DIABETESZORG
IN
BEWEGING
Handreiking voor het verbeteren van therapietrouw in de dagelijkse praktijk.
230944 binnenwerk
1
06-06-2003, 10:18
Het project Diabeteszorg en Therapietrouw is uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de Stichting Transmuralezorg Den Haag e.o. en is mogelijk gemaakt met financiering van Nuts Verzekeringen. De formulieren uit de bijlagen en de samenvatting van de eindrapportage van het project zijn beschikbaar op de website van de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.: www.transmuralezorg.nl Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Postbus 93042 2509 AA Den Haag tel. 070-3795093
[email protected] ©1e druk: 2003 Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook zonder schriftelijke toestemming van de rechthebbende.
230944 binnenwerk
2
06-06-2003, 10:18
INHOUD Voorwoord
4
Inleiding
5
1
Leeswijzer
7
2 2.1 2.2 2.3
Methodes Probleemanalyse Gedragsgerichte begeleiding Migranten en taal
9 9 13 18
3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
Modules Module Kennis Module Zelfcontrole Module Medicatie Module Beweging Module Voeding Module Groepsbegeleiding Therapietrouw
22 22 24 27 31 36 39
4
Implementatie
43
Bijlagen 1. Overdrachtformulier reguliere hulpverlener naar diabetesverpleegkundige 2. Vragenlijst en formulier gegevensverzameling 3. Samenvatting Probleemanalyse MDO Formulier 4. Toestemmingsverklaring 5. Aanvraagformulier Medicatiecheck 6. 6 minuten wandeltest
230944 binnenwerk
3
06-06-2003, 10:18
44
VO O R W O O R D Loopt u ook wel eens vast in de zorg voor uw diabetespatiënten? Die ervaring was er wel in Den Haag. De onvrede hiermee vormde de aanleiding voor het starten van het project Diabeteszorg en Therapietrouw. In het project is gebleken is dat de diabeteszorg wel degelijk weer in beweging te krijgen is. Nieuwe wegen zijn gevonden om de therapietrouw te verbeteren. Het project ‘Diabeteszorg en therapietrouw’ kreeg in 2002 de eerste DAWN Kwaliteitsprijs voor Transmurale Zorg. De afkorting DAWN staat voor Diabetes, Attitudes, Wishes and Needs. Met dit boekje willen de deelnemers aan het project Diabeteszorg en Therapietrouw hun ervaringen aan u doorgeven. Gekozen is voor een handzaam boekje waarin op een praktische wijze de gebruikte methodes en modules beschreven zijn. Wij hopen dat u dit boekje ziet als een uitnodiging om de diabeteszorg voor uw patiënten in beweging te brengen.
Projectgroep Diabeteszorg en Therapietrouw Den Haag e.o. Dhr. J.J. Avezaat, Huisarts Mw. P.H.L.M. Geelhoed-Duijvestijn, Internist, MCH-Westeinde Mw. A. van der Haas-Eijgenstein, Project diëtist Dhr. J. van Hoogenhuijze, Internist, MCH-Antoniushove Mw. T.M. Hoogeveen, Gezondheidszorg-psycholoog MCH-Westeinde Dhr. H.Kamp, Diabetes Vereniging Nederland Mw. H. de Jel-Roland, Diabetesverpleegkundige Zorggroep Horst en Vlietstreek Mw. F.L. van Leeuwen, Directeur Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o Mw. I. van der Meché, Diabetesverpleegkundige MCH-Westeinde Mw. B.L.W.M. van der Poel, Projectleider, Verpleegkundige Beleid en Advieswerk Mw. A. Ragay- van Gilst, Project diabetesverpleegkundige Mw. K. Rewat, Diëtist Thuiszorg Den Haag Mw. L. Romijn, Regiocoördinator Integrale Kwaliteitszorg Diabetes Mw. M.J. Venderink, Project diabetesverpleegkundige Mw. J. Vervloed, Praktijkverpleegkundige Dhr. T. Vrieling, Apotheker
4
230944 binnenwerk
4
06-06-2003, 10:18
INLEIDING De diabeteszorg wordt steeds omvangrijker en complexer en vraagt veel inzet van de hulpverleners. Soms lukt het niet om, ondanks alle inspanningen, een optimale diabetesregulatie te bereiken. Dit was in 2000 de reden om het project Diabeteszorg en Therapietrouw in Den Haag te starten. De belangrijkste vraag was wat we op het gebied van therapietrouw, in de breedste zin van het woord, konden verbeteren in de zorgverlening. Om deze vraag te beantwoorden hebben artsen, diabetesverpleegkundigen en diëtisten methodes en modules ontwikkeld voor de zorg aan mensen met diabetes, welke vervolgens in de praktijk zijn geëvalueerd. De ervaring is dat daardoor de diabeteszorg in beweging komt en er doen zich nieuwe mogelijkheden voor. In het project ging het om: ■ mensen met type 2 diabetes, die behandeld werden met tabletten en/of insuline die sinds 1 jaar of langer diabetes mellitus hadden ■ die gedurende een half jaar of langer een HbA1c van 8,5% of hoger hadden, dat niet veroorzaakt werd door intercurrente ziekte en waarbij de behandelend arts het niet zinvol achtte de medicatie te verhogen of te starten met insuline ■ die ondersteuning nodig hadden t.a.v. eigen verantwoordelijkheid en therapietrouw ■ die in het verleden diabeteseducatie hebben gehad Voor deze groep is het project Diabeteszorg en Therapietrouw opgezet. Het project is op twee verschillende locaties uitgevoerd, namelijk in het Medisch Centrum Haaglanden - Westeinde en in het Medisch Centrum Haaglanden - Antoniushove. In beide ziekenhuizen is een speciaal spreekuur opgezet en zijn een projectdiabetesverpleegkundige en een projectdiëtist aangesteld om uitvoering te geven aan de ontwikkelde modules. Zowel huisartsen als internisten hebben in totaal 133 mensen met diabetes naar het speciale spreekuur verwezen. De groep was zeer divers samengesteld. Het waren mensen met een verschillende culturele achtergrond (Nederland, Suriname, Marokko, Turkije), het merendeel van de mensen had een lage opleiding en van de totale groep was ongeveer 20 % analfabeet. 5
230944 binnenwerk
5
06-06-2003, 10:18
Uit de evaluatie bleek dat bij een belangrijk deel van de groep een verbetering van het HbA1c optreedt van rond de 1%. Dit is een belangrijke verbetering in de diabetesregulatie waardoor er minder kans is op het ontstaan van late diabetescomplicaties. Tevens bleek het zinvol te zijn om de begeleiding voort te zetten, ook al is bij het meetmoment van 3 maanden geen duidelijke verbetering te zien. De daling treedt veelal wel op na 6 maanden en zet zich vervolgens voort bij 9 maanden. Het project is vernieuwend en leerzaam geweest, omdat hulpverleners enerzijds meer zicht kregen op hun eigen werkwijze en anderzijds andere mogelijkheden ontdekten om de therapietrouw te verbeteren.
6
230944 binnenwerk
6
06-06-2003, 10:19
1 LEESWIJZER In dit boekje hebben we de in het project ontwikkelde en getoetste methodes en modules opgenomen, aangevuld met de ervaringen van de betrokken hulpverleners. METHODES ? Probleemanalyse ? Gedragsgerichte begeleiding ? Migranten en taal MODULES ? KENNIS ? ZELFCONTROLE ? MEDICATIE ? BEWEGING ? VOEDING ? GROEPSBEGELEIDING THERAPIETROUW Methode Met de methode wordt in dit boekje bedoeld de wijze van werken om het uiteindelijke doel, namelijk verbeteren van de therapietrouw, te bereiken. De probleemanalyse gaat vooraf aan de start van de begeleiding. De methode “Gedragsgerichte Begeleiding” is de begeleidingsvorm en de basis van alle modules. Zodra blijkt dat de cliënt de Nederlandse taal onvoldoende spreekt, wordt gebruik gemaakt van de methode: Migranten en Taal. Modules Afhankelijk van de gesignaleerde problematiek bij de probleemanalyse, bieden de diabetesverpleegkundige en de diëtist de verschillende modules, of onderdelen van de modules, aan. Elke methode en module is als volgt beschreven: ■ ■ ■ ■ ■
Korte inleiding over het onderwerp Inhoud Ervaringen project Gebruikte hulpmiddelen Doelgroep
■ ■
Doel Tips en aanbevelingen
7
230944 binnenwerk
7
06-06-2003, 10:19
Om de leesbaarheid te bevorderen, spreken we in dit boekje steeds over “zij” (de hulpverlener) en over “hij” (de cliënt). Uiteraard kan waar “zij” staat ook “hij” gelezen worden en waar “hij” staat kan ook “zij” gelezen worden. Gebruik van de methodes en modules De methodes en de verschillende modules zijn in de dagelijkse diabetespraktijk te gebruiken. Binnen 1 consult van een diabetesverpleegkundige komen vaak verschillende modules aan de orde. Binnen het project is duidelijk naar voren gekomen dat voor het toepassen van de methode Gedragsgerichte Begeleiding gemiddeld 30 minuten per consult nodig is. Ook binnen de methode Migranten en Taal blijkt men gemiddeld 30 minuten per consult nodig te hebben. Consultduur Probleemanalyse door diabetesverpleegkundige
90 minuten
Modules door diabetesverpleegkundige 25-30 minuten door diëtist • eerste consult 45 minuten • vervolgconsulten 20-25 minuten
Aantal consulten 1 5 tot 8 1 3 tot 5
Gebruik van tips en aanbevelingen De tips en aanbevelingen die per methode en module beschreven zijn, zijn ook te gebruiken als checklist voor de huidige werkwijze. De tips en aanbevelingen lijken op het eerste gezicht misschien bekend. Toch is in het project naar voren gekomen dat bij het consequent toepassen van deze werkwijze vaak de therapietrouw verbetert. Essentieel in de zorgverlening is dat men niet uitgaat van vooronderstellingen maar met behulp van de methode Gedragsgerichte Begeleiding achterhaalt, wat er werkelijk bij de cliënt speelt zodat men kan aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de cliënt.
8
230944 binnenwerk
8
06-06-2003, 10:19
2
METHODES
2.1 P R O B L E E M A N A L Y S E Wanneer het niet lukt, ondanks alle inspanningen van de reguliere zorgverleners, om een goede diabetesregulatie te bereiken, is het van belang een uitgebreide probleemanalyse te maken. Met een nauwkeurig afgenomen anamnese worden knelpunten in de behandeling en problemen die de cliënt ervaart bij het inpassen van de diabetes in het dagelijks leven, geïnventariseerd. Ervaringen project In het project Diabeteszorg en Therapietrouw is gekozen deze analyse te laten uitvoeren door een diabetesverpleegkundige die niet tot de reguliere zorg behoort. Het voordeel hiervan is dat deze diabetesverpleegkundige met een frisse en onbevooroordeelde kijk de anamnese kan afnemen. Het blijkt zeer waardevol te zijn om knelpunten in het dagelijks leven in kaart te brengen. Daarnaast komt veelal psychosociale problematiek naar voren die niet altijd bekend blijkt te zijn bij de reguliere zorgverleners. Op basis van de analyse wordt een voorstel gedaan voor het vervolg van de begeleiding. Binnen het project is een keuze gemaakt uit de verschillende modules en is met behulp van de methode Gedragsgerichte Begeleiding de cliënt minimaal een half jaar intensief begeleid. Doelgroep Mensen met diabetes: ■ type 2, die behandeld worden met tabletten en/of insuline ■ die sinds 1 jaar of langer diabetes mellitus hebben ■ die gedurende een langere tijd een HbA1c van 8,5 % of hoger hebben, dat niet veroorzaakt wordt door intercurrente ziekte en waarbij de behandelend arts het niet zinvol acht de medicatie te verhogen of te starten met insuline ■ die ondersteuning nodig hebben t.a.v eigen verantwoordelijkheid en therapietrouw ■ die in het verleden diabeteseducatie hebben gehad
9
230944 binnenwerk
9
06-06-2003, 10:19
Doel ■
■
De diabetesverpleegkundige heeft inzicht in actuele knelpunten op het gebied van: l Kennis en vaardigheden: Algemene kennis over diabetes, Zelfcontrole, Medicatie, Voeding en Beweging l (Psycho)sociale en financiële omstandigheden l Therapietrouw De diabetesverpleegkundige kan in samenwerking met het diabetesteam op basis van de geïnventariseerde knelpunten een keuze maken uit de verschillende modules en een begeleidingstraject starten.
Inhoud Wanneer in de dagelijkse diabetespraktijk blijkt dat een goede diabetesregulatie om wat voor reden dan ook niet bereikt kan worden, beoordeelt de reguliere hulpverlener (arts, diabetesverpleegkundige, praktijkverpleegkundige) of de cliënt tot de doelgroep behoort en in aanmerking komt voor de uitgebreide probleemanalyse. De reguliere hulpverlener informeert de cliënt en zorgt ervoor dat de diabetesverpleegkundige die de probleemanalyse uitvoert, de overdracht (zie bijlage) in haar bezit krijgt. De probleemanalyse bestaat uit een individueel consult door een diabetesverpleegkundige van gemiddeld 90 minuten. Met behulp van een uitgebreide vragenlijst komt zij tot een analyse van de aanwezige problemen en knelpunten in de diabetesbehandeling. Eén van de onderdelen van de analyse is de medicatiecheck (de uitwerking hiervan is opgenomen in de module Medicatie). Multidisciplinair overleg (MDO) De diabetesverpleegkundige organiseert een MDO. Aan het MDO nemen deel de behandelend arts, de diabetesverpleegkundige die de probleemanalyse heeft gemaakt, de reguliere diabetesverpleegkundige, de diëtist die de module Voeding aanbiedt, een psycholoog en een internist-diabetoloog als consulent. De diabetesverpleegkundige doet verslag van de probleemanalyse met behulp van het MDO formulier (zie bijlage).
10
230944 binnenwerk
10
06-06-2003, 10:19
Afhankelijk van de geïnventariseerde problemen stelt men een aanbod samen uit de verschillende modules. Na het MDO neemt de diabetesverpleegkundige contact op met de cliënt en doet een voorstel voor het vervolg van de begeleiding. Hulpmiddelen ■
■ ■
Overdracht cliënt van reguliere hulpverlener naar de diabetesverpleegkundige die de probleemanalyse uitvoert. (zie bijlage) Vragenlijst en formulier gegevensverzameling van de diabetesverpleegkundige voor de probleemanalyse (zie bijlage) MDO formulier (zie bijlage)
Tips en aanbevelingen ? Zorg voor een goede overdracht van reguliere hulpverlener naar diabetesverpleegkundige. Essentiële start-informatie is dan aanwezig en het spaart tijd tijdens de probleemanalyse. ? Houd rekening met het plannen van de afspraak met de cliënt: kies een tijdstip wanneer de cliënt rustig zijn verhaal kan doen (dus bv niet op voor hem/haar ongeschikte tijd ivm werk, kinderopvang etc). ? Zorg ervoor dat een tolk aanwezig is bij de probleemanalyse wanneer de cliënt de Nederlandse taal niet of onvoldoende beheerst. (Zie methode Migranten en taal) ? Informeer de cliënt over het doel van de probleemanalyse en leg uit dat er gebruik gemaakt wordt van een uitgebreide vragenlijst. Neem wantrouwen weg en win het vertrouwen van de cliënt. ? Start bij de cliënt, neem zijn vragen als startpunt maar draag er zorg voor dat uiteindelijk de vragenlijst systematisch doorlopen wordt. ? Stel vragen als: wat doet u, wat gebruikt u, op welke tijd neemt u de medicijnen, hoe laat eet u, hoe spuit u, waarmee etc. Deze “open” vragen zijn niet expliciet in de vragenlijst opgenomen, maar zijn van essentieel belang om zicht te krijgen op knelpunten in de diabeteszorg.
11
230944 binnenwerk
11
06-06-2003, 10:19
? Laat bij knelpunten op het gebied van Voeding door de diëtist, na de probleemanalyse door de diabetesverpleegkundige, een uitgebreide anamnese afnemen. Voor het onderdeel voeding schat de diabetesverpleegkundige globaal in of iemand voldoende kennis heeft. ? Informeer de cliënt over de MDO-bespreking en de datum. Maak een vervolgafspraak binnen 1 week na het MDO ? Organiseer een MDO op een vast tijdstip. In het MDO is 12-15 minuten per cliënt nodig om de zaken goed door te kunnen spreken. ? Gebruik het MDO om de behandeling af stemmen en elkaar te informeren over de gesignaleerde knelpunten. De ervaring is dat er informatie boven tafel komt die niet altijd bekend is, bijvoorbeeld, psychosociale problematiek; fouten in medicijngebruik, verkeerde tijdstippen waarop bloedsuikers worden geprikt, de wijze waarop men de voedingsrichtlijnen opvolgt en of de oogarts bezocht is. De mondelinge uitwisseling tijdens een MDO en het directe contact tussen de hulpverleners is van belang. ? Draag zorg voor de aanwezigheid van een psycholoog bij het MDO. Het is van belang om bij de start van de begeleiding een adequate inschatting te kunnen maken van de algemene psychosociale problematiek en de ziektegerelateerde problematiek. Op basis hiervan kan de keuze voor de juiste begeleiding worden gemaakt .
12
230944 binnenwerk
12
06-06-2003, 10:20
2.2
GEDRAGSGERICHTE
BEGELEIDING
Bij het verwerken van het feit dat je diabetes mellitus hebt, spelen de motivatie om leefregels toe te passen en de compliance (het naleven van de gedragsregels) een belangrijke rol bij het goed onder controle krijgen en houden van de diabetesregulatie. Emoties als onzekerheid, angst, schuldgevoel en boosheid kunnen een rol spelen. Weinig steun van de naaste omgeving, angst voor het krijgen van het stempel “chronisch zieke” naast factoren als: slechte huisvesting, financiële problemen en relationele problemen, kunnen de compliance negatief beïnvloeden. Om goed om te gaan met een chronische ziekte als diabetes, om alle leefregels goed toe te passen in het dagelijks leven, is het vaak nodig dat de mensen met diabetes hun gedrag aanpassen. Komen tot een gedragsverandering is een proces dat verloopt via verschillende stappen. Deze stappen zijn: openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen. Om de cliënt te ondersteunen bij het doorlopen van deze stappen kan gedragsgerichte begeleiding geboden worden. De voorlichting en begeleiding zijn hierbij gericht op gedragsbeïnvloeding. Ook al verloopt de gedragsverandering volgens een min of meer vast stramien, de ene mens is de andere niet. Tot de persoonsgebonden factoren behoren onder meer de persoonlijke leefsituatie, eigen emoties, verwerkingsreacties, coping en persoonlijke opvattingen. Deze factoren zijn van invloed op alle stappen. De individuele behoefte aan verandering speelt daarbij een belangrijke rol, evenals de invloed en steun van de sociale omgeving. In het project Diabeteszorg en Therapietrouw is de gedragsgerichte begeleiding de basis geweest voor de wijze waarop de voorlichting en educatie is aangeboden. Deze vorm van begeleiding wordt binnen elke module (bv de module Kennis, Zelfcontrole, Medicatie e.d.) toegepast. De cliënt krijgt die ondersteuning die nodig is om zijn gedrag daadwerkelijk te beïnvloeden en te veranderen. De hulpverleners maken gebruik van een stappenreeks om de cliënt te helpen zijn gedrag te veranderen.
13
230944 binnenwerk
13
06-06-2003, 10:20
Ervaringen project Tijdens de probleemanalyse is een breed scala aan (vaak onderling samenhangende) knelpunten naar voren gekomen op bijvoorbeeld sociaal en financieel gebied (bij 61%). Bij 95% van de cliënten spelen verschillende psychosociale problemen mee (bijvoorbeeld stress in verband met werk, verlies van naasten, huwelijksproblemen, depressie etc). Daarnaast komen bij 76% van de cliënten belemmeringen naar voren, die meer op het gebied liggen van motivatie en attitude (therapietrouw): zoals ‘niet in staat leefregels toe te passen’, ‘ontkennend gedrag’, ‘niet gemotiveerd’. Ook hier blijkt vaak een samenhang met de andere geconstateerde knelpunten. De problematiek is in veel gevallen dusdanig complex dat de diabetes en de therapietrouw op de achtergrond raken. Aan bijna alle cliënten die deelnamen aan het project is individuele gedragsgerichte begeleiding aangeboden. Bij een deel van de cliënten is, vanwege het onvoldoende spreken van de Nederlandse taal en het lage opleidingsniveau, de begeleiding dusdanig basaal geweest, dat niet veel stappen doorlopen konden worden. Doelgroep Mensen met diabetes die ondersteuning nodig hebben bij therapietrouw en de verandering van eigen gedrag. Doel Mensen met diabetes: ■ zijn gemotiveerd en in staat om leefregels toe te passen in het dagelijks bestaan waardoor de diabetesregulatie geoptimaliseerd wordt. ■ hebben inzicht in hun eigen reactie en in die van de omgeving mbt het hebben van diabetes. ■ hebben inzicht in stressverhogende factoren en weten hoe zij hier mee om kunnen gaan of zijn gemotiveerd tot het inschakelen van andere professionele hulp. Inhoud De module Gedragsgerichte Begeleiding bestaat uit individuele consulten van gemiddeld 30 minuten. Het is een methode van begeleiden die in principe door alle disciplines betrokken bij de diabeteszorg uitgevoerd kan worden. De zogenaamde “stappenreeks” is een hulpmiddel voor de hulpverlener. De stappenreeks beschrijft de stappen van gedragsverandering. Per stap wordt aangegeven wat kan spelen bij de cliënt en welke interventies van de hulpverlener belangrijk zijn. 14
230944 binnenwerk
14
06-06-2003, 10:20
S TA P P E N R E E K S G E D R A G S V E R A N D E R I N G Wat speelt er bij de cliënt ?
Hulpverlener: interventies Wat kan helpen ?
Behoefte Verwachtingen Emoties Vragen Belemmeringen
De stap OPENSTAAN Exploreer (luister, vraag door, reflecteer) Sluit aan bij behoeften en verwachtingen Informeer over aanpak Peil betrokkenheid
Informatiebehoefte Voorkennis Kan hij/zij het onthouden?
De stap BEGRIJPEN Zorg voor de vier B’s Belangrijk (behoefte, belangstelling) Bruikbaar (eigen oplossingsstrategieën) Begrijpelijk (concreet, geordend) Boeiend (maak ‘t persoonlijk, steun het onthouden)
Opvattingen, afwegingen (Attitude) Steun! Druk omgeving (Sociale invloed) Geloof in eigen kunnen (Eigen effectiviteit)
De stap WILLEN (ASE) Bespreek voor- en nadelen en afwegingen (A) Bespreek omgaan met omgeving. Benut oplossingsstrategieën Steun positieve kant van het zelfbeeld door herbenoemen (E)
Barrières Vaardigheden
De stap KUNNEN Bespreek problemen bij uitvoering Benut vermogens en gewoonten in dagelijks leven Steun weerbaarheid
Doelen Afspraken Moeilijkheden Inpassing in dagelijks leven
De stap DOEN Stel concrete en haalbare doelen Bespreek concrete uitvoering Voorspel effect en moeilijkheden Geef tips die steun bieden Prijs
Positieve effecten op korte en lange termijn Risicovolle situaties
De stap BLIJVEN DOEN Creëer blijvende feedback (bv dagboek) Anticipeer op mislukken Leer zelfmanagement aan 15
230944 binnenwerk
15
06-06-2003, 10:20
Alle stappen worden gekleurd door persoonlijke aspecten zoals emoties en verwerkingstijlen Bron: NHG/LHV. Training ‘Begeleiden bij gedragsverandering’ (onderdeel van het deskundigheidsbevorderingpakket ‘Chronisch zieken. Uw Zorg?’). Utrecht: Nederlandse Huisartsen Genootschap, 1999.
Tips en aanbevelingen ? Start bij de problemen die de cliënt ervaart en sluit aan bij de behoeften van de cliënt. ? Probeer de diabetes in het totale leven van de cliënt te plaatsen en maak een inschatting van dit probleem in relatie tot andere problemen in zijn leven. ? Maak kleine, uitvoerbare stappen die bij de persoonlijkheid van de cliënt passen. Heb niet te hoge verwachtingen als hulpverlener. ? Vraag bij de cliënt door naar het “waarom” van de dingen. ? Gebruik de stappenreeks als handvat om de cliënt te helpen een gedragsdoel te bereiken. ? Werk aan de zelfstandigheid en de self-efficacy van de cliënt zodat het gevoel van controle groeit. Onder self-efficacy wordt verstaan de inschatting die iemand heeft van zijn eigen mogelijkheden om bepaald gedrag te kunnen uitvoeren. Die inschatting is een belangrijke factor bij het realiseren van gedragsverandering. ? Wees alert op cliënten die “afhaken”. Men wordt veel meer aangesproken op de eigen verantwoordelijkheid en moet hier iets mee doen. Dit kan bedreigend zijn of teveel vragen van iemand. ? Draag zorg voor goede communicatie (bv met tolken). Bij niet Nederlandssprekende cliënten is het vaak moeilijk om te achterhalen wat de behoeften, verwachtingen en emoties zijn. ? Werk zo min mogelijk met familie als tolk, daarmee loop je de kans belangrijke gegevens niet boven tafel te krijgen (zie ook methode Migranten en taal) 16
230944 binnenwerk
16
06-06-2003, 10:20
? Plan voldoende consulttijd in (min. 30 minuten). ? Laat cliënten 1- of 2-wekelijks terugkomen. ? Werk samen met een psycholoog en betrek haar bij de cliëntenbesprekingen. Organiseer intervisie. Dit is essentieel bij complexe problematiek. ? Organiseer begeleidingsgroepen (zie Module Groepsbegeleiding Therapietrouw) met accent op het inzicht verkrijgen in het persoonlijk handelen en functioneren. ? Volg een scholing op gebied van Health Counseling of gedragsgerichte voorlichting en begeleiding.
17
230944 binnenwerk
17
06-06-2003, 10:21
2.3 M I G R A N T E N
EN TAAL
De multiculturele samenleving zien we ook terug binnen de groep mensen met diabetes. Het niet of matig spreken en begrijpen van de Nederlandse taal en de culturele achtergrond zijn complicerende factoren wanneer het gaat om behandeling, voorlichting en educatie op het gebied van diabetes. Daarnaast is een groot deel van de mensen van de eerste generatie analfabeet. Ervaringen project Het project Diabeteszorg en Therapietrouw is uitgevoerd op twee locaties: in het centrum van Den Haag (MCH - Westeinde) en in Voorburg / Leidschendam (MCH - Antoniushove). Van de totale groep cliënten was ongeveer 1/3 afkomstig uit Nederland, 1/3 uit Suriname of de Nederlandse Antillen en 1/3 uit Marokko of Turkije. Op de locatie Westeinde was ruim 78% afkomstig uit Suriname, de Nederlandse Antillen, Marokko of Turkije. In Antoniushove was 30% van de cliënten uit deze landen afkomstig. Doelgroep Mensen met diabetes die de Nederlandse taal onvoldoende spreken. Doel Mensen met diabetes die onvoldoende de Nederlandse taal spreken: ■ begrijpen minimaal de basale informatie over diabetes ■ zijn in staat de leefregels op het gebied van diabetes in te passen in hun leefwijze Inhoud De methode Migranten en Taal bestaat uit verschillende onderdelen die toegepast worden zodra geconstateerd wordt dat de cliënt de Nederlandse taal onvoldoende spreekt. Afhankelijk van de geïnventariseerde knelpunten starten de diabetesverpleegkundige en de diëtist met een of een aantal modules (Kennis, Zelfcontrole, Medicatie, Voeding en Beweging). Tijdens de begeleiding wordt gebruik gemaakt van de methode Migranten en Taal. Bij de begeleiding van cliënten die de Nederlandse taal niet spreken wordt bij alle individuele consulten een tolk ingeschakeld via het Tolkencentrum. Eventueel wordt gebruik gemaakt van de tolkentelefoon. Voor alle individuele consulten van diabetesverpleegkundige en diëtist wordt extra tijd ingepland (minimaal 10 minuten extra per consult). 18
230944 binnenwerk
18
06-06-2003, 10:21
Tijdens de begeleiding door de diabetesverpleegkundige en diëtist wordt gebruik gemaakt van eenvoudig voorlichtingsmateriaal, beeldmateriaal, geluidsbandjes, cd rom’s en video’s met informatie over diabetes in diverse talen. Daarnaast worden bijeenkomsten georganiseerd voor kleine groepjes (bijvoorbeeld voor 3 personen) met eenzelfde achtergrond. Migrantenvoorlichters worden ingeschakeld om informatie te geven over diabetes. Het gaat daarbij om onderwerpen die een algemeen karakter hebben of om de instructie van bepaalde vaardigheden. Hulpmiddelen ■ ■ ■ ■ ■
Video’s, cassettebandjes, cd’s met gesproken informatie in Sarnami, Turks of Arabisch Folders met een vertaling in het Sarnami, Turks of Arabisch Foto-anamneseboek voedingsmiddelen Plaklijsten voedingsmiddelen Achtergrondinformatie over voeding, sociaal-culturele achtergrond en religie ontwikkeld in het project “Diabetes mellitus en cardiovasculair risico bij Hindostanen”.
Tips en aanbevelingen Tolken ? Zorg er voor dat in de cliënten overdracht van de reguliere hulpverlener duidelijk is of de cliënt Nederlands spreekt of welke taal of dialect gesproken wordt. ? Zorg ervoor dat in alle spreekuurruimtes minimaal een telefoon met meeluister/spreek systeem aanwezig is om de mogelijkheid te hebben een tolk telefonisch bij het consult te betrekken. (geplande telefonische tolken en ad hoc). ? Maak gebruik van tolken van het Tolkencentrum. Houd er rekening mee dat de organisatie en inschakelen van tolken tijd kost. Het werken met tolken is echter noodzakelijk om adequate begeleiding te kunnen geven. Het werken met tolken wordt als positief ervaren door de cliënten, misverstanden en onduidelijkheden kunnen opgelost worden.
19
230944 binnenwerk
19
06-06-2003, 10:21
? Maak zo min mogelijk gebruik van familie of kinderen om te tolken. Veelal komen persoonlijke onderwerpen aan de orde. Daarnaast is het niet te controleren of de informatie goed overgebracht wordt en of de juiste vragen gesteld worden. ? Schakel ook een tolk in wanneer iemand wel redelijk Nederlands spreekt, maar tijdens de begeleiding blijkt dat de taal toch een probleem oplevert. Het is vaak moeilijk voor mensen die de taal niet goed beheersen in het Nederlands aan te geven waar zij bij het inpassen van de diabetes tegenaan lopen. ? Vraag aan de cliënt of hij instemt met het inschakelen van een tolk. Geef aan dat je als hulpverlener de cliënt heel graag goed wilt begrijpen en dat het voor de cliënt minder moeilijk is in zijn eigen taal te praten over emoties en waar hij zich zorgen over maakt. ? Houd bij het maken van afspraken rekening met de planning: bijvoorbeeld: plan een aantal consulten met verschillende cliënten waar dezelfde tolk bij aanwezig kan zijn, of organiseer aparte spreekuren waar dezelfde tolk aanwezig is. Een tolk moet voor minimaal 1 uur worden uitgenodigd. ? Plan met cliënt en tolk direct een aantal afspraken. Sommige tolken werken part-time en dan zijn afspraken met hen moeilijker te plannen. Houd hier ook rekening mee wanneer het een bijzonder dialect betreft. ? Houd rekening met het inschakelen van een mannelijke tolk voor mannen en een vrouwelijke tolk voor vrouwen ? Plan extra tijd in bij het werken met tolken. Tijdens de consulten is meer tijd nodig om informatie over te brengen en vragen beantwoord te krijgen. Bij het werken met tolken is het aan te raden snel een vervolgconsult te plannen en tevens om dubbele tijd in te plannen
20
Migrantenvoorlichters ? Organiseer bijeenkomsten van 45 minuten voor kleine groepjes bv 3 personen met een zelfde achtergrond. Schakel een migrantenvoorlichter in om informatie te geven over diabetes. Het gaat om onderwerpen die een algemeen karakter hebben of instructie betreffen, geen persoonlijke problematiek.
230944 binnenwerk
20
06-06-2003, 10:21
Voorlichting ? Zorg ervoor dat je als hulpverlener goed op de hoogte bent van de gebruiken in een bepaalde cultuur. (Bijvoorbeeld de Ramadan, specifieke voedingsmiddelen en gebruiken, beeld over ziekte en gezondheid). ? Draag zorg voor folders, cassettebandjes en video in eigen taal (Turks, Arabisch, Sarnami). ? De CD met gesproken informatie voor Turkse en Marokkaanse mensen (NIGZ) werkt goed, echter de aanschafkosten van de CD zijn hoog. ? Vertoon de video in het Turks en Arabisch (NIGZ) in delen, de video is vrij lang. De informatie is herkenbaar voor de mensen. ? Geef de cliënt zeer beperkt informatie mee naar huis en bied de informatie in kleine, eenvoudige onderdelen aan. Het gebruikelijke foldermateriaal is vaak te moeilijk. Gebruik hier onderdelen uit. ? Laat de dieetlijst van de diëtist vertalen door het tolkencentrum. Dit is een persoonlijke dieetlijst en daar zijn geen kosten mee gemoeid. ? Gebruik bij analfabeten een plaklijst met voorbeeldproducten. Organisatie ? Maak één nieuwe afspraak per keer, geef niet een lijstje met data van bijvoorbeeld alle groepsbijeenkomsten. ? Zorg voor een lijstje met telefoonnummers, in het geval dat men niet op het spreekuur komt, kan direct gebeld worden en een nieuwe afspraak worden gemaakt. ? Veelal werkt men niet met een agenda. Schakel zonodig familie in om cliënten te herinneren aan de afspraak op het spreekuur of de groepsbijeenkomst of bel een dag van tevoren of op de dag zelf. ? Houd rekening bij het samenstellen van de groepen met de culturele achtergrond. Stel aparte groepen samen van Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse mensen, en afzonderlijke groepen voor mannen en vrouwen. 21
230944 binnenwerk
21
06-06-2003, 10:21
3
MODULES
3.1
MODULE KENNIS
Bekend is dat algemene en basale kennis over het ziektebeeld diabetes van belang is om richtlijnen goed op te volgen. Daarnaast is kennis van belang om inzicht te krijgen in de diverse factoren die invloed hebben op de diabetesregulatie. Ervaringen project Bij de opzet van het project is uitgegaan van de veronderstelling dat de mensen met diabetes die in de voorafgaande jaren educatie hebben gehad van een diëtist en/of diabetesverpleegkundige, basiskennis over diabetes hebben. Vrij snel na de start van het project bleek, dat ondanks die educatie, bijna alle mensen toch onvoldoende kennis over diabetes bleken te hebben om leefregels adequaat op te volgen. Kennis blijft dus een belangrijk onderdeel waar voortdurend aandacht aan besteed dient te worden. Doelgroep Mensen met diabetes die onvoldoende basiskennis hebben over diabetes en daarom leefregels niet adequaat opvolgen. Doel Mensen met diabetes: ■ hebben voldoende basiskennis over diabetes, ■ zijn in staat aan te geven welke factoren van invloed zijn op de diabetesregulatie. Inhoud Afhankelijk van de gesignaleerde lacunes in de basiskennis wordt de volledige basiseducatie gegeven of een gedeelte hiervan herhaald. De module wordt in veel gevallen gecombineerd aangeboden met de module Zelfcontrole, Beweging en Medicatie. In eenzelfde consult bespreekt de diabetesverpleegkundige verschillende onderwerpen met behulp van de methode Gedragsgerichte Begeleiding. Hulpmiddelen ■ ■
22
■ ■
230944 binnenwerk
Algemeen foldermateriaal “Wat is diabetes” Video’s, cassettebandjes, cd-rom’s met gesproken informatie in Sarnami, Turks of Arabisch Folders met een vertaling in het Sarnami, Turks of Arabisch Bestaande educatiechecklist over te bespreken onderwerpen
22
06-06-2003, 10:22
Tips en aanbevelingen ? Begin altijd bij het begin, check de kennis, veronderstel niet dat informatie wel bekend is. ? Check wat de cliënt daadwerkelijk weet, stel open vragen. Stel geen vragen die met ja of nee zijn te beantwoorden, laat de cliënt vertellen wat hij weet over een bepaald onderwerp. ? Achterhaal waarom cliënten onvoldoende kennis hebben. (denk aan weerstand, analfabetisme, dyslectie, te moeilijk foldermateriaal) ? Bied informatie gedoseerd aan, sluit aan bij praktische zaken, houd het eenvoudig. ? Geef uitleg over het “waarom” van bepaalde zaken. (denk aan: waarom een dagcurve, waarom een tussendoortje etc). ? Bespreek onderwerpen als mond- en tandverzorging, dit is vaak een vergeten onderwerp. ? Maak gebruik van de bestaande checklisten om de onderwerpen systematisch aan de orde te stellen. ? Maak zo mogelijk gebruik van de diabetespas of het diabetesjournaal, hierdoor betrek je mensen bij de behandeling. ? Check structureel, bijvoorbeeld jaarlijks de kennis met behulp van een eenvoudige vragenlijst . Overschat de kennis van de cliënt niet en blijf aandacht houden voor de basale kennis.
23
230944 binnenwerk
23
06-06-2003, 10:22
3.2 M O D U L E Z E L F C O N T R O L E Zelfcontrole is een belangrijk hulpmiddel om inzicht te verkrijgen in de diabetesregulatie en biedt de mogelijkheid de behandeling af te stemmen op de specifieke situatie van de cliënt. Zelfcontrole is met name belangrijk om inzicht en motivatie te bevorderen. Deze module richt zich vooral op deze twee aspecten. Ervaringen project De ervaring binnen het project is dat bij het grootste deel van de mensen met diabetes (91% van de 116 mensen) problemen gesignaleerd zijn op het gebied van zelfcontrole. Het grootste probleem vormt het inzicht hebben in de bloedglucosewaarden in relatie tot de leefregels. Daarnaast blijkt er bij een aanzienlijke groep onvoldoende juiste gegevens beschikbaar te zijn voor de behandelaars (bij 76%). Minder groot zijn de problemen met betrekking tot het inpassen van de zelfcontrole bij onregelmatige werktijden (9,4%), het niet willen laten zien dat men diabetes heeft (3.7%) en problemen met het noteren van bloedglucosewaarden (11,3%). Doelgroep Mensen met diabetes: ■ die onvoldoende vaardigheden hebben met betrekking tot zelfcontrole, ■ die onvoldoende inzicht hebben in de verschillende leefregels en de invloed hiervan op de bloedglucosewaarden. Doel Mensen met diabetes: ■ hebben voldoende vaardigheden om de vereiste controles van zelfcontrole uit te voeren, ■ zijn in staat voor zichzelf en het behandelend team de gewenste gegevens te verzamelen, ■ krijgen inzicht in de diabetesregulatie. Inhoud
24
Afhankelijk van de gesignaleerde lacunes met betrekking tot de zelfcontrole wordt de volledige basiseducatie gegeven of een gedeelte hiervan herhaald. Per cliënt worden de individuele doelen bepaald. De kennis wordt opgefrist, instructie wordt herhaald en afspraken worden gemaakt over het toepassen van zelfcontrole. Tijdens een vervolgconsult krijgt de cliënt uitgebreidere educatie en informatie over de zelfcontrole-uitslagen om inzicht te verwerven over de effecten van de leefregels op de diabetesregulatie.
230944 binnenwerk
24
06-06-2003, 10:22
In een aantal gevallen blijkt dat de cliënt om wat voor reden dan ook niet in staat is inzicht te verwerven. Ook is het mogelijk dat de cliënt problemen blijft ervaren op het vlak van het coderen van de glucosemeter, het noteren van de bloedglucosewaarden of het noteren van datum en tijd van de geprikte bloedglucoses. In die gevallen kan gekozen worden voor het geven van instructie met ■ de meest eenvoudige meter ■ met een geheugen ■ met een eenvoudige codering ■ met een aansluitingsmogelijkheid op de computer ■ met voorgeprogrammeerde notatie van tijd en datum De module Zelfcontrole wordt in veel gevallen gecombineerd aangeboden met de module Kennis, Beweging en Medicatie. In eenzelfde consult bespreekt de diabetesverpleegkundige verschillende onderwerpen. Hulpmiddelen ■
■
Eenvoudige glucosemeter met geheugen, eenvoudige codering, aansluitingsmogelijkheden op de computer. Tijd en datum zijn automatisch ingesteld wanneer de meter wordt aangezet. Zelfcontrole boekje voor de bloedglucosewaarden met tijdaanduiding in de vorm van een klok met wijzers.
Tips en aanbevelingen ? Informeer de cliënt over het belang van de bloedglucose gegevens voor hemzelf en het behandelend team. ? Achterhaal waarom de cliënt geen zelfcontrole doet. (Denk aan weerstand, niet geconfronteerd willen worden, geen inzicht in belang, bloeduitslagen werken demotiverend, analfabetisme, angst voor het prikken) ? Achterhaal of de cliënt tijdens de curvedagen de maaltijden aanpast, beter zijn best doet. Stel vragen op verschillende manieren en vraag door. (Bijvoorbeeld: Wat doet u met de bloedglucoseuitslagen? Hoe reageert u hierop? Past u de insuline aan, past u uw eten aan? Ik kan me voorstellen dat u op zo’n dag dat u een curve prikt beter op u voeding let, omdat u dan meer met uw diabetes bezig bent. Hoe gaat dat bij u?) 25
230944 binnenwerk
25
06-06-2003, 10:22
? Laat de cliënt de bloedglucosebepaling tijdens het consult uitvoeren zodat fouten in de vaardigheden naar voren komen. (Denk aan verouderd materiaal, verlopen strips, onjuiste codering ed) ? Check of de cliënt de terminologie uit het glucosedagboekje begrijpt. Bijvoorbeeld Voor de lunch (VL) en Na de lunch (NL) en of men weet welke tijden hierbij horen. (Denk aan mogelijke verwarring over wat onder lunch wordt verstaan, welk tijdstip van de dag hiermee bedoeld wordt.) ? Maak zonodig gebruik van symbolen (klokken met tijdsaanduiding). ? Lees de bloedglucosemeter uit met behulp van de computer wanneer het meenemen van het dagboekje en het gebruik hiervan een probleem is. ? Bied eventueel telefonische ondersteuning bij het maken van een bloedglucosedagcurve. Dit kan de cliënt helpen om te komen tot het juist uitvoeren van de dagcurve en het verschaffen van de gegevens voor zichzelf en het behandeld team.
26
230944 binnenwerk
26
06-06-2003, 10:22
3.3 M O D U L E M E D I C A T I E Mensen met diabetes hebben medicatie voorgeschreven gekregen voor diabetes, maar in veel gevallen ook voor bijkomende aandoeningen en klachten. De veelheid aan medicatie, de combinaties en de tijdstippen van inname kunnen problemen opleveren. Het op de juiste wijze en op het juiste tijdstip injecteren van insuline is van groot belang voor het bereiken van een goede diabetesregulatie. Daarnaast heeft men vaak onvoldoende inzicht in de effecten van de medicatie op de diabetesregulatie. Ervaringen project In het project kwam naar voren dat bij ongeveer 50 % van de cliënten (62 van de 116) er problemen zijn op het gebied van de medicatie. Van deze groep hebben ruim 50 cliënten onvoldoende inzicht in het belang van de medicatie en de invloed van de medicatie op de diabetesregulatie. Daarnaast heeft ongeveer de helft (29 mensen) problemen met de frequentie van de medicatie. Van de totale groep werden 78 mensen met insuline behandeld. Bij 34 mensen zijn problemen geïnventariseerd met betrekking tot de spuitplaatsen. Bij 13 mensen zijn er problemen ten aanzien van het tijdstip waarop de insuline wordt gespoten. Bij 40 % van de totale groep (49 mensen van de 116) bestaat een discrepantie tussen wat de arts in de status heeft staan en de geïnventariseerde gegevens tijdens de probleemanalyse door de diabetesverpleegkundige. Doelgroep Mensen met diabetes die orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline gebruiken (eventueel gecombineerd met andere medicatie) en waarbij onduidelijkheid bestaat over: ■ de juiste dosering, ■ de inname frequentie, ■ de interactie tussen de verschillende soorten medicatie.
27
230944 binnenwerk
27
06-06-2003, 10:23
Doel Mensen met diabetes: ■ hebben medicatie in hun bezit overeenkomstig het actuele voorschrift van de arts ■ zijn in staat medicatie volgens voorschrift in te nemen of toe te dienen ■ hebben geen medicatie voorgeschreven gekregen waarbij een mogelijke ongewenste interactie optreedt of waarbij problemen optreden met betrekking tot het tijdstip van inname. Inhoud De module Medicatie bestaat uit twee onderdelen, een medicatiecheck en begeleiding bij medicatiegebruik met behulp van de methode Gedragsgerichte Begeleiding. De medicatiecheck Allereerst wordt bij de probleemanalyse en voor de start van de begeleiding, een medicatiecheck uitgevoerd. De diabetesverpleegkundige heeft tijdens de probleemanalyse bij de cliënt geïnventariseerd welke medicatie gebruikt wordt. Met toestemming van de cliënt wordt de apotheker gevraagd een uitdraai te maken van het medicatievoorschrift en de afname van de herhalingsrecepten. Het medicatiegebruik en -voorschrift wordt door de apotheker beoordeeld op: ■ ongewenste interactie van medicatie ■ gebruikersvoorschrift ■ soort medicatie en mogelijke alternatieven ■ medicatiehistorie van de afgelopen 6 maanden De apotheker geeft advies aan de arts en de diabetesverpleegkundige over de voorgeschreven medicatie. De diabetesverpleegkundige vergelijkt het medicatievoorschrift (geïnventariseerd bij de probleemanalyse en de voorgeschreven medicatie door de arts) en het advies van apotheker met elkaar en spoort de mogelijke discrepantie in voorschrift of gebruik op. In het MDO (Multidisciplinair overleg) wordt het medicatiegebruik zonodig bijgesteld.
28
230944 binnenwerk
28
06-06-2003, 10:23
Begeleiding Tijdens de begeleiding komen onderwerpen aan de orde als kennis en vaardigheden ten aanzien van het innemen of toedienen van de medicatie. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de belemmeringen die de cliënt ervaart ten aanzien van het innemen of toedienen van de medicatie. De diabetesverpleegkundige werkt volgens de methode Gedragsgerichte Begeleiding. Hulpmiddelen ■ ■
■ ■ ■ ■
Door de cliënt ondertekende toestemmingsverklaring voor het opvragen van medicatiegegevens (zie bijlage) Overdracht cliënt van reguliere hulpverlener naar de diabetesverpleegkundige die de probleemanalyse uitvoert. (zie bijlage) Aanvraagformulier medicatie check met antwoordenveloppe (zie bijlage). Diabetespas met medicatievoorschrift / etiketten van apotheker. Week-Medicatiedozen. Farmacotherapeutisch kompas / Repertorium medicatie.
Tips en aanbevelingen ? Zorg ervoor dat het onderwerp medicatiegebruik een vast agendapunt wordt van het MDO (Multidisciplinair overleg) ? Voer de medicatiecheck uit bij mensen met een HbA1c > 8,5% en bij twijfel over medicatiegebruik. Stel zo mogelijk een specifieke vraag. ? Maak gebruik van een toestemmingsverklaring bij het opvragen van de gegevens bij de apotheek en formulier medicatiecheck (zie bijlage). ? Houd er rekening mee dat de apotheker ongeveer 2 weken nodig heeft om de medicatiecheck uit te voeren, de gegevens zijn na 3-4 weken binnen. ? Check de tijdstippen van insuline injecteren, controleer de spuitplaatsen, de injectietechniek, de lengte van de naalden en de wijze van bewaren van de materialen. ? Stimuleer tot het gebruik maken van één apotheek in verband met de medicatiecheck en de mogelijkheid te adviseren.
230944 binnenwerk
29
06-06-2003, 10:23
29
? Laat bij de apotheek de etiketten van de verstrekte medicatie in de diabetespas plakken. ? Maak zonodig afspraken met de apotheek over het vullen van medicatiedozen voor de cliënt. Cliënt heeft twee medicatiedozen. Apotheker zet medicatie uit voor een week. Na een week komt cliënt gebruikte doos omruilen voor een nieuwe gevulde medicatiedoos ? Check jaarlijks uitgebreid bij de cliënt het medicatievoorschrift (denk hierbij aan tijdstip van inname / toedienen medicatie, waar medicatie voor is) en onderneem zonodig actie. Herhaal de medicatiecheck en stel de apotheker een specifieke vraag.
30
230944 binnenwerk
30
06-06-2003, 10:23
3.4 M O D U L E B E W E G I N G Regelmatig bewegen heeft een positieve invloed op de algemene conditie en gezondheid van mensen, zowel op de korte als op de langere termijn. Bij mensen met diabetes die regelmatig bewegen, verbetert de werking van insuline. Belangrijk is het om regelmatig, zo’n 5 x per week gedurende een half uur per dag, te bewegen (de norm voor bewegen). Ervaringen project Binnen het project Diabeteszorg en Therapietrouw is bij alle cliënten bij de start en bij afsluiting van het project navraag gedaan of men de norm voor bewegen haalt. De diabetesverpleegkundige inventariseert de frequentie van bewegen en de duur van het bewegen per keer. Eén van de belangrijke constateringen is dat bij de mensen die de norm voor bewegen behaalden, een daling van het HbA1c is geconstateerd van circa 1,5% (significant). Hier tegenover staat een daling van 0,5% (niet-significant) bij de mensen die de norm voor bewegen niet bereikten. Het bewegen heeft een gunstige invloed op de diabetesregulatie, met name wanneer de cliënt de norm voor bewegen haalt. Doelgroep Mensen met diabetes: ■ die niet regelmatig in beweging zijn, ■ met ernstige meervoudige complicaties gecombineerd met lichamelijke beperkingen. Doel Mensen met diabetes: ■ hebben inzicht in het effect van bewegen op de diabetesregulatie ■ zijn in staat de lichaamsbeweging in te passen in het dagelijks leven ■ doen 30 minuten per dag aan lichaamsbeweging op minimaal 5 dagen per week. Hierbij wordt uitgegaan van matige inspanning zoals bijvoorbeeld bij wandelen of fietsen.
31
230944 binnenwerk
31
06-06-2003, 10:23
Inhoud Individuele consulten De module Beweging bestaat uit verschillende onderdelen. Enerzijds zijn dat individuele consulten door een diabetesverpleegkundige waarin zij aandacht besteedt aan het belang van bewegen. Anderzijds bespreekt zij de mogelijkheden die de cliënt heeft om te bewegen en hoe deze kunnen worden ingepast in de dagelijkse bezigheden. Tijdens deze individuele consulten kunnen eveneens onderwerpen uit de modules Kennis, Zelfcontrole en Medicatie aan de orde komen. Bij het voorkomen van ernstige meervoudige complicaties gecombineerd met lichamelijke beperkingen, is een verwijzing naar een sportarts geïndiceerd. Bewegen in groepsverband Naast de individuele consulten kan de arts de cliënt verwijzen naar de fysiotherapeut voor het onderdeel “bewegen in groepsverband”. Een combinatie met de Groepsbegeleiding Therapietrouw (zie betreffende Module) is aan te raden in verband met de positieve invloed op de betrokkenheid. De groep kent elkaar reeds vanuit een andere setting, hetgeen stimulerend werkt om aan het onderdeel bewegen in groepsverband deel te nemen. Tijdens de 9 bijeenkomsten bij de fysiotherapie werkt men onder andere met een circuit met medische fitnessapparatuur. Er wordt gebruik gemaakt van een tweetal apparaten voor spierversterking rond de schouder, een apparaat voor spierkrachttraining voor de rug en een apparaat voor spierkrachttraining van de bovenbeenspieren. In het circuit wordt ook gebruik gemaakt van fietsergometers, een roeiapparaat en een crosstrainer voor de verbetering van de cardiopulmonale conditie. Na het afwerken van het circuit wordt in groepsverband een spelvorm gedaan, zoals voetbal, hockey en tennis (eventueel in aangepaste vorm vanwege de ruimte en het aantal deelnemers). Drie keer (de eerste, de vijfde en de negende keer) neemt de fysiotherapeut een looptest of bv een 6 minuten durende wandeltest af om te kijken of er verbetering van de conditie te zien is. De testen worden gebruikt om de cliënten de effecten van het bewegen te laten zien en hen te motiveren door te gaan. Een belangrijk punt is het (her)winnen van het plezier in bewegen en het motiveren tot het voortzetten van deze activiteiten.
32
230944 binnenwerk
32
06-06-2003, 10:24
Voor en na elke bijeenkomst bepalen de deelnemers de bloedglucose om inzicht te verkrijgen in de effecten van bewegen op de bloedglucosewaarde. De diabetesverpleegkundige heeft een coördinerende rol en begeleidt de groep bij het bepalen en beoordelen van de bloedglucoses voor en na het bewegen. Hulpmiddelen ■ ■ ■
Loopband, 6 minuten wandeltest (zie bijlage) Bloedglucosemeter van de cliënt Overzicht van behaalde resultaten van de conditietest voor de cliënt.
Tips en aanbevelingen ? Houd rekening bij het vaststellen of men de norm voor bewegen haalt met bijvoorbeeld het tempo van lopen, of men ook naar buiten gaat met slecht weer e.d. Laat bij twijfel alle mensen met diabetes de Module Beweging volgen. ? Maak bij de individuele begeleiding samen met de cliënt een individueel stappenplan om het bewegen in te passen in het dagelijks leven. Maak duidelijke afspraken met de cliënt. ? Motiveer cliënten tot bewegen door inzicht te geven in het belang van bewegen en effect van het bewegen op het lichaam. Ook als het lichaamsgewicht van de cliënt niet afneemt, is bewegen zinvol! ? Combineer het bewegen bij de fysiotherapie met de Groepsbegeleiding Therapietrouw l Een combinatie van voorlichting en beweging is voor een groep mensen met diabetes in het begin van belang, het lotgenotencontact geeft steun en heeft een meerwaarde. l Het bewegen is laagdrempelig en heeft een gunstige invloed op de groep en de samenhang. Het uitwisselen van ervaringen wordt minder bedreigend ervaren. l Plan de verschillende bijeenkomsten in eenzelfde periode, afwisselend door de weken heen.
33
230944 binnenwerk
33
06-06-2003, 10:24
? Houd rekening bij het samenstellen van de groepen met: l het niveau van bewegen l het combineren van zo mogelijk vrouwen en mannen bij autochtone Nederlanders l de culturele achtergrond (maak bv bij Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse mensen afzonderlijke groepen van mannen en vrouwen). ? Plan de bijeenkomsten wekelijks in en houd rekening bij het bepalen van het tijdstip van de bewegingsgroep met de etenstijden (lunch, avondeten). ? Laat het onderdeel bewegen uitvoeren door een fysiotherapeut met ervaring in de zorg, met aandacht en kennis van lichamelijke aandoeningen. Zorg voor scholing van de fysiotherapeut op het gebied van diabetes (invloed bewegen op de bloedglucoses, hypo’s e.d) ? Laat een conditietest onderdeel zijn van het bewegingsprogramma. Het levert een bijdrage aan het inzicht krijgen in het functioneren van het lichaam en het effect van bewegen op het lichaam. Het is een referentie voor de mensen zelf tijdens de bewegingsbijeenkomsten. De meting kan bestaan uit een loopband, wandeltest of wellicht een andere vorm. ? Gebruik de 6 minuten wandeltest wanneer er bijvoorbeeld gewerkt wordt in een gymzaal waar voldoende ruimte is om iedereen gelijk de test af te nemen. Men stimuleert elkaar, het werkt motiverend. ? Laat de wandeltest, conditietest door de fysiotherapeut afnemen, herhaal deze een aantal malen om de cliënt inzicht te geven in zijn vorderingen. ? Laat voor en na het bewegen bloedglucoses prikken om effecten van beweging inzichtelijk te maken. ? Blijf aandacht houden voor het bewegen van de cliënt, ook na afsluiting van het bewegen in groepsverband. Het bewegen bij de fysiotherapeut geeft een aanzet tot bewegen in het dagelijks leven, men moet zelf de verantwoordelijkheid nemen om door te gaan met bewegen. 34
230944 binnenwerk
34
06-06-2003, 10:24
? Onderzoek de mogelijkheden van een vaste samenwerking met een fysiotherapeut en dien een aanvraag in bij de zorgverzekeraar voor vergoeding op basis van een groepstarief.
35
230944 binnenwerk
35
06-06-2003, 10:24
3.5 M O D U L E VO E D I N G Uit een groot aantal studies is gebleken dat de wijze waarop de cliënt omgaat met voeding, een kritische factor is voor het bereiken van een goede bloedglucoseregulatie. Voedingsadviezen en diabeteseducatie zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Voor de cliënt is het aanleren van andere voedingsgewoonten vaak één van de moeilijke aspecten van de behandeling. Ervaringen project Tijdens het project bleek dat een grote groep cliënten, namelijk 87%, over onvoldoende basiskennis voeding beschikte om de voedingsrichtlijnen te kunnen toepassen, ondanks dat men in het verleden dieetbegeleiding had gehad. Bij een veel kleiner deel (13%) was het voldoende om een aantal onderdelen van de basiseducatie te herhalen (bv voeding bij bijzondere gelegenheden).Uit de inventarisatie van de knelpunten blijkt dat zo’n 50 % moeite heeft met het feit dat de omgeving een ander levenspatroon heeft, 31 % heeft moeite met de voeding door de sociale verplichtingen, 44 % heeft problemen met het naleven van de leefregels (onvoldoende gemotiveerd). Doelgroep Mensen met diabetes: ■ die onvoldoende kennis hebben van voeding en diabetes ■ die niet in staat zijn voedingsrichtlijnen in te passen in het dagelijks leven Doel Mensen met diabetes: ■ hebben voldoende recente kennis over voeding ■ zijn in staat voedingsrichtlijnen in te passen in dagelijkse bestaan ■ zijn in staat voedingsmiddelen te vergelijken en zelf keuzes te maken uit het assortiment ■ ervaren de voedingsrichtlijnen niet als een belasting Inhoud De module Voeding bestaat uit individuele consulten door een diëtist. Tijdens een eerste consult wordt een uitgebreide anamnese afgenomen. Afhankelijk van de gesignaleerde lacunes met betrekking tot de voeding wordt de volledige basiseducatie gegeven of een gedeelte hiervan herhaald. De onderwerpen worden besproken met behulp van de methode Gedragsgerichte Begeleiding. 36
230944 binnenwerk
36
06-06-2003, 10:24
Voor cliënten die voedingsmiddelen kunnen vergelijken en zelf keuzes kunnen maken uit het assortiment is het organiseren van een “Supermarktbezoek” aan te bevelen. In groepjes van 5 personen wordt een supermarkt bezocht waar men de dagelijkse boodschappen doet. Onderwerpen als vetten en koolhydraten komen uitgebreid aan de orde door het laten lezen van bijvoorbeeld de etiketten van de voedingsmiddelen. Het supermarktbezoek is éénmalig. De tijdsinvestering voor de diëtist is twee uur en het kost naar verhouding weinig tijd per cliënt. Hulpmiddelen ■ ■ ■ ■ ■ ■
Voorbeeld verpakkingen van voedingsmiddelen. Foto-anamneseboek voedingsmiddelen. Folders met een vertaling in het Turks, Arabisch of Sarnami. Vertaalde dieetlijsten. Voedingsdagboek met de mogelijkheid bloedglucoses in te vullen en bijzondere activiteiten te noteren. Buikomvangmeter.
Tips en aanbevelingen ? Laat de dieetlijst bij niet-Nederlandssprekende mensen vertalen door het tolkencentrum. Bij een dieetlijst op naam zijn hier geen kosten aan verbonden. ? Maak gebruik van foto’s van voedingsmiddelen en foto’s met verschillende hoeveelheden zodat portie-grootte duidelijk wordt. ? Laat de cliënt de eigen opscheplepels meenemen zodat de portie-grootte aan de hand van deze opscheplepels uitgelegd kan worden. ? Leg uit waarom je de buikomvangmeter gebruikt en leg uit dat dit aangeeft of er een verhoogde risico bestaat voor het krijgen van hart- en vaatziekten
37
230944 binnenwerk
37
06-06-2003, 10:25
Supermarktbezoek ? Kies een supermarkt, goed bereikbaar vanuit het spreekuuradres, waar men de dagelijkse boodschappen doet. ? Verstuur een uitnodiging met datum, plaats en tijd van het supermarktbezoek. Bij twijfel over de komst van een deelnemer, enkele dagen van te voren bellen ter herinnering. ? Organiseer aparte groepen voor: l mensen met overgewicht en zonder overgewicht l mensen die insuline gebruiken en mensen met orale medicatie l mannen of vrouwen uit Turkije en Marokko. ? De ideale groepsgrootte is 5 cliënten. Eventueel uit te breiden met partners tot maximaal 7 mensen. ? Betrek degene uit het gezin erbij die de boodschappen doet. ? Laat de “eigen” diëtist met haar cliënten het supermarktbezoek organiseren en uitvoeren. De “eigen” diëtist is op de hoogte van het dieetadvies en de afspraken met de cliënt. ? Houd rekening bij het vaststellen van het tijdstip van het supermarktbezoek met het tussendoortje en in verband met de medicatie (orale / insuline) met de etenstijd. ? Laat de groep vertellen welke producten men koopt en waarom. ? Leg het accent bij analfabeten op de kleuren van de verpakkingen (bij zuivelproducten duiden lichtere kleuren op producten met minder vet). ? Sluit het supermarktbezoek af met een kopje koffie/thee en eventueel met een door de groep zelf gekozen tussendoortje. Men heeft dan nog de gelegenheid om vragen te stellen en wat te praten. Regel een ruimte met de bedrijfsleider
38
230944 binnenwerk
38
06-06-2003, 10:25
3.6 M O D U L E G R O E P S B E G E L E I D I N G THERAPIETROUW Als aanvulling op modules gericht op de individuele begeleiding is binnen het project de Module Groepsbegeleiding Therapietrouw ontwikkeld. Het bijeenkomen in een groep kan een goede vorm zijn om mensen met diabetes gestructureerd ervaringen te laten uitwisselen en met elkaar te kijken naar oplossingen voor de problematiek rond het inpassen van de diabetes in het dagelijkse leven. Daarnaast is een koppeling gemaakt met de module “Bewegen”, een moeilijke leefregel om als individu toe te passen. Ervaringen project Zoals inmiddels beschreven is bij de Module Gedragsgerichte Begeleiding is tijdens de probleemanalyse een breed scala aan (vaak onderling samenhangende) knelpunten naar voren gekomen op sociaal en financieel gebied, psychosociaal gebied en belemmeringen op het gebied van motivatie en attitude (therapietrouw). Ruim de helft van de cliënten (72 van de 116) heeft de Module Groepsbegeleiding Therapietrouw gevolgd. Problemen die in de groepen naar voren kwamen op het vlak van acceptatie van diabetes, waren minder groot dan verwacht. Veel mensen hebben op hun eigen manier oplossingen gevonden voor het omgaan met diabetes, om diabetes in te passen in hun leven. Ook spelen andere sociale en psychosociale problemen vaak een grotere rol dan het hebben van diabetes. Diabetes is veelal niet het eerste probleem, dus minder belangrijk. Door het hebben van veel andere problemen wordt het hebben van diabetes gerelativeerd. Bij type 2 diabetes heeft de cliënt de mogelijkheid zich een tijd te verschuilen achter wat hij normaal gewend is te doen en door drukte of stress vergeet men goed voor zichzelf te zorgen.
39
230944 binnenwerk
39
06-06-2003, 10:25
Doelgroep Mensen met diabetes: ■ die problemen ondervinden in het sociale leven bij het inpassen van de leefregels van diabetes, ■ die niet kunnen accepteren dat diabetes onderdeel uitmaakt van het dagelijks bestaan en die niet weten hoe hiermee om te gaan. Doel Mensen met diabetes: ■ hebben inzicht in eigen reactie en die van de omgeving met betrekking tot het hebben van diabetes en het toepassen van de leefregels Inhoud De groepsbegeleiding: ■ bestaat uit 5 bijeenkomsten met een diabetesverpleegkundige en een diëtist, waarvan 2 bijeenkomsten met een psycholoog ■ is gekoppeld aan 9 bijeenkomsten “Bewegen” o.l.v. de fysiotherapeut ■ de frequentie is 1 x per week ■ de groepsgrootte is 6 tot 8 mensen ■ bij de samenstelling van de groepen wordt zo mogelijk rekening gehouden met culturele achtergrond en werktijden Als startpunt voor de invulling en uitwerking van de bijeenkomsten is gekozen: de wijze waarop mensen met diabetes omgaan, wat men zoal tegenkomt. Vervolgens is daaraan de kennisoverdracht gekoppeld. Zonder kennis kan de cliënt ook geen inzicht krijgen in hoe hij handelt en hoe hij op een andere manier met diabetes om kan gaan. In twee bijeenkomsten met de psycholoog komen onderwerpen aan bod als stress en diabetes, angst voor complicaties, de rol van het sociale steunsysteem en individuele weerstanden. Daarbij is er aandacht voor: wat betekent het voor je, hoe ga je er mee om, wat zijn struikelblokken in het dagelijks leven en hoe communiceer je erover. Tijdens de drie andere bijeenkomsten ligt het accent meer op het inpassen van de diabetes in het dagelijks leven en komen afhankelijk van de vragen en problemen die de cliënt ervaart, allerhande leefregels nogmaals aan de orde.
40
230944 binnenwerk
40
06-06-2003, 10:25
Hulpmiddelen ■ ■
Video’s met informatie in Sarnami, Turks of Arabisch Diabetesspel: “Mens erger je niet”
Tips en aanbevelingen ? Houd bij de samenstelling van de groepen rekening met het opleidingsniveau van de mensen met diabetes. Het opleidingsniveau beïnvloedt de mate waarin de onderwerpen uitgediept kunnen worden. ? Zorg ervoor dat de onderwerpen op het niveau van de groep besproken worden en zorg dat verwachtingen ten aanzien van verandering realistisch zijn. ? Besteed in de groep aandacht aan herkenning en inzicht krijgen in eigen gedrag. Bespreek in individuele consulten gesignaleerde persoonlijke problematiek en verwijs zonodig naar een psycholoog. ? Laat zo mogelijk de “eigen” diabetesverpleegkundige en “eigen” diëtist de groepen leiden. Om goed (en dieper) op de dagelijks problemen in te kunnen gaan is het van belang dat de hulpverlener de cliënt kent. De cliënten zijn meer open en hebben meer vertrouwen waardoor persoonlijke zaken naar voren kunnen komen in de groepen. ? Maak gebruik van individuele (gedrags)verandering die je al hebt gesignaleerd. Breng deze als voorbeeld in in de groep. ? Kom in de individuele consulten terug op hetgeen in de groepsbijeenkomsten aan de orde is geweest. ? Besteed één bijeenkomst aan een onderwerp dat de groep zelf heeft gekozen. ? Houd rekening bij de samenstelling van de groepen met de culturele achtergrond en taal, groepen mannen of vrouwen of gemengde groepen (zie ook: “Migranten en Taal). ? De ideale groepsgrootte is 6-8 mensen
41
230944 binnenwerk
41
06-06-2003, 10:25
? Organiseer voor de start van de groep een Multidisciplinair overleg waarin het niveau en de problematiek van de groep wordt besproken, welke onderwerpen aan de orde moeten komen. Maak afspraken over ondersteuning van de diabetesverpleegkundige en de diëtist door de psycholoog en aan welke bijeenkomsten de psycholoog deelneemt. ? Informeer en motiveer de cliënten persoonlijk. Nodig hen vervolgens per brief uit. ? Neem direct (telefonisch) contact op met de cliënt wanneer hij zonder bericht niet verschijnt op een bijeenkomst. Zorg ervoor dat de telefoonlijst bij de hand is. ? Regel, afhankelijk van het tijdstip van de groepsbijeenkomst, zonodig tussendoortjes met het restaurant. Let er dat het “gezonde” tussendoortjes zijn in verband met gewichtsreductie.
42
230944 binnenwerk
42
06-06-2003, 10:26
4
IMPLEMENTATIE
In dit boekje zijn de methodes en ontwikkelde modules uit het project Diabeteszorg en Therapietrouw beschreven. Het project is een pilot project geweest met als doel de goede elementen te behouden voor de reguliere zorg. Veel praktische tips zijn gegeven die in de reguliere zorg een plaats kunnen krijgen. De tips en aanbevelingen in dit hoofdstuk zijn bedoeld voor hulpverleners die hiermee aan de slag willen. Tips en aanbevelingen ? Inventariseer in uw praktijk, met degenen die betrokken zijn bij de diabeteszorg, bij welke cliënten er problemen optreden op het gebied van de therapietrouw (bijvoorbeeld bij cliënten die gedurende een langere periode een te hoog HbA1c hebben). ? Inventariseer of de problemen zich voordoen op het vlak van de methode van begeleiding of op het gebied van één van de modules. ? Pas bijvoorbeeld de methode probleemanalyse toe bij enkele van uw cliënten om inzicht te krijgen in de problematiek die speelt. Kijk of eventueel een andere voor de cliënt (nietbekende) diabetesverpleegkundige de probleemanalyse kan uitvoeren. ? Bespreek de verschillende modules. Inventariseer knelpunten in de huidige zorgverlening met behulp van de tips en aanbevelingen. ? Kies één van de modules of onderdelen hiervan uit die u op basis van de geïnventariseerde problemen in uw praktijk zou willen toepassen. ? Verzamel de hulpmiddelen die gebruikt worden in de module die u wilt gaan toepassen. ? Zorg voor een scholing op het gebied van de methode Gedragsgerichte Begeleiding of Health Counseling. ? Begin op kleine schaal, test de aanpak en breidt geleidelijk uit. Maak een realistisch plan. ? Focus op één of enkele zeer concrete veranderingen.
230944 binnenwerk
43
06-06-2003, 10:26
43
BIJLAGEN 1. Overdrachtformulier reguliere hulpverlener naar diabetesverpleegkundige 2. Vragenlijst en formulier gegevensverzameling 3. Samenvatting Probleemanalyse MDO Formulier 4. Toestemmingsverklaring 5. Aanvraagformulier Medicatiecheck 6. De 6 minuten wandeltest
44
230944 binnenwerk
44
06-06-2003, 10:26
