t.a.v. Subsidiezaken Postbus HM LEEUWARDEN

Aanvraagformulier Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 3, Paragraaf 1 Vestigingsregeling Fryslân krediet

Formulier retoursturen naar:

Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus 20120 8900 HM LEEUWARDEN

Contactpersonen:

Margreet vd Berg Provincie Fryslân Tweebaksmarkt 52, 8911 KZ LEEUWARDEN Email: [email protected]

Algemeen afdelingsnummer:

058 292 53 35

Het aanvraagformulier kan vanaf 15 maart 2015 schriftelijk ingediend worden (via post of ingeleverd bij de balie van het provinciehuis). Het besluit op de subsidieaanvraag wordt maximaal 13 weken na het indienen van een volledige aanvraag genomen

Let op!

-

De subsidiabele activiteit op grond waarvan subsidie kan worden verleend dient te voldoen aan het bepaalde in de Uitvoeringsregeling Wurkje foar Fryslân, Hoofdstuk 3, Paragraaf 1 Vestigingsregeling Fryslân krediet.

-

Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld te zijn en gaat vergezeld van de bescheiden die genoemd zijn in onderdeel F van dit aanvraagformulier.

-

Het is niet mogelijk meerdere subsidieaanvragen op één formulier in te dienen. Voor elke aanvraag dient een afzonderlijke aanvraagformulier ingevuld te worden.

-

Naast de schriftelijke aanvraag verzoeken wij u om de aanvraag in een .pdf format op een digitale drager (b.v. USB-stick) aan te leveren.

Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 3, Paragraaf 1 Vestigingsregeling Fryslân krediet

A. AANVRAGER A1. Gegevens aanvrager Rechtsvorm: ☐ BV (Indien van toepassing) ☐ NV Naam aanvrager: Postbus of straat en nummer: Postcode: Telefoonnummer: E-mailadres: Website:

Plaats:

Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? Ja (Vul hieronder de gegevens in)

Contactpersoon

Aanvrager

Gemachtigde

Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Voeg een ondertekende machtiging bij deze aanvraag

A2. Overige gegevens aanvrager 1 Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?

Nee Ja (Voeg een uittreksel van het Handelsregister bij)

Indien Ja 2

3

Inschrijvingsnummer:

Is aanvrager voor deze aanvraag een juridisch samenwerkingsverband aangegaan met andere deelnemers?

Overige concerngegevens

Nee Ja (Voeg een kopie samenwerkingsovereenkomst en een penvoerdersverklaring bij)

Voeg organigram, overzicht zeggenschap en bestuurders en overzicht concernrelaties bij van aanvrager en eventuele samenwerkingspartners


Zijn er jaarrekeningen van de afgelopen 3 jaar beschikbaar 4

Nee Ja Voeg kopieën jaarrekeningen bij, van aanvrager en eventuele samenwerkingspartners

A2. Bankgegevens aanvrager Bankrekeningnummer: Tenaamstelling rekening: Plaats: B. PROJECTPARTNERS B1. Gegevens Projectpartner 1 ☐ Privaatrechtelijk ☐ Publiekrechtelijk te weten: ☐ BV ☐ NV Rechtsvorm: ☐ Stichting (indien van toepassing) ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Inschrijvingsnummer KvK Aantal werkzame fte binnen de concern van de aanvrager B2. Gegevens Projectpartner 2 ☐ Privaatrechtelijk Rechtsvorm: ☐ Publiekrechtelijk (niet zijnde overheid) ☐ BV ☐ NV Rechtspersoon: ☐ Stichting (indien van toepassing) ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Plaats: Organisatievorm:


Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Inschrijvingsnummer KvK B3. Gegevens Projectpartner 3 ☐ Privaatrechtelijk ☐ Publiekrechtelijk (niet zijnde overheid) ☐ BV ☐ NV Rechtspersoon: ☐ Stichting (indien van toepassing) ☐ Vereniging ☐ Anders, namelijk Naam projectpartner: Postbus of straat en nummer: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Website: Contactpersoon Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: E-mailadres: Inschrijvingsnummer KvK Rechtsvorm:


C. Projectgegevens 1. Geplande startdatum: Geplande einddatum: Startdatum: datum waarop de eerste kosten voor de uitvoering van het project zullen worden gemaakt Einddatum: datum dat het project gereed is.

2.

Beschrijving van de subsidiabele activiteiten:

Geef een korte opsomming van de aard van de werkzaamheden die in het kader van het project uitgevoerd zullen worden.

3.

Waar vinden de activiteiten plaats?

Geef aan op welke locatie in Fryslân het project wordt uitgevoerd

4.

Hoeveel groei in aantallen fte verwacht u na realisatie van het project?

Onderbouw dit aantal aan de hand van uw projectplan. Om in aanmerking te komen voor subsidie moet de groei van het aantal fte minimaal 10 bedragen conform artikel 3.1.8 vestigingsregeling Fryslân krediet.


5.

Overige algemene en financiële informatie over het project

Voeg een projectplan bij waarin u de volgende zaken meer in detail uitwerkt: Algemeen: 

Een beschrijving van het project (tekeningen, beschrijvingen)



Doelgroep;



Samenwerkingen;



Randvoorwaarden



Relevantie voor algemeen economisch of maatschappelijk belang;



De wijze waarop in het kader van het project invulling wordt gegeven aan social return, i.e. opleiding en inzet van (langdurig) werklozen bij de uitvoering van het project;

 De planning en fasering van het project. Financieel: 

Investeringsbegroting;



Financieringsplan;



Condities van overige financieringen;



Overige aangevraagde / toegekende bijdragen en subsidies;



Exploitatieprognose;



Balansprognose;



Cash-flow prognose;



Zekerheden;



Haalbaarheidsstudie.

Betrek in het projectplan ook de criteria van artikel 3.1.8 van de Vestigingsregeling Fryslân krediet.

D. WETTELIJKE VEREISTEN D1. Vergunningen en ontheffingen 1. Zijn er vergunningen, ontheffingen en/of andere wettelijke goedkeuringen vereist voor dit project? Vergunning/ontheffing, naam instantie die het afgeeft


Nee Ja Datum afgegeven of af te geven

Afgegeven onder kenmerk

E. Financiën E1. Kostenbegroting van het project Kunt u de BTW in de voor dit project geplande uitgaven terugvragen van de belastingdienst, of compenseren via het compensatiefonds?

Ja

BTW nr. (Indien bekend)

Nee Gedeeltelijk

Geef aan welk percentage u kunt terugvragen: …….%

Kostenomschrijving

Bedrag in € excl. BTW

Subtotaal van de kosten excl. BTW Bij: Totaal van de begrote BTW over deze kosten Af: Eventuele inkomsten/opbrengsten welke u genereert met de projectactiviteiten Totaal van de kosten inclusief BTW E2. Financiering begroting van het project Bedrag in € Financiering door aanvrager en projectpartners (eigen bijdrage)

Financiering door derden

Gevraagde financiering van de Provincie Lening Met looptijd jaar Verrekenbare BTW opgenomen in de kostenbegroting Totale financiering (NB: De totale financiering moet gelijk zijn aan de totale kosten inclusief BTW)


F. Bijlagen Begeleidend schrijven

Als bijlage meegestuurd

Jaarrekeningen afgelopen 3 jaren (A2.4) van aanvrager en concern van de aanvrager.


Organigram, bestuurders- en concernrelaties (A2.3)


Projectplan (C.5)


Vergunningen / ontheffingen (D1)


Bewijzen van toegezegde financiering (E2)


Ingevulde de-minimis verklaring


ALS DE AANVRAGER EEN ONDERNEMING IS , DAT WIL ZEGGEN EEN EENHEID DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITVOERT , IS DE DE-MINIMISVERORDENING (VERORDENING (EG) NR. 1407/2013 D.D. 18/12/2013 (L 352/1 24/12/2013) VAN TOEPASSING . DE OVERHEIDSSTEUN MAG IN DAT GEVAL MAXIMAAL € 200.000,- BEDRAGEN OVER EEN PERIODE VAN DRIE BELASTINGJAREN . TEN AANZIEN VAN DE LENING BETEKENT DIT DAT HET TOTALE (RENTE )VOORDEEL PER AANVRAAG NIET MEER DAN € 200.000,MAG BEDRAGEN . OP BASIS HIERVAN KAN DE OMVANG VAN EEN AANGEVRAAGDE LENING MAXIMAAL € 1 MILJOEN BEDRAGEN . OM TE KUNNEN BEPALEN OF DE OVERHEIDSSTEUN DIT BEDRAG NIET TE BOVEN GAAT , DIENT DEZE AANVRAGER BIJ HET SUBSIDIEVERZOEK EEN INGEVULDE DE -MINIMIS-VERKLARING TE VOEGEN .

Uittreksel Kamer van Koophandel van de aanvragende partij (A2.1) Verklaring rondom projectdoelstelling (bijlage)


Afschrift van recente salarisstroken en arbeidscontracten van aantal werkzame fte binnen concern (B1) De aanvraag in PDF-format op digitale drager




Verklaring Ondergetekende verklaart:  Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld;  Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregelingen, de staatssteun- en aanbestedingsregels, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn;  Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager c.q. subsidieontvanger zelf verantwoordelijk is en blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening zijn van de aanvrager;  Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen; Aanvraagformulier: Subsidieregeling Wurkje foar Fryslân Hoofdstuk 3, Paragraaf 1 Vestigingsregeling Fryslân krediet

 

in haar communicatie uitingen te verwijzen naar Wurkje foarFryslan en hierover vooraf overleg te voeren met de communicatiemedewerker Wurkje foar Fryslân. Dit geldt voor alle uitingen zoals digitale media, brochures, bouwborden en interviews. Niet in surséance van betaling of in staat van faillissement te zijn.

Ondertekening door bevoegde Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend

Plaats:

Datum:

Naam:

Handtekening:


t.a.v. Subsidiezaken Postbus HM LEEUWARDEN

Recommend Documents