P age |1
FORMULIR Penerimaan Peserta Didik Baru
SMA ISLAM TERPADU AL-FATH [
Full Day / Boarding] Program : [ Reguler / Dhu’afa’]
Pendaftaran Peserta Didik Baru TP. 2016/2017
YAYASAN AL-FATH ABDURRAHMAN Jl. Rasuna Said,Kel Labuah Basilang, Kota Payakumbuh, Sumatera Barat E-Mail :
[email protected] _ Fb : Sekolah IT Al-Fath Payakumbuh
P age |2 Form.1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMA ISLAM TERPADU AL-FATH TP. 2016/2017 Nomor Pendaftaran :
2
0
1
66
-
ا لسال م عليكن ورحمة هللا وبركا ته Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali* dari: Nama Lengkap Calon Peserta Didik
: ……………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………………..
Sekolah Asal
: ……………………………………………………………………..
NISN
: ...........................................................................................................
Alamat Sekolah
: ……………………………………………………………………..
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………..
Kelurahan/Desa
: ……………………………………………………………………..
Kecamatan
: ……………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota/Propinsi
: …………………………………………………………………….. Telp/HP ……………………............................................................
Kode Pos
: ……………………………………………………………………...
Nam Orang Tua
: a. Ayah
: ..............................................................................
b. Ibu
: .............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Sekolah SMA Islam Al-Fath untuk dapat menerima anak kandung/asuh/angkat *) Kami menjadi siswa SMA Islam Al-Fath TP. 2016/2017 Untuk bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan pendaftaran sebagai berikut : Foto copy raport kelas 4 s.d kelas 6 semester terakhir masing-masing 1 lembar Foto copy Akte Kelahiran 2 lembar Pas foto warna [latar belakang hijau] ukuran 2x3 dan 3x4, masing-masing 4 lembar Demikian permohonan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih, dan hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal.
و ا لسال م عليكن ورحمة هللا وبركا ته .......................…………, …………………….........……… Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru SMA Islam Al-Fath
____________________________________________ Nama Jelas/Ttd
Catatan : Masukkah seluruh lampiran persyaratan tersebut ke dalam map warna hijau
P age |3 Form. 2
DATA CALON PESERTA DIDIK BARU SMA ISLAM AL-FATH TP. 2016/2017 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK (diisi selengkapnya dengan huruf balok) 1. Nama a. Lengkap sesuai ijazah : ............................................................................................ b. Panggilan : ............................................................................................ 2. Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan *) 3. Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................ 4. Agama : ............................................................................................ 5. Kewarganegaraan : ............................................................................................ 6. Anak Ke : ............................................................................................ 7. Jumlah Saudara : a. Kandung : ..................... orang b. Tiri : ..................... orang c. Angkat : ..................... orang 8. Bahasa sehari-hari di lingkungan keluarga :…...……………………………………………………….. 9. Keadaan Jasmani a. Berat badan : ............. Kg b. Tinggi badan : ............. Cm c. Gol darah : a / b / ab / o *) d. Kelainan jasmani / fisik :............................................................................................. e. Penyakit yang pernah diderita :............................................................................................. f. Penyakit yang sedang diderita :............................................................................................. 10. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ……………………………………………………….. : …………………………………………………………… 11. Tinggal bersama : Orang tua/Saudara/Kost/Asrama *) B. DATA PRESTASI CALON PESERTA DIDIK 1. Prestasi yang pernah diraih a. Hafalan al-Qur’an : ………………………………………….…………… Juz b. Di sekolah 1) ................................................................................................................... Tahun ……………….. 2) …………………………………………………………………………….Tahun ..…………….. c. Di luar sekolah 1) …………………………………………………………………………… Tahun ………………. 2) …………………………………………………………………………… Tahun ……………… d. Mendapat beasiswa : pernah/belum *) e. Kalau pernah dari : ………………………….................................................... 2. Bakat Khusus yang menonjol : a. Olah Raga : ............................................................................................ b. Kerajinan Tangan : ……………........................................................................ c. …………………………………… : …………………………………………………………… 3. Aktivitas Keagamaan a. Membaca buku-buku Islam : ............................................................................................ b. Kebiasaan sehari di rumah : 1) Sholat Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah 2) Puasa Sunnah : Sering Kadang-kadang Tdk pernah 3) Amalan Sunnah lainnya : ............................................................................................ C. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Status siswa/i 2. Formal Sekolah
: pindahan/baru *) Nama Sekolah
Dari-sampai Thn
Keterangan
TK SD SMP 3. 4. 5.
NISN Nomor Peserta Ujian Nasional Non Formal/Kursus
: ............................................................................................ : ............................................................................................
P age |4
Jenis Kursus & Lamanya
Tempat
D. MINAT, BAKAT & AKTIVITAS AKADEMIK/NON AKADEMIK 1. Hobby/kegemaran : ……………………………………………………………………... 2. Olah raga yang paling diminati : ……………………………………………………………………... 3. Mata pelajaran yang disenangi a. ….……………………………………….… nilai terendah yang saya peroleh ……………………… b. …………………………………………….. nilai terendah yang saya peroleh ...……………………. 4. Mata pelajaran yang tidak disenangi a. …………………………………………….. nilai tertinggi yang saya peroleh ……………………… b. ………………………………………….… nilai tertinggi yang saya peroleh………………………. 5. Cara / kebiasaan belajar selama ini adalah : a. Belajar Sendiri b. Belajar Kelompok c. Ikut Bimbingan Belajar 6. Yang mendukung/mendorong prestasi dalam belajar : a. Orang Tua b. Saudara c. Teman 7. Perhatian orang tua saya terhadap kegiatan belajar sehari-hari : a. Sangat Mendukung b. Mendukung pada waktu mau ujian c. Biasa saja 8. Aktivitas memanfaatkan waktu diluar sekolah : …………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………….. 9.
Hal-hal dari dalam diri saya yang mendukung prestasi dalam belajar : …………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
10.
Hal-hal yang tidak mendukung prestasi saya dalam belajar : ……………………………………………… …………………………………………………...……….………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………
11. Yang meminta saya untuk mendaftar ke sekolah ini adalah ……………………………………………….. 12. Yang saya sukai dari sekolah ini adalah …………………………………………………………………… ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 13. Saya sendiri sebenarnya ingin bersekolah di……………………………………………………………….. 14. Menurut orang, saya tergolong (beri tanda x) : Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas 15. Menurut saya sendiri, saya (beri tanda x) : Cerdas Biasa-biasa saja Kurang cerdas …………………………, …………………………………………….. Peserta Didik Baru SMA Islam Al-Fath
____________________________________________ Nama Jelas/Ttd
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
P age |5
Form. 3
DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK SMA ISLAM TERPADU AL-FATH TP. 2016/2017 A. KETERANGAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK NO
DATA
AYAH/WALI *)
1.
Nama Lengkap
2.
Kewarganegaraan
3.
Tempat/Tanggal Lahir
4.
Pendidikan Terakhir
5.
Alamat Rumah/ Telp
6.
E-Mail
7.
HP
8.
Pekerjaan sekarang
9.
Perusahaan/Lembaga
10.
Jabatan
11.
Penghasilan
12.
Alamat tempat bekerja
13.
Asal Daerah (suku bangsa)
14.
Masih hidup/meninggngal
15.
Kemampuan membaca Al Qur’an
16. 17.
Rp.
/bulan
Lancar tanpa tajwid Biasa Terbata Belum dapat membaca
IBU
Rp.
/bulan
Lancar tanpa tajwid Biasa Terbata Belum dapat membaca
Aktivitas organisasi Islam / Majelis Ta’lim / Masjid Buku / Majalah / Surat kabar / Tabloid Islam yang dibaca
B. KETERANGAN TAMBAHAN 1. Apa yang melatar belakangi Bapak/Ibu memilih SMA Islam Terpadu Al-Fath ? ........................……………....… ……………………………………………………………………………………………………………… 2.
Apa yang Bapak/Ibu harapkan dari pendidikan di SMA Islam Terpadu Al-Fath ? .............................…………… ………………………………………………………………………………………………………………
3.
[Diisi khusus bagi siswa program reguler] Bersedia/tidak bersedia *) berwaqaf setiap bulannya untuk Program
Beasiswa
Dhu’afa’
Berprestasi
SMA
Islam
Terpadu
Al-Fath
sebesar
Rp.
................................................ 4.
Apakah sebelum mendaftarkan ananda di SMA Islam Terpadu Al-Fath, Bapak/Ibu mendiskusikannya bersama
ananda
atau
hanya
cukup
memberitahukannya
saja
?
.………………………............................................. ……………………………………………………………………………………………………………...
P age |6 Orang Tua /Wali *) Peserta Didik Baru SMA Islam Al-Fath
__________________________ Nama Jelas *) coret yang tidak penting Form. 4
SURAT PERNYATAAN Bismillahirrahmaanirrahim Assalamu ‘alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuhu Yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/Wali*) calon peserta didik baru : Nama Calon Peserta Didik Nomor Pendaftaran/Tes
: ____________________________________________________________ : ____________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa kami : 1. akan menerima dengan ikhlas atau tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan mengenai keputusan hasil seleksi masuk Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA Islam Al-Fath TP. 2016/2017 2.
mendukung sekolah dalam upaya penegakan dan pengamalan syari’ah Islamiyah sesuai al-Qur’an dan as-Sunnah
3.
ikut serta dan proaktif dalam mengawasi dan membimbing ananda dalam pengamalan ‘aqidah, ibadah, akhlak, mu’amalah, tahfidz al-Qur’an dan dalam amar ma’ruf nahi munkar saat berada di rumah.
4.
membantu pihak sekolah dalam memecahkan permasalahan yang muncul, berpartisipasi dalam mengevaluasi program sekolah secara proporsional, menyampaikan usul, dan rekomendasi kepada pihak sekolah untuk meningkatkan kualitas pendidikan secara jujur dan transparan.
5.
ikut membangun hubungan yang harmonis dengan pihak sekolah
6.
hadir dalam undangan yang disampaikan oleh pihak sekolah
7.
akan menyelesaikan biaya-biaya pendidikan tepat pada waktunya, dan bersedia menerima sangsi dari sekolah bila terjadi penunggakan atas biaya-biaya pendidikan tersebut.
8.
tidak membawa peserta didik keluar dari sekolah tanpa seizin pihak sekolah
9.
menghormati dan mendukung segala peraturan, tata tertib dan kebijakan yang berlaku di SMA Islam Al-Fath
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Hanya kepada Allah sajalah kami berharap dan bertawakkal. Walhamdulillahi Rabbil ‘alamin Wassalamu ‘alaikum wa Rahmatullahi wa Barakatuhu …………...…………, ..……….………………………………… Orang Tua /Wali *) Peserta Didik Baru SMA Islam Al-Fath
__________________________ Nama Jelas Catatan : *) Coret yang tidak perlu
