Therapietrouw bij chronisch medicatie gebruik Dr. SCJM Vervoort, Verpleegkundig Specialist, Universitair Medisch Centrum Utrecht Drs. N. Langebeek, Verpleegkundig Specialist, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
Inhoud Workshop • • • • • • •
Therapietrouw algemeen en HIV HIV-zorg Nederland Meten van therapietrouw Beïnvloedende factoren van therapietrouw (kwantitatief) Beïnvloedende factoren van therapietrouw (kwalitatief) Patiëntenperspectief Mogelijke interventies
Definitie Therapietrouw Adherence is de mate waarin een individu gedrag kiest wat samenvalt met een klinisch voorschrift. Deze leefregel dient onder wederzijdse goedkeuring tot stand te komen naar aanleiding van onderhandeling tussen gezondheidswerker en patiënt Dracup & Meleis, 1982
Therapietrouw •
•
Therapieontrouw is wereldwijd aanhoudend groot probleem Therapietontrouw leidt tot falen behandelingen, ziekteprogressie, hospitalisatie en hogere gezondheidszorgkosten
Adherence and virologic success Percent of Participants with Plasma Viral Load <500c/ml
Study using dispensing records (n=886) 100 80
84%
Mantel-Haenszel p = 0.001
60
64% 47%
40
24% 20
12%
0 <70%
70%- <80%
80%- <90%
90%- <95%
95%- 100%
Degree of adherence
> 95% adherence associated with best outcome
Bron: Swindels, Paterson et.al 2000
Therapieontrouw Leidt tot: • Resistentie van virus Gevaar volksgezondheid door transmissie Beperkte behandelopties •
Ziekteprogressie Meer gebruik van gezondheidszorg Meer ziekenhuisopnames
HIV-zorg Nederland •
• • •
•
26 behandelcentra verdeeld over het land en 4 kinderbehandelcentra Kwaliteitseisen Infectioloog + VS en/of HIV consulent Regelmatige kwaliteitscontrole, ook vanuit patiëntenperspectief Binnenkort accreditatie
Meten therapietrouw •
Self-report • Goedkoop, kost weinig tijd, kan makkelijk in dagelijkse praktijk ingezet worden • Overschatting van eigen therapietrouw
•
Electronic Monitoring • Betrouwbaarder, geen subjectieve gegevens, kostbaar, grote potten
•
Pharmacy refill, • Relatief goedkoop • arbeidsintensief vrije keuze apotheek • Pillcount
•
Pillcount • Goedkoop • Niet geheel betrouwbaar
Check therapietrouw in dagelijkse praktijk •
• • •
Gerichte vragen mbt afzonderlijke medicijnen Hoeveelheid voedsel uitvragen Angsten en onzekerheden navragen Reden therapieontrouw uitvragen
Adherence self-efficacy Study name
Beliefs: concerns about cART
Std diff in means and 95% CI
Study name Mellins 2003 Barclay 2 2007 Kerr 2012 Wagner 2002 Tadios 2006 Mathews 2002 Golin 2002 Anuradha 2012 Simoni 2002 Johnson 2006 Moralejo 2006 Godin 2005 Barclay 1 2007 Stirratt 2006 Lynam 2009 Li 2011 Reynolds 2002 Ickovics 2002 Pinheiro 2002 Duong 2001 Chesney 2000 Remien 2007 Shah 2007 Gifford 2000 Nilsson 2006 Mollassiotis 2002 Aragones 2011 Luszczynska 2007 Cha 2008 Finnocchario 2011 Catz 2000 Watt 2010 Franke 2010 DiIorio 2007
Std diff in means and 95% CI
Uuskula 2012 Nilsson 2006 Horne 2007 Wasti 2012 Gonzalez 2007 Cooper 2010 Cooper 2011 de Boer 2008 Sumari 2011 Frain 2009 Gauchet 2007 Remien 2007 -1,00
-0,50
Lower adherence
0,00
0,50
Higher adherence
1,00
-1,00
-0,50
0,00
Lower adherence
0,50
1,00
Higher adherence
Current substance use
Beliefs: necessity/utility of cART Study name
Std diff in means and 95% CI
Spire 2002 Sumari 2011 Ukwe 2010 Wagner 2002 Remien 2007 Thrasher 2008 Uuskula 2012 Cooper 2010 Pinheiro 2002 Duong 2001 Cooper 2011 Gonzalez 2007 French 2011 de Boer 2008 Gauchet 2007 Horne 2007 Nilsson 2006 Barclay 2007 Wasti 2012 Mathews 2002 Paterson 2000 Wang 2007 -1,00
-0,50
0,00
Lower adherence
0,50
1,00
Higher adherence
Study name
Std diff in means and 95% CI
Peltzer 2010 Mellins 2003 Plankey 2009 Bonolo 2005 Wasti 2012 Falang 2012 Venkatesh 2010 Boyer 2011 Howard 2002 Catz 2000 Heckman 2004 Gonzalez 2004 Ammassari 2004 Etienne 2010 Chesney 2000 Finnocchario 2011 Murphy 2004 Sodergard 2006 Blackstock 2012 Cardarelli 2008 Pratt 2001 Uuskula 2012 Haubrich 1999 Yun 2005 Barclay 1 2007 Golin 2002 Mollassiotis 2002 Leserman 2008 Kalichman 2003 Kleeberger 2001 Peretti 2006 3 Campos 2010 Simoni 2012 Jacquet 2010 Kalichman 2010 Mugavero 2009 Kyser 2011 Do 2010 Peretti 2006 2 Peretti 2006 1 Juday 2011 Protopopescu 2009 Spire 2002 Holstad 2006 Fraga 2009 Kacanek 2010 Sullivan 2007 Lazo 2007 2 Ukwe 2010 Johnson 2003 Kumar 2009 Kalichman 2008 Parruti 2006 Wagner 2011 Shuter 2008 Anuradha 2012 Bottonari 2012 Barclay 2 2007 Kerr 2012 Mathews 2002 Oyugi 2007 Simoni 2002 Unge 2010 Ickovics 2002 Murri 2001 Lazo 2007 1 Weidle 2006 -1,00
-0,50
Lower adherence
0,00
0,50
1,00
Higher adherence
Results Medium effects
Small effects
Small effects
statistically significant
statistically significant
NOT significant
Depressive symptoms
Social support
CD4 cell count
HIV stigma
Daily dosing frequency, PI containing regimen, pill burden
Duration of cART
Trust / satisfaction health care provider
Financial constraints
Age, male gender, duration of HIV infection
Trust/satisfaction provider Group by dichcatHDI
Study name
0,00 Low & 0,00 medium 0,00 HDI 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 High 1,00 HDI 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00
Ukwe 2010 Aragones 2011 Wang 2007 Tadios 2006 Watt 2010
Std diff in means and 95% CI
Durante 2003 Godin 2005 Haubrich 1999 Murphy 2004 Thrasher 2008 Protopopescu 2009 Holmes 2007 Servellen 2002 Spire 2002 Kalichman 1999 Johnson 2006 DiIorio 2007 Schneider 2004 Beach 2005 Nilsson 2006 Moralejo 2006 Golin 2002 Heckman 2004 Gauchet 2007 Frain 2009 Blackstock 2012 Remien 2007 -1,00 -0,50 0,00 0,50 1,00 Lower adherence
Higher adherence
Review kwalitatieve studies 5 Hoofdthema’s Therapiegerelateerde factoren: bijwerkingen, ambivalentie, eisen en voedingsvoorschriften Conditiegerelateerde factoren psychische stress, stigma/geheimhouding, acceptatie HIV Patiëntgerelateerde factoren vertrouwen, motivatie, kennis, vergeten, routine , depressie, drugs/alcohol gebruik Zorgverlenergerelateerde factoren relatie met hulpverlener, communicatie Sociaal-economisch gerelateerde factoren sociale steun, armoede, huisvesting
Factoren van invloed: kwalitatief Kwalitatief onderzoek: Individuele verschillen in (het effect van) beïnvloedende factoren.
Inzicht nodig in wat therapietrouwgedrag beïnvloedt/ welke processen onderliggend zijn aan therapietrouw.
Vervoort, SC; Grypdonk, MH; De Grauwe A.; Hoepelman I.M.; Borleffs, JC: Adherence to HAART processes explaining adherence behavior in acceptors and non-acceptors Aids Care 2009, vol. 21, no4, pp. 431-438
Onderliggend Twee basishoudingen:
• Vastberaden zijn therapietrouw te zijn • Medicatie is ondergeschikt aan andere prioriteiten
De basishouding is gebaseerd op acceptatie of non acceptatie De basishouding bepaalt de wijze van omgaan met therapietrouw-obstakels/invloeden
Being prepared to acknowledge the influence of HIV on one’s life
Not being prepared to let HIV influence their life
Acceptors
Non-acceptors Basic stance
Being determined to be adherent
Other things in life get priority
Reaction to influencing factors based on basic stance of adherence
Obstacles
Acceptors
Non-acceptors
Decision making process
Decision making process Experience as own decision
Decision making process Experience as forced by others
Ambivalence towards medication Motivation Control Ambivalence
Ambivalence towards medication Choose survival and own health Willing to control HIV Rational choice to be adherent, long term effect gets priority
Ambivalence towards medication Motivated for others Feeling controlled by HIV Non-adherence due to toxicity
HAART in daily life Normal life Routinizing Demands of medication Pro-active coping Flexibility
HAART in daily life HIV and HAART are part of life HAART fitting in life Handle if problematic Thinking in advance Insight into what is possible
HAART in daily life Skipping doses to live a normal life Not wanting to be tied down Complexities lead to non-adherence Not thinking in advance Sloppiness (laxicity)
Contextual factors Social support
Contextual factors Open to social support
Contextual factors Not open to social support
Health and HAART Effectiveness
Health and HAART Experiencing effect promotes adherence
Health and HAART Good effect after non adherence justifies behavior
Side-effects
Considered occurrence and priority for survival (long term)
Non adherence for direct relief, confrontation with visible signs of HIV and evidence of toxicity
Being informed Knowledge
Being informed Good knowledge of medications and adherence
Being informed Limited knowledge about medication
Voor start Readiness (actief luisteren) Wel/niet onderliggende reden (ambivalentie, confrontatie hiv, non acceptatie, depressie) Informatie/misconcepties hiv, behandeling, therapietrouw (vanuit kennis) keuze passend in dagritme. Eigen besluit. Beïnvloedende factoren (dagritme/geheimhouding/bijwerkingen, labwaarde behandelen/self-efficacy/eerdere ervaring met medicatie) Bij start Self-efficacy en motivatie Afstemmen innameschema Info wat doen bij braken/vergeten/bijwerkingen Pro-actief coping: als-dan Hulpmiddelen (pillendoos, reminder) & social support Follow up Neutraal vragen therapietrouw/ concreet gedrag vragen (cognitieve dissonantie, niet statisch) Barrières/faciliteiten Effect bespreken: welbevinden/ uitslagen Proactief contact met zorgverlener bij problemen (life event)
Effectief Meta analyse: kwaliteit beoordeeld van interventie en standaard zorg op bereiken van virale suppressie: Kwaliteit van de therapietrouw zorg verklarend voor belangrijk deel van bereiken onmeetbare viral load (proportie tussen 34% en 50%)1,2
1.de Bruin M, et al. . Standard care quality determines treatment outcomes in control groups of HAART-adherence intervention studies: implications for the interpretation and comparison of intervention effects. Health Psychol 2009 Nov;28(6):668-674. 2.de Bruin M,et al. Standard care impact on effects of highly active antiretroviral therapy adherence interventions: A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2010 Feb 8;170(3):240-250.
Standard Care Quality 1.de Bruin M, et al. . Health Psychol 2009 Nov;28(6):668-674. 2.de Bruin M,et al.. Arch Intern Med 2010 Feb 8;170(3):240-250.
Lage SCQ: • Instructie inname medicatie, feedback klinische uitkomsten, aanmoediging therapietrouw + Middelmatige SCQ: • Mondelinge en schriftelijke informatie (HIV, HAART, Adherence, omgaan met bijwerkingen) • Op individu toegepaste medicatie plan, week-pillendoos, sociale steun + Hoge SCQ: • Continue attentie voor therapietrouw(problemen): tijdens follow-up • Materiaal (alarm etc.) • Contact zorgverlener wanneer problemen
Belang richtlijn • •
Vastleggen evidence based hoogkwalitatieve therapietrouwzorg Kwaliteit van zorg / huidige kwaliteit borgen
•
Samenwerking onderzoekers, artsen (NVHB), verpleegkundig consulenten hiv (VCH), Hiv-vereniging en Aidsfonds.
•
Erkenning alle partijen
1.de Bruin,M.; Hospers,H.J.; van Breukelen,G.J.; Kok,G.; Koevoets,W.M.; Prins,J.M. Electronic monitoring-based counseling to enhance adherence among HIV-infected patients: a randomized controlled trial; Health Psychol., 2010, 29, 4, 421-428. 2.Vervoort, SC: Grypdonk, MH; Dijkstra, BM; Hazelzet, E.E.; Fledderus,B; Borleffs, JC; Hoepelman; Strategies to promote adherence to antiretroviral therapy applied by Dutch HIV nurse consultants: a descriptive qualitative study ; Assoc.Nurses AIDS Care, 2010, 21, 6, 489-502,
Richtlijnontwikkeling/ up date Strategieën op basis van: o Empirische gegevens o Effectiviteit (onmeetbare VL)1,2 Kosten effectiviteit aantonen Implementatie en borging o Training in counselingsvaardigheden o Training gebruik richtlijn o HKZ-normering/certificering 1.de Bruin M et al. . Standard care quality determines treatment outcomes in control groups of HAART-adherence intervention studies: implications for the interpretation and comparison of intervention effects. Health Psychol 2009 Nov;28(6):668-674. 2.de Bruin M et al. Standard care impact on effects of highly active antiretroviral therapy adherence interventions: A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2010 Feb 8;170(3):240-250.
DANK VOOR DE AANDACHT
