ICHO VZW Interuniversitair Centrum voor HuisartsenOpleiding Kapucijnenvoer 33 - Blok J - bus 7001 3000 Leuven
MaNaMa-project 2009-2011
Therapietrouw verbeteren bij osteoporose
Auteur: Dr. Laurys Ine Promotor: Prof. Dr. De Cort Paul Co-promotor: Prof. Goedhuys Jo Praktijkopleider: Dr. Nijns Linde
Abstract Context In de toekomst zullen huisartsen steeds vaker geconfronteerd worden met stille, chronische aandoeningen. Nierinsufficiëntie, hypertensie, hypercholesterolemie en ook osteoporose zijn aandoeningen waar de patiënt initieel niet veel hinder van ondervindt, maar waar het wel belangrijk is dat de medicatie goed wordt ingenomen. Therapietrouw is dus in gevaar wanneer de patiënt niet voelt of de medicatie goed is ingenomen. Onderzoeksvragen Zijn osteoporosepatiënten in onze praktijkpopulatie therapietrouw? Kunnen we therapietrouw bij osteoporose verbeteren? Methode Eerst wordt in de literatuur gezocht welke factoren therapietrouw bepalen, en of er interventies zijn die therapietrouw kunnen verbeteren. Aan de hand van een vragenlijst wordt gepeild of osteoporosepatiënten in onze praktijk therapietrouw zijn. Tegelijkertijd vindt een motivational interview plaats, wordt een patiëntenbrief meegegeven en eventueel de therapie aangepast. Een drietal maanden later vindt hetzelfde interview plaats, en kan er vergeleken worden of therapietrouw verbeterd is. Twee maanden later is er telefonisch contact waarin het onderzoek wordt geëvalueerd. Resultaten Therapietrouw voor osteoporose bedroeg in onze praktijk 53% voor bisfosfonaten en 26% voor calcium en vitamine D; wat overeenkomt met de cijfers uit de literatuur. Het effect van vier interventies (motivational interviewing, patiëntenbrief, dosisaanpassing en telefonische recall) was een verbetering in therapietrouw: 66% voor bisfosfonaten en 86% voor calcium en vitamine D. Conclusies Met een toekomst waarin chronische aandoeningen een steeds groter aandeel vormen, is het belangrijk dat de huisarts aandacht heeft voor therapietrouw. Therapietrouw kan verbeterd worden, maar interventies dienen rekening te houden met zowel de patiënt, de ziekte als therapiegerelateerde factoren. Ook de gezondheidszorg en sociaal-economische factoren spelen een rol. De huisarts is de aangewezen persoon om therapietrouw op te volgen. Met de juiste gesprekstechnieken, een patiëntenbrief, therapieaanpassing en af en toe een herinnering is het mogelijk om therapietrouw te verbeteren. 2
Inhoudstafel I.
Inleiding........................................................................................................................................... 5 A.
Aanleiding.................................................................................................................................... 5
B.
Doelstelling .................................................................................................................................. 5
C.
Onderzoeksvragen ....................................................................................................................... 5
II.
Literatuurzoektocht ......................................................................................................................... 6 A.
Osteoporose ................................................................................................................................ 7 1.
Wat is osteoporose? ................................................................................................................ 7
2.
Wat is de juiste behandeling voor osteoporose? ...................................................................... 8
B.
Therapietrouw ........................................................................................................................... 10 1.
Waarom therapietrouw? (Health economics) ......................................................................... 10
2.
Adherence, compliance en persistence. ................................................................................. 11
3.
Hoe wordt therapietrouw gemeten? ...................................................................................... 11
4.
Hoe therapietrouw verbeteren? ............................................................................................. 11
5.
Therapietrouw bij osteoporose .............................................................................................. 12
C.
Motivatie, motiverende gesprekstechnieken ............................................................................. 14 1.
De vijf A’s: .............................................................................................................................. 14
2.
FRAMES: ................................................................................................................................ 14
3.
Probleem-oplossende therapie .............................................................................................. 15
4.
BATHE .................................................................................................................................... 15
5.
Het transtheoretisch model van Prochaska en Di Clemente. ................................................... 16
6.
Motivational interviewing ...................................................................................................... 17
3
III.
Methode .................................................................................................................................... 20
A.
B. IV.
Hoe therapietrouw in onze praktijk optimaliseren?.................................................................... 20 1.
Hoe therapietrouw in onze praktijk meten? ........................................................................... 20
2.
Welke interventies toepassen? .............................................................................................. 20
3.
Hoe worden de vijf domeinen van therapietrouw betrokken in de interventies? .................... 21 Patient recruitment ................................................................................................................... 22 Resultaten ................................................................................................................................. 23
A.
Peilen naar therapietrouw ......................................................................................................... 23
B.
Peilen naar ideas, concerns en expectations (ICE) ...................................................................... 25
C.
Overlopen van patiëntenbrief .................................................................................................... 28
D.
Gedragsverandering en dosisaanpassing bespreken................................................................... 28
E.
Telefonische recall ..................................................................................................................... 29
V.
Discussie ........................................................................................................................................ 30 A.
Bespreking van de resultaten. .................................................................................................... 30
B.
Evaluatie van de interventies ..................................................................................................... 31
C.
Minpunten van het onderzoek ................................................................................................... 32
D.
Reacties van de patiënten .......................................................................................................... 32
E.
Veranderingen in de praktijk ...................................................................................................... 32
F.
Enkele opmerkelijke resultaten .................................................................................................. 33
VI.
Conclusie ................................................................................................................................... 34
VII.
Referenties ................................................................................................................................ 35
VIII.
Bijlagen……………………………………………………………………………………………………………………………………..37
4
I.
Inleiding A.
Aanleiding
Steeds vaker wordt de huisarts geconfronteerd met ‘stille chronische aandoeningen’: ziektes waar de patiënt weinig hinder van ondervindt, maar die op lange termijn heel wat schade kunnen berokkenen. Klassiekers als hypertensie en hypercholesterolemie zijn gekend en richtlijnen zijn duidelijk over de behandeling. Zo ook met osteoporose. Maar hoe kunnen we patiënten overtuigen hun medicatie goed in te nemen, hoewel ze niet meteen het effect ervan voelen?
B.
Doelstelling
Met osteoporose als vertrekpunt werd er op zoek gegaan naar de factoren die therapietrouw bepalen. Van hieruit werd gezocht naar strategieën om therapietrouw al dan niet te verbeteren.
C.
Onderzoeksvragen
Zijn osteoporosepatiënten in onze praktijk therapietrouw? Kan therapietrouw verbeterd worden bij osteoporosepatiënten?
5
II.
Literatuurzoektocht
MeSH termen: Medication adherence (compliance, non-adherence, non-compliance, medication persistence, treatment refusal), Osteoporosis, Motivation, Primary care (general practice physician, family physician) Via CEBAM: -
-
-
Quaternaire bronnen a. NHG Standaarden, CBO, RIZIV: Zoekterm osteoporose: Richtlijnen en juryrapport over consensusvergadering: Drie bronnen weerhouden; b. Domus Medica: E-learning gedragsverandering; c. WHO: Adherence, Osteoporosis: Twee rapporten weerhouden, d. EBM-guidelines: Zoekterm adherence: 15 artikels, één weerhouden op basis van de titel; e. NGC : Geen resultaten weerhouden, gezien geen meerwaarde ten opzichte van gevonden artikels, op basis van onderwerp; f. Guidelinefinder UK: Zoekterm osteoporosis: 25 artikels, waarvan één weerhouden op basis van titel en publicatiedatum. Tertiaire bronnen a. Cochrane Library: i. Zoekterm osteoporosis: 51 Cochrane reviews; waarvan vijf weerhouden op basis van titel en abstract; ii. Zoekterm adherence: 102 Cochrane reviews; twee weerhouden; iii. Zoekterm osteoporosis AND adherence: Eén artikel; b. Embase: Zoekterm osteoporosis AND adherence: Drie artikels weerhouden; c. Clinical Evidence: Eén artikel werd weerhouden. Voor adherence geen enkel artikel, omdat de artikels te specifiek zijn toegepast op HIV, TBC, diabetes, psychotrope medicatie en cardiovasculaire medicatie. Secundaire bronnen Pubmed en OVID: Reviews, RCT’s en meta-analyses. Engelstalig, 2000 – current: Zoektermen osteoporosis AND adherence, motivational interview, motivational interview AND primary care, adherence AND health economics: 13 artikels weerhouden.
6
A.
Osteoporose 1.
Wat is osteoporose?
Osteoporose is een metabole aandoening van het skelet waarbij de botdichtheid te laag is en de microarchitectuur verstoord is.1 Hierdoor is het risico op fracturen sterk verhoogd, voornamelijk ter hoogte van de ruggenwervels, polsen en heupen. In gezond bot wordt oud bot continu afgebroken en nieuw bot weer opgebouwd. Bij osteoporose is dit evenwicht verstoord. Rond 25-30 jarige leeftijd wordt de piekbotmassa bereikt. Daarna begint het verlies met ongeveer 1% per jaar. Factoren die dit verlies verergeren, zijn onder andere: hogere leeftijd, familiale voorbeschiktheid, ernstige immobiliteit, ondervoeding, oestrogeentekort in de menopauze, verhoogd cortisonegebruik,... Oestrogeentekort leidt tot verlengde osteoclastactiviteit en verminderde levensduur van osteoblasten. Dit houdt in dat na de menopauze het botverlies stijgt tot 4% per jaar. Daarbij vertrekken vrouwen al met een lager ‘startkapitaal’ dan mannen. Natuurlijk speelt ook het valrisico een grote rol in de berekeningen van fractuurrisico’s. Tot nu toe werd de diagnose gesteld door een botdichtheidsmeting van wervels en heup met een Dual Energy X-ray Absorptiometrie (DXA). De dichtheid wordt dan vergeleken met die van jong volwassenen. Hieruit wordt de T-score berekend. Ligt de score meer dan 2,5 standaarddeviaties onder de dichtheid van jong volwassenen, wordt er van osteoporose gesproken.2 Een T-score tussen de 1 en 2,5 standaarddeviaties wordt beschouwd als osteopenie. De Z-score geeft weer hoe groot het verschil in dichtheid is in vergelijking met gezonde leeftijdsgenoten. De score wordt vooral gebruikt bij patiënten ouder dan 70 jaar. Er is sprake van verminderde botdichtheid bij een Z-score lager dan of gelijk aan -1. Sinds 1 augustus 2010 zijn er duidelijke terugbetalingscriteria voor botdensitometrie.3 Er is terugbetaling eens om de vijf jaar. Patiënten moeten aan één van de volgende criteria voldoen: • •
Vrouwen ouder dan 65 jaar met een familiale voorgeschiedenis van osteoporose, i.e. een heupfractuur bij familie van eerste of tweede graad; Ongeacht leeftijd of geslacht indien één of meer van volgende risicofactoren: o Niet-oncologische lage-impact wervelfractuur; o Antecedent van perifere lage-impact fractuur (met exclusie van fractuur ter hoogte van vinger, tenen, schedel, gelaat of cervicale wervelzuil); o Patiënten met voorgeschreven corticotherapie van meer dan 3 opeenvolgende maanden, aan een equivalent van > 7,5 mg prednisolone per dag; o Oncologische patiënten onder anti-hormonale therapie of in menopauze als gevolg van de oncologische therapie; o Ongeacht leeftijd of geslacht met minstens één van de volgende risico aandoeningen: Reumatoïde artritis Evolutieve niet behandelde hyperthyreoïdie Hyperprolactinemie 7
Langdurig hypogonadisme (inclusief therapeutische orchidectomie of langdurige behandeling met GnRH-analoog) Renale hypercalciurie Primaire hyperparathyreoïdie Osteogenensis Imperfecta Ziekte van Cushing Anorexia nervosa met BMI < 19 kg/m2 Vroegtijdige menopauze ( < 45 jaar) Screenen naar osteoporose is niet nuttig gebleken.4 Botdensitometrie heeft een lage sensitiviteit voor het detecteren van latere breuken. Tot 75% van de breuken treden op bij mensen met een T-score boven - 2,5 standaarddeviaties. Toch gaat het om een ‘dure’ aandoening. Voor ons land wordt de kost van een heupfractuur geschat op 16.579 tot 20.306 euro, een vertebrale fractuur rond 2.429 euro. De jaarlijkse kost van een fractuur schommelt rond 1.102 euro in de leeftijdscategorie van 60-90 jaar en 3.392 euro tussen 90 en 99 jaar. Al in 2000 werden de jaarlijkse kosten als gevolg van broosheidfracturen voor de volksgezondheid in België geschat op 150.000.000 euro (RIZIV). Initieel werd de diagnose uitsluitend gesteld op basis van de resultaten van de botdichtheidsmeting. Dankzij uitgebreide klinische studies werd duidelijk dat niet alleen de botdichtheid, maar ook andere factoren het risico op fracturen bepaalden. De WHO ontwikkelde daarom het FRAX-instrument, waarbij op basis van een aantal gegevens het tienjaars fractuurrisico wordt berekend. Uiteraard wordt er rekening gehouden met de resultaten van de botdichtheidsmeting, maar daarnaast worden ook de volgende gegevens in rekenschap gbracht: leeftijd, gewicht, geslacht, lengte, vroegere fracturen, heupfracturen bij verwanten tot de tweede graad, roken, gebruik van corticosteroïden, reumatoïde artritis, secundaire osteoporose, en gebruik van meer dan drie eenheden alcohol per dag. Op basis van het tienjaars fractuurrisico bepaalt men of terugbetaling van medicatie nuttig is. Ook voor België werd zo een instrument ontwikkeld.5 Iedereen kan zijn of haar risico berekenen via www.sheffield.ac.uk/FRAX. Interessant zou zijn om het concept FRAILTY hierbij te betrekken.
2.
Wat is de juiste behandeling voor osteoporose?
De behandeling situeert zich op drie vlakken: niet medicamenteus (beweging), voeding (calcium en vitamine D) en medicamenteus. 6 De effectiviteit van elke behandeling kan verschillen tussen de verschillende subgroepen (osteoporose wegens menopauze versus corticoidgebruik, vrouwen versus mannen,...). Om het overzicht te bewaren is hier geen onderscheid in aangebracht. •
Beweging
Wat betreft beweging heerst er de laatste jaren wat controverse over de effectiviteit bij osteoporose. Er werd aangenomen dat beweging enkel effect had op de piekbotmassa, en dus enkel premenopauzaal nuttig was. Daarnaast is het effect erg afhankelijk van voedingsstatus. 7 Toch kon in een Cochrane review 8
een effect op de botdensiteit van wervels en heup worden weerhouden, na twee jaar aerobics, wandelen, gewichtsoefeningen en weerstandsoefeningen. De studies waren echter van slechte kwaliteit. 8 Bovendien is er nog steeds geen consensus over het soort bewegingsoefeningen, de duur en de intensiteit. In de huidige studie werd toch gekozen om beweging toch bij de behandeling te betrekken, gezien haar belangrijk effect op valrisico. 9
•
Calcium en vitamine D
Hierover bestaat weinig discussie. Doelgroepen waarin substitutie noodzakelijk en bewezen is, zijn: patiënten met bewezen osteoporose die onder anti-osteoporotische medicatie staan, patiënten onder glucocorticoïdtherapie, en ouderen boven 75 jaar. 10 Belangrijk is dat calcium en vitamine D gecombineerd worden gegeven, aan het juiste patiëntenpubliek, in de juiste dosering. De optimale dosis bedraagt 800 IE vitamine D en 1000 tot 1200 mg calcium per dag. Waarom calcium en vitamine D? De combinatie van verminderde calciumopname uit de darm door vitamine D-gebrek en onvoldoende calciuminname via voeding, leidt tot vrijstelling van het parathormoon. Dit draagt bij tot de leeftijdsgebonden botafbraak.11 Daarnaast zijn er argumenten die wijzen op spierzwakte door vitamine D-gebrek, en zo ook indirect op een verhoogd valrisico. 12 Ook binnen de substitutie is therapietrouw een moeilijk gegeven. 10 Gastro-intestinale nevenwerkingen zijn een boosdoener. Hier wordt uiteraard later op teruggekomen. Recent verscheen een publicatie van een Nieuw-Zeelandse groep, waarin gewezen werd op een mogelijk verhoogde kans op cardiovasculaire aandoeningen bij inname van calciumsupplementen.13 Dit werd tot nog toe niet verder onderzocht of bevestigd. Echter, in talloze studies met calcium èn vitamine D werd geen verhoogd risico vastgesteld. •
Medicatie
De volgende grote groepen maken deel uit van de medicamenteuze behandeling van osteoporose: (1) bisfosfonaten (alendronaat, etidronaat, ibandronaat, risedronaat en zoledronaat), (2) selectieve oestrogeen receptor modulator (Raloxifene), en (3) het recombinant parathormoon (Teriparatide). Bij de oudere bevolking, 80-plussers, is (4) strontiumranelaat een vaak gebruikt product. Bisfosfonaten nemen de belangrijkste plaats in. Raloxifene en strontiumranelaat schrijft men meestal in de tweede lijn voor, en teriparatide zien we enkel bij falen van de overige therapieën, aangezien het een duur product is en enkel effect heeft op vertebrale fracturen.14 Bisfosfonaten zijn derivaten van pyrofosfaat.15 Het verschil tussen de verschillende bisfosfonaten zit in de variabele groepen op positie R1 en R2 in de basisstructuur P-C-P (fosfaat-koolstof-fosfaat). R1 staat in voor de binding van het bisfosfonaat aan botmineraal, en de affiniteit kan hierin verschillen. R2 bepaalt de biologische activiteit en antiresorptie capaciteit van het product. Kort samengevat zorgen bisfosfonaten voor een lagere bot-turnover en voor een verbeterde mineralisatie van het bot. Concreet werden voor alendronaat, het best gekende bisfosfonaat, de volgende resultaten berekend.16 9
Indien 10 mg per dag, of 70 mg per week wordt ingenomen, stijgt de botdichtheid van de lumbale wervelzuil met 7,48% na twee tot drie jaar behandeling, de botdichtheid van de heup met 5,60% en de botdichtheid van de voorarm met 2,08%. In secundaire preventie, dit wil zeggen nadat osteoporose is vastgesteld, werd een significante vermindering van het aantal fracturen in de wervelkolom, heup en pols vastgesteld. Alendronaat en risedronaat verminderen het risico op niet-vertebrale fracturen met 14% en 19%.2 Ze zijn dus beiden vergelijkbaar qua reductie van het fractuurrisico, maar met alendronaat worden betere BMD scores vastgesteld. Risedronaat blijkt dan weer minder gastro-intestinale nevenwerkingen te geven. Orale bisfosfonaten zijn veilige producten. Wel moet er rekening gehouden worden met irritatie van de slokdarm. Om het risico op oesofagitis te beperken, dient het op een correcte manier ingenomen te worden. Of ook het risico op oesofagale kanker verhoogd is, wordt druk onderzocht. 17 Redelijk nieuw op de markt is intraveneuse toediening van zoledronaat. Er werd een significante risico reductie van all-cause mortaliteit van 28% vastgesteld. Net na de toediening kunnen gripale klachten optreden. Daarnaast was er een frequentere melding van VKF, maar dit kon niet bevestigd worden. Meer bekend is de vrees voor osteonecrose van het kaakbeen. Onderzoek wees uit dat dit waarschijnlijk enkel in een subgroep van patiënten voorkwam, namelijk die met gekende maligniteit.15 Er zijn geen klinische studies die blijvende fractuurpreventie aantonen na een behandeling langer dan drie tot vijf jaar.2 Van alendronaat s geweten dat dit minstens tien jaar veilig kan gegeven worden, maar fractuurgegevens zijn beperkt tot een therapieduur van drie jaar. Het advies luidt daarom na vijf jaar de behandeling individueel kritisch te overwegen en eventueel een therapievrije periode in te bouwen.
B.
Therapietrouw 1.
Waarom therapietrouw? (Health economics)
Zonder therapietrouw, geen optimale klinische uitkomsten. Slechte therapietrouw geeft frustraties bij de patiënt en bij de huisarts. Therapietrouw is bepalend op individueel niveau, maar ook op metaniveau waar de kosten worden berekend. Goede therapietrouw leidt bijvoorbeeld tot minder exacerbaties van astma, minder complicaties van diabetes mellitus en AIDS, minder heupfracturen... Het heeft ook zijn impact op resistentie van bacteriën en virussen tegen antibiotica en antivirale middelen. Nader onderzoek naar de determinanten voor therapietrouw is zeker aangewezen. Onderzoek naar allerlei therapieën voor verschillende ziektes vormen de laatste decennia het hoofddoel van wetenschappelijk onderzoek. Maar zolang er niet in therapietrouw wordt geïnvesteerd, kunnen zelfs de nieuwste technieken niet de maximale vooruitgang boeken. Therapietrouw voor acute ziektes lijkt een minder grote uitdaging. Bij chronische ziektes zakt therapietrouw gemiddeld vanaf zes maanden
10
therapie.18 Nu we meer en meer zullen geconfronteerd worden met chronische aandoeningen, zal therapietrouw een steeds grotere rol gaan spelen.
2.
Adherence, compliance en persistence.
Deze drie termen worden vaak door elkaar gebruikt. Toch is het belangrijk hierin een onderscheid aan te brengen. Compliance houdt in dat de patiënt de instructies voor inname volgt die gegeven zijn door de voorschrijver. Persistence wordt beschreven als het volhouden van de therapie. Adherence beoogt beiden. Vaak wordt bij de term compliance te veel nadruk gelegd op de verantwoordelijkheid van de patiënt. Adherence dekt meer de complexe samenhang van gedeelde verantwoordelijkheid en langetermijnvisie. De WHO nam de volgende definitie over: the extent to which a person’s behaviour – taking medication, following a diet and/or executing lifestyle changes, corresponds with agreed recommendations from a health care provider.19 Het gaat dus niet alleen over het innemen van medicatie, maar ook over veranderingen in levensstijl.
3.
Hoe wordt therapietrouw gemeten?
Ook hier bestaat geen gouden standaard voor.18 Simpelweg vragen aan patiënten en huisartsen maakt dat therapietrouw overschat wordt. Het is bekend dat patiënten hun therapietrouw verbeteren vijf dagen voor en vijf dagen na hun doktersafspraak; een fenomeen gekend als ‘witte-jas-adherence’. Metingen in het bloed en urine is een dure aanpak. Er bestaan ook elektronische medicatie-monitors, die aangeven hoe laat het medicatieflesje opengaat, hoeveel druppels er uitvallen,... Berekeningen aan de hand van de klinische uitkomsten heeft te veel confounders. Pil count is een frequent toegepaste manier, maar men komt niets te weten over de manier van inname. Zo wordt de adherence vaak berekend met de MPR, Medication Possession Ratio. Hierbij wordt het aantal pillen dat voorgeschreven werd, gedeeld door het aantal pillen dat over die tijd zou moeten ingenomen zijn.20 Men mag echter niet in de val lopen therapietrouw als uitkomstmaat te gebruiken. Klinische uitkomsten zijn uiteraard veel belangrijker.
4.
Hoe therapietrouw verbeteren?
Volgens het rapport van de WHO zijn de belangrijkste obstakels voor therapietrouw gebrek aan informatie en gebrek aan vaardigheden voor selfmanagement, maar ook moeilijkheden met motivatie en zelfdoeltreffendheid, en gebrek aan steun voor gedragsverandering. Sinds 1975 zijn wel 200 variabelen onderzocht als voorspeller van therapietrouw, maar geen enkele kon weerhouden worden.21 Determinanten van adherence/therapietrouw gaan dan ook veel breder dan of de patiënt nu wil of niet. WHO bracht hier vijf domeinen in aan:19 1. Patiëntgerelateerde factoren: kennis, gedrag, opleidingsniveau, visie, verwachtingen,... 2. Ziektegerelateerde factoren: ernst, risico-inschatting, comorbiditeit,... 11
3. Sociaal-economische factoren: financiële toestand, steun van omgeving,... 4. Gezondheidszorggerelateerde factoren: terugbetaling medicatie, tijd doorgebracht mèt en vertrouwen in de voorschrijver,... 5. Therapiegerelateerde factoren: complexiteit van inname, duur, voorafgaand therapiefalen, het ervaren van de effecten van behandeling,... Vanwege deze complexiteit is het logisch dat bij interventies de verschillende domeinen in rekenschap moeten worden gebracht. Huisartsen moeten ook hier hun rol waarmaken. Van geen enkele interventie kon bewezen worden therapietrouw (en dus ook klinische uitkomsten) te kunnen verbeteren.22 Meestal was de verklaring hiervoor dat de focus van de interventie slechts op één domein lag, namelijk patiëntgerelateerde factoren. Voor chronische ziektes blijken enkel complexe interventies enig effect te hebben, al zijn die miniem. Een complexe interventie is de combinatie van een aantal kleine interventies, zoals informatie geven, reminders, zelfmonitoring, counseling, familietherapie, motivational interviewing, dosisaanpassing, selfmanagement programs,... Er konden enkele rode draden worden weerhouden: therapietrouw was beter indien de patiënt zich meer een partner in de behandeling voelde, bij een persoonlijk contact, een groter aantal patiëntcontacten en een goede inschatting van de ernst van de ziekte. De interventie is ook sterk afhankelijk van het niveau van motivatie van de patiënt. Hier wordt in hoofdstuk 3 op teruggekomen. Er moet opgemerkt worden dat patiënten die therapietrouw zijn, vaak ook er een gezondere levensstijl op nahouden, en daarom minder risico’s lopen, en zo uitkomsten beïnvloeden.
5.
Therapietrouw bij osteoporose
Het is interessant is om therapietrouw bij osteoporose te onderzoeken, omdat de verschillende betekenissen ervan kunnen bestudeerd worden; medicatie-inname, manier van inname, duur van inname, levensstijlveranderingen,... Zowel voor bisfosfonaten als voor calcium en vitamine D zijn de adherence-cijfers bedroevend laag: 40 tot 60%.23 Therapietrouw op vlak van beweging werd nog niet vaak onderzocht. Bijkomende uitdaging is dat osteoporose een stille ziekte is. De patiënt zal dus niet onmiddellijk beloond worden door vermindering van symptomen. Specifiek voor osteoporose werden de volgende redenen voor non-adherence gevonden: complexiteit van dosisinname van bisfosfonaten, te weinig kennis over de ziekte, bezorgdheden over neveneffecten, ingeschat risico op fractuur en twijfel over het nut van de medicatie. Dit laatste omdat ze van de inname weinig effect merken. De kost van de medicatie bleek statistisch niet significant. Een andere review vond ook nevenwerking en inschatting van effectiviteit en veiligheid van de medicatie als belangrijke weerstanden.20 Patiënten met een fractuur in de voorgeschiedenis, een botdensitometrie en oudere patiënten bleken meer therapietrouw. Goede therapietrouw is rechtstreeks gerelateerd aan betere botdensitometrieresultaten, maar ook aan duidelijk verminderd risico op heupfracturen in vergelijking met niet-therapietrouwe patiënten. De voordelen worden gezien vanaf 50% adherence, maar zijn groter bij 75-80% adherence. 12
Betere therapietrouw bij osteoporose lijkt ook gerelateerd aan voordelen voor de gezondheidszorg. 24 In een theoretisch model werd het effect van therapietrouw onderzocht op de kosten-effectiviteit. (zie Tabel 1). De vergelijking partial versus no treatment geeft waarschijnlijk een goed beeld over hoe het er in de realiteit aan toe gaat; full adherence wordt enkel in een clinical trial gezien. Bij gedeeltelijke therapietrouw werd rekening gehouden met een grotere drop-out van patiënten (volledig stoppen met medicatie) en met het feit dat deze patiënten niet van het volledige voordeel van het geneesmiddel konden genieten. Hierdoor werd een vermindering van gewonnen Quality Adjusted Life Years (QALY’s) vastgesteld. Elke stijging van therapietrouw houdt ook een stijging van de behandelingskosten in. Belangrijk is dat minder QALY’s gewonnen worden bij minder goede therapietrouw. Op internationaal niveau wordt een kost van 40.000 tot 45.000 euro per gewonnen QALY beschouwd als drempel. Onder de drempel van 30.000 tot 35.000 euro zal de interventie worden beschouwd als zeer doeltreffend. Tabel 1. Vergelijking kosten tussen geen behandeling, gedeeltelijke therapietrouw en volledig therapietrouw. (in euro)
No treatment
Partial adherence
Full adherence
Difference Partial vs no treatment
Full vs partial
Treatment costs
0
1101
3434
1101
2333
Fracture costs
14.626
14.022
12.401
-604
-1621
Total costs
14.626
15.123
15.835
497
712
Hip fractures
0,400
0,390
0,364
-0,009
-0,027
Life-years
15,3985
15,4076
15,4289
0,009
0,021
Quality Adjusted Lifeyears
7,7588
7,7739
7,8118
0,0151
0,0379
32.914
18.809
Costs per QALY gained
24
Ook bij osteoporose speelt therapietrouw op verschillende domeinen, dus ook interventies dienen hiermee rekening te houden. In elke studie waarin er toch een significante verbetering was, bleek opnieuw het persoonlijk contact tussen patiënt en gezondheidsmedewerker terug te komen.20,23 Grootste vooruitgang werd geboekt wanneer het om multipele, persoonlijke contacten ging, waarin de patiënt centraal stond, type motivational interviewing (cfr verder). Andere interventies met goede resultaten zijn educatie en bespreking van de botdensitometrie. Dat minder frequente dosering verbetering gaf, werd al onderzocht voor andere ziektes. Of bijvoorbeeld intraveneuze toediening van 13
zoledronaat in de toekomst verbeterde therapietrouw zal geven, lijkt aannemelijk maar dient te worden onderzocht. In 2004 werd een groots opgezette prospectieve studie gestart, waar bij huisartsen en hun patiënten werd onderzocht hoe osteoporosemedicatie wordt genomen. De resultaten waren op het moment van dit schrijven nog niet bekend.25
C.
Motivatie, motiverende gesprekstechnieken
Zoals eerder vermeld moeten we af van het idee dat therapietrouw enkel patiëntgerelateerd is. Zowel de omgeving, de hulpverlener als de gezondheidszorg kunnen hun steentje bijdragen. Als hulpverlener is het in de eerste plaats van belang aandacht te hebben voor het concept, en zo op tijd te detecteren waar het misloopt. Pas dan kan eraan gewerkt worden. Motiverende gesprekstechnieken vragen evenwel tijd. Op lange termijn echter kunnen goede gesprekstechnieken tijdsbesparend werken. Zeker is dat het de patiënt ten goede komt. Hieronder wordt een synopsis gegeven van gesprekstechnieken in de eerstelijnsgeneeskunde. 26 Ze werden voornamelijk onderzocht voor rookstop en het stoppen van alcoholmisbruik, maar enkele technieken hebben zich ook bewezen bij therapietrouw. De belangrijkste theorieën, transtheoretisch model en motivational interviewing, worden als laatste besproken.
1.
De vijf A’s: • Ask: Vraag naar het probleem: Hoe vaak drink je? Hoe lang rook je al? • Advice: Formuleer een persoonlijk advies: Ik stel voor... Als dokter zou ik je adviseren... • Assess: Vraag of de patiënt bereid is te veranderen. Voel je een tweestrijd, ga je dieper in op de ambivalente gevoelens. • Assist: Stel voor hem hierin te helpen en bedenk samen een strategie. • Arrange follow up: Implementeer dit concreet. Maak bijvoorbeeld een afspraak na twee weken om te evalueren.
2.
FRAMES:
Gelijkaardig aan het vorige, maar er ligt meer nadruk op het risicobesef. • Feedback about the personal risk: Maak de patiënt bewust van het gezondheidsrisico. Aanleiding is bijvoorbeeld gestoorde labowaarden, CAGEquestionnaire score,... 14
• Responsibility of the patient: Peil naar het besef van de patiënt dat er iets aan gedaan moet worden. Staat hij/zij hier ambivalent tegenover, kan bijvoorbeeld gezegd worden: Is het oké voor jou als we hier volgende keer op terugkomen? • Advice to change: Geeft een persoonlijk advies, maar het is belangrijk dat je dit in de ik-taal doet. • Menu of strategies: Door de patiënt een aantal opties tot verandering aan te reiken, wordt hij/zij onbewust gedwongen tot actieve deelname en zo tot verantwoordelijkheid. • Empathetic style, promote self-efficacy: Laat weten dat je beseft dat gedragsverandering niet makkelijk is, maar moedig de patiënt aan voor het plan dat jullie samen hebben ontwikkeld. Belangrijk is dat de patiënt vertrouwen heeft in zichzelf in een succesvol verhaal.
3.
Probleem-oplossende therapie
Deze techniek is vooral toepasbaar wanneer de patiënt zich aanbiedt met een ingrijpende levensgebeurtenis met een grote emotionele impact. Soms reikt de patiënt als oplossing aan dat iemand anders moet veranderen. Dan is het de taak van de hulpverlener oplossingen aan te reiken waar de patiënt wel controle over heeft. Een vierstappenplan: • Definiëren van het probleem: Informeer naar de feiten, naar concrete informatie; • Alternatieve oplossingen oproepen: Vraag aan de patiënt aan welke oplossingen hij/zij zelf al bedacht had; • Een beslissing nemen; • Verhelderen en implementeren van de oplossing: wanneer de beslissing gevallen is, kijk of de oplossing ook haalbaar is. Anticipeer op eventuele problemen.
4.
BATHE
Dit wordt voornamelijk toegepast bij een psychiatrische stoornis of bij psychosociale problemen. Er worden open vragen gesteld, en daarom lijkt het misschien dat – zeker bij een psychiatrische stoornis – het gesprek te lang zou duren. Toch zal door de opeenvolging van de vragen het gesprek gestructureerd verlopen, en zal de patiënt het gevoel hebben dat alles verteld is. De meeste BATHE-interviews zijn daarom afgerond in vijf minuten. BATHE staat voor: • Background: bijvoorbeeld: “Wat is er allemaal gebeurd sinds de laatste keer dat we elkaar zagen?” • Affect: “Hoe voel je je bij die situatie? Ik kan me voorstellen dat je je daarbij ... voelt.” • Troubles: “Wat vind je het meest vervelend aan deze situatie?” 15
• •
5.
Handling: “Hoe ga je met de situatie om?” Empathy: “Dat klinkt erg beangstigend.”
Het transtheoretisch model van Prochaska en Di Clemente.
Dit vormt de basis van alle motivationele gesprekstechnieken. Het model gaf inzicht in de evolutie van gedragsverandering en bracht orde in de interventies.27 Verandering verloopt over vijf fases met mogelijk herval: Precontemplatie, contemplatie, preparatie, actie, consolidatie en herval. Het is van doorslaggevend belang in te schatten in welke fase de patiënt zich bevindt. •
Precontemplatie: In deze fase is de patiënt zich nog niet bewust van het probleem. Daarom zijn motivationele gesprekstechnieken hier cruciaal. Om hem/haar van deze fase hogerop te krijgen, moet men als hulpverlener bij de patiënt een intern conflict kunnen oproepen door de juiste gesprekstechnieken. Dit wordt duidelijk aan de hand van enkele voorbeelden. Bijvoorbeeld door te vragen of drankgebruik misschien de oorzaak was van het ongeluk, of bij een gekende verslaving vragen of hij/zij vindt dat dit drankgedrag nog past in de nieuwe levensstijl als bedrijfsleider. Het is al duidelijk dat in deze fase het belangrijk is contact te houden met de patiënt. Een paternalistische aanpak heeft hier vaak een averechts effect. Het bewust worden van het probleem brengt een daling van eigenwaarde met zich mee. Daarom moet de klemtoon vooral liggen op de voordelen van gedragsverandering.
•
Contemplatie: Hier is de patiënt bewust met het probleem bezig. Men zit in een grote tweestrijd over het al dan niet veranderen van gedrag: men denkt erover na, maar heeft nog niet aan concrete acties gedacht. In deze fase mag gevraagd worden naar de positieve aspecten van het oude gedrag, en wat de patiënt verliest door het gedrag te veranderen.
•
Preparatie: Er is besloten het oude gedrag te willen veranderen. Er worden doelstellingen vooropgesteld, en de hulpverlener helpt mee te kiezen welke veranderingsstrategie haalbaar is. De overgang naar de volgende fase vraagt veel inspanning. De kans is groot dat de patiënt hier afhaakt. Anticiperen op valkuilen en het doorpraten op ambivalente gevoelens kan dit voorkomen.
•
Actie: Pas nu komen we in de actiefase en kan het gedrag gewijzigd worden. Een gekende valkuil is deze actieverandering te vroeg in het model te implementeren. In deze fase gaat de patiënt de confrontatie aan met de nadelen van gedragsverandering. Een goede hulpverlener weet hierop te anticiperen.
16
•
Consolidatie: Ook deze laatste fase is arbeidsintensief. Hier wordt gewerkt aan het verhinderen van terugval en het behoud van de reeds geleverde prestaties. Hulpverleners merken vooruitgang op en bevestigen de patiënt in zijn/haar kunnen.
•
Herval: Patiënten lopen dit model niet lineair, maar hervallen naar vorige stadia. Herval wordt niet gezien als falen, maar als leerervaring. Indien het herval zich voordoet in de laatste fase, de consolidatiefase, is dit een groot verschil met herval in de loop van de andere stadia. Immers de doorlopen contemplatie, preparatie en actie zijn niet verloren.
Kritiek hierop bestond eruit dat dit erg patiënt-georiënteerd is en er weinig duidelijkheid is over hoè de hulpverlener een patiënt naar de volgende fase krijgt. Een drankverslaafde in de precontemplatiefase duidelijk maken dat hij een probleem heeft, roept weerstand of ontkenning bij de patiënt op. Miller en Rollnick grepen deze leemte aan voor hun ontwikkeling van Motivational Interviewing.
6.
Motivational interviewing
Gebrek aan motivatie werd hier niet meer gezien als een eindpunt, maar eerder als een product van de samenwerking tussen patiënt en hulpverlener. Het is dus ‘bewerkbaar’. Het doel is de motivatie intrinsiek bij de patiënt op te wekken, eerder dan ze van buitenaf op te leggen.28 Kernwoorden van Motivational Interviewing zijn: Collaboration in plaats van confrontation, Evocation in plaats van education, Autonomy in plaats van authority. -
Collaboration: Counseling houdt een samenwerkingsverband in tussen patiënt en hulpverlener. In die samenwerking worden ervaringen en het perspectief van de patiënt gerespecteerd. Evocation: De bron van kennis en motivatie zit in de patiënt, niet in de hulpverlener. Het oproepen hiervan gebeurt door te vragen naar de visie, doelen en waarden van de patiënt. Autonomy: De hulpverlener bevestigt het recht en de capaciteit van de patiënt om zelf beslissingen te nemen. Dit wil zeggen dat de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor verandering bij de patiënt ligt.
Gedurende het gesprek gelden vier grote principes: -
Empathie uitdrukken. Aanvaard de waarden en doelen van de patiënt, ook al ga je niet helemaal akkoord. Ambivalente gevoelens zijn een normaal onderdeel van verandering. Discrepantie ontwikkelen. Creëer vanuit de patiënt een discrepantie tussen het huidige gedrag en zijn bredere doelen en waarden. Met weerstand spelen. Argumenten moeten vanuit de patiënt komen, niet vanuit de hulpverlener. Wanneer de hulpverlener argumenteert, wekt dit weerstand op. Zelfdoeltreffendheid ondersteunen. Zelfdoeltreffendheid is een goede voorspeller van therapieresultaten. Ook het geloof van de hulpverlener werkt als self-fulfilling prophecy.
17
Miller en Rollnick, de ontwikkelaars van de theorie, weerhouden zich ervan om motivational interviewing een techniek te noemen. Het gaat eerder om het creëren van een sfeer waarin gedragsverandering makkelijker gaat. Houdt men zich daarbij aan het strak interviewschema, gaat dit in tegen het principe om de autonomie van de patiënt te respecteren. Onderzoek heeft inderdaad uitgewezen dat een manual voor motivational interviewing geen goed idee is.29 -
Motivational interviewing en therapietrouw
Motivational interviewing werd al toegepast en onderzocht bij therapietrouwverbetering. Specifiek helpt motivational interviewing het verminderen van de ambivalente gevoelens ten opzichte van therapietrouw. De studies waren zeer verschillend van opzet, vaak werd vooral de klinische uitkomst onderzocht, er werd geen vermelding gemaakt van de opleiding in motivational interviewing van de hulpverlener... Men is dus nog zeer voorzichtig optimistisch over de resultaten. 28 Miller en Rollnick ontwikkelden een model en interventie voor therapietrouwverbetering in het kader van motivational interviewing. Het model peilt naar de bereidheid tot therapietrouw. Er werden twee dimensies in aangebracht: aanvaarden van het probleem en aanvaarden van de therapie (zie Tabel 2). Voor elke dimensie werden oorzaken van non-adherence gezocht en gesprekstechnieken om dit aan te pakken. Om het probleem te aanvaarden is het belangrijk dat de patiënt verandering ervaart als nodig, gewenst en bereikbaar. Eens dit niveau bereikt, moet ook de therapie aanvaard worden en haalbaar zijn. In een eerste fase doet de hulpverlener een ‘empathic assessment’: de patiënt leren kennen en een breder perspectief aanbieden. Er wordt een veilige sfeer gecreëerd waarin de gedachten en gevoelens van de patiënt geëxploreerd worden, alsook zijn visie op problemen en verwachtingen omtrent verandering. Eens de patiënt openstaat voor therapie, kan Fase 2 ondernomen worden: onderhandelen over een therapietrouw-verbeteringsplan. Overweeg alle mogelijke oplossingen en bespreek alle pro’s en contra’s.
18
Tabel 2. Een exploratief kader voor therapietrouw
Motivation category Problem acceptance
Sources of nonadherence • • •
Misperceptions about significance of the presenting problem Fears about unintended consequences of change Doubts about whether change is possible or within reach
Selected strategies • • • • • • • • • • •
Treatment acceptance
• • • • • • • • • • •
Uncertainty or ambivalence about change Concerns about suitability of treatment modality offered Misperceptions about treatment needs Previous negative treatment experiences Negative therapist or treatment outcome expectancies Negative general relationship expectancies Culture specific differences Stigma Mandated treatment/coercion High barriers to care (fin.) Low self-efficacy
• • • • • • • • •
• • • • • • • •
Open questions Empathic reflection Providing feedback Deploying discrepancy Normalizing unclarities Normalizing anxiety about change Eliciting change talk Exploring values Reviewing past successes Affirming small steps Amplifying doubts Persistent empathy and nondefensiveness Normalizing gradual development of trust Exploring understandings of how treatment works Providing information about how treatment works Eliciting perceptions of treatment needs Providing information on treatment needs Decisional balancing Reviewing past treatment experiences Exploring and addressing previous and future barriers to change in treatment Negotiating proximal goals Communicating a nonperfectionistic message Recognizing nonadherence as a sign of damaged rapport Addressing breeches in rapport Involving a supportive other for motivational support Identifying positive experiences of receiving help Supporting self-efficacy or coping capacities Displaying optimism about treatment effectiveness
19
III.
Methode A.
Hoe therapietrouw in onze praktijk optimaliseren?
Ten eerste willen we te weten komen in welke mate osteoporosepatiënten in onze praktijk therapietrouw zijn. Ten tweede of interventies nuttig zijn.
1.
Hoe therapietrouw in onze praktijk meten?
Aan de hand van een vragenlijst wordt er gepeild naar therapietrouw. (Bijlage 1) Omdat er geen duidelijke definitie bestaat voor therapietrouw, werd gekozen voor het dagelijks en op de juiste manier innemen van de medicatie. Bij het tweede contactmoment wordt het effect van de interventies met dezelfde vragenlijst geëvalueerd.
2.
Welke interventies toepassen?
Duidelijk is dat de interventies op verschillende domeinen moeten worden toegepast. De complexe interventie zou bestaan uit een motivational interview, het meegeven van een patiëntenbrief, een eventuele dosisaanpassing en telefonische recall. Bij gebrek aan tijd werd er voor drie contactmomenten gekozen, verspreid over een achttal maanden. Bij de contactmomenten moet telkens dezelfde onderzoeker aanwezig zijn. a)
Motivational Interviewing
In het eerste contactmoment zou Fase 1 van het motivational interview moeten worden toegepast. Dit wil zeggen dat het belangrijkste doel is de patiënt te leren kennen. De sessie begint met uitleg over de reden van het contact: uit onderzoek blijkt dat therapietrouw een moeilijk gegeven is bij osteoporose. Zo zal de patiënt weten dat hij eerlijk kan zijn over het al dan niet innemen van medicatie. Hij krijgt te horen dat we willen weten hoe het in onze patiëntenpopulatie gesteld is, en wat we eraan kunnen doen. Op die manier betrekken we de patiënt als partner in het onderzoek, en krijgt hij/zij niet het idee dat we de les zullen spellen. (Collaboration) Dan volgt een interview, waarin gevraagd wordt op welke manier en hoe vaak bisfosfonaten, calcium en vitamine D worden ingenomen, en hoe vaak aan beweging wordt gedaan. In het tweede deel worden open vragen gesteld naar wat de patiënt over osteoporose en de medicatie weet, wat het voor hem/haar betekent in het leven, of hij/zij medicatie noodzakelijk acht, de reden van therapie(-on)trouw en wie de verantwoordelijkheid draagt voor therapietrouw. Indien het moeilijk is om op de vraag te antwoorden, zal een aantal mogelijke antwoorden worden opgesomd. Er zal ook gevraagd worden naar ideeën, bezorgdheden en verwachtingen (Ideas, Concerns en Expectations; ICE) omtrent de ziekte en de therapie. (Evocation) De vragenlijst werd zelf ontwikkeld, omdat we bepaalde onderwerpen wilden aanbrengen, en toch voldoende ruimte wilden latern voor de patiënt om zelf aan te geven wat zijn/haar visie en verwachtingen zijn. Ze zal eerst getest worden bij osteoporosepatiënten die niet in aanmerking komen voor de studie. 20
b)
Patiëntenbrief
Pas daarna zal aan de hand van een patiëntenbrief uitleg gegeven worden over de ziekte en de therapie. De brief was gebaseerd op patiëntenbrieven over osteoporose van de BMJ en NHG Standaarden. De persoonlijke botdensitometrie wordt besproken. (Autonomy) c)
Dosisaanpassing
Op het einde zal met de patiënt overlegd worden welke aanpassing in de therapie haalbaar is. Zo zal bijvoorbeeld een minder frequente dosering de voorkeur genieten, of een andere manier om het supplement in te nemen. Het tweede contact zal gelijkaardig verlopen qua structuur, hoewel er meer nadruk moet gelegd worden op de ervaring met therapieaanpassing (Fase 2 van motivational interview). Ook wordt gevraagd wat er nog geweten is van het vorige contact. d)
Telefonische recall
Het derde, telefonische contact geldt als consolidatie van de gedragsverandering en als gelegenheid voor opmerkingen van de patiënt.
3. Hoe worden de vijf domeinen van therapietrouw betrokken in de interventies? -
-
-
-
-
Patiëntgerelateerde factoren: Eigen kennis en visie over de ziekte en de therapie worden bevraagd, evenals de plaats die de patiënt eraan geeft in het dagelijks leven. Niet bevraagd: gedrag ten opzichte van andere therapieën... Ziektegerelateerde factoren: In de patiëntenbrief staat uitleg over wat de ziekte is en waarom het behandeld moet worden, welke risico’s aan de ziekte verbonden zijn en hoe die te beperken. Ook wordt besproken waarom therapietrouw moeilijk is bij stille chronische aandoeningen. Sociaal-economische factoren: Hier wordt de vraag gesteld of de kostprijs van medicatie een reden kan zijn voor therapieontrouw. Indien die te hoog is, kan dit aangepast worden. Er wordt ook gevraagd of de patiënt verwacht dat de nabije omgeving hem/haar steunt in therapietrouw. Gezondheidszorggerelateerde factoren: Vertrouwen in de voorschrijver blijkt een belangrijke factor te zijn en wordt bevraagd. Interventies zoals terugbetaling van calcium en vitamine D kunnen hier uiteraard niet onderzocht worden. Therapiegerelateerde factoren: Uitleg over de complexiteit van inname, hoe de nevenwerkingen te beperken, de frequentie van inname aanpassen, multifarmacologie als oorzaak van therapieontrouw.
21
B.
Patient recruitment
Bij alle patiënten met een GMD in onze praktijk werd via de zoekmachine van Windoc gezocht naar termen: osteoporose, indeukingsfractuur, alendronaat, fosamax, fosavance, bonviva, botdensitometrie en DEXA, DXA. Inclusiecriteria zijn: •
Alle patiënten zijn ouder dan 45 jaar, zowel mannen als vrouwen, en;
•
Diagnose van osteoporose bevestigd met botdensitometrie in de voorbije vijf jaar, of;
•
Gekend indeukingsfractuur van de wervelkolom.
Exclusiecriteria zijn: •
Patiënten die met andere medicatie dan bisfosfonaten werden behandeld, zoals hormonale substitutie;
•
Ernstige comorbiditeit;
•
Wilsonbekwame patiënten;
•
Patiënten die weigeren aan de studie deel te nemen.
Met het ingeven van deze zoektermen kwamen we bij 47 namen terecht. Rekening houdend met inclusie- en exclusiecriteria kwamen 21 patiënten in aanmerking voor deelname in de studie. De meesten vielen uit omdat hun botdensitometrie al ouder dan 5 jaar was. Patiënten werden telefonisch gecontacteerd en uitgenodigd voor een eerste gesprek. Vijftien patiënten konden uiteindelijk de volledige studie meedoen. Redenen van drop out waren: weigeren van deelname, gebrek aan tijd door ingrijpende levensgebeurtenis (verhuis, echtscheiding) en nieuwe diagnose van ernstige comorbiditeit (slokdarmcarcinoom, pancreascarcinoom, mammacarcinoom).
22
IV.
Resultaten
Er waren in totaal 15 deelnemers, met een gemiddelde leeftijd van 63 jaar. De man/vrouw verdeling was 2/13. Voor de eerste sessie werd een klein uurtje voorzien, de tweede verliep wat vlotter en besloeg een halfuur. Het telefonisch contact was heel erg kort, hoogstens een vijftal minuten.
A.
Peilen naar therapietrouw
Zoals vermeld werd er eerst ingegaan op het doel van het onderzoek. De volgende boodschap werd meegegeven: “Uit internationaal onderzoek blijkt dat bij osteoporose het soms moeilijk is om medicatie lang genoeg en goed in te nemen. Wij willen nagaan hoe het met therapietrouw bij onze osteoporosepatiënten zit, en wat we er aan kunnen doen.” Twee elementen hierin zorgden reeds voor een open sfeer, namelijk dat therapieontrouw een gekend probleem is, en dat ze partner zijn in het onderzoek. In het eerste deel van het interview werd gepeild naar therapietrouw, de eerste onderzoeksvraag. Er werd gevraagd hoe vaak ze bisfosfonaten en supplementen innemen en op welke manier. Er werd ook gevraagd hoe vaak ze aan beweging doen. Therapietrouw wordt hier gedefinieerd als het percentage patiënten dat altijd zijn medicatie inneemt, en op de juiste manier.
1.
Inname bisfosfonaten:
In Figuur 1 zien we dat acht patiënten van de 15 altijd (dit wil zeggen, naargelang product: dagelijks, wekelijks of maandelijks) de medicatie innamen. Iedereen die bisfosfonaten nam, deed dit op een correcte manier. Na de interventie werden dit er tien van de vijftien. Vier patiënten vertelden dat zij de medicatie bijna altijd namen. Na de interventie waren dit er nog vier, waarvan twee patiënten in de eerste sessie slechts af en toe de medicatie namen. De patiënt bij wie in de eerste sessie een bisfosfonaat werd gestart, was dit even later weer gestopt, omdat de omgeving waarschuwde voor nevenwerkingen. Dit werd tijdens de tweede sessie rechtgezet en bij telefonische reminder werd bevestigd dat zij dit nog steeds nam.
Figuur 1: Therapietrouw bij bisfosfonaten
23
2.
Inname calcium en vitamine D:
Zoals in Figuur 2 te zien is, namen bij het eerste contact slechts vier van de vijftien patiënten de juiste dosis, maar ze namen het wel dagelijks in. Eén enkele patiënt nam een foute dosis, dit wil zeggen 500 mg calcium en 440 eenheden vitamine D. Bij 10/15 werd dus een supplement gestart, bij 1/15 de dosering aangepast. Bij het tweede contact waren er twee patiënten die de volledige dosis niet goed verdroegen, en uiteindelijk overschakelden naar een halve dosis (500 mg calcium en 440 eenheden vitamine D). De overige 13 namen dagelijks hun volledige dosis.
Figuur 2. Therapietrouw calcium en vitamine D: Geen supplementen, foute dosis en juiste dosis.
3.
Beweging:
In Figuur 3 wordt weergegeven hoe intensief er aan beweging werd gedaan. Met beweging werden activiteiten bedoeld zoals flink doorfietsen of sporten, maar ook in de tuin werken. Zes patiënten bewogen voor de interventie dagelijks meer dan een halfuur, bij het tweede contact werden dit er negen van de 15. Ook zes patiënten bewogen wekelijks meer dan drie keer een half uur per dag, na de interventie werden dit er vijf. Drie patiënten bewogen nog minder. De ene patiënt die ook na interventie minder dan drie keer per week een half uur aan beweging deed, is een patiënt met veel comorbiditeit.
24
Figuur 3. Therapietrouw beweging
Voor deze patiëntengroep bedraagt therapietrouw voor bisfosfonaten voor de interventie 53 %, en na de interventie 66%. Voor calcium en vitamine D bedraagt dit voor de interventie 26 % en na de interventie 86%. Beweging is moeilijk te beoordelen.
B.
Peilen naar ideas, concerns en expectations (ICE)
In het tweede deel van het interview werd er meer aandacht geschonken aan motivational interviewing. Het tweede deel van het interview was dus een deel van de interventie. Er werd gepolst naar wat de patiënt al wist over de ziekte en medicatie, welke plaats osteoporose in zijn leven innam, of medicatie noodzakelijk werd geacht, wat de verwachtingen waren bij het correct innemen van medicatie. Ook de reden van therapieontrouw werd bevraagd en wie de verantwoordelijkheid draagt. Er was ook ruimte voor vrije opmerkingen van de patiënt. Bij de vraag naar kennis over osteoporose werd vaak aangegeven dat dit beperkt was. Dit blijkt ook uit de resultaten: één patiënt dacht dat deze ziekte de pijn in haar rug verklaarde, een andere patiënt zei dat osteoporose slijtage van het bot was. Slechts de helft gaf voor de interventie spontaan aan dat het risico op breuken een belangrijke element bij osteoporose is. Wat weet je van osteoporose? (open vraag) -
Sneller breuken: 8/15, na interventie: 10/15 Pijn in de rug :1/15, na interventie: 0/15 Broze botten: 6/15, na interventie: 10/15 Ziekte na de menopauze: 3/15, na interventie: 2/15 Slijtage van het bot: 1/15, na interventie: 0/15
25
De kennis over medicatie was ook beperkt. Twee patiënten gaven aan er niets over te weten. De meesten gingen ervan uit dat de medicatie het bot versterkt. Pas na de interventie gaf één derde aan dat calcium en vitamine D een noodzakelijk onderdeel vormden van de behandeling. Wat weet je van de medicatie? (open vraag) -
Bot versterkt:10/15, Niets: 2/15, Calcium en vitamine D noodzakelijk: 1/15, Calcium heeft vervelende nevenwerkingen: 1/15,
na interventie: 12/15 na interventie: 0/15 na interventie: 5/15 na interventie: 3/15
Plaats van osteoporose in het leven: -
Belangrijke plaats: 5/15, na interventie: 6/15 Geen belangrijke plaats: 10/15, na interventie: 9/15
Iedere patiënt achtte therapie noodzakelijk. Patiënten met osteoporose worden niet rechtstreeks beloond voor therapietrouw. Daarom werd gevraagd naar de verwachtingen. Wat verwacht je wanneer je je medicatie goed inneemt? (open vraag) -
Dat de botdichtheid stabiliseert, verbetert: 8/15 Dat ik niet krom ga lopen, niet kleiner worden: 4/15 Geen breuken: 3/15 Normaal kunnen functioneren: 4/15
Als reden voor therapieontrouw werd opgegeven: -
Ik vergeet het af en toe: 7/15, na interventie: 9/15 Bezorgd over of last van nevenwerkingen: 6/15, na interventie: 7/15 Praktisch moeilijk te organiseren: 5/15, na interventie: 3/15 Te weinig uitleg: 4/15, na interventie: 2/15 Ik neem al te veel medicatie in: 2/15, na interventie: 2/15 Bezorgd over de veiligheid van de medicatie : 0/15, na interventie: 0/15 Te duur: 0/15, na interventie: 2/15 Ik zie het nut van de medicatie niet in: 0/15 na interventie: 0/15 Ik heb onvoldoende vertrouwen in de voorschrijver: 0/15, na interventie 0/15 De materie interesseert me niet zo: 0/15, na interventie 0/15
26
De meeste patiënten vonden therapietrouw hun persoonlijke verantwoordelijkheid, niet die van de omgeving. Twee patiënten vermeldden extra dat indien hun verstand het niet meer zou toelaten, de dokter meer verantwoordelijkheid kreeg. Verantwoordelijkheid voor therapietrouw: -
Ik verwacht van mijn arts dat hij/zij mij hierin begeleidt: 7/15, na interventie 5/15. Het is mijn eigen verantwoordelijkheid dat mijn medicatie correct en op tijd wordt ingenomen: 14/15, idem na interventie Ik verwacht van mijn omgeving (partner, familie,...) dat ze mij ondersteunen om mijn medicatie juist in te nemen: 0/15, idem na interventie Er moet niets ondernomen worden om dit te veranderen: 0/15, idem na interventie
Van de patiënten die vóór de interventie altijd bisfosfonaten innamen -dit waren er acht- namen er vier (50%) ook dagelijks supplementen. Eén patiënt nam slechts af en toe een supplement, vooral vanwege de nevenwerkingen. Drie patiënten (37,5%) namen nooit een supplement, als reden werd hier gegeven: vergeten, nevenwerking en te weinig uitleg. Binnen deze groep was er één patiënt met foute kennis over de ziekte en de medicatie. Na de interventie nam iedereen binnen deze groep dagelijks het supplement, waarvan twee patiënten slechts een halve dosis. Binnen de groep waar bisfosfonaten bijna altijd werden ingenomen voor de interventie -dit waren er vier- nam niemand dagelijks een supplement (0%). Twee patiënten namen het slechts af en toe, omdat het praktisch moeilijk te organiseren was, en twee patiënten namen het nooit, omwille van de nevenwerkingen. Slechts twee patiënten antwoordden correct op de vraag wat er al geweten was over de ziekte en de medicatie. Na de interventie nam slechts één patiënt van de vier dagelijks de medicatie in (25%). De andere drie namen het bijna altijd in. Calcium en vitamine D werden na interventie dagelijks ingenomen. Twee patiënten namen voor de interventie af en toe bisfosfonaten in. In deze groep werden calcium en vitamine D af en toe of nooit ingenomen, omdat het praktisch moeilijk te organiseren was, of omdat er te veel nevenwerkingen waren. Beide patiënten hadden nochtans een goede kenis over de ziekte en de medicatie. Na de interventie antwoordde slechts één patiënt de medicatie nu bijna altijd in te nemen in plaats van af en toe. Supplementen werden dagelijks ingenomen. De patiënt die geen bisfosfonaten innam, nam voor de interventie ook geen supplementen. Ook na de eerste interventie was dit de situatie, na de telefonische recall werd dit rechtgezet. De patiënt had nochtans een goede kennis over osteoporose en de medicatie.
27
Conclusies tweede deel interview: Therapietrouw voor calcium en vitamine D was het grootst in de groep die ook therapietrouw was voor bisfosfonaten. Ook na interventie bleef therapietrouw voor beide het grootst in de groepen met goede therapietrouw voor bisfosfonaten. De grootste stijging van therapietrouw vond uiteraard plaats bij de patiënt die geen bisfosfonaat en geen supplement innam. De kennis over de ziekte en de medicatie is eerder beperkt, maar dit werd niet gelinkt aan de mate van therapietrouw. Vergeetachtigheid en nevenwerkingen bleken de grootste obstakels. Praktisch moeilijk te organiseren (bijvoorbeeld door het werken in een ploegensysteem), te weinig uitleg en multifarmacologie werden ook vermeld. De meeste patiënten vonden dat ze zelf moeten instaan voor goede therapietrouw.
C.
Overlopen van patiëntenbrief
Eerst werd in verstaanbare taal uitgelegd wat de ziekte precies was en werd hun T-score besproken. Er werd ook uitgelegd waarom het zo moeilijk was om de medicatie correct in te nemen. In het deel over de medicatie werd uitgelegd waarom het werkt en hoe de nevenwerkingen konden beperkt worden. Bisfosfonaten moeten ’s morgens een half uur voor het ontbijt met een groot glas water worden ingenomen. Daarna mag de patiënt niet meer gaan liggen. Er werd overlegd hoe dit praktisch haalbaar was; bijvoorbeeld, intussen de ontbijttafel klaarzetten, wassen, krant lezen,... Er werd een weekdag uitgekozen waarop het makkelijker was om zich aan de inname te herinneren; bijvoorbeeld, zondag voor ze naar de kerk gaan of op donderdag wanneer ze de kleinkinderen naar school brengen. Of op de kalender de eerste week van de maand markeren. Voor calcium en vitamine D werd aangeraden dit bij de avondmaaltijd in te nemen. Het is dan makkelijk om het doosje bij het servies of bij de broodmand klaar te zetten. Er werd ook veel tijd besteed aan beweging en het beperken van het valrisico. Eerst werd uitgelegd waarom beweging het vallen beperkt, daarna wat ze er zelf aan konden doen. Bijvoorbeeld stevig schoeisel dragen, opletten met snoeren op de vloer, zorgen voor goed zicht en goede verlichting,... Slechts 7 van de 15 deelnemers herinnerden zich bij het tweede contact de patiëntenbrief.
D.
Gedragsverandering en dosisaanpassing bespreken
Als laatste van dit gesprek werd overlegd wat er nu ging veranderen aan de behandeling, en hoe dit haalbaar was. Dit handelde voornamelijk over het opstarten van het juiste calcium en vitamine D supplement en op welke manier dit niet zou worden vergeten. Er werd een volgend contactmoment afgesproken. Aanpassingen doorgevoerd na de eerste sessie: -
Opstarten calcium en vitamine D: 10/15 Wijziging van tijdstip of manier van inname medicatie: 2/15 Niets: 4/15 Opstarten bisfosfonaat: 1/15 28
Niemand wenste de frequentie aan te passen, voornamelijk omdat ze niet van gewoonte wilden veranderen.
E.
Telefonische recall
Hier werd kort overlopen hoe ze het onderzoek hadden ervaren. Er waren weinig bijzonderheden te melden. De dosisaanpassingen aangebracht tijdens het tweede contactmoment werden goed verdragen. Specifiek bij één patiënt werd gepolst of ze nog een bisfosfonaat nam, wat bevestigd werd.
29
V.
Discussie
Het opzet van dit onderzoek was te weten komen of de osteoporosepatiënten in onze praktijk therapietrouw zijn, en of we hier verbetering in kunnen brengen. Het is niet nuttig om de resultaten per interventie te evalueren, aangezien het om het complex van kleine interventies gaat, dat verbetering kan brengen.
A.
Bespreking van de resultaten.
Het screenen naar therapietrouw is niet eenvoudig, vooral omdat er geen gouden standaard bestaat voor het meten ervan.18 Bovendien gaat het over volhouden van medicatie, een correcte manier van inname en een levensstijlaanpassing. Het onderzoek dient dus op drie vlakken uitgevoerd te worden. Ook in dit onderzoek was een objectieve meting van therapietrouw moeilijk haalbaar. -
-
-
Initieel bedroeg de therapietrouw voor bisfosfonaten 53% en voor calcium en vitamine D 26%. Dit komt overeen met gegevens uit de literatuur, waarin wordt aangegeven dat therapietrouw voor medicatie die frequenter moet ingenomen worden, lager ligt. Therapietrouw voor osteoporose varieert in de literatuur van 40% tot 60%. Na de interventie steeg de therapietrouw voor bisfosfonaten tot 66%, en voor calcium en vitamine D tot 86%. Dat therapietrouw voor calcium en vitamine D na interventie hoger ligt dan voor bisfosfonaten is verrassend om hoger vermelde reden. Mogelijks is de verklaring hiervoor dat wanneer bij het eerste contact een supplement werd opgestart, therapietrouw hiervoor al na drie maanden, bij de tweede interventie, werd geëvalueerd. Therapietrouw zakt gemiddeld na zes maanden. Patiënten bewogen meer in de periode van het tweede vraaggesprek dan in de eerste periode. Hier is echter een belangrijke confounder te vermelden, namelijk dat de weersomstandigheden in de eerste periode veel slechter waren, wat mogelijks invloed heeft gehad op beweging, zoals vaker de auto nemen,... De kennis over osteoporose en de therapie was voor de interventie laag. Foute antwoorden, zoals ‘pijn in de rug’ , ‘slijtage van het bot’ en ’ik weet niets af over de therapie’ werden na de interventie niet meer vermeld. Juiste antwoorden werden vaker gegeven. ‘Osteoporose geeft sneller breuken’ steeg van 53% naar 66%. ‘Osteoporose betekent broze botten’ steeg van 40% naar 66%. ‘Therapie versterkt de botten’ steeg van 66% naar 80%. Dat calcium en vitamine D noodzakelijk zijn voor de therapie steeg van 6% naar 33%. De kennis over osteoporose en de therapie steeg dus na interventie. Kennis is een cruciale stap in gedragsverandering. Een juiste risico-inschatting is belangrijk voor goede therapietrouw. De vragen of osteoporose een belangrijke plaats innam in het leven, en wat de verwachtingen waren bij een juiste medicatie-inname, brengen weinig informatie. Deze vragen werden ook 30
-
-
meer gesteld in het kader van motivational interviewing, waarin aandacht aan de visie van de patiënt gegeven wordt. De vragen werden dus niet gesteld om vergelijkend onderzoek te doen. Bij de reden voor therapieontrouw stijgen na interventie de volgende argumenten: ‘Ik vergeet het af en toe’ (van 46% naar 60%), ‘Bezorgd over of last van de nevenwerkingen’ (van 40% naar 46%), en ‘Te duur’ (van 0% naar 13%). Deze laatste stijging vond plaats bij patiënten die voordien geen supplementen namen. Argumenten die minder vernoemd werden bij het tweede contact waren: ‘Moeilijk te organiseren’ (van 33% naar 20%), en ‘Te weinig uitleg’ (van 26% naar 13%). De interventie bracht dus blijkbaar beterschap in het organiseren van de medicatie-inname, en verschafte uitleg over de reden van inname. Bij de vraag wie de verantwoordelijkheid draagt voor therapietrouw, daalde het antwoord ‘Ik verwacht van mijn arts dat hij mij hierin begeleidt’ van 46% naar 33%. Mogelijks brengt meer kennis ook meer eigen verantwoordelijkheid mee.
B.
Evaluatie van de interventies
Voor interventies bestaat ook geen vaste standaard.22 Nu we sinds een aantal jaren weten dat er heel wat meer factoren meespelen dan alleen patiëntgerelateerde, worden ook de interventies steeds complexer. Er is dan ook van geen enkele alleenstaande interventie geweten dat het therapietrouw kan verbeteren. Het zou zeer arbeidsintensief zijn om voor elke patiënt die chronische medicatie neemt drie contactmomenten van 60, 40 en 5 minuten te voorzien. Wel is het haalbaar om de gesprekstechnieken tijdens de consultaties te implementeren, een patiëntenbrief mee te geven en op tijd medicatie te evalueren en eventueel over te schakelen op een minder frequente dosering. -
Motivational interview: De drie kernwoorden: evocation, collaboration en autonomy waren zeker aanwezig tijdens het interview. Er werd gevraagd wat de patiënt al wist over osteoporose en de medicatie, de patiënt was partner in het onderzoek en nam uiteindelijk zelf de beslissing wat er veranderd kon worden in de therapie. Ook de vier principes werden gerespecteerd: Er werd empathie getoond voor het feit dat het moeilijk is om medicatie vol te houden. Met de vraag of osteoporose belangrijk was, en wat hun verwachtingen waren bij goede therapietrouw, kon discrepantie opgewekt worden tussen wat ze deden en wat ze verwachtten. Door te overleggen wat voor de patiënt haalbaar is qua gedragsverandering, bevestig je hem in zijn kunnen.
-
Patiëntenbrief: Educatie blijft een belangrijk element van self-management, zolang het niet op een paternalistische manier gebeurt. Hoewel weinig patiënten zich de brief herinnerden, waren ze tijdens het eerste contactmoment hierin het meest geïnteresseerd. Herhaling blijkt belangrijk bij motivatie bij chronische ziekten.21
31
C.
-
Dosisaanpassing: Weinig patiënten verlangden dit, omdat ze zo uit hun gewoonten moesten treden. Enkel voor calcium en vitamine D werd soms overgeschakeld van zakjes naar kauwtabletten of omgekeerd, eerder om praktische redenen.
-
Telefonische recall: Dit had beter tussen de twee contactmomenten in gezeten. Er was ook geen vaste vragenlijst voorzien.
Minpunten van het onderzoek
Het recruteren van patiënten gebeurde telefonisch, waardoor enkel gemotiveerde patiënten meededen aan de studie. Dit heeft zeker een invloed gehad op de resultaten. Het kleine aantal patiënten maakt dat de resultaten statistisch niet significant zijn. Daarnaast verliep de studie over acht maanden, wat te kort is om therapietrouwverbetering te kunnen evalueren. De berekening van therapietrouw gebeurde aan de hand van een vraaggesprek tussen de patiënt en de behandelende arts, wat dus zeker niet objectief is. Ook hier zal therapietrouw overschat worden. De vragen zijn niet gevalideerd, omdat dit in het kader van motivational interview niet nuttig is.
D.
Reacties van de patiënten
Alle 15 patiënten reageerden enthousiast. Bij de start werden ze bedankt voor hun deelname, waarop hun reactie was dat ze blij waren dat we aandacht gaven aan die onbekende ziekte, en dat ze benieuwd waren. Ook na het afsluiten van de eerste sessie zeiden ze dat er nu wat meer duidelijkheid was over de ziekte. Het ging hen blijkbaar vooral over de praktische informatie: Wat is de ziekte? Hoe neem ik de medicatie in? Waarom is dat belangrijk? Die boodschap werd aan het einde van het onderzoek aan mij doorgegeven, maar ook tijdens latere consultaties bij de collega‘s. Bij de tweede sessie was het soms iets moeilijker om patiënten te mobiliseren. Twee patiënten vroegen bijvoorbeeld of het telefonisch kon doorgaan. Toch werd aan het einde van de sessie vaak gevraagd naar de resultaten van het onderzoek, of er eigenlijk veel patiënten waren die niet wisten dat ze ook calcium en vitamine D moesten innemen,...
E.
Veranderingen in de praktijk
De belangrijkste verandering is dat er nu aandacht is voor therapietrouw, en dit niet alleen bij osteoporose, maar ook bij diabetes melitus, hypertensie, psychofarmaca,... In mijn eigen gesprekstechnieken merk ik dat ik vaker bij de patiënt probeer los te krijgen wat ze zelf al weten. Dit is voor mij een makkelijker vertrekpunt om te motiveren. Specifiek voor osteoporose ligt er in de praktijk en patiëntenbrief klaar. Er wordt bij het opstarten van therapie meer aandacht gegeven aan calcium en vitamine D. Daarbij wordt ook duidelijker vermeld hoe 32
ze dit best innemen. Wat ook vernieuwend is, is dat we nu de duidelijke terugbetalingcriteria voor terugbetaling van botdensitometrie kunnen toepassen. Bij twee patiënten die uit de onderzoeksgroep vielen omdat hun botdensitometrie ouder dan vijf jaar was, werd geëvalueerd of medicatie nog absoluut noodzakelijk was.
F.
Enkele opmerkelijke resultaten
In het tweede vraaggesprek wordt bij de vraag ‘Wat weet je over de medicatie?’ vaker geantwoord dat het nevenwerkingen heeft. Mogelijks heeft de uitleg in het eerste contactmoment hier iets mee te maken.
Bij de vraag naar wat patiënten verwachten bij een correcte medicatie-inname, was het opvallend hoe weinig patiënten daarin een vermindering van het aantal breuken vermeldden in hun antwoord. De meeste patiënten gaven heel concrete zaken aan. Zo hadden veel patiënten een moeder die krom liep, en dit wilden ze vermijden. Of ze wilden concrete cijfers zien, bijvoorbeeld een botdensitometrie die verbetering aangaf.
Of osteoporose een belangrijke plaats inneemt in hun leven, konden de meeste patiënten maar moeilijk beantwoorden. Enkele patiënten reageerden zeer verzekerd dat dit belangrijk was, vooral uit angst voor de gevolgen ervan. Naar de toekomst toe zou het interessant zijn om na te gaan of dit op een objectievere manier kan beoordeeld worden en te kijken of dit rechtstreeks gerelateerd is aan betere therapietrouw.
Mijn persoonlijke perceptie was dat de belangrijkste reden voor therapieontrouw gebrek aan kennis is. De meesten gaven namelijk aan dat ze niet wisten dat ze calcium en vitamine D moesten innemen. Toch, wanneer er rechtstreeks naar gevraagd werd, gaven relatief weinig patiënten dit als antwoord (‘te weinig uitleg’).
33
VI.
Conclusie
Therapietrouw is een onderschat probleem. Het is van belang dat voorschrijvers hier oog voor hebben. Zeker naar de toekomst toe, wanneer chronische stille aandoeningen steeds een groter deel van de eerstelijnsgeneeskunde zullen vormen. Zo is voor osteoporose, een aandoening die kostbare gevolgen kan hebben, therapietrouw bedroevend laag. Toch kan er wat aan gedaan worden. Bij interventies dient er rekening gehouden te worden met de patiënt, met ziektegerelateerde en therapiegerelateerde factoren. Ook de gezondheidszorg en sociaaleconomische factoren kunnen hierin een rol spelen. Door de patiënt op een juiste manier te motiveren, is het mogelijk een gedragsverandering te veroorzaken. Vooral hier dient verder onderzoek naar te gebeuren; bijvoorbeeld, het opstellen van een consultatieschema specifiek voor het motiveren van therapietrouw.
34
VII. Referenties
1
WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. 2000: Geneva, Switzerland. Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. (WHO technical report series; 921)
2
RIZIV. De doelmatige behandelingen voor de preventie van breuken ten gevolge van osteoporose. Juryrapport consensusvergadering. 2005. p. 61 3
Belgisch Staatsblad augustus 2010
4
CBO. Osteoporose. Tweede herziene richtlijn. 2002. p. 156
5
H. Johansson, J. A. Kanis, E. V. McCloskey, A. Odén, J.-P. Devogelaer, J.-M. Kaufman, A. Neuprez, M. Hiligsmann, O. Bruyere, J.-Y. Reginster. A FRAX® model for the assessment of fracture probability in Belgium. Osteoporos Int (2011) 22:453–461 6 NHG Standaard Osteoporose. Oktober 2005. 7
Katarina T. Borer. Physical Activity in the Prevention and Amelioration of Osteoporosis in Women. Sports Med 2005; 35 (9): 779-830 8
Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Welch V, Kemper HHCG, Wells GA, Tugwell P, Cranney A. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000333 9
Domus Medica aanbeveling. Letsels ten gevolge van vallen bij 65-plussers. Mei 2001.
10
Boonen S, Vanderschueren D, Haentjens P, Lips P. Calcium and vitamine D in the prevention and treatment of osteoporosis. J of Internal Med 2006 259: 539–552 11
Boonen S, Verbrugge F. H. Calcium en vitamine D onder de orm van supplementen in de preventie en behandeling van osteoporose: indicatiegebied, efficiëntie en veiligheid. Tijdschr. Voor Geneeskunde, 66, nr. 24, 2010. 1161-1168 12
Opinder Sahota. Reducing the risk of fractures with calcium and vitamin D, BMJ 2010; 340:b5492
13
Bolland MJ, Barber PA, Doughty RN. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: a randomized controlled trial. BMJ 2008; 336: 262-266 14
Rizolli R, Bruyere O, Cannata-Andia JB, Devogelaer JP, Lyritis G, Ringe JD, Vellas B, Reginster JY. Management of osteoporosis in the elderly. Curr Med Res Opin. 2009; 25:10, 2373-2387. 15
Boonen S, Vanderschueren D, Venken K, Milisen K, Delforge M, Haentjens P. Recent developments in the management of postmenopausal osteoporosis with bisphosphonates: enhanced efficacy by enhanced compliance. J Intern Med. 264; 315-332
35
16
Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B, Welch V, Coyle D, Tugwell P. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database of Systemati5c Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001155 17
Chris R. Cardwell, PhD; Christian C. Abnet, PhD; Marie M. Cantwell, PhD; Liam J. Murray, MD. Exposure to Oral Bisphosphonates and Risk of Esophageal Cancer. JAMA. 2010;304(6):657-663. 18
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medicine. N Engl J Med 2005; 353:487-97.
19
Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: World Health Organization, 2003. (Accessed July 11, 2005, at http://www.who.int/chronic_conditions/en/adherence_report.pdf.) 20
Warriner AH, Curtis JR. Adherence to osteoporosis treatments: room for improvement. Curr Opin Reumatol 2009. 21: 356-362. 21
Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther, 26, 331±342 22
Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Issue 2. Art. No.: CD000011. 23
Gleeson T, Iversen MD, Avorn J, Brookhart AM, Katz JN, Losina E, May F, Patrick AR, Shrank WH, Solomon DH. Interventions to improve adherence and persistence with osteoporosis medications: a systematic review. Osteoporos Int. 2009. 20: 2127-2134 24
Ström O, Borgström F, Kanis JA, Jönsson B. Incorporating adherence into health economic modelling of osteoporosis. Osteoporos Int. 2009 Jan;20(1):23-34. 25
Barrett-Connor E, Ensrud K, Tosteson ANA, Varon SF, Anthony M, Daizadeh N, Wade S. Design of the POSSIBLE USTM Study: postmenopausal women’s compliance and persistence with osteoporosis medications. Osteoporos Int 2009. 20: 463-472. 26
Searight R. Realistic approaches to counseling in the office setting. Am Fam Physician. 2009 Feb 15;79(4):277-84
27
Broothaerts JP, Tack M. Verslaving en motivationele gesprekstechnieken. Leuven-Apeldoorn. Garant.2001. p 209
28
Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing. Preparing people for change. (Second edition). New York. Guilford Press. 2002. P 428 29
Hettema J, Steele J, Miller W. Motivational Interviewing. Annu. Rev. Clin. Psychol. 2005. 1:91-111
36
VIII.
Bijlagen
•
Bijlage 1: Vragenlijst
•
Bijlage 2: Patiëntenbrief
37
Bijlage 1 Vragenlijst ivm de behandeling van osteoporose Opm: Er mag meer dan 1 antwoord gegeven worden bij dezelfde vraag. De vragensteller neemt samen met de ondervraagde de vragenlijst door en zoeken samen naar het meest aansluitende antwoord.
Patiëntgegevens: -
Naam-Voornaam: Leeftijd: Geslacht: M/V Corticosteroïdengebruik: ja/neen Hoeveel? Voorgeschiedenis van indeukingsfractuur van de wervel? ja/neen Bewezen osteoporose met DEXA-meting? ja/neen Bewezen osteopenie met DEXA-meting? ja/neen Verblijf in een instelling? ja/neen Huidige medicamenteuze behandeling: • Bisfosfonaten: ja/neen • Calcium: ja/neen • Vit D: ja/neen • Geen
1. Bisfosfonaten (Fosamax®, Fosavance®, Alendronate®, Bonviva®, Actonel®, Beenos®, Bonefos®, Bondronat®, Osteodidronel®, Aredia®, Pamidrin®, Aclasta®, Zometa®)
a. b. c. d. e.
Hoe vaak neem je bisfosfonaten in? Altijd (afhankelijk van product: 1xper dag, 1x per week, 1x per maand) Bijna altijd (zelden vergeet ik het) Af en toe (ongeveer de helft van de tijd vergeet ik het) Bijna nooit Ik neem geen bisfosfonaat in Wanneer neem je bisfosfonaat in? a. ’s Ochtends, een half uur voor het ontbijt b. Tijdens of na mijn maaltijd c. ’s Avonds d. NVT 38
Neem je bisfosfonaat tegelijk met calcium in?
Ja/neen
2. Calcium en Vitamine D ( Cacit®, Calci-chew®, Sandoz Calcium®, Steocar®, Cacit Vit D 1000/880®, Cacit Vit D3 500/440®, CaD3mylan®, D-vital®, Sandoz Ca-D®, Steovit D3®)
Hoeveel calcium (+Vit D) neem je in? a. < 2 zuivelconsumpties per dag b. ≥2 zuivelconsumpties per dag c. < 4 zuivelconsumpties per dag d. ≥4 zuivelconsumpties per dag e. 1 supplement Ca van 500 mg f. 2x 500 mg Ca of 1x 1000 mg g. 1 supplement Vit D van 440 IE h. 1 supplement Vit D van 880 IE i. 1 supplement van Calcium 1000 en vit D 880
Hoe vaak neem je calcium (+Vit D) in? a. b. c. d.
Elke dag Bijna elke dag (1x in de week niet) Af en toe (ongeveer 1x op de 2 niet) Bijna nooit
Wanneer neem je Calcium (+ Vit D) in? a. ’s Ochtends, een half uur voor het ontbijt b. Tijdens of na mijn maaltijd c. ’ s Avonds
3. Beweging
Hoe vaak doe je aan beweging? a. b. c. d. e.
Elke dag een half uur ≥3x per week een half uur < 3x per week een half uur <1x per week Nooit 39
Neemt osteoporose een belangrijke plaats in in je leven? Ja Acht je medicatie noodzakelijk? Ja:
Neen
neen:
4. Waarom neem je de medicatie niet (altijd) in?
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.
Te weinig uitleg Bezorgd over de veiligheid van de medicatie Bezorgd of last van nevenwerkingen Praktisch moeilijk te organiseren (frequentie van dosering) Te duur Ik zie het nut van de medicatie niet in Ik heb niet voldoende vertrouwen in de voorschrijver Ik neem al te veel medicatie Ik vergeet het af en toe De materie interesseert me niet zo
5. Indien je niet altijd je medicatie inneemt, dan...
(vul in wat het beste bij je past) a. Verwacht ik van mijn arts dat hij/zij mij hierin begeleidt b. Is het mijn eigen verantwoordelijkheid dat mijn medicatie correct en op tijd wordt ingenomen c. Verwacht ik van mijn omgeving (partner, familie,...) dat ze mij ondersteunen om mijn medicatie juist in te nemen d. Maakt mij dat niet zo veel uit, en moet er niets ondernomen worden om dit te veranderen
Wat weet je van osteoporose? Wat weet je van medicatie? Wat zijn je verwachtingen als je je medicatie goed inneemt? Opmerkingen / toelichtingen van de patiënt:
40
Bijlage 2 Patiëntenbrief
Bron: BMJ group, NHG-Patiëntenbrieven
Osteoporose Wat is osteoporose? Wat is osteopenie? Osteoporose en osteopenie zijn aandoeningen waarbij het bot minder stevig is en makkelijker breekt. Het is een vaak voorkomende aandoening, vooral bij vrouwen na de menopauze, of bij mensen die cortisonen innemen. In normale omstandigheden wordt er voortdurend nieuw bot aangemaakt en oud bot afgebroken. Naarmate men ouder wordt, de menopauze intreedt of men cortisonen inneemt, gebeurt de afbraak iets sneller dan de opbouw. Bij osteoporose en osteopenie is die afbraak nòg meer uitgesproken. De diagnose wordt gesteld door een meting van de botdensiteit. Een T-score tussen 1 en -1 is normaal. Tussen -1 en -2,5 spreken we over osteopenie. Is de score lager dan -2,5 heb je osteoporose.
Wat zijn de symptomen? Zowel osteoporose als osteopenie geven geen klachten. Daarom wordt de aandoening soms laat vastgesteld, bijvoorbeeld wanneer iemand een bot breekt. Bij osteoporose is er vaak niet veel nodig om een bot te breken: even struikelen, zwaar materiaal opheffen of zelfs niezen kan voldoende zijn. De botten die het vaakst breken bij deze aandoeningen zijn: de ruggenwervels, de pols en de heup.
Wat kan je eraan doen? • Medicatie Bisfosfonaten worden het vaakst voorgeschreven bij osteoporose. Ze zijn niet aangewezen bij osteopenie. Alendronaat (zoals Fosamax), risedronaat (zoals Actonel) en ibandronaat (zoals Bonviva) zijn zowat de bekendste producten. Sommige medicatie moet je elke dag innemen, andere elke week, andere dan weer elke maand. Bisfosfonaten dien je in te nemen een half uur voor je ontbijt, op een nuchtere maag, met een groot glas water. Tot een uurtje nadien mag je niet meer gaan neerliggen. Bisfosfonaten kunnen wat last geven in de maag en in de slokdarm, maar als je ze op deze manier inneemt, beperk je die last.
41
• Wat kan ik zelf doen? -
Voeding. Gezond bot heeft nood aan calcium. Vitamine D zorgt ervoor dat je calcium uit de voeding opneemt. Calcium vind je in melk, yoghurt, kaas, pudding en in groene bladgroenten zoals broccoli- en noten. Vitamine D haal je uit het zonlicht, uit vette zeevis -zoals zalm en makreel- en uit margarine en boter. Bij osteoporose volstaan calcium en vamine D uit de voeding niet meer, en dien je extra calcium en vitamine D supplementen in te nemen.
-
Beweging. Er bestaan goede argumenten dat beweging de aanmaak van bot bevordert en het risico op vallen verkleint. Je kan bijvoorbeeld drie à vijf keer per week een half uurtje wandelen, zwemmen,... Tips om het risico op vallen te verkleinen zijn: Draag goed schoeisel. Let op met tapijten en snoeren op de vloer. Zorg voor een goede verlichting, ook als je ’s nachts opstaat.
Waarom zou ik medicatie innemen? Een botbreuk doet niet enkel pijn; op oudere leeftijd herstel je trager, en ben je met een botbreuk meer hulpbehoevend. Alendronaat en risedronaat zijn producten die de kans op een botbreuk door osteoporose fors kunnen verminderen. Ze voorkomen dus veel maar niet alle botbreuken.
Heb je vragen over de behandeling van osteoporose, kan je die met je arts bespreken.
42
