FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE
De opvolging van arteriële hypertensie in de huisartsenpraktijk: een retrospectieve studie.
Thesis neergelegd voor het behalen van de graad van Master in de Geneeskunde
Dounia Logdali Academiejaar 2014 - 2015 Promotor: Prof. Dr. Dirk Devroey
Inhoudstafel
Abstract ..........................................................................................................................................................1
1. Inleiding .....................................................................................................................................................2 1.1 Definitie en diagnose ...........................................................................................................................2 1.2 Behandeling .........................................................................................................................................3 1.3 Follow-up .............................................................................................................................................4
2. Methodologie .............................................................................................................................................6 2.1 Inclusie- en exclusiecriteria .................................................................................................................6 2.2 Literatuuronderzoek .............................................................................................................................6 2.3 Datacollectie.........................................................................................................................................8 2.4 Data-analyse .........................................................................................................................................9
3. Resultaten .................................................................................................................................................10 3.1 Profiel van de populatie .....................................................................................................................10 3.2 Follow-up ...........................................................................................................................................11 3.3 Comorbiditeiten en Follow-up ...........................................................................................................12 3.3.1 Niet-diabetische nierziekten ........................................................................................................12 3.3.2 Diabetes mellitus .........................................................................................................................12 3.3.3 Hypercholesterolemie, coronaire pathologie en voorkamerfibrillatie ........................................14!
4. Discussie ..................................................................................................................................................14 4.1 Follow-up van AHT ...........................................................................................................................14 4.2 Tekortkomingen van het onderzoek ...................................................................................................17 4.3 Toekomstperspectieven ......................................................................................................................17
5. Besluit ......................................................................................................................................................18
Dankwoord ...................................................................................................................................................19
Referenties ...................................................................................................................................................20
Lijst van tabellen en figuren.........................................................................................................................22
Abstract Inleiding: Cardiovasculaire aandoeningen zijn de voornaamste doodsoorzaken wereldwijd. Het risico op dergelijke aandoeningen is multifactorieel waarbij arteriële hypertensie één van de belangrijkste bijdragende factoren is. Bijgevolg is een correcte diagnosestelling, beleid en opvolging van deze patiënten essentieel. Hierin speelt de huisarts als eerstelijnsgezondheidswerker een centrale rol. Het doel van dit onderzoek is om een antwoord te krijgen op volgende vragen: Gebeurt de opvolging van patiënten met arteriële hypertensie volgens de bestaande richtlijnen? Hoe verloopt dit specifiek bij patiënten die tevens aan diabetes mellitus lijden? Methode: Aan de hand van een brede literatuurstudie werd nagegaan wat de huidige Belgische en internationale richtlijnen omtrent arteriële hypertensie omvatten. Op basis hiervan werd een samenvattende flowchart opgesteld die in deze studie als referentie dient voor de opvolging van patiënten met arteriële hypertensie in de dagelijkse huisartsenpraktijk. De gegevens van dit onderzoek werden gehaald uit het patiëntenbestand van een solo-huisartsenprakijk in het Brusselse. Patiënten met een medicamenteus behandelde hypertensie, waarmee gekend sinds minimum drie jaar, die 50 jaar of ouder zijn en in november 2014 op raadpleging kwamen, werden opgenomen in de studie. Zo werden de gegevens van 100 patiënten verzameld, 52 mannen en 48 vrouwen. Resultaten: Bij iets minder dan 75% van de patiënten bleek de bloeddruk onder controle te zijn met een gemiddelde van 132/77 mmHg. De verschillende controleparameters werden meestal onvoldoende nagegaan. De bloeddruk werd slechts in 57% van de gevallen om de drie tot zes maand gemeten, zoals aanbevolen. Er werd een positieve correlatie aangetoond tussen een goed gecontroleerde bloeddruk en het volgen van de aanbevolen controlefrequenties (p=0,004). De nierfunctie werd bij de helft van de patiënten die ACE-inhibitoren, sartanen en/of diuretica nemen, correct opgevolgd. Het bevragen van cardiovasculaire risicofactore gebeurde bij 56%. Bij diabeten gebeurde de nodige onderzoeken meer dan bij anderen. Besluit: Het opvolgen van arteriële hypertensie volgens de richtlijnen gebeurde bij de meesten onvoldoende. Diabetespatiënten krijgen een meer evidence based opvolging, maar bereiken minder vaak de gestreefde bloeddrukwaarde. Verdere onderoek op grotere schaal is nodig om na te gaan of deze bevindingen een algemeen fenomeen zijn in de Brusselse en Vlaamse huisartsenpraktijk.
ICPC-code: K85 Trefwoorden: arteriële hypertensie, essentiële hypertensie, follow-up
1
1. Inleiding Arteriële
hypertensie
(AHT)
is
de
meest
voorkomende
chronische
aandoening
in
de
eerstelijnsgeneeskunde. [1] Het is één van de belangrijkste omkeerbare cardiovasculaire risicofactoren wereldwijd. Ongecontroleerde hypertensie veroorzaakt schade aan tal van organen en kan mogelijk aanleiding geven tot coronaire ziekten, leidend tot bijvoorbeeld angina pectoris of acuut myocardinfarct, en cerebrovasculaire aandoeningen zoals dementie, een transient ischemic attack en een cerebrovasculaire accident. Ook microalbuminurie en andere nefropathieën kunnen ontstaan als gevolg van een langdurige AHT, evenals retinopathieën en perifeer vaatlijden. [2] In 2010 zijn er wereldwijd 9,4 miljoen mensen gestorven ten gevolge van arteriële hypertensie. [3] 1.1 Definitie en diagnose Hypertensie wordt gedefinieerd als een systolische bloeddruk hoger dan of gelijk aan 140 mmHg en/of een
diastolische
bloeddruk
hoger
dan
of
gelijk
aan
90
mmHg.
[4]
Volgens
de
Wereldgezondheidsorganisatie lijdt 40% van de volwassen Europese bevolking aan AHT en de prevalentie stijgt met de leeftijd. Bij 90-95% van deze patiënten wordt geen oorzaak gevonden en wordt er gesproken van een essentiële hypertensie. De diagnose wordt gesteld aan de hand van meerdere bloeddrukmetingen tijdens twee opeenvolgende consultaties. Een verhoogde bloeddruk is vaak geassocieerd aan andere cardiovasculaire risicofactoren zoals ouderdom, glycemie, dyslipidemie, roken, een te hoog Body Mass Index (BMI) en familiale en persoonlijke antecedenten. Bij het diagnosticeren van AHT wordt bijgevolg aangeraden om het globaal cardiovasculair risicoprofiel van de patiënt op te stellen aan de hand van de SCORE-risicotabellen. Deze geven het absolute risico op een cardiovasculair event gedurende een periode van 10 jaar weer. In functie van het berekende risico wordt vervolgens de behandeling ingesteld. [5] Zoals eerder vermeld, verhoogt AHT de kans op schade aan meerdere organen. Om deze op te sporen dienen er bij het stellen van de diagnose van AHT aanvullende onderzoeken te gebeuren, waaronder een microscopisch urineonderzoek om de albumine/creatinine ratio te bepalen en eventuele hematurie op te sporen. Ook dient glucose, elektrolyten, creatinine, het totaal cholesterol en HDL cholesterol in het bloed bepaald en de glomerulaire filtraitie berekend te worden. Bijkomend dient nog een oogfundoscopie te gebeuren ter opsporing van een mogelijke hypertensieve retinopathie en een elektrocardiogram (ECG) voor het nagaan van eventuele linkerventrikelhypertrofie (LVH). [6]
2
1.2 Behandeling De helft van de mensen die lijden aan AHT, zijn onwetend over hun aandoening of worden onvoldoende behandeld en gecontroleerd. [4] Dit ondanks de wetenschap dat AHT één van de belangrijkste cardiovasculaire risicofactoren is en dat een effectieve behandeling tot een daling van de mortaliteit leidt. Eén van deze behandelingsmogelijkheden omvat een heel scala aan levensstijlaanpassingen zoals gewichtsverlies bij obesitas, fysieke activiteit, dieetaanpassingen en rookstop. Deze maatregelen reduceren tevens de prevalentie van andere cardiovasculaire risicofactoren. [7] Indien de bloeddruk onvoldoende gecontroleerd kan worden met levensstijlaanpassingen bij patiënten met een beperkte verhoging van het cardiovasculair risico, wordt een medicamenteuze therapie toegevoegd aan de reeds bestaande maatregelen. Indien er sprake is van orgaanschade, een persisterende bloedruk boven de 160/100 mmHg, zeer hoge bloeddrukwaarden boven de 180/110 mmHg of indien het gaat om patiënten met een hoog cardiovasculair risico, wordt meteen gestart met levensstijlaanpassingen én medicamenteuze therapie. [8] Tal van gerandomiseerde studies concludeerden dat de vijf grote groepen antihypertensiva
(diuretica,
angiotensine
converting
enzyme
(ACE)-inibitoren,
angiotensinereceptorblokkers (sartanen), calciumantagonisten en bètablokkers) een gelijkaardige reductie van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit geven voor eenzelfde bloeddrukdaling. Diuretica krijgen echter de voorkeur bij patiënten zonder comorbiditeiten vanwege hun beperkte contra-indicaties (enkel jicht) en hun veiligheid. Minder gebruikte bloeddrukverlagende middelen zijn renine-inhibitoren, vasodilatoren, alfablokkers en centraal werkende antihypertensiva. De behandeling wordt stapsgewijs opgestart, beginnend met één soort medicatie, bij voorkeur een diureticum. Wanneer de bloeddruk onvoldoende gedaald is één maand na start van de therapie, wordt er overgeschakeld op een combinatietherapie van twee of drie middelen. Deze hebben bij voorkeur een synergetische of complementaire werking. [1] Wanneer de bloeddruk sterk verhoogd is, het cardiovasculair risico hoog tot zeer hoog en/of het behandelingsdoel laag, kan er overwogen worden om te starten met een bitherapie. [9] Hierbij krijgt de combinatie van renine-angiotensinesysteem (RAS)-afhankelijke (ACE-inhibitoren, sartanen, bètablokkers) met RAS-onafhankelijke antihypertensiva (diuretica en calciumantagonisten) de voorkeur. [10] De streefwaarden zijn ≤ 140/90 mm Hg bij patiënten jonger dan 80 jaar en ≤ 150/80 mm Hg bij patiënten die 80 of ouder zijn, ≤ 130/80 mm Hg bij diabetes mellituspatiënten en ≤ 125/75 mm Hg bij eindorgaanfalen. [6] [11] Een medicamenteuze antihypertensieve behandeling is meestal levenslang. Wanneer de medicamenteus behandelde bloeddruk onder controle is, wordt het afgeraden om deze medicatie te staken. [12]
3
1.3 Follow-up De opvolging van de patiënt na instelling van de behandeling is belangrijk om de bloeddruk te controleren, de therapie eventueel aan te passen, de neveneffecten van de behandeling vroegtijdig op te sporen en de therapietrouw van zowel levensstijlaanpassingen als medicamenteuze behandeling na te gaan. Er dient jaarlijks een follow-up te gebeuren om mogelijke orgaanschade op te sporen of de evolutie van reeds aanwezige schade in kaart te brengen. [5] Er is nog geen kosten-batenanalyse gebeurd om te bepalen welke onderzoeken echt efficiënt zijn tijdens deze follow-up. Een ECG en een urineonderzoek zijn goedkope, eenvoudige en makkelijk uit te voeren onderzoeken. Daarom raadt de Europese vereniging voor hypertensie en cardiologie (ESH/ESC) aan om deze onderzoeken uit te voeren bij alle hypertensiepatiënten tijdens de follow-up. Domus Medica daarentegen acht het voldoende om enkel een ECG af te nemen indien er comorbiditeiten of alarmtekens zoals retrosternale pijn aanwezig zijn. Belangrijk hierbij is dat LVH traag evolueert onder behandeling waardoor het voldoende is om éénmaal per jaar een ECG af te nemen. [9] Verder moet volgens de ESH/ESC richtlijnen de follow-up ook een bloedafname omvatten, dit om het lipidenprofiel te definiëren (totaal cholesterol, HDL, LDL en triglyceriden), de nuchtere glycemie te bepalen, een ionogram (kalium en natrium) op te stellen en de nierfunctie na te gaan (creatinine en eGFR). Zo kan de progressie van hypertensie-afhankelijke afwijkingen vroegtijdig opgespoord en opgevolgd worden en kan tijdig ingegrepen worden indien nodig. Aangezien sommige antihypertensiva effect hebben na enkele dagen en dit bij andere tot twee maand kan duren, moet de patiënt na de start van de medicamenteuze therapie om de twee à vier weken teruggezien worden om de bloeddruk te controleren. [13] Deze frequentie wordt aangehouden tot het behandelingsdoel bereikt is, waarna het volstaat de patiënten om de drie of zes maand te zien. [5] Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat er geen verschil is in outcome tussen beide frequenties. [14] Bij gebruik van een ACE-inhibitor, een sartaan en/of een diureticum dienen een aantal voorzorgsmaatregelen genomen te worden. Aangezien ACE-inhibitoren en sartanen het effect van angiotensine II tegenwerken (dat instaat voor de vasoconstrictie van voornamelijk de efferente nierarteriole en bijgevolg een verhoging van de nierperfusiedruk geeft), kan er na de start van de therapie een verlaging van de glomerulaire druk optreden met een daling van de glomerulaire filtratie tot gevolg. [15] De eGFR mag met maximum 20% dalen en moet minimaal 30 ml/min bedragen. Tevens kunnen er wijzigingen ontstaan in de kaliumhomeostase door de medicatie. Thiazide- en lisdiuretica kunnen het serumkalium namelijk verlagen, kaliumsparende diuretica hebben een tegenovergesteld effect en kunnen
4
aldus een hyperkaliëmie veroorzaken. Ook ACE-inhibitoren kunnen tot een hyperkaliëmie en zelden een hyponatriëmie leiden. Kaliumverliezende diuretica (thiaziden en lisdiuretica) kunnen mogelijk nog ander metabole neveneffecten hebben zoals hyperuricemie en hyperglycemie. Het creatininegehalte, de eGFR en het kaliumgehalte worden 10 à 14 dagen na de start van de medicatie bepaald en gecontroleerd na elke aanpassing van de medicatie. Indien een aanvaardbare steady-state wordt bereikt kan er om de drie à zes maanden en later jaarlijks gecontroleerd worden. [10] Volgens Domus Medica is het ook aan te raden om bij gebruik van ACE-inhibitoren de uricemie te bepalen en indien er bètablokkers werden opgestart de hartfrequentie te meten. [5] Bij alle patiënten met AHT dient een jaarlijks nazicht van cardiovasculaire risicofactoren te gebeuren. [13] De nagekeken risicofactoren zijn rookstatus, alcoholconsumptie, BMI, totaal cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceriden, bloedglucose, nierfunctie, hartfrequentie en hartritme. Indien de patiënt statines neemt, wordt best ook de leverfunctie (transaminasen) gecontroleerd. [6] Over het systematisch bepalen van transaminasen bij statinegebruik bestaat er onenigheid in de literatuur. De huidige consensus wat betreft de bepaling van creatine kinase bij statinegebruik is om dit pas te doen wanneer de patiënt klachten vertoont zoals spierpijn of -krampen en/of -zwakte. [10] Bij patiënten met comorbiditeiten moet de opvolging met een grotere regelmaat gebeuren. Indien ze gekend zijn met een coronaire pathologie dient er een jaarlijkse controle te gebeuren in het kader van andere ziekten met aantasting van het cardiovasculair stelsel, al dan niet bij de cardioloog. Bij nierpathologie zonder onderliggende diabetes wordt aangeraden om het serumcreatinine, eGFR, kalium en urinezuur, glycemie en cholesterol op te volgen twee, drie, vier en zes keer per jaar bij een respectievelijke nierfunctie van 50 ml/min of hoger, 30-50 ml/min, 20-30 ml/min en 20 ml/min of lager. Twee keer per jaar dient tevens een urineonderzoek te gebeuren ter opsporing van eventuele microalbuminurie of proteïnurie en ter controle van de natriurese. Bij diabetespatiënten moet de bloeddruk preferentieel driemaandelijks gemeten worden. Ook wordt jaarlijks een ECG en oogfundoscopie gepland samen met een urineonderzoek voor het opsporen van micro-albuminurie. Het cardiovasculair risicoprofiel dient ook bij deze patënten jaarlijks bepaald te worden. [5] Zodoende is het doel van dit onderzoek een antwoord te krijgen op volgende vragen. Worden patiënten met een medicamenteus behandelde arteriële hypertensie in de dagelijkse praktijk wel degelijk opgevolgd volgens de hierboven beschreven richtlijnen? Hoe gebeurt deze opvolging specifiek bij de subgroep die tevens aan diabetes mellitus lijdt?
5
2. Methodologie Het onderzoek werd gevoerd in een huisartsenpraktijk in Brussel gedurende een stage van één maand. Het gaat om een observationeel onderzoek met een cross-sectioneel studiedesign. 2.1 Inclusie- en exclusiecriteria De patiënten die opgenomen werden in de studie moesten voldoen aan zes inclusiecriteria. Het hoofdcriterium is het hebben van een verhoogde bloeddruk, type essentiële arteriële hypertensie. Een oppuntstelling hiervan dient reeds gebeurd te zijn en de aandoening moet al minimum drie jaar aanwezig zijn. Vermits de datacollectie tijdens een huisartsenstage gebeurde, werd besloten om enkel de patiënten die op consultatie kwamen in die periode (03/11/2014 – 28/11/2014) te includeren. Verder moet de arteriële hypertensie medicamenteus behandeld zijn. Als laatste inclusiecriterium werd een minimumleeftijd van 50 jaar gehanteerd. Er zijn voldoende gegevens over de behandeling en opvolging van de aandoening in de voorbije jaren nodig om relevante conclusies te kunnen trekken. Dit is de reden waarom de novo arteriële hypertensie een exclusiecriterium is. Tevens werden patiënten die meestal op huisbezoek gezien worden door de huisarts, niet opgenomen in de studie. Van deze patiënten bleken namelijk weinig gegevens opgenomen te zijn in het elektronisch medisch dossier. 2.2 Literatuuronderzoek Medline werd doorzocht naar richtlijnen omtrent arteriële hypertensie (Hypertension AND (Guideline AND 2010/03/19 : 2015/03/17 AND humans)). Cebam en Cochrane werden hiervoor tevens geraadpleegd. Aanbevelingen van vijf grote instanties werden weerhouden: Domus Medica [5], Nederlandse huisartsengenootschap (NHG) [10], The European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology (ESH/ESC) [13], The Canadian Hypertension Education Program [2] en The National Institue for Health and Care Excellence (NICE) [6]. Dit leidde tot het opstellen van een samenvattende flowchart (Zie Fig. 1) voor de opvolging van een patiënt met arteriële hypertensie in de huisartsenpraktijk.
6
Fig. 1 Flowchart voor de opvolging van de patiënt met arteriële hypertensie in de huisartsenpraktijk. !
!Geen!comorbiditeiten!
!
!
! Niet.diabetische!nierziekten!
!!!!!!!!!Coronaire!pathologie!!
Start!therapie! ↓! Bloeddrukmeting!om!de!2G4!weken! ↓! Behandelingsdoel*!bereikt! ↓! Bloeddrukmeting!om!de!3G6!maand! !
!
Diabetes!mellitus!
Start!therapie! ↓! Bloeddrukmeting!om!de!2G4w! ↓! Behandelingsdoel*!bereikt! ↓! Bloeddrukmeting!om!de!3!m! !
Bij!gebruik!van!ACEGi/ARB/diureticum:!bloedafname!(eGFR,!creatinine!en!K)!om!de!10G14d,!dan!6!maandelijks!dan!jaarlijks!+!na!elke!aanpassing.!Urinezuur!jaarlijks.! Bij!gebruik!van!bètablokker:!pols!checken! ! JAARLIJKS:!!!G!CV!risicoprofiel! ! roken?,!alcoholconsumptie?,!BMI,!pols!! ! ! ! ! ! Bloedafname:!totaal!cholesterol,!LDL!cholesterol,!HDL!cholesterol,!triglyceriden,!nuchtere!glucose,!creatinine,!eGFR,!! ! ! ! ! ! transaminases!:!ASAT!en!ALAT(indien!statines)! ! !!!!!!!!!G!opsporen!orgaanschade! zelfde!bloedafname!+!ionogram!(Kalium!en!Natrium)! ! ! ! ! ! ECG!(LVH),!urineonderzoek!(proteinurie,!hematurie,!microGalbuminurie)! ! !!!!!!!!!G!geassocieerde!pathologie!aanwezig?!
! ! ! ! ! *!<80j:!140/90!mm!Hg! !!!≥80j:!150/80!mm!Hg! !!!Diabetes!mellitus:!130/80!mm!Hg! !!!Eindorgaanfalen:!125/75!mm!Hg!
Bloedafname!(nierfunctie,!K,! urinezuur,!nuchtere!glucose!en!totaal! cholesterol)!bij!eGFR!van!! !!!!!!!!≥!50!ml/min!:!2x/j! !!!!!!!!30G50!ml/min:!3x/j!!!!!!! !!!!!!!!20G30!ml/min:!4x/j! !!!!!!!!≤!20!ml/min:!6x/j! ! Urineonderzoek!(ter!opsporing!van! microGalbuminurie,!proteïnurie,! natriurese)!2x/j!
JAARLIJKSE!controle! andere!CV!risicofactoren!
JAARLIJKS!ECG! ! !!!!!fundoscopie! ! !!!!!urineonderzoek!
ACE-i: ACE-inhibitoren; ALT: alanine aminotransferase; ARB: angiotensinereceptorblokkers; AST: aspartaat aminotransferase; CV: cardiovasculair; K: kalium.
7
2.3 Datacollectie Er werd retrospectief in de patiëntendossiers (tot drie jaar terug) naar een resem variabelen gekeken die van belang zijn voor de opvolging van de patiënt en bijgevolg opgenomen zijn in de flowchart. Deze variabelen worden opgelijst in Tabel 1.
Tabel 1: Gegevens die opgezocht werden in het medisch dossier van de patiënten. Variabelen Algemeen
Geslacht Geboortedatum Leeftijd Globaal medisch dossier (GMD) GMD plus
Parameters
Systolische bloeddruk Diastolische bloeddruk Is de bloeddruk onder de vooropgestelde normen? Hartfrequentie
Thuismedicatie
Onder welke antihypertensiva staat de patiënt? Aantal antihypertensiva Cholesterolverlagende medicatie Antidiabetica Anti-aggregantia Anticoagulantia Andere thuismedicatie
Comorbiditeiten
Diabetes mellitus Hypercholesterolemie Coronaire pathologie Voorkamerfibrillatie (VKF) Niet-diabetische nierziekten Andere comorbiditeiten
Follow-up Bij gebruik van ACEinhibitoren, sartanen en/of diuretica Bij gebruik bètablokker CV risicoprofiel: jaarlijks
Interval van de bloeddrukmeting Interval van de controle van de eGFR Controle van de eGFR na aanpassing van de medicatie? Jaarlijkse controle van het urinezuur Registratie van de pols Tabagisme bevraagd en geregistreerd Alcoholgebruik bevraagd en geregistreerd BMI bepaald Pols geregistreerd Lipidenbilan: Totaal cholesterol, HDL, LDL, triglyceriden
8
Glycemie Nierfunctie: eGFR, creatinine Bij gebruik van statines
Aspartaat amiontransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT)
Creatine kinase (CK) Orgaanschade opsporen: jaarlijks Natrium, Kalium ECG Bij niet-diabetische nierziekten
Urine-onderzoek: hematurie, proteinurie, micro-albuminurie eGFR Controlefrequentie van eGFR, creatinine, kalium, urinezuur, nuchtere glucose en totaal cholesterol Frequentie urine-onderzoek: micro-albuminurie, proteinurie, natriurese
Bij diabetes mellitus patiënten
Jaarlijks ECG Jaarlijkse fundoscopie Jaarlijks urine-onderzoek
2.4 Data-analyse De gegevens werden in een Excelbestand overgenomen en gecodeerd. Op deze data werden statistische analyses uitgevoerd. Voor de statistische analyses werd het programma SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) gebruikt. Om statistische verschillen aan te tonen tussen continue variabelen werd een ttoets uitgevoerd. Voor discrete variabelen werd een chi-kwadraattoets toegepast. Een backward, stepwise logistische regressie werd driemaal uitgevoerd. Hierbij werd als onafhankelijke variabele de eerste keer diabetes mellitus gebruikt, de tweede keer hypercholesterolemie en de derde keer coronaire pathologieën. De overige determinanten voor de opvolging van arteriële hypertensie (opgelijst in Tabel 1) hebben steeds als onafhankelijke variabelen gediend. Een p-waarde kleiner dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.
9
3. Resultaten
3.1 Profiel van de populatie De onderzochte populatie bestond uit 100 vijftigplussers waarvan 52 mannen en 48 vrouwen. Tabel 2 geeft een overzicht van de leeftijd, bloeddruk, hartritme en comorbiditeiten van de populatie. Er werd geen significant verschil aangetoond in leeftijd tussen mannen en vrouwen. Voor 99% van de patiënten werd een GMD aangemaakt, 60% van de patiënten hadden een GMD plus. Tabel 2: Demografische gegevens van de onderzochte populatie. Totaal
Mannen
Vrouwen
p-waarde
Leeftijd 50-59 j 60-69 j 70-79 j 80-89 j 90-99 j
14% 27% 35% 22% 2%
9% 14% 19% 9% 1%
5% 13% 16% 13% 1%
Parameters Gemiddelde SBD (mmHg) Gemiddelde DBD (mmHg) Gemiddeld hartritme (bpm)
132 77 73
132 78 74
131 77 72
0,958 0,595 0,060
Comorbiditeiten Hypercholesterolemie Diabetes mellitus Coronaire pathologie VKF NDN Andere comorbiditeiten
61% 35% 12% 11% 8% 52%
31% 20% 9% 7% 4% 26%
30% 15% 3% 4% 4% 26%
0,768 0,450 0,089 0,413 0,906 0,743
0,734*
* p met 4 vrijheidsgraden DBD: Diastolische bloeddruk; NDN: niet-diabetische nierziekten; SBD: Systolische bloeddruk; VKF: voorkamerfibrillatie.
In 72% van de gevallen was de bloeddruk onder de vooropgestelde normen met een gemiddelde van 132/77 mmHg. Bij diabetes mellitus patiënten bedroeg de gemiddelde bloeddruk tevens 132/77 mmHg maar met een bredere standaarddeviatie: 13,7 t.o.v. 11,5 bij niet-diabeten. Bijna de helft van de patiënten (46%) stond onder één antihypertensivum, 54% kreeg daarentegen een combinatietherapie (32% bi-, 14% tri-, 6% quadri-, 2% pentatherapie).
10
3.2 Follow-up Bij meer dan de helft van de patiënten (57%) werd de aanbevolen frequentie van bloeddrukmeting, zijnde om de drie tot zes maand, gerespecteerd. Bij de anderen werd het meestal frequenter gemeten. Er werd een positieve correlatie aangetoond tussen een goed gecontroleerde bloeddruk en het volgen van de aanbevolen controlefrequenties (p=0,004), het hebben van diabetes mellitus (p<0,0001) en het jaarlijks verkrijgen van een ECG (p=0,04). De overige resultaten bekomen over de follow-up van de populatie worden samengevat in Tabel 3.
Tabel 3: Frequentie van de uitgevoerde stappen van de follow-up. Interval bloeddrukmeting Controle eGFR Controle urinezuur
Jaarlijks 8% Jaarlijks 53,2% Jaarlijks 92,4%
Gebruik bètablokker Registratie pols
89,4%
Gebruik van statine AST,ALT CK
93% 22%
Cardiovasculair risico bepalen Tabagisme geregistreerd Alcoholgebruik geregistreerd BMI bepaling Pols Lipidebilan Glycemie Nierfunctie
56% 57% 57% 97% 97% 97% 97%
Orgaanschade opsporen Na en K in bloed bepalen ECG Urine-onderzoek
97% 29% 34%
3-6 maand 57% 6 maand 31,6%
<2 maand 35% <6maand Na aanpassing 7,6% 0%
ALT: alanine aminotransferase; AST: Aspartaat amiontransferase; BMI: body mass index; CK: creatine kinase; ECG: electrocardiogram; eGFR: glomerulaire filtratieratio; K: kalium; Na: natrium.
11
3.3 Comorbiditeiten en follow-up 3.3.1
Niet-diabetische nierziekten
Acht patiënten waren gekend met een niet-diabetische nierziekte, waarvan telkens ongeveer één derde een eGFR had hoger dan 50 mL/min, tussen 30 en 49 mL/min en tussen 20 en 29 mL/min. De eGFR werd in 11% volgens de aanbevolen frequentie gecontroleerd. Een urine-onderzoek gebeurde tweemaal per jaar bij 22%, de rest kreeg er één per jaar. 3.3.2
Diabetes mellitus
Diabetes mellitus was na hypercholesterolemie de meest voorkomende comorbiditeit in deze populatie en kwam voor in 35%. Jaarlijks kreeg 28,6% een ECG, 68,6% een urine-onderzoek en werd bij 20% een fundoscopie geregistreerd. Er werd een positieve correlatie aangetoond tussen het lijden aan diabetes mellitus en het controleren van de bloeddruk (p=0,01) en de pols (p=0,047) op de aanbevolen tijdstippen en het uitvoeren van urine-onderzoeken (p=0,001). Gezien patiënten met diabetes mellitus meer dan één derde van de onderzochte populatie uitmaakten, werden voor elke onderzochte variabele statistische analyses uitgevoerd met als vergelijking diabeten versus niet-diabeten (Tabel 4). Zoals verwacht is het gebruik van antidiabetica significant hoger bij diabetespatiënten (p<0,0001). Er werd echter slechts bij 54% van de diabeten suikerverlagende medicatie in hun dossier geregistreerd. Diabetes mellitus was negatief gecorreleerd met het hebben van een normale bloeddruk, wat betekent dat de bloeddruk beter onder controle was bij patiënten die niet suikerziek zijn en dit met een hoge statischtische significantie (p=0,001). Alle patiënten die een atypisch antihypertensivum (in dit geval steeds moxonidine) gebruikten, leden aan diabetes mellitus (p=0,004). De controlefrequentie van de eGFR bij patiënten onder ACE-inhibitoren, sartanen en/of diuretica, was significant beter bij nietdiabeten (p=0,013). Het jaarlijks registreren van tabagisme en alcoholgebruik gebeurde frequenter bij suikerzieke patiënten (respectievelijk p=0,023 en p=0,032). Ook het jaarlijks bepalen van de BMI van de hypertensiepatiënten vertoonde een positieve correlatie met diabetespatiënten (p=0,032). Opmerkelijk leden significant meer diabetespatiënten aan niet-diabetische nierziekten (p=0,021). Drie variabelen werden uit de uitgevoerde logistische regressie weerhouden, namelijk het minder onder controle hebben van de bloeddruk zoals hierboven reeds vermeld (p<0,0001), het bepalen van de bloeddruk volgens de aanbevolen frequentie (p=0,028) en het krijgen van een jaarlijks urine-onderzoek. Diabeten kregen in 60% van de gevallen het jaarlijks aanbevolen urine-onderzoek, wat significant meer is dan niet-diabeten (p<0,0001).
12
Tabel 4: Vergelijking van de verschillende variabelen tussen diabeten en niet diabeten. Variabele
Totaal (n)
DM- (N=65)
DM+ (N= 35)
p-waarde
Mannelijk geslacht
52 (52%)
32 (49,2%)
20 (57,1%)
0,450
Vrouwelijk geslacht
48 (48%)
33 (50,8%)
15 (42,9%)
0,450
GMD
99 (99%)
64 (98,5%)
35 (100%)
0,461
GMD plus
60 (60%)
41 (63,1%)
19 (54,3%)
0,392
Bloeddruk onder controle
72 (72%)
54 (83,1%)
18 (51,4%)
0,001
Diureticum
31 (31%)
17 (26,2%)
14 (40%)
0,153
Bètablokker
47 (47%)
31 (47,7%)
16 (45,7%)
0,850
ACE-i
40 (40%)
27 (41,5%)
13 (37,1%)
0,669
Sartaan
35 (35%)
19 (29,2%)
16 (45,7%)
0,099
Ca-antagonist
28 (28%)
16 (24,6%)
12 (34,3%)
0,304
5 (5%)
0 (0%)
5 (14,3%)
0,004
Cholesterolverlagende medicatie
61 (61%)
40 (61,5%)
21 (60%)
0,880
Antidiabetica
19 (19%)
0 (0%)
19 (54,3%)
<0,0001
Anti-aggregantia
48 (48%)
29 (44,6%)
19 (54,3%)
0,356
Anticoagulantia
11 (11%)
8 (12,3%)
3 (8,6%)
0,743
Andere medicatie
77 (77%)
50 (76,9%)
27 (77,1%)
0,980
Hypercholesterolemie
61 (61%)
40 (61,5%)
21 (60%)
0,880
Coronaire pathologie
12 (12%)
5 (7,7%)
7 (20%)
0,105
VKF
11 (11%)
8 (12,3%)
3 (8,6%)
0,743
8 (8%)
2 (3,1%)
6 (17,1%)
0,021
Andere comorbiditeiten
55 (55%)
32 (49,2%)
23 (65,7%)
0,114
Aanbevolen frequentie bloeddrukcontrole
92 (92%)
58 (89,2%)
34 (97,1%)
0,164
Aanbevolen frequentie eGFR controle**
40 (51%)
30 (54,5%)
10 (41,7%)
0,013
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
-
Bevraging tabagisme
56 (56%)
31 (47,7%)
25 (71,4%)
0,023
Bevraging alcoholgebruik
57 (57%)
32 (49,2%)
25 (71,4%)
0,032
Jaarlijks ECG
29 (29%)
17 (26,2%)
12 (34,3%)
0,393
Jaarlijkse controle nierfunctie
97 (97%)
62 (95,4%)
35 (100%)
0,197
Jaarlijkse controle lipidebilan
97 (97%)
62 (95,4%)
35 (100%)
0,197
Jaarlijkse glycemiecontrole
97 (97%)
62 (95,4%)
35 (100%)
0,197
Jaarlijkse controle pols
97 (97%)
62 (95,4%)
35 (100%)
0,197
Jaarlijkse BMI bepaling
57 (57%)
32 (49,2%)
25 (71,4%)
0,032
Jaarlijks urine-onderzoek
34 (34%)
13 (20%)
21 (60%)
<0,0001
Andere antihypertensiva*
Niet-diabetische nierziekten
Controle eGFR na aanpassing medicatie**
ACE-i: angiotensine converting enzyme inhibitor; BMI: body mass index; Ca-antagonist: calciumantagonist; DM-: patiënten zonder diabetes mellitus; DM+: patiënten met diabetes mellitus; ECG: electrocardiogram; eGFR: glomerulaire filtratieratio; GMD: globaal medisch dossier; VKF: voorkamerfibrillatie. * in deze populatie ging het steeds om moxonidine **enkel bij patiënten die onder ACE-inhibitoren, sartanen of diuretica staan = 79. DM-: 55, DM+: 24
13
3.3.3
Hypercholesterolemie, coronaire pathologie en voorkamerfibrillatie
Uit de logistische regressie bleek dat bij patiënten met hypercholesterolemie de frequentie van de bloeddrukcontrole beter afgestemd is op de bovenstaand besproken richtlijn (p=0,031). Hetzelfde geldt voor patiënten met coronaire aandoeningen (p=0,047). Het lijden aan een coronaire pathologie vertoont verder een positieve correlatie met diabetes mellitus (p=0,021), VKF (p=0,014) en het jaarlijks verkrijgen van een ECG (p=0,001). Patiënten met VKF hebben significant meer coronaire pathologieën (p=0,012). 4. Discussie 4.1 Follow-up van AHT De streefwaarde van de bloeddruk werd bij de onderzochte populatie in bijna 75% van de gevallen bereikt. Dit betekent echter niet dat de follow-up steeds op een correcte manier gebeurde. Bij slechts 57% van de patiënten werd de bloeddruk volgens de aanbevolen frequentie bepaald. Nochtans heeft de studie met een hoge significantie een verband aangetoond tussen het hebben van een normale bloeddruk en het respecteren van een interval van drie à zes maand tussen opeenvolgende bloeddrukmetingen. Dit laatste gebeurde significant meer bij patiënten met hypercholesterolemie, diabetes mellitus en/of coronaire pathologieën. In 2014 hadden 4.044.204 Vlamingen een GMD bij hun huisarts, wat proportioneel overeenkomt met 64%. [16] Van de onderzochte populatie had echter maar liefst 99% een GMD. Dit is voornamelijk te verklaren door het selectief karakter van de geïncludeerde patiënten, die allen aan een chronische aandoening lijden en bijgevolg frequenter door de huisarts opgevolgd worden. Bètablokkers waren de meest gebruikte antihypertensiva in deze populatie; de pols werd bij deze patiënten in negen gevallen op tien zoals aanbevolen nagegaan. Bètablokkers werden het meest voorgeschreven ondanks de talloze studies die aanraden om thiazidediuretica als eerste keuze antihypertensivum te gebruiken bij patiënten die geen comorbiditeiten hebben. [5] Zoals eerder vermeld stond een groot deel van de populatie onder ACE-inhibitoren, sartanen en/of diuretica. Desondanks blijkt uit de studie dat de bepaling van de nierfunctie bij het gebruik van deze medicatie niet altijd correct gebeurde. Bij iets meer dan de helft (53,2 %) gebeurde het zoals aanbevolen, bij anderen gebeurde het om onbekende redenen ofwel frequenter (39,2%), ofwel niet in de voorbije twee jaar (7,6%). Bij diabetespatiënten werden de richtlijnen hieromtrent nog minder goed gevolgd. Bovendien werd de eGFR bij geen enkele patiënt na aanpassing van de medicatie gecontroleerd.
14
De jaarlijkse bepaling van urinezuur gebeurde bij bijna alle patiënten en meer bij diabetespatiënten.
De registratie van het cardiovasculair profiel gebeurde ook onvoldoende: tabagisme, alcoholgebruik en BMI werden slechts bij iets meer dan de helft (56-57%) geregistreerd. Dit gebeurde significant meer bij diabeten. De glycemie, de nierfunctie en het lipidebilan werd bij bijna alle patiënten bepaald. Ook de bepaling van orgaanschade gebeurde te weinig. ECGs en urine-onderzoeken werden onvoldoende uitgevoerd. Een bloedafname voor een ionogram leek dan weer geen probleem te vormen. Uit deze resultaten blijkt dat tijdrovende handelingen zoals het bevragen van de cardiovasculair risicofactoren en het uitvoeren van technische onderzoeken (bv. ECG) onvoldoende gebeurden. Het nakijken van parameters in het bloed gebeurde daarentegen frequenter. Een mogelijke verklaring voor dit fenomeen is de drukte van de praktijk waarin het onderzoek gevoerd werd. De solo huisarts heeft ongeveer 850 GMD’s en ziet gemiddeld 35 patiënten per dag samen met zijn HAIO (huisarts in opleiding). Zes op tien patiënten had tevens last van een gestoord lipidenbilan waarbij de voorkeursmedicatie in deze populatie statines was. De transaminasen werden bij meer dan 90% jaarlijks gecontroleerd, wat veel meer is dan de controle van CK in het bloed dat slechts in 20% van de gevallen uitgevoerd werd. Hoeveel van deze patiënten effectief klachten had, is onbekend. De tweede meest frequente comorbiditeit, diabetes mellitus, komt voor bij meer dan één derde van de onderzochte populatie. Slechts voor iets meer dan de helft van deze patiënten werd een suikerverlagende therapie geregistreerd in het elektronisch medisch dossier. Hierbij wordt sterk vermoed dat voor de overige patiënten de thuismedicatie niet correct in het medisch dossier ingevoerd werd. De aanbevolen frequentie van bloeddrukmetingen werd bij diabetespatiënten meer gerespecteerd. Desondanks werd aangetoond dat de bloeddruk minder goed onder controle is dan bij andere patiënten. Gezien diabetes mellitus microvasculaire complicaties kan veroorzaken, zouden een deel van deze patiënten aan een (nog ongekende) secundaire hypertensie zoals de renovasculaire vorm kunnen lijden. Bijgevolg zouden deze patiënten foutief geïncludeerd zijn in de studie. Secundaire hypertensie is moeilijker te behandelen dan de essentiële vorm en zou het opgemerkt verschil kunnen verklaren. Een andere opmerking bij de eerder benoemde bevinding is dat de streefwaarde voor diabetespatiënten tien mmHg lager ligt. Het hanteren van een strenger doel in die groep kan immers leiden tot een minder groot aantal patiënten die deze waarde zal behalen. Het jaarlijks aanbevolen urine-onderzoek gebeurde meer bij patiënten met diabetes mellitus. Een opmerkelijk gegeven is dat alle patiënten die onder een atypisch antihypertensivum (steeds moxonidine)
15
stonden, diabetes mellitus hebben. Het al dan niet bestaan van een oorzakelijk verband kan met dit onderzoek niet aangetoond worden. Een ander verrassend resultaat is dat suikerzieke patiënten meer lijden aan niet-diabetische nierziekten: zes van de acht patiënten met niet-diabetische nierziekten hebben tevens diabetes mellitus. Gezien het laag aantal patiënten met niet-diabetische nierziekten in de onderzochte populatie zou dit te wijten kunnen zijn toeval. Een andere mogelijke verklaring is een gekend fenomeen, in de literatuur omschreven als multimorbiditeit. Recente studies tonen namelijk aan dat chronische
aandoeningen
in
clusters
voorkomen
en
daarbij
gemeenschappelijke
signaalstransductiemechanismen in het ziekteproces delen. Deze kennis moet leiden tot een meer globale aanpak van chronische aandoeningen i.t.t. de huidige ziektespecifieke behandelingen. [17] [18] Bij deze laatste mogelijke verklaring, dient opgemerkt te worden dat twee patiënten een nierinsufficiëntie ontwikkelden na een nefrectomie ten gevolge van kanker. Het is weinig waarschijnlijk dat er een verband zou zijn tussen diabetes mellitus en kanker. Zoals eerder vermeld wordt de follow-up van diabetespatiënten met arteriële hypertensie aangevuld met jaarlijks een ECG, een fundoscopie en een urine-onderzoek. De twee eerste onderzoeken gebeurden respectievelijk in slechts één derde en de helft van de patiënten. De meerderheid van de diabetespatiënten van de praktijk kregen een jaarlijkse nazicht (waartoe deze onderzoeken behoren) bij de specialisten in de naburige ziekenhuizen. Mogelijks werden de resultaten van deze onderzoeken niet in het dossier geregistreerd. Hetzelfde geldt voor patiënten met niet-diabetische nierziekten. Voor deze acht procent gebeurde de opvolging van de nierfunctie in het bloed en de urine-onderzoeken te weinig. Globaal kan gesteld worden dat de opvolging van patiënten met arteriële hypertensie suboptimaal gebeurt als men de richtlijnen als standaard gebruikt. Resultaten van peers ontbreken echter waardoor hiermee geen vergelijking gemaakt kan worden. Patiënten met diabetes mellitus werden beter gevolgd dan anderen. Deze patiënten worden voor hun diabetes vaker gezien door een arts, zowel in de huisartsenpraktijk als bij de specialist. Dit kan een verklaring zijn voor de striktere toepassing van de aanbevelingen t.o.v. de overige patiënten. Hun arteriële hypertensie lijkt daarentegen moeilijker controleerbaar. De oorzakelijke factoren van de gebrekkige opvolging van patiënten in het algemeen zijn onbekend. De huisarts bij wie het onderzoek gevoerd werd, werkt met een arts in opleiding in een heel drukke praktijk en heeft daarbuiten nog andere functies met verplichtingen. Vermoedelijk leidt dit tot een tijdsgebrek waardoor enerzijds de patiënten niet zo frequent gezien worden als nodig en anderzijds sommige tijdrovende onderzoeken of bevragingen niet gebeuren. Een mogelijks beperkte kennis over de richtlijnen en aanbevelingen kan tevens een meespelende factor zijn.
16
4.2 Tekortkomingen en sterktes van het onderzoek De belangrijkste tekortkoming van dit onderzoek is dat het gevoerd werd in één solo-huisartsenpraktijk. De patiënten die geïncludeerd zijn in het onderzoek, werden gezien en behandeld door één huisarts en zijn HAIO. Bijgevolg kunnen de conclusies van dit klein onderzoek niet geëxtrapoleerd worden naar de huisartsengeneeskunde in Brussel en/of Vlaanderen. De gegevens die verzameld werden voor het onderzoek, werden louter uit het dossier gehaald. De patiënten en/of de huisarts werden niet ondervraagd. Bijgevolg kan de studie enkel concluderen dat de verschillende parameters al dan niet geregistreerd werden in het elektronisch medisch dossier. Er is geen zekerheid over de werkelijke uitvoering ervan. Zoals eerder vermeld, werden omwille van het gebrek aan gegevens enkel de patiënten die op de raadpleging gezien werden, geïncludeerd in het onderzoek. Dit leidt tot een selectie-bias. De patiënten die op huisbezoek gezien worden, zijn namelijk voor een groot deel chronische patiënten waarbij vermoedelijk de meerderheid aan arteriële hypertensie lijdt. De determinanten die gebruikt werden om na te gaan of de patiënten een goede, evidence based follow-up kregen, werden gehaald uit de zelf opgestelde flow chart. Deze laatste werd opgesteld op basis van verscheidene richtlijnen. Bijgevolg is de kans groter dat een huisarts deze niet volledig gaat toepassen. Dit kan een vertekend beeld geven over het al dan niet volgen van de richtlijnen. Dit onderzoek brengt inzicht in de praktijkvoering van de huisarts bij wie de gegevens verzameld werden en is bijgevolg relevant voor deze praktijk. De resultaten kunnen eventueel dienen als een voormeting voor het opstarten van een kwaliteitsverbeterend project. 4.3 Toekomstperspectieven Er werd eerder reeds vermeld dat arteriële hypertensie een aandoening is met belangrijke comorbiditeiten die – indien de richtlijnen correct toegepast worden – vroegtijdig opgespoord en gecontroleerd kunnen worden. De rol van de huisarts als vertrouwenspersoon en manager van de gezondheid van de patiënt is hierbij van groot belang. In het kader van deze masterproef was een grootschalig onderzoek over verschillende Vlaamse praktijken niet mogelijk. Het zou echter nuttig zijn om dit in de toekomst te overwegen met dezelfde onderzoeksvragen. Op deze manier kan er nagegaan worden hoe de opvolging van deze belangrijke aandoening verloopt in Vlaanderen. Tevens zou een grootschalig onderzoek kunnen leiden naar meer hypotheses over de oorzakelijke factoren van een eventuele suboptimale opvolging van
17
arteriële hypertensie in de huisartsengeneeskunde. Hierbij zouden oplossingen kunnen bedacht worden om deze vlotter te laten verlopen. Met de informatisering van de medische dossiers zouden bijvoorbeeld pop-ups kunnen ingebouwd worden in de medische paketten waardoor de arts herinnerd wordt aan de verschillende stappen die hij moet ondernemen bij deze patiënten. Ook naar dergelijke oplossingen is onderzoek in de toekomst te overwegen. Tenslotte blijkt uit dit onderzoek het belang en de nood aan een ander tarifiëringssysteem in de (huisartsen)geneeskunde. In het Verenigd Koninkrijk werken huisartsen volgens een pay for quality systeem, waarbij artsen betaald worden voor de kwaliteit van zorg dat ze leveren en niet per prestatie. [19] Dit zou een stimulans zijn voor artsen om chronische aandoeningen waaronder arteriële hypertensie beter en op een evidence based manier op te volgen. 5. Besluit De overgrote meerderheid van de onderzochte populatie heeft een bloeddruk dat onder controle is. De follow-up van deze patiënten gebeurt echter suboptimaal indien de besproken richtlijnen in acht worden genomen. Hoewel bij diabetespatiënten de opvolging op een correctere manier verloopt, moet er gestreefd worden naar betere resultaten. Bij deze specifieke groep lijkt de arteriële hypertensie tevens minder goed onder controle. Deze resultaten zijn relevant voor de huisartsenpraktijk waar het onderzoek gevoerd werd en zouden als voormeting kunnen dienen voor een kwaliteitsverbeterend project met als doel het proces van de follow-up van patiënten met arteriële hypertensie te verbeteren.
18
Dankwoord Deze masterproef kwam tot stand met de hulp van professor Dirk Devroey als promotor. Graag wil ik hem bedanken voor de ondersteuning bij het uitwerken ervan. Dr. Yoshimi wil ik graag bedanken voor de hulp bij het verzamelen van de gegevens.
Dounia Logdali Brussel, mei 2015
19
Referenties [1] James PA, Oparil S, Carter BL, Cusman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20 [2] Dasgupta K, Quinn RR, Zarnke KB, Rabi DM, Ravani P, Daskalopoulou SS et al. The 2014 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Tratment of Hypertension. Canadian Journal of Cardiology 2014;30:485-501 [3] Campbell NRC, Lackland DT, Niebylski ML. High Blood Pressure: Why prevention and Control Are Urgent and Important – A 2014 Fact Sheet From the World Hypertension League and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2014;16(8):551-3 [4] World Health Organization. A Global Brief On Hypertension: silent killer, global public health crisis. World Health Day 2013 Report, 1-39. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2013. [5] De Cort P, Christiaens T, Philips H, Goossens M, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie. Huisarts Nu 2009;38:340-61 (Richtlijn Domus Medica) [6] Institute for Health and Care Excellence. NICE quality standard 28: Quality standard for Hypertension. Published date: March 2013. [7] Whitwort JA. 2003 World Health Organization (WHO)/International Soicety of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21(11):1983-92 [8] Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium 2014. Hoofdstuk Hypertensie. Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie (BCFI) [9] Fagard R, Lins R, Van Bortel L, Van der Niepen P. De nieuwste richtlijnen (2007) voor de aanpak van hypertensie volgens de Europese verenigingen voor hypertensie en cardiologie. Tijdschrift voor Geneeskunde 2007;63(22):1077-88
20
[10] Werkgroep richtlijn. Nederlandse multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM), tweede herziening. Huisarts Wet 2012;55(1):14-28 (Standaard NHG) [11] Bicket D. Using ACE Inhibitors Appropriately. Am Fam Physician 2002;66(3):461-9 [12] Walma EP, Hoes AW, van Dooren C, Prins A, van der Does E. Withdrawal of long-term diuretic medication in elderly patients: a double-blind randomised trial. BMJ 1997;315:464-8 [13] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm A et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013; 31:1281–357 [14] Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Casson RI, Lam M, Mac Donald SE, et al. Randomised equivalence trial comparing three month and six month follow up of patients with hypertension by family practitioners. BMJ 2004; 328(7433):204 [15] van der Meer J. Hypertensie. In: Stehouwer CDA, Koopmans RP, van der Meer J. Leerboek interne geneeskunde. Houten, Bohn, Stafleu, van Loghum, 2014: 367-384 [16] Voordracht “huisartsgeneeskunde in een multidisciplinair perspectief” door Guy de Ridder op 15.04.2015 te Houthalen. [17] Barnes PJ. Mechanisms of development of multimorbidity in the elderly. Eur Respr J 2015; 45: 790806 [18] Schäfer I, Kaduszkiewicz H, Wagner HO, Schön G, Scherer M, van den Bussche H. Reducing complexity: a visualisation of multimorbidity by combining disease clusters and triads. BMC Public Health 2014; 14:1285 [19] Smith PC, York N. Quality Incentives: The Case Of U.K. General Practitioners. Health Affairs 2004; 23(3): 112-118
21
Lijst van tabellen en figuren Fig. 1: Flowchart voor de opvolging van de patiënt met arteriële hypertensie in de huisartsenpraktijk. Tabel 1: Gegevens die opgezocht werden in het medisch dossier van de patiënten. Tabel 2: Demografische gegevens van de onderzochte populatie. Tabel 3: Frequentie van de uitgevoerde stappen van de follow-up. Tabel 4: Vergelijking van de verschillende variabelen tussen diabeten en niet diabeten.
22
