YAYASAN TARAKANITA KANTOR WILAYAH YOGYAKARTA
No. Formulir
Jl. Dr.Sutomo 56, Yogyaklarta Telp: 0274 - 564014, Fax: 0274 - 553518 webmail:
[email protected]
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TH. 20... / 20... 01 - 1 KB Tarakanita Bumijo 01 - 1 TK Tarakanita Bumijo
02 - 1 SD Tarakanita Bumijo 02 - 2 SD Tarakanita Tritis
03 - 1 SMP Stella Duce 1
04 - 1 SMA Stella Duce 1
03 - 2 SMP Stella Duce 2
04 - 2 SMA Stella Duce 2
02 - 3 SD Tarakanita Bumijo
04 - 3 SMA Stella Duce Bantul
Nomor Pendaftaran pasfoto 3x4
Petunjuk: 1. Nomor Pendaftaran diisi oleh panitia Pendaftaran yang berada di Sekolah. 2. Dimohon mengisi formulir dengan tinta hitam dan huruf cetak yang jelas dan mudah dibaca 3. Dimohon memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan yang disediakan
A. DATA CALON PESERTA DIDIK (Sesuai dengan Akte Kelahiran) 1. Nama Lengkap
:
2. Nama Panggilan
:
3. Jenis Kelamin
: : : :
a
4. Tempat, tanggal Lahir a
5. Alamat a
6. No. Telepon/HP
Laki-laki
Perempuan
,
-
-
a
7. Agama
:
Islam Hindu
Kristen Budha
Katolik Lain-lain
8. Kewarganegaraan:
a
9. Jumlah Saudara B. ASAL SEKOLAH 1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah a
: : :
C. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (AYAH): 1. Nama : 2. Pekerjaan : 3. Nama Instansi : a
a
a
4. Alamat Instansi
:
a
5 Nomor Telepon / HP 6. Jabatan
:
a
:
a
:
SD Sarjana Muda
8. Agama
:
Islam Hindu
9. Alamat Rumah
:
10.Penghasilan per bulan
:
7. Pendidikan Terakhir a
SMP S1 Kristen Budha
SMA S2 Katolik Lain-lain
Diploma S3
WNI WNA
D. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (I B U): 1. Nama : 2. Pekerjaan : 3. Nama Instansi : a
a
a
4. Alamat Instansi
:
a
5 Nomor Telepon / HP 6. Jabatan
:
a
:
a
:
SD Sarjana Muda
8. Agama
:
Islam Hindu
9. Alamat Rumah
:
10.Penghasilan per bulan
:
7. Pendidikan Terakhir a
SMP S1 Kristen Budha
SMA S2
Diploma S3
Katolik Lain-lain
E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK (WALI): 1. Nama : 2. Pekerjaan : 3. Nama Instansi : a
a
a
4. Alamat Instansi
:
a
5 Nomor Telepon / HP 6. Jabatan
:
a
:
a
:
SD Sarjana Muda
8. Agama
:
Islam Hindu
9. Alamat Rumah
:
10.Penghasilan per bulan
:
7. Pendidikan Terakhir a
SMP S1 Kristen Budha
SMA S2
Diploma S3
Katolik Lain-lain
F. DATA CALON PESERTA DIDIK LAIN (khusus bagi yang mendaftarkan lebih dari satu calon siswa): 1. Apakah pada tahun ini Bapak/Ibu/Saudara mendaftarkan lebih dari satu anak di sekolah-sekolah di bawah Yayasan Tarakanita? Jawab: Ya Jumlah orang Tidak 2. Sekolah yang dituju: KB Tarakanita Bumijo TK Tarakanita Bumijo
SD Tarakanita Bumijo
SMP Stella Duce 1
SMA Stella Duce 1
SD Tarakanita Tritis
SMP Stella Duce 2
SMA Stella Duce 2
SD Tarakanita Ngembesan 3. Nama calon siswa Nama : 1.
SMA Stella Duce Bantul
Nomor Pendaftaran
2.
Nomor Pendaftaran
3.
Nomor Pendaftaran
4.
Nomor Pendaftaran
G. DATA SAUDARA KANDUNG CALON PESERTA DIDIK YANG SEKOLAH DI TARAKANITA: 1. Apakah putra-putri Bapak/Ibu/Saudara saat ini ada yang masih sekolah di Tarakanita? Jawab:
Ya
Jumlah:
orang
Tidak
2. Jika ada, putra-putri Bapak/Ibu/Saudara saat ini sekolah di: KB Tarakanita Bumijo SD Tarakanita Bumijo SMP Stella Duce 1 TK Tarakanita Bumijo
SD Tarakanita Tritis
SMP Stella Duce 2
SD Tarakanita Ngembesan
SMA Stella Duce 1 SMA Stella Duce 2 SMA Stella Duce Bantul
Nama :
NIS :
Nama :
Kelas NIS :
Nama :
Kelas NIS : Kelas
H. INFORMASI SEKOLAH TARAKANITA: Dari manakah Bapak/Ibu/Saudara mengenal sekolah ini? Brosur Spanduk
Teman Alumni
Gereja Web Tarakanita
Surat Kabar/Majalah
Saudara
Lain-lain
Radio
Sekolah
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar.
Dibuat di
:
Tanggal
:
a Telah diperiksa oleh, Panitia
Orang Tua / Wali Peserta Didik
(nama terang)
(nama terang)
ANGKET PEMINATAN CALON PESERTA DIDIK BARU SMA STELLA DUCE 1 YOGYAKARTA TahunPelajaran 2014/2015 Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat Anda terhadap pendidikan yang Anda inginkan. Informasi dan data yang Anda sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam penempatan “PilihanPeminatan” Anda di sekolah ini. Anda diminta berkonsultasi dengan orangtua dalam mengisi angket ini agar ada keselarasan antara minat Anda dengan keinginan orangtua. 1. Peminatan Tulislah pada kolom pilihan dengan angka 1 atau 2 (yang menunjukkan urutan prioritas pilihan) dan tulislah alasan Anda memilih peminatan tersebut.
No. 1.
2.
3.
Peminatan Matematika dan Ilmu-Ilmu Alam (Matematika, Biologi, Fisika dan Kimia) Ilmu-Ilmu Sosial (Geografi, Sejarah, Sosiologi, Antropologi dan Ekonomi) Ilmu Bahasa dan Budaya (Bahasa dan Sastra Indonesia, Bahasa dan Sastra Inggris, Bahasa dan Sastra Asing lainnya, Antropologi )
Pilihan
Alasan memilih
2. Minat Mata Pelajaran Tulislah 5 (lima) matapelajaran yang dikuasai dan diminati! (Urutkan dari yang paling dikuasai dan diminati!)
No.
Nama Mata Pelajaran
Alasan Diminati
1. 2. 3. 4. 5. Yogyakarta, .......................……………... Peserta didik,
(……………………………....................)
YAYASAN TARAKANITA SMA STELLA DUCE 1 YOGYAKARTA TERAKREDITASI: A Jalan Sabirin 1, 3 Kotabaru, Yogyakarta, telepon/faksimile: (0274)513478 1.1. 1.2. 1.3.
1.4.
Nama Lengkap: (Sesuai Akte Kelahiran) NISN (Nomor Induk Siswa Nasional): Alamat di DIY Nama Jalan : Dusun : RT/RW : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kota/Kabupaten: Provinsi : Alamat asal Nama Jalan : Dusun : RT/RW : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kota/Kabupaten: Provinsi :
Nilai rapor (maksimum dua angka di belakang koma) Matematika Kelas VII Kelas VIII Kelas IX
Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1
Bhs. Indonesia Bhs. Inggris
