Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : ................................................................... 2. NISN : ................................................................... 3. Tempat/tanggal lahir : ................................................................... 4. Jenis Kelamin : ................................................................... 5. Agama : ................................................................... 6. Nomor Pendaftaran : ................................................................... 7. Diterima di kelas : ................................................................... 8. Nama Orang tua/wali : ................................................................... 9. Pekerjaan Orang Tua : ................................................................... 10. Agama Orang Tua : ................................................................... 11. Nama Wali : ................................................................... 12. Pekerjaan Wali : ................................................................... 13. Hubungan Keluarga dengan wali : ................................................................... 14. Alamat orang tua/wali : ................................................................... Telp/HP : ................................................................... Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini: 1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat; 2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah; 3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan lingkungan pendidikan termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain. 4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Mengetahui :

..................., …...................... 2015

Orang tua/wali

Yang membuat pernyataan

( ………………………………………….. )

( ………………………………………….. )

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015

Page 15

Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama orang tua/wali 2. Pekerjaan orang tua/wali 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Alamat orang tua/wali Telepon/HP orang tua/wali Agama Nama Peserta Didik Jenis Kelamin Peserta Didik Diterima di kelas Hubungan keluarga dgn calon peserta

: ................................................... : ................................................. : ................................................... : ................................................... : ................................................... : ................................................... : ................................................... : ................................................... didik ............................................... :

MENYATAKAN Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama ........................................ kelas .............. MI/MTs/MA ..................................... Menyatakan dengan sesungguhnya: 1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk menaati tata tertib madrasah 2. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan madrasah. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab. Mengetahui ; Kepala Madrasah

......................., …..…………….. 2015 Yang membuat pernyataan Orang Tua / Wali

( ………………………………………….. )


( ………………………………………….. )

Page 16

Lampiran: 3 LAPORAN TENTANG PPDB MADRASAH NEGERI TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Daya Tampung Kelas I /VII/X No.

Jenis Madrasah Ruang

Peserta Didik

Jumlah Calon peserta didik yang mendaftar

Jumlah yang sudah diterima Ruang

Peserta Didik

Kekurangan/kelebihan peserta didik menurut Daya Tampung Lebih

Kurang

..................., ....................... 2015

.......................................


Page 17

Lampiran: 4 LAPORAN PANITIA PPDB TINGKAT RA/MI/MTS/MA TENTANG KASUS-KASUS SELAMA PPDB TAHUN PELAJARAN 2015/2016 No .

Kasus dan Lokasi kejadian

Masalah Yang Timbul

Pemecahan Masalah

Saran Tindak Lanjut

............., ........................2015 Panitia PPDB ................... .......................................


Page 18

Lampiran 5 : DATA PESERTA DIDIK KELAS I/VII/X TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Nama Madrasah

: ........................................................................................

Jenis Madrasah

: .............................................................. ..............................

Alamat Nomor Telepon

: ....................................................................................... : .......................................................................................

Kecamatan

: ........................................................................................

Kota

: ........................................................................................

1. Daya Tampung

: ........................ Kelas = ................... orang

2. Peserta Didik Tinggal Kelas

: .......... orang, melapor = ................... orang

3. Peserta didik berprestasi

: .......... orang, melapor = ................. *orang

4. Hasil seleksi Tahap I


5. Hasil seleksi Tahap II


6. Total Peserta Didik yang telah lapor diri (peserta didik tinggal kelas, peserta didik berprestasi, tahap I, tahap II)= orang 7. Sisa bangku kosong setelah tahap II (No.1-No.7)

= ................... orang

.............., ................................ 2015 Kepala Madrasah,

....................................

*) Dirinci prestasi bidang, tingkat dan tahun.


Page 19

Lampiran 6 : DAFTAR PESERTA DIDIK YANG DITERIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016 No.

Nama Peserta Didik

Nama Orang Tua/Wali Peserta Didik

Alamat Rumah Peserta Didik

Telp.

.......................,.............................2015 Kepala Madrasah.................................

............................................................. ..

NIP. Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015

Page 20

Lampiran 7 : SURAT PENGANTAR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI MADRASAH SECARA KOLEKTIF NAMA MADRASAH : ................................................................. ALAMAT MADRASAH

: ..................................................................

----------------------------------------------------------------------------------------------Nomor : .................., ............................ Lamp : ...... berkas Hal

: Pendaftaran Calon Peserta Seleksi Masuk MTs / MA Tahun Pelajaran 2015/2016 Kepada Yth, Sdr. Kepala ............................... .............................................. Jakarta Assalamu’alaikum wr. wb. Dengan ini kami sampaikan daftar nama peserta didik Madrasah..................... sejumlah ...... orang sebagaimana terlampir, untuk didaftar sebagai calon peserta seleksi pada MTs/MA ............................... Tahun Pelajaran 2015/2016 dengan syarat yang sudah ditentukan. Demikian agar maklum dan terima kasih atas kerjasamanya.

Wassalam, Kepala Madrasah .................................................. ................................................. NIP.


Page 21

Lampiran 8 : RAUDLATUL ATHFAL LAPORAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2015/2016 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama Madrasah : ............................................................................ Alamat Madrasah : ............................................................................ Status : ............................................................................ Keadaan Gedung : ............................................................................ Luas Tanah : ............................................................................ Luas Bangunan : ............................................................................ Jumlah Ruang Belajar : ............................................................................ Waktu Belajar : ............................................................................ No. Statistik ............................................................ :

10.

No. Pendirian........................................................... :

11.

No. Izin Operasional ................................................. :

12.

Tahun Akreditasi ..................................................... :

13. Keadaan Peserta Didik : ............................................................................ A. Peserta Didik Lama : L : ............... Usia 4 Tahun

: .............

Usia 5 Tahun

: .............

Usia 6 Tahun

: .............

P : ...............

B. Peserta Didik Baru: L : ............... Usia 4 Tahun

: .............

Usia 5 Tahun

: .............

Usia 6 Tahun

: .............

Jumlah

: L : .......................

P : ...............

P : .........................

Usia 4 Tahun: ............. Usia 5 Tahun: ............. Usia 6 Tahun: ............. C. Peserta Didik Yang Lulus Tahun 2014 / 2015 D. Melanjutkan Ke MI : ..................


:

SD : ..................

Page 22

14. Keadaan Guru N O

NAMA

L/ P

Tempat / Tgl. Lahir

Mulai Tuga s

Status PNS Swasta

Lulus Sertifik an at

Alamat & No. HP

1 2 3 15. Daftar nama-nama siswa kelas pertama sampai terakhir untuk RA/MI/MTs/MA terlampir. ..............., ............................................... Kepala Madrasah............................. ......................................................... NIP.


Page 23

Lampiran 9 : LAPORAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2015/2016 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama Madrasah/RA : Alamat Madrasah/RA : Status : Keadaan Gedung : Luas Tanah : Luas Bangunan : Jumlah Ruang Belajar : Waktu Belajar : Keadaan Peserta Didik :

............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................

9.1 RA KEL.

JENIS KELAMIN L P

JUMLAH

LOKAL

JENIS KELAMIN L P

JUMLAH

LOKAL

JENIS KELAMIN L P

JUMLAH

LOKAL

JENIS KELAMIN L P

JUMLAH

LOKAL

A B 9.2 MI KELAS I II III IV V VI 9.3 MTs KELAS VII VIII IX 9.4 MA KELAS X XI XII 10. Peserta Didik kelas baru berasal dari: 10.1. MI JENIS KELAMIN ASAL L P RA Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015

JUMLAH

LOKAL

Page 24

TK JUMLAH 10.2. MTs ASAL

JENIS KELAMIN L P

JUMLAH

LOKAL

JENIS KELAMIN L P

JUMLAH

LOKAL

MI SD JUMLAH 10.3. MA ASAL MTS SMP JUMLAH 11. 12. 13. 14. 15.

Peserta Didik yang berusia 6-13 Tahun ........... orang Peserta Didik yang berusia 13-16 Tahun .......... orang Peserta Didik yang berusia 16-21 Tahun ........... orang Siswa yang lulus Tahun Pelajaran 2015/2016: .......... orang Melanjutkan Pendidikan a. Dari RA ke : - MI ................. orang - SD ................. orang b. Dari MI ke

: - MTs ................. orang SMP ................. orang

c. Dari MTs ke :

- MA ................. orang - MAK ............... orang - SMU ................ orang

c. Dari MA ke : - PT

................. orang

16. Daftar nama-nama guru terlampir 17. Daftar nama-nama peserta kelas RA/MI/MTs/MA terlampir

pertama

sampai

terakhir

untuk

................, ............................. Kepala Madrasah/RA ............................................... ............................................... NIP.


Page 25

PROSEDUR PPDB TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016

MULAI Pengambilan Formulir Pendaftaran Seleksi Berkas

Belum

LENGKAP / Tidak MEMENUHI SYARAT?

Tes Seleksi Tidak

LULUS ?

Daftar Ulang Tidak YA / TIDAK ?

MOPDB / Outbound Awal Tahun Pelajaran Selesai


Page 26

Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU

Recommend Documents