t.a.v. Subsidiezaken Postbus HM LEEUWARDEN

Aanvraagformulier Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Paragraaf 6.4 Financieringsregeling Sociale huurprojecten

Formulier retoursturen naar:

Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN

Contactpersonen:

Esther Rodenhuis Provincie Fryslân, Afdeling Subsidiezaken Tweebaksmarkt 52, 8911 KZ LEEUWARDEN Email: [email protected]

Algemeen afdelingsnummer:

058 292 53 35

Het aanvraagformulier kan voor projecten als bedoeld in artikel 6.4.2, tweede lid, aanhef en onderdeel a (met 10 of meer wooneenheden) vanaf 1 december 2014 tot en met 15 december 2014 schriftelijk ingediend worden (via post of ingeleverd bij de balie van het provinciehuis). Het aanvraagformulier kan voor projecten als bedoeld in artikel 6.4.2, tweede lid, aanhef en onderdeel b (met 3 tot en met 9 wooneenheden) worden ingediend vanaf 16 maart 2015 tot en met 31 maart 2015. Het besluit op de subsidieaanvraag wordt maximaal 13 weken na het indienen van een volledige aanvraag genomen.

Let op!

-

De subsidiabele activiteit op grond waarvan subsidie kan worden verleend dient te voldoen aan het bepaalde in de Uitvoeringsregeling Wurkje foar Fryslân, Paragraaf 6.4 Financieringsregeling Sociale huurprojecten.

-

Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld te zijn en gaat vergezeld van de bescheiden die genoemd zijn in onderdeel F van dit aanvraagformulier.

-

Het is niet mogelijk meerdere subsidieaanvragen op één formulier in te dienen. Voor elke aanvraag dient een afzonderlijk aanvraagformulier ingevuld te worden.

-

Naast de schriftelijke aanvraag verzoeken wij u om de aanvraag in een .pdf format op een digitale drager (b.v. USB-stick) aan te leveren.

Subsidieregeling Wurkje Foar Fryslân, Paragraaf 6.4 Financieringsregeling Sociale huurprojecten

A. AANVRAGER A1. Gegevens aanvrager Organisatievorm: ☐ Privaatrechtelijk ☐ BV ☐ NV Vorm: ☐ Stichting ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam aanvrager: Postbus of straat en nummer: Postcode: Telefoonnummer: E-mailadres: Website:

Plaats:

Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? Ja (Vul hieronder de gegevens in)

Contactpersoon

Aanvrager

Gemachtigde

Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Voeg een ondertekende machtiging bij deze aanvraag

A2. Overige gegevens aanvrager 1 Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?

Nee Ja (Voeg een uittreksel van het Handelsregister bij)

Indien Ja 2

3

Inschrijvingsnummer:

Is aanvrager voor deze aanvraag een juridisch samenwerkingsverband aangegaan met andere deelnemers?

Overige concerngegevens


Nee Ja (Voeg een kopie samenwerkingsovereenkomst en een penvoerdersverklaring bij)

Voeg organigram, overzicht zeggenschap en bestuurders en overzicht concernrelaties bij van aanvrager en eventuele samenwerkingspartners

Zijn er jaarrekeningen van de afgelopen 3 jaar beschikbaar 4

Nee Ja Voeg kopieën jaarrekeningen bij, van aanvrager en eventuele samenwerkingspartners

A2. Bankgegevens aanvrager Bankrekeningnummer: Tenaamstelling rekening: B. PROJECTPARTNERS B1. Gegevens Projectpartner 1 Organisatievorm: ☐ Privaatrechtelijk ☐ BV ☐ NV Vorm: ☐ Stichting ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Inschrijvingsnummer KvK B2. Gegevens Projectpartner 2 Rechtsvorm: ☐ Privaatrechtelijk ☐ BV ☐ NV Rechtspersoon: ☐ Stichting (indien van toepassing) ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Telefoonnummer: E-mailadres: Website:


Plaats:

Plaats:

Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Inschrijvingsnummer KvK B3. Gegevens Projectpartner 3 Organisatievorm: ☐ Privaatrechtelijk ☐ BV ☐ NV Vorm: ☐ Stichting ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Inschrijvingsnummer KvK


Plaats:

C. Projectgegevens 1. Geplande startdatum: Geplande einddatum: Startdatum: datum waarop de eerste kosten voor de uitvoering van het project zullen worden gemaakt Einddatum: datum dat het project gereed is.

Projectomvang

☐ 3 tot 9 wooneenheden, of ☐ 10 of meer wooneenheden Let op: Aanvragen voor projecten met een omvang van 3 tot en met 9 wooneenheden kunnen ingediend worden vanaf 16 maart 2015 tot en met 31 maart 2015. Aanvragen voor projecten met 10 of meer wooneenheden kunnen ingediend worden vanaf 1 december 2014 tot en met 15 december 2014.

Is er sprake van overname van wooneenheden van woningcorporaties ? 2.

☐ ja ☐ nee

Beschrijving van de subsidiabele activiteiten:

Geef een korte opsomming van de aard van de werkzaamheden die in het kader van het project uitgevoerd zullen worden.

3.

Waar vinden de activiteiten plaats?

Geef aan op welke locatie in Fryslân het project wordt uitgevoerd Subsidieregeling Wurkje Foar Fryslân, Paragraaf 6.4 Financieringsregeling Sociale huurprojecten

4.

Overige algemene en financiële informatie over het project

Voeg een projectplan bij waarin u de volgende zaken meer in detail uitwerkt: Algemeen:       

Een beschrijving van het project (tekeningen, beschrijvingen) Doelgroep; Samenwerkingen; Randvoorwaarden Relevantie voor algemeen economisch of maatschappelijk belang; De wijze waarop in het kader van het project invulling wordt gegeven aan social return, i.e. opleiding en inzet van (langdurig) werklozen bij de uitvoering van het project; De planning en fasering van het project.

Financieel:         

5.

In te zetten opleidingsplaatsen tijdens de realisatie

Investeringsbegroting; Financieringsplan; Condities van overige financieringen; Overige aangevraagde / toegekende bijdragen en subsidies; Exploitatieprognose; Balansprognose; Cash-flow prognose; Zekerheden; Haalbaarheidsstudie.

opleidingsplaatsen (arbeidsjaar)

D. WETTELIJKE VEREISTEN D1. Vergunningen en ontheffingen 1. Zijn er vergunningen, ontheffingen en/of andere wettelijke goedkeuringen vereist voor dit project? Vergunning/ontheffing, naam instantie die het afgeeft


Nee Ja Datum afgegeven of af te geven

Afgegeven onder kenmerk

E. Financiën E1. Kostenbegroting van het project Kunt u de BTW in de voor dit project geplande uitgaven terugvragen van de belastingdienst, of compenseren via het compensatiefonds?

Ja

BTW nr. (Indien bekend)

Nee Gedeeltelijk

Geef aan welk percentage u kunt terugvragen: …….%

Kostenomschrijving

Bedrag in € excl. BTW

Subtotaal van de kosten excl. BTW Bij: Totaal van de begrote BTW over deze kosten Af: Eventuele ontvangen subsidies Totaal van de kosten inclusief BTW E2. Financiering begroting van het project Bedrag in € Financiering door aanvrager en projectpartners (eigen bijdrage)

Financiering door derden

Gevraagde financiering van de Provincie Lening Met looptijd jaar Verrekenbare BTW opgenomen in de kostenbegroting Totale financiering (NB: De totale financiering moet gelijk zijn aan de totale kosten inclusief BTW)


F. Bijlagen Begeleidend schrijven

Als bijlage meegestuurd

Jaarrekeningen afgelopen 3 jaren van aanvrager en eventuele projectpartners A2.4)


Organigram, bestuurders- en concernrelaties (A2.3)


Projectplan (C.4)


Vergunningen / ontheffingen (D1)


Bewijzen van toegezegde financiering (E2)


Ingevulde de-minimis verklaring


ALS DE AANVRAGER EEN ONDERNEMING IS , DAT WIL ZEGGEN EEN EENHEID DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITVOERT , IS DE DE-MINIMISVERORDENING (VERORDENING (EG) NR. 1407/2013 D.D. 18/12/2013 (L 352/1 24/12/2013) VAN TOEPASSING . DE OVERHEIDSSTEUN MAG IN DAT GEVAL MAXIMAAL € 200.000,- BEDRAGEN OVER EEN PERIODE VAN DRIE BELASTINGJAREN . TEN AANZIEN VAN DE LENING BETEKENT DIT DAT HET TOTALE (RENTE )VOORDEEL PER AANVRAAG NIET MEER DAN € 200.000,MAG BEDRAGEN GEDURENDE DE LOOPTIJD VAN DE LENING . OM TE KUNNEN BEPALEN OF DE OVERHEIDSSTEUN DIT BEDRAG NIET TE BOVEN GAAT , DIENT DEZE AANVRAGER BIJ HET SUBSIDIEVERZOEK EEN INGEVULDE DE -MINIMIS-VERKLARING TE VOEGEN .

Uittreksel Kamer van Koophandel van de aanvragende partij (A2.1) Verklaring rondom projectdoelstelling


De aanvraag in PDF-format op digitale drager




Verklaring Ondergetekende verklaart:  Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld;  Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregelingen, de staatssteun- en aanbestedingsregels, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn;  Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager c.q. subsidieontvanger zelf verantwoordelijk is en blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening zijn van de aanvrager;  Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen;  in haar communicatie uitingen te verwijzen naar Wurkje foar Fryslân en hierover vooraf overleg te voeren met de communicatiemedewerker Wurkje foar Fryslân. Dit geldt voor alle uitingen zoals digitale media, brochures, bouwborden en interviews.  Niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn.

Ondertekening door bevoegde Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend

Plaats:

Datum:

Naam:

Handtekening:


t.a.v. Subsidiezaken Postbus HM LEEUWARDEN

Recommend Documents