TESE-ICSI: een retrospectieve cohortestudie

ad

R

Re d

v i e w

e

actieRa

MESA/TESE-ICSI: een retrospectieve cohortestudie Ingrid De Pauw1, Jan Gerris1,2, Willy Eestermans1, Elke D’haeseleer1, Ingrid Inion1, Petra De Sutter2 en Diane De Neubourg1 1. Dienst Gynaecologie-Verloskunde-Fertiliteit, Centrum voor Reproductieve Geneeskunde, AZ Middelheim, Antwerpen 2. Centrum voor Reproductieve Geneeskunde, Universitaire Vrouwenkliniek, UGent

G0871N_2008

Ingrid De Pauw

Keywords: infertility – sperm quality – azoospermia – ivf – icsi – tese – mesa

Steeds meer patiënten die ongewenst kinderloos blijven doen een beroep op in-vitrofertilisatie. Meer dan een derde van alle vruchtbaarheidsproblemen is te wijten aan een verminderde spermakwaliteit. Wanneer de spermakenmerken (aantal, beweeglijkheid en/of vorm van de spermacellen) uiterst ongunstig zijn, is de kans op bevruchting met een standaard ivf-procedure gering. In het verleden vormde inseminatie met donorsperma of adoptie de enige bruikbare alternatieve methodes. De grote doorbraak kwam er met de intrede van intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) (1, 2). Met deze laboratoriumprocedure, waarbij slechts één enkele spermacel rechtstreeks geïnjecteerd wordt in het cytoplasma van de eicel, kunnen mannen met een ernstige vorm van infertiliteit behandeld worden. Zelfs azoöspermie, afwezigheid van spermacellen in een ejaculaat, vormt niet langer een absolute barrière voor het voortbrengen van een genetisch eigen kind (3). Bij sommige van deze patiënten kan een zwangerschap verwezenlijkt worden met behulp van chirurgisch verkregen spermacellen uit de testikel (TEsticulaire Sperma-Extractie, TESE) of uit de bijbal (Microchirurgisch Epididymaire SpermaAspiratie, MESA) in combinatie met ICSI. Afwezigheid van spermacellen in het ejaculaat kan verschillende oorzaken hebben. Die worden traditioneel ingedeeld in twee grote groepen. Aan de ene kant is er de obstructie, voornamelijk als gevolg van gefaald herstel van sterilisatie, bij aangeboren afwezigheid van de beide zaadleiders, of bij posttraumatische of postinfectieuze verstopping van de bijbalkanaaltjes (obstructieve azoöspermie, OA). Aan de andere kant zijn er de aanmaakstoornissen in de testikels bv. door een chromosoomafwijking, een indalingsstoornis van de teelbal (cryptorchidie), een hormonale stoornis of een genetisch bepaald defect (Y-deletie) (niet-obstructieve azoöspermie, NOA). Wanneer patiënten in aanmerking komen voor een MESA/TESE-behandeling is het belangrijk hen goed van tevoren in te lichten omtrent de kans op het vinden van spermacellen, de zwangerschapsresultaten, de mogelijke risico’s, de financiële aspecten en de overdraagbaarheid van het infertiliteitsprobleem op nakomelingen.

Dit artikel geeft de resultaten weer van een retrospectieve cohortestudie van een populatie infertiele paren bij wie ICSI werd toegepast na MESA of TESE, hoofdzakelijk wegens azoöspermie. De zwangerschapskansen na ICSI bij paren waarbij de man een obstructieve azoöspermie (OA), een niet-obstructieve azoöspermie (NOA) of een idiopathische oligoasthenoteratozoöspermie (OAT) heeft, werden retrospectief vergeleken om op grond van deze bevindingen patiënten in de toekomst te kunnen informeren.

Materiaal en Methode Patiënten In de periode van september 1993 tot april 2005 werd bij 228 paren met infertiele mannen een MESA- en/of TESE-behandeling uitgevoerd. Die patiënten werden qua etiologie onderverdeeld in vier groepen: niet-obstructieve azoöspermie, obstructieve azoö­ spermie, ernstige spermadisfunctie en azoöspermie ten gevolge van een niet-gonadale oorzaak (Tabel 1). Deze klinische preoperatieve classificatie is gebaseerd op de medische voorgeschiedenis, het fysisch onderzoek, verwijsdocumenten, hormoonbepalingen en soms genetisch onderzoek bij de patiënt. Onder ernstige spermadisfunctie of cryptozoöspermie wordt verstaan: mannen die soms wel, soms niet, een azoöspermie vertoonden en bij wie het risico geen zaadcellen aan te treffen in het ejaculaat op de dag van de eicelpunctie als tamelijk groot werd ingeschat. Om die reden werd bij deze patiënten een ‘back-up’ MESA/TESE voorgesteld. Onder de niet-gonadale oorzaken waren enkele patiënten vervat met een dwarslaesie. Aangezien de laatste twee groepen te weinig patiënten (respectievelijk 15 en 5 patiënten) bevatten, werden deze niet opgenomen in de verdere vergelijking tussen OA, NOA en OAT. De controlegroep omvatte 393 patiënten met een idiopathische oligoasthenoteratozoöspermie uit dezelfde periode. Bij de start van de behandeling was de gemiddelde leeftijd van de man significant hoger (p < 0,0001) bij de OA-groep (41,6 ±7,5 jaar, spreiding van 24-62 jaar) dan bij de NOA-groep (33,2 ±4,5 jaar, spreiding van

110 GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008

Tabel 1: Classificatie van de patiënten.

1. OBSTRUCTIEVE AZOOSPERMIE Vasectomie en gefaalde vasovasostomie Vasectomie en vasovasostomie niet uitgevoerd of onmogelijk Posttraumatische obstructie Postinfectieuze obstructie Congenitale agenesie van het vas deferens Andere congenitale anomalie Combinaties Totaal

n 59 9 3 5 18 6 12 112

% 53 8 3 4 16 5 11

2. NIET-OBSTRUCTIEVE AZOOSPERMIE Sertoli cell only syndrom (SCO) Hypergonadotroop hypogonadisme Cryptorchidisme Varicocele Klinefeltersyndroom Combinaties Totaal

52 20 17 3 1 3 96

54 21 18 3 1 3

3. ERNSTIGE SPERMADISFUNCTIE Necrospermie Immotiele-ciliasyndroom Ernstige asthenospermie Cryptozoöspermie Totaal

3 1 2 9 15

20 7 13 60

4. AZOOSPERMIE TEN GEVOLGE VAN NIET-GONADALE OORZAAK Diabetische neuropathie Dwarslaesie Retrograde ejaculatie Totaal

1 1 3 5

20 20 60

24-49 jaar) en de OAT-groep (35,0 ±6,2 jaar, spreiding van 20-61 jaar). Ook in de leeftijd van de vrouw werd een significant verschil waargenomen: in de OA-groep: 32,8 ±4,4 jaar, spreiding: 22-43 jaar; in de NOA-groep: 30,2 ±4,5 jaar, spreiding: 24-39 jaar en in de OAT-groep: 32,1 ±4,5 jaar, spreiding: 20-43 jaar (OA versus NOA: p = 0,0013; OA versus OAT: p = 0,0337; NOA versus OAT: p = 0,0145).

Behandelingsstrategie Omwille van organisatorische en strategische redenen werd be­ sloten de behandeling steeds in twee fasen te laten verlopen. Uit onderzoek bleek meer dan de helft van de patiënten met NOA geen (bruikbare) zaadcellen te bezitten, ongeacht de oorzaak van hun azoöspermie (4-6). Om te voorkomen dat de vrouw een stimulatie en eicelpunctie ondergaat zonder reden, wordt daarom in een eerste tijd chirurgische afname van spermacellen uit de testikel (TESE) en/of bijbal (MESA) verricht. Indien er spermacellen aanwezig zijn, worden deze als suspensie (MESA) of als biopt (TESE) ingevroren en in de tweede fase gebruikt voor een ICSIbehandeling, waarbij de vrouw een hormoonbehandeling en follikelpunctie ondergaat. In ons centrum wordt MESA/TESE-ICSI

enkel verricht met ontdooide spermacellen, zodat de ingreep bij de man beperkt blijft tot een éénmalige procedure. Deze procedure wordt aanbevolen door een Israëlisch team (7) en door een groep met grote ervaring beschreven als de voorkeursprocedure (8). Het alternatief, herhaalde afnames van testisbiopten, is ook haalbaar, ook bij patiënten met NOA (9). In de regel wordt eerst een MESA verricht, wanneer mogelijk (bij zichtbare tubulaire dilatatie), en pas daarna TESE. Men gebruikt bij voorkeur epididymaire zaadcellen, indien beschikbaar (10).

Spermavoorbereiding In ons centrum werd bij 111 patiënten (49%) zowel TESE als MESA uitgevoerd, bij 112 patiënten (49%) enkel TESE en bij slechts 5 patiënten (2%) enkel MESA. Bij OA kan dus in principe zowel MESA als TESE worden verricht. Bij TESE wordt onder algemene narcose het scrotum geopend en gemiddeld een achttal biopten per testikel afgenomen. Deze worden op een steriel glaasje geplaatst en onmiddellijk overhandigd aan de laboratoriummedewerker, die zich in de operatiekamer bevindt. Zo snel als mogelijk wordt een nat preparaat bereid, het

111 GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008

laat vaak zaadcellen in het testiculaire weefsel zien. Deze techniek van onmiddellijke herkenning van zaadcellen – prognostisch zeer gunstig voor het verdere verloop van de ICSI-behandeling – werd door een Amerikaanse groep (11) beschreven. Van elk biopt wordt een ‘nat’ preparaat gemaakt door een klein fragmentje van het biopt te monteren op een draagglaasje en microscopisch (400x) te beoordelen. Wanneer op het eerste gezicht geen of onvoldoende spermacellen worden waargenomen, wordt overgegaan tot het biopsiëren van de tweede testikel (in ongeveer 65% van de gevallen). Van één biopt wordt een fragment gefixeerd in Stieve­ oplossing, dat histologisch beoordeeld wordt aan de hand van een semikwantitatieve Johnsenscore, toegekend door de patholoog (12). Hierbij wordt de spermatogenese bekeken in verschillende doorsneden van het testisweefsel. Een score hoger dan 8 geeft aan dat de spermatogenese in de testikel volledig is maar deze score zegt niets over het bevruchtend vermogen van de spermacellen. De door Schlegel beschreven techniek van microdissectie van eventueel onder vergroting zichtbare gedilateerde tubuli werd niet toegepast hoewel zij wel een zekere aanhang heeft (13-15).

van spermacellen bevestigd. Indien ook hier geen spermacellen worden gevonden, dan stopt de behandeling.

Bij patiënten met een obstructieve azoöspermie wordt ook MESA uitgevoerd. Met behulp van een klein spuitje gevuld met 0,5ml kweekmedium verbonden aan een pediatrische IV-katheter worden de bijbalkanalen aangeprikt tot een bevredigend aantal spermacellen wordt opgezogen.

Enkel wanneer bij de man spermacellen werden ingevroren, kan gestart worden met de stimulatie van de eierstokken bij de vrouw. Deze stimulatie en eicelaspiratie verlopen volgens de procedure zoals eerder beschreven (16, 17) en wordt indien nodig individueel aangepast.

Tijdens de ingreep wordt ook een bloedstaal genomen voor de bepaling van serum LH, FSH en testosteron, met behulp van beschikbare commerciële kits, en voor de bepaling van circulerende sperma-antilichamen (Fribergtest). De volledige operatie duurt maximum 1 uur.

ICSI-procedure en embryotransfer

De testisbiopten en bijbalaspiraten worden onmiddellijk naar het labo getransporteerd in 1,5ml cryovials gevuld met HEPES gebufferd Earle’s Saline (HES) Medium + 4% humaan serumalbumine (Rode Kruis, Brussel). De op het operatiekwartier gemaakte ‘natte’ preparaten van de testiculaire biopten worden individueel beoordeeld op aanwezigheid en beweeglijkheid van spermacellen met een Leica-microscoop (400x), de spermaconcentratie van de bijbal­aspiraten wordt geanalyseerd met Autosperm Software (Fertipro, Beernem). Als er voldoende spermacellen aanwezig zijn, worden de testisbiopten en bijbalaspiraten ingevroren in Freezing Medium – Test Yolk Buffer met glycerol en gentamycine (Irvine Scientific, California, VSA) bij -196°C. Bij te lage spermaconcentratie of afwezigheid van spermacellen worden de biopten zowel mechanisch als enzymatisch behandeld. Hiervoor worden de tubuli met behulp van twee microscopische dekglaasjes uiteengetrokken tot kleine stukjes en vervolgens geïncubeerd met collagenase type IV-S (40IU/ml HES) (Sigma, Bornem) bij 37°C en 5% CO2 gedurende 1 uur. Overblijvende weefselstukjes worden vervolgens ver­ wijderd door centrifugatie (5min; 65g) en het supernatans wordt een tweede maal gecentrifugeerd (5min; 450g). Het supernatans wordt verwijderd en de overgebleven pellet geresuspendeerd. Microscopische plaatjes worden gemaakt en de aanwezigheid

De dag van de eicelaspiratie wordt in geval van TESE één testiculair biopt ontdooid, dat 3 keer gewassen wordt met HES-medium en met behulp van 2 microscopische draagglaasjes uiteengetrok­ ken tot kleine stukjes. De bekomen suspensie wordt opgezogen en afgecentrifugeerd (5min; 50g). Het supernatans wordt overgebracht in een andere tube en opnieuw gecentrifugeerd (5min; 400g). Het supernatans wordt verwijderd en de pellet wordt geresuspendeerd en microscopisch beoordeeld op de aanwezigheid van spermacellen. Indien nodig wordt een tweede biopt ontdooid. Bij MESA of bij OAT worden respectievelijk de ontdooide epididymaire spermacellen of het ejaculaat toegevoegd aan een 3-lagen gradiënt (55-70-90% Isolate, Irvine Scientific, Californië, VSA). Na centrifugatie (20min; 500g) wordt de spermapellet 2 keer gewassen met Earle’s Medium (10min; 500g) en geresuspendeerd.

Eicelvoorbereiding

De standaard ICSI-procedure werd gebruikt. Na sperma-injectie worden eicellen geïncubeerd in 10µl-druppels Ménézo B2 (maximum 10 eicellen/druppel) (Laboratoire C.C.D., Frankrijk) onder olie. Op dag 1 worden de eicellen gecontroleerd op aanwezigheid van 2 pronuclei en vervolgens worden bevruchte eicellen samen gekweekt in 10µl-druppels Ménézo B2 onder olie (maximum 10 per druppel). Op dag 2 worden de embryo’s gewassen en overgebracht naar individuele 10µl-druppels Medi-Cult M3 medium (Medi-Cult, Denemarken) onder olie. De embryotransfer vindt plaats 3 dagen na injectie.

Resultaten

Bij een eerste groep van 112 (49%) mannen werd een TESE- en/ of MESA-behandeling uitgevoerd wegens OA. Bij een tweede groep van 96 (42%) NOA-patiënten werd enkel TESE uitgevoerd (Tabel 1). Mannen met een gefaalde of niet-uitgevoerde vaso­ vasostomie vertegenwoordigen 61% (68/112) van de groep met OA. De tweede belangrijkste oorzaak van azoöspermie in deze groep is congenitale agenesie van de vas deferens (18/112; 16%). Sertoli cell only syndrom (52/96; 54%), hypergonadotroop hypogonadisme (20/96; 21%) en cryptorchidie (17/96; 18%) zijn de belangrijkste oorzaken van NOA. Patiënten werden ook ingedeeld naar histopathologische beoordeling van een testiculair biopt (Tabel 2). In 97% van de

112 GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008

Figuur 1A en B: Spreiding van de Johnsenscore van de linkertestikel (boven) en de rechtertestikel (onder) bij patiënten met OA, die wel en geen zwangerschap bekwamen.

Tabel 2: Classificatie van het aantal patiënten volgens histopathologische beoordeling van een testiculair biopt (n + %).

Normale spermatogenese Hypospermatogenese SCO met focale spermatogenese Sertoli cell only syndrom Maturatie-arrest Geen spermatogenese Tubulaire fibrose

OA 63 (76) 18 (21) 0 2 (2) 1 (1) 0 0

NOA 0 14 (17) 11 (13) 29 (35) 24 (29) 2 (2) 3 (4)

Obstructieve azo 10

8

Tabel 3: Aantal patiënten waarbij spermacellen in de ‘natte’ preparaten (n + %) werden gevonden.

Obstructieve azoöspermie Niet-obstructieve azoöspermie Ernstige spermadisfunctie Azoöspermie ten gevolge van niet-gonadale oorzaak

TESE 110 (98) 27 (39) 14 (93) 4 (100)

6

MESA 53 (85) 1 (20) 3 (60) 1 (100)

4

2

Niet zwanger

Tabel 4: Johnsenscore (mediaan en spreiding) en testiculair volume (gemiddelde en SD).

Johnsenscore Obstructieve azoöspermie 8,7 (6,45-10,0) Niet-obstructieve azoöspermie 3,7 (2,0-8,53)

Zwanger

Obstructieve azo

Testiculair volume (ml) 19,6 ± 3,5 13,0 ± 3,9

10

8

6

Tabel 5: Analyse van de hormonen FSH, LH en testosteron (gem. ± SD). Normale FSH-waarden: 1,6-9,7mIU/ml; normale LH-waarden: 3,0-10,0mIU/ml; normale testosteronwaarden: 132-813ng/dl.

OA NOA

FSH (mIU/ml) Gem ± SD 4,8 ± 2,9 18,8 ± 11,4

LH (mIU/ml) Gem ± SD 3,4 ± 2,6 8,4 ± 5,3

4

Testosteron (ng/dl) Gem ± SD 455 ± 155 412 ± 229

2

Niet zwanger

OA-patiënten kon spermatogenese worden waargenomen, bij al deze patiënten werden ook spermacellen teruggevonden in de verse preparaten (Tabel 3). De uitzonderingen betroffen gevallen van ten onrechte als obstructief aangemerkte azoöspermie, bv. een man die kinderloos een vasectomie onderging, en na herstel finaal een Sertoli cell only syndrom bleek te hebben. Daarentegen werd bij slechts 30% van de NOA-patiënten spermatogenese terug­gevonden. Bij 39% van de NOA-patiënten werden ook spermacellen teruggevonden op de verse preparaten. Dit verschil in percentage kan slechts verklaard worden doordat de histopathologische beoordeling werd uitgevoerd op slechts 1 testiculair biopt en rekening houdend met het feit dat de spermatogenese bij deze patiënten verminderd (17%) of uiterst focaal (13%) (Tabel 2) is. Een maturatiestoornis van de spermacellen kwam voor in 29% van de gevallen en bij 35% werden enkel Sertolicellen waargenomen.

113 GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008

Zwanger

bij patiënten met een OA komt overeen met de normale waarden, terwijl voor NOA overwegend afwijkende waarden werden bekomen: kleinere testikels (13,0ml), lagere Johnsenscore (3,7) en hogere serum-FSH-waarde (18,8mIU/ml). De testosteronwaarden (OA: 455ng/dl; NOA: 412ng/dl) bleken, hoewel lager bij OA, toch niet significant verschillend (p = 0,175).

Figuur 2A en B: Spreiding van de Johnsenscore in de linkertestikel (boven) en de rechtertestikel (onder) bij patiënten met NOA, die wel en geen zwangerschap bekwamen.

Niet-obstructieve azo

Bij patiënten met OA was de proportie met een positieve Fribergtiter van >1/32 significant hoger dan bij de groep met NOA (Tabel 6). De resultaten van 236 cycli waarbij spermacellen van 93 OA-patiënten en 35 cycli waarbij spermacellen van 21 NOApatiënten werden gebruikt, worden voorgesteld in tabel 7 en retrospectief vergeleken met 862 cycli bij 387 OAT-patiënten. In de groep met NOA werd bij slechts 28% (27/96) van de mannen voldoende spermacellen gevonden om een ICSI-behandeling ook daadwerkelijk uit te voeren. Bij 22% (21/96) van die paren werd uiteindelijk minstens 1 eicel geïnjecteerd. Dit percentage ligt sig­ nificant (p < 0,05) lager dan bij de andere 2 groepen, waarbij in 83% (93/112: NOA) en 98% (387/393: OAT) van de paren eicellen werden geïnjecteerd. Significante verschillen in bevruchtingspercentage (p < 0,05) werden waargenomen tussen de verschillende groepen: NOA (44,6%); OA (59,0%) en OAT (66,6%). De kans op fertilisatie was significant lager in de NOA-groep versus de OAgroep (OR = 1,32; 95% CI = 1,176-1,488) en bij vergelijking van de NOA-groep met de OAT-groep (OR = 0,67; 95% CI = 0,598-0,751). Een embryotransfer vond echter wel plaats in 97%, 91% en 96% van de opgestarte cycli bij de OA-, NOA- en OAT-groep. Hierbij werden respectievelijk gemiddeld 2,0, 1,5 en 1,6 embryo’s teruggeplaatst. Vergelijking tussen de zwangerschapskansen, eens het tot een embryotransfer komt, toont geen significant verschil noch tussen OA en NOA (OR = 1,20; 95% CI = 0,638-2,257) noch tussen NOA en OAT (OR = 0,73; 95% CI = 0,396-1,333), al moet opgemerkt worden dat de aantallen, vooral in de NOA-groep, relatief laag zijn. Ook het percentage biochemische zwangerschappen en klinische miskramen is niet significant verschillend tussen de onderzochte groepen, die resultaten zijn respectievelijk: 25,0%, 6,3% en 3,1% voor NOA; 30,0%, 10,0% en 4,8% voor OA en 34,4%, 6,3% en 6,5% voor OAT.

9

7

5

3

1

Zwanger

Niet zwanger

Niet-obstructieve azo 10

8

6

4

2

Zwanger

Niet zwanger

Tabel 6: Fribergtiter (%).

Negatief Obstructieve 31 azoöspermie Niet-obstructieve 79 azoöspermie Ernstige 75 spermadysfunctie Azoöspermie 100 niet-gonadale oorzaak

Zwak-positief Positief (< 1/32) (≥ 1/32) 10 59 13

8

8

17

0

0

De zwangerschapskans in de eerste cyclus bedraagt 33,9% bij OA, 33,6% bij OAT en 22,7% bij NOA. Tabel 8 en figuur 3 tonen de cumulatieve zwangerschapskansen bij de drie groepen, hierbij merken we op dat de NOA-groep het slechts twee cycli uithoudt. De zwangerschapskansen in functie van de histologische bevindingen zijn weergegeven in tabel 9.

Tussen beide groepen van azoöspermie wordt het verwachte significant verschil in testiculair volume, Johnsenscore en serum-FSHwaarde (p < 0,0001, t-test; Tabellen 4 en 5; Figuren 1 en 2, A en B) gevonden. De gemiddelde waarde van het testiculair volume (19,6ml), de Johnsenscore (8,7) en serum-FSH-waarde (4,8mIU/ml)

Discussie

De zwangerschapsresultaten van 228 infertiele koppels bij wie een MESA/TESE-ICSI-behandeling wegens azoöspermie werd uit­ gevoerd, werden verwerkt in een retrospectieve cohortestudie. Het behoort tot de hedendaagse medische praktijk om resultaten van innovatieve behandelingstechnieken te rapporteren. Dit kan

114 GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008

Tabel 7: Percentage fertilisatie en zwangerschap na ICSI bij patiënten met OA, NOA en OAT.

OA 112 110 (98)a 93 (83)a 236 2.801 11,9 ± 6,7 1.652 7,1 ± 4,4 59,0a 230 (97) 2 ± 0,9 (0-6) 104 (45,2) 69 (30,0) 23 (10,0) 11 (4,8)

Patiënten Mannen waarbij spermacellen beschikbaar zijn (%) Patiënten met minstens 1 geïnjecteerde eicel (%) Aantal cycli Aantal MetafaseII MetafaseII/OPU (Gem. + SD) Aantal 2PN 2PN/OPU Fertilisatie (%) Embryotransfers (%) Embryo’s/ET (Gem. ± SD; range) Positieve HCG (%) Evolutieve zwangerschappen (%) Biochemische zwangerschappen (%) Klinische miskramen (%)

NOA 96 27 (28)b 21 (22)b 35 370 10,6 ± 7,6 165 4,7 ± 4,1 44,6b 32 (91) 1,5 ± 0,9 (0-4) 11 (34,4) 8 (25,0) 2 (6,3) 1 (3,1)

OAT 393 393 (100)a 387 (98)a 862 9.494 11 ± 6,5 6.321 7,4 ± 4,7 66,6c 831 (96) 1,6 ± 0,8 (0-6) 393 (47,3) 286 (34,4) 52 (6,3) 54 (6,5)

abc Significante verschillende resultaten tussen de OA-, NOA- en OAT-groep

Tabel 8: Aantal en percentage evolutieve zwangerschap volgens rang van de cyclus bij NOA, OA en OAT (%).

Cycli 1 2 3 4 5

OA 37/109 (33,9%) 15/61 (24,6%) 9/33 (27,3%) 5/16 (31,3%) 3/17 (17,6%)

NOA 5/22 (22,7%) 3/8 (37,5%) 0/3 (0%) 0/1 (0%) 0/1 (0%)

OAT 151/449 (33,6%) 75/224 (33,5%) 32/96 (33,3%) 18/48 (37,5%) 8/43 (18,6%)

een bijdrage leveren om patiënten met een azoöspermie beter te informeren betreffende hun slaagkansen op een genetisch eigen kind en omtrent de risico’s betreffende deze procedure (18). In ons centrum werd ICSI enkel uitgevoerd met ingevroren testiculaire of epididymaire spermacellen. Dit geeft naast het organisatorisch gemak voor het ivf-team het voordeel dat vrouwen niet nodeloos gestimuleerd worden wanneer op het ogenblik van de eicelaspiratie geen spermacellen beschikbaar zijn. Dit is vooral belangrijk voor mannen met een NOA, aangezien volgens de literatuur bij slechts ~ 40% van deze patiënten spermacellen teruggevonden werden in het testiculair weefsel (6). Wanneer bij patiënten geen of onvoldoende spermacellen worden teruggevonden na ontdooiing, kan verdere behandeling, na toestemming van de patiënt, enkel verricht worden met donorsperma. In die gevallen kan een verse TESE/ICSI-behandeling de oplossing bieden. Onze reeks geeft de reële resultaten weer van een ongeselecteerde reeks patiënten die wegens azoöspermie op consultatie kwamen en bij wie voor een tweestappenbeleid werd geopteerd, zowel om organisatorische als om financiële redenen. In onze reeks werd bij 39% van de mannen met NOA zaadcellen teruggevonden voor ICSI; dit percentage komt overeen met wat in de literatuur wordt gevonden (6, 13, 14). Het systematisch toepassen van de microdissectietechniek had de resultaten kunnen verbeteren; dit werd echter niet gebruikt voornamelijk omwille

van logistieke redenen (operatietijd en operatiemicroscoop). Er wordt gesuggereerd dat bij 20% van de mannen met NOA het inlassen van een invries- en ontdooiingsstap de ICSI-procedure onmogelijk maakt (8). In onze reeks kon ICSI altijd uitgevoerd worden wanneer ingevroren spermacellen voorhanden waren. Er werden wel een aantal patiënten gebiopsieerd, bij wie het ‘natte’ preparaat zaadcellen toonde, maar bij wie echter geen bruikbare zaadcellen konden geïsoleerd worden voor invriezing. Er is geen rechtstreeks vergelijkend onderzoek gebeurd naar de uitkomst van ‘verse’ TESE versus ‘cryo’-TESE en het is dus niet juist bekend wat precies gewonnen of verloren wordt door een dooistap in te voeren. De duidelijkste conclusie uit deze retrospectieve analyse van een groep TESE/MESA-behandelingen in real-life-omstandigheden, is dat de NOA-groep het beduidend minder goed doet dan de twee andere indicaties voor ICSI. Toch blijkt ook dat, indien het tot embryovorming komt, de slaagkansen bij NOA (23%) statistisch niet echt lager uitvallen dan voor de OA- (34%) en OTA-groep (34%). Toch zijn we niet van de indruk ontdaan dat op grotere reeksen het verschil wel betekenisvol kan worden, zoals aangetoond door Vernaeve et al. (19). Misschien is de NOA-groep, die het in onze ervaring overigens maximaal twee behandelingen volhoudt, daar­ om een mogelijke uitzondering op de regel die SET oplegt aan alle eerste behandelingscycli bij vrouwen van < 36 jaar.

115 GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008

Tabel 9: Zwangerschappen in functie van de histologische bevindingen.

NOA Evolutieve Biochemische Klinische zwangerschap zwangerschap miskraam Normale 1 (tweeling) 1 spermatogenese 4 (3x eenling, 1x tweeling) Hypospermatogenese 1 SCO met focale 1 spermatogenesis Sertoli cells only 1 syndrom Maturatie-arrest 1 Tubulaire fibrosis 1

Geen conceptie

OA Normale spermatogenese Hypospermatogenese Geen biopsie

Klinische miskraam 7

Geen conceptie

3

22

1

3

Tevens dient in de toekomst nog werk te worden gemaakt van een verdere uitklaring omtrent de impact van cryopreservatie: is het inderdaad de voorkeursprocedure zoals vooropgesteld door sommige auteurs, of gaat men eerder voor herhaalde verse TESEs? Ook de optimale procedure om zaadcellen te bekomen uit ingevroren biopten is nog niet helemaal in kaart gebracht en kan het voorwerp uitmaken van bijkomend onderzoek. Het staat inderdaad niet helemaal vast wat nu de optimale postontdooiprocedure is. Bij een aantal patiënten werd empirisch vastgesteld dat het ontdooien van de testisbiopten één dag voor de eicelpunctie, gevolgd door een kleine 24 uur opzwemmen vanuit het geprepareerde biopt, de kans op het vinden van vrij zwemmende testiculaire zaadcellen verhoogde, en dus ook de kans op micro-injectie die dan ook gemakkelijker kon geschieden. Dit aspect werd tot nog toe niet systematisch onderzocht. We formuleren de hypothese dat het ‘verlies’ aan zaadcelgewin dat geleden wordt door het voorzien van een invriesstap mogelijks kan gecompenseerd worden door een dag eerder te ontdooien en een opzwemepisode in te lassen.

11 3

2 6

106

Figuur 3: Percentage evolutieve zwangerschappen in functie van de rang van de cyclus bij OA, NOA, en OAT.

Percentage (%)

Evolutieve Biochemische zwangerschap zwangerschap 58 (1x vierling; 23 2x drieling; 9x tweeling; 46 eenling) 11 (2x tweeling, 9x eenling) 1

2

Percentage evolutieve zwangerschappen na 1ste, 2de, 3de, 4de, 5de, 6de, 7de cyclus 100 90 80 70 60 50 40 OA 30 NOA 20 OAT 10 0 1 2 3 4 5 6 7 Cyclus

Voorlopig kan men de patiënt met vermoedelijke niet-obstructieve azoöspermie best aanraden een TESE/ICSI-procedure te over­ wegen. Er bestaan geen betrouwbare preoperatieve variabelen als basis voor het vinden van zaadcellen. Ofwel wordt gekozen voor

116 GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008

‘verse’ TESE in combinatie met samenvallende ovariële stimulatie, met het risico op een blanco resultaat ondanks kosten, maar mogelijk hogere kansen op het vinden van bruikbare zaadcellen (met de mogelijkheid biopten in te vriezen voor later gebruik); ofwel voor een tweestapsprocedure, wat een aantal mensen een nodeloze stimulatie bespaart maar mogelijk de kansen op het vinden van zaadcellen compromitteert.

6. 7.

8.

9. 10.

11. 12. 13. 14.

15. Referenties 1. Palermo G, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992;340:17-8. 2. Van Steirteghem AC, Nagy Z, Joris H, Liu J, Staessen C, Smitz J et al. High fertilization and implantation rates after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1993;8:1061-6. 3. Tournaye H, Verheyen G, Nagy P, Ubaldi F, Goossens A, Silber S et al. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? Hum Reprod 1997;12:80-6. 4. Vernaeve V, Staessen C, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H. Can biological or clinical parameters predict testicular sperm recovery in 47,XXY Klinefelter’s syndrome patients? Hum Reprod 2004a;19:1135-9. 5. Vernaeve V, Krikilion A, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H. Outcome of testicular sperm recovery and ICSI in patients with non-obstructive azoospermia with a history of orchidopexy. Hum Reprod 2004b;19:2307-12.

16.

17.

18.

19.

Vernaeve V. Infertility treatment in non-obstructive azoospermia. PhD Thesis, Vrije Universiteit Brussel, 2004c (ISBN: 90-9018223-3). Friedler S, Raziel A, Strassburger D, Schachter M, Soffer Y, Ron-El R. Factors influencing the outcome of ICSI in patients with obstructive and non-obstructive azoospermia: a comparative study. Hum Reprod 2002; 17: 3114-21. Verheyen G, Vernaeve V, Van Landuyt L, Tournaye H, Devroey P, Van Steirteghem A. Should diagnostic testicular sperm retrieval followed by cryopreservation for later ICSI the procedure of choice for all patients with non-obstructive azoospermia? Hum Reprod 2004;19:2822-30. Vernaeve V, Verheyen G, Goossens A, Van Steirteghem A, Devroey P, Tournaye H. How successful is repeat testicular sperm extraction in patients with azoospermia? Hum Reprod 2006;21:1551-4. Buffat C, Patrat C, Merlet F, Guilbert J, Epelboin S, Thiounn N et al. ICSI outcomes in obstructive azoospermia: influence of the origin of surgically retrieved spermatozoa and the cause of obstruction. Hum Reprod 2006;21:1018-24. Jow WW, Steckel J, Schlegel PN, Magid MS, Goldstein M. Motile sperm in human testis biopsy specimens. J Androl 1993;14:194-8. Johnsen SG. Testicular biopsy score count-a method for registration of spermatogenesis in human testes: normal values and results in 335 hypogonadal males. Hormones 1970;1:2-25. Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999;14:131-5. Amer M, Ateyah A, Hany R, Zohdy W. Prospective comparative study between microsurgical and conventional testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia: follow-up by serial ultrasound examinations. Hum Reprod 2000;15:653-6. Tsujimura A, Matsumiya K, Miyagawa Y, Tohda A, Miura H, Nishimura K et al. Conventional multiple or microdissection testicular sperm extraction: a comparative study. Hum Reprod 2002;17:2924-9. Gerris J, De Neubourg D, Mangelschots K, Van Royen E, Van de Meerssche M, Valkenburg M. Prevention of twin pregnancy after in-vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection based on strict embryo criteria: a prospective randomized clinical trial. Hum Reprod 1999;14:2581-7. Van Royen E, Mangelschots K, De Neubourg D, Valkenburg M, Van de Meerssche M, Ryckaert G et al. Characterization of a top quality embryo, a step towards single-embryo transfer. Hum Reprod 1999;14:2345-9. Vernaeve V, Bonduelle M, Tournaye H, Camus M, Van Steirteghem A, Devroey P. Pregnancy outcome and neonatal data of children born after ICSI using testicular sperm in obstructive and nonobstructive azoospermia. Hum Reprod 2003a;18:2093-7. Vernaeve V, Tournaye H, Osmanagaoglu K, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P. Intracytoplasmic sperm injection with testicular spermatozoa is less successful in men with nonobstructive azoospermia than in men with obstructive azoospermia. Fertil Steril 2003b;79:529-33.

13 GUNAIKEIA - Vol 13 nr 4 - 2008