BIODATA CALON PESERTA DIDIK SMA Negeri 1 Cianjur No. Registrasi (diisi petugas)
:
Diterima di kelas (diisi petugas)
:
Titimangsa (diisi petugas)
:
1 NO INDUK (siswa baru kosongkan)
:
2 NISN
:
3 NIK (Lihat KK)
:
4 NAMA LENGKAP
:
5 KOTA LAHIR
:
6 TANGGAL LAHIR
:
7 JENIS KELAMIN
:
8 AGAMA
:
9 BERKEBUTHAN KHUSUS
:
Laki-laki
/
Perempuan
*)
Normal / Hyperaktif / Cerdas Istimewa / Down Syndrom / Autis / Tuna *)
10 ALAMAT
:
11 RT / RW
:
12 KELURAHAN
:
13 KECAAMATAN
:
14 JENIS TINGGAL
:
Bersama Orang tua / Bersama Wali / Kost / Asrama / Pesantren *)
15 Transportasi ke sekolah
:
Jalan Kaki / Angkutan Umum / Antar Jemput / Kendaraan pribadi *)
16 Telp / HP
:
17 Email pribadi
:
18 No. KPS / KIP / PIP
:
19 ASAL SEKOLAH SMP/MTs
:
20 ALAMAT ASAL SEKOLAH
:
21 No. PES UN SMP/MTs
:
Contoh : 2-15-02-16-123-456-7
22 No. Seri Ijazah (menyusul)
:
Contoh : DN-02 DI 0123456
23 No. Seri SKHUN (menyusul)
:
Contoh : DN-02 DI 9876541
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
AYAH KANDUNG Nama Alamat Tgl Lahir / Tahun Lahir Telp / HP Pendidikan Pekerjaan Penghasilan /Bulan IBU KANDUNG Nama Alamat Tgl Lahir / Tahun Lahir Telp / HP Pendidikan Pekerjaan Penghasilan /Bulan
: : : : : : : : : : : : : :
/
KODE POS :
(Jika ada.)
WALI (Jika ada) Nama Alamat Tgl Lahir / Tahun Lahir Telp / HP Pendidikan Pekerjaan Penghasilan /Bulan
: : : : : : :
45 Status dalam keluarga
:
46 Anak Ke-
:
47 Jarak tempuh ke sekolah
:
48 Waktu tempuh ke sekolah
:
49 Hoby
:
50 Berat badan
:
51 Kesehatan
:
52 Golongan Darah
:
53 Penyakit yang diderita
:
54 Kelainan Jasmani
:
55 Cita-cita (profesi)
:
56 Perguruan tinggi yang diminati
:
57 Program study / Jurusan
:
Prestasi yang pernah diraih 58 Jenis
:
59 Tingkat
:
60 Nama prestasi
:
61 Tahun
:
62 Penyelenggara
:
38 39 40 41 42 43 44
Anak kandung / Anak angkat / Anak tiri *) Dari :
Bersaudara.
Kilometer. Jam
Menit.
Tinggi badan :
A / B / AB / O
Seni / Olahraga / Akademik / Lainnya *)
Dengan ini menyatakan biodata sudah diisi dengan data yang sebenarnya sesuai berkas yang diberikan. Cianjur, ________________ Calon Peserta didik, Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
(________________________)
SURAT REKOMENDASI PEMINATAN Yang bertanda tangan dibawah ini: NIP / NUPTK
: ________________________________________________
NAMA
: ________________________________________________
Sebagai guru BK (Bimbingan Konseling) dari calon peserta didik : NIS / NISN
: ________________________________________________
NAMA
: ________________________________________________
Asal sekolah
: ________________________________________________
Dengan ini merekomendasikan calon siswa tersebut untuk memilih peminatan : Bahasa dan Budaya Matematika dan Ilmu Alam (MIPA) Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) *) contreng salah satu Atas pertimbangan : 1. Hasil tes Intelligence Quotient (IQ) sebesar ______________, yang diselenggarakan oleh ____________________pada tahun ____________. 2. Nilai Akademik : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Minat dan Bakat : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. Pertimbangan lainnya (sebutkan jika ada) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya. Surat ini tidak mengikat dan keputusan akhir diserahkan sepenuhnya kepada sistem peminatan di SMA Negeri 1 Cianjur. Terimakasih. Mengetahui, Kepala Sekolah,
Cianjur, _______________2017 Guru BK,
______________________ NIP.
______________________ NIP.
FORMULIR PILIHAN MATA PELAJARAN LINTAS MINAT CALON PESERTA DIDIK BARU SMAN 1 CIANJUR 2017/2018 Mata pelajaran lintas minat adalah mata pelajaran diluar peminatan yang dipilih. Peserta didik kelas X harus mengikuti dua mata pelajaran lintas minat yang disediakan oleh sekolah. Jika memilih peminatan BAHASA isi bagian ini LINTAS MINAT 1 LINTAS MINAT 2 B. ARAB B. JERMAN
BIOLOGI FISIKA KIMIA EKONOMI GEOGRAFI
*Contreng salah satu mata pelajaran lintas minat yang diinginkan.
Jika memilih peminatan MIPA isi bagian ini LINTAS MINAT 1 LINTAS MINAT 2 B. ARAB B. JERMAN B. JEPANG SASTRA INGGRIS
EKONOMI GEOGRAFI
*Contreng salah satu mata pelajaran lintas minat yang diinginkan.
Jika memilih peminatan IPS isi bagian ini LINTAS MINAT 1 LINTAS MINAT 2 B. ARAB B. JERMAN B. JEPANG SASTRA INGGRIS
BIOLOGI FISIKA KIMIA
*Contreng salah satu mata pelajaran lintas minat yang diinginkan.
Mengetahui, Orang tua/wali
_______________________
Cianjur, ________________ Calon Peserta didik,
(________________________)
Catatan : kelas mata pelajaran lintas minat akan sangat bergantung pada jumlah pemilih dan ketersediaan guru pengajar.
Khusus jalur prestasi/seni/olahraga
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 CIANJUR Jl. PangeranHidayatullah No. 62 Cianjur 43212 261295 272822 e-mail :
[email protected]
SURAT PERNYATAAN / PAKTA INTEGRITAS PESERTA DIDIK JALUR PRESTASI SMA NEGERI 1 CIANJUR TAHUN PELAJARAN 2017- 2018
Yang bertandatangan di bawah ini : NISN
: …………………………………………
NAMA
: …………………………………………
ASAL SEKOLAH
: …………………………………………
adalah peserta didik SMAN 1 Cianjur tahun pelajaran 2017 - 2018 yang lulus melalui jalur prestasi. Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Sanggup untuk mengikuti setiap kegiatan ekstrakurikuler / kegiatan terkait dengan jenis prestasi ……………..…………………minimal selama 4 semester. 2. Sanggup untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar dengan kehadiran minimal 90% baik disetiap mata pelajaran maupun secara umum di dalam kelas. 3. Sanggup untuk memperoleh nilai minimal KKM + 1 pada semua mata pelajaran. 4. Sanggup untuk ditempatkan di kelas / rombel manapun yang ditentukan oleh Sekolah. 5. Sanggup mengikuti Tata Tertib Siswa dan bersedia menerima sanksi berdasarkan mekanisme yang ditentukan oleh Sekolah. 6. Sanggup mengikuti ketentuan akademik / kurikulum dan bersedia menerima sanksi berdasarkan mekanisme yang ditentukan oleh Sekolah. Apabila saya tidak melaksanakan poin-poin di atas, maka saya siap untuk : 1. Tidak disertakan di kejuaraan atau turnamen yang akan di ikuti. 2. Tidak disertakan dalam mendapatkan bantuan keringanan biaya dari SMA Negeri 1 Cianjur. 3. Mengajukan surat pengunduran diri sebagai Peserta Didik SMA Negeri 1 Cianjur berdasarkan mekanisme yang ditentukan oleh Sekolah.
Mengetahui, Orang Tua/Wali,
Cianjur, …………………….. 2017 Calon Peserta Didik, Materai Rp. 6000 *)
…………………………………….
…………………………………….
