1 SURAT PERNYATAAN PERKAWINAN Nama Suami :... Pekerjaan :... Nama Istri :... Pekerjaan :... Bahwa anak yang bernama Nama :... Anak ke :... Adalah bena...
dibuatkan/menerbitkan akta kelahiran atas nama saya pribadi dengan berkas/data identitas saya sebagaimana terlampir. 1. Foto copy KTP dan KK 2. Foto copy surat nikah yang bersangkutan 3. Foto copy Ijasah 4. Surat keterangan kelahiran dari kelurahan Apabila berkas atau data identitas tersebut tidak benar maka saya sanggup menanggung resiko hukum / dihadapkan di muka hakim dan tidak melibatkan lembaga atau orang lain. Demikian pernyataan ini saya buat untuk persyaratan pembuatan akta dimaksud.
Yang memberikan pernyataan Materai 6000 ( ................................................. )
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah anak laki-laki / perempuan ke .......... dari perkawinan antara ........................................ dan ........................................ yang menikah di ........................................ pada tanggal ........................................ dan apabila keteranganketerangan yang diberikan pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bekasi didalam memohon akta kelahiran melalui dispensasi terdapat kekeliruan, kesalahan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya di muka hakim. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan.
: ........................................................................................................... ........................................................................................................... Memohon kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Bekasi untuk
mencatatkan dan menerbitkan akta kelahiran anak saya: Nama
Demikian permohonan ini saya buat untuk persyaratan pembuatan akta dimaksud.
Bekasi, .................................. Pemohon Materai 6000 (.................................................)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: SAMSUARMI YAHMI
Jenis Kelamin
: laki-laki
Anak Ke
: 1 (satu)
NIK
: 3275031208520013
Tempat/Tanggal Lahir
: BUKITTINGGI, 12 Agustus 1952
Nama Ayah
: nasrul
Nama Ibu
: chadijah
Jenis Kelamin
: laki-laki
Dengan ini menyatakan bahwa benar saya lahir di bukittinggi dan apabila keterangan yang diberikan pada dinas kependudukan dan catatan sipil kota bekasi didalam permohonan akta kelahiran terdapat keliruan, kesalahan atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya maka saya bersedia bertanggung jawab di muka hakim.
Bekasi, Saksi
yang membuat pernyataan
(Azimal Yahmi)
(Samsuarmi Yahmi)
Bekasi, .................................. Suami Materai 6000
Istri
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama orang tua
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
Saksi
(..............................................)
Bekasi,.............................. yang membuat pernyataan Materai 6000
