Vernieuwd in 2007: Prof. H. Dorchy
Opvolging van diabetische kinderen: de insulinebehandeling
Herinnering: De insulines: Type I Humane insulines met een snelle werking (Actrapid HM, Humuline Regular) Begin actie: 10 min tot ½ u na injectie Piek: 1u ½ tot 3 u, Einde: 6 tot 8 u
Type II: Humane insulines met een intermediaire (middellange) werking (Insulatard HM, Humuline NPH) Begin actie: 1tot 2 u na injectie Piek: 6 tot 14 uur, Einde: 18 tot 24 uur
Type III Humane insulines met een verlengde werking (Ultratard HM, Humuline Ultralong) Begin actie: 3 tot 4 u na injectie Verlengde werking, Einde: 24 tot 28 u (hun gebruik vermijden door hun instabiele resorptie) Type I+II: Mengsels(Mixtard HM 10/90, 20/80, 30/70,40/60,50/50; Humuline 20/80, 30/70,40/60, 50/50): (de internationale aanbevelingen nodigen ons uit om ze niet te gebruiken)
Nieuwe insulines, ook monomerische analogons genoemd (Novorapid, Humalog) Werkingstijd: 10 minuten Duur van de werking: Piek: 1u, Einde: 3 tot 5 uur - Duur en aanvang van de actie is 2 maal korter dan de menselijke insulines Type I je kunt net voor of direct na de injectie eten (dosis +/- 2/3 van de dosis van de insuline Type I) - Waarschuwing: de kortere duur van de actie kan leiden tot hyperglycemie voor de volgende maaltijd, als de kloof tussen twee maaltijden 3 à 4u overschrijdt (vervangt niet systematisch een insuline van het type I in het basaal prandiale systeem) - Voordelen: Geconfronteerd kunnen worden met een onverwachte of geplande extra maaltijd Hyperglycemie snel corrigeren Verminderd het risico van nachtelijke hypoglycemie door de snelle insuline te vervangen voor het eten Wordt gebruikt ter vervanging van een Type I insuline in geval van uitslapen
DUS: We moeten de insuline ½ voor de maaltijd injecteren, behalve voor de insuline met een ultrasnelle werking. Er moet rekening worden gehouden met de snelheid van de absorptie van insuline van de ene site naar de andere (buik> arm> dij> poep) en niet injecteren in een lypoatrofie (onregelmatige absorptie) of in de buurt van een spier die een sportactiviteit zal ondergaan.
Analogen met een verlengde actie (Levemir, Lantus) - Deze insulines werken gedurende 24u, ze zijn stabieler dan de humane insulines van de Type II. - Alleen gebruiken in het basaal-prandiale systeem (details dans Arch Pédiatr 2006; 13: 127582) - Geen gebruik maken van de Lantus die minder stabiel is dan de Levemir en potentieel mitogeen en kan verantwoordelijk zijn voor een verslechtering van de diabetische retinopathie.
Behandelingsschema’s en de aanpassingen van de dosissen van insuline - De gemiddelde insulinebehoefte is ongeveer 0.9 à 1 E/kg/24u - Het doel van de aanpassing van insuline is om de afwezigheid van suiker in de urine te hebben en dat de nuchtere glycemie tussen 70 en 100mg/dl ligt en de postprandiale glycemie lager is dan 160mg/dl. - In het begin van de behandeling of als men bang is van nachtelijke hypoglycemieën dient de glycemie gemeten te worden rond 2 à 3 uur in de ochtend. (min: 100mg/dl). - Als de doelstelling bereikt is, laten we de volgende dag dezelfde dosis van insuline, die werkt op het moment van de meting (behalve in gevallen van verandering in het dieet of de fysieke activiteit). - Als er tekens van hypoglycemie zijn en/of de glycemieën lager zijn dan 70mg/dl gedurende de periode van de werking van insuline in kwestie, moeten we de volgende dag de dosis van insuline met 10% verminderen (min. ½ u) op voorwaarde dat de patiënt niet minder dan normaal zal eten of hij een niet voorziene sportactiviteit zal ondergaan. - Als de glycemie hoger is dan 160mg/dl is of de glycosurie positief is gedurende de periode van de werking van de insuline in kwestie gedurende 2 of 3 opeenvolgende dagen (verschillende ethologische factoren zijn mogelijk) verhoogt men de dag erna de dosis insuline met 10% (min ½) op voorwaarde dat de patiënt niet meer dan normaal gegeten heeft of hij geen fysieke activiteit heeft. Schema van twee dagelijkse injecties (regel van drie) - Ideaal systeem tot de adolescentie en zelfs in het einde van het secundair onderwijs. Om met een insulinebehandeling van 2 injecties per dag te beginnen is het gebruikelijk de dosissen te verdelen in verhouding 2/3 in de ochtend en 1/3 in de avond. - Voor elke injectie, is het mengsel van snelwerkende insuline en intermediaire insuline in verhouding 1/3 (snel) en 2/3 (intermediair). Nadien kunnen we de aanpassingen van de dosissen van insuline doen volgens de hieronder beschreven regels. 3 hoofdmaaltijden + 3 tussendoortjes die overeenkomen met het profiel van de insulines die gebruikt worden. Het is de verdeling van de koolhydraten over 6 maaltijden die essentieel is! (ze zou parallel een bocht moeten beschrijven van de insulinecurve als gevolg van de som van de individuele acties van alle ingespoten insuline). We moeten aandringen op het feit om de
koolhydraten van het ontbijt te verlagen die overeenkomt met een slechte periode dekking van de insuline, in tegenstaande van het 10-uurtje die moet reageren op de piek van de werking van insuline die in de ochtend geïnjecteerd wordt. Dosisaanpassing: Voorzien: bloedglucosemeting en glycosurie bij zonsopgang (7u) om 12 uur, om 18 uur en voor het slapengaan (22u)
- De analyse va de middag informeert ons over de werking van de snelle of ultrasnelle insuline van de eerste injectie. - De analyse van de namiddag informeert ons over de werking van de intermediaire insuline van de eerste injectie. - De analyse voor het slapengaan informeert ons over de werking van de snelle of ultrasnelle insuline van de tweede injectie. - De analyse van de volgende ochtend informeert ons op de werking van de intermediaire insuline van de tweede injectie. - Het gebruik van ultrasnelle insulines verrijkt een bloedglucosetest 1 à 2 u na de maaltijd om de dosissen te kunnen aanpassen. - Altijd rekening houden met de voeding, sport, …
Schema van 4 insuline-injecties per dag. - Ideaal systeem voor jong volwassenen Om over te schakelen van 2 injecties naar 4 injecties, verdelen we de totale dagelijkse insulinebehoefte door de volgende regel: 40% in de vorm van middellange werkende insuline voor het slapengaan, 20% als snelwerkende insuline voor elk van de 3 hoofdmaaltijden. De dosissen worden vervolgens aangepast volgens de volgende regels. Dit systeem, veeleisender over het aantal injecties, maar kan beter de normale fysiologie nabootsen. De timing van de maaltijden is veel minder belangrijk en het aantal toegediende insuline is aangepast aan wat men wil eten, maar de aanpassing van de insuline is ingewikkelder en is driedelig: - Retrospectief gebaseerd op eerdere ervaringen - Prospectief van wat wij beschouwen als een verandering van dieet en lichaamsbeweging - Onmiddellijk na het tijdstip van de glycemiecontrole Men vervangt de insuline van de Type I in een ultrasnelle insuline indien: - het kind uitgeslapen heeft - het kind eet na 20u: in dit geval moeten we een snack geven en een injectie met een ultrasnelle insuline juist erna. - De kloof tussen twee maaltijden niet meer dan 3 à 4u overschrijdt.
Wanneer men met deze behandeling start is het raadzaam om drie normale maaltijden met een identieke verhouding aan koolhydraten op te nemen, gedurende 1 tot 2 weken, dit om de juiste dosis van de basale insuline (de behoeften die we nodig hebben als we niet eten) te kunnen bepalen.
Dosisaanpassing: Voorzien: glycemiecontrole voor het slapen gaan en voor het ontbijt, middagmaal en avondmaal. - De analyse van de ochtend informeert ons over de werking van de basale insuline (het type II of analoog met een verlengde werking) die ‘s avonds geïnjecteerd wordt. - Preprandiale tests informeert ons over de werking van de insulines van het type I of de ultrasnelle insulines van de vorige maaltijd. - Postprandiale glycemiewaarden (1 à 2 uur na de maaltijd) informeert ons over de juistheid van de dosis van insuline geïnjecteerd voor de maaltijden (moeilijk te bereiken in de praktijk maar vaak nodig indien gebruik met ultrasnelwerkende insulines). - Als we de juiste dosis voor de basale insuline gevonden hebben (goede glycemie waarde in de ochtend en voor het slapengaan) dient deze dosis te worden gebruikt gedurende lange tijd. In geval van hyperglycemie voor het slapengaan, voegen we een extra dosis van ultrasnelle insuline toe. - Altijd rekening houden met veranderingen in de voeding of de lichamelijke activiteit. - Oppassen voor de meest voorkomende fout dat de insulinedosis van de Type I of de ultrasnel werkende insuline enkel wordt aangepast na het moment van de glycemiecontrole ( bvb een preprandiale glycemie kan zijn door een slechte aanpassing van de insulinedosis tijdens de vorige maaltijd).
Opmerkingen: Dawn fenomeen: Bij niet diabetici heeft de bloedglucose de neiging te stijgen tijdens de 2-3 uur voor het opstaan: dit is het Dawn-fenomeen (als gevolg van een verhoogde fysiologische (GH) SG, met resistentie tegen de werking van insuline en een verhoogde productie van glucose door de lever. Bij diabetische patiënten wordt dit verschijnsel nog versterkt door de daling in de late nacht van de werking van de insuline met trage actie die in de avond geïnjecteerd wordt (vooral als de injectie plaats heeft gevonden voor het avondmaal). Men moet deze insuline met trage werking voorstellen voor het slapen gaan of anders een insuline gebruiken met een tragere actie. Fysieke activiteit: de aanpassingen van de insulinedosissen moet ook de lichaamsbeweging en de sportactiviteiten in acht nemen.
