LII SURAT PERNYATAAN CALON BUPATI Yang Bertanda Tangan Di bawah
mi:
Nama
: SIMON ATURURI,S.Pi,M.Si
NIK
: 9202012709580001
Jenis Kelamin Pekeijaaan
BB. 1-.KWK
LAKI --LAKI : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Tempat dan Tanggal
SERU1, 27 SEPTEMBER 1958 / 58 Tahun
Lahir/umur Alamat tempat tinggal
JLN. CENGKEH RW.01/RT.03 KELURAHAN ANOTAUREI
Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya: A. UMUM 1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita - Cita Prokiamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. Tidak Pernah Sebagai Terpidana Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Memperoleh Kekuatan Hukum Tetap; 4. Belum Pernah Menjabat Sebagai Bupati Selama 2 (Dua) Kali Masa Jabatan Dalam Jabatan Yang Sama Sesuai Ketentuan Pasal 4 Ayat (1) Huruf m Peraturan KPU Tetang Pencalonan Dalam Pemilihan; 5. Belum Pernah Menjabat Sebagai: a. Gubernur Bagi Calon Wakil Gubemur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota Atau Calon Wakil Walikota Di Daerah Yang Sama; b. Wakil Gubernur Bagi Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota Atau Calon Wakil Walikota Di Daerah Yang Sama; Atau c. Bupati atau Walikota Bagi Calon Wakil Bupati, Calon Walikota Atau Calon Wakil Walikota Di Daerah Yang Sama; 6. Tidak Akan Megundurkan Din Sebagai Calon Bupati.
1
B. KHUSUS Beri Tanda Centang Pada Kolom
Uraian Status Khusus
mi
Terpidana karena kelapaan ringan (culpa levis) Terpidana karena alasan politik Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada public bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara Mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau mantan terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah a. Mantan terpidana; dan b. Bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. Bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai bupati dari daerah lain. Bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sama. Telah berhenti sebagai pejabat gubemu/bupati/walikota pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diii sebagai pegawai negeri sipil sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Bersedia mengundurkan diii sebagai anggota tentara nasional indonesia sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Bersedia mengundurkan diii sebagai kepolisian negara republik indonesia sejak ditetapkan sebagai pasangan calon. Bersedia mengundurkan diii sebagai pegawai negeri sipil sejak ditetapkan sebagai pasangan ealon Bersedia berhenti dari jabatan pad badan usaha milik negara atau badan usaha milik daerah sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Bersedia berhenti sebagai anggota kpu, kpu provinsi/kip aceh, kpulkip kabupaten/kota, bawaslu, bawaslu provinsi, panwas kabupaten/kota sebelum pembentukan ppk dan pps
Demikian Surat Pernyataan mi dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Semi, 22 September 2016 Yang membuat pernyataan, Calon Bupati Kabupaten Kepulauan Yapen
hrirI X'7 ------ 50
- 3AEF160101682
oo
RUPIAH
SIMON ATURURI, S.Pi,M.Si
[ BB.I - KWK
SURAT PERNYATAAN CALON BUPATI Yang Bertanda Tangan Di bawah
mi:
Nama
: ISAK SEMUEL WORABAI,SE
NIK
: 8171042207600002
Jenis Kelamin
: LAKI —LAKI
Pekeijaaan
: PENSIUNAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Tempat dan Tanggal
BIAK, 22 JULI 1960/56 Tahun
Lahir/umur Alamat tempat tinggal
: JLN. KALI DINGIN RT. 003IRW. 003 KAMPUNG MANALNI
Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya: A. UMUM 1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita - Cita Prokiamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. Tidak Pernah Sebagai Terpidana Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Memperoleh Kekuatan Hukum Tetap; 4. Belum Pemah Menjabat Sebagai Bupati Selama 2 (Dua) Kali Masa Jabatan Dalam Jabatan Yang Sama Sesuai Ketentuan Pasal 4 Ayat (1) Hurufm Peraturan KPU Tetang Pencalonan Dalam Pemilihan; 5. Belum Pernah Menjabat Sebagai: a. Gubernur Bagi Caton Wakil Gubernur, Caton Bupati, Caton Wakil Bupati, Caton Walikota Atau Caton Wakil Walikota Di Daerah Yang Sama; b. Wakil Gubemur Bagi Caton Bupati, Caton Wakil Bupati, Caton Walikota Atau Caton Wakil Walikota Di Daerah Yang Sama; Atau c. Bupati atau Walikota Bagi Caton Wakil Bupati, Caton Walikota Atau Caton Wakil Walikota Di Daerah Yang Sama; 6. Tidak Akan Megundurkan Diri Sebagai Caton Bupati.
J
B. KHUSUS Beri Tanda Centang Pada Kolom
Uraian Status Khusus
mi
Terpidana karena kelapaan nngan (culpa levis) Terpidana karena alasan politik Terpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada public bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara Mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba atau mantan terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya adalah a. Mantan terpidana; dan b. Bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. Bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai bupati dan daerah lain. Bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sama. Telah berhenti sebagai pejabat gubernu/bupati/walikota pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai pegawai negeri sipil sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Bersedia mengundurkan diii sebagai anggota tentara nasional indonesia sejak ditetapkan sebagai pasangan eaton Bersedia mengundurkan diii sebagai kepolisian negara republik indonesia sejak ditetapkan sebagai pasangan calon. Bersedia mengundurkan diii sebagai pegawai negeri sipil sejak ditetapkan sebagai pasangan ealon Bersedia berhenti dari jabatan pad badan usaha milik negara atau badan usaha milik daerah sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Bersedia berhenti sebagai anggota kpu, kpu provinsi/kip aceh, kpulkip kabupaten/kota, bawaslu, bawaslu provinsi, panwas kabupaten/kota sebelum pembentukan ppk dan pps
Demikian Surat Pernyataan
mi dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya. Serui, 22 September 2016 Yang membuat pernyataan, C1cw Wakil Bupati Kabupaten Kepulauan Yapen 1.1.4
- - - -• ._
JPEL
IOU jUPIAH
ISAK SEMUEL WORABAI,SE
