Invoeren van een "preventie-call" in de huisartsenpraktijk Dr. Karen De Clerck, Universiteit Antwerpen
Promotor: Prof. Dr. Johan Wens
Praktijkopleider: Dr. Marino Verdickt Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde
Invoeren van een "Preventie-call" in de huisartsenpraktijk. Haio: Dr. Karen De Clerck Universiteit: Universiteit Antwerpen Promotor: Prof. Dr. Johan Wens Co-promotor: Dr. Marino Verdickt Praktijkopleider: Dr. Marino Verdickt Context: De laatste jaren zien we een verschuiving in de huisartsgeneeskunde van curatieve geneeskunde naar preventieve geneeskunde. Deze vorm van werken wordt recent ook ondersteund door het RIZIV met de invoering van het GMD+. Binnen onze praktijk met 4 artsen hebben we besloten om hieraan mee te werken. Dit deden we door onze patiënten actief uit te nodigen voor een preventief onderzoek. Onderzoeksvraag: De doelstelling van dit onderzoek is om na te gaan in welke mate dergelijke manier van praktijkvoering de kennis omtrent het persoonlijk risicoprofiel van de patiënt doet toenemen: weten we na het onderzoek meer over de patiënt wat betreft belangrijke gezondheidsgerelateerde gedragingen (roken, alcohol, gewicht, ...). We willen ook weten of een aantal meetbare parameters zoals BMI, bloeddruk en buikomtrek beter gekend zijn na het consult. We gaan ook na in welke mate de patiënt geïnteresseerd is in een preventief consult. Dit doen we door de opkomst na te gaan. Methode (literatuur & registratiewijze): Binnen de literatuur werd gezocht naar data over preventieve onderzoeken in andere landen en er werd aan de hand van de bestaande richtlijnen uitgezocht welke preventieve maatregelen nuttig zijn in de eerste lijn. Een schriftelijke uitnodiging met bijgevoegde vragenlijst (de vragenlijst uit de gezondheidsgids van Domus Medica) werd verstuurd naar alle mensen tussen 45 en 75 jaar die in aanmerking kwamen. Zij werden verzocht om een afspraak te maken via ons secretariaat. Tijdens een eerste consult werden de noodzakelijke preventieve onderzoeken uitgevoerd. Tijdens een tweede consultatie werden de resultaten met de patiënt overlopen. Er werd nagegaan wat de opkomst was en hoe de leeftijdsverdeling van de deelnemers was. Een analyse werd verricht omtrent de gekende gegevens over de patiënt voor en na het onderzoek. Er werd ook nagegaan welke therapeutische gevolgen dit onderzoek had. Resultaten: In totaal kwamen 180 personen in aanmerking om uitgenodigd te worden. Bij 52 personen werd een preventief consult uitgevoerd. Bij deze 52 personen werd een significante verbetering van de notering van de gegevens in het EMD bekomen betreffende de rokersstatus, voedingsgewoontes, beweging, alcoholgebruik, buikomtrek, BMI, bloeddruk, tetanusvaccinatie, proteïnurie, coloncarcinoomscreening, mammacarcinoomscreening en cervixkankerscreening. Na het onderzoek werd aanvullend bij 14 personen een spirometrie uitgevoerd waarvan bij 3 personen graad II COPD werd vastgesteld en therapie werd opgestart. Bij 10 personen werd een thuisbloeddrukmeting verricht, 6 personen kregen een therapie voor hypertentie. 14 personenen kregen een herhalingsvaccin voor tetanus. 9 vrouwen werden doorverwezen voor een mammografie, bij 7 vrouwen werd een uitstrijkje uitgevoerd en 2 personen werden doorverwezen voor een coloscopie. Conclusies: De invoering van een preventief consult in onze praktijk heeft geleid tot een significante verbetering van de invulling van de gegevens in het EMD. Het viel op dat patiënten tussen 45 en 49 jaar moeilijker te motiveren zijn tot deelname. Ook bleek dat de huisarts te weinig op de hoogte is van onderzoeken uitgevoerd door andere artsen. Ten slotte vraagt het inplannen van dergelijk consult een belangrijke inspanning van de huisarts. Verdere ondersteuning van dergelijke initiatieven door de overheid lijkt ons nuttig en wenselijk. E-mail:
[email protected] ICPC-code: A97.01
2
Inhoud
1.
Introductie........................................................................................................................... 4
2.
Literatuur ............................................................................................................................ 7
3.
4.
5.
2.1
Zoekstrategie ............................................................................................................... 7
2.2
Conclusie literatuurstudie ........................................................................................... 8
Materiaal en methoden .................................................................................................... 10 3.1
Selectie van de doelpopulatie en versturen van de uitnodigingen ........................... 10
3.2
Opbouw van de eerste consultatie............................................................................ 11
3.3
Verloop tweede consultatie ...................................................................................... 12
3.4
Verdere opvolging ..................................................................................................... 13
3.5
Analyse van de resultaten ......................................................................................... 13
Resultaten ......................................................................................................................... 15 4.1
Aantal deelnemers..................................................................................................... 15
4.2
Voor- en nakennis ...................................................................................................... 16
4.3
Aanvullende handelingen en onderzoeken. .............................................................. 20
4.4
Therapeutische gevolgen........................................................................................... 22
Discussie ............................................................................................................................ 24 5.1
organisatie van het preventief consult en deelname................................................ 24
5.2
Bespreking van de bekomen resultaten .................................................................... 25
5.3
Toekomstige aanpak in de praktijk ............................................................................ 27
5.4
Conclusie .................................................................................................................... 28
6.
Dankwoord ........................................................................................................................ 29
7.
Referenties ........................................................................................................................ 30
3
1. Introductie
De laatste jaren vindt er binnen de huisartsgeneeskunde in België een verschuiving plaats van een curatief aspect, waarbij de patiënt komt met een klacht en de arts dit tracht op te lossen, naar een preventief aspect, waarbij men tracht klachten te voorkomen of aandoeningen in een vroeg stadium op te sporen. Voorbeelden hiervan zijn de recente invoering van het zorgtraject diabetes, het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie en de invoering van het Globaal Medisch Dossier + (GMD+). Wij staan hierin niet alleen, ook in Nederland is men overtuigd van een dergelijke aanpak en is men begonnen met een “preventieconsult CardioMetabool Risico” (1). Deze strategie is noodzakelijk aangezien we bij de bevolking een toename zien van de BMI (2) (3), er een gebrek is aan beweging (3) en het aanhoudende rookgedrag (4). Hiermee gepaard gaande zien we een stijging van bepaalde chronische aandoeningen op latere leeftijd zoals diabetes, nierinsufficiëntie, COPD, … (3) (5). Gezien de vergrijzing van de bevolking zullen deze ziektes een uitdaging vormen voor de toekomst. Naast deze ziekten dient er ook aandacht te zijn voor andere ernstige aandoeningen die frequent voorkomen in de bevolking. Borstkanker, coloncarcinoom en cervixkanker zijn hier een belangrijk voorbeeld van. Het doel van preventie is om op een tijdige manier een ziekte te voorkomen (primaire preventie) of het verloop van een ziekte in gunstige mate te beïnvloeden (secundaire preventie). Voorbeelden van primaire preventie zijn rookstop (6) (7), de aanpak van overgewicht (8), bloeddrukcontrole (9) en tetanus vaccinatie (10). Secundaire preventie omvat de borstkankerscreening (11), screening naar coloncarcinoom (12) en cervixkankerscreening (13). Bovendien is de huisarts door zijn vertrouwensband met de patiënt de ideale persoon om deze taak op zich te nemen. Zo is uit onderzoek gebleken dat de huisarts een belangrijke rol speelt in de deelname van de patiënt aan de borstkankerscreening (14). Even belangrijk is dat huisartsen aangeven dat ze positief staan tegenover de preventie van ziektes zoals aangetoond voor hart-en vaatziekten (15). Ook de patiënt is ervan overtuigd dat de huisarts de ideale persoon is om deze taak op zich te
4
nemen (1). Een nederlandse studie toont echter dat tot op heden preventieve maatregelen hoofdzakelijk plaats vonden wanneer de patiënt hier zelf voor consulteerde of wanneer dit werd aangekaart tijdens een consult waarbij de patiënt initieel voor andere klachten kwam (16). Ook economisch gezien is screenen naar chronische aandoeningen interessant. Onderzoek toont immers dat een preventieve aanpak goedkoper is voor de maatschappij dan een curatieve aanpak. (17) Binnen onze praktijk ontstond het idee om met de invoering van het GMD + een extra inspanning te doen naar preventie toe. De artsen binnen onze praktijk (3 mannelijke artsen en 1 vrouwelijke HuisArts In Opleiding(HAIO)) wilden onderzoeken in welke mate de verschillende risicofactoren van onze patiënten reeds gekend waren. Anderzijds wilden we meer doen met het GMD + dan enkel het summier overlopen van een vragenlijst en een meer uitgewerkte vorm van preventie opzetten waar dan ook de nodige tijd voor wordt vrijgemaakt. Door middel van een schriftelijk verzonden uitnodigingsbrief met bijgevoegde vragenlijst werden de mensen uitgenodigd voor een preventief consult in onze praktijk. Uit voorgaand onderzoek is immers gebleken dat deze manier van uitnodigen de beste respons creëert. Dit in tegenstelling tot het invullen van vragenlijsten via internet of het uitnodigen via email. Dit creëert immers een technische barrière alsook geeft dit bij de patiënt het gevoel dat zijn privacy minder wordt gerespecteerd (1). Tijdens het preventief consult werden verschillende facetten van preventie bevraagd en onderzocht. Daarna werd bij een tweede consult advies verstrekt en indien noodzakelijk doorverwezen voor verder onderzoek of met een therapie gestart. De doelstelling van dit onderzoek is om na te gaan in welke mate dergelijke manier van praktijkvoering de kennis omtrent het persoonlijk risicoprofiel van de patiënt doet toenemen: weten we na het onderzoek meer over de patiënt wat betreft belangrijke gezondheidsgerelateerde gedragingen zoals: rookt de patiënt, hoeveel alcohol drinkt hij, eet hij gezond, heeft hij voldoende beweging en neemt de patiënt deel aan preventieve testen zoals FOB test, uitstrijkje, mammografie en is zijn vaccinatiestatus in orde. We willen ook 5
weten of een aantal meetbare parameters zoals BMI, bloeddruk en buikomtrek beter gekend zijn na het consult. We gaan ook na in welke mate de patiënt geïnteresseerd is in een preventief consult. Dit gaan we doen door de opkomst na te gaan. Tot slot bekijken we ook de gevolgen van het preventief onderzoek: zijn er patiënten doorverwezen voor verder onderzoek en diende er een behandeling te worden aangepast of ingesteld?
6
2. Literatuur
2.1
Zoekstrategie
Om ons project wetenschappelijk te onderbouwen werd eerst een literatuurstudie uitgevoerd. Er werd gezocht met zowel Engelstalige als Nederlandstalige zoektermen: Engelstalige zoektermen: preventive consult , prevention in primary care, health screening, general practitioner screening, cardiovascular disease, prevention of COPD, epidemiology of obesity, prevalence of obesity, kidney disease, diabetes detection, pneumococcal vaccine, blood pressure, prevention cost, patient education, non attendance screening. Nederlandstalige zoektermen: preventief consult, preventief onderzoek, preventie eerste lijn, gezondheidsscreening, screening bij huisartsen, cardiovasculair risico, COPD preventie, epidemiologie van obesitas, prevalentie van obesitas, chronisch nierlijden, diabetes, pneumococcen vaccinatie, bloeddruk, kostprijs preventie, patienten educatie. De geraadpleegde zoekmachines waren: CEBAM, Pubmed, NIVEL, NICE, TRIP database, "Google scholar" Verder werd ook gekeken naar de aanbevelingen gepubliceerd op de website van Domus Medica, Nederlandse HuisartsenGenootschap en de Clinical Knowledge Summaries. Voor de wereldwijde epidemiologie betreffende rookgedrag en obesitas werden documenten die ter beschikking gesteld werden door de WHO geraadpleegd. De artikels die uiteindelijk als basis voor dit onderzoek werden gekozen dienden een antwoord te geven op de volgende vragen:
Welke projecten rond preventie zijn er in het verleden reeds gebeurd, zowel in België als in andere Europese landen?
7
In welke mate zijn ze relevant voor de Belgische situatie?
Welke preventieve maatregelen zijn nuttig?
Welke preventieve maatregelen zijn toepasbaar binnen de eerste lijn?
Hoe passen we deze preventieve maatregelen correct toe?
Er werd ook gekeken naar het type onderzoek (review, meta analyse). Ten slotte werd ook gekeken naar het tijdschrift waarin het artikel werd gepubliceerd en de grootte van de studie.
2.2
Conclusie literatuurstudie
Uit dit onderzoek werd geconcludeerd dat tijdens dit preventief consult de volgende onderwerpen dienen aan bod te komen.
Meting van de Body Mass Index (9) (18) (8)
Meting van de bloeddruk (9) (19)
Meting van de buikomtrek (20) (21)
Nagaan roker/niet-roker (4) (9) (7)
Nagaan alcoholgebruik (22) (23)
Nagaan erfelijke risicofactoren: cardiovasculair (9), borstcarcinoom (11) (24), ovariumcarcinoom (11) (24) en darmcarcinoom (24) (12).
Uitvoeren van FOB test bij 50+’ers (24) (12) (25)
Nagaan tijdstip laatste vaginaal uitstrijkje en indien nodig uitvoering (bij vrouwen) (24) (13)
Nagaan tijdstip deelname borstkankerscreening (bij vrouwen) (26) (11) (24)
Bloedname ter controle van volgende parameters: o
LDL en HDL cholesterol indien verhoogd risico volgens het cardiovasculair algoritme (9) (27)
o Creatinine indien verhoogd risico op chronisch nierlijden (28) (29)
Arteriële hypertensie
Diabetes patiënten
Medicatiegebruik met nefrologische weerslag 8
Erfelijke voorgeschiedenis van nierlijden
Voorgeschiedenis van renaal lijden of BPH (Benigne Prostaat Hypertrofie)
o Glucose indien een verhoogd risico op diabetes (30)
voorgeschiedenis van een bevalling van een baby van meer dan 4.5kg
diabetes bij eerstegraadsverwanten (moeder/zus/vader/broer)
BMI > 25
buikomtrek van > 88cm (vrouwen) of > 102cm (mannen)
behandeling van hoge bloeddruk of corticoïdenbehandeling
Nagaan proteïnurie indien verhoogd risico op nierlijden (28) (29)
Nagaan vaccinatiestatus
Tetanus (10)
Pneumococcen: vaccinatie ter sprake brengen indien vaccinatie nuttig kan zijn. (31) (32) o Leeftijd > 65 jaar o Chronisch orgaanlijden o Diabetes o Verminderde weerstand, zij het omwille van asplenie, ziekte of door het gebruik van immuunsuppresieve medicatie.
Er werd ook besloten om een thuisbloeddrukmeting te verrichten bij afwijkende bloeddrukwaarden. (33)
Bij personen met een voorgeschiedenis van roken die langdurige luchtwegklachten hebben of meer dan twee maal luchtwegklachten hadden in het afgelopen jaar werd beslist om aanvullend een spirometrie te verrichten. (34)
9
3. Materiaal en methoden
3.1
Selectie van de doelpopulatie en versturen van de uitnodigingen
Als doelpopulatie werd gekozen voor de patiënten die in aanmerking komen voor het GMD+. Enerzijds omdat deze populatie vanuit het RIZIV wordt beschouwd als "doelpopulatie", anderzijds om een zo breed mogelijk publiek te bereiken. Immers in de literatuur worden voor de verschillende risicofactoren vaak verschillende leeftijdscategorieën aangehaald: vb cardiovasculair risicoprofiel is op te stellen vanaf 40 jaar, tetanus vaccinatie is niet leeftijdsgebonden en een screeningsmammografie wordt pas vanaf 50 jaar uitgevoerd (9) (11) (14) (13). De personen die in aanmerking komen voor het GMD+ zijn mannen en vrouwen vanaf 45 jaar tot en met 75 jaar. Door middel van de statistische functie van het Elektronisch Medisch Dossier (Medidoc) werden alle mensen tussen 45 en 75 jaar oud met een GMD in onze praktijk geselecteerd. Om de werklast te spreiden werden maandelijks enkel de patiënten van die geboortemaand uitgenodigd Maandelijks werd op het teamoverleg de lijst voorgelegd om de mensen die niet in aanmerking kwamen voor het onderzoek er uit te halen. Exclusiecriteria waren:
Mensen die in behandeling zijn voor een terminale aandoening.
Mensen die niet in staat zijn tot bij de praktijk te komen.
Naar al deze mensen werd een uitnodigingsbrief gestuurd (zie bijlage1). Bij deze uitnodiging werd ook de vragenlijst van de “gezondheidsgids”, ter beschikking gesteld door Domus Medica (zie bijlage 2), bijgevoegd welke de patiënt op voorhand diende in te vullen. De reden dat we gebruik hebben gemaakt van deze vragenlijst is enerzijds omdat deze vragenlijst herkenbaar is voor de verschillende (huis)artsen, anderzijds stemt de vragenlijst grotendeels overeen met het bekomen literatuuronderzoek. Enkel het bevragen van depressieve gevoelens viel buiten het bestek van ons preventief consult omdat dit moeilijker meetbaar is en ook erg tijdsintensief.
10
Belangrijk is ook dat in deze uitnodigingsbrief uitdrukkelijk werd vermeld dat deze preventiecall volledig gratis was voor de patiënt, om zo een hogere opkomst te bekomen (26). Om de patiënten de keuze te laten of ze al dan niet wensten deel te nemen, dienden ze zelf een afspraak te maken bij ons secretariaat. Wekelijks werden 9 vaste consultatieplaatsen voorzien verspreid over 4 dagen. Bij meer vraag konden eventueel aanvullende consultatiemomenten worden gecreëerd. De raadplegingmomenten vonden zowel plaats in de voor- als namiddag. De tijdsduur voorzien per consultatie was 30 minuten. Aan de patiënten werd gemeld dat ze 8 uur op voorhand niet mochten eten, enkel water mochten drinken en dat ze hun medicatie dienden in te nemen. Dit staat ook vermeld in de uitnodigingsbrief.
3.2
Opbouw van de eerste consultatie
Om de consultatie zo vlot mogelijk te laten verlopen was het noodzakelijk om een vaste structuur in te bouwen. Deze structuur diende zich ook te bevinden in het EMD. Tot op heden is er echter geen aparte module binnen Medidoc die dergelijk consult ondersteunt. Ook in andere medische programma’s is dit niet standaard voorzien. Het is wel mogelijk om dergelijke structuur te programmeren, hiervoor werd gebruik gemaakt van de functie “protocolschermen” van Medidoc. Het overzicht van dit protocolscherm kan u terugvinden in bijlage 3. Het verloop van het preventieconsult was als volgt: 1. Ondertekenen informed consent 2. Overlopen vragenlijst a. Uitstrijkje noodzakelijk? b. Vaccinatie noodzakelijk ? c. Mammografie aangewezen?
11
3. Parameters: (in te vullen in protocolscherm: preventief onderzoek) a. Bloeddruk b. Gewicht c. Lengte d. Buikomtrek e. Hartauscultatie f. Pols g. Longauscultatie 4. Bloedname (indien noodzakelijk) 5. Urine dipstick (indien noodzakelijk) 6. Uitvoering uitstrijkje (indien noodzakelijk) 7. Uitvoering tetanus/pneumococcen vaccinatie (indien noodzakelijk) 8. Meegeven informatie en materiaal voor Faeces Occult Bloed (indien noodzakelijk) 9. Meegeven materiaal voor bloeddrukmonitoring thuis (indien noodzakelijk) Ten slotte werd voor de patiënt een opvolgmoment voorzien ten minste 2 weken later bij hun vaste huisarts binnen onze groepspraktijk. Zo werd voldoende tijd voorzien voor de arts om een correcte opvolging voor te bereiden afhankelijk van de resultaten van het consult en de eventuele aanvullende onderzoeken.
3.3
Verloop tweede consultatie
Tijdens de tweede consultatie werden de bekomen resultaten overlopen met de patiënt. Het doel van deze raadpleging is tweeërlei. Enerzijds benadrukken we de positieve resultaten, om zodoende te motiveren tot behoud hiervan. Anderzijds trachten we in te grijpen op zaken die minder goed verlopen. Door middel van een motiverend en informerend gesprek 12
trachten we bij de patiënt een verandering in attitude te bekomen. Zo trachten we bijvoorbeeld bij rokers te achterhalen in welke fase van de rookstopcyclus volgens Prignot (6) de patiënt zich bevindt om zodoende bij patiënten die een wens hebben tot rookstop hulp aan te bieden. Een ander voorbeeld zijn bijvoorbeeld vrouwen die niet hebben deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Bij deze vrouwen proberen we te achterhalen waarom ze niet hebben deelgenomen en trachten we hen te motiveren om toch deel te nemen. (11) Indien noodzakelijk werd gedurende deze tweede consultatie nog verder onderzoek verricht zoals bijvoorbeeld een spirometrie (34) bij rokers die twee maal of meer bovenste luchtwegen klachten hadden in het afgelopen jaar.
3.4
Verdere opvolging
Het is de bedoeling om op termijn deze uitnodiging jaarlijks te versturen, zowel naar de mensen die hebben deelgenomen als naar de mensen die niet hebben deelgenomen. Bij de mensen die hebben deelgenomen zullen we de veranderingen in attitude verder opvolgen: rookstop, aanpassing van voeding, meer beweging ... . Dit gedeelte valt echter buiten het bestek van het huidige onderzoek.
3.5
Analyse van de resultaten
Vooreerst werden volgende parameters onderzocht: de deelnamegraad aan het onderzoek. Wat was de leeftijdsverdeling van de personen die hebben deelgenomen in vergelijking met de leeftijdsverdeling van de totale uitgenodigde populatie? We hebben eveneens nagegaan in welke mate door dit onderzoek de notitie van de verschillende parameters over de patiënt in het EMD zijn aangevuld. Ten slotte werd nagegaan hoeveel aanvullende onderzoeken werden uitgevoerd (thuisbloeddrukmonitoring, spirometrie, uitstrijkje, mammografie, coloscopie), hoe vaak aanvullende medicatie werd opgestart en hoe vaak een doorverwijzing voor verder onderzoek werd uitgevoerd. 13
De significantie van deze waarnemingen werd nagegaan door middel van een Chi kwadraat test. Een p-waarde <0,05 werd als significant beschouwd.
14
4. Resultaten 4.1
Aantal deelnemers
Gedurende een periode van 4 maanden werden patiënten uitgenodigd voor deelname aan het onderzoek. Deze periode liep van juli tot en met oktober 2011. De 9 voorziene consultatiemomenten bleken over het algemeen voldoende te zijn. Enkel naar het einde van de maand bleven enkele consultaties open. Indien ze 48 uur op voorhand nog niet werden opgevuld werden deze consultaties open gezet voor alle patiënten en werd de volgende zending van uitnodigingen voorbereid. In totaal bevonden 202 patiënten zich in de doelgroep. Hiervan werden 180 patiënten uitgenodigd. 22 mensen kwamen niet in aanmerking omdat ze niet voldeden aan de inclusiecriteria. Van deze 180 patiënten maakten uiteindelijk 53 patiënten een afspraak via ons secretariaat. Voor alle patiënten werd een passend afspraakmoment gevonden, zodat al de patiënten die de intentie hadden om deel te nemen ook effectief konden deelnemen, behalve één patiënt die herhaaldelijk haar afspraak laattijdig afzegde waardoor zij werd geweigerd voor het onderzoek. Uiteindelijk namen dus 52 patiënten deel aan het onderzoek, wat overeenstemt met 30% van de genodigden. De leeftijdsverdeling van de deelnemers was als volgt: In de leeftijdscategorie 45-49 jaar bevonden 43 personen zich in de doelgroep. Hiervan hebben 6 patiënten een preventief consult ondergaan. In de leeftijdsgategorie 50-54 jaar werden er 33 patiënten uitgenodigd waarvan er 11 hebben deelgenomen aan het onderzoek. In de leeftijdscategorie 55-59 jaar kwamen 35 personen in aanmerking, hiervan hebben 9 patiënten deelgenomen aan het onderzoek. 38 personen bevonden zich in de leeftijdscategorie 40-64 jaar, waarvan er 12 personen hebben deelgenomen. Er waren 24 personen in de leeftijdscategorie 65-69 jaar, hiervan namen er 7 personen deel en in de leeftijdscategorie 70-75 jaar kwamen 29 patiënten in aanmerking voor het onderzoek. Ook hier namen er 7 personen deel aan het onderzoek. In figuur A is dit grafisch weergegeven.
15
fig. A Leeftijdsverdeling 50 45 40 Leeftijd in jaren
35 30 25 20 15 10 5
0
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-75
uitgenodigd
43
33
35
38
24
29
deelname
6
11
9
12
7
7
Opvallend is het grote verschil in het aantal uitgenodigden en deelnemers in de leeftijdscategorie 45-49 jaar, zeker indien we dit vergelijken met alle oudere deelnemers. Bij een statistische benadering waarbij we de groep 45-49 jarigen vergelijken met de groep 5075 jaren geeft de Chi kwadraat test hiervoor een waarde van 3,9, wat overeenstemt met een p waarde <0.05. Dit verschil is dus statistisch significant.
4.2
Voor- en nakennis
Eén van de doelstellingen van deze studie was om na te gaan in welke mate dit preventief consult de kennis omtrent het risicoprofiel van onze patiënten verbetert. We hebben nagegaan of we in het dossier van de patiënt de verschillende parameters terug konden vinden en of dit gegeven meer dan twee jaar oud was. Voor sommige parameters was dit niet nuttig, zoals tetanus vaccinatie (10 jaar interval), mammografie (tweejaarlijks interval) en uitstrijkje (driejaarlijks interval). Na het preventief consult wisten we van alle 52 personen of ze al dan niet rookten. Deze kennis hadden we voordien slechts van 28 personen. De chi-kwadraat test geeft een waarde van 35,6 wat resulteert in p<0,001 , dit verschil is dus statistisch significant. Bij 18 van die 28 personen was het twee jaar of langer geleden dat dit was gecontroleerd. Van alle deelnemers kwamen we met dit onderzoek te weten of ze gezonde voeding nuttigen, 16
dagelijks voldoende beweging hebben en hoeveel alcoholische dranken ze consumeren op een week. Voordien wisten we slechts van 3 personen hoe hun voedingsgewoontes waren (chi-kwadraat test geeft een waarde van 89 met p<0,001), van 4 personen of ze voldoende beweging hadden (chi-kwadraat test geeft een waarde van 85 met p<0,001)en van slechts 3 personen hoeveel alcoholische dranken ze gebruikten op een week (chi-kwadraat test geeft een waarde van 89 met p<0,001) waarbij het bij 1 persoon langer dan 2 jaar geleden was dat dit werd bevraagd. Deze drie parameters tonen een significant verschil aan wanneer we de gegevens vergelijken voor en na het onderzoek. Bij alle 52 patiënten werd de bloeddruk genomen, het gewicht en de lengte genoteerd om de BMI te bepalen en de buikomtrek gemeten. Voor het preventief consult vonden we in het EMD bij 44 personen gegevens over de bloeddruk. Dit verschil is significant: chi-kwadraat test geeft een waarde van 6,6 met p<0,01. Bij 13 personen was het langer dan twee jaar geleden dat de bloeddruk het laatst werd genoteerd. Van 17 personen vonden we een notering terug van de BMI, waarbij het bij 8 personen langer dan 2 jaar geleden was dat dit werd genoteerd. Het verschil tussen het aantal personen waarvan de BMI is gekend voor en na het onderzoek is significant: chi-kwadraat test geeft een waarde van 49,8 met p<0,001. Slechts bij 1 persoon vonden we informatie terug over de buikomtrek en dit gegeven was ook langer dan twee jaar geleden. Dit verschil is statistisch significant: (chi-kwadraat test geeft een waarde van 96,2 met p<0,001. Wat betreft de bloednames kwamen van de 52 patiënten 44 personen in aanmerking voor een cholesterolbepaling, zoals bepaald in de aanbeveling voor globaal cardiovasculair risicobeheer (9). Voor het onderzoek wisten we van 42 personen de cholesterolwaardes in het bloed. Het verschil tussen het aantal gekende cholesterol waardes voor en na het onderzoek is statistisch niet significant (chi-kwadraat test geeft een waarde van 0,5 met p>0,05). Bij 5 personen was de bepaling van de cholesterol langer geleden dan twee jaar. 29 personen kwamen in aanmerking voor een creatinine bepaling volgens de richtlijn van de NHS betreffende de aanpak van chronisch nierlijden (28). Hiervan kenden we van 27 personen recente creatinine waarden, bij slechts 1 persoon was dit langer dan twee jaar geleden. Statistisch is er geen significant verschil tussen het aantal gekende creatinine waarden voor en na het onderzoek (chi-kwadraat test geeft een waarde van 0,5 met
17
p>0,05). 39 van de 52 personen kwamen in aanmerking voor de bepaling van de glycemie zoals aangegeven in de aanbeveling van Domus Medica omtrent diabetes (30), hier kenden we van 38 personen recente glucose waardes. Ook dit verschil is niet significant (chikwadraat test geeft een waarde van 1,0 met p>0,05). Bij 4 personen van de 38 was het langer dan twee jaar geleden dat deze parameter werd gecontroleerd. Voor de controle van proteïnurie kwamen 30 personen in aanmerking (28). Deze gegevens waren voordien van 5 personen gekend in het EMD. Dit is een significant verschil (chi-kwadraat test geeft een waarde van 39,5 met p<0,001). bij 0 personen van de 5 was dit langer dan twee jaar geleden. Van de 52 patiënten kwamen er 47 in aanmerking voor een screening naar coloncarcinoom. Bij deze 47 personen werd een FOB test afgenomen. Voordien hadden slechts 3 personen gegevens over een eerder uitgevoerde FOB test of coloscopie in hun EMD. Ook hier is het verschil statistisch significant (chi-kwadraat test geeft een waarde van 79,0 met p<0,001). Deze gegevens waren bij 2 van de 3 personen langer dan twee jaar geleden. 24 van de 52 patiënten kwamen in aanmerking voor een mammografie. Slechts bij 8 vrouwen beschikten we in het EMD over een eerder uitgevoerde mammografie. (chikwadraat test geeft een waarde van 21,1 met p<0,001). Voor een uitstrijkje kwamen ook 24 van de 52 patiënten in aanmerking. Slechts van 4 personen konden we in het EMD gegevens terug vinden over een eerder uitgevoerd uitstrijkje (chi-kwadraat test geeft een waarde van 30,1 met p<0,001), dus ook hier zien we dat het onderzoek een statistisch significante invloed had op het al dan niet weten of een vrouw heeft deelgenomen aan deze screeningsonderzoeken. Bij alle 52 personen werd nagegaan of ze al dan niet in orde waren met hun tetanus vaccinatie. Bij 31 personen kon men aan de hand van het EMD nagaan of ze al dan niet in orde waren met hun vaccinatie. Dit verschil is significant (chi-kwadraat test geeft een waarde van 23,9 met p<0,001). In tabel A zijn deze data samengevat. In figuur B en C zijn ze grafisch weergegeven. Figuur B geeft een overzicht van de parameters die we jaarlijks dienen na te gaan en figuur C van de parameters met grotere tussentijdse intervallen (respectievelijk 2j voor mammografie, 3j voor uitstrijkje en 10j voor tetanus booster).
18
Tabel A Roken Gezonde voeding Voldoende beweging Alcoholgebruik Buikomtrek BMI Colonca screening Bloeddruk Proteïnurie Cholesterol Nuchtere glucose Creatinine Mammo Screening Uitstrijkje Tetanus vaccinatie
Gekend voor consult Meer dan 2 jaar tussen parameter Gekend na consult 28 18 52 3 0 52 4 0 52 3 1 52 1 1 52 17 8 52 3 2 47 44 13 52 5 0 30 42 5 44 38 4 39 27 1 29 8 nvt 24 4 nvt 24 31 nvt 52
Fig B: Samenvatting jaarlijks na te kijken parameters 60 50 40 30 20 10 0
Gekend voor consult
Meer dan 2 jaar tussen parameter
19
Gekend na consult
Fig C: Samenvatting parameters met wisselende intervalstijd 60 50 40 30 20 10 0 Mammo Screening
Uitstrijkje Gekend voor consult
4.3
Tetanus vaccinatie
Gekend na consult
Aanvullende handelingen en onderzoeken.
Na afloop van het preventief consult werden de gegevens onderzocht en werd een gepast opvolgbeleid uitgestippeld. Dit heeft geleid tot een aantal aanvullende handelingen en onderzoeken. Zo kampten 22 van de 52 patiënten met een overgewicht. Bij hen werd hierop verder ingegaan en kregen ze informatie over gezonde voeding, hun streefgewicht en het nut van een diëtiste om hen te begeleiden bij hun overgewicht. 11 van de 52 patiënten bleken te weinig lichaamsbeweging te hebben. Samen met hen werd nagegaan hoe ze aan 30 minuten per dag konden komen. 1 persoon werd aangemaand om het aantal alcoholische consumpties drastisch te verminderen, aangevuld met de Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) vragenlijst die bestaat uit 10 vragen in verband met het gebruik van alcoholische consumpties gedurende het afgelopen jaar. Bij 12 personen werd een motiverend gesprek gevoerd tot rookstop. Er werd nagegaan in welke mate zij open stonden voor een gedragsverandering.
20
14 personen kwamen in aanmerking om een spirometrie uit te voeren om eventueel onderliggend COPD of astma uit te sluiten/aan te tonen. 3 van deze spirometries waren afwijkend en toonden een graad II COPD aan volgens de Gold Guidelines. Een gepaste behandeling werd gestart (zie verder). Aan 10 personen werd een bloeddrukmeter meegegeven om thuis hun bloeddruk verder op te volgen, om de te hoge waarden die tijdens het onderzoek werden ontdekt correct te kunnen interpreteren. Deze bloeddrukmeter werd meegegeven na het eerste consult. De resultaten van deze thuismeting werd besproken op de tweede consultatie. 6 van deze metingen bevestigden de te hoge gemeten bloeddrukwaarden. 14 van de 52 onderzochte patiënten bleken niet in orde te zijn met hun tetanusvaccinatie. Bij hen werd een rappel vaccin toegediend en indien nodig werd een nieuwe primo vaccinatie gestart. Betreffende de sceeningsonderzoeken naar mamma-, cervix- en coloncarcinoom heeft het preventief consult geleid tot de volgende handelingen: 9 van de 24 vrouwen die in aanmerking kwamen werden doorverwezen voor een mammografie, deze waren alle negatief. Bij 7 van de 24 vrouwen werd een uitstrijkje uitgevoerd, ook deze waren alle negatief. 2 van de 47 FOB testen detecteerden bloed in de stoelgang. Deze patiënen werden doorverwezen voor een coloscopie. Bij 1 patiënt werden enkele poliepen weggenomen waarvan er één met dysplastische veranderingen.
21
Fig 4: Handelingen en onderzoeken 60 50 40 30 20 10 0
Handeling of onderzoek
4.4
Totale populatie
Therapeutische gevolgen
Na afloop van de 2de consultatie en eventueel aanvullend onderzoek werd bij een aantal patiënten aanvullende medicatie gestart. Zo werd bij drie personen spiriva gestart na de uitvoering van een spirometrie. Bij 11 patiënten werd na de bepaling van het cardiovasculair risico een statine gestart of verhoogd en bij 6 van de 10 patiënten die een bloeddrukmeter mee naar huis hadden gekregen werd een antihypertensivum gestart of verhoogd. Bij 3 personen werd een lage dosis aspirine gestart. Bij 2 personen werd diabetes vastgesteld. Bij hen werd gestart met metformine en werd een opvolgingsplan afgesproken om hun glycemie onder controle te krijgen.
22
Fig. 5: Type medicaties en aantal 12 10 8 6 4 2
Aantal
0
23
5. Discussie
5.1
organisatie van het preventief consult en deelname
Door de toegenomen focus op preventie zijn we in de praktijk gestart met de invoering van een preventief consult. Het organiseren van dergelijk consult is niet vanzelfsprekend en vraagt een grote inspanning van de artsen binnen de praktijk. Niet enkel omdat dergelijk consult erg tijdsintensief is, maar ook omdat er een hele voorbereiding aan voorafgaat. Het begint met de indeling van de agenda in tijdsblokken. Hoeveel tijd dient ter beschikking te staan van dit preventief consult? Dienen er avondconsultaties te zijn voor mensen die niet op een ander moment kunnen? Vervolgens dient men de patiënten die in aanmerking komen te filteren uit het EMD en dient men deze mensen aan te schrijven. Een goede uitnodigingsbrief moet worden opgesteld met voldoende informatie en instructies. Er dient te worden afgesproken hoe men de bekomen parameters gaat noteren in het EMD. Tot slot dient er een goede communicatie te zijn tussen de artsen onderling zodat wanneer een patiënt terugkomt voor zijn opvolgconsult de behandelende arts op de hoogte is van de resultaten. De invoering van dergelijk consult vraagt dus wel een leerproces en een zekere inloopperiode. Uiteindelijk hebben we over een periode van 4 maanden 180 mensen aangeschreven waarvan er bij 52 personen een preventief consult werd uitgevoerd. Bij één persoon werd een consult geweigerd wegens herhaaldelijk laattijdig afzeggen van de raadpleging. Dit is een zwak punt van dergelijk consult aangezien men hiervoor een dubbele tijdspanne voorziet ten opzichte van een gewoon consult en zelfs nog meer indien aanvullende onderzoeken (vb. spirometrie) dienen te gebeuren. Een belangrijke randnota is dat deze consultaties geheel gratis waren. Het doel hiervan was om zoveel mogelijk personen te kunnen bereiken aangezien mensen dan sneller geneigd zijn om deel te nemen aan preventieve onderzoeken. Wanneer we kijken naar de leeftijdsverdeling van de patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek valt het op dat er significant minder personen deelnemen uit de 24
categorie van 45-49 jarigen. Een mogelijke reden hiervoor zou kunnen zijn dat deze groep minder snel zo’n consult kan inplannen wegens werkverplichtingen. Een andere mogelijke reden is dat mensen uit die leeftijdscategorie zichzelf nog te “jong” vinden om in die mate met hun gezondheid bezig te zijn. Verder onderzoek dient te worden uitgevoerd om een correcte conclusie te trekken. Wat betreft de andere leeftijdscategorieën zien we een min of meer gelijkmatige verdeling van de het aantal verzonden uitnodigingen en deelnemers.
5.2
Bespreking van de bekomen resultaten
We kunnen de bekomen resultaten opdelen in een aantal delen. Ten eerste zijn er de metingen door de arts uitgevoerd, ten tweede zijn er een aantal metingen uitgevoerd in het labo en tenslotte zijn er ook een aantal parameters die betrekking hebben op algemene preventie zoals uitvoering van FOB test, mammografie, tetanusvaccinatie. Wanneer we de bekomen resultaten uit de eerste groep bekijken zien we dat dit preventief consult ons significant meer informatie heeft opgebracht. Dit geldt vooral voor zaken als alcoholgebruik, buikomtrek, voeding, beweging en BMI. Van deze parameters was in het EMD weinig terug te vinden. Het is zo dat al deze factoren wel zijn nagegaan bij de patiënt maar meestal niet werden genoteerd. Dit bleek uit navragen bij de betrokken artsen uit onze groepspraktijk en heeft vermoedelijk te maken met tijdsgebrek. Anderzijds worden normale resultaten te vaak niet genoteerd. Toch kan het belang van correcte notatie niet worden ontkend, zeker niet omdat in een groepspraktijk ook andere artsen (HAIO, stagairs), die niet voldoende voorkennis hebben van een patiënt, over deze gegevens dienen te beschikken. Andere factoren zijn dan weer beter genoteerd zoals rokerstatus van de patiënt en de bloeddruk. Een belangrijke nota hierbij is dat er in de praktijk enkele jaren geleden een project is geweest rond spirometrie waarbij deze gegevens beter werden genoteerd. Dit verklaart ook waarom het bij vele patiënten langer dan twee jaar geleden was dat deze parameter werd bevraagd en genoteerd. De parameters die een laboratoriumanalyse vereisen zijn dan weer veel beter gekend in het EMD. Enerzijds komt dit door een automatische inlezing in het EMD, anderzijds is het voor patiënten vermoedelijk een normale zaak om vanaf een bepaalde leeftijd een bloedanalyse 25
te laten doen. We zien zelfs dat er vaak meer analyses worden aangevraagd dan aanbevolen voor goede opvolging. Betreffende de tetanus vaccinatie valt het op dat een groot aantal personen in orde is met hun tetanusvaccinatie, maar dat we dit niet kunnen terugvinden in het dossier. Indien de vaccinatie in onze praktijk is gegeven, beschikken we wel over de correcte gegevens. Vaccins die echter ergens anders werden gegeven, zoals bij de arbeidsgeneesheer of de dienst spoedgevallen, komen niet standaard in het EMD terecht. Ondanks het bestaan van Vaccinet waar je dit online kan registreren, wordt hier spijtig genoeg door dergelijke diensten zelden of nooit gebruik van gemaakt. Dankzij het preventieve consult merken we dat we beter op de hoogte zijn van de vaccinatiestatus van de patiënt. Dezelfde opmerking geldt eveneens voor de uitvoering van het uitstrijkje. Dit hoofdzakelijk vanwege het overlappen van dit domein door de gynaecoloog en de huisarts. Spijtig genoeg laat ook hier de communicatie tussen beide partijen te wensen over. Dankzij het preventieve consult hebben we nu een beter overzicht over welke patiënten in aanmerking komen voor een uitstrijkje. Echter de resultaten van het laatste uitstrijkje bij de gynaecoloog zijn ons zelden bekend. Ook voor de mammografie geldt dergelijke opmerking. Vaak vermelden patiënten dat ze dit de afgelopen twee jaar hebben laten doen, maar is de uitslag ons onbekend. Ondanks dat de resultaten steeds elektronisch worden doorgestuurd belanden deze niet in ons dossier. Vermoedelijk komt dit omdat de huisarts niet of verkeerd wordt doorgegeven. We zouden hier verandering kunnen in brengen door meer via het eerste spoor door te verwijzen. Het preventieve onderzoek heeft in onze praktijk ook geleid tot een sterke toename van het aantal uitgevoerde FOB testen. Dit gebeurde in onze praktijk erg weinig, maar dankzij een gestructureerde aanpak is hier een significante verandering in gekomen. Het preventief consult heeft er dus voor gezorgd dat we meer informatie bekomen over de patiënt in het EMD. Enkel over de gegevens waarvoor een bloedanalyse noodzakelijk was zijn er geen significante verschillen. Deze resultaten tonen een algemeen beeld, maar individueel heeft dit onderzoek voor een aantal patiënten een belangrijke gezondheidswinst gegeven. Zo hebben we naar aanleiding 26
van dit onderzoek bij één persoon ontdekt dat hij diabetes had, enkele darmpoliepen alsook één dysplastische darmpoliep. Daarenboven werd bij deze patiënt ook vastgesteld dat hij reeds een silentieus infarct had doorgemaakt en heeft hij ondertussen reeds een aanvullende stenting ondergaan. Bij een andere persoon werd zowel COPD als diabetes vastgesteld. Deze aandoeningen zouden in een curatief kader pas na een complicatie ontdekt geweest zijn.
5.3
Toekomstige aanpak in de praktijk
De invoering van dit onderzoek in de praktijk heeft op verschillende vlakken geleid tot een significante verbetering. Het beschikken over dergelijke belangrijke gegevens van een patiënt op een centrale plaats in het EMD heeft talrijke voordelen. Enerzijds maakt dit het mogelijk om efficiënter te werken in een groepspraktijk. Ook als een arts de patiënt minder goed kent omdat hij wordt opgevolgd door een collega kan hij toch op een snelle manier veel te weten komen over de patiënt. Dit voordeel geldt niet enkel voor de collega’s binnen de groepspraktijk, maar speelt ook een belangrijke rol bij verwijzingen naar specialisten. Zeker sinds de introductie van de zorgtrajecten kan dit de communicatie tussen arts en patiënt sterk verbeteren. Een voorbeeld van dergelijke verwijsbrief kan u vinden in bijlage 2. Dergelijke brief vraagt slechts enkele minuten om te worden opgesteld. Ondanks al deze positieve bevindingen blijft er echter een zeer belangrijke opmerking. Zoals eerder aangehaald is het opzetten van dergelijk consult erg tijdsintensief. Tot op heden zijn de financiële middelen om dit op te zetten vrij beperkt. Er zijn weliswaar enkele initiatieven zoals het GMD+ en impulseo II die een stap in de goede richting zijn. Zo kan men in groepspraktijken een deel van het werk laten uitvoeren door een praktijkassistente. Om dergelijk consult te organiseren in een solopraktijk stoot men nog meer op de barrière van tijdsgebrek omdat de hele werklast op één paar schouders terecht komt. Een goede ondersteuning van solopraktijken voor dergelijke initiatieven die toch een duidelijke meerwaarde betekenen en het beroep herwaarderen is dan ook noodzakelijk. Het is dan ook spijtig dat tot op heden Impulseo III een dode letter is gebleven.
27
5.4
Conclusie
De invoering van een preventief consult in onze praktijk heeft geleid tot een significante verbetering van de invulling van de gegevens. Dit draagt rechtstreeks bij tot een betere kwaliteit in de opvolging van de zorg van de patiënt.
Het preventief consult heeft geleid tot de ontdekking van een aantal risicofactoren en ziektes die de gezondheid van de patiënt schade berokkenen.
Patiënten met een leeftijd tussen 45 en 49 jaar zijn moeilijker te motiveren tot deelname. Verder onderzoek is noodzakelijk om uit te zoeken wat hiervoor de reden is.
De communicatie tussen hulpverleners dient nog te verbeteren. Zo is de huisarts te weinig op de hoogte van onderzoeken uitgevoerd door de arbeidsgeneesheer, gynaecoloog, spoedarts … Ook omgekeerd laten sommige verwijsbrieven te wensen over.
De invoering van dergelijk consult vraagt een belangrijke inspanning van de praktijk.
De vergoeding voor dergelijke initiatieven is tot op heden erg beperkt.
28
6. Dankwoord
Tot slot zou ik iedereen willen bedanken voor hun medewerking, hun steun en hun bijdrage aan dit onderzoek. Allereerst zou ik mijn promotor, Prof. Dr. Johan Wens, willen bedanken voor zijn uitgebreide medewerking. Zijn aanvullingen en inzichten waren talrijk en erg nuttig. Kleine details en foutjes ontgaan hem niet. Bovenal werden vragen, groot of klein, zeer snel beantwoord. Men mag gerust stellen dat dergelijke promotor voor elke manama of doctoraat een geschenk is. Daarnaast wens ik ook mijn stagemeester, Dr. Verdickt Marino, te danken voor zijn inzet en het voorzien van de nodige infrastructuur om dit onderzoek uit te voeren. Mijn echtgenoot, Dr. Arnout Van Den Kieboom, wens ik ook erg te danken voor zijn medewerking omtrent de informatica. Zijn hulp bij het verzamelen van de correcte data en het aanpassen van Medidoc hebben mij vele frustraties bespaard. Ook Prof. Dr. Luc De Clerck wens ik te danken voor zijn hulp en tips bij het finaliseren van dit document. Tot slot nog een klein bedankje voor de twee kleinste maar belangrijkste mensjes in mijn leven, mijn kinderen Elise en Raf, omdat jullie steeds voor die vrolijke noot zorgen. Jullie zijn allemaal erg bedankt, zonder jullie hulp was het veel moeilijker geweest om deze manama tot een goed einde te brengen.
29
7. Referenties 1. Nielen MMJ, van der Meer V, Schellevis F. Evaluatie pilot PreventieConsult Cardiometabool Risico. NIVEL; 2010. 2. Papandreou C, Mourad T, Jildeh C, Abdeen Z, Philalithis A, Tzanakis N. Obesity in Mediterranean region (1997-2007): a systematic review. Obes Rev. 2008 september; (5):389-99. 3. WHO. Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010. [Online].; 2010. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240686458_eng.pdf. 4. WHO. WHO report on the global tobacco epidemic. [Online].; 2011. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240687813_eng.pdf. 5. Van Der Bruggen M, Bos G, Bemelmans W, Hoogenveen R, Vijgen S, Baan C. Lifestyle interventions are cost-effective in people with different levels of diabetes risk: results from a modelling study. Diabetes Care. 2007;(30:128-34). 6. Gailly J. Domus Medica. Stoppen met Roken [Online].; 2005. Available from: http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/H35_7_AB_roken.pdf. 7. Gu D, Kelly TN, Wu X, Chen J, Samet JM, Huang Jf, et al. Mortality Attributable to Smoking in China. new england journal of medicine. 2008 Januari;(360:150-159). 8. Calle EE, Thun MJ, Petrell JM, Rodriguez C, Heath CW. Body-Mass Index and Mortality in a Prospective Cohort of U.S. Adults. The New England Journal Of Medicine. 1999 Oktober;(341:10971105). 9. Boland B, Christiaens T, Goderis G, Govaerts F, Philips H, Smeets F. Globaal cardiovasculair risicobeheer. CEBAM. 2007/01 Jan. 10. Dillen J. Preventie van tetanus en difterie bij volwassenen, vaccinatie en profylactische aanpak. Huisarts Nu. 2001;(30): p. 146-57. 11. Garmyn B, Govaerts F, Van de Vyver N, Teughels S, Tjalma W, Van Hal G, et al. Aanbeveling voor
30
goede medische praktijkvoering: Borstkankerscreening. CEBAM. 2007/03. 12. Govaerts F, Deturck L, Wyffels P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Screenen op colorectale kanker bij personen zonder verhoogd risico. CEBAM. 2008/03. 13. Smeets F, Verhoeven V, Baay M, Weyers S, Colpaert C, Govaerts F. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: cervixkankerscreening. CEBAM. 2011 Januari. 14. Calvocoressi L, Stolar M, Kasl SV, Claus EB, Jones BA. Applying Recursive Partitioning to a Prospective Study of Factors Associated with Adherence to Mammography Screening Guidelines. Amercian Journal of Epidemiology. 2005 October;(Vol 162, No 12). 15. Nielen F. Preventie in de huisartsenpraktijk anno 2008: De vroege opsporing van hart-en vaatziekten, diabetes mellitus en nierziekten. UTRECHT: NIVEL; 2008. 16. Nielen MMJ, Schellevis FG. Preventie in de huisartsenpraktijk anno 2008. NIVEL; 2008. 17. Rasmussen S, Thomsen J, Kilsmark J, Hvenegaard A, Engberg M, Lauritzen T, et al. Preventive health screenings and health consultations in primary care increase life expectancy without increasing costs. Scand J Public Health. 2007;(35(4):365-72). 18. Gallagher D, Visser M, Sepúlveda D, Pierson RN, Harris T, Heymsfield SB. How Useful Is Body Mass Index for Comparison of Body Fatness across Age, Sex, and Ethnic Groups? American Journal of Epidemiology. 1996 Maart;(143 228-239). 19. Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction: a quantitative overview updated until 1 March 2003. Journal of Hypertension. 2003 Juni;(Volume 21 Issue 6 - pp 1055-1076). 20. Van Royen P, Bastiaens H, D'hondt A, Provoost C, Van Der Borght W. Aanbevelin voor goede meische praktijkvoering: Overgewicht en obesitas bij volwassenen in de huisartsenpraktijk. CEBAM. 2006 Januari. 21. Janssen I, Katzmarzyk P, Ross R. Waist circumference and not body mass index explains obesity-
31
related health risk. American Journal of Clinical Nutrition. 2004 Maart;(Vol. 79, No. 3, 379-384). 22. NHG Standaarden. Website van de Nedelandse Huisartsengenootschap: problematisch alcoholgebruik. [Online].; 2005. Available from: http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M10_std.h tm. 23. Nicolas Bertholet M, Jean-Bernard Daeppen M, Vincent Wietlisbach B, Michael Fleming M, Bernard Burnand. Reduction of Alcohol Consumption by Brief Alcohol Intervention in Primary Care. archives of internal medicine. 2005 mei;(165:986-995). 24. Robert A, Smith , Cokkinides V, Brooks D, Saslow D, Brawley O. Cancer Screening in the United States, 2010: A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Issues in Cancer Screening. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2010 April;(Volume 60, Issue 2, pages 99–119). 25. Lee TJW, Clifford GM, Rajasekhar P, Rutter MD, Kometa S, Ritchie MC, et al. High yield of colorectal neoplasia detected by colonoscopy following a positive faecal occult blood test in the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Journal of medical screening. 2011 june;(18:82—86). 26. Zackrisson S, Andersson I, Manjer J, Janzon L. Non-attendance in breast cancer screening is associated with unfavourable socio-economic circumstances and advanced carcinoma. International Journal of Cancer. 2004 februari;(Volume 108, Issue 5, pages 754–760, 20). 27. Chirovsky DR, Fedirko V, Cui Y, Sazonov V, Barter P. Prospective studies on the relationship between high-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular risk: a systematic review. european journal of cardiovascular prevention and rehabilitation. 2009 August;(16: 404-423). 28. NHS evidene. Clinical Knowledge Summaries: Testing for chronic kidney disease. [Online].; 2009. Available from: http://www.cks.nhs.uk/chronic_kidney_disease_not_diabetic/management/quick_answers/scenari o_testing_for_chronic_kidney_disease. 29. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, House A, Rabbat C, Fox M, et al. Chronic Kidney Disease and Mortality Risk: A Systematic Review. journal of the american society of nephrology. 2006 july;(17:
32
2034-2047).
30. Wens J, Sunaert P, Nobels F, Feyen L, Crombrugge PV, Bastiaens H, et al. Aanbevelingen voor goede medische paktijkvoering: Diabetes Mellitus type 2. CEBAM. 2005 februari. 31. NHS Evidence. Clinical Knowlede Summaries: pneumococcal immunization. [Online].; 2007. Available from: http://www.cks.nhs.uk/immunizations_pneumococcal. 32. Dear K, Holden J, Andrews R, Tatham D. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4). 33. Pickering T, Houston N, Ogedegbe G, Krakoff L, Artinian N, Goff D. Call to Action on Use and Reimbursement for Home Blood Pressure Monitoring. Hypertension. 2008 May;(52: 10-29). 34. Smeele I, Van Weel C, Van Schayck C, Van der Molen T, Thoonen B, Schermer T, et al. NHG standaard COPD. Huisarts Wet. 2007;(50(8);362-79).
33
