Het optimaliseren van de opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk

Het optimaliseren van de opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk Adeline Covemacker Promotor: Prof. Dr. An Desutter, Vakgroep Huisartsgeneeskunde

Co-promotoren: Dr. Marieke Lemiengre, Vakgroep Huisartsgeneeskunde

Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

Voorwoord

Hierbij dank ik de mensen op wiens steun ik heb kunnen rekenen om deze scriptie tot een goed einde te brengen. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar de volgende personen;

Dank aan mijn promotor An De Sutter, om mij de mogelijkheid aan te reiken om mee te werken aan dit boeiende onderwerp en om mij te begeleiden met veel kennis en ervaring.

Dank aan mijn co-promotor Marieke Lemiengre om mij te begeleiden met veel geduld en kennis, voor alle handige hulp met de statistiek en voor het proeflezen van de tekst en het helpen bij opbouw en de inhoud van mijn scriptie.

Dank aan mijn praktijkopleiders Paul Degrande & Elisabeth Gyselbrecht en collega Andre Gyselbrecht om hun praktijk ter beschikking te stellen voor dit onderzoek, voor hun begrip en inzet om mij stap voor stap huisartsgeneeskunde bij te brengen.

Dank aan mijn begeleider Franky D’Argent voor de praktische weetjes en tips en op wiens kennis en ervaring ik heb kunnen steunen tijdens de opleidingsmomenten in het seminarie.

Dank aan mijn alle collega’s en in het bijzonder Veronique en Monique voor de fijne sfeer. Het was mij een waar genoegen om met jullie samen te werken.

Dank aan mijn familie en vrienden voor het vertrouwen die ze in mij hadden om de studie huisartsgeneeskunde aan te vangen en voor de steun waarop ik kon rekenen tijdens het maken van deze scriptie.

1

Inhoudsopgave Abstract ................................................................................................................................................... 1 1

2

Inleiding ........................................................................................................................................... 2 1.1

Startcasus ................................................................................................................................ 2

1.2

Literatuur ................................................................................................................................. 3

1.2.1

Acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk. ............................................................... 3

1.2.2

Communicatie tussen huisartsen en pediaters ............................................................... 7

Methodologie .................................................................................................................................. 9 2.1

Bepalen van de onderzoeksvraag............................................................................................ 9

2.2

Literatuuronderzoek.............................................................................................................. 11

2.3

Onderzoeksprotocol .............................................................................................................. 12

2.3.1

Studiedesign .................................................................................................................. 12

2.3.2

Algemene Methode ....................................................................................................... 12

2.3.3

De procedure ................................................................................................................. 13

2.3.4

De voormeting ............................................................................................................... 13

2.3.5

De interventie– nameting.............................................................................................. 14

2.3.6

De communicatie huisarts-pediater-wachtarts............................................................. 15

2.3.7

Informed consent .......................................................................................................... 16

2.4 3

Resultaten...................................................................................................................................... 18 3.1

Onderzoekspopulatie ............................................................................................................ 18

3.2

De waarde van de beslisboom. ............................................................................................. 20

3.3

Antibioticavoorschrijfgedrag ................................................................................................. 25

3.4

Ongerustheid bij de ouders ................................................................................................... 29

3.4.1

Zonder minimale interventie ......................................................................................... 29

3.4.2

Met minimale interventie.............................................................................................. 30

3.5 4

Gegevensverzameling en verwerking.................................................................................... 16

Communicatie tussen huisarts, wachtarts en pediater......................................................... 33

Discussie ........................................................................................................................................ 39 4.1

Bespreking van de belangrijkste resultaten .......................................................................... 39

4.2

Sterkten en beperkingen van de studie ................................................................................ 40

4.3

Implicaties voor verder onderzoek........................................................................................ 43

4.4

Persoonlijke reflectie en implementatie in de praktijk ......................................................... 44

5

Conclusie ....................................................................................................................................... 46

6

Referentielijst ................................................................................................................................ 47

BIJLAGE 1: De consult ondersteunende folder...................................................................................... 49 BIJLAGE 2: Informatie Poster voor de wachtzaal .................................................................................. 50 BIJLAGE 3: Toestemmingsformulier ...................................................................................................... 51 BIJLAGE 4: Toestemmingsformulier voor het kind ouder dan 12 jaar .................................................. 52 BIJLAGE 5: Informatiebrochure registratieperiode ............................................................................... 53 BIJLAGE 6: Informatiebrochure registratieperiode kind ouder dan 12 jaar .......................................... 56 BIJLAGE 7: Informatiebrochure interventieperiode .............................................................................. 59 BIJLAGE 8: Informatiebrochure interventieperiode kind ouder dan 12 jaar ........................................ 62 BIJLAGE 9: Toestemmingsformulier voor onderzoek over de communicatie tussen 1ste en 2e lijn ... 65 BIJLAGE 10: Informatiebrochure over het onderzoek over de communicatie tussen 1ste en 2e lijn.. 66 BIJLAGE 11: Vragenlijst van het onderzoek over de communicatie tussen eerste en tweede lijn ....... 68

1

Abstract: De opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk Haio: Adeline COVEMACKER Universiteit Gent Promotor: An DE SUTTER Co-promotor: Marieke LEMIENGRE Praktijkopleider: Paul DEGRANDE & Elisabeth GYSELBRECHT Context: Ernstige infectie bij kinderen en geen goede coördinatie tussen eerste en tweede lijn veroorzaken een belangrijke mortaliteit en morbiditeit bij kinderen. Als huisarts hebben we nood aan meer handvaten om acuut zieke kinderen te evalueren en verder op te volgen en is er nood aan een betere communicatie tussen huisarts, wachtarts en pediater. Onderzoeksvraag: 1

Kan de beslisboom ontwikkeld door Van den Bruel et al. de huisarts helpen acuut zieke kinderen te evalueren? Is een consultondersteunende folder een hulp in het geven van informatie over hoe te zorgen voor hun kind? Hoe kan de communicatie tussen de huisarts en pediater geoptimaliseerd worden? Heeft het peilen naar ongerustheid en het geven van een informatiefolder een effect op het antibioticavoorschrijfgedrag? Methode: Bij de voormeting in een praktijk in Alveringem werd de beslisboom getoetst. In de interventieperiode in een praktijk in Ruiselede werd een minimale interventie strategie geïmplementeerd en werd een folder geïntroduceerd. Er werd als volgt geregistreerd. Bij elk nieuw consult voor een acuut ziek kind werden de volgende items genoteerd: “pluis” of “niet pluis”gevoel van de arts, reden van het doktersbezoek, aan- of afwezigheid van dyspnoe, diarree en hoge koorts. De uiteindelijke diagnose, een eventuele controle afspraak, eventuele verwijzing en opname en het al dan niet voorschrijven van antibiotica werden geregistreerd. Er werd nagaan of kinderen als ernstig ziek werden beschouwd en hoe vaak volgens de beslisboom er werd verwezen naar de 2de lijn. Als laatste interventie werd er een enquête georganiseerd tussen kinderartsen en huisartsen. Resultaten: In totaal werden tussen begin april en eind december 422 kinderen gezien met een acuut ziekte. Van deze kinderen had 18.5% een positieve beslisboom,werd 5% (n=22) verwezen en had 2.6% (n=11) een ernstig acute ziekte. Tien van de 11 kinderen scoorde positief op de beslisboom. Kinderen met een positieve beslisboom hebben 9 keer meer kans omverwezen te worden en krijgen 5 keer vaker een controle afspraak. Ongeruste ouders hadden vaker een positieve beslisboom (OR=4.7, 95% BI [2.08 -10.68], p<0.001). Er werd een sterke verband gevonden tussen het “niet-pluis” gevoel van de arts en een ongeruste ouder (OR= 12.51, 95% BI [1.56 – 100.69], p=0.018). Het teken “dyspnoe” werd ook meer gezien bij ongeruste ouders (OR=3.4, 95% BI [1.04 – 11.31], p=0.043). Van de 400 kinderen die niet verwezen werden, kreeg 51,8% antibiotica voorgeschreven. Er kon geen verschil aangetoond worden tussen de interventiegroepen. Het voorschrijfgedrag was afhankelijk van de artsen onderling (p<0.05). Artsen met een niet-pluis gevoel schreven 2.3 keer vaker antibiotica voor (OR=2.3, 95% BI [1.04 – 5.00], p=0.040). Het voorschrift was niet afhankelijk van de ongerustheid van de ouders. Betreft de communicatie tussen de huisarts en pediater werd vanuit de enquête enkele voorstellen geformuleerd voor kwaliteitsverbetering. Conclusies: De beslisboom kan een hulp zijn in het evalueren van acuut zieke kinderen. Het is nog onduidelijk wat er moet gebeuren met kinderen die positief scoren op een beslisboom. Dit project kon geen significant effect van de minimale interventie of de folder op het antibioticumvoorschrijfgedrag vaststellen. De enquête lanceerde enkele ideeën voor kwaliteitsverbetering. Trefwoorden: infection in children, serious disease in children, antibiotic use, communication primary – secondary care E-mail: [email protected] ICPC-code: (A) algemeen – infectieziekten

1

1 Inleiding

1.1 Startcasus De ouders van een vierjarige jongen vragen een huisbezoek aan voor hun kindje met buikpijn, die op het eerste zicht onschuldig lijkt. De ouders en patiënt consulteren regelmatig in de praktijk. Bij navraag van klachten vertellen de ouders ons dat de buikpijn ’s morgens begonnen is. Het kindje heeft wat koorts 38,1° en er is wat verminderd eetlust. Het stoelgangspatroon is normaal en er is geen diarree of overgeven. Ook het plassen is normaal. Tot nu toe werd een koortswerend medicijn gegeven. Als we het kindje onderzoeken voelen we een soepel abdomen dat wat drukgevoelig is links. Overigens zijn er geen tekens van peritoneale prikkeling. Bij onderzoek van de lichaamstemperatuur rectaal 37,4°. Dit is echter na inname van koortswerend geneesmiddelen. Bij verder controle van longen, keel, oren … vinden we geen andere tekens van infectie. Na het onderzoek speelt het kind verder met zijn zusje op de trampoline buiten. We hebben de indruk dat de ouders ongerust zijn: ‘Dit is toch geen appendicitis?’ Aangezien ons het kind klinisch wel een geruste indruk maakt en het kindje geen alarmsymtomen vertoont, stellen we de ouders gerust. ‘Dit is waarschijnlijk een virale infectie.’ Er wordt het advies gegeven om voldoende te drinken, lichte voeding en een koortswerend middel te geven. Er wordt gevraagd aan de ouders in geval er iets van klachten zou bijkomen om contact op te nemen. In het weekend is het kind bij de grootouders in een andere regio. Daar wordt het kind door een arts van wacht gezien met opnieuw de klachten van buikpijn. Dit keer kan het kind moeilijk stoelgang maken. Er wordt de diagnose gesteld van obstipatie. Wat er gegeven wordt, is ons niet bekend. Maandagmorgen is het kind terug thuis met nog altijd buikpijn. De ouders maken zich nu echt ongerust en gaan naar de pediater. De pediater stelt een andere diagnose en stuurt de ouders terug naar huis. Uiteindelijk belanden de ouders de maandagavond met het kindje op de spoedopname waar na enkele technische onderzoeken de diagnose appendicitis wordt gesteld. Diezelfde avond wordt het kind nog geopereerd. Een maand later consulteert de vader voor een andere reden en vertelt hij dat zijn zoon intussen geopereerd is voor een acute appendicitis. Hiervan was de praktijk nog niet op de hoogte gebracht door de 2 artsen, een wachtarts en een pediater, die het kind na het eerste consult onderzocht hadden en elk een verschillende diagnose stelden.

2

Hieruit blijkt dat de diagnose appendicitis een moeilijke diagnose is: de presentatie is zeer wisselend en het is vaak de evolutie van de verschillende ziektetekenen die deze aandoening vooraan in ons diagnostisch landschap doet verschijnen. Ouders voelen zich vaak onzeker over wanneer ze opnieuw een arts moeten raadplegen. Als huisarts moet je om praktische redenen soms de opvolging overlaten aan de wachtdienst, wat het proces nog moeilijker maakt. Deze casus heeft ons 2 zaken duidelijk gemaakt: ten eerste hebben we nood aan meer handvaten om acuut zieke kinderen te evalueren en verder op te volgen en ten tweede is er nood aan een betere communicatie tussen huisarts, wachtarts en pediater.

1.2 Literatuur 1.2.1

Acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk.

Het is voor de huisarts een belangrijke opdracht om acuut ernstig ziekte te onderscheiden van de meer frequent voorkomen onschuldige aandoeningen. Bij kinderen is dat niet zo evident. Zoals patiënten het ons soms vertellen: “Die kleine kindjes kunnen het toch niet zo goed zeggen hé dokter.” Diagnose is moeilijk door de lage prevalentie van de ernstige aandoeningen. Minder dan 1% van de kinderen in een huisartsenpraktijk hebben een acuut ernstige ziekte 1. Ernstige infecties zijn nog altijd een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij kinderen van 1 tot 4 jaar2. Bijvoorbeeld bacteriële meningitis leidt in 5% van de gevallen tot de dood en heeft een belangrijke morbiditeit zoals gehoorsschade in 10 tot 15% van de gevallen1. Volgens een NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) guideline3 blijven infecties de hoofdoorzaak van overlijden bij kinderen onder de 5 jaar. Hierbij zijn pneumonie en diarree twee van de leidende oorzaken van mortaliteit in deze leeftijdsgroep1. In Vlaanderen wordt 8% van de overlijdens van de kinderen jonger dan 1 jaar veroorzaakt door infectieuze aandoeningen; bij kinderen tussen één en veertien jaar gaat het om 13.6%1. Koorts is een van de veel voorkomende redenen waarom jonge kinderen worden gezien bij de huisarts. In ongeveer 23% is een veronderstelde virale infectie de oorzaak van koorts7. Maar in een aantal gevallen hebben kinderen belangrijke bacteriële infecties. Deze ziektes zijn soms moeilijk te onderscheiden van virale infecties en kunnen voordeel hebben van vroegtijdige antibiotica therapie4.

3

Daarnaast worden er te vaak geneesmiddelen voorgeschreven voor zelflimiterende aandoeningen. Een frequent voorkomend probleem bij kinderen zijn infecties ter hoogte van de luchtwegen. Volgens een Belgische gezondheidsenquête in 2009 neemt 9.2% van de kinderen jonger dan 14 jaar een antitussivum of een ander geneesmiddel tegen luchtweginfecties5. Volgens een consensus tekst van het RIZIV wordt er vooral bij kinderen te snel antibiotica voorgeschreven voor bovenste luchtweginfecties6. Door de gevolgen van het niet tijdig te behandelen of verwijzen voor ernstige ziekte, hebben we als huisarts nood aan goede uitsluiters voor ernstige ziekte bij kinderen. Door de lage prevalentie van ernstige ziekte en onder voorbehoud van een verantwoord antibioticabeleid, is het belangrijk dat testen een goede aantonende kracht hebben. In de loop van de jaren zijn er verschillende observatieschalen ontwikkeld om kinderen met een hoog risico op een bacteriële infectie te onderscheiden van kinderen met een (virale) ziekte met een goedaardig beloop.


De ‘Yale Observation Scale’ werd ontwikkeld voor kinderen met koorts zonder focus. Deze hadden enerzijds tot doel kinderen met het hoogste risico op een bacteriële infectie te selecteren zodat men selectief antibiotica kon voorschrijven, en anderzijds onnodige ziekenhuisopnamen van kinderen met een niet-ernstige infectie te voorkomen. Dit instrument heeft slechts beperkte waarde in het aantonen of uitsluiten van de mogelijkheid van ernstige ziekte 2,4,7,8.




De ‘baby check’ is een scoringssysteem waarbij 19 klinische tekens worden nagegaan bij kinderen jonger dan 6 maand met als doel de mate van ziek zijn van jonge kinderen in te schatten9. De studiepopulatie bestond uit neonati die thuis verzorgd werden en een groot deel uit kinderen opgenomen in ziekenhuis. Dit instrument werd ontwikkeld om artsen en ouders te helpen in het herkennen van ernstige ziekte. Hoewel het instrument een hoge sensitiviteit en specificiteit heeft, zijn de resultaten niet extrapoleerbaar naar alle kinderen en daardoor moeilijk bruikbaar in de huisartsen praktijk.




Een gelijkaardig onderzoek van Craig et al, 2010 in een ziekenhuissetting onderzocht 40 klinische tekens bij kinderen onder de 5 jaar op het voorkomen van ernstige ziekte en koppelde hier het antibioticum voorschrijfgedrag aan. Men kon aantonen dat ernstige ziekte bij kinderen werd onderschat en 28 klinische tekens werden geïdentificeerd. Nadeel van deze studie is dat ze kinderen met meningitis, osteomyelitis en septische artritis excludeerden. 4




De NHS (National Health Service) ontwikkelde recent een ‘Traffic light system’3 voor kinderen met koorts. Het doel van deze tool is herkennen van ernstig zieke kinderen door ze indelen in drie risicogroepen naargelang de ernst van de symptomen en vitale tekens. Het beleid is afhankelijk van de groep waarin de kinderen zich bevinden (laag, intermediair en hoog risico). Het nadeel is dat deze tool enkel bruikbaar is bij kinderen onder de 5 jaar met koorts. Bij de risicobepaling worden vitale tekens gescoord. Er is nood aan accurate meettechnologieën en evidentie van de diagnostische waarde van vitale tekens in 1ste lijn vooraleer deze als standaard mogen aangenomen worden.10

In een recente meta-analyse van Van den Bruel et al11 werden enkele rode vlaggen geïdentificeerd namelijk: kortademigheid, snel ademen, slechte perifere circulatie, petechiën, ongeruste ouders en niet-pluis gevoel van artsen en temperatuur van meer dan 40° graden. De individuele tekens hebben een hoge specificiteit maar een lage sensitiviteit. Eerder voerde zelfde onderzoeksgroep2 een prospectieve studie uit waarbij kinderen tussen 0 en 16 jaar met een acute ziekte gedurende maximum 5 dagen werden geïncludeerd. Het doel van deze studie was het bepalen van de diagnostische waarde van klinische symptomen en tekens voor de diagnose van ernstige infecties bij kinderen in de eerste lijn. Ernstige infecties waarvoor ziekenhuisopname nodig is, werden gedefinieerd als volgt:


pneumonie (infiltraat op longfoto)




sepsis (pathogeen in de hemocultuur)




virale of bacteriële meningitis (pleocystose in het cerebrospinaal vocht en identificatie van de bacterie of het virus)




pyelonefritis (>= 100 pathogenen van eenzelfde soort per ml in de urine, leukocyten in de urine en verhoogde CRP)




cellulitis (acute, etterige inflammatie van het onderhuidsweefsel




osteomyelitits (pathogeen in botaspiraat)




bacteriële gastro-enteritis (bacterie in de stoelgang)

Uit de gegevens van dit onderzoek werd een beslisboom ontwikkeld voor kinderen tussen 0-16 jaar met de volgende ziektetekens: niet-pluis gevoel van de arts, kortademigheid, lichaamstemperatuur van meer dan 40° en diarree (figuur 1). Deze beslisboom vertoonde een sensitiviteit van 96.8%, een specificiteit van 88.5%, een positief voorspellende waarde van 6.2% en een negatief voorspellende waarde van 100%. Daarnaast hadden de eerder besproken klassieke tekens zoals gestoorde perifere circulatie, cyanose, stuipen, meningeale prikkeling en petechiën een hoge specificiteit.

5

Figuur 1: beslisboom artikel Van den Bruel et al 2. Lichaamstemperatuur werd gedefinieerd als de hoogste door de ouders of arts gemeten lichaamstemperatuur rectaal (bij metingen onder de oksel en met trommelvliesthermometer werd 0,5° graden toegevoegd). Het niet-pluis gevoel werd gedefinieerd als het subjectieve gevoel van de arts dat iets niet in orde was. Dyspnoe werd gedefinieerd als een moeilijker of zware ademhaling: tachypneu als een ademhalingsfrequentie van >= 40 per minuut; veranderde ademhaling als elk verschil met een normale ademhaling. Diarree werd ingedeeld volgens de leeftijd van de patiënt. Indien een kind op een van deze takken positief scoorde, kreeg het in dit project een positieve beslisboom.

Opvallend in deze studie was het belang van het “niet-pluis gevoel” van de arts. Dit teken werd gedefinieerd als “het subjectief gevoel dat iets niet in orde was”. Verschillende factoren zouden kunnen een rol spelen in dit “niet-pluis gevoel”, namelijk geruststellende, alarmerende en procesverstorende factoren, contextkennis, ervaring, lichamelijke sensaties, persoonlijkheid en opleiding11. Naast het “niet-pluis gevoel” werd ook de ongerustheid van de ouders onderzocht door na te vragen of deze ziekte verschillend was van een vorige ziekte. Ongerustheid van de ouders en het niet-pluis gevoel van arts kunnen een aanwijzing zijn voor ernstige ziekte. 11 Deze beslisboom lijkt een handig instrument maar is nog niet gevalideerd. Bovendien blijft de kans op een ernstige infectie bij een positieve beslisboom klein en kan dit instrument hierdoor nog onvoldoende onderscheiden welke kinderen moeten verwezen worden naar de tweede lijn. Evenmin 6

kan de huisarts de ouders van deze kinderen geruststellen. Daarom is voor de huisarts belangrijk een vangnet aan te bieden. Rode vlaggen waarop ouders attent op zijn, zouden hierbij kunnen helpen. Dit lijkt een interessante piste, maar verder onderzoek moet uitwijzen of dit bij ongeruste ouders niet meer angst induceert. 13

1.2.2

Communicatie tussen huisartsen en pediaters

De Belgische context waarbinnen kinderen worden gezien verschilt van andere landen en maakt het moeilijk om studies te vergelijken1. In België is er een vrije toegang naar de specialist. Hele jonge kinderen worden vaak alleen gezien door kinderarts en niet door de huisarts. Er is een zekere competitie tussen huisarts en kinderarts (en onderling), die zich soms weerspiegelt in een communicatieprobleem zoals de startcasus dat aangeeft. Een slechte coördinatie tussen eerste lijn en tweede lijn draagt bij tot toename van morbiditeit en mortaliteit.14 In een recent Cochrane review15 worden enkele voorstellen geformuleerd tot verbetering van de verwijzing van eerste lijn naar tweede lijn. De invloed van verschillende topics, namelijk het opleiden van zorgverleners, een verwijzingsrichtlijn, organisatorische veranderingen, financiële wijzigingen, op het verwijzingsproces werd onderzocht. In de review wordt nagegaan of het opleiden van zorgverleners over verwijzingen het verwijzingsproces

zouden

kunnen

verbeteren.

Hieruit

blijkt

dat

het

aanbieden

van

verwijzingsrichtlijnen alleen, niet voldoende is om de verwijzing te verbeteren. De Britisch medical association lanceerde in 2007 een interessante verwijzingsrichtlijn16 gericht op het verbeteren van communicatie en uitwisseling van informatie en patiëntenzorg tussen de huisarts en de tweede lijn. Daarnaast zou een organisatorische verandering, namelijk een second opinion voor verwijzing, het verwijzingsproces verbeteren. Tenslotte stelde men vast dat een aanpassing van de verwijzingskost leidde tot minder verwijzingen, maar men weet niet of deze interventie de kwaliteit van zorg verbeterde. Brousseau et al.

17

stelden dat ouders gerichte en familiegerichte hoge kwaliteitsvolle zorg samen

met een goede toegang tot eerste lijn een daling gaf van de niet-dringende consultaties op een spoeddienst

7

We kunnen ons de vraag stellen wat huisartsen en pediaters eigenlijk van elkaar verwachten. Volgens Piterman et al.18 verwachten specialisten dat de huisarts correcte informatie geeft over het probleem en over de patiëntenvoorgeschiedenis. De huisarts verwacht een duidelijk antwoord betreft diagnose en te volgen beleid en bevestiging van het verloop van de acties. Patiënten verwachten een verklaring van de diagnose, behandeling en uitleg over de opvolging. Een recent Nederlands onderzoek19 onderzocht de huidige manier van communiceren en de voorkeur van de verwijzing tussen huisartsen en specialisten. Hieruit blijkt dat zowel huisartsen als specialisten het oneens zijn over bepaalde van de aspecten van hun communicatie. Specialisten vinden de telefonische bereikbaarheid van de huisarts slecht terwijl de huisarts dat van zichzelf niet vindt. Meer dan de helft van de huisartsen vinden dat hun vragen concreet zijn gesteld aan de specialist. De specialist denkt daar anders over. Volgens specialisten volgen huisartsen niet het advies dat hen gegeven werden. Huisartsen schatten hun compliantie hoger in. Minder dan een kwart van de huisartsen heeft het gevoel dat de brief van de specialist op tijd komt. Specialisten hebben daar een andere perceptie over.

8

2

Methodologie

2.1 Bepalen van de onderzoeksvraag Om in dit kwaliteitsverbeteringproject tot een goede onderzoeksvraag en analyse te komen, werd er gebruik gemaakt van de FOCUS-procedure en de PDCA-cyclus. Hieronder wordt beschreven hoe dit in zijn werk is gegaan. F staat voor ‘find’. Het was belangrijk om een onderwerp te vinden die relevant was voor artsen werkzaam in de huisartsenpraktijk. Het moest tevens een haalbaar project zijn. In de praktijk hadden we toen net een casus van een patiënt waarbij de diagnose van appendicitis gemist werd. Deze casus wordt verder gebruikt in het proces bij de incidentanalyse (figuur2). Dit voorval deed ons nadenken hoe we de opvolging van acuut zieke kinderen en de communicatie tussen artsen en ouders kunnen verbeteren. O staat voor ‘organise’. Er werd een overlegmoment vastgelegd in de praktijk. Enkele losse ideeën werden samen gelegd. Aanvankelijk was er de nood in de praktijk om te werken rond de communicatie tussen huisartsen en pediater. Als huisarts in opleiding heb ik een bijzonder interesse in pediatrie en vond ik het een uitdaging om rond de opvolging van zieke kinderen te werken. Daarnaast werd gezocht naar geschikte promotoren voor dit onderwerp. Op dat ogenblik werd door Dr. Prof De Sutter en Dr. Lemiengre een onderzoeklijn opgezet over zieke kinderen. C staat voor ‘clarify’. Voor het slagen van het project is het belangrijk om een goede probleemdefinitie te vinden. “Op welke manier kan de opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk worden verbeterd?” U staat voor ‘understand/uncover’. Om beter te kunnen inschatten waar het misloopt in de casus, werd aan de hand van een visgraatanalyse een incidentanalyse uitgevoerd (figuur1). Hieruit blijken enkele zaken:


Appendicitis is een klinische diagnose die afhankelijk van de evolutie van de ziekte. Een kind dat aanvankelijk klinisch goed is, kan enkele dagen later een ernstig ziek worden.




Ongerustheid bij de ouders speelt een belangrijke rol.




Ouders informeren over alarmtekens zou nuttig geweest zijn.

9




Enkele praktijkgebonden zaken zouden kunnen worden verbeterd zoals het inbrengen van het consult in het EMD bij thuiskomst.




Er is geen communicatie geweest tussen de huisarts, wachtarts en pediater. Verslagen worden soms laattijdig ontvangen.

We kunnen hieruit concluderen dat we als huisarts nog betere handvaten nodig hebben om acuut zieke kinderen op te volgen. Ten tweede is er nood aan een betere communicatie tussen huisarts, wachtarts en pediater.

Persoon

Middelen

Op huisbezoek in klinisch goede toestand, sindsdien niet meer gezien

Toegang tot middelen: echo en CT in het ziekenhuis of bij radioloog: werd niet gedaan: was op dat ogenblik geen reden toe (cfr PASI score)

Verhaal komt aan het licht bij een toevallige consultatie van de vader

Geen bloed genomen

Geen systeem om verslag te maken van huisbezoek in dossier

Geen concrete advies betreft alarmsymptomen

De acute diagnose appendicitis werd niet gesteld en niet gecommuniceerd Geen afspraken binnen de praktijk over opvolging van buikklachten bij kinderen

Geen communicatie geweest tussen pediater en huisarts

Geen concrete richtlijnen over goede opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk

Praktijk

Geen communicatie tussen chirurg of spoed en huisarts betreft patiënt van hem die geopereerd werd

Communicatie binnen eigen wachtkring: huisarts worden opgebeld betreft de patiënt die door hen gezien werd. In andere wachtkring ander systeem?

Extern

Figuur 2: Incidentanalyse van de startcasus 10

S staat voor ‘start’: door middel van de PDCA-cyclus worden voorstellen tot kwaliteitsverbetering uitgeprobeerd in de praktijk. P staat voor ‘Plan’. Er worden een drietal interventies voorgesteld. In dit project onderzoeken we of de beslisboom opgesteld door An Van Bruel et al.2 de huisartsen helpt om acuut zieke kinderen te evalueren. In kader van een lopend doctoraatsonderzoek werd een minimale interventie en een consultondersteunende folder ontwikkeld. Het doel van de minimale interventie is om op een zeer eenvoudige manier de arts meer inzicht te geven in de bezorgdheden van de ouders. Het doel van de folder is een houvast geven aan de ouders in het zorgen voor hun ziek kind. Kan deze folder voor ouders een hulp zijn in het geven van informatie over hoe te zorgen voor hun kind? Als laatste interventie wordt er nagegaan hoe de communicatie tussen de huisarts, wachtarts en pediater kan geoptimaliseerd worden. D staat voor ‘Do’. Het protocol opgesteld in april 2010 vormt de leidraad voor het uitvoeren van deze interventie. Dit wordt uitvoerig besproken in Hoofdstuk 2.3. C staat voor ‘Check’. Op het einde van registratie en interventieperiode wordt een analyse gemaakt van het project. Dit project dient als pilootproject voor een lopend doctoraatsonderzoek. A staat voor ‘Act’. Op het einde van dit project wordt geëvalueerd of de interventies nuttig waren voor de huisartsenpraktijken en welke interventies geïmplementeerd kunnen worden.

2.2

Literatuuronderzoek

Het literatuuronderzoek kan opgesplitst worden in de twee delen. Het eerste deel omvat de zoektocht betreffende diagnose van ernstig zieke kinderen. Het tweede deel handelt over de communicatieve aspecten van hulpverlening tussen artsen, ouders en pediaters. Deze literatuurzoektocht werd ondernomen in de periode van oktober 2010 tem april 2010. In het eerste deel wordt vertrokken van het artikel An Van Bruel et al.2 waarin een beslisboom die ernstige zieke kinderen onderscheidt van minder zieke kinderen wordt besproken. Van hieruit werd gezocht via de zoekmachines op CEBAM naar relevante informatie. Er werd gezocht met volgende termen: ‘fever’, ‘children’, ‘recognise signs’, ‘serious illness’, ‘serious infection’, ‘bacterial infection’, ‘serious disease’, ‘diagnose illness’. Daarnaast werden talrijke standaarden (NHG standaarden) en

11

richtlijnen (domus medica, NICE, CKS) geraadpleegd die deel uit maken van de ‘usual care’ binnen de huisartsenpraktijk. In het tweede deel werden gezocht via CEBAM op de Cochrane Libary en Trip database. Volgende termen werden aangewend: ‘communication specialist – general practitioner’ , ‘communication specialist – family practitioner’, ‘communication and children’, ‘communication in health care, children’, ‘improving communication’.

2.3 2.3.1

Onderzoeksprotocol Studiedesign

Dit is een kwantitatief prospectief interventie-onderzoek. Het onderzoek ging van start begin april 2010 en liep tot eind december 2010. De registratieperiode begon op 1 april tot en met 31 juli in een praktijk in Alveringem. De implementatie periode verliep van 1 augustus tot en met 31 december in Ruiselede.

2.3.2

Algemene Methode

Dit onderzoek bestaat uit drie luiken: In het eerste luik betreft de voormeting aan de hand van registratie in het elektronisch medisch dossier. Deze gegevens maken deel uit van de gebruikelijke zorg binnen de praktijk. Er wordt nagaan of kinderen terecht/onterecht als ernstig ziek werden beschouwd volgens de beslisboom1 en hoe vaak ze terecht en onterecht werd verwezen naar de 2de lijn. In het tweede luik worden 2 communicatie-interventies ingebouwd in het consultatiegebeuren: de minimale interventievraag en het gebruik van een consultondersteunende folder. Deze interventies werden uitgevoerd als een pilootproject van een lopend doctoraatsproject. In een derde luik worden de pijnpunten in de huidige communicatie tussen huisartsen binnen de wachtkring en met pediaters onderzocht via een enquête. Inclusiecriteria Patiënten van 0 tot en met 16 jaar op het ogenblik van de inclusie die zich aanmeldden bij de vaste huisarts met een acute ziekte episode. 12

Exclusiecriteria Volgende kinderen werden uitgesloten indien de acute ziekte-episode veroorzaakt wordt door:


een trauma




neurologisch aandoening,




intoxicatie




psychiatrische of gedragsstoornissen zonder somatisch oorzaak




een opstoot van een chronisch toestand

2.3.3

De procedure

De gegevens werden verzameld binnen de praktijk waar de huisarts in opleiding werkzaam is. Andere artsen aanwezig in de praktijk namen deel aan het verzamelen van de gegevens van kinderen die door hen gezien werden. De studie werd opgesplitst in drie luiken. Ten eerste werd een voormeting gepland over de huidige manier van opvolgen. In het tweede luik werd een minimale interventie strategie geïmplementeerd in de praktijk en werd een folder geïntroduceerd. In het laatste luik werd onderzocht hoe de communicatie tussen verschillende hulpverleners binnen de pediatrische zorg voor acuut zieke kinderen kon verbeterd worden. Een recent cochrane review15 geeft enkele suggesties ter verbetering van de verwijzing van eerste naar tweede lijn. Op basis van een Nederlands onderzoek van Berendsen et al.19 en een verwijzingsrichtlijn16 van de Britisch Medical Association (BMA) werd een enquête ontwikkeld. Het doel van de enquête in dit project was binnen de Belgische context naar de verwachtingen van huisartsen en pediaters te peilen betreft de opvolging van acuut zieke kinderen en aan de hand van de enquête enkele voorstellen tot verbetering te formuleren op lokaal vlak.

2.3.4

De voormeting

Bij elk nieuw consult voor een acuut ziek kind werden de volgende onderwerpen genoteerd in het EMD: “pluis” of “niet pluis”-gevoel van de arts, mening van de ouders over of deze ziekte anders is dan de vorige, aan- of afwezigheid van dyspnoe, diarree, hoge koorts en leeftijd. Nadien werden deze contacten uit de databank opgeroepen en wordt per patiënt een beslisboom, ontwikkeld door Ann van den Bruel et al.2 om kinderen met ernstige infecties in de eerste lijn te identificeren, doorlopen. 13

De uiteindelijke diagnose, het aantal herconsultaties binnen dezelfde ziekte-episode en de reden hiervoor, eventuele verwijzingen en opnames en het al dan niet voorschrijven van antibiotica werden geregistreerd. Er wordt nagaan of kinderen terecht/onterecht als ernstig ziek werden beschouwd en hoe vaak door de beslisboom terecht en onterecht werd verwezen naar de 2de lijn. Deze voormeting vond plaats in een huisartsenpraktijk in Alveringem (groep 1).

2.3.5

De interventie– nameting

In het kader van een lopend doctoraatsonderzoek werden op basis van de huidige literatuur een minimale interventiestrategie en consultondersteunende patiëntenfolder (bijlage 1) ontwikkeld. Deze werden getoetst in een huisartsenpraktijk in Ruiselede. De interventiegroep werd ingedeeld in twee groepen: namelijk een groep die enkel de minimale interventie kreeg (groep 2) en een groep die minimale interventie en de folder kreeg (groep3). Het doel van de minimale interventie is om op een zeer eenvoudige manier de arts meer inzicht te geven in de bezorgdheden van de ouders. Het doel van de folder is een houvast geven aan de ouders in het zorgen voor hun ziek kind. In de folder wordt aan de ouders gevraagd de huisarts op de hoogte te brengen van een opname en/of ontslag in het ziekenhuis. In dit praktijkproject werden deze 2 interventies als pilootproject uitgetest. Bij elk nieuw consult voor een acuut ziek kind werden de volgende stappen gevolgd: 1. De anamnese en het klinisch onderzoek worden uitgevoerd volgens de normale praktijkvoering. Daarnaast worden de volgende items bevraagd en genoteerd: “pluis” of “niet pluis”-gevoel van de arts, mening van de ouders over of deze ziekte anders is dan de vorige, aan- of afwezigheid van dyspnoe, diarree, hoge koorts en de leeftijd. Op basis van deze gegevens doorloopt de arts de beslisboom. 2. De huisarts stelt de volgende vragen aan de ouders: a) Bent u ongerust? b) Indien ja: Waarover ben je het meest ongerust? 3. Uit de gegevens verzameld uit de anamnese en het klinisch onderzoek wordt de beslisboom doorlopen. Kinderen die positief testen op de beslisboom, worden ofwel verwezen ofwel een controlemoment ingevoerd. De huisarts beslist zelf, onafhankelijk van het resultaat, welke therapie nodig is en of het kind al dan niet wordt verwezen. 4. De huisarts geeft een folder mee aan de ouders. 14

2.3.6

De communicatie huisarts-pediater-wachtarts

Met deze enquête willen we peilen naar verwachtingen van huisartsen en kinderartsen betreft de opvolging van een acuut ziek kind.


Hoe verloopt de communicatie ten aanzien van zieke kinderen op dit ogenblik?




Is er informatie die verloren gaat?




Wat zijn de voorkeurskanalen van informatieoverdracht?




Welke punten zijn tot verbetering vatbaar?

De doelgroepen zijn huisartsen uit de lokale wachtkring en kinderartsen waarmee samengewerkt wordt binnen de praktijk. De enquête wordt vergezeld van een informed consent en een informatie brief omtrent het project. Via telefonisch contact of op een kringvergadering worden alle huisartsen op de hoogte gebracht van het project. Op dat ogenblik wordt dan afgesproken hoe de enquête wordt bezorgd. De mogelijke keuze is de enquête persoonlijk afgegeven, versturen via email of via briefwisseling. Om kinderartsen te bereiken, wordt beroep gedaan op de contacten met de ziekenhuizen waarmee wordt samengewerkt. Hierbij trachten we de pediaters telefonisch te bereiken. Naargelang hun voorkeur wordt de vragenlijst, informatiebrief en informed consent persoonlijk afgegeven of opgestuurd via brief of email. Indien er geen response terug komt worden deze deelnemers telefonisch verwittigd. De vragenlijst wordt samengesteld uit vragen die gerekruteerd werden uit het artikel van Berendsen et al19 en de verwijzingsrichtlijn van BMA16. Deze vragenlijst wordt getoetst aan de Belgische context. Er worden twee verschillende vragenlijsten opgesteld, een vragenlijst voor huisartsen en een vragenlijst voor kinderartsen (specialisten). De vragen worden opgesteld aan de hand van een vijf punten schaal waarbij de deelnemers kunnen antwoorden in welke mate ze wel of niet akkoord gaan met de stelling. Daarnaast worden enkele praktische en demografische vragen waarbij de mogelijkheid wordt gelaten om zelf nog een voorstel te formuleren. De afname van de enquête gebeurt schriftelijk en de verzamelde gegevens worden geanonimiseerd.

15

2.3.7

Informed consent

Via een poster in de wachtzaal worden ouders en patiënten op de hoogte gebracht van het project dat lopende is in de praktijk (bijlage 2). Aan het begin van de consultatie wordt mondeling aan de ouders of de patiënt gevraagd of men akkoord is om de gegevens uit het elektronisch medisch dossier te gebruiken voor het project van de huisarts in opleiding. Dit zou als volgt geformuleerd worden: “ In kader van de opleiding van de haio, loopt er een project betreft de opvolging van acuut zieke kinderen. Het is de bedoeling om na te gaan hoe zieke kinderen op dit moment worden opgevolgd en hoe we dit kunnen verbeteren. Is het goed als we de gegevens uit het medisch dossier van uw kindje hiervoor gebruiken? De naam van uw kindje zal nooit kenbaar gemaakt worden”. Met het computerprogramma kan een schriftelijk toestemmingsformulier afgedrukt worden4. Dit wordt vergezeld door een informatiebrochure5. Het is de bedoeling dat het toestemmingsformulier wordt ondertekend door de ouders of de patiënt indien ouder dan 12 jaar. Het toestemmingsformulier wordt bewaard door de arts. Alle gegevens die worden verzameld betreffen vragen uit de anamnese en bevindingen uit klinisch onderzoek, die behoord tot de normale zorg binnen de huisartsenpraktijk. De toegang tot deze dossiers wordt beperkt tot de artsen werkzaam in de praktijk. Alle gebruikte gegevens uit het elektronisch medische dossier worden geanonimiseerd. Onder geen enkel beding zal in één of andere presentatie of wetenschappelijke publicatie de naam van de patiënt worden vermeld.

2.4 Gegevensverzameling en verwerking Voor de gegevensverzameling werd beroep gedaan op een elektronisch invulformulier. Het formulier bevatte voor registratie bevatte volgende items:


Reden van doktersbezoek?




Pluis: ja – neen




Dyspnoe: ja – neen




Koorts > 39.9: ja – neen




Diarree: ja – neen




Leeftijd bij diarree: minder dan 1 jaar – tussen 1 jaar en 2,5 jaar – meer dan 2.5 jaar




Leeftijd algemeen

16




Welke diagnoses: keuze uit de ICPC codes (dit werd achteraf gecodeerd volgens de codes gebruikt in het integoproject1.)




Werd er antibiotica voorgeschreven: ja – neen




Zo ja, welk antibioticum: keuze uit de antibiotica zoals beschreven in de BAPCOC richtlijn




Werd het kind verwezen: ja – neen




Werd er een controlemoment gepland: ja – neen




Komt op eigen initiatief terug (deze vraag werd echter weerhouden achteraf)




Ruimte om opmerkingen te formuleren

Enkel bij de interventiegroepen:


Ongerust: ja – neen – ongekend (enkel bij minimale interventie groep)




Indien ongerust waarover? (enkel bij de minimale interventie groep




Indien niet ongerust wat was volgens u de reason for encounter? (enkel bij de minimale interventie groep)




Werd de folder meegegeven? ja – neen

Het formulier met de vragen over de geïncludeerde patiënten en het exclusieformulier werd op het bureaublad van elke arts geplaatst zodat deze gemakkelijk raadpleegbaar was. Op het einde van het consult vulde de registratie-arts het formulier in. Deze gegevens werden geanomiseerd en kwamen in een databank terecht. Indien er opmerkingen of vragen waren werden deze besproken en ingevoerd door de huisarts in opleiding. Op het einde van registratie en interventieperiode werden de gegevens omgezet in een Excel file. Op de verzamelde data werd nagezien of de inclusie en exclusie criteria werden gerespecteerd. De data in Excel werden verwerkt zodat we bruikbare gegevens hadden die konden gebruikt worden in het statisch programma “PASW Statistic 18”. In de analyse van de data werden waar nodig parametrische (chi-kwadraattesten) en niet parametrische testen (Kruskall Wallis testen) gebruikt.

Odds

ratio’s

en hun 95%-

betrouwbaarheidsintervallen werden berekend via binaire logistische regressie analyse. Indien de waarde van 1 van de cellen van een kruistabel kleiner was dan 5, werd de Fisher’s Exact Test aangewend. Voor de verwerking van de enquête werd gebruik gemaakt van Mann Witney U - testen.

17

3 Resultaten

3.1 Onderzoekspopulatie De registratie gebeurde door vijf verschillende artsen in twee verschillende huisartsenpraktijken. Vanaf 1 april tot en met 31 december 2010 werden 649 patiëntencontacten geregistreerd waarvan 254 in Alveringem en 395 in Ruiselede (figuur 3). 227 contacten (106 in Alveringem en 121 in Ruiselede), voldeden niet aan de inclusiecriteria. In de Alveringemse groep waren de voornaamste redenen: consultaties wegens traumatologie (31.1%) wegens dermatologische problemen (24.5%) en wegens behandeling of opstoot van een chronische ziekte (11,3%). In de groep uit Ruiselede waren dit consultaties wegens dermatologische problemen (28.9%), vervolgconsulten binnen eenzelfde ziekte-episode (19%) en traumatologische consultaties (14.9%). In totaal werden 422 patiënten opgenomen in dit project: 148 patiënten in Alveringem en 274 in Ruiselede. De gemiddelde leeftijd is 4.8 jaar (standaarddeviatie (SD) = 4.33, range = 1m – 15.5j). Het geslacht van de kinderen werd niet geregistreerd.

254 patiënten geselecteerd in Alveringem

395 patiënten geselecteerd in Ruiselede

106 patiënten uitgesloten volgens exclusiecriteria

148 patiënten in Alveringem zonder interventie

121 patiënten uitgesloten volgens exclusiecriteria

142 patiënten in Ruiselede waarbij interventie met minimale interventievraag

442 patiënten werden opgenomen in dit project

Figuur 3: Overzicht van inclusie en exclusie patiënten

18

132 patiënten in Ruiselede waarbij interventie met minimale interventievraag en folder

De interventie gebeurde eurde in 3 stappen: geen interventie (groep 1, Alveringem), minimale interventie (groep 2, eerste periode Ruiselede), en minimale interventie en folder (groep 3, tweede periode Ruiselede). Bij 37 consulten uit groep 3 gaf de arts de folder niet mee. Deze groep groep werd toegevoegd bij groep 2. De gemiddelde leeftijd was significant hoger in groep 1 (6.01 jaar, SD=4.63), dan in groep 2 (4.23 jaar, SD=4.41) en groep 3 (4.00 jaar, SD=3.56) (p<0.001).

Figuur 4: Leeftijdsverdeling tussen de verschillende de groepen. groepen. Betreft de leeftijd is er geen significant verschil tussen groep 2 (minimale interventie) en groep 3 (minimale interventie en folder). Het verschil is wel significant tussen de groep 1 (geen interventie) en groep 2 (minimale interventie) (p<0.001) en groep 1 (geen interventie) en de groep3 (minimale interventie en folder )(p=0.003). Dit betekent dat er een significant leeftijdsverschil is tussen de kinderen uit de praktijk van Alveringem en deze uit de praktijk van Ruiselede.

19

3.2 De waarde van de beslisboom. besl Van de 442 patiënten scoren ongeveer een of vijf kinderen (18.5%) positief op de beslisboom. Tussen de twee interventiegroepen (groep 2 en groep 3) is er geen significant verschil ten aanzien van positief of negatief scoren op de beslisboom. Er is wel een significant verschil tussen de twee praktijken (OR=1.8, 95% BI=[1.08 – 2.92, p=0.024]. In de praktijk in Alveringem heeft een kind 1.8 meer kans om positief te scoren op de beslisboom dan in de praktijk in Ruiselede.

Figuur 5: Van de 422 kinderen n scoren er 78 kinderen (18.5%) positief op de beslisboom en 344 kinderen (81.5%) negatief op de beslisboom. Het aantal kinderen met een positieve beslisboom in groep één is 36 kinderen (24.3%), in groep twee 24 kinderen (16.9%) en in groep drie 18 kinderen kindere (13.6%).

Tussen artsen onderling is er geen significant verschil betreft een kindje positief of negatief laten scoren op een beslisboom. In de veronderstelling dat alle artsen evenveel zieke kinderen zien, zou dit kunnen betekenen dat alle artsen op een een zelfde manier de beslisboom interpreteren.

20

De vaakst gestelde diagnose (27%) was acute bovenste luchtweginfectie. Op de tweede plaats staat acute otitis media of myringitis (10,9%) en op de derde plaats acute bronchiolitis of bronchitis (10,7%). De categorie “andere” omvat weinig voorkomende infecties, symptomen of diagnosen waar geen sprake is van een infectie (tabel 1). Aantal acute bovenste luchtweginfectie Andere acute otitis media/myringits acute bronchiolitis/bronchitis acute tonsillitis verondersteld infectieuze gastro-enteritis andere virusziekte niet nader omschreven Cystitis acute/chronische sinusitis Pneumonie Windpokken gastro-intestintale infectie andere virusziekte met exantheem andere infectieziekte niet nader omschreven Influenza Koorts acute laryngitis/tracheitis Total

114 81 46 45 43 28 22 11 9 5 4 4 3 3 2 1 1 422

Percentage 27,0 19,2 10,9 10,7 10,2 6,6 5,2 2,6 2,1 1,2 ,9 ,9 ,7 ,7 ,5 ,2 ,2 100,0

Tabel 1 Meest voorkomende diagnoses bij de geïncludeerde patiënten (n=422). Oorspronkelijk werden de diagnoses gecodeerd volgens ICPC codes. Omdat er tamelijk wat symptoomdiagnoses in de dataset voorkomen, werden deze onder de noemer andere geplaatst. Deze diagnoses komen overeen met de diagnoses gebruikt in het integoproject2. De categorie “andere” omvat: koorts, prikkelbare zuigeling, ziektetoestand van niet gelokaliseerde aard of lokalisatie, gegeneraliseerde buikpijn, maagpijn, braken, diarree, obstipatie, appendicitis, otitis externa, otitis media met effusie, piepende ademhaling, hoesten, niezen of neusverstopping, hypertrofie tonsillen, adenoïden, voedingsprobleem zuigeling of kind, balanitis.

Het lijkt alsof bepaalde diagnosen bij een positieve beslisboom in vergelijking met een negatieve beslisboom vaker voorkomen. Dit leiden we af uit de chi-kwadraattest (p=0.001). Maar aangezien verschillende cellen waarden hebben kleiner dan 5, kan deze test niet als betrouwbaar worden beschouwd en moet een Fisher’s Exact test uitgevoerd worden. Deze is helaas niet uitvoerbaar wegens gebrek aan voldoende werkgeheugen(tabel 2).

21

Aantal Andere acute bronchiolitis/bronchitis acute bovenste luchtweginfectie verondersteld infectieuze gastro-enteritis gastro acute otitis media/myringits acute tonsillitis andere virusziekte nao Pneumonie acute/chronische sinusitis andere virusziekte met exantheem gastro-intestintale infectie Cystitis Total

19 13 11 8 5 5 4 4 3 2 2 2 78

Percentage 24,4 16,7 14,1 10,3 6,4 6,4 5,1 5,1 3,8 2,6 2,6 2,6 100,0

Tabel 2.Meest est voorkomende diagnose bij kinderen met een positieve beslisboom (n=78). Geen significant verschil te vinden tussen een positieve en negatieve beslisboom. Met de Fisher’s Exact test niet berekenbaar. We vermoeden dat de meest voorkomende diagnoses in elke elke groep van de interventie vergelijkbaar zijn. Met chi-kwadraattest kwadraattest kan geen verschil aangetoond worden (p=0.266) en met de Fisher’s Exact Test voor een positieve beslisboom ook niet (p=0.492). De diagnoses zijn niet afhankelijk van de arts die de kinderen n onderzocht heeft. Kinderen met een positieve beslisboom lijken iets jonger te zijn, maar dit verschil was net niet significant (p=0.051).

Figuur 6 Groep kinderen met negatieve beslisboom was de gemiddelde leeftijd 5,0 jaar (SD= 4.37, range=1m – 15,5 5 jaar). Bij de kinderen met een positieve beslisboom was de gemiddelde leeftijd 4,0 (SD=4.08, range= 2m – 15 jaar). Er is net geen significant verschil. 22

Kinderen met ongeruste ouders hebben vaker een positieve beslisboom (OR=4.7, 95% BI [2.08 – 10.68], p<0.001). Indien we kijken in de beslisboom vinden we het sterkste significant verband tussen ongeruste ouders en een niet-pluis gevoel van de arts (OR= 12.51, 95% BI [1.56 – 100.69], p=0.018). Vervolgens is er nog een significant verband tussen een ongeruste ouder en dyspnoe bij het kind. Kinderen met dyspnoe hebben 3.4 keer meer kans op een ongeruste ouder (OR= 3.4, 95% BI [1.04 – 11.31], p= 0.043). Indien kinderen niet verwezen worden, voorzien artsen geven 5 keer vaker een controle moment bij kinderen met een positieve beslisboom (OR=5.0, 95% BI [2.85 – 8.80] p< 0.001). Kinderen met een positieve beslisboom hebben significant meer kans om verwezen te worden dan een kinderen met een negatieve beslisboom (OR=9.2; 95% BI [3.70 – 22.80], p< 0.001). In totaal werden 22 kinderen verwezen waarbij 14 kinderen positief scoorden op de beslisboom en 8 kinderen negatief. Dit wil zeggen dat van de 78 kinderen die in totaal positief scoren op de beslisboom slechts één vijfde verwezen werden. Van de 344 kinderen die negatief scoren werd 2.3% verwezen. Van de 22 verwezen kinderen, waren er 11 acuut ernstig ziek. In tabel 3 en tabel 4 wordt beschreven voor welke diagnose ze werden verwezen en welke de uiteindelijke diagnose was. Interventiegroep

Leeftijd

Diagnose

Uiteindelijke diagnose

Beslisboom

Groep 1

7 jaar

Acute bovenste luchtweginfectie

Pneumonie

Positief

Groep 1

15 jaar

Appendicitis

Operatie wegens appendicitis

Positief

Groep 1

2 maand

Acute bronchitis/bronchiolitis

Congenitale bronchodysplasie (tracheobronchomalacie)

Negatief

Groep 2

15 jaar

Gegeneraliseerde buikpijn

Urineweginfectie

Positief

Groep 2

2 jaar

Braken

Dehydratatie

Positief

Groep 2

1jaar

Braken

Dehydratatie

Positief

Groep 2

5 jaar

Gegeneraliseerde buikpijn

Invaginatie

Positief

Groep 3

7 maand

Voedselweigering, acute tonsillitis

Spruw en virale bovenste luchtweginfectie

Negatief

Groep 3

6 jaar

Appendicitis

Operatie wegens appendicitis

Positief

Groep 3

2 jaar

Acute bronchitis/bronchiolitis (voorgeschiedenis pneumonie eerder tijdens het jaar)

Wheezing bronchitis en dyspnoe, opname observatie, virale infectie

Positief

Groep 3

1 jaar

Veronderstelde gastro-enteritis

Dehydratatie

Positief

Tabel 3: Verwijzing van acuut ernstig zieke kinderen.

23

Interventiegroep

Leeftijd

Diagnose

Uiteindelijke diagnose

Beslisboom

Groep 1

4 jaar

Hoofdpijn

Lost to follow-up

Positief

Groep 1

5 jaar

Hypertrofie tonsillen

Tonsillectomie

Positief

Groep 1

5 jaar

Hypertrofie tonsillen (Nazicht bij urologie)

Tonsillectomie

Positief

Groep 2

2 jaar

Acute tonsillitis

Tonsillectomie

Negatief

Groep 3

1 jaar

Recidiverende otitis media

Trommelvliesbuisjes

Negatief

Groep 2

5 jaar

Gegeneraliseerde buikpijn (Appendicitis)

Virale gastro-enteritis

Negatief

Groep 3

3 jaar

Hartgeruis

Fysiologisch hartgeruis

Negatief

Groep 2

7 jaar

Andere virusziekte niet nader omschreven (zwelling in de hals )

Acute bovenste luchtweginfectie

Negatief

Groep 3

8 maand

Acute otitis media

Verwijzing trommelvliesbuisjes opvraag van ouders

Negatief

Groep 3

1 jaar

Acute otitis externa

Observatie

Positief

Groep 2

1 jaar

Recidiverende acute otitis media

Trommelvliesbuisjes

Positief

Tabel 4: Overige verwijzingen en opnames waarbij er geen acuut ernstige ziekte aanwezig was. Er werd geen verschil in leeftijd gezien tussen de kinderen die verwezen werden en de totale studiepopulatie. Het leeftijdsverschil van de verwezen kinderen tussen een positieve en een negatieve beslisboomis niet significant. Wanneer de dossiers van de verwezen kinderen worden onderzocht, komen we te weten dat het kindje met congenitale bronchodysplasie bij verwijzing wel duidelijke dyspnoe klachten vertoonde. Hoewel dit kind de eerste keer negatief scoorde op de beslisboom, zou het kunnen zijn dat het kindje bij het tweede consult wel positief scoorde. Eind december scoorde één kind van 1 jaar met bronchitis negatief op de beslisboom maar werd in januari verwezen naar spoed wegens RSV infectie en pneumonie. Op moment van verwijzing was er hoge koorts en dyspnoe. Bij nazicht in het medisch dossier blijkt dit echter om twee verschillende ziekte-episodes te gaan. Dit kan dus niet als een gemiste diagnose beschouwd worden. Bij controle van de dossiergegevens van de verwezen kinderen bleek dat van de geïncludeerde kinderen geen enkele verwijzing werd gemist. Er werden wel enkele verslagen teruggevonden van kinderen die niet werden geïncludeerd. Dit waren opnames van kinderen waarbij de ouders rechtstreeks contact hadden opgenomen met spoed. De overige opnames of ambulante consultaties zijn niet acute verwijzingen voor bijvoorbeeld orchidoplexie, tonsillectomie, trommelvliesbuisjes … 24

3.3

Antibioticavoorschrijfgedrag

Voor de analyse van het antibioticabeleid richten we ons op de groep van kinderen die niet verwezen werden. In het totaal van de 400 kinderen die niet verwezen werden, krijgt ongeveer de helft van de kinderen antibiotica (n=207, 51,8%) voorgeschreven. Tabel 5 beschrijft de verdeling van de antibiotica voorschriften. Het gevonden verschil tussen de minimale interventie groep en de groep met combinatie van minimale interventie en folder is niet significant. Het antibioticavoorschrift is afhankelijk van de arts (tabel 6).

Groepen van de interventie minimale interventie geen interventie Werd er antibiotica

neen

voorgeschreven?

minimale interventie

en folder

Total

67

78

62

220

47,2%

58,2%

50,0%

52,1%

75

56

62

202

52,8%

41,8%

50,0%

47,9%

142

134

124

422

ja

Total

Tabel 5: Beschrijving van de verdeling van de antibiotica voorschriften over de verschillende groepen. Het verschil tussen groep 2 (minimale interventie) en groep 3 (minimale interventie en folder) is echter niet significant (OR=0.7, 95% BI=[ 0.50 – 1.17], p=0.187)

Welke arts registreert? arts 1 Werd er antibiotica

neen

voorgeschreven? ja

Total

arts 2

arts 3

arts 4

arts 5

Total

110

29

13

49

6

207

56,1%

43,9%

32,5%

53,8%

85,7%

51,8%

86

37

27

42

1

193

43,9%

56,1%

67,5%

46,2%

14,3%

48,3%

196

66

40

91

7

400

Tabel 6: Er is een significant verschil tussen de artsen onderling in het antibioticavoorschrift (p=0.014)

Ongeveer een vierde (23.8%) van de antibioticavoorschriften werden voorgeschreven voor een acute bovenste luchtweginfectie. Overigens belangrijke diagnose waar antibiotica werden voorgeschreven waren acute otitis media (18.7%), acute tonsillitis (17.1%) en acute bronchitis of bronchiolitis (17.1%). Op basis van chi-kwadraattest vermoeden we het al dan niet voorschrijven van antibiotica

25

afhankelijk is van de diagnose (p<0.000). Dit kan echter niet met zekerheid aangetoond worden omdat de Fisher’s Exact Test aangeeft dit niet te kunnen berekenen.

Aantal

Percentage Soort antibioticum 23,8 Amoxicilline Amoxiclavulaanzuur Cefadroxil, Cefuroxim axetil, Trimetoprim sulfamethoxazol Clarithromycine

Percentage 67.4 23.9 2.2 2.2 2.2

acute bovenste luchtweginfectie

46

acute otitis media/myringits

36

18,7 Amoxicilline Amoxiclavulaanzuur Clarithromycine Cefuroxim axetil

77.8 13.9 5.6 2.8

acute tonsillitis

33

17,1 Amoxicilline Amoxiclavulaanzuur Cefuroxim axetil

75.8 21.2 3

acute bronchiolitis/bronchitis

33

17,1 Amoxicilline Amoxiclavulaanzuur Clarithromycine Cefadroxil

54.5 33.3 9.1 3

andere cystitis

14 10

7,3 5,2 Amoxiclavulaanzuur Trimetoprim sulfamethoxazol Amoxiciline

50 40 10

acute/chronische sinusitis

8

4,1 Amoxicilline Amoxiclavulaanzuur

50 50

pneumonie

5

2,6 Amoxicilline Amoxiclavulaanzuur Cefadroxil

60 20 20

andere infectieziekte niet nader omschreven gastro-intestintale infectie

2

1,0 Amoxicilline

100

2

koorts

1

1,0 Trimetoprim sulfamethoxazol Azitromycine ,5 Amoxicilline

50 50 100

Tabel 7: meeste voorkomende diagnose bij antibiotica voorschrift en de voornaamste antibiotica die werden voorgeschreven. Ongeveer 65% van de antibioticavoorschriften waren voor amoxicilline. Een vierde van de voorschriften waren voor amoxiclavulaanzuur (tabel 7 en figuur 5). De keuze van het antibioticum is afhankelijk van de ( Fisher’s Exact test, p<0.001).

26

Figuur 5: Antibioticakeuze

De leeftijdsverdeling tussen de groep waar antibiotica werd voorgeschreven en waar geen antibiotica werd voorgeschreven is vergelijkbaar (figuur 6).

Figuur 6: Leeftijdsverdeling tussen antibiotica groep (SD = 4.26; gemiddelde =4.8jaar; range= 2m-15.5 2m jaar) en de niet-antibiotica antibiotica groep (SD= 4.40; gemiddelde=4.8 jaar; range= 1m-15.2) 1m 15.2) is niet verschillend (p=0.284) Op basis van n deze gegevens kan er geen significant effect gevonden van de interventie op het antibioticumvoorschrift. Door het toepassen van de minimale interventie vraag kan net niet 27

aangetoond worden dat er minder antibiotica wordt voorgeschreven ten op zicht van de groep zonder interventie(tabel 8). In combinatie van de folder is dit effect volledig verdwenen en niet significant (tabel 5 en tabel 8). Het al dan niet positief scoren op de beslisboom leidt niet tot een verschillen in het voorschrijven van antibiotica. Indien we takken van de beslisboom evalueren, wordt gezien dat artsen met een niet pluisgevoel 2.3 keer vaker antibiotica voorschrijven (OR=2.3, 95% BI[1.04 – 5.00], p=0.040). Er wordt niet meer antibiotica voorgeschreven bij ongeruste ouders (tabel8). Indien we de verschillende groepen vergelijken zien we tevens geen significant verband tussen het voorschrijven van antibiotica en de kinderen die verwezen worden. Van de 22 kinderen krijgen 9 kinderen voor verwijzing een antibioticum voorgeschreven. De niet-verwezen kinderen die antibiotica krijgen, komen niet frequenter op controle dan de kinderen die geen antibiotica krijgen. (tabel 8). Verbanden

P-waarde

Onderling tussen de praktijken is er geen verschil tussen het antibioticum voorschrijfgedrag.

0,176

Het antibiotica voorschrift is afhankelijk van de artsen

0.022

Odds ratio

95% Betrouwbaarheidsinterval

0.8

0.50 – 1.13

-

Arts 1 vs arts 2

0.088

1.6

0.93 - 2,86

-

Arts 1 vs arts 3

0.008

2.7

1.29 - 5,45

-

Arts 1 vs arts 4

0.718

1.1

0.67 - 1,81

-

Arts 1 vs arts 5

0.156

0.2

0.02 - 1,80

Er is geen aantoonbaar effect van de interventie op het minder voorschrijven van antibioticum. -

Minimale interventie vs geen interventie

0,067

0.6

0.40 – 1.03

-

Folder en minimale vs geen interventie

0,647

0.9

0.55 – 1.44

-

Minimale interventie vs folder

0.100

0.6

0.42 – 1.08

Kinderen onder antibioticatherapie die niet verwezen worden, krijgen niet frequenter een controle consultatie.

0.087

0.66

0.42 – 1.10

Er is geen verband tussen het al dan niet hebben van een positieve beslisboom en het antibioticumvoorschrift.

0.164

1.5

0.86 – 2.52

Arts met een niet-pluis gevoel, die niet verwijst, schrijft eerder antibiotica voor.

0.040

2.3

1.04 – 5.00

Ongeruste ouders krijgen niet frequenter antibiotica.

0.576

1.2

0.66 – 2.09

Tabel 8: Samenvattingstabel van de significant en geen significante verbanden betreft het antibiotica beleid. 28

3.4 Ongerustheid bij de ouders

3.4.1

Zonder minimale interventie

Omdat in de interventiegroepen een minimale interventievraag wordt toegepast, werd als voorbereiding in groep 1 zonder interventie geregistreerd wat ouders/patiënten spontaan aanhaalden als de reden van het doktersbezoek. Zowel de vraag welke ziekte het kindje had als de ongerustheid over hoest (het komt van diep, lelijke hoest, het zit op de borst, …) kwam in 14,9% van de gevallen naar voor. Vervolgens waren ouders nog ongerust over koorts (8,1%). Op een gedeelde derde plaats (6,8%) staan ongerustheid voor ernstige ziekte (longontsteking, hersenvliesontsteking, besmetting met het RSV virus of met het Rota virus, appendicitis) en voor de zekerheid eens laten controleren door een dokter (vraag om geruststelling). Aantal Ongerustheid over hoest (het komt van diep, het zit op de borst, lelijke hoest, valse kroep) Wat is het dat mijn kindje heeft Ongerustheid over koorts Ongerustheid over ernstige ziekte (longontsteking, hersenvliesontsteking, infectie met rsv of rota virus, appendicitis) Voor de zekerheid eens laten controleren, vragen om geruststelling De ziekte duurt te lang en gaat niet spontaan voorbij Niet gespecifieerd Nazicht van oren Nazicht keel (moeilijk kunnen slikken) Ongerustheid over buikpijn Snel terug genezen zijn Voor het weekend laten nazien en medicatie hebben indien nodig Briefje voor school Ongerustheid over een prikkelbaar kind Vraag om antibiotica Op tijd erbij willen zijn Is het windpokkenvirus Voedingsprobleem, eet minder, drinkt minder Nazicht bepaalde symptomen Vraag omtrent medicatie Ongerustheid over vermoeidheid Ongerustheid over braken Is het besmettelijk voor anderen? Vraag om bloedanalyse Nazicht hoest Hoofdpijnklachten Ongerustheid over vreemd voorwerp neus, keel, oren ... Kind is grieperig Nazicht ogen (gezwollen) Gastro-intestinale problemen Total

Percentage

22

14,9

22 12 10

14,9 8,1 6,8

10 7 7 6 6 5 5 5 4 4 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 148

6,8 4,7 4,7 4,1 4,1 3,4 3,4 3,4 2,7 2,7 2,0 1,4 1,4 1,4 1,4 1,4 ,7 ,7 ,7 ,7 ,7 ,7 ,7 ,7 ,7 ,7 100,0

Tabel 9: Opsomming van de redenen die ouders spontaan aangaven als de reden van het bezoek

29

3.4.2 Met minimale interventie Bij navraag van de minimale interventievraag ‘Ben je ongerust?’ gaven 91 ouders aan zich toch wel wat zorgen te maken. Bij het navragen van de reden van ongerustheid vertelde een kwart van de ouders ongerust te zijn over de hoge koorts. Vervolgens was een vijfde van de ouders ongerust over ernstige ziekte. In ongeveer 13% van de gevallen waren ouders ongerust dat het kindje minder eet of drinkt (tabel 10).

Ongerustheid over koorts Ongerustheid over ernstige ziekte (longontsteking, hersenvliesontsteking, infectie met rsv of rota virus appendicitis) Voedingsprobleem, eet minder, drinkt minder De ziekte duurt te lang en gaat niet spontaan voorbij Ongerustheid over hoest (het komt van diep, het zit op de borst, lelijke hoest, valse kroep) Ongerustheid over braken Ongerustheid over een prikkelbaar kind Ongerust over stoelgangsprobleem Wat is het dat mijn kindje heeft Slaapt slecht Niet gespecificieerd Ongerustheid over opname Ongerustheid over uitslag Op tijd erbij willen zijn Is het besmettelijk voor anderen? Nazicht van oren De symptomen zijn toegenomen Nazicht keel (moeilijk kunnen slikken) Vraag om antibiotica Nazicht buik Briefje voor school Gezwel in hals Total

Aantal 22 19

Percentage 24,2 20,9

12 5 4

13,2 5,5 4,4

4 4 3 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 91

4,4 4,4 3,3 3,3 2,2 2,2 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 100,0

Tabel 10: Reden van het doktersbezoek bij ongeruste ouders(n=91)

Een kwart van de 115 ouders die niet ongerust waren kwamen hoofdzakelijk met de vraag om geruststelling, om voor de zekerheid het kindje te laten controleren. In een aantal gevallen (13%) werd de reden niet gespecificeerd. Vervolgens kwamen ongeveer een vijfde van de ouders voor nazicht van bepaalde symptomen waarbij nazicht van hoest of buikpijn de voornaamste waren (tabel). Bij 68 tal patiënten hebben we geen gegevens over het al dan niet ongerust zijn.

30

Voor de zekerheid eens laten controleren, vragen om geruststelling Niet gespecifieerd Nazicht bepaalde symptomen Nazicht hoest Nazicht buik De ziekte duurt te lang en gaat niet spontaan voorbij Nazicht keel (moeilijk kunnen slikken) Voor het weekend laten nazien en medicatie hebben indien nodig Wat is het dat mijn kindje heeft Op tijd erbij willen zijn Nazicht van oren Vraag omtrent medicatie Snel terug genezen zijn Nazicht koorts De symptomen zijn toegenomen Voedingsprobleem, eet minder, drinkt minder Nazicht longen (zit het op de longen) Vraag om antibiotica Nazicht eerste tandjes Slaapt slecht Briefje voor school Nazicht neus Urogenitale klachten (slecht ruikende urine, ...) Total

Aantal 25 15 13 6 6 5 5 5 5 4 4 4 3 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1

Percentage 21,7 13,0 11,3 5,2 5,2 4,3 4,3 4,3 4,3 3,5 3,5 3,5 2,6 2,6 1,7 1,7 1,7 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9 ,9

115

100,0

Tabel 11: Reden van het doktersbezoek bij niet ongeruste ouders (n=115) In de groep van de minimale interventie vinden 35 ongeruste ouders, in de groep van de combinatie van de minimale interventie en folder 56 ongeruste ouders. Er is geen verschil in mate van ongerust zijn tussen de verschillende groepen. De diagnoses waarvoor ouders zich vooral ongerust maken staat beschreven in tabel 12. Kinderen met ongeruste ouders hebben vaker een positieve beslisboom (OR=4.7, 95% BI [2.08 – 10.68], p<0.001). Indien we kijken in de beslisboom vinden we het sterkste significant verband tussen ongeruste ouders en een niet-pluis gevoel van de arts (OR= 12.51, 95% BI [1.56 – 100.69], p=0.018). Vervolgens is er nog een significant verband tussen een ongeruste ouder en dyspnoe bij het kind. Kinderen met dyspnoe hebben 3.4 keer meer kans op een ongeruste ouder (OR= 3.4, 95% BI [1.04 – 11.31], p= 0.043). Kinderen met ongeruste ouders worden sneller verwezen (OR=4.6, 95% BI[1.23 – 17.28], p= 0.028). Deze kinderen krijgen vaker een controle moment (OR=3.7, 95% BI [2.00 – 6.66], p<0.001).

31

Aantal 20 16 12 12 9 5 4 4 3 2 1 1 1 1

Andere acute bovenste luchtweginfectie acute otitis media/myringits acute bronchiolitis/bronchitis andere virusziekte niet nader omschreven verondersteld infectieuze gastro-enteritis acute tonsillitis cystitis pneumonie gastro-intestinale infectie windpokken andere virusziekte met exantheem andere infectieziekte niet bader omschreven influenza

Tabel 12: diagnoses en ongerustheid van de ouders

32

Percentage 22,0 17,6 13,2 13,2 9,9 5,5 4,4 4,4 3,3 2,2 1,1 1,1 1,1 1,1

3.5 Communicatie tussen huisarts, wachtarts en pediater Van de 40 geïncludeerde artsen hebben er 28 artsen de vragenlijst beantwoordt. De response rate was bij de huisartsen 71% (praktijk één n=9 en praktijk twee n =8) en bij de pediaters 59% (n=11). De gemiddelde leeftijd, verdeling man/vrouw, het aantal jaar ervaring en type praktijk worden beschreven in tabel13. Ongeveer 65% van de huisartsen geven aan vooral kinderen te zien tussen de 2 en 6 jaar. De overige huisartsen komen het frequentst in contact met kinderen tussen 6 en 12 jaar. Alle pediaters zien het frequentst zuigelingen tussen 0-2 jaar. Het aantal acuut zieke kinderen die een huisarts ziet, varieert tussen de huisartsen onderling. De helft van de pediaters ziet ongeveer tussen de tien tot twintig acuut zieke kinderen per dag. Huisarts Leeftijd (jaren) 50 (SD=11.9) Man/vrouw 87% - 13% Praktijkervaring (jaren) 23 (range=9-46) Type praktijk
Solo-praktijk 76%
Duo-praktijk 18%
Groepspraktijk 6% Welke leeftijdscategorie ziet u het vaakst?
0 tot 2 jaar 0%
2 tot 6 jaar 64.7% (n=11)
6 tot 12 jaar 35.3 %(n=6)
12 tot 16 jaar 0% Welke leeftijdscategorie ziet u het vaakst?
0 tot 2 jaar 0%
2 tot 6 jaar 64.7 %(n=11)
6 tot 12 jaar 35.3 %(n=6)
12 tot 16 jaar 0% Hoeveel acuut zieke kinderen ziet u gemiddeld per week?
0 tot 5 29.4%(n=5)
5 tot 10 23.5% (n=4)
10 tot 15 23.5% (n=4)
>15 23.5% (n=4) Hoeveel acuut zieke kinderen ziet u gemiddeld per dag?
0-10
10-20
20-30
30-40
40-50
>50 Tabel 13: Demografische en praktijk gerelateerde gegevens van de artsen

33

Pediater 46 (SD=8.8) 27% - 78% 16 (range= 4-30) Ziekenhuis

100 %(n=11) 0% 0% 0% 100 %(n=11) 0% 0% 0%

18.1% (n=2) 54.5% (n=6) 18.1% (n=2) 0% 9.0% (n=1) 0%

De huidige manier van opvolgen en verwijzen wordt in tabel 14 beschreven. Indien een acuut ziek kind niet wordt verwezen, geven drie kwart van de huisarts de voorkeur aan het bespreken van de alarmsymtomen met de ouders. Op het initiatief van de ouders zien de huisartsen dan eventueel een ziek kind terug. Het grootste deel van de huisartsen en kinderartsen verkiezen het gebruik van een elektronisch medisch dossier. Ongeveer de helft van de huisartsen gebruikt het elektronisch medisch dossier (EMD) om een verwijsbrief te maken. Ongeveer drie kwart van de huisartsen geeft een verwijsbrief mee met de ouders (hetzij volgens sjabloon in het EMD hetzij handgeschreven) en waarschuwt zelf de pediater. Meer dan de helft van de kinderartsen geeft de voorkeur aan een verwijsbrief vanuit het EMD en contact met de huisarts van het acuut ziek kind. Ongeveer 27% van de kinderartsen verkiezen een verwijsbrief en rechtstreeks contact met de ouders. Eén kinderarts geeft aan dat de voorkeur van verwijzen afhankelijk is van de dringendheid van de oproep. Soms gebeurt het dat een verwezen kindje heel ernstig ziek wordt. Alle kinderartsen nemen het initiatief om de huisarts telefonisch op de hoogte te brengen. In het geval dat het kind niet verwezen is, verwittigt twee derden van de kinderartsen soms de huisarts. Vraag Hoe volgt u het liefst uw zieke patiënten jonger dan 12 jaar op wanneer u besliste om dit kind niet te verwijzen
De ouders bellen mij op om mee te delen hoe het gaat met hun kindje.
Ik geef een vervolgafspraak .
Ik bespreek alarmsymptomen met de ouders. Op hun initiatief zie ik het kindje terug. Welk dossier gebruikt u in de praktijk?
Papieren dossier
Elektronisch medisch dossier
Papieren en elektronisch dossier Welke verwijzing geniet de voorkeur?
Een verwijsbrief (handgeschreven). De ouders nemen zelf contact op met de pediater of spoedopname
Een verwijsbrief volgens een vast sjabloon vanuit de EMD. De ouders nemen zelf contact op met de pediater of spoedopname.
Een verwijsbrief (handgeschreven) en telefonisch contact met de pediater om hem/haar op de hoogte te brengen van de verwijzing en een afspraak vast te leggen.
Een verwijsbrief volgens een vast sjabloon vanuit het EMD en telefonisch contact met de pediater om hem/haar op de hoogte te brengen van de verwijzing en een afspraak vast te leggen.
Andere: afhankelijk van de dringendheid Indien een verwezen kind bij opname nog ernstiger ziek wordt of 34

Huisartsen (%)

Pediaters (%)

11.8 (n=2) 17.6 (n=3) 70.6 (n=12)

5.9 (n=1) 82.3 (n=14) 11.7 (n=2)

27.2 (n=3) 54.5 (n=6) 18.1 (n=2)

17.6 (n=3)

27.3 (n=3)

11.8 (n=2)

9.1 (n=1)

35.3 (n=6)

0

35.3 (n=6)

54.4 (n=6)

0

9.1 (n=1)

een complicatie dreigt, hoe brengt u de huisarts op de hoogte?
Telefonisch
Elektronisch via medibridge
Via brief
Ik vraag aan de ouders om de huisarts op de hoogte te brengen Indien u acuut ziek kind ziet zonder verwijzing, wordt dan de vaste huisarts op de hoogte gebracht ?
Zelden
Soms
Frequent
Altijd

100 (n=11) 0 0 0

9.1 (n=1) 63.6 (n=7) 18.2 (n=2) 9.1 (n=1)

Tabel 14: Beschrijving van de huidige manier van opvolging en verwijzing. Aan de hand van het artikel van Berendsen et al3 worden enkele vragen geselecteerd waarbij de antwoorden van huisartsen en pediaters worden vergeleken. Op deze manier proberen we beeld te krijgen op waar het soms fout loopt in de communicatie tussen huisartsen en kinderartsen en trachten we een antwoord te vinden op de vraag welke punten voor verbetering vatbaar zijn.


Telefonisch Contact

Pediater zijn in veel mindere mate akkoord dat de huisarts telefonisch gemakkelijk bereikbaar is (p=0.033). Hoewel ongeveer 91% van de pediaters vindt dat ze telefonisch goed bereikbaar zijn, gaat slechts 35% van de huisartsen daarmee akkoord (p=0.009). Hieruit blijkt dat de perceptie van de bereikbaarheid door zowel huisartsen als kinderarts anders wordt ingeschat.


Correspondentie

Ongeveer twee derde van de kinderartsen ontvangt een verwijsbrief van de huisarts en is in dezelfde mate tevreden over de informatie van de verwijsbrief. Een derde van de huisartsen ontvangt een ontslagbrief maar 70 % van de huisartsen zijn zeer tevreden over die brief. Er is echter wel een significant verschil tussen huisartsen en kinderarts in de perceptie van het antwoord op de verwijzingsvraag en de termijn van het sturen van een ontslagbrief. Alle kinderartsen zijn er van overtuigd te antwoorden op de verwijzingsvraag in de ontslagbrief terwijl slechts twee vijfden van de huisartsen daarmee akkoord had (p=0.001). Ongeveer 90% van de kinderartsen vertellen ons dat het verslag op een redelijke termijn wordt teruggestuurd. Slechts 18% van de huisartsen zijn het daarover eens (p<0.001). De termijn waarover kinderartsen spreken is bij 70% van de kinderartsen binnen de week en bij 18 % tussen de 1 tot 2 weken na ontslag. Eén kinderarts geeft aan dat dit tussen de 2 tot 4 weken kon zijn. 35

Onder meer dan de helft van de huisartsen leeft het idee dat de termijn van het ontvangen brief tussen de 1 tot 2 weken is. Ongeveer 30 % schat dat dit eerder 2 tot 4 weken is. Een huisarts gaf aan een week na ontslag een brief te ontvangen. Bij een andere huisarts duurde dit bijna meer dan een maand.Er is duidelijke sprake van een verschil in perceptie (p=0.001).


Feedback

Alle kinderartsen en drie vierden van de huisartsen waren overtuigd van het nut van feedback. Echter de kinderartsen waren iets enthousiaster hiervoor (p=0.047). De tevredenheid van de feedback die artsen nu ontvangen, ligt echter lager. Dit is zowel bij huisartsen als bij pediaters. Ongeveer de helft van de pediaters zijn tevreden over de feedback terwijl slechts 18% van de huisartsen tevreden is.


Professionele expertise

Zowel 80% van de kinderartsen als 80% van de huisartsen vinden dat huisartsen de adviezen van de kinderartsen volgen. Meer dan de helft van de artsen is ook overtuigd dat huisartsen en kinderartsen op de hoogte zijn van de epidemiologische verschillen tussen eerste en tweede lijn. Ongeveer 80% van de pediaters zijn overtuigd van het feit dat ze een belangrijke bron voor informatie kunnen zijn. Ze zijn ervan overtuigd dat kinderartsen door middel van aanbieden van bijscholingen de huisartsen hun expertise over het vakgebied van kindergeneeskunde zou kunnen verbeteren. Slechts een vierde van de huisartsen gaat hiermee akkoord p=0.004. Vraag

Telefonische correspondentie
De huisarts kan gemakkelijk de pediater bereiken.
De pediater kan gemakkelijk de huisarts bereiken. Correspondentie
Ik ontvang een verwijsbrief van mijn collega.
Ik ontvang een ontslagbrief van mijn collega.
De verwijsbrief van de huisarts is duidelijk en bevat alle informatie die de kinderarts nodig heeft.
Het verslag van de pediater is in het algemeen goed en duidelijk.
De pediater antwoordt op de verwijzingsvraag van de huisarts.
Het verslag van de pediater wordt binnen een redelijke termijn teruggestuurd.
Hoe lang is gemiddeld de tijd tussen het verwijzen en het krijgen van een ontslagbrief? o De dag erop o Minder dan een week o Tussen 1 week en 2 weken 36

Huisartsen akkoord (%)

Pediaters akkoord (%)

P-waarde

35.4 82.4

90.9 63.6

0.009 0.033

63.6 35.3 63.6 70.6 41.2

100

0.001

17.6

90.9

<0.001 0.002

0 5.9 58.8

0 72.7 18.2

o o

Tussen 2 weken en 4 weken Meer dan een maand

Feedback
Ik waardeer de feedback van de pediater/huisarts.
Ik ben tevreden over de feedback die ik nu krijg. Professionele expertise
Huisartsen volgen meestal de adviezen geformuleerd in het verslag van de pediater.
Huisartsen kennen de epidemiologische verschillen tussen de eerste en tweede lijn onvoldoende.
Pediaters kennen de epidemiologische verschillen tussen eerste en tweede lijn onvoldoende.
Pediaters zijn een belangrijke bron van informatie: het verwerven van expertise over het vakgebied via bijscholingen georganiseerd door pediaters helpt om de kennis van huisartsen up to date te houden.

29.4 5.9

9.1 0

70.6 17.6

100 54.4

0.047 0.161

82.4

81.8

0.963

36.4 47.1 23.5

81.8

0.004

Tabel 16: Opsporen van de punten betreft kwaliteitsverbetering in de communicatie tussen huisartsen en pediaters aan de hand van een artikel van Berendsen et al In deze tabel werden de antwoorden ‘eens’ en ‘volledig eens’ samengenomen. In de analyses werden de oorspronkelijke categorieën behouden.


Reflecties van artsen

Er werd de artsen de mogelijkheid aangeboden om enkele opmerkingen of reflecties door te sturen. Eén huisarts en drie kinderartsen zijn hierop ingegaan. De artsen vertelden de indruk te hebben dat er een gevoel van concurrentie leeft tussen huisartsen en pediaters. Huisarts één: “ Er leeft teveel het gevoel van concurrentie tussen de 2 groepen, hoewel een fijne samenwerking de patiënt te goede zou komen. Zo bijvoorbeeld: wat kreeg de patiënt al van antibiotica, en hoe reageerde hij erop...of hoeveel keer al antibiotica voor zijn otitis, misschien beter eens naar neus – keel – oor doorsturen... “ Pediater twee ““Wat opvalt is dat vooral huisartsen die op grote afstand werkzaam zijn beter samenwerken met mij als pediater. Dichtbij wonende huisartsen voelen mij vaak aan als een bedreiging” Één pediater vindt het jammer dat desondanks het globaal medisch dossier soms niet de volledige voorgeschiedenis van een verwezen kindje te kennen. Pediater drie: “De huisarts krijgt een vergoeding om een medisch dossier bij te houden, in de verwijsbrief echter krijgen wij bijna nooit een overzicht van de voorgeschiedenis van een kind, bv aantal doorgemaakte infecties, aantal keer antibioticatherapie, andere problemen: bv oftalmologisch, tandheelkundig, orthopedisch en dat is spijtig.” Eén huisarts is dezelfde mening aangedaan over de feedback dat de huisarts terugkrijgt. Huisarts één: “Het contact pediater naar huisarts eerder uitzonderlijk, dus hulp of feedback zowat onbestaande.” 37

Zowel de huisarts als pediater vertellen dat spontane of ambulante consultaties en of opnames via de ouders niet vaak worden doorgegeven aan de vaste huisarts. Huisarts één: ““Bij ieder spontaan consult van de ouders bij de pediater volgt nooit een brief. Indien je een kind verwijst krijg je wel een brief van de pediater, maar vaak laattijdig.” Pediater twee “Bij ons krijgt de huisarts van elk opgenomen kind een brief;wat consultaties betreft gebeurt dit enkel bij verwijzing of indien er speciale pathologie aanwezig is.” Pediater drie: “Van alle acuut zieke kinderen in hospitalisatie wordt een verslag gestuurd; van de ambulant acuut zieke kinderen meestal niet.”

38

4

Discussie

4.1 Bespreking van de belangrijkste resultaten Van alle 422 geïncludeerde patiënten had 19% een positieve beslisboom. Hiervan werd slechts één vijfde verwezen. Kinderen met een positieve beslisboom hebben 9 keer meer kans om verwezen te worden en diegenen die niet verwezen worden krijgen tot 5 keer vaker een controle-afspraak. Één op 2 kinderen die met een acute ziekte bij de huisarts consulteren krijgen antibiotica voorgeschreven. Antibiotica worden het vaakst voorgeschreven bij acute luchtweginfecties. De keuze van het antibioticum is in 2/3 van de gevallen amoxicilline. Het al dan niet krijgen van antibiotica hangt vooral af van de arts, en niet van de ongerustheid van de ouders. Artsen met een niet-pluis gevoel schreven 2.3 keer vaker antibiotica voor. Noch de minimale interventie, noch de combinatie van de minimale interventie en de folder konden dit beïnvloeden. Hoge koorts, ernstige ziekte en mindere eten of drinken zijn de belangrijkste redenen van ongerustheid bij ouders. Niet-ongeruste ouders komen voornamelijk op consultatie om gerustgesteld te worden en voor nazicht van bepaalde klachten zoals hoest en buikpijn. Kinderen van ongeruste ouders scoren bijna 5 keer vaker positief op de beslisboom. Kortademige kinderen hebben 3 keer vaker ongeruste ouders. Artsen hebben 12 keer vaker een niet-pluis gevoel bij kinderen met ongeruste ouders. Het grootste deel van de huisartsen bespreekt alarmsymptomen met ouders wanneer hij het kind niet verwijst en ziet indien nodig op initiatief van de ouders het kind terug. Zowel huisartsen als kinderartsen werken in hoofdzaak met een elektronisch medisch dossier. De kinderarts heeft een voorkeur aan getypte brief met gegevens uit het elektronisch medisch dossier van de huisarts. Er is een verschil in perceptie van telefonische bereikbaarheid, dit zowel bij pediaters als bij huisartsen. Indien een kind niet verwezen werd door de huisarts maar toch opgenomen wordt, verwittigt twee derden van de pediaters telefonisch soms de huisarts. Zowel de pediater als de huisarts willen graag feedback maar zijn iets minder tevreden met de feedback die ze nu ontvangen.

39

4.2 Sterkten en beperkingen van de studie Het eerste luik van dit onderzoek kent een aantal sterktes en zwakheden. In dit onderzoek werden 422 kinderen geïncludeerd in een periode van 9 maanden, dit betekent 10 kinderen per week. De artsen uit deze 2 praktijken hebben duidelijk geëngageerd voor dit project. De gegevensverzameling gebeurde zeer nauwkeurig volgens een vast schema. Hierdoor kon voor alle kinderen de beslisboom worden uitgewerkt. Hierdoor was de power van deze studie groot genoeg om een aantal significante verschillen te detecteren. Diagnosen werden gecodeerd volgens het ICPC-coderingssysteem. De grootste zwakte van dit onderzoek is dat de voormeting plaatsvond in een praktijk in Alveringem en de nameting in een praktijk in Ruiselede. Dit leidt tot een aantal problemen:


De geïncludeerde kinderen uit Alveringem waren ouder dan deze uit Ruiselede en het antibioticavoorschrijfgedrag tussen de praktijk in Alveringem en Ruiselede was verschillend (aantal voorschriften én gebruik van het uitgesteld antibioticumvoorschrift). Hierdoor kon moeilijk een betrouwbaar effect van de interventies worden gemeten.




Bovendien scoren kinderen uit Alveringem vaker positief op de beslisboom dan in Ruiselede. Dit kunnen we niet volledig verklaren. Het is mogelijk dat de items van de beslisboom niet op dezelfde manier werden geïnterpreteerd. De power van deze studie was onvoldoende om aan te tonen dat diagnosen tussen een positieve en negatieve beslisboom verschillend zijn.

De uitgestelde antibioticavoorschriften werden geregistreerd als antibioticavoorschriften. Dit kan betekenen dat uiteindelijk minder antibiotica daadwerkelijk werden afgehaald dan voorgeschreven. De power van deze studie was te klein om verschil in antibioticavoorschrijfgedrag te kunnen detecteren tussen de 2 interventiegroepen. Ernstige ziekten, met uitzondering van pneumonie, zijn niet afhankelijk van het seizoen. Luchtweginfectie en acute otitis media echter wel1. Het zijn net die diagnoses waarvoor het meest antibiotica werden voorgeschreven. Aangezien de groep 3 met de interventie minimale vraag en folder in het winterseizoen valt, is het mogelijk dat het seizoenseffect het effect van interventies verkleind waardoor het niet meetbaar was. Het is ook mogelijk dat er een uitdovend effect is van de interventies in de praktijk. Doordat in het begin de gegevens te registreren is het mogelijk dat er in het begin minder antibiotica werd voorgeschreven maar tegen dat de folder eraan kwam, dit effect al uitgedoofd was. De folder kan op zich ook angstinducerend werken en antibiotica voorschrijfgedrag in de hand weken. Daartegenover 40

staat wel dat dit onderzoek kon aantonen dat het antibioticumvoorschrift afhankelijk is van de het niet-pluis gevoel van de artsen en niet afhankelijk is van de ongerustheid van de ouders. Dit zou, naast het gebrek aan power een mogelijke verklaring kunnen zijn waarom de communicatie interventie geen effect had op het voorschrijfgedrag. In het onderzoek van Van den Bruel et al2 scoorden 12.1 % van de kinderen positief op de beslisboom. In dit werk werd bij 18.5% kinderen een positieve beslisboom gevonden. Een bedenking die we kunnen maken is of de definities van bijvoorbeeld koorts of kortademigheid gebruikt zijn zoals beschreven in het onderzoek van Van den Bruel et al. De power van onze studie was vermoedelijk net te klein om te bevestigen dat jonge kinderen vaker een positieve beslisboom hebben dan oudere kinderen. Dit leiden we af uit het onderzoek van Van den Bruel et al dat aantoonde dat de prevalentie van zieke kinderen en ernstig zieke kinderen groter was in de jongere leeftijdscategorieën1. De meeste voorkomende aandoening was acute bovenste luchtweginfectie wat ook in de literatuur wordt beschreven1. In dit project werd ongeveer 5% van de kinderen verwezen. In het artikel van Van den Bruel2 was de prevalentie van ernstige infectie waarvoor een ziekenhuisopname nodig was laag namelijk 0.78%. In een recent Vlaams onderzoek van Van den Bruel et al.1 was de incidentie van ernstig ziekte 12 kinderen per 1000 op een jaar tijd. Indien we dit project de niet dringende verwijzingen zoals voor plaatsing van trommelvliesbuisjes, orchidoplexie en dergelijke in rekening nemen, dan nog werd 2,6% van de kinderen verwezen voor acuut ernstige ziekte. Dehydratatie was de meest voorkomende diagnose. Het is de vraag of deze kinderen terecht als heel ernstig ziek mogen worden aanschouwd. Bij retrograad nazicht van de verwijsbrieven betreft dit toch wel telkens om een ernstige ziekte te gaan. Het is soms moeilijk om na te gaan of kinderen terecht of onterecht werden verwezen. Deze kinderen zouden moeten kunnen vergeleken worden met een referentie standaard voor ernst van infectie11. Het is vaak evolutie van verschillende tekens die ons overtuigen om te verwijzen. Het doel van de interventie was peilen naar de ongerustheid van de ouders en houvast geven aan de ouders. Goede communicatie zouden patiënten helpen inzien dat antibioticum gebruikt niet altijd nodig is21. In dit project kon het effect van de interventies naar het antibioticumvoorschrift toe kon niet worden aangetoond In een setting van lage prevalentie van ernstige aandoeningen zijn de ongerustheid van de ouders en het niet pluis gevoel van artsen rode vlaggen2,11. In dit project hebben we kunnen aantonen dat ongeruste ouders meer kans hebben op een positieve beslisboom. Op zich lijkt dat wel logisch omdat 41

de ongerustheid van de ouders een synthese is van de kennis van de achtergrond van het kind en klinische tekens. Het valt op dat het meest significante verband tussen een ongeruste ouder, het teken niet-pluis is bij de artsen. Ongeruste ouders hebben dus vaker ongeruste artsen. Men kan zich de vraag stellen of de ongerustheid van de ouders een invloed heeft op het niet-pluis gevoel bij de artsen. Net als niet-pluis gevoel is er weinig evidentie over wat die ongerustheid nu inhoudt. In dit project was het mogelijk om de belangrijkste ongerustheden te catalogeren. Zoals in de literatuur vermeld is koorts een van de meest voorkomende redenen. Het is de taak van de huisarts om ongerustheden na te vragen. Ook het tweede luik van dit onderzoek kent een aantal sterktes en zwakheden. De steekproef was zeer klein en resultaten zijn vermoedelijk streekgebonden. Mogelijks hebben ook enkel de meest gemotiveerde of ontevreden artsen geantwoord op de enquête. Maar ook al was de steekproef zeer klein, toch konden we duidelijke verschillen aantonen in verwachtingen en percepties tussen huisartsen en pediaters. Pediaters waren over het algemeen positiever over de samenwerking dan huisartsen. Pediaters formuleerden ook vaker een reflectie na de enquête. Net zoals in het artikel van Berendsen et al. 19 zijn pediaters en huisartsen het oneens voor verschillende aspecten van hun communicatie. Net zoals in het artikel vinden pediaters dat huisartsen niet zo goed telefonisch bereikbaar zijn. Huisartsen hebben nog in sterke mate dan hun collega’s pediaters een indruk van telefonische moeilijke bereikbaarheid. In tegenstelling tot het artikel zijn huisartsen en kinderartsen in grote mate eens dat de adviezen van de specialist door de huisarts worden gevolgd. Vanuit deze enquête en rekening houdende met de verwijzingrichtlijn van de Britisch Medical Association16 kunnen we enkele kwaliteitsverbeterende voorstellen aanreiken:


Om ouders nog beter te kunnen informeren zou het nuttig kunnen zijn om een consultatie ondersteunende folder meegeven. Dit past in de visie van veel huisartsen die alarmsymptomen meegegeven met patiënten.




Het optimaliseren van de werking met het elektronisch medisch dossier. De verwijsbrief van de huisarts zou nog beter kunnen. Veel huisartsen werken met het EMD en veel pediaters appreciëren een getypte brief met alle informatie (voorgeschiedenis, medicatie …) vanuit een goed EMD.




Huisartsen verkiezen om pediaters telefonisch op de hoogte te brengen van een verwijzing. Er is echter een ontevredenheid over de bereikbaarheid van pediaters en huisartsen. Het inbouwen van een telefonisch “vragenuurtje” kan een hulpmiddel zijn.




Indien een ziek kind zonder medeweten van een huisarts wordt opgenomen, zou de pediater kunnen contact opnemen met de vaste huisarts. 42




De meeste huisartsen zijn tevreden over de inhoud van de ontslagbrief. Er is onenigheid over de termijn van het ontvangen van een verwijsbrief. Huisarts hebben de indruk dat de verwijsbrief later toekomt dan kinderartsen die ze versturen. Misschien is het boeiend om verder te onderzoeken hoe dat komt. De BMA stelt een termijn van 10 dagen voor de volledige ontslagbrief. Na ontslag wordt best een korte brief met een samenvatting meegegeven voor de huisarts.




Een betere taakaflijning tussen huisartsen en pediaters. Er leeft teveel een gevoel van concurrentie. Hoewel beide groepen feedback wensen, zijn zowel pediaters als huisartsen minder tevreden met hoe de feedback op dit ogenblik gebeurt.




Pediaters zien zichzelf als een goede bron van informatie. Bijscholingsavonden zouden huisartsen en pediaters dichterbij elkaar kunnen brengen. Bij huisartsen hebben hier een andere perceptie over.

4.3 Implicaties voor verder onderzoek Het was in dit kwaliteitsverbeteringonderzoek niet mogelijk om de beslisboom te valideren en sensitiviteit en specificiteit te berekenen. Uit dit project weten we dat veel kinderen positief scoren op de beslisboom. Een huisarts kan onmogelijk al deze kinderen verwijzen. Ter zelfde tijd kan de huisarts de ouders moeilijk geruststellen aangezien er een kans is op ernstige ziekte. Voor een huisarts is het belangrijk om te weten welke acties hij moet ondernemen als een kind positief scoort op een beslisboom. Het zijn vaak deze kinderen die meer aandacht en opvolging vereisen. In toekomst zou het nuttig zijn om de beslisboom verder te verfijnen zodat het mogelijk is de risicogroep van ernstige zieke kinderen beter te bepalen. Een mogelijkheid hierbij is CRP testing. In de literatuur wordt beschreven hoe CRP testing het antibiotica gebruik bij acute luchtinfectie kan verminderen. De voorwaarde opdat de CRP test ernstig infectie kan uitsluiten, is een voldoende voorkans op ernstige ziekte van 10%. De vraag is als dit binnen een positieve beslisboom bereikt kan worden 21, 22. In een positieve beslisboom zijn we een sterk significant verband tussen de ongerustheid van de ouders en het niet pluisgevoel van artsen. Er is weinig geweten over niet-pluis gevoel bij artsen. Recent werd in een focusgroep, enkele factoren bepaald welke een rol spelen op dit niet-pluis gevoel. Daarnaast kunnen we ook de vraag stellen of de combinatie ongerustheid ouder en niet

43

pluisgevoel een goede aantoner is van ernstige ziekte en een actiedrempel is waar de huisarts moet verwijzen. Het was mogelijk om op lokaal vlak binnen de Belgische context enkele voorstellen te formuleren ter verbetering van communicatie tussen huisarts en pediater. Deze vorm van kwaliteitsverbetering kan effectief en nuttig zijn maar reikt soms niet verder dan de grenzen van de praktijk zelf14. Verder onderzoek is nodig hoe deze communicatie kan worden verbeterd op groter niveau.

4.4 Persoonlijke reflectie en implementatie in de praktijk Het doel van dit project was kwaliteitsverbetering te brengen in de praktijken waar ik werkzaam was als huisarts in opleiding. Een groot aantal van deze zaken maakt voor mij deel uit van de consultvoering met ouders en zieke kinderen. De beslisboom vind ik als huisarts een handig instrument om mee te nemen in je diagnostisch veld. Het selecteert een groep kinderen waarbij je wat extra aandacht moet voor hebben. Bij bepaalde kinderen weet je dat je moet verwijzen omdat de tekens overduidelijk zijn. Wat je precies moet doen met de overige positief scoorde kinderen is niet altijd duidelijk. Ik geef vaak een vervolgafspraak en leg ik nog meer de aandacht op alarmsymptomen. De minimale vraag heb ik ingebouwd in de consultvoering met ouders en kinderen. Deze vragen zijn handig om de ICE (idea concerns expectations) na te gaan. Door dit project weten we ook wat de meest voorkomende redenen zijn voor doktersbezoek en dit zie ik regelmatig terugkomen in consultaties met kinderen. Hierop kan je inspelen op het einde van je consult en het afgesproken beleid nog meer staven. De folder is een handige tool. Nu het project afgelopen is, wordt niet meer systematisch meegegeven. Sommige ouders hebben de folder ooit ontvangen. Soms is het niet nodig omdat het gaat om een zelflimiterende aandoening. Toch komt de folder handig van pas wanneer je een kind hebt met een positieve beslisboom, wanneer er wat twijfel is of de ouders hebben weinig ervaring met een ziek kindje. Uit de communicatie enquête heb ik een aantal zaken geleerd die ik niet enkel in de communicatie met pediaters toepas maar ook met andere artsen. Zo wordt er al sneller eens de getelefoneerd naar de behandelende specialist met een specifieke vraag of om feedback. De samenwerking wordt als

44

aangenamer ervaren. Daarnaast tracht ik in praktijk te letten of alles in de verwijsbrief staat. Toch is dit iets die de meeste tijd en energie vraagt. Op huisbezoek heb je vaak het dossier niet mee. Het project zorgde er ervoor dat tijdens mijn opleiding als huisarts nog meer aandacht werd besteed aan aanbevelingen, richtlijnen en standaarden in de behandeling en opvolging van zieke kinderen wat onrechtstreeks ook de kwaliteit van zorg vergrootte.

45

5 Conclusie

Vanaf 1 april 2010 tot en met 31 december 2010 werden in 2 landelijke praktijk 422 acuut zieke kinderen gezien. Bij deze kinderen werd onderzocht of de beslisboom van Van den Bruel een hulp kon zijn het herkennen van ernstige ziekte bij kinderen. Van de 422 kinderende scoorden 18,5% positief op de beslisboom. Er werden 22 kinderen verwezen waarvaan 11 kinderen (2.6%) met een acuut ernstige infectie. Van de 11 kinderen hadden 10 kinderen een positieve beslisboom. Kinderen met een positieve beslisboom hebben 9 keer meer kans omverwezen te worden en krijgen 5 keer vaker een controle afspraak. Er werd een sterke associatie gevonden tussen het niet pluis gevoel van de arts en een ongeruste ouder (p=0.018). Het teken ‘dyspnoe’ werd ook meer gezien bij ongeruste ouders (p=0.043). In kader van een lopend doctoraatsstudie werd een minimale interventie vraag en een folder ontwikkeld. Dit werd als proefproject getest in deze twee praktijken. Het doel van de minimale interventie was een inzicht krijgen in de ongerustheden van de ouders. Het doel van de folder was een houvast geven aan de ouders in de opvolging van hun acuut ziek kind. Er werd onderzocht of het gebruik van de folder een invloed heeft op het antibioticumvoorschrift bij de niet verwezen kinderen. Het gevonden verschil is echter klein en niet significant. Dit kan mogelijks verklaard worden door een seizoensverschil en door registraties in twee verschillende praktijken. De ongerustheid van de ouders speelt geen rol in het voorschrijven van antibiotica. Tussen de artsen is er een significant verschil in het voorschrijven van antibiotica (p=0.022). Hoewel bij een positieve beslisboom niet meer antibiotica werd voorgeschreven, werd toch een significant verband gezien met de het niet-pluis gevoel (p=0.040). Ongeruste artsen schrijven 2.8 keer vaker antibiotica voor. Op oog van het verbeteren van de communicatie tussen arts en pediater werd een enquête gelanceerd tussen huisartsen en pediaters. Op deze manier werd geprobeerd om te peilen naar de voorkeuren van communicatie. Pediaters geven de voorkeur aan een brief gekoppeld aan het elektronisch medisch dossier. Huisartsen die hun patiënten niet verwezen, geven de voorkeur aan meegeven van alarmsymptomen. Beide groepen vinden van elkaar dat ze telefonisch niet zo goed bereikbaar zijn. De perceptie over eigen bereikbaarheid verschilt daarin. Beide groepen zijn voorstander van feedback (pediaters iets meer dan huisartsen) maar zijn minder tevreden met de feedback die ze nu ontvangen. In dit project werden enkele voorstellen tot verbetering gelanceerd.

46

6 Referentielijst

1. Van den Bruel A., Bartholomeeusen s., Aertgeerts b., Truyers c., Buntinx f.: Serious infections in children: an incidence study in family practice. BMC. Fam. Pract., 2006, 7, 23 2. Van den Bruel A, Aertgeerts B, Bruynickx R, Aerts M, Buntinx F. Ernstige infecties bij kinderen: de diagnostische waarde van symptomen en tekens in de eerste lijn. Huisarts Nu 2009; 38:76-83. Van Den Bruel, Aertgeerts B., Bruyninckx R., Aerts M., Buntinx F.: Signs and symptoms for diagnosis of serious infections in children: a prospective study in primary care. Br. J. Gen. Pract., 2007, 57, 538-546. 3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Feverisch Ilness: assessment and initial management in children younger than 5 years. NICE 2007. 4. Craig J.C., Williams G.J., Jones M., Codarini M., Macaskill P., Hayen A., Irwig L., Fitzgerald D.A., Isaacs D., Mccaskill M.: The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses. BMJ, 2010, 340, c15945. Leconte S, Paulus D, Degryse J. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Aanhoudende hoest bij kinderen. Huisarts Nu 2009;38:97-115. 6. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Consensustekst. Doelmatig gebruik van antibiotica bij acute infecties ter hoogte van neus-keel-oren en de onderste luchtwegen. Okt 2007. 7. Berger MY, Boomsma LJ, Albeda FW, Dijkstra RH, Graafmans TA, Van der Laan JR, Lemmen WH, Oteman N. NHG-Standaard ‘Kinderen met koorts’. Huisarts Wet 2008:51(6):287-96. 8. Baker M.D., Avner J.R., Bell L.M.: Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile, 4- to 8-week-old infants. Pediatrics, 1990, 85, 1040-1043. 9. Morley C.J., Thornton A.J., Cole TJ, Hewson PH Fowler: Baby Check: a scoring system to grade the severity of acute systemic illness in babies under 6 months old. Archives of Disease in Childhood 1991; 66: 100-106. 10. Thompson M., Coad N., Harnden A., Mayon-White R., Perera R., Mant D.: How well do vital signs identify children with serious infections in paediatric emergency care? Arch. Dis. Child, 2009, 94, 888-893. 11. Stolper E., Legemaate J., Dinant G.J.: How do disciplinary tribunals evaluate the "gut feelings" of doctors? An analysis of Dutch tribunal decisions, 2000-2008. J. Law Med., 2010, 18, 68-75. 12. Van Den B.A., Haj-Hassan T., Thompson M., Buntinx F., Mant D.: Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet, 2010, 375, 834-845. 13. Dawes M.: Identifying sick children in primary care. Lancet, 2010, 375, 784-785. 47

14. Foy R., Hempel S., Rubenstein L., Suttorp M., Seelig M., Shanman R., Shekelle P.G.: Metaanalysis: effect of interactive communication between collaborating primary care physicians and specialists. Ann. Intern. Med., 2010, 152, 247-258. 15. Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, Grimshaw J, Winkens R, Glidewell E, Pritchard C,Thomas R, Fraser C. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Cochrane Database Syst Rev (2008); (4): CD005471. 16. British Medical Association 2007. Improving communication, the exchange of information and patient care: suggested guidelines for secondary care doctors and GPs. National Library of Guidelines (UK) (2007). 17. Brousseau D.C., Hoffmann R.G., Nattinger A.B., Flores G., Zhang Y., Gorelick M.: Quality of primary care and subsequent pediatric emergency department utilization. Pediatrics, 2007, 119, 1131-1138. 18. Piterman L., Koritsas S.: Part II. General practitioner-specialist referral process. Intern. Med. J., 2005, 35, 491-496. 19. Berendsen A, Kuiken A, Benneker W, Meyboom-de Jong B, Voorn T, Schuling J. How do general practitioners and specialists value their mutual communication. A survey. BMC Health Services Research 2009; 9:143. 20. BAPCCOC: Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk 2008. 21. Cals J.W., Butler C.C., Hopstaken R.M., Hood K., Dinant G.J.: Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial. BMJ, 2009, 338, b137422. Sanders S., Barnett A., Correa-Velez I., Coulthard M., Doust J.: Systematic review of the diagnostic accuracy of C-reactive protein to detect bacterial infection in nonhospitalized infants and children with fever. J. Pediatr., 2008, 153, 570-574.

48

BIJLAGE 1 De consult ondersteunende folder

49

BIJLAGE 2: Informatie Poster voor de wachtzaal Beste ouder, Beste patiënt,

Als huisarts in opleiding werkzaam in deze praktijk vraag ik graag even uw aandacht. In het kader van mijn opleiding tot huisarts werk ik aan een eindwerk. Het onderwerp hiervan is:

Het optimaliseren van de opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk. De promotoren van deze masterproef zijn Dr. Marieke Lemiengre en Prof Dr. An De Sutter, verbonden aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van Gent. Dit project werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van de Universiteit Gent. Wij vragen hiervoor graag uw medewerking. Wanneer u met uw ziek kindje op consultatie komt, zal u worden gevraagd of de gegevens die tijdens de consultatie worden genoteerd, gebruikt kunnen worden in dit project. Deze gegevens zijn vb. of uw kindje al dan niet koorts had, last had van diarree of kortademigheid,... De naam van uw kindje zal nergens worden vermeld. De behandeling van uw kindje zal niet anders zijn dan gewoonlijk. Het doel van het verzamelen van deze gegevens is zoeken naar een strategie om uw ziek kindje in de toekomst nog beter op te volgen. Deelname aan dit onderzoek is volledig vrijwillig. U kan op elk moment beslissen om uw medewerking aan dit onderzoek stop te zeggen, zonder opgave van reden. Uw eventuele weigering zal de zorg voor u of uw kind uiteraard geenszins beïnvloeden. Deelname aan dit onderzoek wordt niet vergoed.

Dr. Adeline Covemacker

50

BIJLAGE 3: Toestemmingsformulier

Toestemmingsformulier voor deelname aan het onderzoek:

‘Het optimaliseren van de opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk.’

Onderzoek uitgevoerd door Dr. Adeline Covemacker Promotor: Prof. Dr. An De Sutter, Co-promotor: Dr Marieke Lemiengre

Hierbij bevestig ik dat ik het informatieformulier voor de patiënt (versie 1.0) behorende het hierboven vernoemde onderzoek, heb gelezen en begrijp, en tevens de gelegenheid heb gehad om vragen te stellen. Ik ben akkoord dat beide dokters, zowel dr. Adeline Covemacker als haar praktijkopleider de informatie die wordt verzameld tijdens de raadpleging bij mijn dokter kunnen bekijken Het is mij duidelijk dat de deelname van mijn kind vrijwillig is en dat ik mijn kind ten allen tijde en zonder opgave van reden kan terugtrekken uit het onderzoek, zonder dat dit gevolgen heeft voor de medische behandeling en/of de wettelijke rechten van mijn kind. Door ondertekening van dit formulier stem ik in met deelname aan het hierboven beschreven onderzoek.

_________________________

____________

____________________

Naam van de ouder

Datum

Handtekening

_________________________

____________

____________________

Naam van de persoon die

Datum

Handtekening

toestemming vraagt

51

BIJLAGE 4: Toestemmingsformulier voor het kind ouder dan 12 jaar

Toestemmingsformulier kind ouder dan 12 jaar voor deelname aan het onderzoek:

‘Het verbeteren van de zorg voor zieke kinderen bij de huisdokter.’

Onderzoek uitgevoerd door Dr. Adeline Covemacker Promotor: Prof. Dr. An De Sutter, Co-promotor: Dr Marieke Lemiengre

Ik heb de informatiebrief goed gelezen en ik begrijp wat erin staat. Ik kon ook vragen stellen over het onderzoek en over de zaken die ik niet goed begreep. Ik ben akkoord dat beide dokters, zowel dr. Adeline Covemacker als haar praktijkopleider de informatie die wordt verzameld tijdens de raadpleging bij mijn dokter kunnen bekijken. Ik weet dat ik niet verplicht ben om aan dit onderzoek mee te doen. Ik weet dat ik om het even wanneer mag beslissen om toch met de studie te stoppen, zonder dat ik moet zeggen waarom. Ik weet dat mijn huisdokter niet boos op mij zal zijn en verder even goed voor mijn gezondheid zal zorgen. Door het plaatsen van mijn naam, datum en handtekening op dit formulier, laat ik weten dat ik wil meedoen met dit onderzoek.

_________________________

____________

____________________

Mijn naam

Datum

Handtekening

_________________________

____________

____________________

De naam van mijn huisdokter

Datum

Handtekening

52

BIJLAGE 5:Informatiebrochure registratieperiode

Informatiebrochure over het onderzoek:

‘Het optimaliseren van de opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk.’

Onderzoek uitgevoerd door Dr. Adeline Covemacker Promotor: Prof. Dr. An De Sutter, Co-promotor: Dr Marieke Lemiengre

Uw huisarts heeft u en uw kind uitgenodigd om deel te nemen aan dit onderzoek. Gelieve aandachtig deze informatie te lezen voor u beslist of u wilt deelnemen. Wat is de bedoeling van dit onderzoek? Dit onderzoek maakt deel uit van een praktijkverbeterend eindwerk in het kader van de opleiding van Adeline Covemacker, huisarts in opleiding. Hoewel de meeste kinderen met een acute infectie goed genezen, is er soms een kind dat zieker wordt en uiteindelijk naar het ziekenhuis moeten worden gebracht. Een recent Vlaams onderzoek toonde aan dat bepaalde ziektetekenen belangrijk zijn in het onderscheiden van kinderen die mogelijks ernstig ziek zijn en kinderen die niet ernstig ziek zijn. In dit onderzoek wensen we in de praktijk na te gaan of deze ziektetekenen inderdaad voorspellen wie ernstig ziek is en eventueel in het ziekenhuis moet worden opgenomen. Wie organiseert en beoordeelt dit onderzoek? Dit onderzoek wordt georganiseerd door de Universiteit Gent en werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent. Waarom is mijn kind uitgekozen? Uw kind is ziek en vertoont ziektetekenen die doen vermoeden dat het een acute infectie heeft. Wie kan niet deelnemen? Uw kind kan niet deelnemen: als het ouder is dan 16 jaar; of lijdt aan een trauma, hersen- of zenuwaandoening, vergiftiging, een psychiatrische stoornis of gedragsstoornis zonder lichamelijke oorzaak; of een verergering heeft van een bestaande aandoening (zoals vb. astma). Moet mijn kind deelnemen, en heeft deze studie invloed op zijn/haar rechten als patiënt?

53

Het is volledig aan u en aan uw kind om te beslissen. Als u beslist om samen met uw kind deel te nemen, bent u vrij om u en uw kind ten alle tijde uit de studie terug te trekken, zonder een reden te moeten opgeven of zonder dat dit de kwaliteit van zorg die u krijgt, beïnvloedt. Wat zal er met mijn kind gebeuren als hij/zij deelneemt en wat wordt er verwacht? U zal door de huisarts gevraagd worden om een toestemmingsformulier te ondertekenen ter bevestiging dat u de studie begrijpt en toestemt dat uw kind deelneemt. Uw huisarts zal u ondervragen en uw kind onderzoeken en behandelen zoals gewoonlijk. Het is mogelijk dat uw huisarts enkele extra ziektetekenen bevraagt waaraan hij voordien minder aandacht aan besteedde. De gegevens van de ondervraging, het klinisch onderzoek en de behandeling en eventuele ziekenhuisopname worden in het dossier bijgehouden. Wat zijn de voordelen en de nadelen van deze studie voor mij en voor mijn kind? Het grootste voordeel is dat uw huisarts goed geïnformeerd zal zijn over de ziekte van uw kind en het beloop van de ziekte zeer goed zal opvolgen. In de toekomst zal het mogelijk zijn om de opvolging van kinderen met acute infecties beter te laten verlopen. Er zijn geen nadelen verbonden aan dit onderzoek, aangezien uw huisarts verder zijn normaal onderzoek en behandelingswijze zal volgen. Wat zal er met de resultaten gebeuren? De gegevens verzameld uit het patiëntencontact zullen op een anonieme manier, dit wil zeggen zonder de naam van uw kind te vermelden, worden verzameld in een gegevensbank. Via deze gegevensbank zal worden onderzocht welke kinderen vlot genezen zijn en welke kinderen uiteindelijk erg ziek bleken te zijn en in het ziekenhuis moesten worden opgenomen. De resultaten van dit onderzoek zullen gepubliceerd worden in het eindwerk van Dr. Adeline Covemacker. Het is mogelijk dat ze ook gepubliceerd zullen worden in een wetenschappelijk tijdschrift. Zal deze deelname vertrouwelijk blijven? Alle informatie, inclusief persoonlijk informatie, zal vertrouwelijk worden behandeld. Enkel Dr. Degrande en Dr. Covemacker zullen de naam van uw kind kennen en rechtstreeks het medisch dossier kunnen inkijken. Alle gegevens die in de gegevensbank terecht komen, zullen anoniem verwerkt worden. Wat als er iets misgaat?

Het is zéér onwaarschijnlijk dat er iets misgaat door deelname aan deze studie. Jouw huisarts zal immers zijn gewoonlijk onderzoek en behandelingswijze volgen. Indien er toch lichamelijke en materiële schade zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004, die deze mogelijkheid dekt.

54

Indien je klachten hebt over de studie, kan je contact opnemen met de onderzoekers (zie de contactgegevens onderaan) of gebruik maken van de standaard mogelijkheden binnen de gezondheidszorg hiervoor. Hartelijk dank dat u de tijd nam om deze informatie te lezen en om deelname aan onze studie te overwegen. Contactinformatie Als u nog vragen heeft, neem dan contact op met één van de onderzoekers (zie contactgegevens hieronder). Heeft uw kind een urgent medisch probleem, neem dan onmiddellijk contact op met uw huisarts via de gebruikelijke weg. Dr. Adeline Covemaker – Dr. Degrande Nieuwstraat 40 8690 Alveringem Telefoon:

058 28 80 11

Dr. Adeline Covemacker – Dr. Elisabeth & Andre Gyselbrecht Kasteelstraat 7 8755 Ruiselede Telefoon:

051 68 92 92

Prof. Dr. An De Sutter –Dr. Marieke Lemiengre Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent, De Pintelaan 185, 1K3, 9000 Gent Telefoon:

09 332 64 01 (Prof. Dr. An De Sutter) 09 332 15 01 (Dr. Marieke Lemiengre)

Email: [email protected], [email protected]

55

BIJLAGE 6:Informatiebrochure registratieperiode kind ouder dan 12 jaar

Informatiebrochure voor kinderen ouder dan 12 jaar over het onderzoek:

‘Het verbeteren van de zorg voor zieke kinderen bij de huisdokter.’

Onderzoek uitgevoerd door Dr. Adeline Covemacker Promotor: Prof. Dr. An De Sutter, Co-promotor: Dr Marieke Lemiengre

Jouw huisarts heeft je uitgenodigd om deel te nemen aan dit onderzoek. In deze brief kan je lezen waarover het precies gaat. Wat is de bedoeling van dit onderzoek? Dit onderzoek is een deel van het eindwerk dat Adeline Covemacker, huisarts in opleiding, moet maken om haar diploma als huisdokter te halen. Hoewel de meeste kinderen die plots ziek worden goed genezen, is er soms een kind dat zieker wordt en uiteindelijk naar het ziekenhuis moet worden gebracht. Een onderzoek in Vlaanderen toonde aan dat bepaalde ziektesignalen belangrijk zijn in het vinden van de kinderen die misschien ernstig ziek zijn. In dit onderzoek willen we bekijken of deze ziektesignalen inderdaad voorspellen wie ernstig ziek is en eventueel in het ziekenhuis moet worden opgenomen. Wie kan meewerken? Je huisdokter zal je vragen om mee te doen wanneer je naar de dokter moet omdat je plots ziek geworden bent. Dit kan ook wanneer de huisdokter bij jou op huisbezoek komt. Je kan niet meedoen: als je ouder bent dan 16 jaar; of als je bepaalde ziekten hebt, zoals vb. een hersenziekte, een depressie, astma,... In dat geval zal je huisdokter beslissen dat jij niet kan deelnemen. Moet ik meewerken? Je mag zelf beslissen of je aan het onderzoek wil meewerken of niet. Als je beslist om mee te doen, mag je altijd beslissen om toch met de studie te stoppen, zonder dat je moet zeggen waarom. Je huisdokter zal daarvoor niet boos op je zijn en zal verder zoals altijd even goed voor jouw gezondheid zorgen. Wat zal er gebeuren als ik meewerk? Je huisdokter zal je vragen een formulier te ondertekenen waarop staat dat je akkoord bent om mee te doen. Hierin staat dat je begrijpt waarover deze studie gaat.

56

Daarna zal je huisdokter je zoals gewoonlijk enkele vragen stellen over wat je voelt (vb. keelpijn, koorts, buikpijn,...), je onderzoeken en dan medicatie voorschrijven als dat nodig is. Het is mogelijk dat je huisdokter je net wat meer vragen stelt dan gewoonlijk. Dat is nodig om voor dit onderzoek zoveel mogelijk informatie te verzamelen. Alles wat de huisdokter vraagt en onderzoekt en welke behandeling hij jou geeft, zal goed opgeschreven worden in je dossier. Ook wanneer je naar het ziekenhuis moet, zullen de resultaten van het ziekenhuis goed worden bewaard in dat dossier. Wat zijn de voordelen en de nadelen van dit onderzoek voor mij? Het grootste voordeel voor jou is dat je huisdokter je zeer goed zal ondervragen en onderzoeken en zeer goed zal nakijken hoe snel jij geneest. Daardoor zal later je huisdokter nog beter voor andere zieke kinderen kunnen zorgen. Er zijn voor jou geen nadelen aan deze studie, omdat je huisdokter zoals altijd goed voor jou zal zorgen en je op dezelfde manier zal behandelen als vroeger. Wat zal er met de verzamelde informatie gebeuren? Al de informatie die je huisdokter verzamelt, zal in een computerbestand worden gebracht. In dat computerbestand zal nooit jouw naam worden vermeld, zodat niemand, behalve je huisdokter weet dat jij dat bent. Via dit computerbestand zal dr. Adeline Covemacker, samen met enkele personen van de Universiteit Gent, onderzoeken of sommige ziektesignalen kunnen voorspellen welke kinderen snel weer zullen genezen en welke kinderen beter naar het ziekenhuis moeten worden gebracht. De resultaten van dit onderzoek zullen uitgelegd worden in het eindwerk van dr. Adeline Covemacker. Het zou zelfs kunnen dat ze worden gestuurd naar een wetenschappelijk tijdschrift. Maar op geen enkele manier zal iemand die dat werk leest weten dat jij hebt meegedaan aan dit onderzoek. Dit blijft geheim. Zal mijn deelname geheim blijven? Al jouw informatie zal geheim blijven. Enkel de huisdokters die voor je zorgen, zullen je naam kennen en in je dossier iets kunnen opzoeken. Wat als er iets misgaat? De kans is zéér klein dat er iets zou verkeerd gaan door mee te doen aan deze studie. Je huisdokter zal je zoals altijd onderzoeken en medicijnen voorschrijven. Als je lichaam toch gekwetst zou worden, wat bijna nooit voorkomt, is er een verzekering afgesloten die schade dekt. Als je niet tevreden bent over deze studie, kan je schrijven, telefoneren of emailen naar de onderzoekers (hun adres, telefoonnummer en emailadres staan op het einde van deze brief vermeld). Wij willen je bedanken om deze brief te lezen en om na te denken of je wil meedoen met deze studie! 57

Contactinformatie Heb je nog vragen? Schrijf, bel of email dan naar één van de onderzoekers. Als je plots zieker wordt, laat je mama of papa dan telefoneren naar je huisdokter.

Dr. Adeline Covemaker – Dr. Degrande Nieuwstraat 40 8690 Alveringem Telefoon:

058 28 80 11

Dr. Adeline Covemacker – Dr. Elisabeth & Andre Gyselbrecht Kasteelstraat 7 8755 Ruiselede Telefoon:

051 68 92 92

Prof. Dr. An De Sutter –Dr. Marieke Lemiengre Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent, De Pintelaan 185, 1K3, 9000 Gent Telefoon:

09 332 64 01 (Prof. Dr. An De Sutter) 09 332 15 01 (Dr. Marieke Lemiengre)

Email: [email protected], [email protected]

58

BIJLAGE 7: Informatiebrochure interventieperiode

Informatiebrochure over het onderzoek:

‘Het optimaliseren van de opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk.’

Onderzoek uitgevoerd door Dr. Adeline Covemacker Promotor: Prof. Dr. An De Sutter, Co-promotor: Dr Marieke Lemiengre

Uw huisarts heeft u en uw kind uitgenodigd om deel te nemen aan dit onderzoek. Gelieve aandachtig deze informatie te lezen voor u beslist of u wilt deelnemen. Wat is de bedoeling van dit onderzoek? Dit onderzoek maakt deel uit van een praktijkverbeterend eindwerk in het kader van de opleiding van Adeline Covemacker, huisarts in opleiding. Hoewel de meeste kinderen met een acute infectie goed genezen, is er soms een kind dat zieker wordt en uiteindelijk naar het ziekenhuis moeten worden gebracht. Een recent Vlaams onderzoek toonde aan dat bepaalde ziektetekenen belangrijk zijn in het onderscheiden van kinderen die mogelijks ernstig ziek zijn en kinderen die niet ernstig ziek zijn. In dit onderzoek wensen we in de praktijk na te gaan of deze ziektetekenen inderdaad voorspellen wie ernstig ziek is en eventueel in het ziekenhuis moet worden opgenomen. Daarnaast wensen we de communicatie tussen u en de huisarts te verbeteren. Wie organiseert en beoordeelt dit onderzoek? Dit onderzoek wordt georganiseerd door de Universiteit Gent en werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent. Waarom is mijn kind uitgekozen? Uw kind is ziek en vertoont ziektetekenen die doen vermoeden dat het een acute infectie heeft. Wie kan niet deelnemen? Uw kind kan niet deelnemen: als het ouder is dan 16 jaar; of lijdt aan een trauma, hersen- of zenuwaandoening, vergiftiging, een psychiatrische stoornis of gedragsstoornis zonder lichamelijke oorzaak; of een verergering heeft van een bestaande aandoening (zoals vb. astma). Moet mijn kind deelnemen, en heeft deze studie invloed op zijn/haar rechten als patiënt? Het is volledig aan u en aan uw kind om te beslissen. Als u beslist om samen met uw kind deel te nemen, bent u vrij om u en uw kind ten alle tijde uit de studie terug te trekken, zonder een reden te moeten opgeven of zonder dat dit de kwaliteit van zorg die u krijgt, beïnvloedt. 59

Wat zal er met mijn kind gebeuren als hij/zij deelneemt en wat wordt er verwacht? U zal door de huisarts gevraagd worden om een toestemmingsformulier te ondertekenen ter bevestiging dat u de studie begrijpt en toestemt dat uw kind deelneemt. Uw huisarts zal u ondervragen en uw kind onderzoeken en behandelen zoals gewoonlijk. Het is mogelijk dat uw huisarts enkele extra’s vraagt, waaraan hij/zij voordien minder aandacht aan besteedde. De gegevens van de ondervraging, het klinisch onderzoek en de behandeling en eventuele ziekenhuisopname worden in het dossier bijgehouden. Op het einde van het consult zal u een folder ontvangen. Het doel van deze folder is u extra informatie geven over hoe u uw kind het beste opvolgt wanneer het ziek is. Wat zijn de voordelen en de nadelen van deze studie voor mij en voor mijn kind? Het grootste voordeel is dat uw huisarts goed geïnformeerd zal zijn over de ziekte van uw kind en het beloop van de ziekte zeer goed zal opvolgen. In de toekomst zal het mogelijk zijn om de opvolging van kinderen met acute infecties beter te laten verlopen. Er zijn geen nadelen verbonden aan dit onderzoek, aangezien uw huisarts verder zijn normaal onderzoek en behandelingswijze zal volgen. Wat zal er met de resultaten gebeuren? De gegevens verzameld uit het patiëntencontact zullen op een anonieme manier, dit wil zeggen zonder de naam van uw kind te vermelden, worden verzameld in een gegevensbank. Via deze gegevensbank zal worden onderzocht welke kinderen vlot genezen zijn en welke kinderen uiteindelijk erg ziek bleken te zijn en in het ziekenhuis moesten worden opgenomen. De resultaten van dit onderzoek zullen gepubliceerd worden in het eindwerk van Dr. Adeline Covemacker. Het is mogelijk dat de resultaten ook gepubliceerd zullen worden in een wetenschappelijk tijdschrift. Zal deze deelname vertrouwelijk blijven? Alle informatie, inclusief persoonlijk informatie, zal vertrouwelijk worden behandeld. Enkel Dr. Degrande en Dr. Covemacker zullen de naam van uw kind kennen en rechtstreeks het medisch dossier kunnen inkijken. Alle gegevens die in de gegevensbank terecht komen, zullen anoniem verwerkt worden. Wat als er iets misgaat?

Het is zéér onwaarschijnlijk dat er iets misgaat door deelname aan deze studie. Jouw huisarts zal immers zijn gewoonlijk onderzoek en behandelingswijze volgen. Indien er toch lichamelijke en materiële schade zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004, die deze mogelijkheid dekt.

60

Indien je klachten hebt over de studie, kan je contact opnemen met de onderzoekers (zie de contactgegevens onderaan) of gebruik maken van de standaard mogelijkheden binnen de gezondheidszorg hiervoor.

Hartelijk dank dat u de tijd nam om deze informatie te lezen en om deelname aan onze studie te overwegen. Contactinformatie Als u nog vragen hebt, of opmerkingen of tips hebt ivm de folder, neem dan contact op met één van de onderzoekers (zie contactgegevens hieronder). Heeft uw kind een urgent medisch probleem, neem dan onmiddellijk contact op met uw huisarts via de gebruikelijke weg. Dr. Adeline Covemaker – Dr. Degrande Nieuwstraat 40 8690 Alveringem Telefoon:

058 28 80 11

Dr. Adeline Covemacker – Dr. Elisabeth & Andre Gyselbrecht Kasteelstraat 7 8755 Ruiselede Telefoon:

051 68 92 92

Prof. Dr. An De Sutter –Dr. Marieke Lemiengre Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent, De Pintelaan 185, 1K3, 9000 Gent Telefoon:

09 332 64 01 (Prof. Dr. An De Sutter) 09 332 15 01 (Dr. Marieke Lemiengre)

Email:

[email protected], [email protected]

61

BIJLAGE 8:Informatiebrochure interventieperiode kind ouder dan 12 jaar

Informatiebrochure voor kinderen ouder dan 12 jaar over het onderzoek:

‘Het verbeteren van de zorg voor zieke kinderen bij de huisdokter.’

Onderzoek uitgevoerd door Dr. Adeline Covemacker Promotor: Prof. Dr. An De Sutter, Co-promotor: Dr Marieke Lemiengre

Jouw huisarts heeft je uitgenodigd om deel te nemen aan dit onderzoek. In deze brief kan je lezen waarover het precies gaat. Wat is de bedoeling van dit onderzoek? Dit onderzoek is een deel van het eindwerk dat Adeline Covemacker, huisarts in opleiding,, moet maken om haar diploma als huisdokter te halen. Hoewel de meeste kinderen die plots ziek worden goed genezen, is er soms een kind dat zieker wordt en uiteindelijk naar het ziekenhuis moet worden gebracht. Een onderzoek in Vlaanderen toonde aan dat bepaalde ziektesignalen belangrijk zijn in het vinden van de kinderen die misschien ernstig ziek zijn. In dit onderzoek willen we bekijken of deze ziektesignalen inderdaad voorspellen wie ernstig ziek is en eventueel in het ziekenhuis moet worden opgenomen. Wie kan meewerken? Je huisdokter zal je vragen om mee te doen wanneer je naar de dokter moet omdat je plots ziek geworden bent. Dit kan ook wanneer de huisdokter bij jou thuis hiervoor op bezoek komt. Je kan niet meedoen: als je ouder bent dan 16 jaar; of als je bepaalde ziekten hebt, zoals vb. een hersenziekte, een depressie, astma,... In dat geval zal je huisdokter beslissen dat jij niet kan deelnemen. Moet ik meewerken? Je mag zelf beslissen of je aan het onderzoek wil meewerken of niet. Als je beslist om mee te doen, mag je altijd beslissen om toch met de studie te stoppen, zonder dat je moet zeggen waarom. Je huisdokter zal daarvoor niet kwaad zijn en verder zoals altijd even goed voor jouw gezondheid zorgen. Wat zal er gebeuren als ik meewerk?

62

Je huisdokter zal je vragen een formulier te ondertekenen waarop staat dat je akkoord bent om mee te doen. Hierin staat dat je begrijpt waarover deze studie gaat. Daarna zal je huisdokter je zoals gewoonlijk enkele vragen stellen over wat je voelt (vb. keelpijn, koorts, buikpijn,...), je onderzoeken en dan medicatie voorschrijven als dat nodig is. Het is mogelijk dat je huisdokter je net wat meer vragen stelt als gewoonlijk. Dat is nodig voor dit onderzoek om zoveel mogelijk informatie te verzamelen. Op het einde van het bezoek zal je huisdokter je een folder meegeven. Daarin staat wat je het beste doet wanneer je koorts hebt en bij welke ziektesignalen je terug naar de dokter moet. Al wat de huisdokter vraagt en onderzoekt en welke behandeling hij jou geeft, zal hij of zij goed opschrijven in jouw dossier. Ook wanneer je naar het ziekenhuis moet, zullen de resultaten van het ziekenhuis goed worden bewaard in dat dossier. Wat zijn de voordelen en de nadelen van dit onderzoek voor mij? Het grootste voordeel voor jou is dat jouw huisdokter je zeer goed zal ondervragen en onderzoeken en zeer goed zal nakijken hoe snel jij geneest. Daardoor zal later je huisdokter nog beter voor andere zieke kinderen kunnen zorgen. Er zijn voor jou geen nadelen aan deze studie, omdat je huisdokter zoals altijd goed voor jou zal zorgen en je op dezelfde manier zal behandelen als vroeger. Wat zal er met de verzamelde informatie gebeuren? Al de informatie die je huisdokter verzamelt, zal in een computerbestand worden gebracht. In dat computerbestand zal nooit jouw naam worden vermeld, zodat niemand, behalve jouw huisdokter weet dat jij dat bent. Via dit computerbestand zal dr. Adeline Covemacker, samen met enkele personen van de Universiteit Gent, onderzoeken of sommige ziektesignalen kunnen voorspellen welke kinderen snel weer zullen genezen en welke kinderen beter naar het ziekenhuis moeten worden gebracht. De resultaten van dit onderzoek zullen uitgelegd worden in het eindwerk van dr. Adeline Covemacker. Het zou zelfs kunnen dat ze worden gestuurd naar een wetenschappelijk tijdschrift. Maar op geen enkele manier zal iemand die dat werk leest weten dat jij hebt meegedaan aan dit onderzoek. Dit blijft geheim. Zal mijn deelname geheim blijven? Alle jouw informatie zal geheim blijven. Enkel de huisdokters die voor jou zorgen, zullen je naam kennen en in jouw dossier iets kunnen opzoeken. Wat als er iets misgaat? De kans is zéér klein dat er iets zou verkeerd gaan door mee te doen aan deze studie. Je huisdokter zal je zoals altijd onderzoeken en medicijnen voorschrijven. Als je lichaam toch gekwetst zou worden, wat bijna nooit voorkomt, is er een verzekering afgesloten die schade dekt.

63

Als je niet tevreden bent over deze studie, kan je schrijven, telefoneren of emailen naar de onderzoekers (hun adres, telefoonnummer en emailadres staan op het einde van deze brief vermeld). Wij willen je bedanken om deze brief te lezen en om na te denken of je wil meedoen met deze studie! Contactinformatie Heb je nog vragen? Schrijf, bel of email dan naar één van de onderzoekers. Als je plots zieker wordt, laat je mama of papa dan telefoneren naar jouw huisdokter.

Dr. Adeline Covemaker – Dr. Degrande Nieuwstraat 40 8690 Alveringem Telefoon:

058 28 80 11

Dr. Adeline Covemacker – Dr. Elisabeth & Andre Gyselbrecht Kasteelstraat 7 8755 Ruiselede Telefoon:

051 68 92 92

Prof. Dr. An De Sutter –Dr. Marieke Lemiengre Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent, De Pintelaan 185, 1K3, 9000 Gent Telefoon:

09 332 64 01 (Prof. Dr. An De Sutter) 09 332 15 01 (Dr. Marieke Lemiengre)

Email: [email protected], [email protected]

64

BIJLAGE 9: Toestemmingsformulier voor onderzoek over de communicatie tussen eerste en tweede lijn

Toestemmingsformulier voor deelname aan het onderzoek:

‘Het optimaliseren van de opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk.’

Onderzoek uitgevoerd door Dr. Adeline Covemacker Promotor: Prof. Dr. An De Sutter, Co-promotor: Dr Marieke Lemiengre

Hierbij bevestig ik dat ik het informatieformulier voor de arts (versie 1.0) behorende het hierboven vernoemde onderzoek, heb gelezen en begrijp, en tevens de gelegenheid heb gehad om vragen te stellen. Het is mij duidelijk dat de deelname vrijwillig is en dat ik ten allen tijde en zonder opgave van reden kan terugtrekken uit het onderzoek. Door ondertekening van dit formulier stem ik in met deelname aan het hierboven beschreven onderzoek.

_________________________

____________

____________________

Naam van de arts

Datum

Handtekening

_________________________

____________

____________________

Naam van de persoon die

Datum

Handtekening

toestemming vraagt

65

BIJLAGE 10: Informatiebrochure over het onderzoek over de communicatie tussen eerste en tweede lijn. Informatiebrochure over het onderzoek:

‘Het optimaliseren van de opvolging van acuut zieke kinderen in de huisartsenpraktijk.’

Onderzoek uitgevoerd door Dr. Adeline Covemacker Promotor: Prof. Dr. An De Sutter, Co-promotor: Dr Marieke Lemiengre

Geachte collega, Graag had ik even uw tijd om dit project voor te stellen. Dit onderzoek maakt deel uit van een praktijkverbeterend eindwerk in het kader van de opleiding van Adeline Covemacker, huisarts in opleiding. Uit een recente cochrane review blijkt dat er een aantal mogelijkheden zijn om de verwijzing tussen 1ste en 2de lijn te optimaliseren. Een goede wederzijdse communicatie tussen de huisarts en specialist is belangrijk om ervoor te zorgen dat patiënten de juiste zorgen op het juiste moment krijgen. De vragenlijst die volgt is geïnspireerd op een Nederlands onderzoek van Berendsen et al. (2009) die nagaat hoe de wederzijds communicatie tussen de huisarts en de specialist wordt gewaardeerd. Met deze vragenlijst hopen we een antwoord te krijgen op volgende vragen: 1. Welke communicatiewegen tussen de pediater en de huisarts verkiezen beide partijen? 2. Hoe verloopt deze communicatie op dit moment? 3. Welke punten zijn voor verbetering vatbaar?

De promotoren van deze masterproef zijn Dr. Marieke Lemiengre en Prof Dr. An De Sutter, verbonden aan de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Universiteit Gent. Dit project werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van de Universiteit Gent. Uw deelname aan deze studie is vrijwillig en u kan zich ten allen tijde zonder opgave van reden terugtrekken uit deze studie. Alle gegevens verzameld uit deze vragenlijst worden vertrouwelijk behandelend en geanonimiseerd. Het invullen van de enquête duurt een kwartier Als u nog vragen hebt, of opmerkingen of tips hebt ivm de vragenlijst, neem dan contact op met één van de onderzoekers (zie contactgegevens hieronder). Hartelijk dank dat u de tijd nam om deze informatie te lezen en om deelname aan onze studie te overwegen. Vriendelijke groeten,

66

Dr. Adeline Covemaker

Contactinformatie Dr. Adeline Covemaker – Dr. Degrande Nieuwstraat 40 8690 Alveringem Telefoon:

058 28 80 11

Dr. Adeline Covemacker – Dr. Elisabeth & Andre Gyselbrecht Kasteelstraat 7 8755 Ruiselede Telefoon:

051 68 92 92

Prof. Dr. An De Sutter –Dr. Marieke Lemiengre Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Universiteit Gent, De Pintelaan 185, 1K3, 9000 Gent Telefoon:

09 332 64 01 (Prof. Dr. An De Sutter) 09 332 15 01 (Dr. Marieke Lemiengre)

Email: [email protected], [email protected]

67

BIJLAGE 11: Vragenlijst van het onderzoek over de communicatie tussen eerste en tweede lijn Vragenlijst Huisartsen 1

2

3

4

5

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Code 1= volledige oneens, 2= oneens, 3 = neutraal, 4= akkoord, 5= volledig akkoord

Telefonisch contact 1. 2.

Ik kan de pediater telefonisch gemakkelijk raadplegen. De pediater kan mij telefonisch gemakkelijk raadplegen.

Correspondentie 3. 4. 5. 6.

7.

De pediater beantwoordt de verwijzingsvraag in mijn verwijsbrief. Als huisarts krijg ik een verslag van de pediater Het verslag van de pediater wordt binnen een redelijke termijn teruggestuurd. Hoe lang is gemiddeld de tijd tussen het verwijzen en het krijgen van een ontslagbrief? o De dag erop o Minder dan een week o Tussen 1 week en 2 weken o Tussen 2 weken en 4 weken o Meer dan 1 maand Het verslag van de pediater is in het algemeen goed en duidelijk.

Feedback 8. 9.

Ik waardeer feedback van de pediater. Ik ben tevreden met de feedback die ik nu krijg.

Professionele Expertise 10. Ik volg meestal de adviezen geformuleerd in het verslag. van de pediater 11. Pediaters kennen de epidemiologische verschillen tussen de eerste en de tweede lijn onvoldoende. 12. Pediaters zijn voor mij een belangrijke bron van informatie: het verwerven expertise over hun vakgebied via bijscholingen georganiseerd door pediaters helpt om mijn kennis als huisarts up-to-date te houden.

Praktijk gerelateerde gegevens 13. Hoeveel acuut zieke kinderen ziet u individueel als huisarts gemiddeld per week? Met acuut zieke kinderen bedoelen we patiënten van 0 – 16 jaar die zich aanmelden met een acute ziekte met uitzondering van kinderen met een trauma, neurologische aandoening, intoxicatie, psychiatrische aandoening zonder somatische oorzaak, een opstoot van een chronische toestand.

68

14.

15.

16.

17.

o 0-5 o 5-10 o 10-15 o >15 Welke leeftijdscategorie ziet u het meest? o 0 – 2 jaar o 2 – 6 jaar o 6 – 12 jaar o 12 – 16 jaar Hoe volgt u het liefst uw zieke patiënten jonger dan 12 jaar op wanneer u besliste om dit kind niet te verwijzen? o De ouders bellen mij op om mee te delen hoe het gaat met hun kindje. o Ik geef een vervolgafspraak . o Ik bespreek alarmsymptomen met de ouders. Op hun initiatief zie ik het kindje terug. o Andere,specificeer …............................................................................................................... Welk dossier gebruikt u in de praktijk? o Papieren dossier o Elektronisch medisch dossier o Papieren en elektronisch dossier o Andere,specificeer …............................................................................................................... Indien u verwijst, hoe verwijst u dan gewoonlijk? o Ik schrijf een verwijsbrief (handgeschreven). De ouders nemen zelf contact op met de pediater of spoedopname o Ik schrijf een verwijsbrief volgens een vast sjabloon vanuit de EMD. De ouders nemen zelf contact op met de pediater of spoedopname. o Ik schrijf een verwijsbrief (handgeschreven) en telefoneer zelf naar de pediater om hem/haar op de hoogte te brengen van de verwijzing en een afspraak vast te leggen. o Ik schrijf een verwijsbrief volgens een vast sjabloon vanuit het EMD en telefoneer zelf naar de pediater om hem/haar op de hoogte te brengen van de verwijzing en een afspraak vast te leggen. o Andere,specificeer …...............................................................................................................

Demografische gegevens 1. 2.

Wat is uw leeftijd? ............ jaar Geslacht o Man o Vrouw

3. 4.

Hoelang oefent u al een praktijk uit? ............ jaar Welke type praktijk heeft u? o Solo-praktijk o Duo-praktijk o Groepspraktijk o Andere, specificeer ............................................................................................................................. In welk gebied werkt u? o Landelijk o Randstedelijk o Stedelijk o Andere,specificeer …................................................................................................................................

5.

69

Vragenlijst pediaters Telefonisch contact 1. 2.

Ik kan de huisarts telefonisch gemakkelijk raadplegen. De huisarts kan mij telefonisch gemakkelijk raadplegen.

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Correspondentie 3. 4. 5. 6. 7.

8.

Als kinderarts krijg ik een verwijsbrief van de huisarts. De verwijsbrief van de huisarts is duidelijk en bevat alle informatie die ik nodig heb als kinderarts . Als pediater antwoord ik op de verwijzingsvraag van de huisarts in een verslag. Mijn verslag wordt binnen een redelijke termijn teruggestuurd. Hoe lang is gemiddeld de tijd tussen sturen van een ontslagbrief? o De dag erop o Minder dan een week o Tussen 1 week en 2 weken o Tussen 2 weken en 4 weken o Meer dan 1 maand De verwijsbrief van de huisarts is in het algemeen goed en duidelijk.

Feedback 9. Ik waardeer feedback van de huisarts . 10. Ik ben tevreden met de feedback die ik nu krijg.

Professionele Expertise 11. De huisartsen volgen meestal mijn adviezen geformuleerd in het verslag 12. Huisartsen kennen de epidemiologische verschillen tussen de eerste en de tweede lijn onvoldoende. 13. Als pediater vind ik het belangrijk om een goede bron van informatie te zijn voor huisartsen: het verwerven expertise over ons vakgebied via bijscholingen georganiseerd door ons helpt om de kennis van huisartsen up-to-date te houden.

0

0

Praktijk gerelateerde gegevens 14. Hoeveel acuut zieke kinderen ziet u individueel als pediater gemiddeld per dag? Met acuut zieke kinderen bedoelen we patiënten van 0 – 16 jaar die zich aanmelden met een acute ziekte met uitzondering van kinderen met een trauma, neurologische aandoening, intoxicatie, psychiatrische aandoening zonder somatische oorzaak, een opstoot van een chronische toestand. o 0-10 o 10-20 o 20-30 o 30-40 o 40-50

70

o

>50

15. Welke leeftijdscategorie ziet u het meest? o 0 – 2 jaar o 2 – 6 jaar o 6 – 12 jaar o 12 – 16 jaar 16. Welk dossier gebruikt u in de praktijk? o Papieren dossier o Elektronisch medisch dossier o Papieren en elektronisch dossier o Andere,specificeer …............................................................................................................... 17. Welke soort verwijsbrief geniet uw voorkeur? o Een verwijsbrief (handgeschreven). De ouders nemen zelf contact op met mij of spoedopname o Een verwijsbrief volgens een vast sjabloon vanuit de EMD. De ouders nemen zelf contact op met mij of spoedopname. o Een verwijsbrief (handgeschreven) en telefonisch door de huisarts op de hoogte gebracht te worden van de verwijzing en een afspraak laten regelen voor de patiënt. o Een verwijsbrief volgens een vast sjabloon vanuit het EMD en telefonisch door de huisarts op de hoogte gebracht te worden van de verwijzing en een afspraak laten regelen voor de patiënt. o Andere,specificeer …............................................................................................................... 18. Indien een verwezen kind bij opname nog ernstiger ziek wordt of een complicatie dreigt, hoe brengt u de huisarts op de hoogte? o Telefonisch o Electronisch via medibridge o Via brief o Ik vraag aan de ouders om de huisarts op de hoogte te brengen 19. Indien u acuut ziek kind ziet zonder verwijzing, wordt dan de vaste huisarts op de hoogte gebracht ? o Zelden o Soms o Frequent o Altijd

Demografische gegevens 1. 2.

Wat is uw leeftijd? ............ jaar Geslacht o Man o Vrouw

3. 4.

Hoelang oefent u al een praktijk uit? ............ jaar Welke type praktijk heeft u? o Solo-praktijk o Associatie in een ziekenhuis o Solo-praktijk en associatie in een ziekenhuis o Andere, specificeer ….....................................................................................................................

5.

In welk gebied werkt u? o Landelijk o Randstedelijk o Stedelijk o Andere,specificeer …....................................................................................................................

71