FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) JALUR AKADEMIK
FORMAT : 1 Nama calon
: ...............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir
: ...............................................................................................
Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun
: ...............................................................................................
Agama
: ...............................................................................................
Nama orang tua
: ...............................................................................................
Alamat orang tua
: Kp/Jl...................................................................................... RT.........RW........Kelurahan.................................................. Kecamatan............................................................................. Kabupaten/Kota .................................................................... No. Tlp/HP ...........................................................................
Pekerjaan orang tua
: ...............................................................................................
Agama
: ...............................................................................................
No. Peserta UN atau US/M
: ...............................................................................................
Nilai UN atau US/M
: ...............................................................................................
No.
Mata Pelajaran
Nilai
1. 2. 3. 4. Jumlah Satuan Pendidikan yang dituju
: Pilihan 1................................................................................. Pilihan 2.................................................................................
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ..................................., ................. 2017 Mengetahui, Orang tua
Calon Siswa,
……………………………………….
……………………………………….
Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) JALUR NON AKADEMIK (PRESTASI) FORMAT : 2 1.
Nama calon
: ...............................................................................................
2.
Tempat dan tanggal lahir
: ...............................................................................................
3.
Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun
: ...............................................................................................
4.
Agama
: ...............................................................................................
5.
Nama orang tua
: ...............................................................................................
6.
Alamat orang tua
: Kp/Jl...................................................................................... RT.........RW........Kelurahan.................................................. Kecamatan............................................................................. Kabupaten/Kota .................................................................... No. Tlp/HP ...........................................................................
7.
Pekerjaan orang tua
: ...............................................................................................
8.
Agama
: ...............................................................................................
9.
No. Peserta UN atau US/M
: ...............................................................................................
10. Nilai UN atau US/M No. 1. 2. 3. 4.
: Mata Pelajaran
Nilai
Jumlah 11. Prestasi yang diperoleh : Peringkat Kejuaraan Bidang Prestasi yang Diraih
12. Satuan Pendidikan yang dituju
Tingkat
Penyelenggara
: Pilihan 1................................................................................. Pilihan 2.................................................................................
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ..................................., ................. 2017 Mengetahui, Orang tua Calon Siswa,
………………………………………. Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu
……………………………………….
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) JALUR NON AKADEMIK AFIRMASI RAWAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN
FORMAT : 3 1.
Nama calon
: ...............................................................................................
2.
Tempat dan tanggal lahir
: ...............................................................................................
3.
Asal Satuan pendidikan/ lulusan tahun
: ...............................................................................................
4.
Agama
: ...............................................................................................
5.
Nama orang tua
: ...............................................................................................
6.
Alamat orang tua
: Kp/Jl...................................................................................... RT.........RW........Kelurahan.................................................. Kecamatan............................................................................. Kabupaten/Kota .................................................................... No. Tlp/HP ...........................................................................
7.
Pekerjaan orang tua
: ...............................................................................................
8.
Agama
: ...............................................................................................
9.
No. Peserta UN atau US/M
: ...............................................................................................
10. Nilai UN atau US/M No. 1. 2. 3. 4.
: Mata Pelajaran
Nilai
Jumlah 11. Dokumen bukti fisik yang dimiliki
: ...............................................................................................
12. Satuan Pendidikan yang dituju
: Pilihan 1................................................................................. Pilihan 2.................................................................................
Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ..................................., ................. 2017 Mengetahui, Orang tua
Calon Siswa,
……………………………………….
……………………………………….
Catatan : Dibuat rangkap 3 (tiga) *) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANGTUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Orang Tua : .......................................................................................................... Nama Calon Siswa
: ..........................................................................................................
Alamat Rumah
: .......................................................................................................... .......................................................................................................... ..........................................................................................................
No. HP /email
: ..........................................................................................................
MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar. 2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini. 3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenar-benarnya.
.........................., ....................2017 Yang membuat pernyataan,
Ttd Bermaterai 6000
.........................................................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT KELURAHAN / KECAMATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: ..........................................................................................................
Jabatan
: ..........................................................................................................
Organisasi/Instansi
: ..........................................................................................................
Alamat Kantor
: .......................................................................................................... .......................................................................................................... ..........................................................................................................
No. HP /email
: ..........................................................................................................
MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan miskin/yatim/yatim piatu untuk dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar. 2. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.
.........................., ....................2017 Yang membuat pernyataan,
Ttd Bermaterai 6000
.........................................................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ORGANISASI / INSTANSI
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap
: ..........................................................................................................
Jabatan
: ..........................................................................................................
Organisasi/ Instansi
: ..........................................................................................................
Alamat Kantor
: .......................................................................................................... .......................................................................................................... ..........................................................................................................
No. HP/ Email
: ..........................................................................................................
MENYATAKAN 1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan tentang keterangan prestasi atas nama ........................................................................................................... adalah benar. 2. Surat ini diajukan sebagai bahan pertimbangan Panitia PPDB untuk seleksi Peserta Didik Baru sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan sebenarnya.
.........................., ....................2017 Yang membuat pernyataan
Ttd Bermaterai 6000
.........................................................
