Nieuwigheden bij de diabetische medicatie Prof. em. dr. Raoul Rottiers Endocrinoloog Ugent Ere-voorzitter Diabetes Liga
NVKVV Oostende, 17 maart 2016
Type 1 diabetes Geen insuline productie
I
Stijging glycemie
BEHANDELING Diabetes mellitus type 1:
insuline
Insulineschema in begin …
• Alleen kortwerkende insuline
• 4 injecties per dag !
Insulineschema Jaren ‘50
INSULINESCHEMA Jaren ’60-’70
Niet-diabetische insuline en glucose profielen Ontbijt
Lunch
Avondmaal
Insuline
Insuline Basale insuline Glucose
Glucose Basale glucose 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 a.m.
5 6 7 8 9 p.m.
Tijd Schematische voorstelling
INSULINESCHEMA 4 injecties per dag
Insuline-analogen • Ultrasnel werkende: - Humalog®, Novorapid®, Apidra®
• Ultralang werkende: - Lantus®, Levemir®
Insulinepreparaten (2016) • Ultrasnel werkende analogen: - Humalog®, Novorapid®, Apidra® • Snel werkende: - Actrapid®, Humuline Regular®, Insuman Rapid®
• Intermediair werkende: - Insulatard®, Humuline NPH®, Insuman Basal®
• Traag- en lang werkende analogen: - Lantus®, Levemir®
• Combinatiepreparaten: - Humuline 30/70 - Novomix 30, 50 en 70 - Humalog Mix 25 en 50
Diabetes mellitus type 1 D.C.C.T. = Diabetes Control and Complications Trial 1993 E.D.I.C. = Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group 2002
DCCT: A1C en Relatief Risico voor Microvasculaire Complicaties 20
Retinopathie Nephropathie Neuropathie Microalbuminurie
Relatief Risico
15 13 11 9 7 5 3 1 6
7
8
9
10
11
A1C (%) DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. Adapted from Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254. 2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.
12
Diabetes mellitus type 1: implicaties van de DCCT-studie 1. Verband tussen glycemie en het risico op complicaties is bewezen 2. Iedere verbetering van de glycemie vermindert het aantal microvasculaire complicaties 3. Doel: gemiddelde glycemie: 155 mg/dl en HgbA1C= 7,2 4. Nadeel: risico op hypoglycemie
Na te streven waarde voor A1C bij kwetsbare patiënten
Mortaliteit A1C 6,5
7,5
10 Lancet, 2010, feb 6, 375 (9713): 481-489
Behandeling van type 1 diabetes • Multipele insuline-injecties met pen • Continuë insuline-toediening met pomp - uitwendig - inwendig
• Nieuwe insulines - ultra-snel: Humalog®, Novorapid®, Apidra® - ultra-lang: Lantus®, Levemir®
• Insuline-inhalatie: Exubera®, Afresia (?), … • Implantatie van artificiële pancreas • Genezing van type 1 diabetes
Type 2 diabetes Relatief onvoldoende insuline productie
I
>90% van alle diabetespatiënten
Stijging glycemie Hoge weerstandigheid aan insuline
Is er nood aan betere behandelingsmethodes? • Epidemiologie • Nieuwe inzichten in fysiopathologie • Natuurlijke evolutie van type 2 DM • UKDPS • Invloed van postprandiale glycemie
In 1997 had een geschatte 2.1% van de wereldbevolking of 124 miljoen mensen Diabetes (Type 1 & 2):
• 13 miljoen in Noord-Amerika • 13 miljoen in Latijns-Amerika • 22 miljoen in Europa • 8 miljoen in Afrika • 66 miljoen in Azië • 1 miljoen in Oceanië Van hen had 97% of 120 miljoen mensen wereldwijd Type 2 Diabetes Amos A. Diabetic Medicine 1997; 47(Suppl 5) S7-S87.
De wereldpandemie van DM2 Wereldprevalentie DM2 (miljoenen)
600
500
400
300
■ schatting 1997 ■ schatting 2009
200
100
0
2000
2010
2030
International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 4th ed., 2009
Wat is Type 2 diabetes? Een progressieve metabole stoornis gekenmerkt door:
Insuline resistentie
Type 2 diabetes
-cel dysfunctie
Adapted from: Beck-Nielson H et al. J Clin Invest 1994;94:1714–1721 and Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661–1669
Natuurlijke evolutie van Type 2 diabetes Obesitas
GGT*
Diabetes
Ongecontroleerde hyperglycemie
Postprandiale glucose
Plasma Glucose
Nuchtere Glucose 120 (mg/dL)
Relatieve celfunctie
Insulineresistentie
100 (%) Insulinesecretie
-20
-10
0
10
20
Jaren diabetes *GGT=gestoorde glucose tolerantie Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.
30
Aanwezigheid van Complicaties op Tijdstip van Diagnose
Insuline Insuline Macrovasculaire Gevoeligh. Secretie Ziekte
30%
50%
50%
Type 2 Diabetes
50%
70-100%
40%
GGT / GNPG
10%
Gestoord glucose metabolisme
70%
150%
100%
100%
Normaal glucose metabolisme
Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156
Het Metabool Syndroom • Type 2 diabetes of gestoorde glucose tolerantie • Zwaarlijvigheid (buikvet)
• Bloedvetstoornissen • Hoge bloeddruk • Insuline resistentie • Hyperinsulinemie (initieel) • Slagaderverkalking
DeFronzo, Ferrannini. Diabetes Care 1991; 14 (3): 173-94
Diabetes mellitus type 2 U.K.P.D.S. = United Kingdom Prospective Diabetes Study 1998
UKPDS-studie Groep 1: conventionele therapie Groep 2: intensieve therapie Sulfonylurea Metformine
Insuline
Resultaten groep 1: HbA1C= 7,9 groep 2: HbA1C= 7
UKPDS-STUDIE: RESULTATEN Een daling van het HgbA1C met gemiddeld 0,9% over een gemiddelde periode van 10 jaar geeft een risicoreductie van:
• 12% voor alle diabetescomplicaties • 25% voor microvasculaire complicaties • 16% voor myocardinfarct • 21% voor retinopathie • 33% voor albuminurie
Diabetes mellitus type 2: implicaties van de UKPDS-studie 1. Hyperglycemie is de belangrijkste oorzaak van microvasculaire complicaties 2. Intensieve therapie vermindert het aantal complicaties bij type 2 diabetes 3. Doel: HgbA1C < 7,0 4. Bloeddrukdaling vermindert het aantal complicaties. Doel: bloeddruk < 130/85
TYPE 2 DIABETES . . . EEN PROGRESSIEVE ZIEKTE
HbA1c in de UKPDS Cross-sectionele Mediane Waarden (7.0% vs 7.9%) 8.7%
9
Conventionele Intensieve ther.
8.4%
Mediane HbA1c (%)
8.1% 8
7.5%
7.4%
ADA actie voorgesteld
7 ADA doelwit
6.6% 6
6.2% hoogste limiet van normale waarde
0 0
3
6
9
12
18
Jaren vanaf Randomizatie
Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
Basale vs Postprandiale Hyperglycemie bij Type 2 Diabetes Basale hyperglycemie
Postprandiale hyperglycemie
Plasma Glucose (mg/dL)
250 200
Type 2 Diabetes
150
100
Normaal
50 0
0600
1200
Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.
1800
2400
0600 Tijd
De postprandiale glycemie, een onafhankelijke cardiovasculaire risicofactor Myocardinfarct en mortaliteit bij diabetes type 2 In functie van de nuchtere glycaemie Incidentie /1000
NS
In functie van de postprandiale glycaemie
NS
Incidentie /1000
250
250
200
200 0,79 tot 1,1 g/l
150
p<0,05
p<0,05
0,79 tot 1,44 g/l
150
1,4 g/l
100
> 1,4 g/l
1,8 g/l
100
> 1,8 g/l
50
50 0
0 myocardinfarct
mortaliteit
myocardinfarct
mortaliteit
Hanefeld M et al. The Diabetes Intervention Study, 11-year follow up. Diabetology; 1996 ;39 15771583.
Behandeling van type 2 DM
• Is er nood aan een betere behandeling? • Orale antidiabetica • Extra info rond gebruik OAD • Insuline bij type 2 DM • Risicofactoren bij type 2 DM • Preventie en genezing
Behandeling van type 2 diabetes (2016) • Dieet • Lichaamsbeweging • Orale antidiabetica - Klassieke sulfonylurea: 1-2-3 maal /dag - Nieuwe sulfonylurea: 1 dosis/ dag - Gliniden: bij elke maaltijd - Gliptines: DPP-4 inhibitor - Biguaniden (metformine) - Glitazones - α-glucosidase-inhibitoren (acarbose) - gliflozinen (SGLT2-inhibitoren)
• Incretinomimetica (GLP-1 analoog): (s.c.) exenatide, liraglutide • Insuline • Behandeling risico-factoren: BD, lipiden, roken, …
Diabetes mellitus type 2 Medicamenteuse behandeling (< 1990)
Sulfonylurea
Metformine
Daonil ®, Euglucon® (Uni-)Diamicron ®, Glibinese ®, Minidiab ® Glurenorm ® Amarylle ®
Glucophage ® Metformax ® Metformine
↑ Insulinesecretie
↑ Insulinegevoeligheid
Insuline
Orale antidiabetica (2016) • Producten die de insulinesecretie stimuleren: - Sulfonylurea - Gliniden - Gliptines
• Producten die de insulineresistentie verminderen: - Biguaniden - Glitazones
• Producten die de KH-resorptie vertragen: - Alfa-glucosidase-inhibitoren
• Producten die de glucosurie doen toenemen: - Gliflozinen (SGLT2-inhibitoren)
Antihyperglycemische middelen bij Type 2 DM De negen klassen (2016) Klasse a-Glucosidase inhibitor
Beschikbare middelen acarbose (Glucobay®)
Glitazonen
pioglitazone (Actos®)
Biguanide
metformine (Glucophage®, Metformax®)
Gliptines
alogliptine (Vipidia®), linagliptine (Trajenta®), saxagliptine (Onglyza®),
(DPP-4- inhibitoren)
sitagliptine (Januvia®), vildagliptine (Galvus®)
Gliniden
repaglinide (Novonorm®)
Sulfonylurea
glibenclamide (Daonil®,Euglucon®), gliclazide (Uni Diamicron®), glimepiride (Amarylle®), glipizide (Glibenese®, Minidiab®), gliquidon (Glurenorm®)
Incretinomimetica (s.c.)
exenatide (Byetta®, Bydureon®), liraglutide (Victoza®),
(GLP-1-analogen)
lixisenatide (Lyxumia®)
Gliflozinen (SGLT2-inhibitoren) Insulines
canaglifozine (Invokana®), empaglifozine (Jardiance®)
Incretines en DPP-4 inhibitoren
Prognose: de feiten …
Gliptines • Inhiberen het DPP4-enzyme waardoor natuurlijke darmincretines de pancreas langer stimuleren • Vaste dosis, meestal 1 dd. op vast tijdstip, nietmaaltijdgebonden • Geen hypogevaar in combinatie met MF, wel in combinatie met SU • Cave nierfunctie, behalve bij Trajenta®
Byetta® = exenatide • Terugbetaald bij type 2 DM, HbA1c > 7,5% (58 mmol/mol) en mits combinatie met MF én SU • In kader van ‘Zorgtraject diabetes’ • 2 soorten pen van 3 ml: 5 mcg /10 mcg, s.c • 1 pen per verpakking • Vaste dosis: 5 mcg (1 m) of 10 mcg, volgens de pen • 2 maal daags, 30-60’ voor ontbijt/avondmaal • Niet bij zwangerschap en borstvoeding
Byetta®
Victoza® = liraglutide • Terugbetaald bij type 2 DM, HbA1c > 7,5% (58 mmol/mol), en mits combinatie met MF én SU of glitazone • In kader van ‘Zorgtraject diabetes’ • 1 soort pen van 3 ml: 6 mg/ml, s.c. • 2 pennen per verpakking • Dosismogelijkheid: 0.6 (1 w), 1.2 (6 m) of 1.8 mg • 1 maal daags op vast tijdstip • Niet bij zwangerschap en borstvoeding
Victoza®
Extra info over gebruik OAD • Wanneer stoppen met OAD? • OAD stoppen na overschakeling op insuline? • Invloed van alcoholgebruik • Wisselwerking met andere farmaca • Combinatietherapie
Combinatiepreparaten • Glucovance®: glibenclamide + metformine • Eucreas®: vildagliptine + metformine
• Janumet®: sitagliptine + metformine • Komboglyze®: saxagliptine + metformine • Jentadueto®: linagliptine + metformine
Combinatietherapie • • • • • • • • • •
SU + Metformine ( bvb Glucovance ®) Insuline + SU Insuline + metformine Insuline + SU + metformine SU + glitazones SU + AGI Metformine + glitazones Insuline + glitazones: nog niet in EU Gliniden + glitazones Gliptines + metformine (Eucreas®, Janumet®, Komboglyze®, Jentadueto®) • Metformine + incretinomimetica • ?
Stapsgewijze aanpak van Type 2 Diabetes (2016)
+ +
+
Patiëntgerichte aanpak
Besluiten • DM1 is gemakkelijker te behandelen dan DM2 (!?!) • Insuline-behandeling bij DM1 probeert natuurlijke insuline-secretie optimaal na te bootsen, wat vaak zeer goed lukt • De pandemie van DM2 is een enorme uitdaging van de 21° eeuw • Preventie van DM2 moet sterker worden benadrukt • Er is grote nood aan nieuwe behandelingsmethodes van type 2 DM • Recent zijn heel wat nieuwe farmaca voor type 2 DM beschikbaar geworden • De taak van de verpleegkundige bij de begeleiding van personen met DM is er niet eenvoudiger op geworden
