Dossier verslaving en verslavingszorg Achtergrondstudie bij het advies Verslavingszorg herijkt.
Zoetermeer/Den Haag, juli 1999
Dossier verslaving en verslavingszorg
1
Colofon Het Dossier verslaving en verslavingszorg is een gezamenlijke uitgave van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en de Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling, behorend bij het advies Verslavingszorg herijkt. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) Plein van de Verenigde Naties 21 Postbus 7100 2701 AC Zoetermeer Tel. 079 - 368 73 11 Fax. 079 - 362 14 87 E-mail
[email protected] Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) Parnassusplein 5 Postbus 16139 2500 BC Den Haag Tel. 070 - 340 52 94 Fax. 070 - 340 54 46 E-mail
[email protected]
Het Dossier verslaving en verslavingszorg is te bestellen door overmaking van ƒ 25,- op gironummer 132937 ten name van de RVZ te Zoetermeer onder vermelding van publicatienummer 99/03. ISBN:
90 - 5732 - 046 - 0
Auteursrecht voorbehouden © Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer, 1999 © Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling, Den Haag, 1999 Niets in deze uitgave mag openbaar gemaakt of verveelvoudigd, opgeslagen in een dataverwerkend systeem of uitgezonden in enige vorm door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook zonder toestemming van de RVZ en de RMO.
2
Dossier verslaving en verslavingszorg
Voorwoord Het Dossier verslaving en verslavingszorg is een achtergrondstudie bij het advies Verslavingszorg herijkt. Ter voorbereiding van het advies zijn verschillende studies uitgevoerd door projectmedewerkers van de RVZ en de RMO: deelproject Vraag en aanbod, waarin de beschikbare informatie over vraag en aanbod van verslavingszorg in Nederland in kaart is gebracht; deelproject Bekostiging en bedrijfsvoering, waarin de geldstromen tussen financiers en instellingen in kaart gebracht alsmede de wijze waarop de financiële middelen worden ingezet in de verslavingszorg; deelproject Beleid, waarin de relevante Kamerstukken uit de periode 1994 - 1999 zijn geïnventariseerd en geanalyseerd. Al met al leverden de deelprojecten zo veel interessante informatie op dat een aparte publicatie van de gegevens gerechtvaardigd is. Met behulp van de verschillende overzichtstudies die recent zijn gepubliceerd zijn de gegevens over vraag en aanbod geïnventariseerd. De maatschappelijke positie van de verslaafde is in beeld gebracht aan de hand van de dimensies die de RMO hanteert bij het beschrijven van maatschappelijke integratie. De gegevens en analyses over de bekostigingstromen in de verslavingszorg zijn in Nederland nog niet eerder op deze wijze verzameld, bewerkt en gepresenteerd. Uiteraard zijn er keuzen gemaakt bij het verzamelen van gegevens. Het advies is immers toegespitst op de vraag hoe de verslavingszorg bestuurd zou moeten worden, waarbij zaken als bestuurlijke verantwoordelijkheden, beleidsregie, operationele regie, planning en financiering voorop staan. Inhoudelijke gegevens over verslaving en verslavingszorg zijn bij de dataverzameling meegenomen voor zover ze direct of indirect relevant zijn voor de centrale vraag van het advies. Zoetermeer/Den Haag Juli 1999
Dossier verslaving en verslavingszorg
3
4
Dossier verslaving en verslavingszorg
Inhoud 1
Achtergrond, begrippenkader en opzet 1.1 Achtergrond 1.2 Soorten verslaving, een eerste domeinafbakening 1.3 Opbouw van het dossier
2
Oorzaken van verslaving 2.1 Inleiding 2.2 Sociale, psychologische en biologische factoren 2.3 Verslaving als maatschappelijk probleem
10 10 10 13
3
Maatschappelijke positie verslaafde 3.1 Inleiding 3.2 Alcoholverslaafden 3.3 Harddrugsverslaafden 3.4 Profielen
17 17 19 22 24
4
Vraag 4.1 4.2 4.3 4.4
27 27 27 34 37
Inleiding De verslaafde Maatschappelijke kosten Vraag van de samenleving
7 7 7 8
5
Aanbod 5.1 Inleiding 5.2 Hulp vanuit algemene kaders 5.3 Hulp vanuit de categoriale verslavingszorg 5.4 Zorgfuncties 5.5 Cliëntenroutes 5.6 Effectiviteit en kwaliteit
43 43 44 47 57 59 62
6
Financiering, planning en bekostiging 6.1 Inleiding 6.2 De diversiteit in kaart gebracht 6.3 AWBZ 6.4 Gemeentelijke doeluitkering verslavingsbeleid 6.5 Verslavingsreclassering 6.6 Overige financiële stromen
72 72 72 76 82 88 91
7
Beleid 1994-1999 7.1 Beleid op hoofdlijnen 7.2 1995: Continuïteit en verandering
94 94 94
Dossier verslaving en verslavingszorg
5
7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8
6
1996-1997: Voortgangsrapportages 1998: Resultaten scoren SVO en SOV Financiering ambulante verslavingszorg Overig beleid relevant voor verslavingszorg Conclusies
96 96 97 98 98 99
Bijlagen
105
1 2
103 105
Actueel overzicht van de instellingen in de verslavingszorg Literatuur
Dossier verslaving en verslavingszorg
1 1.1
Achtergrond, begrippenkader en opzet Achtergrond
Ten behoeve van het advies Verslavingszorg herijkt is een aantal deelstudies uitgevoerd. In de deelprojecten zijn diverse facetten van verslaving, verslaafden, hulp aan verslaafden en de categoriale verslavingszorg geïnventariseerd. Dit dossier bevat achtergrondinformatie die is verzameld in deze deelstudies. De belangrijkste feiten staan in deze achtergrondnota nog eens op een rijtje. In de deelprojecten is informatie verzameld over: de verschillende oorzaken van verslaving; de maatschappelijke positie van de verslaafde (aan de hand van typologieën); de ontwikkelingen aan de vraagkant (naast de gebruiker ook de omgeving, werkgevers en dergelijke); de ontwikkelingen bij het aanbod van hulp aan verslaafden; zaken als financiering, planning en sturing van instellingen voor verslavingszorg; beleid van de afgelopen jaren gericht op (een of meer vormen van) verslaving. 1.2
Soorten verslaving, een eerste domeinafbakening
In bijlage 6 bij het advies Verslavingszorg herijkt is omschreven wat RVZ en RMO onder verslaving verstaan. Daarbij wordt aangesloten bij de criteria in de DSM-IV. In dit dossier wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten verslavende middelen, namelijk alcohol en harddrugs. Ook in de verslavingszorg en in onderzoek naar verslaving en verslaafden wordt dit onderscheid gebruikt. Hoewel er duidelijke verschillen tussen deze middelen zijn, zijn er ook overeenkomsten te vinden tussen de gebruikers van verschillende middelen. Daarnaast zijn er grote aantallen verslaafden die meer dan één middel gebruiken (polydruggebruik). Er zijn daarom verschillende instellingen voor verslavingszorg, zoals het Boumanhuis in Rotterdam en de Jellinek-kliniek in Amsterdam, die er voor kiezen verslaafden in te delen naar andere kenmerken dan middelgebruik. Zaken als leeftijd, (verslavings)gedrag en probleem van de verslaafde zijn belangrijkere uitgangspunten voor de behandeling dan het middel dat de verslaafde gebruikt. In dit dossier kan niet voorbij worden gegaan aan deze constatering. Echter, een onderscheid naar
Dossier verslaving en verslavingszorg
7
middel is in dit dossier de eerste invalshoek. Daaropvolgend zal ook aandacht besteed worden aan verschillende groepen verslaafden, herkenbaar aan andere karakteristieken dan het gebruikte middel. Er bestaan natuurlijk ook andere dan de twee genoemde vormen van verslaving die in het individuele geval even serieus genomen moeten worden als verslaving aan de hier genoemde middelen. Zo zijn er ook mensen die verslaafd zijn aan eten, telefoneren, chatten op het internet etc. Daarnaast is er ook een grote groep tabakverslaafden en zijn er relatief veel medicijnverslaafden en gokverslaafden. Aan deze groepen zal maar marginaal, en in algemene termen aandacht worden besteed. De reden hiervoor ligt of in het feit dat verslaafden aan deze middelen of vormen van gedrag een te kleine groep vormen of dat er geen sprake is van een ernstig risico voor het maatschappelijk functioneren of voor de gezondheid. Dit laatste is het duidelijkst bij gok- en tabakverslaafden. Hoewel het wat beide middelen betreft om een grote groep gaat, geeft gokken geen ernstig risico voor de gezondheid en levert gebruik van tabak geen grote bedreiging voor het maatschappelijk functioneren. Dit dossier gaat primair over die vorm van gebruik waarbij sprake is van een verslaving. Op sommige plaatsen zal echter ook aandacht besteed worden aan problematisch gebruik. Enerzijds omdat het soms die groepen zijn waarbij sprake is van problematisch gebruik, die maatschappelijke overlast veroorzaken; anderzijds omdat problematisch gebruik van bepaalde middelen de laatste stap kan zijn naar verslaving. Dit is vooral relevant voor preventieactiviteiten. 1.3
Opbouw van het dossier
Het dossier sluit grotendeels aan bij de opbouw die in het advies wordt gehanteerd. Dat houdt in dat eerst beschreven wordt wat de oorzaken zijn voor verslaving (hoofdstuk 2). Hoofdstuk 3 behandelt de maatschappelijke positie van verslaafden. Daarbij gaat het enerzijds om de mogelijkheden die verslaafden hebben om in de maatschappij te functioneren en anderzijds om de gevolgen van verslavingsgedrag voor de samenleving. In hoofdstuk 3 wordt ook aandacht besteed aan de maatschappelijke kosten van verslaving. In het vierde hoofdstuk staat ‘de’ verslaafde en zijn of haar hulpvraag centraal. In dit hoofdstuk worden onder meer diverse typologieën gepresenteerd op basis waarvan verslaafden kunnen worden gecategoriseerd. Het daaropvolgende hoofdstuk 5 bespreekt de daadwerkelijke hulp aan verslaafden en in hoeverre dit hulpaanbod tegemoet komt aan de hulpvraag. In het voorlaatste hoofdstuk 6 wordt de bekostiging en bedrijfsvoering van de instellingen in de categoriale verslavingszorg in kaart gebracht. Tenslotte wordt in hoofdstuk 7 een
8
Dossier verslaving en verslavingszorg
uitgebreide samenvatting gegeven van het beleid dat de afgelopen jaren is gevoerd op het gebied van de verslavingszorg.
Dossier verslaving en verslavingszorg
9
2 2.1
Oorzaken van verslaving Inleiding
Het is niet mogelijk om een kant-en-klare oorzaak te geven voor verslavingsgedrag. Er spelen vele factoren mee op de weg naar een verslaving, waarvan maar een deel te duiden is. Daarbij komt dat de visie op de oorzaken van verslaving niet vaststaat, maar steeds verandert. Van der Stel concludeert dat er in de loop van de geschiedenis sprake is van een golfbeweging tussen de visie dat verslaving een gevolg is van een gebrek aan zelfbeheersing en dat verslaving een uiting is van een lichamelijke of psychische ziekte (Van der Stel, 1995). In dit dossier proberen we een zo veelomvattend mogelijke omschrijving te geven van de oorzaken van verslavingsgedrag. Daarbij worden zowel individuele als maatschappelijke factoren in ogenschouw genomen. Het aangeven van de oorzaken van verslaving en problematisch middelengebruik wordt bemoeilijkt doordat voornamelijk gegevens bekend zijn van die verslaafden die in de hulpverlening zijn opgenomen. Het is mogelijk dat deze groep niet representatief is voor de gehele groep verslaafden. Dit is vooral van belang voor de alcoholverslaafden, waarvan slechts 5% in de categoriale verslavingszorg is opgenomen. Uit onderzoek blijkt dat er relevante verschillen zijn tussen opiaatverslaafden binnen en buiten de hulpverlening. Daaruit wordt de conclusie getrokken dat het onverantwoord is om gegevens, verkregen van verslaafden onder behandeling, te generaliseren naar de totale populatie opiaatverslaafden (Eland-Goossensen, 1997). In dit dossier wordt aangenomen dat dit ook geldt voor verslaafden die andere middelen gebruiken. Desondanks heeft het zin hier te wijzen op mogelijke oorzaken van verslavingsgedrag van de gehele populatie verslaafden. 2.2
Sociale, psychologische en biologische factoren
Grofweg is er een onderscheid te maken tussen sociaal-psychologische en sociaal-culturele definities en medische definities, afkomstig uit de medische (psychiatrische) discipline (NRV, 1989). Bij de eerste variant ligt de nadruk op het benoemen van verslaving in termen van gedrag. Bij de tweede groep definities wordt verslaving fysiologisch of psychisch verklaard. In iets andere termen wordt er een onderscheid gemaakt tussen het structurele, het culturele en het psychologische model (Van Doorn, 1996). Volgens het structurele model is (drugs)verslaving vooral het gevolg van armoede en sociale achterstand. De drugswereld biedt een alternatief voor diegenen die buiten de sociaal-economische orde staan. Volgens het culturele model is
10
Dossier verslaving en verslavingszorg
(drugs)verslaving vooral een zingevingverschijnsel. Het is een “cultuurziekte die zich voordoet onder lagen van de bevolking (zoals adolescenten) die sterk bevattelijk zijn voor zingevingproblemen” (Van Doorn, 1996, p.20). In het psychologische model wordt de verklaringsgrond voor (drugs)verslaving gezocht in de psychopathologie. “(Drugs)verslaving wordt dan gezien als een uiting van individuele psychische stoornissen. Meer dan in beide andere verklaringen ligt hier de nadruk op de farmacologische aspecten van het drugsgebruik op het emotionele welbevinden van de gebruiker. Persoonlijke en traumatische ervaringen zouden bij een bepaalde persoonlijkheidsstructuur een sterke behoefte creëren aan bedwelmende en verdovende effecten van psychotrope middelen” (Van Doorn, 1996, p.20). Hoewel deze onderverdeling al veelomvattend is, worden sommige aspecten van de oorzaak van verslavingsgedrag niet (expliciet) genoemd. Zo blijkt uit meerdere studies dat het risico voor alcoholisme een erfelijke component heeft (Wiers, 1999). Verwacht wordt dat dit ook voor drugsverslaving geldt. Er is niet één gen aan te wijzen dat bepalend is voor verslavingsgedrag; vele verschillende genen kunnen een rol spelen. Wanneer er een onderscheid wordt gemaakt tussen diegenen die op jonge leeftijd verslaafd raken aan alcohol en waarbij de verslaving gepaard gaat met gedragsproblemen, en alcoholverslaafden die op latere leeftijd verslaafd zijn geraakt en waarbij de verslaving gepaard gaat met negatieve emoties, dan blijkt vooral de vroegeleeftijdvorm genetisch. Naast erfelijke factoren die drugspecifiek zijn, zijn er ook algemene erfelijke factoren die later verslavingsgebruik voorspellen, zoals het hebben van gedragsproblemen. Het feit dat er een erfelijke factor is bij verslaving betekent niet dat er geen andere oorzaken voor verslaving zijn. Tussen genen en verslaving speelt zich een traject af waarbij ook psychologische factoren een rol spelen. Een van de belangrijkste psychologische factoren is ‘alcoholverwachtingen’ van een persoon. Hoe meer iemand positieve verwachtingen heeft van het gebruik van alcohol, hoe groter de kans dat deze persoon later een problematisch of verslaafd gebruiker is. Bij kinderen van alcoholisten valt het op dat zij, wanneer zij eenmaal zelf gaan drinken, de positieve effecten van alcohol sterk ervaren. Zij hebben minder last van de latere negatieve effecten. Het blijkt dat iemand die slecht tegen alcohol kan minder gevaar loopt om verslaafd te raken dan iemand die goed tegen alcohol kan. De constatering dat iemand een groter risico loopt om verslaafd te raken als diegene de positieve effecten van alcohol sterker ervaart dan de negatieve lijkt ook op te gaan voor andere drugs. Het verwachtingspatroon van het gebruik van alcohol of drugs wordt niet alleen gevormd door het gedrag van de ouders, maar onder andere ook door leeftijdsgenoten, de media (Van den Brink, 1995) en belangrijke, veel bewonderde personen in iemands leven (Epstein, 1995).
Dossier verslaving en verslavingszorg
11
Voor mensen die al op jonge leeftijd gedragsproblemen vertonen, een (deels) genetisch bepaalde factor die een voorspeller is van verslaving op latere leeftijd, spelen omgevingsfactoren een rol bij de eventuele ontwikkeling van verslaving. Alcoholisme is in de Westerse wereld de meest voor de hand liggende verslaving, aangezien alcohol overal legaal verkrijgbaar is (Wiers, 1999). Figuur 2.1
Factoren ter verklaring van verslavingsgedrag bij kinderen van alcoholverslaafden1 ouderlijk gezag
stress
FHP
negatief affect MISBRUIK VERSLAVING
temperament/ persoonlijkheid cognitief functioneren gevoeligheid voor middel
schoolproblemen invloed vrienden coping verwachtingspatroon
1
Model volgens Sher, voor de verklaring van het ontstaan bij alcoholproblemen bij kinderen van alcoholafhankelijke ouders; FHP=positieve familie-anamnese voor verslaving.
Bron: Van den Brink, 1995
In bovenstaand schema komen alle tot nu toe genoemde factoren terug. Dit model is ontwikkeld om verslavingsgedrag bij kinderen van alcoholverslaafden te verklaren. Met enige voorzichtigheid kan dit model ook toegepast worden op het ontstaan van problematisch drugsgebruik (Van den Brink, 1995). Wat in dit schema ontbreekt is het middel zelf als oorzaak van verslaving. Er wordt wel de gevoeligheid voor het middel genoemd, maar het middel wordt niet centraal gesteld, zoals E. Noorlander in navolging van de Groningse hoogleraar Van Dijk doet.
12
Dossier verslaving en verslavingszorg
Figuur 2.2
Het middel als oorzaak voor verslaving lichamelijk organen
lichamelijk verslavende werking
klachten 1
2 stof 0
psychisch
sociaal
3
4 omgeving 5
Bron: Noorlander, 1994
Hoewel dit model in haar eenvoud aantrekkelijk lijkt, kan er bezwaar gemaakt worden tegen het feit dat de stof in het midden staat en alles in beweging zet. Noorlander laat zich hier verder niet over uit, maar suggereert met dit model dat gebruik van het middel onvermijdelijk leidt tot een verslaving. Het blijkt echter dat veel mensen in staat zijn na een experimenteerperiode met het gebruik te stoppen. Dit model staat daarom meer voor de voortgang van de verslaving dan het ontstaan ervan. Het maakt duidelijk dat het verslavende middel een dergelijke behoefte opwekt dat het de verslaving in stand houdt. Het gebruik van het middel vormt geen probleem voor de verslaafde, aangezien het in de meeste gevallen de behoefte, die ook is opgewekt door het gebruik van het middel, bevredigt. Uit onderzoek van Eland-Goossensen worden eerdere bevindingen bevestigd, dat het niet het drugsgebruik is dat mensen hulp doet zoeken, maar andere factoren, zoals sociale en psychiatrische problemen (Eland-Goossensen, 1997). 2.3
Verslaving als maatschappelijk probleem
Naast deze verschillende factoren, die uiteindelijk samen een verklaring kunnen vormen voor de oorzaak van verslaving bij het individu, zou ook nog gekeken kunnen worden naar de oorzaak van het bestaan van verslavingen in het algemeen. Met andere woorden: is het mogelijk om oorzaken, die niet te
Dossier verslaving en verslavingszorg
13
maken hebben met de ontwikkeling van het individu, maar van de samenleving, aan te geven, die een toe- of afname van het gebruik van verdovende middelen verklaren, of de opkomst van bepaalde middelen of het gebruik door bepaalde groepen? Veelal blijft het antwoord op deze vraag een kwestie van speculatie. Zo zou men zich kunnen voorstellen dat door de toenemende individualisering (zie hierover het Sociaal Cultureel Rapport 1998, SCP, 1999) de controle op mensen die geneigd zijn verslaafd te raken is verminderd of dat door toegenomen stress mensen behoefte hebben om, wanneer het hun uitkomt, periodes van rust in te lassen, gefaciliteerd door verdovende middelen waar zij in de loop der tijd aan verslaafd raken. In een advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid uit 1989 wordt hier in algemene termen het volgende over gezegd. “Tenslotte moet rekening worden gehouden met het feit dat de belangrijkste verslavende gewoonten zijn ingebed in massieve (zowel legale als illegale) maatschappelijke infrastructuren, waarbij de verslavende gewoonten zowel een integrerende rol (alcohol als sociaal smeermiddel) als een desintegrerende rol (alcohol- en drugsgerelateerde criminaliteit en overlast) bij het in stand houden van de samenleving kunnen vervullen. Zelfs op het snijpunt van integrerende en desintegrerende maatschappelijke mechanismen spelen verslavende gewoonten een belangrijke rol” (NRV, 1989, p.17) Het is moeilijk om speculaties over de brede sociale en maatschappelijke ontwikkelingen die verslaving veroorzaken, hard te maken. Daarnaast zijn vele ontwikkelingen onbereikbaar voor verandering door overheidsbeleid. Daarom wordt aan deze ontwikkelingen in dit dossier verder geen uitgebreide aandacht besteed. Wel zou het zinvol zijn als er verder onderzoek zou worden gedaan naar het verband tussen bepaalde maatschappelijke ontwikkelingen en verslavingsgedrag. Een voorbeeld om het belang aan te geven: in de verslavingszorg signaleert men een toename van problematisch gebruik of verslaving onder allochtone jongeren. Veelal combineren zij het gebruik met het dealen in drugs, waarmee zij veel geld kunnen verdienen. Het kan relevant zijn om te weten wat de verklaring van deze toename is. Zo zou men kunnen bedenken dat het voor deze jongeren steeds moeilijker wordt een baan te vinden, waardoor de drugshandel een aantrekkelijk alternatief is, of dat deze jongeren door toenemende problemen met hun opvoeding de behoefte hebben om daar door het gebruik van verdovende middelen aan te ontsnappen, of dat onder allochtonen in het algemeen de tolerantie voor verdovende middelen groeit of dat drugshandel en drugsgebruik de jongeren een identiteit verschaft die ze niet weten te vinden in de wereld buiten de drugscene. Het onderzoeken van deze mogelijke tendensen kan inzicht geven of en hoe het mogelijk is om deze positie te verbeteren of onder deze groepen voorlichting te geven, waardoor anderen behoed worden voor een carrière in de drugs. Dergelijke onderzoeken zouden zich niet hoeven te beperken tot alleen de verslavingszorg en het verslavingsbeleid, maar bijvoorbeeld ook het
14
Dossier verslaving en verslavingszorg
beleid met betrekking tot sociale aspecten, onderwijs en werkgelegenheid erbij kunnen betrekken.
Dossier verslaving en verslavingszorg
15
16
Dossier verslaving en verslavingszorg
3 3.1
Maatschappelijke positie verslaafde Inleiding
Voor een degelijk advies over de vormgeving van de verslavingszorg is het van belang zicht te hebben op de verslaafden. Wie zijn zij, welke positie nemen zij in en hoe wordt hun bestaan door anderen ervaren? Uitgangspunt voor de beschouwing over de maatschappelijke positie van verslaafden zijn de door de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) onderscheiden dimensies van integratie, zoals verwoord in het RMO-advies Integratie in perspectief (RMO, 1999b) en het RMO-werkprogramma van 1999 (RMO, 1999a). Dimensies van integratie
De RMO onderscheidt vier dimensies die tezamen een indicatie geven van de mate waarin mensen geïntegreerd zijn. De dimensies overlappen elkaar op onderdelen. Daarom hanteert de RMO geen hiërarchische ordening. De vier dimensies zijn: de sociaal-economische positie: belangrijke aspecten van iemands maatschappelijk positie zijn betaalde arbeid en een bepaald opleidingsniveau; de deelname aan bestaande institutionele wegen van politiek en directe belangenbehartiging, die ten doel heeft een groep te emanciperen en daar de positie van te verbeteren of te handhaven, of meer algemeen de omgeving te beïnvloeden; de beschikking over persoonlijke relatienetwerken en sociale netwerken: integratie en maatschappelijke stabiliteit zijn anders nauwelijks mogelijk; zelfstandigheid en zelfredzaamheid: mensen die voor de dagelijkse levensverrichtingen van derden afhankelijk zijn, hebben alleen al vanuit deze optiek integratieproblemen. In aanvulling hierop betrekt de RMO bij zijn advisering de houding van mensen zelf ten aanzien van het belang van participatie in en betrokkenheid bij de samenleving. Bij het gebruiken van de beschikbare gegevens over verslaafden om uitspraken te doen over hun maatschappelijke positie zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen. Hoewel er redelijk veel gegevens over (sommige groepen) verslaafden bekend zijn, beslaan deze gegevens in veel gevallen maar een bepaalde categorie, namelijk die verslaafden die bekend zijn bij de verschillende zorginstellingen. Zoals al eerder in dit dossier naar voren is gebracht, kan men niet zo maar aannemen dat die verslaafden die behandeld
Dossier verslaving en verslavingszorg
17
worden representatief zijn voor de gehele groep verslaafden. Van sommige groepen verslaafden zijn sowieso weinig gegevens bekend, zoals medicijnverslaafden en er is weinig cijfermatig materiaal over groepen waarvan men vermoedt dat er onder die groep een verslavingsprobleem bestaat, maar waar geen hulpvraag bestaat. Daarnaast zijn de meeste cijfers gemiddelden, die vele nuances doen verdwijnen. In onderstaand hoofdstuk wordt gepoogd een beeld te schetsen van de maatschappelijke positie van verschillende groepen verslaafden, deels aan de hand van bestaand empirisch materiaal, deels aan de hand van ervaringen uit de hulpverlening aan verslaafden. Een uitgebreid overzicht van de kenmerken van verschillende verslaafden is opgenomen achter in dit hoofdstuk in de paragraaf met profielen. Richtlijn zijn de hiervoor genoemde dimensies van integratie. Na een algemene beschrijving zullen achtereenvolgens alcohol- en drugsverslaafden aan bod komen. Niet van alle groepen is even veel (empirisch) materiaal bekend. Verslaafden functioneren vaak nog net als iedereen binnen verschillende sociale verbanden. Ze hebben een gezin, wonen in een buurt en hebben een werkgever. Als de verslaving dominant wordt gaat het gedrag dat daar bij hoort overheersen. Een groep verslaafden kan dan problemen in relaties en overlast voor de omgeving veroorzaken en kan met de politie in aanraking komen. Verder is het goed mogelijk dat hij niet meer kan functioneren op zijn werk. Hieronder volgt een schets van de positie van de verslaafden. Hierbij wordt opgemerkt dat er sprake is van een sterke stereotypering. In de werkelijkheid is er veel meer variatie in de groepverslaafden. Verslavingsgedrag is niet zomaar herkenbaar. Algemene kenmerken van verslavingsgedrag zijn: een teruggetrokken leven leiden, onechte emoties naar anderen toe, financiële problemen, ontkenning en verberging, bij ontdekking het voortdurend blijven uiten van de intentie te stoppen of minderen zonder het te doen, het maken van verontschuldigingen en doen van beloften, de schuld bij anderen leggen, moeite met verantwoordelijkheid, preoccupatie met het verslavingsmiddel, geloofwaardige uitleg proberen te geven voor het gedrag, bagatelliseren, van gelegenheden gebruik maken. Afhankelijk van de situatie, het verslavingsmiddel en de persoon treedt tijdelijke onderdrukking op in normen en waarden, hetgeen kan leiden tot het afglijden naar onverschilligheid, apathie en verloedering. Slechte eigenschappen krijgen steeds meer de overhand, goede en slechte eigenschappen worden beide ten dienste gesteld van de verslaving. In een vergevorderd stadium bestaat verslavingsgedrag veelal uit liegen, stelen, manipuleren, crimineel gedrag, gebrek aan verantwoordelijkheid, kinderlijkheid, egocentrisme, superioriteitsgevoelens, magisch denken en toneelspelen. De gevolgen voor het gedrag van de betreffende verslaafden zijn een lage zelfwaardering,
18
Dossier verslaving en verslavingszorg
vijandigheid naar de omgeving toe, neerslachtigheid, angst, snel geïrriteerd en verongelijkt zijn, gedachten over de dood en zelfdoding, veel somatische klachten, weinig adequaat denken en handelen, agressie, criminaliteit en zelfbeschadiging (Neeteson, 1994). 3.2
Alcoholverslaafden
De grootste groep verslaafden in Nederland zijn de alcoholverslaafden. Bijna 650.000 mensen drinken dagelijks ten minste acht glazen alcoholhoudende drank. Onder hen zijn ongeveer 320.000 personen die minstens twaalf glazen alcoholhoudende dranken consumeren. Van deze laatste groep drinkt iets meer dan 180.000 mensen gemiddeld zestien glazen per dag. Het aantal mensen dat kampt met problemen als gevolg van langdurig, overmatig drinken wordt geschat op 350.000. Er zijn 185.000 zware alcoholisten. Het is niet mogelijk om personen, uitsluitend op basis van de hoogte van hun gemiddeld alcoholgebruik te classificeren als probleemdrinker, excessieve drinker of alcoholist (De Zwart et.al., 1996). In dit rapport is een alcoholverslaafde iemand die minimaal acht glazen alcohol per dag drinkt, een verhoogde kans heeft op gezondheidsschade en problemen heeft met het maatschappelijk functioneren. Conform die definitie zijn er in Nederland ongeveer 350.000 alcoholisten. Maar 5,1% van de alcoholverslaafden komt in de categoriale verslavingszorg terecht. De overige alcoholverslaafden kunnen wel met de gezondheidszorg in contact komen, maar dan met een somatische klacht als aanleiding (leverproblemen e.d.). Het is daarom vooral bij alcoholverslaafden moeilijk om iets over algemene kenmerken te zeggen. Het profiel dat er op basis van de LADIS-gegevens is gemaakt van de alcoholverslaafde laat zien dat het grootste deel van de alcoholverslaafden van het mannelijk geslacht is. Het percentage vrouwelijke alcoholcliënten neemt echter wel toe. In 1988 was een op de vijf cliënten vrouw, in 1996 was dat een op de vier. Hoewel de gemiddelde leeftijd van alcoholcliënten vrij hoog is (39,6 bij mannen en 42,3 bij vrouwen) blijkt dat er een toename is in problematisch en excessief drankgebruik onder jongeren tussen de 16 en 24 jaar (Bongers, 1998). Dit wordt onderschreven door verschillende hulpverleners die in het kader van dit advies zijn geraadpleegd. Het grootste deel van de populatie alcoholcliënten is autochtoon. 1e dimensie - sociaal-economische positie
Hoewel het opleidingsniveau van alcoholcliënten tussen 1988 en 1996 gelijk opgegaan is met de stijging van het opleidingsniveau van de Nederlandse bevolking, is het aantal mensen dat zich aandient met alcoholproblemen relatief laag opgeleid. Uit onderzoek in Rotterdam bleek een hoge opleiding
Dossier verslaving en verslavingszorg
19
een negatieve indicator voor het zoeken naar hulp (Bongers, 1998). Drankgebruik komt sowieso meer voor bij hoger opgeleiden, wat een reden kan zijn voor een grotere tolerantie jegens excessief drankgebruik. Het kan ook zo zijn dat hoger opgeleiden over meer vaardigheden beschikken om hun misbruik te verbergen. Ongeveer 44% van de hulpvragers heeft werk. De rest heeft in de meeste gevallen een uitkering. Aangezien de weg naar de zorg voor alcoholverslaafden gemiddeld tien jaar duurt, lijkt het erop dat veel verslaafden hun verslaving door het door werk of door uitkering verschafte inkomen in stand kunnen houden, en dat een verslaving aan alcohol niet direct het werk bedreigt. Dit blijkt ook uit persoonlijke verhalen van verslaafden, zoals dat van Evert Dekker in de Trimboslezing. Vrouwen blijken beter te zijn opgeleid dan mannen, maar hebben vaker geen werk buitenshuis. Een groot deel van de alcoholcliënten heeft ook last van psychische stoornissen. Deze kunnen in verband staan met het alcoholgebruik, als oorzaak of als gevolg. Over psychische stoornissen is te zeggen dat het aantal hiervan stijgt naarmate de sociaal-economische status daalt. Over alcoholgebruik zijn minder stellige uitspraken te doen (Dekker, 1998). e
2 dimensie - deelname aan institutionele netwerken
Het is moeilijk een beeld te krijgen van de mogelijkheden die verslaafden die niet in behandeling zijn hebben om deel te nemen aan institutionele netwerken. Een alcoholverslaving blijft lang onzichtbaar, en weinig mensen zullen zich bekend maken als alcoholverslaafden. Zelfhulporganisaties, waarvan Anonieme Alcoholisten de bekendste is, zijn voornamelijk intern gericht en bemoeien zich niet met verandering van politiek en maatschappij (Dekker, 1998, p.24). Er zijn voldoende wettelijke mogelijkheden voor cliënten om te participeren. Toch is binnen de zorg de cliëntenparticipatie van verslaafden zo goed als afwezig (Dekker, 1998, p.23). Ontkenning, schaamte en afwijzing door de omgeving zijn enkele redenen voor de geringe deelname aan institutionele netwerken, zowel binnen als buiten de hulpverlening. Daarnaast kan binnen de hulpverlening de vermeende afhankelijkheid van de hulpvrager ten opzichte van de hulpverlener een reden zijn dat er weinig bemoeienis is van cliënten. Ex-verslaafden hebben weinig behoefte om aan hun verleden herinnerd te worden en na hun behandeling zich in te zetten voor de belangen van verslaafden. De mogelijkheden van alcoholisten in het algemeen en cliënten in het bijzonder om hun eigen positie te verbeteren staat in contrast met de mogelijkheden van de drankindustrie om het beleid te beïnvloeden door middel van lobbies bij bewindspersonen. Ten opzichte van dit soort actoren staan verslaafden en ex-verslaafden zwak. 3e dimensie - het bezit van persoonlijke relaties en sociale netwerken
Alcohol is vergeleken met andere verslavende middelen in die zin opmerkelijk, dat het gebruik er van tot op zekere hoogte wordt geaccepteerd, zo niet wordt
20
Dossier verslaving en verslavingszorg
aangemoedigd. Op televisie wordt reclame gemaakt voor alcohol en in uitgaansgelegenheden wordt de consumptie van alcohol, zowel de sterke als de minder sterke varianten, aangemoedigd door middel van speciale acties als het happy hour (zie Bieleman, 1998, p.95). Pas wanneer iemand te ver gaat, dan wordt diegene geminacht (Dekker, 1998; Bongers, 1998). De grens hiervoor is niet duidelijk. Een indicatie is op het moment dat anderen dan de alcoholgebruiker problemen ondervinden van het gebruik. Zo kwam alcoholmisbruik veelal in het nieuws naar aanleiding van de recente geweldsuitspattingen in Leeuwarden en Amsterdam. Dit was aanleiding om te praten over maatregelen om de alcoholconsumptie terug te dringen. De meeste alcoholcliënten hebben een relatie en kinderen en beschikken daarmee in ieder geval over een directe persoonlijke relatie. De tijd die verloopt tussen het begin van het drankgebruik en het benaderen van de hulpverlening is lang (voor mannen 7,5 jaar en voor vrouwen 4,5 jaar). Daarna duurt het gemiddeld nog twee jaar voordat ze een beroep doen op zorgvoorzieningen. Dit feit kan op meerdere dingen wijzen: aan de ene kant kan het betekenen dat de meeste verslaafden voldoende persoonlijke relaties hebben, waarvoor ze hun verslaving verborgen kunnen houden en waardoor het niet nodig is om hulp te vragen, of dat zij over onvoldoende persoonlijke relaties beschikken (dan wel als oorzaak of gevolg van hun gebruik), maar dat dit geen reden is om hulp te vragen. Dit zijn slechts speculaties, en ook andere speculaties zijn mogelijk. Uit onderzoek in Rotterdam (Bongers, 1998) blijkt echter wel dat zware sociale problemen een sterke reden zijn om hulp te zoeken, naast de belangrijkste reden, namelijk het ondervinden van zware gezondheidsproblemen als gevolg van het drankgebruik. Gehuwd zijn blijkt uit hetzelfde onderzoek een contra-indicatie voor het zoeken naar hulp, wat verrassend genoemd kan worden. Een partner is dus niet zozeer degene die aandringt op hulp, maar degene die het mogelijk maakt dat de verslaafde blijft functioneren. Het aangaan van een huwelijk verkleint echter in eerste instantie wel de kans op remissie van drankproblemen (Hajema, 1998, p.129). Het is niet zo dat het hebben van andere relaties en netwerken dan het huwelijk de kans om te gaan drinken verkleint. Wanneer er binnen relaties en netwerken een positieve houding is ten opzichte van drankgebruik, leidt dat tot positieve alcoholverwachtingen en een grotere kans op (problematisch) alcoholgebruik (Wiers, 1999; Van den Brink, 1995; Epstein, 1995). 4e dimensie - zelfstandigheid en zelfredzaamheid
Hoewel alcoholverslaafden lange tijd zonder zorg kunnen leven zijn ze als verslaafde nooit helemaal zelfstandig. Zij zijn immers afhankelijk, vaak elke dag, van de alcohol. Alcohol veroorzaakt, meer dan drugs, ernstige lichamelijke verschijnselen (Visser, 1997). Overmatig en langdurig alcoholgebruik kan leiden tot fysieke en psychische verschijnselen. Voorbeelden daarvan zijn trillende vingers, slapeloosheid, angsten, depressies
Dossier verslaving en verslavingszorg
21
en verwardheid. Hoewel problemen met de gezondheid de belangrijkste reden voor een verslaafde is om hulp te zoeken, duurt het lang voordat er daadwerkelijk hulp wordt gezocht. Bij veel mensen blijken de lichamelijke gevolgen van drankmisbruik niet zo zwaarwegend dat hulp wordt gezocht. Als gevolg van drankmisbruik komt een deel van de alcoholverslaafden in contact met justitie, namelijk voor het rijden onder invloed. Zij komen dan via deze weg in de zorg terecht. In 1996 werd het rijden onder invloed door justitie 37.200 keer geregistreerd (in 1983 waren dit 38.900, daarna een geleidelijke en schommelende daling tot 27.700 in 1995; de stijging in 1996 is waarschijnlijk het gevolg van wijzigingen in registratie). Opname in de zorg is geen garantie voor zelfstandigheid na een periode van zorg. Slechts een derde van de alcoholverslaafden is van de verslaving af na behandeling (Dekker, 1998). 3.3
Harddrugsverslaafden
Het aantal opiaatverslaafden in Nederland ligt naar schatting rond de 27.000. Dit zijn ruim 20.000 verslaafden die contact hebben met hulpverlening of justitie en een paar duizend die dat niet hebben. Soms worden in de bronnen alleen de heroïnegebruikers bedoeld en niet de morfine of opium gebruikers. Over het aantal problematische cocaïne- en ecstasy gebruikers is weinig bekend (Planije, 1998). Voor de vier grote steden zijn er schattingen van aantal harddrugsgebruikers. Tabel 3.1
Drugsgebruik in de vier grote steden aantal verslaafden
Totaal
Amsterdam Rotterdam Den Haag Utrecht
5.800 4.000 3.300 950 14.050
Bron: Planije, 1998
De aantallen lopen nogal uiteen; vooral in Utrecht zijn relatief weinig heroïnegebruikers. Uit cijfers valt verder op te maken dat er, verspreid over de rest van Nederland, nog ruim 10.000 harddrugsverslaafden zijn. Harddrugsverslaafden zijn gebruikers van opiaten, cocaïne, amfetaminen, LSD en ecstasy (Visser, 1997; Jellinek, 1996). De gegevens bekend zijn wederom voornamelijk gebaseerd op die verslaafden die in de zorg bekend zijn. In dit geval zijn dat voornamelijk heroïne- en cocaïneverslaafden en verslaafden die meerdere middelen gebruiken. 22
Dossier verslaving en verslavingszorg
1e dimensie - sociaal-economische positie
Meer dan de helft van de verslaafden heeft een lage opleiding en slechts 20% heeft een baan. De overige 80% heeft meestal een uitkering. Voor de meeste verslaafden geldt dat zij zo bezig zijn met hun verslaving en het verkrijgen van drugs, dat de structuur en de tijd ontbreekt om te werken. Toch is een deel van de heroïneverslaafden in staat om naast verslaafd te zijn ook een baan te hebben, zo blijkt bijvoorbeeld bij de spuitenomruil van De Regenboog in Amsterdam. Daaruit kan voorzichtig geconcludeerd worden dat wanneer een verslaafde genoeg geld heeft om drugs te kopen, het eenvoudiger is om een geregeld leven te leiden. Daar moet bij worden opgemerkt dat er verslaafden zijn die naast een verslavingsprobleem ook psychische problemen hebben, waardoor het volgen van een opleiding en het vinden van werk wordt bemoeilijkt. De criminaliteit die vaak met verslaving gepaard gaat bedreigt de sociaal-economische positie van de verslaafde, omdat huisvesting en uitkering in gevaar komen. 2e dimensie - deelname aan institutionele netwerken
De positie van harddrugsverslaafden is wat betreft dit punt gedeeltelijk vergelijkbaar met de positie van alcoholverslaafden. Ook harddrugsverslaafden worden in de deelname aan institutionele netwerken, zowel binnen de hulpverlening zelf als binnen de gehele maatschappij, belemmerd door de eigen ontkenning van de verslaving en schaamte. Meer dan alcoholverslaafden hebben drugsverslaafden te maken met afwijzingen door de maatschappij. Het beeld dat iemand die verslaafd is geweest altijd problemen blijft houden overheerst in de publieke opinie. Zie §4.4 voor een uitgebreidere beschrijving van het beeld dat men heeft van verslaafden. Politieke debatten en beleidsmaatregelen richten zich vooral op de overlast die door een kleine groep harddrugsverslaafden wordt veroorzaakt. Het feit dat de middelen die harddrugsverslaafden gebruiken illegaal zijn verkleint ook de mogelijkheden om in institutionele netwerken te participeren. 3e dimensie - het bezit van persoonlijke relaties en sociale netwerken
Als men eenmaal aan drugs verslaafd is gaat de drugscene langzaam maar zeker fungeren als een sociaal netwerk. Dit maakt breken met verslaving moeilijk, vaak moeten immers alle relaties in het sociale netwerk worden verbroken. Een bijkomend probleem bij drugsverslaafden is het ontbreken van liefdevolle persoonlijke relaties; verslaafden zijn voornamelijk alleenstaand. De overlast die een kleine groep verslaafden veroorzaakt wordt op alle verslaafden geprojecteerd. Het daardoor ontstane negatieve beeld van drugsverslaafden als onbetrouwbare overlastveroorzakers bemoeilijkt het ontstaan en in stand houden van sociale netwerken. Vrouwen blijken beter dan mannen in staat te zijn hun sociale netwerken te behouden en te
Dossier verslaving en verslavingszorg
23
gebruiken om op een natuurlijke manier van hun verslaving af te komen (Vogt, 1998). 4e dimensie - zelfstandigheid en zelfredzaamheid
Afhankelijk zijn van een middel beïnvloedt per definitie de zelfredzaamheid van een individu. Vaak zijn een of meerdere interventies door de hulpverlener nodig om een einde aan de verslaving te maken. Sommige verslaafden zijn door hun middelengebruik zodanig beschadigd dat zij hun gehele leven in meer of mindere mate afhankelijk blijven van zorg door anderen. Drugsverslaafden hebben over het algemeen veel hulp nodig bij maatschappelijke integratie omdat verslaafden in andere sectoren als cliënt worden afgewezen. Verder heeft (afhankelijk van het soort verslaving) tussen de 26 en 80% van de verslaafden in de hulpverlening psychische problemen. Problematisch daarbij is dat de geestelijke gezondheidszorg geen verslaafden wil behandelen en verslavingszorg geen psychische problemen kan behandelen, verslaving is een contra-indicatie voor behandeling. Over en weer komt afwentelingsgedrag voor. 3.4
Profielen
Op basis van diverse gegevens uit verschillende bronnen is geprobeerd een profiel samengesteld van de ‘gemiddelde’ alcoholverslaafde en de ‘gemiddelde’ drugsverslaafde.
24
Dossier verslaving en verslavingszorg
Profiel alcoholverslaafde onderscheid in middel aantal verslaafden aantal in de (categoriale) zorg gevaren geslacht leeftijd autochtoon/allochtoon relatie opleiding werk tijd tot hulp
weg naar hulp andere problemen
justitie/overlast
alcohol 650.000 8 glazen per dag, 350.000 met schade gezondheid en functioneren (alcoholisten) ongeveer 5% (17.899 in 1996) psychische verschijnselen (delirium, hallucinaties), Korsakov-syndroom in de zorg (1997): 75% man 25 % vrouw ♂: 39,6 ♀: 42,3 in 1997: gem. 42,5 voor allen autochtoon: 89% allochtoon: 9% onbekend: 2% ♂: kinderen, meestal ook partner ♀: gezin; vrouwen zijn minder vaak alleenstaand dan mannen ♂: LO of LBO ♀: MAVO ♂: werk of uitkering ♀: huisvrouw, geen inkomen ♂: na 5,5 jaar bewust, na 7,5 jaar hulp, na 9,5 jaar zorg ♀: na 2,5 jaar bewust, na 4,5 jaar hulp, na 6,5 jaar zorg ♂: zelf of verwijzing alg. gezondheidszorg en justitie ♀: zelf of verwijzing algemene gezondheidszorg ♂: geen ander problematisch gebruik, wel psychiatrische comorbiditeit algemeen: mensen met alcoholproblemen hebben dubbel zo vaak een psychiatrische stoornis en meer somatische klachten ♂: voor rijden onder invloed
Bronnen: LADIS 1997, De Zwart 1996, Braam et.al. 1998
Dossier verslaving en verslavingszorg
25
Profiel drugsverslaafde onderscheid naar middel aantal verslaafden aantal in de (ambulante) zorg
gevaren
geslacht leeftijd
autochtoon/allochtoon relatie
opleiding werk tijd tot hulp weg naar hulp andere problemen justitie/overlast
verzameling van verslaafden aan opiaten, cocaïne, ecstasy, speed en LSD. er is weinig informatie bekend per groep verslaafden circa 27.000 ruim 80% (22.428 in 1996) 50 % van de drugsverslaafden is verslaafd aan heroïne, 13% aan cocaïne, 39% is polydruggebruiker bij opiaten is een overdosis het grootste gevaar. bij ecstasy en cocaïne schuilt gevaar in het ontstaan van angsten, psychosen en depressieve gevoelens; bij ecstasy bestaat ook nog het gevaar dat neppillen geleverd worden met onbekende schadelijke stoffen; bij het gebruik van speed kunnen uitputtingsverschijnselen ontstaan als het gevolg van het over de grenzen van het eigen kunnen gaan; dit kan leiden tot hart- of herseninfarcten; van LSD kan iemand geestelijk afhankelijk worden. door gebruik kunnen paniekaanvallen ontstaan 80% is man, 20% is vrouw de meeste cliënten zijn tussen de 20 en 40 jaar oud; ecstasyverslaafden zijn gemiddeld 21; heroïneverslaafden worden gemiddeld steeds ouder ♂: gemiddeld 30 ♀: gemiddeld 29 17,7% allochtoon (=verhoudingsgewijs veel, i.t.t. intramurale zorg) ecstasygebruikers zijn voornamelijk autochtoon voornamelijk alleenstaand, klein deel met partner/ouders de meeste ecstasyverslaafden wonen nog thuis; een op de drie is alleenstaand lagere opleiding bij meer dan de helft meeste heeft uitkering, 20% heeft loon uit werk carrières gemiddeld langer dan 10 jaar; dit is vooral het geval bij heroïneverslaafden, ecstasyproblemen duren meestal maar 1 of 2 jaar 26-80% heeft psychische problemen (= soms oorzaak, soms gevolg) en bijna veertig procent gebruikt ook nog andere middelen 22% van de drugsverslaafden komen via justitie terecht in de ambulante zorg
Bronnen: LADIS 1997, Ouwehand 1997, Braam et.al. 1998
26
Dossier verslaving en verslavingszorg
4 4.1
Vraag Inleiding
In dit hoofdstuk over ‘vraag’ worden twee kanten van de vraagproblematiek behandeld. Allereerst wordt gekeken naar (ontwikkelingen in) de vraag van de verslaafde. Welke vraagbehoefte hebben verslaafden? Welke trends hebben zich de afgelopen jaren voorgedaan en worden voorzien in de nabije toekomst? Ten tweede wordt de vraagbehoefte van de omgeving besproken. Daarbij komen de maatschappelijke kosten van verslaving aan bod en de daaruit voortvloeiende vraag van de samenleving, de directe omgeving, de werkgevers, politie en justitie. 4.2
De verslaafde
Vraag van de verslaafde
Vaak is de enige behoefte die verslaafden hebben de behoefte aan het middel (of de mogelijkheid tot gokken). Hier leeft de verslaafde voor. Neeteson geeft aan dat drugsverslaafden wel hulpverlening accepteren als deze tenminste beantwoordt aan hun eigen opvattingen van waardigheid. De wens hierbij is om zo goed mogelijk behandeld te worden zodat de cliënt kan blijven gebruiken zonder er problemen mee te krijgen. De cliënt wordt niet graag van zijn verslaving afgeholpen. Zoals eerder opgemerkt zijn het vooral andere factoren, zoals sociale en psychische problemen, die ervoor zorgen dat mensen hulp gaan zoeken. Behandeling voor de verslaving is bedreigend, omdat de verslaafde het gebruik moet opgeven en ook nog het risico loopt het etiket 'verslaafd' opgeplakt te krijgen (Neeteson, 1994). Uit allerlei opmerkingen uit het veld blijkt dat voor alle typen verslaafden te gelden. Toch komen verslaafden in het hulpverleningscircuit terecht. Dat gebeurt op aandringen van de omgeving of doordat de verslaafde zelf problemen met verslaving ervaart (NRV, 1989). Binnen de hulpverlening kan de hulpbehoefte van groepen cliënten worden afgelezen uit verslavingscarrières. Deze zeggen in het algemeen iets over het beloop van een verslaving en de hulpbehoefte die daaruit afgeleid kan worden. De organisatie van de hulpverlening kan hier op worden afgestemd. Het is namelijk zo dat als het contact met de hulpverlening is gelegd, er een periode van ontgifting of detoxificatie volgt. Daarop volgt de fase waarin het kernprobleem wordt bepaald en wordt begonnen met de behandeling. Het is voor de verslaafde moeilijk om gemotiveerd te blijven. Er ontstaat een grote leegte omdat het leven niet meer bestaat uit het gebruik of verkrijgen van een bepaald middel. ‘Het is daarom niet verwonderlijk dat een verslaving een langdurig en grillig verloop heeft
Dossier verslaving en verslavingszorg
27
waarbij terugval regelmatig voorkomt. De verslaafde heeft daardoor een wisselende behoefte aan opvang, begeleiding en behandeling. Tot slot moet worden vastgesteld dat veel verslaafden op een bepaald moment in hun verslavingscarrière niet in staat zijn hun gewoonten te wijzigen of die gewoonten nog als relatief probleemloos te ervaren. In deze gevallen is een op verandering gerichte behandeling niet geïndiceerd en heeft de hulpverlening een begeleidende taak.’ (NRV, 1989). Figuur 4.1
Gemiddelde duur van verslaving tot hulpvraag aan verslavingszorg
ernst heroïne
alcohol
tabak duur Bron: Van der Stel, in: Handboek Verslaving (1998)
De mate van ernst van de verstoorde relatie tussen de omgeving en het middel en/of met de gebruiker voorspelt de tijdsduur vanaf het begin van de verslaving tot het vragen om hulp aan de verslavingszorg. Hoe ernstiger de verstoring, hoe sneller de hulp wordt gevraagd. Alcoholverslaafden doen er soms wel tien jaar over voordat ze de drempel van een hulpverleningsinstantie overschrijden. Voor drugsgebruikers is dat vaak een jaar. De meeste verslaafden komen bij de verslavingszorg omdat zij van hun verslaving afwillen. Veel verslaafden komen geheel vrijwillig, anderen onder druk van hun omgeving en anderen komen via justitie. De grootste groep verslaafden is na een of meerdere behandelingen weer in staat redelijk te functioneren. Voor een kleine groep voornamelijk harddrugsverslaafden is dit niet mogelijk. Hun leven speelt zich in die mate af in de drugscene, dat een leven daarbuiten niet op eigen krachten lukt. Sommigen slagen er überhaupt niet in lange tijd clean te blijven. Deze groep heeft veel baat bij programma’s die gericht zijn op maatschappelijke integratie. Dit houdt in dat zij begeleiding en assistentie krijgen op het gebied van wonen, inkomen en dagbesteding. In
28
Dossier verslaving en verslavingszorg
sommige gevallen, menen enkele hulpverleners, is het beter om deze verslaafden eerst enige stabiliteit te bieden op andere terreinen (namelijk ‘bed, bad en brood’), en daarna pas te kijken of het mogelijk is af te kicken. Ontwikkelingen in het individuele gebruik (verslavingscarrières)
Een verslaving is geen stilstaand iets, maar heeft verschillende fasen. De verslaafde doorloopt deze fasen, elke verslaafde weer op een andere wijze. Desondanks is er wel een algemeen beeld te schetsen van verslavingscarrières, mits het gebrek aan gegevens in acht wordt genomen. In onderstaand schema wordt uitgewerkt wat volgens Van de Goor en Spruit de stadia zijn van de mogelijke ontwikkeling van verslavingscarrières (ZON, 1998). Dit schema geeft een indruk van het grillige verloop van het gebruik van harddrugs, maar ook van verslaving aan andere middelen. Niet gebruik. Experimenteel of incidenteel gebruik. Regelmatig gebruik. Chronisch problematisch gebruik. Figuur 4.2
Mogelijke stadia in verslavingscarrières
Geen gebruik (nooit of nooit meer) Experimenteel of incidenteel gebruik Regelmatig gebruik
Chronisch problematisch gebruik Bron: ZON (1998)
Individuele carrières verlopen niet altijd op dezelfde wijze. Afhankelijk van persoon, middel en omstandigheden kan iemand het experimenteren praktisch overslaan en direct regelmatig gaan gebruiken of stoppen na experimenteel gebruik. Opiaatgebruikers zullen in niet al te lange tijd in het stadium van het
Dossier verslaving en verslavingszorg
29
chronisch problematisch gebruik komen, terwijl het gebruik van alcohol voor de meerderheid der drinkers nooit chronisch problematisch wordt' (ZON, 1998, p. 24). Bekend is dat de ene verslaving in de andere kan overgaan. Er vindt veel gecombineerd gebruik plaats van alcohol, opiaten en pillen. Alcohol- en drugsverslaafden kunnen bijvoorbeeld aan medicijnen verslaafd raken, aangezien benzodiazepinen vaak worden voorgeschreven om angst en slapeloosheid, effecten van alcohol- en drugsgebruik, aan te pakken. Over carrières van alcoholverslaafden in de hulpverlening is weinig bekend. Dekker (1998) geeft wel een aanzet hiertoe. Een derde van de cliënten blijkt na opname van de verslaving af te zijn. Een derde heeft diverse behandelingen nodig en een derde kan niet van de drank afblijven. Er gaat een lange tijd overheen voordat de verslaafde bewust wordt van zijn verslaving en hulp vraagt. Bij mannen duurt dat langer (5,5 en 7,5 jaar) dan bij vrouwen (2,5 en 4,5 jaar). Hoewel overmatig alcoholgebruik reeds op korte termijn lichamelijke en psychische effecten heeft, ontstaat duidelijke afhankelijkheid van alcohol pas na enige jaren. Dit is hangt samen met de hoeveelheid en de frequentie van het gebruik, en wellicht ook van andere factoren (Van Gageldonk et.al. 1997, p.151). Het gebruik van softdrugs in Nederland is voornamelijk experimenteel, en van een lage frequentie per individu. Het gebruik concentreert zich bij de groep 20-ers en 30-ers. Alleen allochtonen zijn, hoewel in aantal relatief minder, wel jonger bij gebruik (STG, 1998). Softdruggebruikers zijn vaker hoger opgeleid dan andere drugsgebruikers. Vanwege het grotendeels experimentele gebruik en het geringe beroep dat door softdrugsverslaafden gedaan wordt op de hulpverlening wordt er in dit dossier weinig aandacht aan deze groep besteed. Over de carrière van harddrugsverslaafden is wel veel bekend. Er is veel onderzoek naar deze groep gedaan, en een groot deel van de harddrugsverslaafden is bekend bij de zorg. Daar moet wel de kanttekening bij worden gemaakt dat door verschillende zorginstellingen en door justitie de opkomst van jonge (allochtone) cocaïneverslaafden wordt gesignaleerd die weinig contact hebben met de zorg. Over deze groep is veel minder bekend dan over de groep oudere heroïneverslaafden. Niet elk middel dat tot de harddrugs wordt gerekend werkt op dezelfde manier, waardoor drugscarrières kunnen verschillen, afhankelijk van de gebruikte middelen. Een uitgebreid onderscheid wordt hier echter niet gemaakt, omdat veel harddrugsgebruikers meerdere middelen tegelijk gebruiken, zij zijn polydruggebruiker. Wanneer het nodig is zal er naar middel worden uitgesplitst. Het algemene beeld van de carrières van harddrugsverslaafden wordt voornamelijk gevormd door
30
Dossier verslaving en verslavingszorg
heroïne- en cocaïneverslaafden, aangezien zij de grootste groepen in de zorg uitmaken. Hoewel er over het algemeen een beeld bestaat dat drugsverslaafden door middel van hun verslaving willen vluchten uit de maatschappij, wordt aan de andere kant soms geconstateerd dat middelengebruik voor veel verslaafden juist een manier is om een maatschappelijke positie te verwerven. De zekerheid van het middelengebruik, de spanning en de roes, en de contacten met andere drugsgebruikers verschaffen de gebruiker een bepaalde identiteit. Daar tegenover staan echter wel de negatieve gevolgen van het gebruik. Het slingeren tussen de voordelen en de nadelen van het gebruik van drugs doen het leven van de gebruiker eerder cyclisch verlopen dan lineair (Van Doorn, 1996, p.30). Dit is een reden dat verslavingscarrières lange tijd duren. Het cyclische verloop uit zich ook in de behandeling. Het komt vaak voor dat verslaafden pas na verschillende behandelingen in staat zijn om voor altijd van de drugs af te blijven (Weert-van Oene, 1998). De drop-out van de behandeling ligt op 65%. Wanneer het leven in het circuit een sleur wordt, wordt de behoefte om af te kicken groter. Bij oudere verslaafden komt het geregeld voor dat het drugsgebruik zich stabiliseert of wordt afgebouwd. Swierstra (1990) geeft drie motieven voor het eindigen van drugsgebruik die plaatsvinden zonder interventie van hulpverlening: een abrupte wijziging in de dagelijkse leefwereld, de overgang op een ander middel (bijvoorbeeld 25% van ex-drugsgebruikers wordt alcoholist) of een existentiële shockervaring (bijvoorbeeld een bekering tot een radicaal nieuwe ideologie). In figuur 4.3 wordt een beeld geschetst van de ontwikkeling van probleemgebruikers (harddrugs) naar maatschappelijke integratie, abstinentie en sterfte.
Dossier verslaving en verslavingszorg
31
Figuur 4.3
Drugsverslavingscarrière nadat men eenmaal verslaafd is
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% jaar t problematisch gebruikers
t + 10 maatschappelijk geintegreerd
t + 20 afgekickten
overledenen
Bron: Visser, 1997 (RVZ-bewerking)
In de loop van tien jaar drugsgebruik doen zich veranderingen voor in de carrières. Een derde van problematisch verslaafden is nog steeds verslaafd of inmiddels overleden. De overlevende gebruikers blijven vaak terugkomen bij de hulpverlening. Een derde slaagt in maatschappelijk geïntegreerd gebruik van drugs. Het gebruik is onder controle en hulpverlening is niet nodig. Een derde gebruikt niet meer. Na twintig jaar is het beeld weer enigszins veranderd. Het percentage afgekickten stijgt tot 40%, Het percentage geïntegreerd gebruikers daalt tot ongeveer 20%. Mensen blijken toch nog vaak terug te vallen in de oude gewoonten. Het aantal overledenen neemt toe tot 20%, terwijl het aantal problematische gebruikers daalt tot ongeveer 20% (Visser, 1997). Ecstasy(XTC)-gebruikers zijn als groep vergelijkbaar met softdruggebruikers, in de zin dat veel XTC-gebruik incidenteel en experimenteel is. Perioden van frequent XTC-gebruik worden afgewisseld met perioden van onthouding. Gebruikers slikken XTC voornamelijk als zij uitgaan, en meer op speciaal georganiseerde feesten dan in de reguliere horeca. De effecten van XTC, en vooral van middelen die worden verkocht als XTC, maar ook andere stoffen bevatten, zijn ingrijpender dan die van softdrugs. Daar moet bij worden gezegd dat XTC een relatief nieuw middel is, waarvan de effecten van gebruik op de lange termijn nog slecht bekend zijn. Een deel van het risico van XTCgebruik ligt buiten het middel, namelijk in de omstandigheden waaronder het gebruikt wordt. XTC is vooral bekend als dansdrug, omdat het door zijn energieverhogende werking mensen in staat stelt uren achter elkaar te dansen. 32
Dossier verslaving en verslavingszorg
Naast dit als positief ervaren effect, kan XTC-gebruik ook leiden tot angsten, hallucinaties, slaapstoornissen en depressies. In enkele uitzonderlijke gevallen heeft het gebruik van XTC tot sterfte geleid. Problemen met XTC duren meestal zo’n een tot twee jaar. De verslavende werking van XTC is niet aangetoond. Wel zijn er aanwijzingen dat het gebruik van XTC amfetaminegebruik kan opwekken, het zogenaamde stepping-stone effect (STG, 1998, p.76). Dit middel is wel verslavend en heeft zware psychische bijwerkingen. Trends in het gebruik van verdovende middelen
Het aantal mensen dat kampt met problemen als gevolg van langdurig en overmatig drinken ligt rond de 350.000 en ligt al een aantal jaren min of meer op hetzelfde niveau (Van Gageldonk, 1998, p.59). Uit cijfers blijkt weliswaar een stijging in het aantal alcoholcliënten, maar dit betekent niet automatisch dat geconcludeerd kan worden dat het aantal alcoholverslaafden toeneemt. De stijging kan ook verklaard worden door bijvoorbeeld een toegenomen bekendheid van de instellingen voor verslavingszorg. Over het algemeen ziet men de laatste jaren een relatieve daling van het aantal alcoholcliënten ten opzichte van drugscliënten, onder andere als gevolg van de sterke nadruk die er gelegd wordt op overlast verzorgende verslaafden. Verder wordt geconstateerd dat allochtonen, anders dan autochtonen, veel eerder drugsverslaafd worden dan alcoholverslaafd. Het aantal drugscliënten neemt, net als het aantal alcoholcliënten, toe. Het aantal drugscliënten is groter dan het aantal alcoholcliënten. Vooral het aantal cocaïnecliënten neemt toe, als ook de aan XTC en amfetamine verslaafden. Het aantal heroïneverslaafden in de zorg daalt. Dit sluit aan bij de ontwikkeling in de gehele aan heroïneverslaafde populatie. De gemiddelde leeftijd van heroïneverslaafden neemt toe en het aantal neemt af, wat bijvoorbeeld ook blijkt uit de daling van het aantal verslaafden dat gebruik maakt van de spuitenruil in Amsterdam. Heroïnegebruik is een bezigheid van oudere verslaafden, die door andere gebruikers gezien worden als ‘losers’ . De voornaamste groep gebruikers is de jeugdgeneratie uit de jaren ’70. Naast de cocaïnecliënten die een beroep doen op de zorg, wordt er door verschillende instellingen voor verslavingszorg en door justitie een toename van voornamelijk allochtone cocaïneverslaafden gesignaleerd die een grote weerzin koesteren richting de zorg. De verslavingszorg heeft in de ogen van deze verslaafden een negatief imago. Wanneer allochtonen een beroep doen op hulpverlening, dan is dat eerder in de ambulante sfeer (17,7% is allochtoon) dan bij de intramurale zorginstellingen.
Dossier verslaving en verslavingszorg
33
Onder bepaalde groepen (spijbelaars, zwerfjongeren, regelmatige coffeeshopbezoekers, discotheekbezoekers, partygangers en heroïnegebruikers) is het gebruik van softdrugs veel hoger in verhouding tot het gemiddelde gebruik van de betreffende leeftijdsgroep. Het gebruik van softdrugs is sinds de jaren ’70 verschoven van protestgedrag naar recreatief gebruik (STG, 1998, p.53). Het aantal softdrugsverslaafden in de zorg is sinds 1988 toegenomen. Het valt op dat er naast het gebruik van medicijnen tegen slaapstoornissen en angsten een toename van het gebruik van antidepressiva merkbaar is (Buseman, 1998). Hoewel de middelen goed bevallen, is er nog te weinig bekend over de effecten van gebruik over een langere periode. Voorzichtig wordt gespeculeerd dat het gebruik van drugs zal afnemen. Dit is alleen al te baseren op demografische ontwikkelingen. Verwacht wordt dat de consumptiepatronen en de kenmerken van doelgroepen steeds sneller zullen veranderen. Een toename van het gebruik wordt verwacht onder allochtone jongeren en gemarginaliseerde groepen (en verwacht wordt dat een toename in marginalisering zal optreden). Gebruikers zullen sneller op zoek gaan naar middelen die snel effect geven zonder dat zij het risico van verslaving met zich meedragen. (Van der Stel, 1995; STG, 1998) 4.3
Maatschappelijke kosten
Verslaving heeft niet alleen nadelige gevolgen voor de verslaafde zelf, maar brengt ook kosten voor de maatschappij met zich mee. Het is echter niet eenvoudig om de precieze hoeveelheid van deze kosten te geven. Vanuit verschillende hoeken zijn berekeningen gemaakt van de maatschappelijke kosten van verslaving. Deze cijfers variëren vaak omdat men verschillende kostenposten hanteert. Hieronder volgen enkele van deze berekeningen om enig inzicht te geven. Sociaal-economische kosten
De sociaal-economische kosten die samenhangen met verslaving zijn nog nooit goed berekend. Dat is ook lastig omdat wetenschappelijk onderbouwde basisgegevens vaak ontbreken. Dat komt onder andere omdat de productie, handel en consumptie van drugs zich in de illegaliteit afspelen. Er zijn wel wat cijfers bekend maar het is vaak onduidelijk hoe die tot stand zijn gekomen. In 1994 waren de directe kosten van de gezondheidszorg voor alcohol en drugsverslaving 486 miljoen gulden. Van gok- en medicijnverslaving zijn de kosten niet bekend (Polder, 1997). Het RIVM schat de kosten binnen de gezondheidszorg van afhankelijkheid van alcohol en drugs in 1994 tussen de 300 miljoen en 34
Dossier verslaving en verslavingszorg
1 miljard gulden. De gemiddelde kosten binnen de gezondheidszorg naar aandoening per ziektegeval in 1994 ligt op 10.000-30.000 gulden. Toepassing van prevalentie cijfers uit bevolkingsonderzoek levert 1.000-3.000 gulden aan kosten op (Post, 1997). In een NEI-studie is berekend dat de directe kosten van gezondheidszorg als gevolg van alcoholverslaving in 1994 525 miljoen gulden is. De indirecte kosten (lage productiviteit en ziekteverzuim) zouden 757 miljoen bedragen. Kosten van de politie en justitie liggen met betrekking tot alcoholverslaving op 718 miljoen, kosten van alcoholgebruik in het verkeer zijn 387 miljoen, de kosten met betrekking tot vroegtijdig overlijden betreffen 131 miljoen (Muizer, 1997). In 1997 ging 139,9 miljoen naar verslavingsklinieken en ging 140 miljoen gulden naar de CAD’s (JOZ, 1999). De maatschappelijke kosten om de schade te herstellen als gevolg van alcoholmisbruik (politie, justitie, gemeenten, gezondheidszorginstellingen etc.) zijn door de KPMG becijferd op 5 miljard gulden per jaar. Dit bedrag komt voor een deel op rekening van de verslaafde maar voor het grootste deel op rekening van personen die af en toe excessief drinken. De jaarlijkse maatschappelijke kosten door incidenten en situaties waarbij de betrokkenen onder invloed verkeerden, zoals verkeersongelukken, ziekteverzuim, geweldsmisdrijven, rellen bij voetbal, schulden et cetera, alsmede de kosten die de verslavingszorg zelf met zich meebrengt, worden geschat op 6 miljard gulden door alcoholmisbruik en 3 miljard door drugs (Bouwmeester, 1995). 70.000 delicten per jaar worden gepleegd door criminele harddrugsgebruikers. Dit is ongeveer tien procent van alle delicten die per jaar worden gepleegd. De delicten en de afhandeling daarvan, gepleegd door harddrugsverslaafden kosten landelijk 650 miljoen (Kamerdossier 26 203).
-
-
-
-
De geschatte jaarlijkse handhavingskosten van drugscriminaliteit zijn in tabel 4.1 weergegeven (Planije, 1998). Tabel 4.1
Handhavingskosten drugscriminaliteit (in miljoenen) Drugsgerelateerd
Politie Opsporing FIOD, douane, MOT Justitie
Opiumwet
totaal
111
36
147
-
34
34
258
201
459
Bron: Planije, 1998
Dossier verslaving en verslavingszorg
35
Het is niet mogelijk om op basis van bovenstaande gegevens een eenduidige uitspraak te doen over de maatschappelijke kosten. De Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg heeft een model ontwikkeld dat als basis kan dienen om de maatschappelijke kosten uit te rekenen (STG, 1998). Zij nemen verschillende soorten kosten mee in hun berekening: -
Kosten van productie, handel en consumptie Kosten van bestrijding (en preventie) Kosten van overige maatschappelijke schade en overlast (exclusief maatschappelijke zorg en gezondheidszorg) Kosten individuele schade en overlast voor burgers (slachtoffers) Kosten individuele zorgverlening en maatschappelijk herstel van (ex) verslaafden
KPMG heeft een dergelijk schema ingevuld en uitgewerkt voor het jaar 1995. Het financiële overzicht van kosten is weergegeven als tabel 4.2. De maatschappelijke kosten veroorzaakt door alcoholisten zijn volgens KPMG twee maal zo hoog als die van drugsverslaafden. Tabel 4.2
Kosten van alcohol- en drugsverslaafden in 1995 alcoholverslaafden
drugsverslaafden
- verslavingszorg
140 mln
160 mln
- gezondheidszorg
100 mln
moeilijk toerekenbaar
2 mrd
150 mln
geen registratie
370 mln
gering
650 mln
- verkeersongevallen
300 mln
gering
- uitkeringen
2,7 mrd
300 mln
- schuldenlast verslaafden
- arbeidsproductiviteit - justitiële kosten - verwervingscriminaliteit
375 mln
500 mln
- waardedaling onroerend goed
gering
1 mrd
totale kosten
6 mrd
3 mrd
Bron: Jellinek, 1996
De werkelijke kosten liggen echter nog hoger dan hier is berekend, omdat allerlei indirecte en immateriële schade moeilijk in geld is om te zetten (Jellinek, 1996). Zo is bijvoorbeeld persoonlijk leed niet op een evenwichtige manier in kosten uit te drukken.
36
Dossier verslaving en verslavingszorg
4.4
Vraag van de samenleving
De maatschappij heeft over het algemeen problemen met verslaafden. Er kleeft een negatief beeld, een stigma, aan het begrip verslaving. Dat beeld wordt bepaald door de ideeën die leven over drugs- en alcoholverslaafden. Drugs roepen het beeld op van een afgetakelde, verslaafde junkie die mensen van hun geld berooft of zich prostitueert om zijn dealer te kunnen betalen (Casselman, 1994). Dit beeld wordt enigszins genuanceerd door de Eurobarometer van 1989. Nederlanders zien drugsgebruikers vooral als slachtoffers van drugsdealers en als mensen die ziek zijn en verzorgd moeten worden. Een klein deel zag hen als mensen die uit de maatschappij zijn uitgestoten en nog minder zag hen als potentiële misdadigers (Reuband, 1992). In de publieke opinie heerst de mening dat als iemand verslaafd is er niets meer aan te doen is. Eens verslaafd, altijd verslaafd, zegt men. Het is de uitzondering die hier aan ontsnapt. Deze extreme ideeën worden geprojecteerd op de totale groep personen die iets met het fenomeen verslaving te maken heeft. Een jongere die een joint rookt wordt als (toekomstig) drugsverslaafde bestempeld. En alle kansspelers zijn gokverslaafden (Casselman, 1994). Het is duidelijk dat het negatieve beeld van ‘de verslaafde’ bepaald wordt door wat men denkt te weten van harddrugsverslaafden. Dat beeld komt echter niet overeen met de werkelijke situatie. Het is een kleine kern harddrugsverslaafden die allerlei vormen van overlast veroorzaakt. Alcohol-, gok-, en medicijnverslaafden veroorzaken nauwelijks overlast. Een deel van de overlast, toegeschreven aan verslaafden, is in de praktijk te wijten aan misbruik van alcohol. Het zijn de excessieve drinkers die met hun uitspattingen met name in het weekend criminaliteit en verkeersongelukken op hun geweten hebben. Excessieve drinkers drinken niet regelmatig maar springen op zijn tijd ‘uit de band’ (GGZ Nederland, 1998a). Sinds het ‘zinloze’ geweld toeneemt is er meer aandacht voor deze groep. Volgens het Platform Vrijwilligersorganisaties Alcohol- en drugspreventie zijn verslaafden niet aan enkel uiterlijke kenmerken herkenbaar. Zij zijn ‘alleen’ maar verslaafd. Morfineverslaafde artsen en verpleegkundigen blijken jarenlang nog redelijk, en onherkenbaar als verslaafde, te kunnen functioneren. Dat zelfde geldt voor speedverslaafde managers. Gevoelsmatig lijkt het aantal harddrugsgebruikers en de daarmee gepaard gaande overlast te zijn toegenomen, maar dit is niet alleen gebaseerd op feitelijke waarneming. Het kan zijn dat een gelijke populatie steeds meer overlast geeft. Een deel van de populatie verloedert sterk en onder de harddrugsgebruikers bevinden zich steeds meer allochtonen en illegalen. De aandacht van de media voor overlast neemt toe. Vaak wordt overlast van andere groepen toegeschreven aan drugsgebruikers (STG, 1998, p.138-139).
Dossier verslaving en verslavingszorg
37
Behoefte van maatschappelijke instanties
Naast de vraag van de samenleving moet hier ook iets worden gezegd over de behoefte van bepaalde maatschappelijke instanties. Zij krijgen immers ook met verslaafden en hun specifieke problemen te maken. Hoewel er weinig bekend is over de specifieke behoeftes van deze instanties wordt er hier toch aandacht aan besteed, omdat zij ook een bijdrage kunnen leveren aan de preventie en signalering van verslaving en de hulp aan verslaafden. Daarbij wordt vooral gedacht aan instellingen als scholen, woningbouwverenigingen, maatschappelijke opvang, arbeidsbureaus, verenigingen (voor sport e.d.), et cetera. De onbekendheid met de oorzaken en gevolgen van verslaving bemoeilijkt de preventie- en signaleringsfunctie die deze organisaties kunnen hebben; het negatieve beeld dat bestaat van verslaafden motiveert organisaties niet om zich speciaal in te zetten voor verslaafden. Zij hebben liever leerlingen, leden en klanten die geen problemen hebben, en zijn daarvan bij verslaafden niet zeker. Een aantal instanties, zoals woningbouwcorporaties en arbeidsbureaus nemen hun verantwoordelijkheid om aandacht te besteden aan speciale voorzieningen voor verslaafden. Daarbij hebben zij wel de behoefte aan ondersteuning uit de verslavingszorg voor de omgang en zorg van verslaafden. Behoefte van de directe omgeving
Als het verslavingsgedrag de boventoon gaat voeren kan de relatie tussen de verslaafde en zijn directe omgeving worden verstoord. De verslaafde kan zijn ouders, kinderen en partner manipuleren, beroven en bedreigen. Er kan misbruik worden gemaakt van de gastvrijheid van ouders en vrienden. Wantrouwen kan ontstaan. Deze directe omgeving wil niets liever dan dat de verslaafde afkickt van zijn middelengebruik (of gokverslaving). Ze verwijst de verslaafde dan ook naar de professionele hulpverlening en wel met name naar het CAD. De druk vanuit de directe omgeving vormt sommige verslaafden dan ook een grote drijfveer om professionele hulp in te roepen. Indien de problemen met de verslaafde aanhouden zoeken gezinsleden en direct betrokkenen soms hulp bij zelfhulpgroepen. Daar krijgen de betrokkenen namelijk de steun en herkenning die zij zo nodig hebben. Al Anon is een familiegroep voortgekomen uit de AA. Iedereen die problemen heeft met het alcoholisme van zijn familielid of vriend kan lid worden van deze zelfhulpgroep. In groepsgesprekken trachten de deelnemers af te rekenen met hun eigen obsessies, overbezorgdheid, woede, ontkenning en schuldgevoelens ten opzichte van het alcoholisme van de ander (Visser, 1997). Alateen is een zelfhulpgroep van jongeren die ouders hebben die aan alcohol verslaafd zijn.
38
Dossier verslaving en verslavingszorg
De Landelijke Stichting Ouders van Drugsverslaafden is een belangenvereniging die de nadruk legt aan zelfhulp van ouders die kinderen hebben die aan drugsverslaafde zijn. De bedoeling is om te kunnen overleven in de chaos die verslaving veroorzaakt in de gezinssituatie (Visser, 1997). Ook mensen die te maken hebben met gokproblemen in hun omgeving kunnen terecht bij een zelfhulpgroep (AGOG). Soms gaan gezinnen in gezinstherapie en onder partnerrelatiebehandeling. Dat is met name van belang als er in gezinnen afhankelijkheidsrelaties bestaan die bevorderend werken voor verslaving (Visser, 1997). Naast de gezinnen, familie en vrienden hebben ook wijkbewoners direct te maken met de verslaafden. Over het algemeen hebben zij een negatief beeld van verslaafden. Ze zijn dan ook bevreesd om overlast te ondervinden, vooral van drugsverslaafden. Wijkbewoners hebben de behoefte om inspraak te hebben over het feit of een of meerdere verslaafden bij hen in de wijk vertoeven. Dat gebeurt ook regelmatig in de vorm van buurtcommissies. Verder hebben wijkbewoners behoefte aan voldoende politiecapaciteit om de drugsoverlast te verspreiden, snelle uitbreiding van het aantal verblijven waar verslaafden drugs mogen gebruiken en een strafrechtelijke opvang van verslaafden. Verder opperen wijkbewoners de aanstelling van een manager voor drugsoverlast en hulpverlening. Deze kan de samenwerking tussen justitie, politie en hulpverleners coördineren. Gebruikersruimten, ruimten waarin verslaafden die op straat leven kunnen gebruiken, zijn ook bedoeld om de overlast te verkleinen, ook al denken direct omwonenden daar anders over. De bedoeling is om de overlast die ervaren wordt wanneer er op straat gebruikt wordt weg te nemen, en de verslaafden een plaats te bieden waar zij veilig kunnen gebruiken. Behoefte van de werkgevers
Verslaafden zijn vaak niet in staat voor de volle honderd procent productief te zijn op hun werk, hoewel dit niet onmiddellijk hoeft te blijken. Dit is zowel het geval voor mensen die op het werk middelen gebruiken, als voor mensen die dat thuis doen. Ze hebben een verhoogde kans op (bedrijfs)ongevallen. Het kan ook gebeuren dat ze het werk helemaal niet meer kunnen doen, met als gevolg dat ze arbeidsongeschikt worden. In de literatuur komt men percentages van 3-6% tegen van werknemers die op het werk problemen ondervinden van overmatig alcoholgebruik en 10 tot 30% van de bedrijfsongevallen hangt samen met alcoholgebruik. De gereduceerde productiviteit op het werk als gevolg van overmatig alcoholgebruik van werknemers bedraagt 21% (Muizer, 1997). In 1994 werd 1% van de arbeidsongeschikten gevormd door gebruikers van drugs en alcohol. Dat waren 7.354 mannen en 1.220 vrouwen (Polder, 1997) De geschatte kosten
Dossier verslaving en verslavingszorg
39
van het verlies aan arbeidsproductiviteit waren in 1995 voor alcoholmisbruik 2 miljard en van drugsgebruik 150 miljoen (Jellinek, 1996). Het is duidelijk dat werkgevers schade ondervinden als gevolg van dit productiviteitsverlies. Werkgevers zijn er bij gebaat dat de verslaafde werknemers snel weer aan het werk gaan. De verslavingsproblematiek moet dus snel worden aangepakt zodat de uitval beperkt blijft. Uit onderzoek in 1997 bleek dat gemiddeld 25% procent van de bedrijven aandacht besteedt aan verslavingsproblematiek. Bij grote bedrijven was de aandacht twee maal zo hoog. 16% van de bedrijven hebben speciaal beleid gericht op alcoholproblemen op het werk, maar dit beleid is veelal mondeling geregeld. Ook dit cijfer is bij grote bedrijven twee keer zo hoog (Massaar en Wouters, 1997). Het beleid richt zich vooral op preventie en correctie. Behoefte van politie en justitie
Politie en justitie doen meerdere dingen om overlast van verslaafden te voorkomen. Overlast is de laatste tien jaar een ingeburgerd begrip geworden in de Nederlandse samenleving. Het wordt beschreven als 'een zeer ongewenst maatschappelijk fenomeen'. Het kent diverse verschijningsvormen zoals verwervingscriminaliteit, agressie en (straat)geweld, afwijkend gedrag en verstoring van de openbare orde, vervuiling en verwaarlozing van drugspanden. De overlast wordt veroorzaakt door een kleine groep (ongeveer 5.000) harddrugsverslaafden en door excessieve drinkers. De meeste drugs- en alcoholverslaafden blijken geen maatschappelijke problemen te veroorzaken (Stam, 1997). De politie probeert overlast onder andere te bestrijden door verslaafde criminelen op te pakken en gebieden tot noodgebied te verklaren. Tevens heeft de politie contact met de verslavingszorg en verlenen ze hulp aan verslaafden. Een voorbeeld daarvan zijn de gebruikersruimten in Amsterdam. De politie heeft een belangrijke stem in het aanwijzen van personen die van de ruimten gebruik mogen maken. Nadat verslaafden opgepakt zijn, heeft de politie behoefte aan snel handelen van justitie. Justitie verwacht op haar beurt weer van de politie dat deze veel eerder en beter in staat is verslavingsproblematiek te onderkennen. Justitie beslist welke maatregelen er aan de verslaafde worden opgelegd. In dat kader past justitie dwang- en drangbenaderingen toe. Justitie tracht door drangbeleid steeds meer verslaafde justitiabelen, verslaafden die vanwege de overlast die ze veroorzaken in contact komen met politie en justitie, in de richting van zorg te sturen. Men gaat er van uit dat de overlast af zal nemen door de beëindiging of stabilisatie van de verslaving. Justitie wil voorkomen dat de justitieel verslaafden na het uitzitten van hun straf wederom met de politie in aanraking komen. Er wordt momenteel geëxperimenteerd met een nieuwe maatregel, 40
Dossier verslaving en verslavingszorg
sinds 6 mei 1998 ingevoerd, de SOV (Strafrechtelijke Opvang Verslaafden). Voor dit vervolg traject heeft justitie behoefte aan een goede samenwerking met de verslavingszorg. Justitie verwacht van verslavingszorg dat zij binnen hun mogelijkheden ruimte en een afgestemd aanbod creëren voor (instroom van) (ex-) justitiabele verslaafden, waarbij rekening wordt gehouden met het justitiële kader waarin zorg en behandeling plaatsvindt (NeVIV, 1996). In de laatste jaren is de samenwerking wel verbeterd (GGZ Nederland, 1998b), maar het moet meer worden ingebed in de organisaties. Niet alleen moet er goed samengewerkt worden tussen politie, justitie en de verslaafdenhulpverlening, maar ook met partners buiten de zorg.
Dossier verslaving en verslavingszorg
41
42
Dossier verslaving en verslavingszorg
5
Aanbod
5.1
Inleiding
In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de vragen: • Welke hulpverlening wordt geleverd door de verschillende betrokkenen? (Welke producten worden aangeboden, door wie en voor wie bedoeld?) • Welke zorgfuncties worden op dit moment vervuld, in welke vorm en mate en hoe worden de prioriteiten gesteld? • Wat is er bekend over de kwaliteit en effectiviteit van de verslavingszorg? Hulpverlening aan verslaafden vindt plaats in zorginstellingen en in andere instellingen. Dat gegeven wordt verduidelijkt in tabel 5.1. In de praktijk zijn de scheidslijnen tussen de verschillende voorzieningen niet zo eenvoudig te trekken als in de tabel gedaan is. Iedere schematische weergave op dit vlak is immers een vereenvoudiging van de complexe werkelijkheid. Tabel 5.1
Algemeen
GGZ
Categoriale verslavingszorg
Gezondheidszo rg
ziekenhuis, verpleeghuis, thuiszorg, huisarts, GGD
APZ, RIAGG, RIBW
zelfstandige verslavingskliniek, erkende afdeling APZ, intramurale motivatiecentra1
Gemeente
sociale dienst, arbeidsbureau, woningcorporaties, onderwijs, GGD
GGD, OGGZ
CAD, maatschappelijke drugshulpverlening
Justitie
‘gewone’ reclassering
TBS-kliniek
CAD (verslavingsreclassering) , forensische verslavingskliniek1
Integraal centrum voor verslavingszorg
1
Hulpverlening aan verslaafden
Zowel bij de forensische verslavingskliniek (FVK) als bij de intramurale motivatiecentra (IMC) is er sprake van een erkenning op basis van de WZV en bestaat de populatie (grotendeels) uit (ex)delinquenten. De reden voor de hier gepresenteerde indeling is dat cliënten alleen via Justitie in de FVK terechtkomen terwijl men langs meerdere trajecten kan instromen in een IMC.
Bron: RVZ (eigen bewerking)
Dossier verslaving en verslavingszorg
43
5.2
Hulp vanuit algemene kaders
In deze paragraaf wordt uitvoerig ingegaan op de algemene instellingen. Hierbij is een onderscheid mogelijk naar instellingen binnen de gezondheidszorg (zoals huisarts, RIAGG en APZ) en instellingen buiten de gezondheidszorg (zoals justitie- of gemeentegerelateerde voorzieningen). Algemene instellingen registreren over het algemeen de verslaafde niet als zodanig. Het is daarom moeilijk vast te stellen wat deze instellingen nu precies voor hulp aan verslaafden bieden. In de volgende paragraaf (5.3) staat de categoriale verslavingszorg centraal. Algemene gezondheidszorg Huisarts
Een aantal cliënten met verslavingsproblemen gaat naar de huisarts. In procenten van het totaal aantal huisartsbezoekers uitgedrukt is dat aantal: chronisch alcoholmisbruik 0,6%, acute intoxicatie t.g.v. alcoholmisbruik 0,15%, geneesmiddelenmisbruik 3,3%, drugsmisbruik 0,4%. Uit deze gegevens blijkt dat mensen met een geneesmiddelenverslaving eerder aankloppen bij de huisarts dan het geval is bij andere verslavingen. Daarnaast is het bij sommige verslavingen de vraag of de huisarts kundig genoeg is om de verslaving te signaleren en, nog belangrijker, of de huisarts dat wel wil. Het kan immers zijn relatie met de patiënt schaden. Huisartsen laten bepaalde verslavingsgerelateerde zorgtaken, zoals TBCcontrole, hepatitis-screening en urinecontrole, liever uitvoeren door de verslavingszorg omdat zij deze niet als huisartsentaken zien (Marees et.al., 1999). Redenen zijn bijvoorbeeld dat (alcohol)verslaving door de cliënt zelf niet als zodanig wordt benoemd, dat de klachten a-specifiek zijn, dat het moeilijk te diagnosticeren is, dat de arts de relatie met de patiënt niet wil verstoren en dat er een gebrek aan motivatie is. Gebrek aan motivatie van de huisarts werd in het verleden verklaard door het gebrekkige instrumentarium dat beschikbaar is voor het vroegtijdig herkennen van probleemdrinken (IVO, 1997). Momenteel is er vanuit de koepelorganisatie een protocol beschikbaar. Onderzoek toont aan dat de prevalentie van problematisch alcoholgebruik in de huisartsenpraktijk tenminste 7% bedraagt, maar de huisarts herkent slechts een beperkt deel, slechts 1%, als probleemdrinker (Van Gageldonk et.al., 1997). Een belangrijke taak van huisartsen is doorverwijzen. Als echter gekeken wordt naar het aantal doorverwijzingen richting verslavingszorg en GGZ, valt op dat zelden gebeurt. Bij sociale en psychologische problemen behandelt de huisarts vaak zelf. Ook het voeren van gesprekken en het geven van voorlichting behoort tot de taak. Bij verslavingsproblemen vindt ook nog eens veel externe diagnostiek plaats en worden veel medicijnen voorgeschreven zoals chlordiazepoxide en oxazepam (Groenewegen et.al., 1992).
44
Dossier verslaving en verslavingszorg
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
Nederland kent 53 GGD’s die zich bijna alle bezighouden met preventie gericht op alcohol, drugs, roken, gokken en medicijnen. Er zijn in het totaal 185 preventieactiviteiten. De meeste preventieactiviteiten hebben betrekking op alcohol en drugs. Aan medicijnen wordt verreweg de minste aandacht besteed. De activiteiten zijn op de eerste plaats gericht op brede groepen uit de populatie zoals het onderwijs (48%) en algemeen publiek. Binnen de schoolgerichte activiteiten wordt met name het project De gezonde school en genotmiddelen veel uitgevoerd. Vervolgens richten interventies zich ook op risicogroepen (Van Gageldonk, 1998). Onder deze risicogroepen vallen onder meer jongeren in het uitgaanscircuit en rokers en druggebruikers (Wychgel, 1998). Naast deze preventieve taak hebben GGD’s een taak op het gebied van forensische geneeskunde en hebben ze een vangnetfunctie. Deze vangnetfunctie omvat veldwerk en zorgregie ten behoeve van opvang van dakloze en thuisloze drugsgebruikers. Verder verschaffen enkele GGD’s methadon. Verpleeghuis
Er zijn verschillende verpleeghuizen die gespecialiseerd zijn in het behandelen van Korsakovpatiënten. In 1996 bedroeg het aantal verpleeghuizen dat bedden heeft voor deze specifieke groep 25. Thuiszorg
De thuiszorg heeft geen specifiek aanbod op het gebied van verslavingszorg, terwijl men wel met verslaafden te maken krijgt. De thuiszorg heeft taken op het gebied van signalering en preventie. Soms worden personen met verslavingsproblemen begeleid. Er zijn echter geen cijfers bekend over de mate waarin deze instellingen geconfronteerd worden met personen met verslavingsproblematiek. Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg
RIAGG’s behandelen verslaafden niet officieel. In sommige gevallen geldt verslaving zelfs als contra-indicatie. In andere gevallen heeft men wel met verslaafden te maken, maar wordt hier niet specifiek op geregistreerd. Regionale Instelling voor Beschermd Wonen
Een RIBW kan onder meer ten doel hebben het bieden van een optimaal leefklimaat aan de bewoners die het syndroom van Korsakov hebben als gevolg van overmatig alcoholgebruik, of aan bijvoorbeeld ex-drugsverslaafden die een hulpverleningsprogramma hebben afgerond maar nog niet in staat zijn
Dossier verslaving en verslavingszorg
45
geheel zelfstandig te wonen. De taken zijn: begeleiding, woonbegeleiding en dagbestedingsactiviteiten. Ook hier ontbreekt cijfermateriaal. Psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis of academisch ziekenhuis
Voor opname in de PAAZ en PAAC komen mensen in aanmerking met psychiatrische verschijnselen en problemen, ernstige psychosomatische aandoeningen en/of psychische stoornissen, die een intensieve psychotherapeutische, farmacotherapeutische en/of sociotherapeutische behandeling vereisen. De behandelingsmogelijkheden zijn gericht op een korte verblijfsduur van maximaal twee tot drie maanden. Er is geen literatuur bekend over het aantal en de behandeling van verslaafden. Algemeen Psychiatrisch ziekenhuis
In 1999 hebben 6 Algemeen Psychiatrisch ziekenhuizen een erkende afdeling voor het verlenen van categoriale verslavingszorg. Deze afdelingen komen in de volgende paragraaf aan bod. Een APZ biedt behandeling, verpleging en verzorging aan allerlei categorieën patiënten met psychische aandoeningen. In hoeverre verslaafden behandeld worden in reguliere APZ’en buiten de erkende afdelingen is niet bekend. Instellingen buiten de gezondheidszorg Reclassering
De reclassering heeft als taken: uitvoering van taakstraffen, geven van voorlichting over gedetineerden aan o.a. het openbaar ministerie en begeleiden van personen die met het strafrecht in aanraking zijn gekomen. Het openbaar ministerie of de politie stuurt personen door naar de reclassering. Deze beoordeelt of personen die met het strafrecht in aanraking zijn gekomen verslaafd zijn. Als dat het geval is wordt er contact opgenomen met de mensen die reclasseringstaken hebben bij de CAD. Een mogelijkheid is dat de gedetineerde verslaafde een ‘dwang of drang’ programma gaat volgen. Afhaken betekent automatisch weer instromen in het strafrechtelijk proces. De CAD’s en reclassering hebben een convenant afgesloten om hun samenwerking te bekrachtigen. Het afsluiten van contracten gebeurt op basis van het jaar- en activiteitenplan c.q. werkplan. Aan de hand van deze gegevens kunnen de uitgaven worden gerelateerd aan de taken gedurende de contractperiode en in een budget worden uitgewerkt (Reclassering Nederland, 1997).
46
Dossier verslaving en verslavingszorg
5.3
Hulp vanuit de categoriale verslavingszorg
Deze paragraaf richt zich speciaal op professionele instellingen die zich op de een of andere manier met categoriale verslavingszorg bezighouden. De traditionele indeling van deze categoriale verslavingszorg was als volgt: klinische verslavingszorg (geleverd door zelfstandige verslavingsklinieken [CPZ-V] en erkende categoriale afdelingen van APZ’en); ambulante verslavingszorg (geleverd door CAD’s en instellingen van maatschappelijke drugshulpverlening); verslavingsreclassering (geleverd door CAD’s). Voor de plaats die categoriale verslavingszorg inneemt in de totale hulpverlening aan verslaafden wordt verwezen naar tabel 5.1 in de inleiding bij dit hoofdstuk. Twee voorbeelden van problemen bij het trekken van scheidslijnen zijn de verslavingsreclassering en de instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening. De verslavingsreclassering maakt deel uit van het justitiële traject voor (verslaafde) gedetineerden. De uitvoering ligt echter bij de CAD’s, behorende tot de categoriale verslavingszorg. Maatschappelijke drugshulpverlening is laagdrempelig werk waarbij geen behandeling plaatsvindt. Veel van deze instellingen zijn echter gefuseerd met CAD’s of opgegaan in integrale verslavingscentra en horen daarmee bij de categoriale verslavingszorg. Het werk komt echter vaak overeen met dat van de maatschappelijke opvang, behorend tot het gemeentelijk domein. In paragraaf 2.2 krijgt de afbakening van het domein verder gestalte. In ieder geval kan vastgesteld worden dat de verslavingszorg gaandeweg een diffuus domein is geworden dat meer omvat dan alleen gezondheidszorg. Er is sprake van horizontale en verticale integratie tussen de instellingen. Horizontale integratie, uiteenlopend van samenwerken tot fusies, vindt plaats tussen categoriale en andere instellingen. Zo is er in Den Haag een fusie opgetreden tussen GGZ en verslavingszorg en is ‘Parnassia, psychomedisch centrum’ ontstaan. Verticale integratie vindt plaats binnen de verslavingszorg zelf. Ambulante, klinische en poliklinische afdelingen en instellingen gaan samenwerken of fuseren zelfs. Hiermee valt het onderscheid in type instelling weg. Er ontstaan verschillende varianten: volledige integratie van GGZ en verslavingszorg; volledige integratie van verslavingszorg in de vorm van multifunctionele regionale instellingen voor verslavingszorg; nog niet geïntegreerde situaties.
Dossier verslaving en verslavingszorg
47
In de jaren ‘80 bestond de verslavingszorg in Nederland nog uit meer dan 100 instellingen. Dit waren de ambulante Consultatiebureaus voor Alcohol en Drugs (de CAD’s zijn naast zorg- ook reclasseringsinstellingen), zo'n twintig verslavingsklinieken en ongeveer 60 plaatselijke instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening (Derks en Hoekstra, 1991). De instellingen voor verslavingszorg zijn onderling in een hoog tempo gaan integreren. Eerst zijn CAD’s onderling of met instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening1 samengegaan en vervolgens zijn ook ambulante en klinische functies gecombineerd in integrale verslavingscentra. Enkele instellingen (in de Randstad) waren al van oudsher integraal georiënteerd en dat model is overgenomen door andere regio’s. De fusiegolf resulteert steeds vaker in grote regionaal georiënteerde instellingen waarin praktisch alle zorg, van ambulant tot intramuraal, geboden kan worden. Als gevolg van deze concentratietendens is het totaal aantal instellingen dat zich bezighoudt met verslavingszorg flink teruggelopen. Uiteindelijk kunnen 10 á 15 grote regionale instellingen voor verslavingszorg resulteren, waarnaast enkele (kleine) instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening zullen blijven bestaan. Daarbij moet wel aangetekend worden dat een instelling waar alle functies geïntegreerd zijn, best enige tientallen vestigingen kan hebben. Per juni 1999 zijn er in Nederland 33 instellingen over die zich bezighouden met (één of meerdere vormen van) categoriale verslavingszorg. In 18 instellingen wordt klinische verslavingszorg aangeboden. Deze 18 klinische voorzieningen zijn te verdelen in 6 erkende afdelingen van een APZ, 2 zelfstandige verslavingsklinieken en 10 integrale verslavingscentra. In 16 instellingen wordt ambulante verslavingszorg en verslavingsreclassering aangeboden. Dat gebeurt in de eerder genoemde 10 integrale verslavingscentra, in 4 instellingen voor ambulante verslavingszorg (CAD’s die gefuseerd zijn met instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening) en in 2 zelfstandige CAD’s2. Als laatste zijn er nog 9 zelfstandige instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening. Tabel 5.2
Aanbieders van categoriale verslavingszorg (zomer 1999) klinische ambulante vz. verslavingzorg en verslavingsrecl assering
Integrale verslavingscentra
48
10
10
maatschapp. drugshulpverlening
totaal aantal instellingen
10
10
Zelfstandige verslavingskliniek
2
2
Erkende afdeling APZ
6
6
Dossier verslaving en verslavingszorg
Instelling voor ambulante verslavingszorg
4
Zelfstandige CAD
2
Instelling voor m.d. Totaal
18
16
4
4 2
9
9
23
33
Bron: GGZ Nederland (1999)
De huidige situatie is weergegeven in tabel 5.2. Bij de diverse in de praktijk voorkomende organisatievormen is aangegeven welk type hulp aangeboden wordt. Een uitgebreider overzicht met daarin de naam van de instellingen en de ondergebrachte diensten is opgenomen als bijlage 1. Momenteel hebben 13 van de 18 klinische instellingen voor verslavingszorg naast erkende bedden ook erkende deeltijdplaatsen en beschikken steeds meer instellingen over een polikliniek. Kernwoorden die de ontwikkelingen uit het recente verleden goed beschrijven zijn: integratietendens, ketenvorming, integraal hulpaanbod. Dit proces wordt gestimuleerd door zowel koepelvereniging (zie de nota Naar verslavingscentra uit 1988) als door de overheid, zoals blijkt uit de Beleidsvisie Geestelijke gezondheidszorg (TK, 1998-1999, 25424). In sommige gebieden, zoals de Randstad en de provincies Noord-Brabant en Gelderland, is dit proces (zo goed als) afgerond terwijl er in andere gebieden van Nederland nog een meer traditionele verdeling van het zorgaanbod is. De verwachting voor de nabije toekomst is dat de integratie zich zal voortzetten. Dit zou ertoe kunnen leiden dat er in Nederland (afhankelijk van de regio-indeling) circa 10 á 15 grote regionaal georiënteerde integrale verslavingscentra overblijven. Ketenvorming kan aldus leiden tot een meer overzichtelijke situatie. Probleem hierbij is wel dat de regio's waarin de traditionele instellingen werkzaam waren niet goed op elkaar aansluiten. De verdeling in gezondheidsregio's (die als basis geldt bij de verslavingsklinieken) is een andere dan de verdeling in arrondissementen (CAD’s). Ondanks het feit dat de instellingen de afgelopen tien jaar zijn geïntegreerd worden gegevens over klinieken en CAD’s nog steeds afzonderlijk geregistreerd. Ambulante voorzieningen
De (voormalige) CAD’s richten zich op alcohol- en drugsgebruikers (inclusief medicijnen) en steeds vaker op gokkers. Ze vervullen ook een reclasseringsfunctie. Tot het takenpakket van deze instellingen behoren
Dossier verslaving en verslavingszorg
49
hulpverlening, preventie en consultatie. Ook verzorgen medewerkers de eerste opvang van verslaafden op politiebureaus met het doel een hulpverlenerscontact tot stand te brengen. Daarnaast worden verslaafden begeleid tijdens en eventueel na een verblijf in een penitentiaire inrichting (P.I.). Een andere belangrijke taak is het uitvoeren van de methadonprogramma's (Van Gageldonk et.al., 1997). Preventie is zoals gezegd een belangrijke taak van de ambulante verslavingszorg. Deze instellingen richten zich specifiek op drugs en alcohol bij risicogroepen door middel van voorlichting en ondersteuning van intermediairs (Dekker, 1998). Enkele voorbeelden zijn voorlichting aan harddrugtoeristen en acties in het kader van een drugweek. In 1998 hielden vijf instellingen zich bezig met als doel preventie van gokken (Van Gageldonk, 1998). Figuur 5.1 geeft een indruk van cliënten in de CAD’s door de jaren heen. Het aantal drugsverslaafden neemt in de loop der jaren voortdurend toe en het zijn er inmiddels meer dan alcoholcliënten. Het aantal aanmeldingen van alcoholverslaafden schommelt tussen 10.000 en 15.000 terwijl het aantal aanmeldingen van drugsverslaafden is doorgestegen tot circa 20.000. Figuur 5.1
Absolute aantallen opnamen van alcohol- en drugscliënten in CAD’s (1980 tot 1997)
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 clienten alcohol CAD
clienten drugs C AD
Bron: De Zwart en Van Wamel, 1998 (RVZ-bewerking)
Ambulante verslavingszorg wordt ook aangeboden door de 9 zelfstandige instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening (GGZ Nederland,
50
Dossier verslaving en verslavingszorg
1999). Maatschappelijke drugshulpverlening houdt zich bezig met allerlei maatschappelijke problemen van drugsverslaafden. Om de drugsverslaafden te bereiken bieden de instellingen allerlei soorten laagdrempelige activiteiten zoals: inloopcentrum, maatschappelijk spreekuur, nachtopvang, vrouwenspreekuur en straatwerk. Er wordt niet behandeld (Van Gageldonk, 1998). Klinische voorzieningen
De klinische voorzieningen hebben een erkende capaciteit die uitgedrukt wordt in het aantal bedden. Soms gaat men daarbij uit van het gemiddeld aantal bedden in het voorgaande jaar3, vaker gebruikt men de erkende bedden per 1 januari van een bepaald jaar. De laatste methode heeft als voordeel dat niet alleen gegevens beschikbaar zijn van de verslavingsklinieken (in welke vorm dan ook), maar dat ook gegevens bekend zijn van de afdelingen van APZ’en. In tabel 5.3 zijn de diverse gegevens weergegeven uitgaande van de situatie per 1 januari. Tabel 5.3
Bedden en deeltijdplaatsen (op 1 januari) en gemiddelde jaarlijkse stijging 1994
1995
1996
1997
1998
%stijging
verslavingsklinieken
896
961
994
1.024
1.196
+7,5
afdelingen APZ
221
221
261
261
278
+5,9
totaal aantal bedden
1.117
1.182
1.255
1.285
1.474
+7,2
verslavingsklinieken
70
108
118
126
138
+18,5
afdelingen APZ
8
8
28
28
34
+43,6
totaal aantal deeltijdplaatsen
78
116
146
154
172
+21,9
Bron: jaarboek GGZ en FOZ/JOZ (diverse jaren)
Voor de verdeling van de 1.474 bedden en 172 deeltijdplaatsen over de diverse instellingen wordt weer verwezen naar het overzicht in de bijlage 1. Het aantal deeltijdplaatsen is de laatste jaren relatief gezien erg sterk toegenomen (meer dan verdubbeld). Deze stijging is te verklaren door het ingezette overheidsbeleid zoals verwoord in de nota Onder Anderen (1993). Hierin werd aangedrongen op meer samenhang en continuïteit in de zorg, onder meer te realiseren door opnamevervangende deeltijdbehandeling. Bij deze dagbehandelingsplaatsen is meer behandeling nodig dan ambulante voorzieningen kunnen bieden, terwijl intramurale opname niet is aangewezen.
Dossier verslaving en verslavingszorg
51
Voordeel van deeltijdbehandeling is dat de cliënt de contacten met het dagelijkse milieu niet hoeft te verbreken. Verder is ook het aantal erkende bedden, zowel in zelfstandige klinieken als op de erkende APZ-afdelingen, sterk gestegen. Het aantal bedden is recent onder meer toegenomen door het oprichten van zogenaamde Intramurale Motivatiecentra (IMC). Met behulp van deze laagdrempelige, intramurale voorzieningen wordt getracht cliënten, die voorheen vroegtijdig afhaakten, te motiveren voor een behandeling in de kliniek. Ze zijn dus een vorm van timeout voorziening. De IMC’s, met een capaciteit van in totaal 140 plaatsen, zijn vanaf eind 1997 operationeel (JOZ 1999, p.78). Ze zijn organisatorisch onderdeel van de klinieken. Voorlopig is er voor die bedden alleen een tijdelijke (bovennormatieve) erkenning verleend. Bij diverse werkbezoeken bleek dat instellingen zich (noodgedwongen) gaan richten op bepaalde groepen cliënten. Niet iedereen kan geholpen worden, er wordt gesignaleerd dat zowel in de ambulante als in de intramurale verslavingszorg wachtlijsten bestaan (CvZ, 1998) of in ieder geval dat er een onbalans is tussen vraag en aanbod van verslavingszorg (GGZ Nederland, 1998e). Dit duidt op een krappe capaciteit. Er is al goedkeuring verleend voor capaciteitsuitbreiding, maar zelfs als deze gerealiseerd is lijkt er additionele capaciteitsbehoefte te bestaan waar het gaat om behandelfaciliteiten voor patiënten met comorbiditeit en alcoholproblematiek (CvZ, 1998). Overigens kan de verschuiving van klinische naar meer deeltijdbehandeling de druk op de capaciteit wat verlichten. De klinische voorzieningen worden onderscheiden in afdelingen voor kort- en langdurende behandeling. Bij de eerste soort vinden opvang en detoxificatie plaats, vaak gevolgd door een behandeling van maximaal drie maanden. Op afdelingen van langdurende behandeling worden intensieve behandelprogramma's aangeboden, met een duur van drie maanden tot een jaar. Veel afdelingen voor langdurige behandeling werken via het systeem van de therapeutische gemeenschap. Kenmerken daarvan zijn: afwijzing van het gebruik van drugs, alcohol en psychofarmaca, aandacht voor het hier en nu, deelname aan groepsgesprekken en activiteiten en de verantwoordelijkheid van het eigen gedrag. Klinieken bieden ook een heel scala aan programma's aan ter bevordering van de maatschappelijke integratie van verslaafden: vrijetijdsbesteding, wonen, scholing en werk. Na ontslag zijn er voorzieningen voor nazorg, eventueel in de vorm van den tussenhuis (Van Gageldonk et.al., 1997). In de meeste verslavingsklinieken worden zowel vrouwen als mannen opgenomen. Vrouwenhulpverlening is in de verslavingszorg echter wel een
52
Dossier verslaving en verslavingszorg
steeds duidelijker aandachtspunt geworden. Vrouwen blijken zichzelf niet op hun plek te voelen in een groep waar alleen maar mannen zitten. Mannen komen vaker in aanraking met de verslavingszorg dan vrouwen. Het aantal opgenomen mannen met een drugsverslaving is vooral sinds begin jaren negentig sterk toegenomen, zo blijkt uit figuur 5.2. Overigens blijkt over het geheel genomen dat het totaal aantal opgenomen patiënten ongeveer gelijke tred houdt met de toename van het aantal erkende bedden. Dit wordt grafisch onderbouwd in figuur 5.3. Figuur 5.2
Absolute aantallen opnamen van alcohol- en drugcliënten in verslavingsklinieken (1980 tot 1997)
3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 alcohol mannen
alcohol vrouwen
drugs mannen
drugs vrouwen
Bron: De Zwart en Van Wamel, 1998 (RVZ-bewerking)
Dossier verslaving en verslavingszorg
53
Figuur 5.3
Verhouding tussen erkende bedden en opgenomen patiënten in verslavingsklinieken (1980-1997) aantal opgenomen patienten
aantal bedden 1.200
9.000
1.000
7.500
800
6.000
600
4.500
400
3.000
200
1.500
0
0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 erkende bedden
opgenomen patienten
Bron: De Zwart en Van Wamel, 1998 (RVZ-bewerking)
Naast de verslavingsklinieken bieden ook de APZ’en klinische behandelingsmogelijkheden voor verslaafden. Enerzijds gebeurt dat in afdelingen van APZ’en met een specifieke erkenning voor verslavingszorg, anderzijds worden in reguliere APZ’en mensen met verslavingsproblemen opgenomen en behandeld. Deze cijfers zijn (helaas) niet afzonderlijk beschikbaar, daarom presenteert figuur 5.4 de totale aantallen cliënten die met verslavingsproblemen in APZ’en zijn opgenomen.
54
Dossier verslaving en verslavingszorg
Figuur 5.4
Absolute aantallen opnamen in APZ’en (1980-1997)
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 clienten alcohol in APZ
clienten drugs in APZ
Bron: De Zwart, 1998 (RVZ-bewerking)
Steeds vaker hebben verslavingsklinieken ook poliklinieken. Poliklinieken hebben een functie bij het doorsluizen van cliënten naar intramurale voorzieningen. Ze houden zich bezig met nazorg aan ontslagen cliënten, met diagnostiek en met ambulante behandeling. Hiermee vertoont de polikliniek in taken veel overeenkomsten met de CAD’s (Van Gageldonk et.al., 1997). Zeven van de twaalf klinieken hebben dagbehandelingsplaatsen voor verslaafden waarvoor de ambulante voorzieningen niet genoeg kunnen bieden, maar die ook geen intramurale opname nodig hebben. Het voordeel van deeltijdbehandeling is dat de contacten met het dagelijks milieu niet hoeven te worden verbroken. Sommige deeltijdvoorzieningen fungeren als dagcentrum waarin gestreefd wordt naar leren leven zonder verslavende middelen. Het dagprogramma bestaat onder andere uit groepstherapie, individuele therapie maar ook uit sport en culturele activiteiten (Van Gageldonk et.al., 1997). Justitiële voorzieningen
In 1993 is een landelijk beleid in gang gezet om de overlast door handel in en het gebruik van drugs tegen te gaan. Bij de bestrijding van harddrugsoverlast staat een integrale aanpak centraal. De Ministeries van VWS, Binnenlandse Zaken (waaronder de politie ressorteert) en Justitie werken samen in de Stuurgroep Vermindering Overlast (SVO). Deze stuurgroep is belast met de implementatie van het beleid. De nota 'Continuïteit en verandering' gaf in
Dossier verslaving en verslavingszorg
55
1995 een nieuwe impuls aan het overlastbeleid. Tevens werd in 1996 de Interbestuurlijke Task Force Veiligheid en Verslavingszorg ingesteld, deze werkt samen met de SVO (Stam, 1997). Voor 1999 heeft de SVO aan 26 gemeenten samen 16,5 miljoen gulden subsidie toegekend voor de bestrijding van overlast (Tweede Kamer, 1999). Het overlastbeleid heeft bijgedragen aan vernieuwing in de verslavingszorg. Er zijn hulpverleningstrajecten ontwikkeld die, van de behandeling tot maatschappelijke integratie, een op elkaar aansluitend geheel van zorg- en hulpverlening bieden. Bij justitiële verslaafden hangen te volgen trajecten af van de justitiële maatregel. Zo wordt de dwang- en drangbenadering toegepast. De rechter kan verslaafden toestemming geven een behandeling te ondergaan in de plaats van detentie. In het kader van het overlastbeleid is het aantal klinische, ambulante en justitiële voorzieningen uitgebreid (De Zwart, 1998b). Wat is er tot nu toe op de rails gezet?: Verslavingsbegeleidingsafdelingen (VBA)
De VBA’s werden voorheen drugsvrije afdelingen in penitentiaire inrichtingen genoemd (DVA). Er zijn in totaal 20 VBA’s met gezamenlijk 446 plaatsen. Deze verslavingsbegeleidingsafdelingen bieden een drugsvrij programma aan. Verslaafde gedetineerden worden hier voorbereid op verblijf in een behandelprogramma na hun detentieperiode. Plaatsing is vrijwillig, met als voorwaarde dat men gemotiveerd moet zijn om het drugsgebruik te stoppen en urinecontroles te ondergaan. VBA’s bieden algemeen medische en sociale zorg. Hierbij horen: verplichte deelname aan gestructureerde dagprogramma's, met activiteiten als arbeid, gespreksgroepen en sport. De begeleiding wordt verzorgd door reclasseringsmedewerkers van instellingen voor verslavingszorg en penitentiaire inrichtingswerkers (Van Gageldonk et.al., 1997). Vroeghulpinterventiesystemen (VIS)
Er zijn 23 VIS-projecten. In 1996 werden in totaal 2263 personen via vroeghulpinterventieprojecten bereikt. Druggebruikers die meermaals strafbare feiten hebben gepleegd, komen in aanmerking voor deelname aan vroeghulpinterventieprojecten. Dit houdt in dat de verslaafde de keuze wordt voorgelegd tussen het gaan volgen van een zorgtraject dan wel het vervolgen van het strafrechtproces (Van Gageldonk et.al., 1997). Nadat de experimenten positief werden beoordeeld, is deze manier overgenomen voor de gehele vroeghulppopulatie (GGZ Nederland, 1998b). De politie schakelt verslavingsreclassering in wanneer zij iemand uit de doelgroep heeft gearresteerd. In het kader van vroeghulp bezoekt de medewerker van de verslavingsreclassering deze cliënt (NeVIV, 1996). Taakstraffen
Taakstraffen worden ingezet als vervanging van vrijheidsstraffen. Vooralsnog gaat het om werkstraffen, maar ook leerstraffen zijn in ontwikkeling (Bovens, 56
Dossier verslaving en verslavingszorg
1996). De vormgeving van taakstraffen is een taak van de verslavingsreclassering. Intramurale motivatiecentra (IMC)
Elf instellingen kregen in 1996 subsidie van de overheid om een IMC op te zetten (Van Gageldonk et.al., 1997). Intramurale motivatiecentra zijn opgericht om criminele drugsverslaafden te motiveren voor hulpverlening. Deze voorziening in de klinische verslavingszorg is bedoeld om een basisstabiliteit te realiseren ten behoeve van het vergroten van de mogelijkheden van vervolgopvang. Het doel is uiteindelijk de vermindering van maatschappelijke overlast. Deze voorziening wordt ook gebruikt in het kader van drangbeleid. Het IMC biedt geen behandeling in engere zin, maar een periode van bezinning. Er zijn vanaf eind 1997 140 bedden operationeel (NeVIV, 1996). Veel allochtonen maken gebruik van deze voorziening. Forensische verslavingskliniek.
Een FVK is bestemd voor justitiabelen die verscheidene strafbare feiten hebben gepleegd, langdurig verslaafd zijn en intensieve zorg nodig hebben. De forensische verslavingskliniek onderscheidt zich van de doorsnee verslavingskliniek in die zin, dat de kliniek uitsluitend justitiabelen opvangt en dat er meer dan gewoonlijk sprake is van psychologische en feitelijke drempels die het onttrekken aan behandeling in de weg staan. De eerste FVK is in 1998 van start gegaan (Van Gageldonk et.al., 1997).Op dit moment is het Instituut voor Verslaving Oost-Nederland (IVON) met 45 bedden de enige FVK. De FVK wordt aangestuurd door het ministerie van VWS. De financiering komt ten laste van de AWBZ (Tweede kamer, 1999). 5.4
Zorgfuncties
De gezondheidszorginstellingen die hulp bieden aan verslaafden hebben drie doelen namelijk: herstellen, draaglijk maken en bevorderen. Bevorderen, handhaven of voorkomen
Er is sprake van dreigende problematiek of collectief geldende risico's. De feitelijke verslaving is (nog) niet aanwezig. Er vindt collectieve preventie plaats. Herstellen
Er is sprake van een verslaving. Het doel is dat de verslaafde afkickt en vrij van middelenmisbruik gaat leven. Draaglijk maken
Bij sommige verslaafden is er sprake van een chronische verslavingsproblematiek. De verslaving kent een grillig verloop: de verslaafde
Dossier verslaving en verslavingszorg
57
kickt vele malen af maar valt steeds weer terug. Het is op een gegeven moment in de verslavingscarrière niet langer realistisch te verwachten dat deze verslaafde nog zonder middel of de verslavende handeling kan leven. Gestreefd wordt naar gecontroleerd gebruik. Uit deze gezondheidszorgdoelen wordt een aantal functies afgeleid. Functies
De toenmalige NRV heeft in 1989 een advies uitgebracht inzake de functies van de hulpverlening aan verslaafden. Dit functiegericht denken heeft drie voordelen: het biedt mogelijkheden om een pasklaar antwoord te geven op een individuele hulpvraag; het biedt de mogelijkheid tot het ontwikkelen van een meer en beter gedifferentieerd behandelaanbod; het beter op elkaar aansluiten van de elementen van het zorgaanbod. De volgende functies worden onderscheiden: (Collectieve) preventie
Hiertoe behoren de taken vroegtijdige signalering en onderkenning, gezondheidsbevordering- en bescherming. Behandelen
Onder behandelen vallen de taken: medisch-maatschappelijke en psychosociaal behandelen, crisisinterventie en maatschappelijk herstel/rehabilitatie. Begeleiden
Begeleiding bestaat uit ondersteunende en structurerende therapie, belangenbehartiging en maatschappelijke dienstverlening. Verplegen/verzorgen
Enkele vormen van verplegen en verzorgen zijn hulp bij ADL, hulp in huishouden en het verstrekken van medicatie. Beschermen
Onder beschermen verstaan we het bieden van onderdak, dagstructurering en risico reductie (spuitenomruil, condoomverstrekking) en financiële regulering. Uit deze functies kunnen vervolgens activiteiten, producten en programma's worden afgeleid, die kunnen worden aangeboden aan verslaafden en risicogroepen. Wat opvalt is dat de reclasseringsfunctie (=begeleiden en
58
Dossier verslaving en verslavingszorg
resocialisatie) hier niet genoemd wordt, terwijl de categoriale verslavingszorg deze wel vervult. In Resultaten Scoren (GGZ Nederland, 1998d) wordt een opsomming gegeven van het brede takenpakket dat de verslavingszorg in de praktijk heeft ontwikkeld. De instellingen in de verslavingszorg richten zich onder meer op: het verlenen van hulp aan individuen, groepen en cliëntsystemen op het gebied van alcohol, drugs en gokken; het begeleiden van chronisch verslaafden; het opvangen van chronisch verslaafden, onder meer door het aanbieden van dagbesteding en verblijfsruimten; het aanbieden van case- of trajectmanagement om het maatschappelijk herstel van cliënten te bevorderen; het bevorderen en bewaken van veilig gebruik door middel van testen van middelen, het verstrekken van veilige middelen en het bieden van eerste hulp; het voorlichten van gebruikers en het geven van leefstijladviezen; het bieden van preventie en hulp aan allerlei doelgroepen, zoals jongeren, allochtonen, prostituees, (forensisch) psychiatrische patiënten, dak- en thuislozen, etc. het vergroten van de leefbaarheid van bepaalde stadswijken; het bieden van crisisinterventie; het bieden van verslavingsreclassering; het signaleren van lokale, regionale of landelijke trends in gebruik; het adviseren en consulteren van organisaties; het ondersteunen van (effectiviteits)onderzoek e.d. 5.5
Cliëntenroutes
Een cliënt komt al dan niet met een hulpvraag terecht bij verschillende categoriale of algemene instellingen of centrale intake. De hulpverlener stelt als deze ter zake kundig is, welke hulp er nodig is op welk gebied. De hulpverlener heeft de mogelijkheid om de verslaafde zelf te behandelen en begeleiden of om deze door te verwijzen naar een andere instelling. Specifieke of ernstige verslavingsproblematiek moet worden behandeld in de categoriale instellingen (NRV, 1990). Ook binnen de verslavingszorg (categoriale instellingen) wordt regelmatig doorverwezen. Op deze manier ontstaan er verschillende cliëntenroutes.
Dossier verslaving en verslavingszorg
59
Categoriale instellingen Instelling voor ambulante verslavingszorg
De CAD’s zijn vrij toegankelijk. De helft van de cliënten komt uit eigen beweging of wordt door de directe omgeving gestuurd (50,9%). Verder verwijst de hulp- en dienstverlening regelmatig naar de CAD’s (17,9%). De rest komt via algemene gezondheidszorg, waaronder de huisarts, en verslavingszorg (Ten Have, 1998). Contacten worden voortgezet bij opname in een verslavingskliniek, PAAZ of APZ en bij detentie (NRV, 1989). Verslavingsklinieken
Het grootste deel, 44,8% wordt naar de verslavingsklinieken verwezen door het CAD. Ook de eigen polikliniek verwijst (17,2%). Een klein deel, 5,6 % komt via de huisarts. Overige verwijzingen vinden plaats via het eigen milieu (Ten Have, 1998). De verslavingsklinieken verwijzen na behandeling een groot deel van de cliënten terug naar het CAD (33,7). Verder gaan de cliënten voor behandeling en begeleiding naar de eigen polikliniek (11,7%). Ook gaat een deel terug naar de huisarts (5,4%). Een groot deel heeft een onbekende bestemming (PiGGZ, 1996a). Figuur 5.5
Procentuele verdeling verwijzersgroepen voor verslavingsklinieken
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1986
1987
1988
1989
eigen milieu
1990
1991
huisarts
CAD
1992
1993
eigen polikliniek
1994
1995
1996
overig
Bron: Ten Have, 1998 (RVZ-bewerking)
Het percentage verwijzingen naar verslavingsklinieken door het eigen milieu neemt in de loop van de tijd af. Het aantal verwijzingen door het CAD iets toeneemt. Ook het aantal verwijzingen door de eigen polikliniek neemt in de loop van de jaren iets toe. Over 1995 zijn geen cijfers bekend. 60
Dossier verslaving en verslavingszorg
APZ erkende afdeling verslavingszorg
De gegevens komen overeen met die van de verslavingsklinieken. Het grootste deel van de verslaafden, 44,8%, wordt via het CAD naar de verslavingsklinieken verwezen. Ook de eigen polikliniek verwijst (17,2%) regelmatig. Een klein deel 5,6% komt via de huisarts. Overige verwijzingen vinden plaats via het eigen milieu. Na behandeling verwijst de APZ terug naar de eigen polikliniek (30,5%), naar de RIAGG en naar de deeltijdbehandeling van het eigen ziekenhuis (12,0%) (PiGGZ, 1996b). Overige Geestelijke Gezondheidszorg Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG)
Het grootste aantal verwijzingen naar RIAGG’s vindt plaats via de algemene gezondheidszorg (52%), hierbij horen onder andere de huisartsen. Verder verwijst het eigen milieu en de hulp- en dienstverlening naar RIAGG’s (Ten Have, 1998). RIAGG’s verwijzen weer door naar CAD’s. Daar moet de verslaving worden behandeld. Pas daarna mag de cliënt terugkomen voor psychische behandeling. Psychiatrische Afdeling van een Algemeen of Academisch Ziekenhuis (PAAZ, PAAC) De meeste personen worden verwezen door EHBO en polikliniek van het ziekenhuis (26,3%). Ook het RIAGG verwijst een groot aantal personen (25,2%). De crisiscentra en GGD’s verwijzen ook naar PAAZ en PAAC (11,0%). Huisartsen en het eigen milieu verwijst minder vaak (Ten Have, 1998). Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW)
De meeste bewoners (56%) worden verwezen via het APZ. Verder zijn er ook verwijzingen van RIAGG’s en huisartsen (Ten Have, 1998). Algemene instellingen Huisarts
Huisartsen verwijzen slechts een enkele maal en dan voornamelijk naar CAD’s en RIAGG’s. Soms verwijzen ze naar APZ en verslavingsklinieken. Zo goed als nooit wordt er verwezen naar PAAZ en PAAC (Ten Have, 1998). Reclassering
Politie en het Openbaar Ministerie verwijzen naar reclassering. Deze verwijzen strafrechtelijk vervolgende verslaafden vooral naar CAD’s waar ze in projecten zoals 'drang op maat' kunnen deelnemen. De meest voorkomende cliëntenroutes in de verslavingszorg zijn weergegeven in figuur 5.6 (Ten Have, 1998)
Dossier verslaving en verslavingszorg
61
Figuur 5.6
Cliëntenroutes
Eerste contact
Behandeling
huisarts (algemene gezondheidszorg)
CAD RIAGG APZ PAAZ/PAAC
CAD
Verslavingskliniek
RIAGG
CAD
Bron: RVZ (eigen bewerking)
Verslaafden kunnen via verschillende wegen in de verslavingszorg terechtkomen. Het komt regelmatig voor dat het eerste contact met de verwijzende instantie geen betrekking heeft op verslavingsproblematiek. Zo komt de verslaafde met klachten als slapeloosheid bij de huisarts, met psychiatrische problematiek bij het RIAGG of door een vergrijp in aanraking met Justitie. Deze instanties onderkennen in een aantal gevallen, echter nog niet voldoende, dat er sprake is van verslavingsproblemen en verwijzen door naar de verslavingszorg. 5.6
Effectiviteit en kwaliteit
In deze paragraaf wordt kort besproken wat er inmiddels bekend is over de kwaliteit en effectiviteit van het aanbod. Kwaliteitsgericht werken
Onder kwaliteitsgericht werken wordt hier verstaan de verplichting om de zorg of dienst veilig, doelmatig, doeltreffend, deskundig, zorgvuldig en met respect voor de cliënt aan te bieden. Het aanbod moet aansluiten op de behoeften van cliënten, op een goede wijze worden uitgevoerd en tegen aanvaardbare middelen. Op 1 april 1996 is de Kwaliteitswet Zorginstellingen in werking getreden. In deze wet staat dat zorginstellingen verantwoorde zorg aan moeten bieden. Dat wil zeggen: zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Er wordt geconstateerd dat instellingen, mede als gevolg van de inwerkingtreding van deze wet, bezig zijn met het ontwikkelen van kwaliteitsbeleid. Dat gebeurt echter nog niet systematisch en structureel. Bij
62
Dossier verslaving en verslavingszorg
kwaliteitsbeleid (CAD Drenthe, 1998; Ooyen-Houben, 1996) komen aspecten aan de orde zoals: cliënt- en marktgerichtheid; klachtenregelingen; methodiekontwikkeling en vernieuwing van het aanbod; maatschappelijk herstelprojecten; richtlijnontwikkeling en protocollering; kwaliteitsjaarverslagen; informatievoorziening; interne samenwerking (teambuilding); externe samenwerking (netwerkontwikkeling en case-management). Instellingen geven invulling aan dit kwaliteitsbeleid door instrumenten en projecten te ontwikkelen (Kemme, 1997). De Jellinek-kliniek heeft werkboeken ontwikkeld op basis van het European Federation of Quality Management (EFQM)-model. Hiermee kunnen het managementteam, de programma's en de diensten zelfevaluaties uitvoeren. Ook andere gezondheidszorginstellingen kunnen gebruik maken van dit model (Walburg, 1997) Sommige instellingen streven naar een certificering (ISO). Begin 1999 kreeg de Jellinek-kliniek het KEMA-keur. Effectiviteit
Effectiviteit is in wezen een onderdeel van kwaliteit. Kwaliteit en effectiviteit van de verslavingszorg zijn de laatste jaren in verschillende publicaties aan bod gekomen (Van Gageldonk et.al., 1997; GGZ Nederland, 1998d; Kersten, 1996; Jongerius et.al., 1994; Inspectie voor de Gezondheidszorg, 1997). Onderstaande is gebaseerd op deze literatuur. Van Gageldonk onderscheidt vijf factoren die effectiviteit beïnvloeden (RVZ, 1998). 1. werkzaamheid van interventies; 2. kwaliteit van de diagnose (wat mankeert iemand?); 3. kwaliteit van indicatiestelling (welke hulp is het meeste geschikt?); 4. bereik van de verslavingszorg; 5. de manier waarop de hulp wordt uitgevoerd door hulpverleners (inclusief de medewerking van de cliënt zelf). ad 1. Werkzaamheid van interventies Hierbij dient nogmaals te worden opgemerkt dat er weinig bekend is over de werkelijke effectiviteit van interventies. In dit geval komt dat omdat het aantal wetenschappelijk onderbouwde studies die de effectiviteit meten van interventies erg klein is. Hieronder volgt een samenvattend overzicht van interventies die in het buitenland zijn onderzocht en in Nederland ook worden gebruikt (Van Gageldonk, 1998).
Dossier verslaving en verslavingszorg
63
Detoxificatie van heroïne (Drugs) Detoxificatie is een ontwenning- of afbouwbehandeling. Vaak vindt die plaats met behulp van methadon. Over het effect is te weinig onderzoek gedaan maar er zijn wel twijfels over de effectiviteit van detoxificatie met methadon. Methadononderhoudsbehandeling (Drugs) Onderhoudsbehandeling is een stabiele versterking zonder afbouw. In Amerika is veel onderzoek gedaan naar deze interventie. Bij ongeveer de helft van de cliënten is deze interventie afhankelijk van de duur dat methadon gebruikt wordt, effectief. Bij cliënten die de methadon een jaar op onderhoudbasis gebruiken is er een duidelijke vermindering van heroïnegebruik merkbaar. In Nederland is de toegankelijkheid van de programma's beter dan in Amerika. In Nederland maken de instellingen zoals enkele GGD’s daarentegen veel minder gebruik van de psychologische en sociale hulp. Dit heeft tot gevolg dat het bereik groter is maar het resultaat minder. Hieruit blijkt dat de methadononderhoudsbehandeling vooral effectief is in combinatie met psychologische en sociale programma’s en die combinatie vindt nauwelijks plaats. In 1997 is er een experiment gedaan dat tot doel heeft na te gaan in welke mate verstrekking van hoge doses methadon bijdraagt aan de vermindering van door drugsverslaafden veroorzaakte overlast. Dit experiment is nog niet afgerond. Andere medicatie (Drugs) Er worden ook andere middelen dan methadon gebruikt bij de detoxificatie van heroïne. Enkele van deze middelen zijn: clonidine, guanfacine, naloxon of LAAM. LAAM lijkt een effectief middel mede omdat het niet iedere dag hoeft te worden gebruikt. Deze middelen worden ook gebruikt bij de detoxificatie van cocaïne. Er bestaat géén onderhoudsbehandeling van cocaïne. Farmacotherapie (Alcohol) Om het drinken van alcohol te verminderen of stoppen, worden verschillende psychofarmaca gebruikt zoals disulfiram, naltrexon, acamprosaat en citalopram. Van acamprosaat is bekend dat het een effectief middel is om de consumptie van alcohol tegen te gaan. In combinatie met een training in ‘coping’-vaardigheden kan dat ook worden gezegd van naltrexon. Echter, deze middelen worden in Nederland tot op heden nauwelijks toegepast, enkele experimenten daargelaten. Ook chemische aversietherapieën blijken de alcohol consumptie tegen te gaan, maar ook deze interventies worden in Nederland nauwelijks gebruikt. Combinatietherapieën (Drugs) Combinatietherapieën zijn specifieke combinaties van farmacotherapie en psychologische of sociale interventies. Over het effect is zeer weinig bekend,
64
Dossier verslaving en verslavingszorg
terwijl deze combinatietherapieën aan de orde van de dag zijn in de praktijk van de verslavingszorg. Psychologische of sociale interventies (Drugs) Voorbeelden van psychologische of sociale interventies zijn gedragsgerichte therapie, cognitieve therapie en groepstherapie. Ze maken deel uit van de meeste verslavingszorgprogramma's. De therapieën hebben enig effect maar nog onduidelijk is wat de werkzame onderdelen zijn. Psychologische of sociale interventies (Alcohol) Bij alcoholverslaving worden de volgende psychologische en sociale interventies ingezet: kortdurende interventies, individuele psychotherapie, groepstherapie, gezinsgerichte interventies en combinaties van dit type interventies. Binnen deze interventies zijn met name trainingen in weerbaarheid en zelfcontrole werkzaam. Alternatieve interventies (Drugs) Alternatieve interventies zijn onder andere acupunctuur, meditatie, andere ontspanningsoefeningen, het plaatselijk stimuleren van de hersenen met elektroden en afkicken onder narcose. Deze interventies worden niet vaak uitgevoerd in Nederland. Het is ook nog onduidelijk welk effect ze hebben en of ze uiteindelijk effect hebben. In 1998 is een grootschalige wetenschappelijke studie gestart waarin de effectiviteit en toepassingsmogelijkheden worden onderzocht van de methode detoxificatie onder narcose. Alternatieve interventies (Alcohol) Vormen van alternatieve interventies zijn transcedente meditatie en andere ontspanningsoefeningen, acupunctuur en plaatselijk stimuleren van de hersenen met elektroden. Er wordt geen duidelijk effect geconstateerd van dit type interventies. Met uitzondering van ontspanningsoefeningen bijvoorbeeld met acupunctuur worden er geen alternatieve interventies toegepast in Nederland. Zelfhulp Nederland kent zo'n 160 zelfhulpgroepen waarvan hieronder de belangrijkste worden genoemd. Met behulp van zelfhulpgroepen vindt lotgenotencontact plaats. Hier kan men positieve effecten van verwachten zoals: meer zelfinzicht, meer kennis over de problematiek en behandeling en beter leren accepteren en hanteren van de eigen problemen (Blekman, 1998). Zelfhulp (Drugs) In Nederland bestaan zelfhulpgroepen zoals Landelijke Stichting Ouders van Drugsverslaafden (OVD). Over deze praatgroepen van lotgenoten is weinig
Dossier verslaving en verslavingszorg
65
bekend. In Duitsland is een experiment opgestart waarin ex-verslaafden de zorg voor verslaafden op zich nemen. Het blijkt voor zeer weinig geld zeer effectief te zijn (Tweede Kamer, 1998). Zelfhulp (Alcohol) Een bekende zelfhulpgroep is de Anonieme Alcoholisten (AA) waaraan kan worden deelgenomen als men geen alcohol meer drinkt. De AA werkt volgens 12 stappen. Het succes bij vrijwillige deelname wordt niet aangetoond in onderzoekspublicaties. Uit een onderzoek blijkt wel verhoogde werkzaamheid als deelname aan zelfhulpgroepen verplicht is. Therapeutische gemeenschappen (Drugs) Therapeutische gemeenschappen zijn intensieve residentiële behandelingen die een tot twee jaar duren. Deze vorm van zorg is succesvol gebleken. Dit is mogelijk te verklaren door het feit dat de deelnemers gemotiveerd zijn. Succes wordt geboekt op het terrein van vermindering van drugsgebruik en criminaliteit, verbetering van ‘coping’-vaardigheden en sociaal functioneren. Therapeutische gemeenschappen (Alcohol) Onderdeel van de ‘community reinforcement approach’ zijn gedragsgerichte gezins- of relatietherapieën. Deze worden gezien als succesvolle interventies. Verstrekken van morfine of heroïne (Drugs) Als cliënten langdurig en in ernstige mate verslaafd zijn en als behandeling geen duidelijk effect heeft wordt gecontroleerd gebruik in toenemende mate verdedigd. De effecten zijn slechts zelden onderzocht. Dat wordt nu echter wel gedaan in een experiment van vrije heroïne verstrekking in Rotterdam, Utrecht, Den Haag en andere steden. Preventie- en voorlichtingsactiviteiten (Alcohol en drugs) Goed onderzoek is verricht naar de effecten van de schoolgerichte interventies. Deze blijken een groot effect te hebben op kennis van middelen. Op de attitude is het effect veel minder opzienbarend. Op het middelengebruik is het effect gemiddeld zelfs klein. Het kan een reductie van de consumptie van alcohol en drugs van ongeveer 4% opleveren. Interventies hebben meer effect als ze niet alleen beperkt blijven tot kennisoverdracht, maar wanneer er gebruik wordt gemaakt van leerlinggestuurde interactieve schoolprogramma's en van de community aanpak. Ook door leeftijdgenoten geleide groepen hebben volgens wetenschappelijk onderzoek enig effect. Naar andere preventieprogramma’s is relatief weinig onderzoek verricht. Hierover zijn dan ook geen uitspraken over het effect te doen (Van Gageldonk, 1998). Het recent opgerichte Landelijke Steunfunctie Preventie verslaving en middelengebruik heeft als doel verbetering van de kwaliteit en effectiviteit van preventie (Blekman, 1998).
66
Dossier verslaving en verslavingszorg
Strafrechtelijke opvang van verslaafden (Drugs) Sinds 1998 is in het kader van SOV een aantal experimenten gestart voor de gedwongen plaatsing van harddrugsverslaafden in een inrichting voor opvang van verslaafden. Uit evaluaties van onvrijwillige verslaafden blijkt dat het uitoefenen van formele druk op verslaafden om in behandeling te gaan niet contraproductief is ten aanzien van de effectiviteit van de behandeling. Niet de vrijwilligheid maar de feitelijke deelname aan de behandeling is cruciaal (Baas, 1998). Door sommigen wordt aangegeven dat de toepassing van dwang niet gerechtvaardigd kan worden met een beroep op de veronderstelde effectiviteit van de aanpak (Rigter, 1998). Hierboven zijn de belangrijkste interventies genoemd die worden toegepast in de Nederlandse verslavingszorg. Het blijkt echter dat in Nederland vaak interventies worden ingezet die bewezen ineffectief zijn. De reden hiervoor is dat bij de behandeling van verslaafden het geloof van de drugsverslaafde en de hulpverlener en niet de wetenschappelijk aangetoonde resultaten over de effectiviteit van de behandeling, doorslaggevend is voor het inzetten van die specifieke behandeling. ad 2. Kwaliteit van de diagnose Soms maken instellingen gebruik van instrumenten om een gefundeerde diagnose te kunnen stellen. Een voorbeeld hiervan is de Addiction Severity Index. Kersten geeft aan dat in de verslavingszorg een goede systematische psychiatrische diagnostiek ontbreekt (Kersten, 1996). Het blijkt moeilijk een goede diagnose te stellen. Dat heeft onder andere te maken met de complexiteit van de problematiek. Is er sprake van psychiatrische problemen of verslaving of beide, de zogenaamde dubbele diagnose? Wat is dan de oorzaak en wat het gevolg? Welk probleem moet als eerste worden aangepakt? Vaak komt het bovendien voor dat verslaafden hun verslaving verborgen houden. Dat maakt het moeilijk voor de hulpverlener de verslavingsproblematiek te doorzien. Vaak blijkt ook pas na enkele maanden behandeling en begeleiding of de diagnose goed gesteld is. Dit bemoeilijkt de evaluatie hiervan. ad 3. Kwaliteit van indicatiestelling Indicatiestelling kan worden gedefinieerd als het geven van een oordeel door een hulpverlener of team over de meest geschikte vorm van hulp voor een cliënt. Er worden in Nederland vrijwel geen protocollen gehanteerd bij indicatiestelling. Hierdoor is het niet mogelijk de indicatiepraktijk te evalueren, laat staan verbeteren. Er zijn wel enkele projecten gestart waarbij geprobeerd
Dossier verslaving en verslavingszorg
67
is aan de hand van modellen de indicatie- en verwijspraktijk te evalueren (Kersten, 1996). ad 4. Het bereik van de verslavingszorg Informatie over het bereik van de verslavingszorg is al eerder gepresenteerd. Kort samengevat komt het er op neer dat het bereik van drugverslaafden groot is terwijl bij alle andere soorten verslavingen het bereik in geen verhouding staat tot het aantal verslaafden. ad 5. Manier waarop de hulp wordt uitgevoerd door hulpverleners De klinische en ambulante hulp wordt uitgevoerd in de vorm van programma's en projecten (Bless 1996, Wiggers 1998). Deze praktijk van de hulpverlening aan verslaafden in Nederland is in zijn totaliteit nog nooit goed in kaart gebracht. Wel kan door het naslaan van jaarverslagen van instellingen een beeld worden verkregen van de projecten en programma's die individuele instellingen, al dan niet in samenwerking, uitvoeren. Enkele projecten en programma's zijn: Dubbele diagnose project Er vindt samenwerking plaats tussen onder andere GGZ, GGD en een kliniek. De lijnen zijn kort en er zijn geen ingewikkelde intakeprocedures. Afstemming en continuïteit van zorg staat centraal (Erkelens, 1998). Vroeghulpinterventiesysteem (VIS) Dit project richt zich op criminele verslaafden, die frequent met justitie in aanraking komen. Door toepassen van drang- en dwangmogelijkheden wordt de criminele verslaafde na arrestatie voor een nieuw strafbaar feit voor de keuze gesteld: detentie of hulpverlening (CAD Twente, 1998). Project Hoge Methadondoseringen De volgende stelling gaat onderzocht worden: een dosering van meer dan 80 ml/mg methadon per dag blokkeert de behoefte aan bijgebruik van heroïne (CAD Twente, 1998). Huiskamerproject Er is een centrale plaats, waar contacten en de hulpverlening, hetzij in groepsverband hetzij op individueel niveau ontstaan. Een deel van de tijd wordt besteed aan begeleiding van activiteiten in de huiskamer (Stichting Dienstencentrum Over de Brug, 1998). Workforce Is een laagdrempelig dagbestedingprogramma voor langdurig verslaafden. De werkzaamheden zijn gericht op het verbeteren van de leefomgeving (Stichting Streetcornerwork, 1998).
68
Dossier verslaving en verslavingszorg
De hulpverleners werken op hun eigen manier en zetten methodieken in bij de begeleiding en behandeling waarin ze zelf en de cliënt vertrouwen hebben. Er is dus sprake van een grote diversiteit tussen de hulpverleners. Er wordt vaak niet gewerkt met behandelplannen. In die behandelplannen kan per cliënt aangegeven worden wat de plannen voor de behandeling en begeleiding zijn, welke doelstellingen men nastreeft. Aan dit systematisch werken met personen vastgelegd in dossiers, valt nog een en ander te verbeteren (Koopmans, 1995). Gekoppeld aan de concrete hulp die hulpverleners geven is natuurlijk de therapietrouw van verslaafden. Maken zij een programma af of niet? Er zijn positieve geluiden over gebruikers die pillen slikken ter behandeling van HIV, Hepatitis C en TBC. Het percentage therapie ontrouwe verslaafden is ongeveer even groot als bij niet-gebruikers (Van der Spek, 1998). Verslaafden zijn moeilijk te motiveren om onder behandeling te gaan. Verder valt op dat ze ook vaak ongemotiveerd zijn om een behandeling als die eenmaal is aangevangen, voort te zetten. Daarbij komt ook dat het verslavingsproces grillig verloopt. Cliëntenperspectief
Hoe ervaren cliënten deze kwaliteit van de hulpverlening in klinische en ambulante settings? Uit het cliëntentevredenheidsonderzoek bij alcohol-, drugs-, medicijn- en gokverslaafden van het NcGv (Jongerius et.al., 1994) komt naar voren dat cliënten tevreden zijn over de hulp die hebben ontvangen. Methadoncliënten zijn duidelijk minder tevreden. Klinische en ambulante cliënten zijn vooral tevreden over de bejegening tijdens de intake en de hulpverlening. Minder tevreden zijn ze over de informatieverstrekking en het overleg over het hulpverleningsaanbod. Ambulante cliënten geven aan tevreden te zijn over wachttijden, over flexibiliteit van de organisatie, over de mate waarin men geïnformeerd wordt over en inspraak heeft in aspecten van de hulpverlening, over de ondersteuning met betrekking tot zaken als bijvoorbeeld huisvesting of een rechtszitting, over de medische zorg en over de hulpverlening zelf. Minder tevreden is men over wisselingen van hulpverleners en de mate waarin hierover met de cliënt overleg wordt gepleegd. Ook is men minder positief over de snelheid van hulp bij praktische zaken tijdens de intake, de wachttijd tussen het opgepakt worden door de politie en het langskomen van een hulpverlener, het effect van de reclasseringsrapportage, de inrichting van het gebouw en de inspraak in het medicijngebruik.
Dossier verslaving en verslavingszorg
69
Klinische cliënten oordelen positief over de regels en procedures in de kliniek, over de informatieverstrekking, het overleg en de inspraakmogelijkheden tijdens de klinische behandeling, over de groepsbehandelingen, over de medische zorg en over aspecten van de behandeling zelf en over de afsluiting. Het minst tevreden zijn de cliënten over de dagbesteding in de kliniek. Men mist zinvolle, creatieve of sportieve bezigheden. Zoals al gezegd zijn methadoncliënten minder tevreden. Wel tevreden is men met de activiteiten op het gebied van aids-preventie en bejegening. Minder tevreden is men over informatieverstrekking en praktische hulp tijdens de eerste contacten, aspecten van begeleidingsgesprekken zoals de duur en frequentie, verschillende aspecten van het verstrekkingpunt, de verstrekkingtijden en de bereikbaarheid van het verstrekkingpunt en de ondersteuning bij praktische problemen op het gebied van huisvesting, uitkeringen etc. Alhoewel de zorg voor verslaafden door de meeste cliënten 'redelijk tot zeer tevreden' wordt gewaardeerd, valt er aan de kwaliteit nog veel te verbeteren, volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (1997). Het belangrijkste hiaat is dat weinig instellingen beschikken over functionerende kwaliteitssystemen (intercollegiale toetsing, protocollen, richtlijnen, standaarden etc). Daarvoor is een aantal oorzaken aan te wijzen, zoals noodgedwongen improvisaties om voorzieningen en programma's te ontwikkelen voor verschillende financiers, het niet participeren aan de Leidschendamconferenties (over kwaliteitszorg), het gebrek aan systematische ondersteuning van de sector en gebrek aan consensus over behandelmethodieken. Het effect is dat er nog steeds weinig gewerkt wordt aan systematische en structurele kwaliteitsverbetering. Dat heeft onder andere tot gevolg dat er geen harde gegevens beschikbaar zijn over resultaten (GGZ Nederland, 1998d). Ook ontbreken door de wet voorgeschreven klachtencommissies (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 1997).
70
Dossier verslaving en verslavingszorg
Dossier verslaving en verslavingszorg
71
6 6.1
Financiering, planning en bekostiging Inleiding
In Resultaten Scoren wordt opgemerkt dat ‘de diversiteit in planning en financiering de samenhang in de verslavingszorg belemmert’ (GGZ Nederland, 1998d). In dit onderdeel van het Dossier Verslaving, verslaafden en verslavingszorg is een poging gedaan die diversiteit op een complete en heldere manier in beeld te brengen. Onder bekostiging wordt hier verstaan de geldstromen tussen de financiers en de voorzieningen en grondslagen waarop deze stromen gebaseerd zijn. Er wordt antwoord gegeven op de vraag: Hoe verlopen op dit moment de beslissingen over financiering, planning en bekostiging en hoe de uitvoering van deze beslissingen in het veld? De diversiteit in planning en financiering wordt het sterkst gevoeld in de categoriale verslavingszorg. Daarom is geprobeerd een wat meer strikte domeinafbakening aan te houden. Dit hoofdstuk behandelt alleen de categoriale verslavingszorg zoals besproken in paragraaf 5.3. Naast het in kaart brengen van de diversiteit zal voor de afzonderlijke stromen worden bekeken hoe de capaciteit en de financiën gebruikt worden voor het verrichten van activiteiten. Daarbij zullen gegevens over producten en producttyperingen waar mogelijk verder uitgewerkt worden. Tevens is het zinvol om aandacht te besteden aan de dynamiek in het systeem. Met het oog op die dynamiek wordt voor de verschillende stromen bekeken hoe realisaties in het verleden doorwerken en wat de consequenties zijn voor toekomstige productieafspraken en de toekenning van middelen. Het is vooral interessant om te zien of er enige flexibiliteit is bij het maken van afspraken en of het verleden daarbij richtinggevend is voor de toekomst. 6.2
De diversiteit in kaart gebracht
Van een groot aantal instellingen is ten behoeve van dit deelproject een jaarverslag en/of jaarrekening ontvangen, veelal over het jaar 1997. Op basis van de ontvangen gegevens is een overzicht gemaakt van de belangrijkste inkomstenbronnen. Probleem bij het interpreteren van het cijfermateriaal is dat men niet altijd dezelfde termen en detaillering hanteert. Soms worden de diverse inkomstenbronnen zeer nauwkeurig onderverdeeld, andere keren is de uitsplitsing beperkter.
72
Dossier verslaving en verslavingszorg
Figuur 6.1
Organisatievormen in de verslavingszorg en belangrijkste financieringsvormen (procentuele verdeling)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% integrale zelfstandige erkende afdeling verslavingscentra verslavingskliniek APZ
AWBZ wettelijk budget
gemeenten doeluitkering
instelling voor zelfstandige CAD ambulante verslavingszorg gemeenten overig
instelling voor m.d.
reclasseringsgelden
totaal
projectsubsidies en overig
Bron: RVZ (eigen bewerking)
De belangrijkste bekostigingsbronnen zijn de AWBZ, de gemeentelijke doeluitkering verslavingsbeleid en reclasseringsgelden. Begin jaren negentig kenden de klinieken (zelfstandig of onderdeel van een APZ) een AWBZfinanciering en ontvingen de CAD’s geld van gemeenten4 en het ministerie van Justitie. Als gevolg van de ketenvorming wordt het beeld diffuser. In figuur 6.1 staan de organisatievormen uit tabel 5.1 weergegeven met de (procentueel) belangrijkste inkomstenbronnen. Bij alle kolommen op de eerste en laatste na is de traditionele financiering nog zichtbaar. Door de integratietendens zal kolom 1 echter steeds meer voor gaan komen. Nu al is, vluchtig berekend, circa 60% van de middelen bestemd voor verslavingszorg geleverd door de integrale verslavingscentra. Daarbij is nog geen rekening gehouden met fusies die zich tussen begin 1998 en nu hebben voorgedaan. Uitgaande van de instelling kunnen de financieringsstromen herleid worden naar hun financiers. Figuur 6.2 laat dit zien in de vorm van een stroomschema. Hierbij is voor de duidelijkheid uitgegaan van een (traditioneel) onderscheid naar klinische en ambulante voorzieningen. Inmiddels zal duidelijk zijn dat bij een integratie van klinische en ambulante functies nog meer pijlen bij één instelling uitkomen. Bij de behandeling van de financieringsstromen in de afzonderlijke paragrafen is telkens aangeven over welke pijl(en) het gaat.
Dossier verslaving en verslavingszorg
73
Figuur 6.2 Bron
Huidige financieringsstromen in de verslavingszorg stroom A
Directe financier
stroom
Instelling
B
zorgkantoor AWBZ
1
1
2
2
zorgverzekeraar
3 4
4
Zfw
begroting VWS
gemeentefonds
3 9
9 5 6 10
centrumgemeenten
overig 5 6
overige gemeenten 10
begroting Justitie begroting V&W, eigen bijdrage
klinische voorziening voor categoriale verslavingszorg (kliniek)
7
SRN
ambulante voorziening voor categoriale verslavingszorg (CAD e.a.)
7 SVG
8
CBR
8
Bron: RVZ
Bekostigingsstromen (bedragen 1998 of 1997): stroom A, van bron naar budgethouder
AWBZ 1. f 130 miljoen AWBZ op declaratiebasis naar regionaal zorgkantoor, t.b.v. zelfstandige verslavingskliniek 2. f 33 miljoen AWBZ op declaratiebasis naar regionaal zorgkantoor t.b.v. erkende afdeling APZ
74
Dossier verslaving en verslavingszorg
3. 4.
f 5,0 miljoen AWBZ (o.b.v. Subsidieregeling van de Ziekenfondsraad) naar regionaal zorgkantoor, t.b.v. methadonverstrekking f … miljoen er gaat een niet te meten geldstroom via zorgverzekeraars op basis van de Ziekenfondswet (bijvoorbeeld bij methadonverstrekking door huisartsen en GGD in Amsterdam)
Gemeentelijke doeluitkering 5. f 112 miljoen Welzijnswet 1994, VWS-begroting 1999, artikel U 24.10, speciale uitkering aan centrumgemeenten voor verslavingsbeleid (voorheen Twssv), op historische gronden 6. f 16,5 miljoen SVO-gelden (Stuurgroep Vermindering Overlast), VWS-begroting 1999, artikel U 25.02.07, aan gemeenten voor overlastbestrijding (per 1-1-1999 toegevoegd aan A 5.) Reclassering 7. f 40,4 miljoen Reclassering, Justitie-begroting artikel 08.02, via Stichting Reclassering Nederland en GGZ Nederland (op basis van een landelijk activiteitenplan) 8. f 5 miljoen t.b.v. EMA (Educatieve Maatregel Alcohol), van V&W-begroting, via CBR naar Stichting Verslavingsgelden GGZ Nederland (wettelijke basis: Wegenverkeerswet) Overige 9. f … miljoen Welzijnswet 1994, VWS-begroting 1999, artikel U 25.02.07, directe subsidiering landelijke instellingen door VWS (voorheen geregeld in Tsv) 10. f … miljoen financiering door (centrum- en overige) gemeenten uit eigen begroting, middelen afkomstig uit gemeentefonds stroom B, van budgethouder naar instelling
AWBZ 1. f 130 miljoen van regionaal zorgkantoor naar zelfstandige verslavingskliniek o.b.v. productieafspraken (wettelijke grondslag: COTG-beleidsregels) 2. f 33 miljoen
Dossier verslaving en verslavingszorg
75
3. 4.
van regionaal zorgkantoor naar erkende afdeling APZ o.b.v. productieafspraken (wettelijke grondslag: COTG-beleidsregels) f 5,0 miljoen van zorgkantoor naar (meestal) CAD t.b.v. methadonverstrekking o.b.v. productieafspraken f … miljoen er gaat een niet te meten geldstroom via zorgverzekeraars naar huisartsen of apothekers bij de verstrekking van methadon in Amsterdam (circuit van ‘reguliere medicijnverstrekking’)
Gemeentelijke doeluitkering 5. f 112 miljoen van centrumgemeenten naar (voormalige) CAD’s t.b.v. uitvoering verslavingsbeleid (soms o.b.v. productieafspraken) 6. f 16,5 miljoen van gemeenten naar ambulante voorziening t.b.v. overlastbestrijding (per 1-1-1999 toegevoegd aan B 5.) Reclassering 7. f 40,4 miljoen verdeling van reclasseringsgelden door GGZ Nederland over de 16 (voormalige) CAD’s o.b.v. productieafspraken 8. f 5 miljoen via Stichting Verslavingsgelden GGZ Nederland naar (voormalige) CAD’s t.b.v. EMA Overige 9. f … miljoen directe subsidiering van landelijke instellingen door VWS (zoals Trimbos, Stivoro, Jellinek), onder meer t.b.v. onderzoek en experimenten 10. f … miljoen projectsubsidies van gemeenten aan instellingen (vnl. CAD’s en instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening) uit eigen gemeentelijke begrotingsmiddelen 6.3
AWBZ
Pijlen in stroomschema: A1, A2, A3, (A4), B1, B2, B3, (B4)
De (poli)klinische verslavingszorg wordt sinds de jaren zeventig gefinancierd uit de premiemiddelen ten behoeve van de gezondheidszorg en sinds 1989 volledig uit de AWBZ. Deze wet voorziet in een volksverzekering voor niet of nauwelijks verzekerbare risico's. Het wettelijk kader wordt daarbij gevormd
76
Dossier verslaving en verslavingszorg
door de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). Deze financiering verloopt volgens een duidelijke systematiek waarin men de kosten probeert te beheersen door middel van aanbodregulering5. WZV
De WZV kent een verdeling in gezondheidsregio's. De gezondheidsregio sluit echter niet altijd precies aan bij de verzorgings- en verantwoordelijkheidsgebieden van een instelling. Bij de berekening van het toegestane aantal plaatsen in een regio hanteert het College van Ziekenhuisvoorzieningen (CvZ) de volgende norm: CPZ (categoriaal psychiatrisch ziekenhuis) voor verslaafden → 0,08 behandelplaatsen per 1.000 inwoners. Verder is er een vrije marge (0,2 plaatsen per 1.000 inwoners) die naar keuze verdeeld kan worden over de diverse instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (APZ, CPZ, RIAGG). Voor Amsterdam, Rotterdam en Den Haag is die vrije marge zelfs 0,33 per 1.000 inwoners. De goedgekeurde regionale capaciteit overstijgt de capaciteit op grond van de huidige planningsnorm in geringe mate. Er zijn ook (goedgekeurde) bovenregionale en landelijke voorzieningen. Deze worden door het CvZ in verschillende categorieën ingedeeld (CvZ, 1998): Groep 1, voorzieningen met een gespecialiseerde zorgfunctie en een goed af te bakenen doelgroep; Groep 2, voorzieningen met een levensbeschouwelijke grondslag die zich richten op de eigen geloofsgenoten; Groep 3, voorzieningen die zich in de behandelmethode onderscheiden van andere voorzieningen; Groep 4, overige landelijke en bovenregionale voorzieningen. De volgende voorzieningen in de verslavingszorg worden in deze groepen ingedeeld: Groep 1: FVK (forensische verslavingskliniek, 45 bedden, ondergebracht bij IVON/Tactus); EPD (extreem problematische drugsgebruikers, 16 bedden, ondergebracht bij Parnassia); De Herberg (voor verslaafde vrouwen en kun kinderen, ondergebracht bij Kuno van Dijkstichting, 13 bedden); Triple-ex (voorziening voor driedubbele problematiek [met justitie in aanraking, verslaafd en psychische problemen], ondergebracht bij Parnassia, 30 bedden). Groep 2: geen voorziening in de verslavingszorg. Groep 3: ARTA (antroposofisch, ARTA, 50 bedden); Dossier verslaving en verslavingszorg
77
-
De Hoop (oorspronkelijk evangelisch maar momenteel vooral onderscheidend in behandelmethode, 104 bedden); LOCM (Landelijk Opvang Centrum Molukkers, opgegaan in Centrum Maliebaan, 12 bedden). Groep 4: intramurale motivatiecentra (140 bedden). Het CvZ stelt voor om sommige voorzieningen (groep 4) binnen de regionaal toe te passen norm te brengen, andere voorzieningen buiten de norm te houden (groep 1) en de voorzieningen uit de groepen 2 en 3 weliswaar binnen de regionale norm te houden maar de bestaande voorzieningen af te zonderen. Uiteindelijk resulteert een nieuwe (voorgestelde) regionaal toe te passen planningsnorm van 0,12 promille voor het circuit verslaafden (CvZ, 1998). Dat is in feite een kleine uitbreiding ten opzichte van de huidige situatie. Het CvZ merkt op dat de huidige planning uitgaat van plaatsen en stoelen als parameters. Deze parameters sluiten niet meer aan op het feitelijk geleverde zorgaanbod. Door de per 1 januari 1998 van kracht geworden flexibilisering van de AWBZ-zorgaanspraken in de GGZ kunnen nieuwe (transmuraal gerichte) zorgvormen steeds meer onderdeel uitmaken van het reguliere zorgaanbod. Substitutie van klinische plaatsen in deeltijdplaatsen levert voor instellingen een budgetverlaging. Een nieuwe budgettaire planningsparameter zou daarom de voorkeur verdienen, maar stuit vooralsnog op problemen met de huidige wet- en regelgeving (CvZ, 1998). WTG
De WTG regelt de totstandkoming van tarieven voor (erkende) gezondheidszorginstellingen. Ten aanzien van tarieven gaat de WTG uit van overleg tussen verzekeraars en organen voor gezondheidszorg. In het lokaal overleg tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars wordt (op basis van door het COTG vastgestelde richtlijnen) de verwachte productie en het budget van een instelling bepaald. Het bedrag dat hiermee jaarlijks gemoeid is bedraagt ongeveer ƒ 165 miljoen. Bij de afspraken met het zorgkantoor waren er tot 1999 meerdere productie en daarmee budgetbepalende factoren: erkende capaciteit (uitgedrukt in bedden en deeltijdplaatsen); verpleegdagen; eerste opnamen; deeltijdbehandeling; poliklinische verrichtingen.
78
Dossier verslaving en verslavingszorg
De erkende capaciteit is natuurlijk erg bepalend voor het instellingsbudget. Allereerst hangt er aan de erkende capaciteit zelf een prijskaartje en ten tweede is het een basis voor verdere productieafspraken. In figuur 6.3 is het aantal erkende bedden en deeltijdplaatsen van enkele klinieken weergegeven. Hieruit blijkt tevens de sterke samenhang met het totale AWBZ-budget in de betreffende instellingen. Figuur 6.3
Erkende bedden en deeltijdplaatsen vergeleken met het totale AWBZ-budget in enkele instellingen (1997)1
bedden en stoelen 300
AWBZ-budget (* 1.000) 30.000
250
25.000
200
20.000
150
15.000
100
10.000
50
5.000 0
aantal erkende bedden 1
aantal erkende stoelen
De Hoop
Arta
De Grift
I.V.O.N.
NOVADIC
Kentron
Boumanhuis
Parnassia
Jellinek
Brijder
Centrum Maliebaan
Dr. Kuno van Dijk
0
AWBZ wettelijk budget
Van Arta en De Hoop zijn (nog) geen gegevens ontvangen, De Grift werd pas halverwege het jaar 1997 operationeel, vandaar het halve budget bij de hele erkenning.
Bron: RVZ (eigen bewerking)
De eerste factor in dit hoofdstuk die daadwerkelijk met bedrijfsvoering te maken heeft is het aantal verpleegdagen. Aangezien de verpleegdagen van de APZ-afdelingen worden meegeteld in het totaal van het betreffende algemeen psychiatrisch ziekenhuis, zijn alleen gegevens bekend van het aantal gerealiseerde verpleegdagen in de zelfstandige (categoriale) verslavingsklinieken. Dit aantal verpleegdagen laat net als het aantal bedden (+7,2% per jaar, zie paragraaf 5.3) een stijging zien (+4,9% per jaar), al is deze minder sterk. Dit komt onder meer door het omzetten van klinische bedden in vervangende deeltijdbehandeling (die maar als een halve verpleegdag meetelt) en in poliklinische behandeling. Ook zijn er schommelingen geweest in de bezettingsgraad. Tabel 6.1 geeft een overzicht van de ontwikkelingen sinds 19936.
Dossier verslaving en verslavingszorg
79
Tabel 6.1
Verpleegdagen (* 1.000), bezettingsgraad en deeltijdbehandelingsdagen (* 1.000), gemiddelde jaarlijkse stijging 1993
1994
1995
1996
1997
%-stijging
Verpleegdagen excl. afwezigheidsdagen
270
290
301
306
327
+4,9
Verpleegdagen incl. afwezigheidsdagen
297
321
332
339
360
+4,9
bezettingsgraad incl. afwezigheidsdagen (FOZ/JOZ)
98,4
93,5
85,7
92,5
-
-
15
21
25
39
41
+28,6
(deeltijd)behandelingsdagen Bron: FOZ/JOZ en NZi (diverse jaren)
De traditionele driedeling poliklinische, deeltijd- en klinische behandeling verliest aan betekenis. Het streven naar het bekorten van de opnameduur of het voorkomen van opnamen heeft geleid tot allerlei tussenvormen waarin zoveel mogelijk ambulante elementen worden gevlochten. De flexibilisering van de zorgaanspraken zal dit proces nog eens een impuls geven (CvZ, 1998). Bij de afspraken over verpleegdagen, deeltijdbehandelingen, eerste opnamen en dergelijke was niet of nauwelijks van belang of er bij de bedbezetting en verpleegdagen sprake was van (bijvoorbeeld) crisisinterventie of van een groepsgewijze behandeling. Om die reden is vorig jaar een onderzoek verricht naar de mogelijkheden tot aanpassing van de COTG-beleidsregels. Het onderzoek biedt concrete aanknopingspunten voor een bekostigingssysteem waarbij differentiatie mogelijk is naar zorgzwaarte en feitelijke kosten (BDConderzoek Verslavingszorg, GGZ Nederland, 1998c). In het onderzoek is men allereerst het zorgaanbod in de verslavingszorg met behulp van de behandelmodulensystematiek7 gaan typeren. Het ging daarbij om 2 dimensies: het dagaanbod (6 soorten 'behandeling') en het niveau van aanvullende begeleiding en bescherming (7 niveaus van zorgzwaarte). Vervolgens heeft men op (individueel) patiëntniveau het zorgaanbod vastgesteld en ingedeeld in de 2 dimensies. Er blijken in de praktijk 26 combinaties voor te komen. Daarna heeft men de kosten van het direct patiëntgebonden personeel bij de verschillende combinaties berekend en een aantal combinaties geclusterd. Dit heeft geresulteerd in 8 nieuwe bekostigingscategorieën (2 voor deeltijd en 6 voor de kliniek) die zijn gedefinieerd op basis van in praktijk voorkomend zorgaanbod. Aldus voltrekt zich een ontwikkeling naar een meer programmatische benadering, waarbij de 'duurste' klinische bekostigingscategorie (crisisinterventie) drie maal zoveel
80
Dossier verslaving en verslavingszorg
oplevert als de 'goedkoopste' klinische bekostigingscategorie (groepsgewijze behandeling). Dynamiek
De dynamiek in het AWBZ-systeem ziet er in de praktijk als volgt uit. De minister stelt voor 1 januari van een boekjaar de macrobudgetten voor de respectievelijke sectoren vast. Dit macrobudget wordt in wezen bepaald door de politiek. Instellingen onderhandelen met het regionale zorgkantoor en maken afspraken over de verwachte productie voor het komend jaar. Zij doen dit (mede) op basis van de gerealiseerde productie in het verleden. Het COTG krijgt van alle zorgkantoren de productieafspraken en berekent de som van de door de partijen overeengekomen budgetten per sector. Bij eventuele sectorale overschrijdingen wordt de minister daarvan op de hoogte gesteld en deze geeft vervolgens aan hoe met de dreigende overschrijdingen moet worden omgegaan. Indien nodig kunnen dan (in het lopende boekjaar) de overeengekomen budgetten worden aangepast of herzien. Bij sectorale overschrijdingen vindt dus een aanpassing van alle instellingsbudgetten plaats. Een andere situatie die zich kan voordoen is een overschrijding van de ene instelling die 'gecompenseerd' wordt door een onderschrijding van een andere instelling binnen de sector. In dat geval hoeven niet alle budgetten worden herzien, maar zal bij de onderhandelingen over het volgend boekjaar de instelling met de overschrijding hoger inzetten bij het zorgkantoor en de instelling met de onderschrijding moeite hebben om een gelijke productieafspraak te maken. Modernisering AWBZ, Zorgvernieuwing
Het zorgvernieuwingsfonds voor de GGZ is bedoeld om zorgarrangementen te financieren die op gespannen voet staan met het AWBZverstrekkingenpakket, bijvoorbeeld omdat er op maatschappelijk herstel gerichte activiteiten in opgenomen zijn. Tot en met december 1997 konden deze zorgvormen gefinancierd worden op basis van de 'subsidieregeling zorg op maat geestelijke gezondheidszorg' van de Ziekenfondsraad. Per 1 januari is de zorg op maat onder de AWBZ-aanspraken gebracht. APZ, RIAGG en RIBW zijn verplicht ten minste 5% van hun budget te besteden aan deze nieuwe zorgvormen. Dit is voor 1999 zelfs opgetrokken naar 6,5%. De verslavingszorg heeft tot op heden een 0%-verplichting. Het zorgvernieuwingsfonds wordt gefinancierd door een korting op de budgetten. In wezen kan de zorg-op-maat systematiek gezien worden als het transparant maken van een reeds bestaande situatie. Er worden nu eenmaal bedden bezet die niet volgens de reguliere productieafspraken verantwoord kunnen worden.
Dossier verslaving en verslavingszorg
81
Methadon-financiering
Naast AWBZ-financiering van de aanspraken op basis van WZV en WTG wordt er uit AWBZ-middelen in totaal ƒ 5 miljoen door de Ziekenfondsraad rechtstreeks aan de instellingen uitgekeerd op basis van de Subsidieregeling voor Methadonverstrekking.8 De reden hiervoor is, dat gezien de doelgroep van de verslavingszorg subsidiëring ingevolge de Ziekenfondswet te beperkt is. Immers niet alle verslaafden die participeren in een methadonprogramma zijn verzekerd ingevolge de Ziekenfondswet. Het is daarbij interessant op te merken dat methadon in de meeste gevallen wordt verstrekt door (voormalige) CAD’s en een enkele keer door huisartsen of de GGD (Amsterdam). Er is hier dus een AWBZ-vergoeding voor ambulante instellingen, terwijl alle overige AWBZ-verstrekkingen deel uitmaken van een (poli)klinische setting. In Amsterdam blijken in 1994 227 methadoncliënten onder behandeling te zijn van de huisarts. Dat zijn doorgaans stabiele (goed gereguleerde) cliënten. Exacte landelijke cijfers zijn niet bekend. De cliënten krijgen de methadon afgeleverd via de openbare apotheek. Financiering vindt in dit geval plaats op basis van de Ziekenfondswet of de particuliere polis (ZFR, 1996). De gegevens met betrekking tot de AWBZ-gefinancierde zorg hebben het PIGGZ als registratiesysteem (Patiëntenregister Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg). 6.4
Gemeentelijke doeluitkering verslavingsbeleid
Pijlen in stroomschema: A5, A6, B5, B6
De gemeenten hebben verschillende soorten financiële middelen te verdelen. Zij hebben (1) geld te besteden op basis van de Welzijnswet, (2) ze verdelen SVO-gelden9 en (3) ze subsidiëren af en toe projecten. Deze paragraaf richt zich op de eerste twee categorieën. De overlastgelden zijn per 1 januari 1999 eigenlijk toegevoegd aan de Welzijnswetmiddelen. Daarmee vormen ze samen de gemeentelijke doeluitkering verslavingsbeleid. Op 1 januari 1990 werden de toenmalige rijksfinancieringsregelingen10 voor ambulante zorg gebundeld in één regeling, de Tijdelijke Financieringsregeling Verslavingszorg (TFV). De uitkering van gelden werd gedecentraliseerd naar 23 centrumgemeenten die daarmee voor een bepaalde regio verantwoordelijk werden voor de ambulante verslavingszorg. De reden hiervoor is verwoord door toenmalig staatssecretaris Simons: 'Het maatschappelijk belang van de verslavingszorg is, naast het behandelen van mensen met verslavingsproblemen, vooral gelegen in het vermogen snel te reageren op de
82
Dossier verslaving en verslavingszorg
relatief snelle veranderingen van de problematiek. Dan staat niet alleen zorgverlening centraal, maar ook preventie, consultatie van algemene voorzieningen en een aansluiting op arbeids- en scholingsvoorzieningen. Dat geldt vooral voor de ambulante verslavingszorg. De overheid dient de voorwaarden te scheppen voor deze flexibiliteit. De gemeenten zijn daartoe beter in staat dan de rijksoverheid en krijgen dan ook een centrale rol in de beleidsontwikkeling met betrekking tot de ambulante verslavingszorg.' (Derks en Hoekstra, 1991, p.26) Bij de TFV was er sprake van een minimuminspanning voor bepaalde functies. Ten minste 40% van de rijksbijdrage moest worden besteed aan verslavingszorg gericht op het verminderen van alcoholproblemen, ten minste 15% moest worden aangewend voor de uitvoering van de functie preventie en consultatie en ten minste 15% moest worden aangewend voor de uitvoering van de functie behandeling. De TFV werd op 1 januari 1994 opgevolgd door de Tijdelijke wet stimulering sociale vernieuwing (Twssv) en het Tijdelijk Subsidiebesluit Verslavingszorg (Tsv). Bij deze operatie werd het bedrag met ongeveer 10% gekort. De korting werd door de gemeenten afgewenteld op de ambulante instellingen waardoor zij hun budget zagen teruglopen (GGZ Nederland, 1999). Sinds 1 januari 1998 worden de middelen die voorheen verstrekt werden aan de ambulante verslavingszorg (CAD) op grond van de Twssv, als specifieke uitkering verstrekt aan 25 centrumgemeenten op grond van de Welzijnswet 1994. De activiteiten op het terrein van verslavingsbeleid bestaan uit ambulante hulpverlening, gericht op verslavingsproblemen, en preventie van verslavingsproblemen (TK, Rijksbegroting VWS 1999, p.166). De gemeenten dienen de doeluitkering verslavingsbeleid in te zetten voor deze activiteiten. Het geld wordt daarom gebruikt om instellingen voor ambulante verslavingszorg (traditioneel: CAD’s en instellingen voor maatschappelijke drugshulpverlening) te financieren11. De doeluitkering verslavingsbeleid is per 1999 onder het BKZ12 gebracht. "Onderbrenging onder BKZ is gerechtvaardigd aangezien het hier gaat om uitkeringen die bestemd zijn voor specifieke ‘zorg’-voorzieningen voor specifieke doelgroepen, waarbij sociaal-psychische problematiek en gezondheidsproblemen belangrijke indicerende factoren zijn" (uit Bijlage JOZ 1999, p. B180). De ambulante zorg en preventie zijn inhoudelijk en financieel niet genormeerd. Het ontbreken van productnormen wordt de sector gezien als een knelpunt. Daarom wordt momenteel een onderzoek uitgevoerd om te
Dossier verslaving en verslavingszorg
83
komen tot een aanvaardbare, objectieve bekostigingssystematiek voor de ambulante sfeer13. Het bedrag van de doeluitkering verslavingsbeleid (ƒ 115 mln in 1998) komt ten laste van de begroting van VWS. De keuze van de gemeenten is nog historisch bepaald (25 centrumgemeenten) evenals de hoogte van het bedrag. Daarbij zijn er grote verschillen tussen regio's die niet door de zwaarte van de problematiek te verklaren zijn. Over de keuze van de centrumgemeenten en de hoogte van de uitkeringen is de Raad voor Financiële Verhoudingen om advies gevraagd. Dit advies is in december 1998 verschenen. De Rfv adviseert een lichte toename van het aantal centrumgemeenten. De middelen worden verdeeld aan de hand van de maatstaven inwoners en jongeren (15-30 jaar), waarbij de maatstaf jongeren is gewogen met een factor stedelijkheid (Rfv, 1998, p. 2). In een schriftelijke reactie op het advies van de Rfv betreurt GGZ Nederland de uitbreiding van het aantal centrumgemeenten. Verder vindt de koepelorganisatie het jammer dat in het advies geen rekening wordt gehouden met specifiek voor de grote steden kostenbepalende factoren en met de positie van centrumgemeenten in grensregio's. De verdeelsleutel jongeren wordt ook bekritiseerd. Een deel van het ambulante werk (preventiewerk) richt zich weliswaar op jongeren maar de gemiddelde leeftijd van middelengebruikers, waar de hoofdmoot van de hulpverlening zich op richt, ligt boven 30 jaar. Eventuele aanpassingen naar aanleiding van het Rfv-advies zullen op zijn vroegst vanaf 2000 van kracht kunnen zijn. Bij de verdeling van de middelen wordt in ieder geval gezocht naar rationalisering, al is het de vraag of een herverdeling van middelen eenvoudig gerealiseerd kan worden. Het blijkt moeilijk om te komen tot objectieve verdeelsleutels en een scheve verdeling 'recht' zetten zal altijd winnaars en verliezers opleveren. Naast deze doeluitkering beschikte een aantal (26) gemeenten over ontwikkelingsgelden in het kader van 'Vermindering Overlast'. De centrumgemeenten zijn bij deze regeling niet allemaal dezelfde als bij de doeluitkering verslavingsbeleid. Op het gebied van SVO konden aanvankelijk projectaanvragen worden ingediend door willekeurige gemeenten. De financiële middelen zijn afkomstig van de begroting van VWS. Het bedrag dat met deze SVO-gelden gemoeid is, bedraagt in 1998 ƒ 17,1 mln en is voor 1999 geraamd op ƒ 16,7 mln. Er is besloten om de projectgelden voor het overlastbeleid die de afgelopen jaren op de VWS-begroting stonden toe te voegen aan de specifieke uitkering verslavingsbeleid (TK, Rijksbegroting 1999 VWS, p.33). Daarbij is geen gebruik gemaakt van een verdeelsleutel, maar zijn de huidige projecten automatisch opgenomen in de Welzijnswetmiddelen.14
84
Dossier verslaving en verslavingszorg
Figuur 6.4 geeft een grafische weergave van de verdeling van de gelden over de centrumgemeenten te vinden. Figuur 6.4
Huidige verdeling van de welzijnswetmiddelen
* 1.000 gld 22.000 20.000 18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000
Terneuzen
Helmond
Maastricht
Venlo
Heerlen
Tilburg
Eindhoven
Haarlem
Enschede
Almere/Lelystad
Venlo
Heerlen
Breda
Den Bosch
Rotterdam
Middelburg
Gouda
uitkering verslavingsbeleid 1998
Dordrecht
Leiden
Den Haag
Alkmaar
Hoorn
Den Helder
Zaanstad
Utrecht
Amsterdam
Nijmegen
Amersfoort
Almelo
Arnhem
Zwolle
Deventer
Assen
Groningen
0
Leeuwarden
2.000
uitkering overlastgelden 1998
Bron: Rfv (1998)
Figuur 6.5
Huidige verdeling en verdeling op basis van het Rfv-advies
22.000 20.000 18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000
Maastricht
Helmond
Den Bosch
Oss Eindhoven
Tilburg
Roosendaal
Breda
Vlissingen
Dordrecht
Spijkenisse
Vlaardingen
Delft
Gouda
verdeling doeluitkering verslavingsbeleid en svo-gelden 1998
Rotterdam
Leiden
Den Haag
Purmerend
Zaanstad
Haarlem
Amsterdam
Hoorn
Alkmaar
Almere
Hilversum
Utrecht
Amersfoort
Ede
Arnhem
Deventer
Almelo
Apeldoorn
Zwolle
Enschede
Assen
Emmen
Groningen
Leeuwarden
0
Nijmegen
2.000
voorstel verdeling doeluitkering
Bron: Rfv (1998)
Dossier verslaving en verslavingszorg
85
In figuur 6.5 is weergegeven hoe de verdeling er op basis van het Rfv-advies uit zou komen te zien. Voor een exacte cijfermatige onderbouwing wordt verwezen naar het Rfv-advies. De gemeentelijke doeluitkering verslavingsbeleid wordt gebruikt om activiteiten op het terrein ambulante hulpverlening, gericht op verslavingsproblemen, en preventie van verslavingsproblemen te financieren. Voor een deel gaat het daarbij om diensten gericht op de individuele gezondheid van verslaafden. Het andere deel betreft (collectieve) diensten die zijn gericht op sociale opvang en begeleiding van verslaafden en preventie. In het rapport Borg voor zorg werd ervoor gepleit het eerste deel van de gemeentelijk gefinancierde verslavingszorg onder te brengen bij de AWBZ (Commissie van Thijn, 1995). De minister besloot in een reactie op het rapport om geen middelen over te hevelen. Aanvankelijk zouden eventueel middelen voor de 'individuele medische zorg' voor overheveling in aanmerking komen. Later besloot de minister ook daarvan af te zien omdat het voordeel (de individuele medische zorg) niet op zou wegen tegen de nadelen15 (TK 1996-1997/1997-1998, 25 397, nr.3 en nr.5). In de AWBZ-sfeer worden er afspraken gemaakt over de productie (van verpleegdagen etc.). Bij CAD’s is er geen sprake van opnames dus kunnen er geen verpleegdagen geteld worden. Wel kan het aantal contacten geteld worden. Er zijn diverse soorten contacten. In tabel 6.2 is onderscheid gemaakt in 'gewone' contacten, reclasseringscontacten en methadoncontacten. De eerste twee soorten laten gebruikelijke groeipercentages zien, bij de methadoncontacten is er een sterke daling geweest. De oorzaak voor deze trendbreuk is een andere manier van registeren16. Tabel 6.2
Face-to-facecontacten (* 1.000) en gemiddelde jaarlijkse stijging 1993
1994
1995
1996
1997
%-stijging
cliëntencontacten
384
409
517
542
-
+12,2
reclasseringscontacten
91
99
102
124
-
+10,9
methadoncontacten
956
811
634
682
-
-10,6
Bron: Ten Have, Jaarboek GGZ (diverse jaren)
De financiële middelen worden als geoormerkt geld verdeeld over de diverse centrumgemeenten. Er is echter nogal wat vrijheid bij besteding van de middelen. Als gevolg daarvan voeren verschillende centrumgemeenten vaak een verschillend verslavingsbeleid. Bij de toenmalige TFV-regeling was men
86
Dossier verslaving en verslavingszorg
nog gebonden aan een inspanningsverplichting voor enkele functies. Die verplichting bestaat momenteel niet meer. Om toch enig zicht te hebben op de besteding van de middelen maken sommige gemeenten ‘productie’-afspraken met instellingen17. Zo krijgen gemeenten een meer inhoudelijk beeld van de inspanningen van een instelling en kan een instelling behaalde resultaten laten zien. In Den Haag heeft men bijvoorbeeld een NZP-systematiek ontwikkeld (Normering Zorg- en Preventietypen). Met ingang van 1999 wordt daarin op productgroepenniveau aangegeven op welke wijze de subsidiegelden worden besteed. Men is zelfs zover dat er prijskaartjes hangen aan de afgesproken producten en dat er onderhandeld wordt over prioriteiten. Er is echter nog geen gestandaardiseerde productiesystematiek in gebruik. In 1996 deed onderzoeksbureau O+S onderzoek naar productnormering in de verslavingszorg. Een product wordt daarin gedefinieerd als een combinatie van onderling samenhangende activiteiten die een instelling met of voor klanten uitvoert. Het productaanbod is vervolgens geordend in een aantal productgroepen (Bless, 1996). De instellingen in de verslavingszorg vonden dat de productgroepen niet voldoende aansloten bij de praktijk. Daarom laat de sector opnieuw onderzoeken of er een bekostigingssystematiek mogelijk is voor de ambulante sfeer. Eén van de belangrijke activiteiten is het vertrekken van methadon. Deze wordt echter niet gefinancierd uit de gemeentelijke doeluitkering, maar uit de AWBZ. Voor veel verslaafden is het moment van methadonverstrekking het enige contact met een vertegenwoordiger van de gezondheidszorg. Als er gezondheidsklachten zijn kan de verslaafde direct aankloppen bij de ambulante arts (van CAD of GGD). Ambulante artsen zijn echter niet aangewezen om op basis van de Zfw medicijnen voor te schrijven (uitsluitingsbepaling in de Zfw). Registratie van de ambulante verslavingszorg vindt plaats met behulp van het systeem Addictis. Dit levert de gegevens die door LADIS naar buiten worden gebracht. Dynamiek
De welzijnswetmiddelen voor verslavingsbeleid zijn een gegeven (historisch bepaald). De middelen worden door VWS verdeeld over centrumgemeenten. Er is geen (of in ieder geval weinig) relatie met de aanwezigheid van verslaafden of overlastproblematiek. Sommige gemeenten sluizen het bedrag rechtstreeks door, anderen gebruiken het om echt verslavingsbeleid te voeren. In het laatste geval dragen sommige gemeenten zelfs extra bij met behulp van andere gemeentelijke begrotingsmiddelen. De laatste jaren worden steeds
Dossier verslaving en verslavingszorg
87
vaker tussen gemeente en instelling afspraken gemaakt over een nuttige besteding van de middelen. In enkele gevallen is er zelfs sprake van enige terugkoppeling. In Den Haag bijvoorbeeld maakt men in een zogeheten 'Werkplan' productieafspraken waarover verantwoording wordt afgelegd aan de gemeente. 6.5
Verslavingsreclassering
Pijlen in stroomschema: A7, A8, B7, B8
De subsidiëring van de reclassering is geregeld in de Reclasseringsregeling 1995 en de Uitvoeringsregeling Reclassering tweede tranche (Besluit van 10 juni 1998, Staatscourant 1998, 109). In het Handboek Planning & Control wordt beschreven hoe uitvoering en financiering van (verslavings)reclassering zijn geregeld. De besturingsrelatie tussen het ministerie van Justitie en de Stichting Reclassering Nederland is vormgegeven door middel van contractmanagement, waardoor invulling gegeven wordt aan het concept ‘sturen op afstand’. Subsidie wordt verleend aan de SRN op basis van een landelijk activiteiten- en productieplan in het kader van de planning- en controlcyclus. De SRN zorgt voor de verdere verdeling van de subsidie naar de landelijke partners, de Stichting Verslavingsgelden GGZ Nederland (SVG), het Leger des Heils en de overige reclasseringsinstellingen, eveneens op basis van een activiteiten- en productieplan (Rijksbegroting Justitie, TK 1998-1999, 26 200 hoofdstuk VI, nr.2, p.118). Van het totale bedrag dat voor reclassering op de begroting van het ministerie van Justitie staat (in 1998 ƒ 206,6 miljoen) wordt ƒ 40,4 miljoen door de SRN doorgesluisd naar de SVG ten behoeve van verslavingsreclassering. Zij verdelen dit geld weer over de 16 CAD’s. Tijdens werkbezoeken is meerdere malen geconstateerd dat het geld (te) veel schijven passeert waarbij telkens nieuwe eisen worden gesteld zonder dat het toegevoegde waarde oplevert. Men noemt de situatie bureaucratisch en heeft bedenkingen bij de gedetailleerde verantwoordingssystematiek. Naast deze financiële stroom ten behoeve van de verslavingsreclassering gaat er een andere justitiële geldstroom naar de instellingen voor (ambulante) verslavingszorg. Het gaat daarbij om middelen die het ministerie van Verkeer en Waterstaat beschikbaar stelt, aangevuld met een eigen bijdrage) voor de uitvoering van de Educatieve Maatregel Alcohol (EMA). In totaal wordt circa ƒ 5 miljoen gulden via het Centraal Bureau Rijvaardigheid (CBR) en de SVG verdeeld over de instellingen.
88
Dossier verslaving en verslavingszorg
De CAD’s worden betaald voor de producten die ze leveren. Er is dus duidelijk sprake van een geoormerkte financiering. De uitvoerende activiteiten zijn gegroepeerd in programma's, waarbij per programma een doel is bepaald. De programma's zijn opgebouwd uit één of meerdere standaardproducten. Er zijn zes standaardproducten welke reclasseringsbreed gelden: * vroeghulpinterventie; * adviesrapport; * voorlichtingsrapport; * werkstraf; * begeleiding extramuraal; * begeleiding intramuraal. Daarnaast zijn er minder 'harde' producten waarmee men een opslag kan verdienen. Om een indicatie te geven laat figuur 6.6 zien hoeveel van de zes standaardproducten er in 1998 zijn geproduceerd. Het zijn de voorlopige landelijke jaarcijfers voor de totale verslavingsreclassering. Voor alle producten zijn integrale kostprijzen bepaald aan de hand van de normtijd en de kostprijs per uur van een medewerker. De kostprijs voor een adviesrapport is met ongeveer ƒ 400 het laagst, die voor begeleiding extramuraal met ƒ 2.600 het hoogst18. Figuur 6.6
Aantal gerealiseerde producten1 van verslavingsreclassering, 1998
vroeghulpinterventie adviesrapport voorlichtingsrapport werkstraf begeleiding extramuraal begeleiding intramuraal 0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
4.500
5.000
aantal producten 1
bij de afrekening van ‘begeleiding intramuraal’ is uitgegaan van de gerealiseerde 96 manjaren.
Dossier verslaving en verslavingszorg
89
Bron: GGZ Nederland, telefonisch informatie gekregen (bewerking RVZ)
De producten voor verslavingsreclassering staan in wezen los van de reguliere verslavingszorg. Tijdens werkbezoeken werd in dat kader opgemerkt dat men bij reclassering nog onvoldoende aan integrale ketenbenadering denkt. De huidige producten voldoen ook niet aan de gewenste producten. Wat doe je bijvoorbeeld met een dakloze verslaafde die een kraak zet om de nacht overdekt (in een cel) door te kunnen brengen. Er zijn geen producten afgestemd op dit soort ‘draaideurcliënten’. Sommige instellingen maken van de nood een deugd en proberen de producten voor verslavingsreclassering in te passen in de reguliere zorgprogramma's. Er is dan ook een duidelijk verschil in doelstelling met de gewone reclassering: bij de laatste is er sprake van een pure justitiecliëntrelatie, terwijl verslavingsreclassering gebruikt wordt als middel om mensen in een zorgtraject te krijgen. Het justitieel traject heeft een eigen registratiesysteem, namelijk het Cliënt Volg Systeem (CVS). Dynamiek
Voor de besturing en verantwoording van de reclasseringswerkzaamheden is outputfinanciering als uitgangspunt gekozen (SRN, Handboek Planning & Control, 1997, p.5). Bij verslavingsreclassering worden, niet als bij de overige reclassering, de te leveren producten zoveel mogelijk vooraf geconcretiseerd, geraamd en genormeerd. Binnen de reclassering wordt, na aftrek van de gezamenlijke overhead van het landelijk bureau, een kostprijs bepaald die binnen de SRN geldt. De kostprijs is van toepassing van elk van de organisaties Reclassering Nederland, Leger des Heils en GGZ Nederland. De verdeling van de budgetten vindt plaats op basis van toegekende productie vermenigvuldigd met de kostprijs van het product. Tussentijds en na afloop van een periode wordt verantwoording afgelegd over de overeengekomen te realiseren productie (planning) en over de omvang van de aanwending van de middelen (control). De evaluatie wordt meegenomen bij het opstellen van nieuwe plannen en heeft aldus een cyclisch karakter19. Er zijn enkele randvoorwaarden met betrekking tot de Planning & Controlcyclus (SRN, 1997). Enkele punten worden hier kort behandeld. Allereerst wordt in de verslaglegging de realisatie gekoppeld aan de planning. Een plan is geen keurslijf; er wordt van afgeweken als dat nodig is. Er worden bandbreedtes afgesproken waarbinnen afwijkingen van het plan zijn toegestaan. In het verlengde hiervan: vaststellen van tolerantiegrenzen. Afwijkingen ten opzichte van de planning en realisatie zijn er altijd. Belangrijk is wat toelaatbare en ontoelaatbare afwijkingen zijn. Een volgende 90
Dossier verslaving en verslavingszorg
randvoorwaarde: het afstemmen van de vraag met het aanbod binnen een arrondissement (of ressort). Volgens de instellingen in de verslavingszorg vindt er daarentegen weinig tot geen afstemming plaats tussen het (verdeeld) macro-budget en de wensen op micro-niveau20. Dit wordt gesignaleerd als een knelpunt. Heel langzaam komen er substitutiemogelijkheden om te schuiven tussen reclasseringsproducten onderling. Belangrijk probleem bij verslavingsreclassering is dat de zorg pas echt kan beginnen als men uit de gevangenis komt. In het justitiële traject worden gedetineerden nauwelijks voorbereid op het leven buiten de gevangenis21. 6.6
Overige financiële stromen
Pijlen in het stroomschema: A9, A10, B9, B10
De laatste financieringsstroom in dit hoofdstuk is de restcategorie 'overige'. Hieronder vallen projectsubsidies van gemeenten, landelijke subsidies vanuit het ministerie van VWS en heel scala aan andere geldschieters. Gemeenten subsidiëren af en toe projecten. Van deze projectsubsidies is geen landelijk overzicht beschikbaar. Sommige gemeenten zijn terughoudend met het verstrekken van bovengemeentelijke middelen want dit gaat ten koste van andere (reguliere) begrotingsposten. Uit jaarverslagen van CAD’s en andere verslavingsinstellingen valt wel af te leiden dat gemeenten meer bijdragen leveren dan alleen de gemeentelijke doeluitkering, maar vaak is moeilijk te destilleren welk deel bedoeld is als Welzijnswet-, SVO- of projectbijdrage. Daarnaast is een wettelijke basis gecreëerd voor subsidiëring door de Minister VWS van instellingen op het terrein van verslavingsbeleid welke een landelijke functie hebben, zoals de Stichting Volksgezondheid en Roken (StiVoRo), het Trimbos-instituut en de Stichting Jellinekkliniek. Het ministerie van VWS subsidieert deze instellingen direct vanaf de begroting (TK, Begroting VWS 1999, artikel 25.02.07). Voor 1-1-1994 werden dergelijke instellingen gefinancierd op grond van Tfv. Tussen 1994 en 1998 werden zij hoofdzakelijk gesubsidieerd op grond van het Tijdelijk subsidiebesluit verslavingsbeleid (Tsv). Dat besluit is per 1-1-1998 vervallen en, analoog aan de Twssv, geregeld via de Welzijnswet. Het gaat daarbij om uitgaven, bestemd voor landelijke preventieprojecten, onderzoeken en experimenten, gericht op het voorkomen van roken en alcohol- en drugsgebruik. Daarnaast wordt uit dit onderdeel het (eerder besproken en overgehevelde) overlastbeleid gefinancierd, activiteiten die gericht zijn op Aids-preventie voor intraveneuze drugsgebruikers en
Dossier verslaving en verslavingszorg
91
uitgaven bestemd voor het heroïne-experiment en het experiment afkicken onder narcose. Al met al geldt voor deze categorie dat het belang in de verslavingszorg, financieel gezien, beperkt is en dat moeilijk te achterhalen is wie de financiers zijn buiten de gemeente en het ministerie van VWS. Over de projectsubsidies in relatie tot de bedrijfsvoering kunnen we kort zijn. Over het algemeen worden er aparte productieafspraken gemaakt en kiest de financier in overleg met de instelling over een vorm van verantwoording. In ieder geval is niet echt sprake van standaarden of enige wettelijke verplichting. Bij deze geldstroom zijn verder geen gegevens beschikbaar over dynamiek. Het ligt wel voor de hand dat projectsubsidies worden aangepast of worden stopgezet als ze het doel niet of nauwelijks bereiken.
92
Dossier verslaving en verslavingszorg
Dossier verslaving en verslavingszorg
93
7 7.1
Beleid 1994-1999 Beleid op hoofdlijnen
In deze bijlage wordt het Nederlandse beleid van de afgelopen 5 jaar geschetst op het terrein van de verslavingszorg. In Nederland is de minister van VWS de coördinerend minister voor verslavingszorg. De hoofddoelstelling van het Nederlandse verslavingsbeleid is in de laatste 25 jaar niet wezenlijk veranderd: het beperken van risico's voor het individu, voor zijn/haar omgeving en voor de samenleving. In de meest recente beleidsdocumenten - de VWS-begroting voor 1999 en de Beleidsvisie GGZ - wordt dit nog eens bevestigd. Bij het beperken van risico's gaat het zowel om primaire als secundaire risico's. Primaire risico's zijn risico's die direct aan het gebruik van een psychoactieve stof verbonden zijn. Secundaire risico's zijn problemen die door het beleid gecreëerd worden: o.a. criminaliteit en maatschappelijke marginalisering. Belangrijk om hier op te merken is dat verslavingsbeleid welhaast uitsluitend betrekking heeft op drugsbeleid. Zie ook de eerste zin in de VWS-begroting 1999 onder het kopje 'verslavingszorg': "De aard van de drugproblematiek (mijn accentuering, jvdv) is voortdurend aan veranderingen onderhevig." (Tweede Kamer, 1999, 26 200 XVI, nr. 2, p. 31). Wel wordt onderkend dat in de verslavingszorg de aandacht voor de alcoholproblematiek tekort schiet. Mede gelet op het voorstel van PvdAkamerlid Oudkerk bij de begrotingsbehandeling van VWS (november 1998) om een 'alcoholminister' te benoemen, zouden we hieraan kunnen toevoegen dat ook in het beleid te weinig systematische aandacht wordt besteed aan de alcoholproblematiek. 7.2
1995: Continuïteit en verandering
In 1994 treedt het eerste Paarse kabinet aan. Eind 1995 verschijnt de zgn. Paarse Drugsnota onder de titel: ‘Het Nederlandse drugsbeleid. Continuïteit en verandering’. De nota is ondertekend door de bewindslieden van VWS, Justitie en Binnenlandse Zaken. In de drugsnota worden drugs omschreven als hennepprodukten en opiaten. Het Nederlandse beleid t.a.v. drugsverslaafden is gericht op risico- en schadebeperking en daarmee op de sociale integratie van drugsgebruikers (preventie en harm reduction).
94
Dossier verslaving en verslavingszorg
In de nota stelt de regering dat drugsgebruik een groot maatschappelijk en bestuurlijk probleem vormt. Bij de aanpak daarvan treden drie complicaties op: 1. de overlastproblematiek: zo'n 20% (5.000 verslaafden) van alle harddrugsgebruikers bezorgen overlast door hun onmaatschappelijke levenswijze; 2. de georganiseerde criminaliteit rond de drughandel; 3. buitenlandse kritiek op vermeende en reële externe effecten van het Nederlandse beleid. De regering meent dat met het beleid, zoals dat in de periode 1975 - 1995 is gevoerd, gunstige resultaten zijn bereikt. Voor de toekomst zal een groter accent op overlastbestrijding gelegd worden. Door de overlast wordt immers het maatschappelijk draagvlak ondermijnd voor het beleid gericht op sociale integratie. Daarmee wordt de titel van de drugsnota duidelijk. Enerzijds is sprake van continuïteit: de hoofddoelstellingen van beleid worden gehandhaafd. Anderzijds is er ook verandering: meer nadruk op overlastbestrijding. Verder is er behoefte aan een meer flexibel en integraal aanbod van zorg en preventie. De dynamiek van de drugs- en verslavingsproblematiek vereist een goede monitoring; de komst van een Nationale Drugsmonitor Nederland wordt aangekondigd. Het aantal harddrugsverslaafden in Nederland is stabiel en relatief laag. De gemiddelde leeftijd van verslaafden ligt hoog. In Nederland wordt de verslaafde van oudsher gezien als een patiënt die behandeld moet worden. De resultaten van behandeling alleen gericht op abstinentie vallen echter tegen. Tevens ontstaan er nieuwe groepen verslaafden waarbij verslaving onderdeel is van een bredere problematiek (geestelijk gestoorde verslaafden, verslaafden met zwaar criminele en/of agressieve leefwijze, verslaafde dak- en thuislozen en zwerfjongeren, allochtone verslaafden, polydruggebruikers). Om deze redenen stelt het kabinet de volgende vernieuwingen voor in het aanbod van preventie- en zorgvoorzieningen: vernieuwing van de preventie; betere afstemming tussen de verschillende vormen van zorg; differentiatie van het intramurale zorgaanbod (abstinentie is niet altijd realistisch); betere aansluiting van de intramurale en ambulante zorg op het verblijf in penitentiaire inrichtingen (dwang- en drangprojecten); experimentele verstrekking van heroïne op medische indicatie.
Dossier verslaving en verslavingszorg
95
7.3
1996-1997: Voortgangsrapportages
De drugsnota wordt in maart 1996 in de Tweede Kamer behandeld. De uitgangspunten van de regering en het voorgestelde beleid worden op hoofdlijnen door de Kamer onderschreven. De regering wordt gevraagd om kosteneffectiviteitsonderzoek te laten verrichten (TK, 24 077) en op grond hiervan een standpunt in te nemen over een mogelijke herijking van de verslavingszorg in financiële en organisatorische zin. Een opvallend punt bij de beantwoording van Kamervragen over de nota is dat de regering onderkent dat het gebruik van alcohol en nicotine een veel ernstiger gezondheidsrisico met zich meebrengt dan het gebruik van soft en harddrugs. De regering zegt toe om jaarlijkse voortgangsrapportages uit te brengen over de uitvoering van de drugsnota. In september 1996 en september 1997 worden voortgangsrapportages uitgebracht. In beide rapportages wordt gemeld dat de hoofdlijnen van het beleid worden gecontinueerd. Geconstateerd wordt dat er meer aandacht nodig is voor de kwaliteit en de effectiviteit van de verslavingszorg, dat er meer samenhang in beleid moet komen en dat de financierings- en organisatiestructuur aangepast moet worden. De minister zegt bij de bespreking van de laatste voortgangsrapportage (mei 1998) toe in de eerstvolgende rapportage aandacht te zullen gaan besteden aan de alcoholproblematiek. In september 1998 is geen rapportage naar de Kamer gestuurd, vanwege het nieuwe regeerakkoord (augustus 1998). In september 1999 zal de volgende voortgangsrapportage worden uitgebracht. 7.4
1998: Resultaten scoren
In april 1998 verschijnt de nota Resultaten scoren, opgesteld door -Nederland (bestuurscommissie verslavingszorg) in nauw overleg met het ministerie van VWS (GVM/VZ). In juni 1998 reageert minister Borst op deze nota in een brief aan de Tweede Kamer. Het beleid van de minister t.a.v. de verslavingszorg kan op basis van deze brief als volgt worden samengevat: bevorderen van regionale, categoriale en multifunctionele instellingen voor verslavingszorg, waarbij alle bestaande voorzieningen zich aansluiten; over de gebiedsindeling volgt later besluitvorming; de Welzijnswet blijft het kader voor de ambulante zorg en de maatschappelijke opvang door middel van een doeluitkering aan gemeenten; het overlastbeleid gaat na 1-1-1999 definitief naar de gemeenten;
96
Dossier verslaving en verslavingszorg
-
een herijking van de bestuurlijke structuur (planning en financiering) is gewenst; veel aandacht voor kwaliteit, effectiviteit en doelmatigheid.
In het regeerakkoord van het Tweede Paarse kabinet (augustus 1998) staat onder meer dat het evenwicht van volksgezondheidsbelang, overlastbestrijding en internationale samenwerking hoge prioriteit moet hebben. Verder wordt gewezen op het belang rekening te houden met lokale omstandigheden. De hoofdlijnen van het drugsbeleid blijven ongewijzigd. Tenslotte de VWS-begroting 1999. Uiteraard wordt hier voortgeborduurd op de brief van juni 1998 (standpunt Resultaten scoren) en het regeerakkoord. De tendens lijkt te zijn om meer ruimte te scheppen voor ‘sociale verslavingszorg’. 7.5
SVO en SOV
In de Paarse Drugsnota (1995) wordt vermeld dat de preventie en bestrijding van overlast onderdeel uitmaken van de veiligheidsafspraken in het grote stedenbeleid. Een integrale aanpak van alle partijen (Rijk, gemeenten, openbaar ministerie, reclassering, gevangeniswezen, verslavingszorg) is ook hier nodig, aldus de regering. De Stuurgroep Vermindering Overlast (SVO) werd ingesteld. Het budget voor de vermindering van drugsoverlast bedraagt in 1995 ƒ 37 miljoen, in 1996 ƒ 49,5 miljoen en in 1997 ƒ 60 miljoen. In 1998 werd het SVO-beleid met een jaar verlengd. In het verlengde van het overlastbeleid is beleid ontwikkeld gericht op de Strafrechtelijk Opvang Verslaafden (SOV). Op 6 mei 1998 heeft de regering het wetsvoorstel SOV ingediend. Het gaat om een nieuwe strafrechtelijke maatregel, te weten de gedwongen plaatsing van verslaafden aan harddrugs in een inrichting voor opvang van verslaafden. Twee doelen staan daarbij voorop: 1. het terugdringen van ernstige overlast ten gevolge van gepleegde strafbare feiten en 2. het beheersbaar maken en zo mogelijk oplossen van de individuele problematiek van verslaafde delinquenten met het oog op hun terugkeer in de maatschappij en de beëindiging van recidive. De maatregel, die maximaal twee jaar voor een periode van twee jaar kan worden opgelegd, is vooral gericht op de bescherming van de belangen van de maatschappij (vgl. TBS). De regering heeft een sterk gefaseerde, programmatische opzet voor ogen. Alle voorzieningen worden onder één regie geplaatst.
Dossier verslaving en verslavingszorg
97
7.6
Financiering ambulante verslavingszorg
De financiering van de ambulante verslavingszorg is in de afgelopen vijf jaar regelmatig onderwerp van discussie geweest. Zie ook hoofdstuk 6 voor een historisch overzicht van de financiering van de ambulante verslavingszorg (dossier 25 397). De belangrijkste ontwikkelingen in de afgelopen vijf jaar zijn: de minister neemt het advies Borg voor zorg (commissie van Thijn) niet over. Volgens de commissie moet de financieringsvorm passen bij de inhoud van de zorg. Individueel gerichte functies (behandeling, begeleiding, resocialisatie, middelenverstrekking) moeten overgeheveld worden naar de AWBZ. Collectief gerichte functies (preventie, veldwerk, huiskamerprogramma's e.d.) passen beter bij de gemeentelijke financieringstaken; het opnemen van een specifieke uitkering verslavingsbeleid in de Welzijnswet per 1-1-1998; het voornemen om deze uitkering onder het Budgettair Kader Zorg te brengen; het onderbrengen van de projectgelden voor overlastbeleid in de specifieke uitkering. 7.7
Overig beleid relevant voor verslavingszorg
In tal van andere dossiers van Kamerstukken duikt de verslavingszorg op. We noemen de volgende stukken: Beleidsvisie GGZ
Zie brief van 24 juni 1997 (25 424, nr. 1). Gewezen wordt op de groep verslaafden die tevens een psychiatrische stoornis hebben (comorbiditeit). Samenwerking tussen de sectoren GGZ en verslavingszorg is noodzakelijk; daarnaast is samenwerking met de gemeenten belangrijk. Het beleid van VWS is gericht op de totstandkoming van regionale circuits voor de verslavingszorg. In het meest recente beleidsdocument - de Beleidsvisie GGZ 1999 (december 1999) - worden de knelpunten en speerpunten in het beleid nog eens kort genoemd. Geconstateerd wordt dat de knelpunten in de verslavingszorg zowel op bestuurlijk terrein liggen als op dat van de kwaliteit van de zorgverlening. Bevestigd wordt dat de speerpunten in het beleid gericht worden op kwaliteit en innovatie van zorg en preventie en het ontwikkelen van een sociaal verslavingsbeleid.
98
Dossier verslaving en verslavingszorg
De minister deelt mee dat zij overlegt met GGZ Nederland over de uitvoering van het plan Resultaten scoren. Beleid openbare GGZ
Zie brief van 24 juni 1997 (25 424, nr. 2). Hoofdlijn van beleid is te komen tot een gezamenlijk optreden van instanties die ieder voor een deel van de openbare GGZ verantwoordelijk zijn. Het beleid moet bijdragen aan het wegnemen van obstakels in de organisatie en financiering. Niet van bovenaf en niet door het schuiven met taken en financiële middelen. Een procesmatige benadering verdient de voorkeur. Gekozen wordt voor het afsluiten van convenanten, boven het middel van wettelijke regels. Public health/gezondheidsbeleid
In het kader van public health en gezondheidsbeleid wordt al jarenlang beleid gevoerd op het terrein van preventie van verslaving. In de begroting 1999 staat dat het tabakontmoedigingsbeleid wordt voortgezet; voor preventieve maatregelen wordt in 1999 bijna ƒ 4 miljoen gulden gereserveerd. Verder draagt de overheid bij aan de publiekscampagne ‘Drank maakt meer kapot dan je lief is’. Op 1 januari 1999 wordt de gewijzigde Wet op de kansspelen van kracht. Gokken in laagdrempelige inrichtingen zoals snackbars, discotheken, sportkantines e.d. is dan niet meer toegestaan. In 1999 is een bedrag van ƒ 2 miljoen gulden beschikbaar voor een publiekscampagne ter preventie van drugsverslaving en nog eens ƒ 1 miljoen gulden voor innovatie preventieprojecten. Grote stedenbeleid
O.a. zorgparagraaf in convenant tussen rijk en vier grote steden. Verder: nieuwe nota van Van Boxtel. Jeugdbeleid Verkeersveiligheidsbeleid
7.8
Conclusies
Het beleid dat opeenvolgende kabinetten hebben gevoerd t.a.v. verslaafden is in de eerste plaats een drugsbeleid. Wanneer overheid en politiek spreken over verslaving en verslavingszorg, dan hebben zij het vrijwel uitsluitend over verslaving aan soft en harddrugs. Overlast, veroorzaakt door de relatief kleine groep drugsverslaafden krijgt veel aandacht, waardoor opvang en behandeling
Dossier verslaving en verslavingszorg
99
van deze groep prioriteit krijgen. De alcoholproblematiek dreigt hierdoor te weinig aandacht te krijgen. Pas in de laatste jaren wordt onderkend dat een accentverschuiving in het beleid noodzakelijk is. In het debat over de Drugsnota uit 1995 komt uiteindelijk naar voren dat er meer aandacht nodig is voor alcoholverslaving. Minister Borst heeft in maart 1998 toegezegd om bij de volgende voortgangsrapportage drugsbeleid (1999) aandacht te gaan besteden aan alcoholproblematiek. Daarmee lijkt de verbreding van drugsbeleid naar alcohol- en drugsbeleid een feit. Oudkerk (PvdA) heeft in november 1998 in de Tweede Kamer gepleit voor een minister voor alcoholproblematiek. Hij wees met name op de ernst van de alcoholproblematiek en het versnipperde beleid dat gevoerd wordt. Er is in het beleid geen sprake van een rationele afweging van de gezondheidsschade en maatschappelijke kosten die het gebruik van bepaalde middelen met zich mee kunnen brengen. De maatschappelijke acceptatie van middelen en het gebruik daarvan spelen daarbij een cruciale rol. De gezondheidsschade voor de dagelijkse heroïnegebruiker is gemiddeld genomen veel onschuldiger dan zijn gebruik van tabak of alcohol, aldus Van der Stel (1998). Toch zal de gemiddelde burger de redenering volgen dat heroïne erger is dan alcohol en dan pas komt tabak.' Er is niet alleen sprake van een tot nu toe eenzijdige accentuering in het beleid. De samenhang tussen de verschillende beleidsinspanningen lijkt zoek. Er zijn (te?) veel speelvelden waarop beleid t.a.v. verslaving en verslavingszorg gevoerd wordt. De vraag ligt dan voor de hand: hoe sluiten de verschillende beleidsdebatten op elkaar aan? Tot slot kan geconstateerd worden dat in het beleidsdebat gaandeweg meer nadruk is komen te liggen op de vraag naar de effectiviteit van de verslavingszorg in relatie tot de ingezette middelen. Van Blerck (VVD) gebruikte in 1996 in die context ook voor het eerst de term 'herijking', daarbij doelend op de organisatie en financiering van de verslavingszorg.
100
Dossier verslaving en verslavingszorg
Noten 1
De maatschappelijke drugshulpverlening is een laagdrempelige ambulante voorziening voor verslavingszorg. Voorheen werden ze gefinancierd op basis van de Rijksbijdrage Regeling voor maatschappelijke hulp en dienstverlening aan jongeren en jongvolwassenen (kortweg de JoJo-regeling). Momenteel vallen ze, net als CAD’s, onder de specifieke uitkering verslavingsbeleid en worden ze gefinancierd door gemeenten. Hoofdstuk 6 gaat uitgebreid in op deze doeluitkering.
2
Het onderscheid tussen CAD’s en instellingen voor ambulante verslavingszorg is enigszins kunstmatig. Sommige instellingen voor ambulante verslavingszorg noemen zichzelf bijvoorbeeld nog steeds CAD.
3
Dit gemiddeld aantal bedden is alleen bekend voor de zelfstandige verslavingsklinieken, niet voor de APZ-afdelingen. De ontwikkeling is als volgt: 1994: 941 bedden; 1995: 976 bedden; 1996: 1.012 bedden; 1997: 1.196 bedden. Deze ontwikkeling houdt gelijke tred met de andere methode.
4
Tot 1990 was er sprake van een Rijkssubsidie. Daarna is de financiering gedecentraliseerd naar de gemeenten. Paragraaf 6.4 gaat hier uitgebreid op in.
5
Aanbodregulering is een specifieke vorm van overheidsregulering in de gezondheidszorg. Het bestaat uit een complex van met elkaar verbonden regelingen en mechanismen, waarmee de overheid invloed uitoefent op de toegang tot de gezondheidszorg, de kwaliteit van het aanbod en de kosten. (uit: Tussen markt en overheid, RVZ, 1998)
6
Het aantal verpleegdagen op de APZ-afdelingen kan bij benadering berekend worden: klinieken hebben over het jaar 1997 gemeten 359.800 verpleegdagen gerealiseerd met 1.196 erkende bedden, dat zijn 300,8 dagen per bed, APZ-afdelingen hebben 278 erkende bedden, bij gelijke gemiddelde bezettingsgraad levert dat 83.600 verpleegdagen.
7
Deze behandelmodulensystematiek is ook gebruikt voor de APZ’en en RIBW’s maar wijkt voor de verslavingszorg op enkele punten af. Aan het BDC-onderzoek hebben 8 instellingen meegewerkt en zijn voor bijna 800 patiënten de diverse kenmerken van het zorgaanbod in kaart gebracht.
8
De voor subsidiëring in aanmerking komende kosten betreffen de materiaalkosten en de kosten van bereiding. Huisvestingskosten, vervoerskosten, personeelskosten van de instellingen voor ambulante
Dossier verslaving en verslavingszorg
101
verslavingszorg en de kosten voor registratie zijn niet in de regeling opgenomen. (Zfr, 1996, p.12)
102
9
SVO: Stuurgroep Vermindering Overlast. In december 1993 verscheen de 'Nota inzake het beleid gericht op het verminderen van de door verslaafden veroorzaakte overlast' (TK, 1993-1994, 22 684, nr.12). Hierin is afgesproken dat middelen, t.b.v. het terugdringen van door verslaafden veroorzaakte overlast, gedurende een projectperiode beschikbaar worden gesteld. De in het kader van het project gerealiseerde voorzieningen zijn per 1 januari 1999 ondergebracht in de gemeentelijke doeluitkering verslavingsbeleid.
10
Die regelingen waren: de Rijksregeling subsidiëring consultatiebureaus voor alcohol en drugs 1988, de Overbruggingsregeling verslavingszorg, subsidies voor gemeentelijke methadonprogramma's, de Rijksbijdrageregeling maatschappelijke hulp- en dienstverlening aan jongeren en jongvolwassenen, het Besluit Proefgemeenten en de Financieringsregeling Welzijnsovereenkomst 4 grote gemeenten. ... ‘Met de TFV vindt een bundeling van financieringsstromen plaats ten behoeve van de CAD’s, de gemeentelijke methadonprogramma's en maatschappelijke hulp- en dienstverlening aan druggebruikers’ (uit: Bijlage bij Tijdelijke financieringsregeling verslavingszorg).
11
In sommige gevallen fungeert de gemeente in feite alleen als 'doorgeefluik' van de middelen. In andere gevallen wordt er echt verslavingsbeleid gevoerd en willen gemeenten afspraken maken over de besteding van de middelen. Soms is een gemeente zelfs bereid de doeluitkering aan te vullen uit eigen begrotingsmiddelen.
12
BKZ: Budgettair Kader Zorg. Het BKZ omvat de aanvaardbare kosten die worden gefinancierd door de AWBZ, de ZFW en de particuliere verzekeraars, alsmede de rechtstreeks uit de rijksbegroting gefinancierde zorguitgaven waarvoor de minister van VWS verantwoordelijk is.
13
Onderzoeksbureau O+S heeft zich eerder bezig gehouden met productnormering in de verslavingszorg. Uiteindelijk heeft men 14 productgroepen (met in totaal 30 productsoorten) onderscheiden (O+S, Amsterdam, mei 1996). Momenteel buigt bureau Hoeksma, Homans en Menting zich over een bekostigingssystematiek voor de ambulante verslavingszorg.
14
In feite komt het erop neer dat de gemeenten die niet tijdig projecten hebben ingediend buiten de boot zijn gevallen.
15
Als nadelen werden genoemd: - ongewenste substitutie-effecten; - twee financieringsstromen binnen één product van de ambulante
Dossier verslaving en verslavingszorg
-
verslavingszorg; omvang van de overheveling zal per gemeente verschillen.
Bij alle drie nadelen kunnen vraagtekens gezet worden. Er treden in de huidige situatie ook ongewenste substitutie-effecten op, er zijn nu twee financieringsstromen voor één product dat zowel ambulant als klinisch wordt aangeboden en de verschillen van de overheveling per gemeente zorgt juist voor een eerlijkere, objectievere situatie. 16
Tot 1994 registreerden instellingen per cliënt, per maand, het aantal innames. Na die tijd zijn instellingen contacten en innames gaan registreren. Een groot aantal instellingen voert echter een eigen registratieregime door de aantallen innames te sommeren (en registreren) als één contact.
17
Zo bleek uit een brief van de instelling Over de brug (Delft): ‘De gemeente Delft heeft sinds kort zich ten doel gesteld via het systeem van projectsubsidie een betere beheersing van de subsidiegelden te verkrijgen. Daarvoor zijn intussen bij onze stichting zogenaamde product-beschrijvingen opgesteld, worden kwantiteiten van de verleende zorgfuncties verzameld en wordt gestreefd naar het verkrijgen van kostprijzen per product.’ Bij een werkbezoek aan De Regenboog (Amsterdam) werd verteld: ‘De gemeente eist een product-financiering als basis voor het toekennen van subsidies. Dit vergt output-gericht denken. Dat is moeilijk te realiseren. (aanvraagformulier subsidie in bezit)’
18
De kostprijs is genormeerd in uren en inclusief een opslag voor administratie, leiding, vernieuwingsprojecten, inwerkactiviteiten en centrale overhead.
19
Handboek Planning & Control (deel 3, p.14): Overproductie die niet onderbouwd kan worden met kwaliteitsanalyses mede gebaseerd op tussentijdse beleidsafspraken zal kunnen leiden tot een bijstelling van de productieplanning bij de desbetreffende unit of instelling voor de eerstkomende verslagperiode in de planning- en controlcyclus.
20
Soms moet men (volgens de afspraken) een bepaald product leveren ondanks dat daar geen vraag naar is terwijl tegelijkertijd de vraag naar andere producten het (vastgestelde) aanbod overschrijdt. Dit heeft ermee te maken dat het aanbod wordt bepaald aan de hand van politiegegevens in plaats van een (door de instelling zelf opgesteld) jaaractiviteitenplan.
21
In populistische bewoordingen: Als een cliënt op vrijdag vrijkomt kan het voorkomen dat hij geen papieren heeft, geen inkomen, geen verzekering en geen dak boven zijn hoofd. Dus gaat hij naar de gemeente en daar krijgt hij te horen: u heeft geen woning, we kunnen u Dossier verslaving en verslavingszorg
103
niet inschrijven als ingezetene. Gaat hij naar de woningcorporatie dan zegt men: mogen wij uw papieren even zien en heeft u een vast inkomen of een uitkering van de sociale dienst? Vervolgens wordt de persoon in kwestie gillend gek, hij neemt een borreltje en nog één en op maandagochtend na het weekend is hij of zij weer terug bij af.
104
Dossier verslaving en verslavingszorg
Bijlagen
Bijlage 1 – Actueel overzicht van de instellingen in de verslavingszorg
105
106
Dossier verslaving en verslavingszorg
Bijlage 1 Actueel overzicht van de instellingen in de verslavingszorg
150 114 62 61 75 211 186 169 32 118 38 70 16 28 26 20 44 54
8 18 10 20 16 28 18 8 12
m.d.?
ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja
CAD?
aantal deeltijdpl
2 6 7 9 12 15 18 21 26 28 4 24 4 4 21 25 30 31 1 4 6 31 3 25 3 9 12 15 15 15 19 21 25
aantal bedden
Eelde Zutphen Arnhem Utrecht Alkmaar Amsterdam Den Haag Rotterdam Breda St. Oedenrode Zeist/Staphorst Dordrecht Raalte Ermelo Rotterdam Goes(/Kloetinge) Venray Heerlen Groningen Zwolle Deventer Maastricht Assen Middelburg/Vlissingen Assen Utrecht Den Helder Amsterdam Amsterdam Amsterdam Delft Rotterdam Vlissingen
klinisch?
Dr. Kuno van Dijk Stichting Tactus (sinds 1/3/1999) Gelders Centrum Vz (verwacht) Centrum Maliebaan Brijderstichting Jellinek St. RBC (vh. Zeestraat) Boumanhuis Kentron NOVADIC St. ARTA De Hoop APZ St. Franciscushof, Zwolle APZ Veldwijk, Heesteroord APZ Delta Ziekenhuis, De Keet APZ Emergis, De Reilof APZ VGI, Paschalis APZ Welterhof AVG Groningen St. CAD Zwolle Inst. Vz Stedendriehoek CAD Limburg CAD Drenthe Zeeuws CAD St. Masiun HAP St. Triton St. de Regenboog Streetcornerwork St. AMOC St. Dienstencentrum Over de Brug St. Symbion HKPD totaal aantal instellingen totaal aantal bedden/stoelen
wzvregio
naam instelling
plaats hoofdves tiging
Tabel 1 Aanbieders van categoriale verslavingszorg (zomer 1999)
ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja ja ja
ja ja ja ja
8 4 8 14
18
16 1474
ja ja ja ja ja ja ja ja ja 23
172
Bijlage 1 – Actueel overzicht van de instellingen in de verslavingszorg
107
In tabel 1 is duidelijk te zien wat de diverse soorten instellingen voor aanbod hebben: -
verslavingscentrum zelfstandig CPZ-v afdeling APZ combinatie CAD/m.d. apart CAD zelfstandig m.d.
: kliniek, CAD met reclassering, maatschappelijke drugshulpverlening : kliniek : kliniek : CAD met reclassering, maatschappelijke drugshulpverlening : CAD met reclassering : maatschappelijke drugshulpverlening
Tabel 2 Het aanbod samengevat: klinische ambulante vz. verslavingzorg en verslavingsrecl assering Integrale verslavingscentra
10
Zelfstandige verslavingskliniek
2
Erkende afdeling APZ
6
10
Zelfstandige CAD
2
Instelling voor m.d.
Bron: GGZ Nederland (1999)
108
Dossier verslaving en verslavingszorg
10
10
6 4
18
totaal aantal instellingen
2
Instelling voor ambulante verslavingszorg
Totaal
maatschapp. drugshulpverlening
16
4
4 2
9
9
23
33
Bijlage 2 Literatuur
Adviescommissie verslavingszorg (Commissie van Thijn), Borg voor zorg. Amsterdam, 1995. Baas, N en Leeuw, E. Gedwongen behandeling een nieuwe optie voor pragmatisch drugsbeleid. Tijdschrift voor Alcohol en Drugs, 1998, no. 3, p. 81-96. Bieleman, B. et al. Aangeschoten wild. Onderzoek naar jongeren, alcohol, drugs en agressie tijdens het uitgaan. Groningen: Stichting Intraval, 1998. Blanken, P., Barendregt, C. en Hendriks, V. Op is op. Niets is voor altijd! Een onderzoek naar het roken van cocaïne-base en zelf-controle mechanismen. S.l.: IVO, 1997. Blekman, J. Preventieperiodiek, 1, 1998, no. 1. Bless, R. en Freeman, M. Productnormering in de verslavingszorg. Amsterdam: O+S, 1996. Bongers, I.M.B. Problem drinking among the general population: a public health isue? Rotterdam: Instituut voor Verslavingsonderzoek, 1998. Bouwmeester, E. Jaarverslag 1994. Amsterdam: Jellinek, 1995. Bovens, R.H.L.M. Verslavingsreclassering: een overzicht. In: Handboek verslaving, september 1996 Braam, R.V. et.al. Allochtonen en verslaving. Utrecht: Centrum voor verslavingsonderzoek, 1998. Brink, W. van den. Etiologie en pathogenese van verslaving. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, jrg. 139 (1995), nr. 50, p. 2606-2610 Buseman, E. Pillen maken meer kapot dan je lief is. Opzij, december 1998. CAD Twente. Synergie, Jaarverslag CAD Twente 1969-1997. Enschede: CAD Twente, 1998. CAD Drenthe. Jaarverslag 1997. Assen: CAD Drenthe, 1998.
Bijlage 2 – Literatuur
109
Casselman, J., Schippers, G.M. Verslaving en afhankelijkheid In: Handboek verslaving, augustus 1994. CvZ. Herziening planningsnorm GGZ. Utrecht, 1998. Dekker, E. Het beleid beleefd: vraaggerichtheid van de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Utrecht: Trimbos-instituut, 1998. Derks, J. en Hoekstra. M. (red) Verslavingszorg, een apart vak. Utrecht: NcGv, 1991. Doorn, L. van en J. de Wild, Druk doende. Een model voor een dagactiviteitencentrum voor druggebruikers. Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, 1996. Eland-Goossensen, M.A. Opiate addicts in and outside of treatment; Different populations? Rotterdam: Instituut voor Verslavingsonderzoek, 1997. Epstein, J.A. et al. The role of social factors and individual characteristics in promoting alcohol use among inner-city minority youths. In: Journal of studies on alcohol, januari 1995, p. 39-46. Erkelens, H. Keuze in verslavingszorg: jaarverslag 1997. Eelde: Dr. Kuno van Dijk Stichting, 1998. Gageldonk, A. van, et al. De Nederlandse verslavingszorg: overzicht van de kennis over aanbod, vraag en effect. Utrecht: Trimbos-instituut, 1997. Gageldonk, A. van en Cuijpers, P. Effecten van verslavingspreventie: overzicht van de literatuur. Utrecht: Trimbos-instituut, 1998. Geerlings, P.J. en Brink, W. van der. Verslaving en psychiatrische comorbiditeit. Handboek verslaving, september 1995. Geerlings, P.J. Basisprincipes van de drugshulpverlening. S.l., s.n., s.a. GGD Rotterdam, Bouwmanhuis en Symbion. Passende drugshulpverlening: notitie over een gedifferentieerd aanbod en mogelijkheden voor decategorialisering en zorgvernieuwing binnen de Rotterdamse drughulpverlening. Rotterdam: GGD Rotterdam, 1996. GGZ Nederland. Manifest tegen alcohol misbruik. Utrecht: GGZ Nederland, 21 november 1998a.
110
Dossier verslaving en verslavingszorg
GGZ Nederland. Drang op maat: vijf jaar integrale aanpak justitiabele harddrugsverslaafden. Utrecht: GGZ Nederland, 1998b. GGZ Nederland. BDC-onderzoek verslavingszorg. Utrecht: Nzi, 1998c. GGZ Nederland. Resultaten scoren: kwaliteit en innovatie in de verslavingszorg. Utrecht: GGZ Nederland, 1998d. GGZ Nederland, Rapportage inventarisatie wachtlijstproblematiek bij instellingen voor verslavingszorg. Utrecht, 1998e. GGZ Nederland. Brancherapport Geestelijke Gezondheidszorg 1993-1997. Utrecht: GGZ Nederland, 1999. Groenewegen, P.P., Bakker, D.H. de en Velden, J. van der. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: verrichtingen in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, maart 1992. Hajema, K.J. Sociological aspects of drinking behavior, alcohol-related problems an help-seeking. Maastricht: Datawyse-Thesis, 1998. Have, M. ten, et al. Jaarboek geestelijke gezondheidszorg 19... De GGZ in getallen. Maarssen: Elsevier/De tijdstroom, diverse jaren. Inspectie van de Gezondheidszorg. Een rapportage over kwaliteit en toegankelijkheid. Rijswijk: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1997. IVO. Verslavingsonderzoek: jaarverslag 1996. Rotterdam: IVO, 1997. Jellinek. Grenzeloos verslaafd: jaarverslag 1995. Amsterdam: Jellinek, 1996. Jongerius, J., Hull, H. en Derks, J. Hoe scoort de verslavingszorg? Kwaliteitsbeoordeling door cliënten: een landelijk onderzoek. Utrecht: NcGv, 1994. Kemme, F., Ooyen-Houben, M. van. Kwaliteitsbevordering in instellingen voor verslavingszorg. Utrecht: Trimbos-instituut, 1997. Kersten, G.C.M. Representatie en evaluatie van indicatiestelling in de verslavingszorg. S.l.: s.n., 1996. Koopmans, F. Verslavingszorg kan beter. De Hoop magazine, maart 1995.
Bijlage 2 – Literatuur
111
Marees, C., Jong, J. de, Wigersma, L. Verslaafden bij de huisarts. Maandblad Geesteljike volksgezondheid, 1999, p. 128-135. Massaar, J. en P. Wouters. Alcohol en werk. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 1997. Ministerie van WVC. Nota Onder Anderen. Geestelijke gezondheid en geestelijke gezondheidszorg in maatschappelijk perspectief. Rijswijk: Ministerie van WVC, 1993. Ministerie van VWS. Beleidsvisie Geestelijke Gezondheidszorg 1999. Den Haag: Ministerie van VWS, Den Haag, 1998 Ministerie van VWS. Financieel Overzicht Zorg/Jaaroverzicht Zorg. Den Haag, diverse jaren. Muizer, A.P., Reinhard, O.P.M. en Rood-Bakker, D.S. Maatschappelijke kosten: Externaliteiten van alcoholgebruik: kosten en baten voor derden. Naar een doeltreffend alcoholbeleid. Eindrapportage. Rotterdam: Nederlands Economisch Instituut, 1997. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies Organisatie hulpverlening aan verslaafden. Zoetermeer: NRV, 1990. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies Functies hulpverlening aan verslaafden. Zoetermeer: NRV, 1989. Neeteson, K. Verslaving aan harddrugs: kernpunten van de Nederlandse laagdrempelige hulpverlening. Kampen: KoK, 1994. NeVIV. Justitie en Zorg: verbetering van de aansluiting tussen justitiële en zorginitiatieven ter vermindering van overlast door drugsverslaafden. Utrecht: NeVIV, 1996. Noorlander, E. Oorzaken en gevolgen van drugsverslaving. In: Info Landelijke Stichting O.V.D., nr. 52, 1994, p. 12-16. Noorlander, E. Botsende culturen. In: Weeghel, J. van Elling, A. en Marck, J. van der. Dubbele diagnose. Dwalen tussen psychiatrie en verslavingszorg. Utrecht: Trimbos-instituut, 1997. NZi, Financiële statistiek, psychiatrische ziekenhuizen. Utrecht, NZi, diverse jaren.
112
Dossier verslaving en verslavingszorg
NZi. Instellingen van intramurale gezondheidszorg. Utrecht, NZi, diverse jaren. NZi. Statistiek Personeelssterkte. Utrecht: NZi, diverse jaren. Ooyen-Houben, M. van. De verslavingszorg wordt transparant. Utrecht: NIAD, 1996. Ouwehand, A.W., et al. Kerncijfers Ladis 1997, Utrecht: IVV, 1998. Ouwehand, A.W. en Cruts, A.A.N. Profiel harddrugscliënten in de Nederlandse verslavingszorg. Houten: IVV, 1997. PiGGZ 1996 Algemene psychiatrische ziekenhuizen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg en SIGZorginformatie, 1996. PiGGZ 1996. Klinieken voor verslavingsziekten. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Geestelijke Gezondheidszorg en SIGZorginformatie, 1996. Planije, M.P., Mensink, C. en Spruit, I.P. Zakboekje kerncijfers: Nederlandse alcohol- en drugsrapportage. Utrecht: Trimbos-instituut, 1998. Polder, J.J., et al. Kosten van ziekten in Nederland 1994. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, 1997. Post, D., Stokx, L.J. (red.) Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997: dl. VI: Zorgbehoefte en zorggebruik. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, 1997. Raad voor de financiële verhoudingen. Advies specifieke uitkeringen vrouwenopvang, maatschappelijke opvang en verslavingszorg. Den Haag: Rfv, 1998. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO). Integratie in perspectief. Den Haag, 1998. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw (advies en achtergrondstudies). Zoetermeer: RVZ, 1998. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Tussen markt en overheid. Zoetermeer: RVZ, 1998. RBC. Verslavingszorg RBC. Werkplan 1999. Den Haag: RBC, 1999.
Bijlage 2 – Literatuur
113
Reuband, K.H. Drogenkonsum und drogenpolitik, Deutschland und die Niederlande im vergeleich. Opladen: Lske Bundrich, 1992. Rigter, H. Effectiviteit van justitiële drang en dwang bij de behandeling van verslaafden. Utrecht: Trimbos-instituut, 1998. Sociaal Cultureel Rapport 1998. 25 jaar sociale verandering. Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau, 1998. Spek, N. van der. Therapietrouw. Kicken op goed slikken. Mainline, 1998, no. 1. Stam, H., Spruit I.P., Laar, M.W. van. Nederlandse Alcohol en drugs rapportage, Fact Sheet Drugsoverlastbeleid. Utrecht: Trimbos instituut, 1997. Stel, J.C. van der. Drinken, drank en dronkenschap. Vijf eeuwen drankbestrijding en alcoholhulpverlening in Nederland. Hilversum: Uitgeverij Verloren, 1995. Stel, J.C. van der. Een visie op de preventie van verslavingsproblemen. In: Handboek verslaving, december 1995. Stel, J.C. van der. Leren van het verleden - lessen voor later? In: Handboek verslaving, april 1998. Stichting Dienstencentrum over de Brug. Jaarverslag 1997. Delft: Stichting Dienstencentrum over de Brug, 1998. Stichting Streetcornerwork. Jaarverslag 1997, werkplan 1998/ 1999. Amsterdam: Stichting Streetcornerwork, 1998. Stichting Toekomstscenario's Gezondheidszorg. Verkenning drugsbeleid in Nederland. Feiten, opinies en scenario's. Zoetermeer: STG, 1998. Stichting Reclassering Nederland. Handboek planning & Control. 'sHertogenbosch: Reclassering Nederland, 1997. Stichting Reclassering Nederland. Jaarverslag 1997. 's-Hertogenbosch: Stichting Reclassering Nederland, 1998. Swierstra, K.E. Drugscarrières. Van crimineel tot conventioneel. Proefschrift, Universiteit Groningen, 1990.
114
Dossier verslaving en verslavingszorg
Trimbos-instituut. Smartdrugs, smartproducts en ecodrugs. De antwoorden. Utrecht: Trimbos-instituut, 1998. Tweede Kamer der Staten Generaal. Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van het ministerie van VWS (XVI) voor het jaar 1998, brief van de minister VWS aan de Tweede Kamer (12-11-1997) over PEO-programma (projecten, experimenten en onderzoek) volksgezondheid 1998. Den Haag: SDU, vergaderjaar 1998-1999, No. 26 000 XVI-25. Tweede Kamer der Staten Generaal. Sectorale zorgvisie GGZ: brief van de minister van VWS d.d. 24 juni 1997. Den Haag: SDU, vergaderjaar 1997-1998, No. 25 424-1. Tweede Kamer der Staten Generaal. Het verschaffen van een wettelijke basis voor uitkeringen en subsidies op de terreinen van maatschappelijke opvang en verslavingsbeleid. Den Haag: SDU, No. 25 397-div. nrs. Tweede Kamer der Staten Generaal. Verslavingszorg en allochtonen, brief van de minister van VWS. Den Haag: SDU, vergaderjaar 1997-1998, No. 25664-1 (herdruk). Tweede Kamer der Staten Generaal. Het Nederlandse Drugbeleid (19951998). Continuïteit en verandering. Den Haag: SDU, vergaderjaar 1995-1999, No. 24 077-div. nrs. Tweede Kamer der Staten Generaal. 1999 Rijksbegroting VWS. Den Haag: SDU, vergaderjaar 1998-1999. No. 26200 XVI. Tweede Kamer der Staten Generaal. Wijziging van het Wetboek van Strafrecht, het Wetboek van Strafvordering, de Wet op de rechterlijke organisatie en het voorstel voor een Penitentiaire beginselenwet (strafrechtelijke opvang verslaafden) Den Haag: SDU, vergaderjaar 1997-1998. No. 26023-1,2,3,5 Tweede Kamer der Staten Generaal. Beleidsvisie geestelijke gezondheidszorg. Den Haag, SDU, vergaderjaar 1998-1999, No. 25424. Tweede Kamer der Staten Generaal. Jaaroverzicht zorg 1999. Den Haag: SDU, vergaderjaar 1998-1999, No. 26204-4. Uitvoeringsregeling Reclassering, Staatscourant 108, 1998.
Bijlage 2 – Literatuur
115
Visser, H. Verslaving, het labyrint van de drugs. Kernthema's voor onderwijs en beroep. Baarn: Nelissen B.V., 1997. Vogt, I. Gender and drug treatment systems. In: Klingemann, H. en G. Hunt (red.), Drug treatment systems in an international perspective. Drugs, demons and delinquents. London: Sage Publications, 1998. Walburg, J.A. Verslaafd aan kwaliteit, Jellinek jaarverslag 1996. Amsterdam: Jellinek, 1997. Walburg, J.A. Jellinek jaarverslag 1997. Amsterdam: Jellinek, 1998. Weeda, C.A.P., De praktijk van maatschappelijk herstel in de verslavingszorg. Handboek verslaving. december 1994. Weeghel, J. van Elling, A. en Marck, J. van der. Dubbele diagnose. Dwalen tussen psychiatrie en verslavingszorg. Utrecht: Trimbos-instituut, 1997. Weert-van Oene, G. de et al. Drop-out in de verslavingszorg. In: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, jrg. 53 (1998), nr. 4, p. 388-402. Welland, centrum voor verslavingszorg. Beleidsplan 1999, divisie Verslavingszorg. Heerlen: Welland, 1998 Wiercx, R. Terug naar verslaving, een toekomstvisie. Utrecht: NeVIV, 1996. Wiers, R. Wie raakt er verslaafd? In: De Psycholoog, april 1999, p. 146-151 Wiggers, C.C.M.C. BDC-onderzoek verslavingszorg, onderzoeksverslag. Utrecht: NZi, 1998. Wychgel, H. Verslavingspreventie bij instellingen voor verslavingszorg en GGD'en 1998. Utrecht: Trimbos-instituut, 1998. Ziekenfondsraad. Tijdelijke regeling subsidiëring methadon. Amstelveen: ZFR, 1996 Ziekenfondsraad. Normdifferentiatie in de GGZ. Amstelveen: ZFR, 1997. ZorgOnderzoek Nederland. Programma Verslaving. Thema lll, Verslavingszorg, preventie en monitoring. Den Haag: ZON, 1998. Zwart, W.M. de, et al. Probleemdrinkers (v/m), profiel van vrouwen in de ambulante zorg. Utrecht: Trimbos-instituut, 1996.
116
Dossier verslaving en verslavingszorg
Zwart, W.M. de en A.L. Wamel van. Jaarboek verslaving 1997. Over gebruik en zorg in cijfers. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998a. Zwart, W.M. de. Alcohol in de samenleving, State of the art, met een aanzet tot discussie. Utrecht: Trimbos-instituut, 1998b.
Bijlage 2 – Literatuur
117