohol. Tevens krijgt ze het advies om weg te gaan bij haar vriend. Wilma werkt niet mee waarna de hulpverlener aangeeft niets voor haar te kunnen doen en tegen collega’s roept hij dat de volgende crisis er aan zit te komen. Hopelijk is ze dan gemotiveerd voor hulp. Ik ben benieuwd wat u denkt als u het verhaal over Wilma hoort. Ik denk dat
20 het “bekende kost” is voor de huisarts omdat er veel Wilma’s in de stad rondlopen. Als we het denken en handelen van de hulpverlener van Wilma volgen, dan kunnen we stellen dat het waar is wat hij zegt. Het is niet goed om te blijven bij iemand die je stelselmatig mishandelt, het is niet goed om te veel alcohol te drinken en het is niet goed om steeds psychotisch te worden als er goede medicijnen zijn om dit te onderdrukken. Maar Wilma is een vrouw die vanaf kinds af aan mishandeld is en is gaan drinken nadat haar eerste kind haar “afgenomen is en haar tweede kind overleden is ten gevolge van een overdosis. Ze ontbeerde de vermogens om een goede moeder te zijn, hoewel ze niets liever wilde dan dat. Sinds die tijd drinkt ze en wil ze bij haar vriend blijven. Ze weet goed om te gaan met de vriend die haar mishandelt en kan niet omgaan met affectie zonder geslagen te worden. Daar kan de hulpverlener van alles van vinden maar wanneer ze hiervoor kiest, is het wellicht zinvoller om aan te sluiten bij dit verhaal en verleden, en niet te zeer op de veranderingen volgens de waarheid te gaan zitten. Wilma wordt bij Vangnet en Advies aangemeld omdat de reguliere hulpverlening in haar geval niets kan doen. De hulpverlener kiest voor het contact en is niet in eerste instantie gericht op veranderingen. Met de huisarts wordt een slaapmiddel en een kalmerend middel afgesproken omdat ze neuroleptica steevast blijft afwijzen. Hierdoor gaat ze minder drinken en heeft ze minder vaak ruzie met haar vriend. Na verloop van drie maanden komt Wilma de hulpverlener zelf opzoeken. Er ontstaan nog regelmatig crisis, zeker met haar vriend, maar deze gaan snel voorbij als Wilma er over heeft gesproken met de hulpverlener. Inmiddels, we zijn drie jaar verder, is ze niet meer opgenomen geweest en
SP nr. 57 juli 2000 gebruikt ze geen neuroleptica. Ze is nog steeds chronisch psychotisch, drinkt nog alcohol maar in mindere mate en sterker nog: ze vindt het prettig om bij de hulpverlener te komen. Hiermee komen we aan bij de weg van de juistheid. Volgens de theoretische principes van de hulpverlening moet hulpverlening in het geval van Wilma aan een aantal voorwaarden voldoen: • Wilma moet gemotiveerd zijn om te veranderen, d.w.z. alcohol laten staan, haar vriend afwijzen en neuroleptica gebruiken. Dit is nodig om mishandeling, lichamelijke aftakeling en crisisopnames te voorkomen. • Wilma moet zich als cliënt gedragen, d.w.z. de adviezen opvolgen en een afhankelijkheidsrelatie aangaan. • Wilma moet zich houden aan afspraken en als dat niet gebeurt wordt dit gezien als een gebrek aan medewerking of gebrek aan motivatie dan wel inzicht. • Copingmechanismen zoals ze die ontwikkeld heeft zijn disfunctioneel en behoeven aanpassing. Copingmechanismen worden grotendeels beschouwd vanuit de ziekte en verslaving. • Wilma is zelf verantwoordelijk voor het onderhouden van de relatie en als ze afspraken niet nakomt legitimeert het de hulpverlener om het contact te staken of geen pogingen meer te doen om contact te zoeken. • Wilma moet positief scoren, d.w.z. er moeten verbeteringen zichtbaar zijn, anders faalt de hulpverlening. In de situatie van Wilma gaat het, en u hebt het wellicht al begrepen, niet om bovenstaande waarheden. Wat beheerst haar gedachtegang om zo te willen leven, om medicatie die haar kan helpen te weigeren en wat biedt de drank wat anders niet geboden wordt. Uiteindelijk is in het hulpverleningscontact aan bijna niets voldaan als wat volgens de wet der waarheid had
SP nr. 57 juli 2000 moeten gebeuren. Toch gaat het beter, hetgeen ze zelf aangeeft. Het gaat hier om de juistheid van toepassing van methoden. Wat is er dan volgens de Wet van de Juistheid gebeurd: • Er is vraaggericht gewerkt, aansluitend bij een probleem oplossend werken, waarbij de diagnostiek zich naar de cliënt voegt. Er is gewerkt volgens praktische en maatschappelijke integratie. Het sluit aan bij het probleemoplossend vermogen van de cliënt en biedt ondersteuning daar waar de cliënt het laat afweten. • De hulpverlening neemt verantwoordelijkheid voor het onderhouden van het contact en is bereid outreachend te werken als Wilma het laat afweten. Contact komt nu eenmaal van twee kanten. • Narratieve zorg: d.w.z. aansluiten bij copinggedrag en overlevingsmechanismen van de cliënt en aansluitend bij levenservaringen van mensen. Deze ervaringen worden aangegrepen om veranderingen of stabiliteit te bewerkstelligen. Copinggedrag wordt hierbij gezien als overlevingsgedrag. • Langzaam-aan-proces van veranderen. Niet te veel op scoren gericht. In feite is dit hetzelfde principe als in e psychotherapie wordt toegepast. • Coördinatie van zorg door alle betrokkenen rondom Wilma met elkaar te laten samenwerken.
21 • Rehabilitatie van rollen waar ze goed in is. Hier horen adviezen aan omstanders bij hoe ze met Wilma kunnen omgaan. Wanneer Wilma niet kan veranderen is het mogelijk om anderen te helpen om met haar om te gaan. (kwartiermakerprincipe) . • Onconventioneel wonen. Ze woont in een eigen gebouwd schuurtje aan de rand van de stad omdat wonen in een huurwoning niet lukt. Dit is ook een vorm van rehabilitatie en kwartiermaken. Naast deze methodische principes en visie zijn er nog een aantal zaken te noemen die binnenkort uitgewerkt worden in een methodiekboek over OGGZ. Ik hoop u hiermee geprikkeld te hebben in het kijken naar deze doelgroep en welke houding daar bij hoort. Dan gaat het wellicht niet meer om de problematische relatie tussen verslaving en psychiatrie, maar meer naar de manier waarop hulpverlening daadwerkelijk ondersteuning kan bieden bij deze problematiek.
Bronnen In deze lezing zijn enkele gedachten en theorieën opgenomen (niet geciteerd) opgenomen van dhr. Harry Kunneman en dhr. Marius Romme
