2016 DATA PESERTA DIDIK
DATA PESERTA DIDIK SMA NEGERI 3 DENPASAR
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
:
NISN
:
Alamat
:
No. telepon/hp
:
Memang benar telah terdaftar sebagai peserta didik SMA Negeri 3 Denpasar, dan untuk itu telah melaksanakan kewajiban dalam mengisi form data peserta didik SMA Negeri 3 Denpasar ini dengan teliti dan penuh kesadaran sesuai dengan petunjuk pengisian, mengisi form data ini dengan lengkap dan sesuai dengan kondisi sebenarnya. Jika dikemudian hari isian data saya di form ini ditemukan isian data kurang lengkap atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya siap menerima resiko karena kelalaian pribadi dalam mengisi kelengkapan data peserta didik SMA Negeri 3 Denpasar ini. Selain itu, jika dikemudian hari terdapat perubahan data, saya akan memenuhi kewajiban dalam melaksanakan perbaikan data kepada pegawai sekolah / operator pendataan SMA Negeri 3 Denpasar secara mandiri. Mengetahui,
……………….. , ……………………..………20…...
Orang Tua Peserta Didik
Peserta Didik
………………………………………………..
………………………………………………………….….
Tahun Masuk :
DATA PESERTA DIDIK SMA NEGERI 3 DENPASAR (Sumber Data Input Dapodikmen 8.4** SMA Negeri 3 Denpasar)
Kelas / Absen :
Peserta didik SMA Negeri 3 Denpasar, wajib diisi dengan lengkap dan sesuai dengan data sebenarnya.
I.
Identitas Peserta Didik (wajib diisi dan diisi dengan huruf kapital) 1.1
Nama
1.2
Jenis Kelamin
1.3
NIK yang bersangkutan
1.4
Tempat/Tgl. Lahir
1.5
Nama Ibu Kandung
1.6
Jenis Pendaftaran
(sesuai ijasah/kartu KK) L/P
…*) (lihat kartu KK) (sesuai ijazah/kartu KK) (sesuai kartu KK)
Siswa Baru / Pindahan Sekolah Lain …*)
Keterangan : *) coret yang tidak perlu II.
Identitas Peserta Didik Pendukung (wajib diisi) (10 digit sesuai kartu NISN)
2.1
NISN
2.2
Agama
2.3
Kewarganegaraan
2.4
Berkebutuhan
netra / rungu / grahita sedang / grahita ringan / daksa sedang / daksa ringan /
khusus
laras / wicara / hyperaktif / cerdas istimewa / bakat istimewa / kesulitan belajar
Hindu / Islam / Protestan / Katolik / Budha / Konghucu
…*)
/ narkoba / indigo / downsyndrome / autis / normal …*) 2.5
Alamat Lengkap
2.6
RT
2.7
RW
2.8
Nama Dusun
2.9
Desa / Kelurahan
2.10
Kecamatan
2.11
Kode Pos
2.12
Tempat Tinggal
bersama orang tua / wali / kost / asrama / panti asuhan / lainnya …*)
2.13
Moda Transportasi
jalan kaki / angkutan umum / mobil / sepeda / sepeda motor
2.14
No. Telepon Rumah
2.15
No. Hp
2.16
Email
2.17
Golongan Darah
2.18
Penerima KPS
2.19
No. KPS
2.20
Layak PIP
Ya / Tidak …*)
2.21
Alasan Layak PIP
Pemegang PKH/KPS/KKS/KIP , Penerima BSM 2014 , yatim piatu/panti
…*)
Ya / Tidak …*) (apabila menerima, diisi sesuai KPS)
asuhan/panti sosial , dampak bencana alam , pernah drop out , siswa miski/rentan miskin , daerah konflik , keluarga terpidana / berada di LAPAS , kelainan fisik ...*) Keterangan : *) coret yang tidak perlu
Untuk data pendukung 2.1 dan 2.19, lampirkan fotokopi kartu NISN dan fotokopi KPS peserta didik bersangkutan
III. 3.1
Indentitas Orang Tua / Wali Peserta Didik (wajib diisi dan diisi dengan huruf kapital) Data Ayah Kandung (tanpa gelar / sesuai KK)
Nama Lengkap
(sesuai KK)
Tahun Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3
…*)
tidak bekerja / nelayan / petani / peternak / PNS / TNI / Polri / karyawan swasta / pedagang kecil / pedagang besar / wiraswasta / wirausaha / buruh / pensiunan / TKI / sudah meninggal / lainnya *)
Penghasilan
1) berkisar kurang dari Rp. 500.000 , 2) berkisar Rp. 500.000 s.d. Rp. 999.999 , 3) berkisar Rp.1.000.000 s.d.Rp.1.999.999 ,4) berkisar Rp.2.000.000 s.d. Rp. 4.999.999, 5) berkisar Rp.5.000.000 s.d. Rp.20.000.000 , 6) berkisar lebih dari Rp, 20.000.000 …*)
Berkebutuhan
netra / rungu / grahita sedang / grahita ringan / daksa sedang / daksa ringan /
khusus
laras / wicara / hyperaktif / cerdas istimewa / bakat istimewa / kesulitan belajar / narkoba / indigo / downsyndrome / autis / normal …*)
No. Hp 3.2
Data Ibu Kandung (tanpa gelar / sesuai KK)
Nama Lengkap
(sesuai KK)
Tahun Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3
…*)
tidak bekerja / nelayan / petani / peternak / PNS / TNI / Polri / karyawan swasta / pedagang kecil / pedagang besar / wiraswasta / wirausaha / buruh / pensiunan / TKI / sudah meninggal / lainnya *)
Penghasilan
2) berkisar kurang dari Rp. 500.000 / 2) berkisar Rp. 500.000 s.d. Rp. 999.999 / 3) berkisar Rp.1.000.000 s.d. Rp.1.999.999 / 4) berkisar Rp.2.000.000 s.d. Rp. 4.999.999 / 5) berkisar Rp.5.000.000 s.d. Rp.20.000.000 / 6) berkisar lebih dari Rp, 20.000.000 …*)
Berkebutuhan
netra / rungu / grahita sedang / grahita ringan / daksa sedang / daksa ringan /
khusus
laras / wicara / hyperaktif / cerdas istimewa / bakat istimewa / kesulitan belajar / narkoba / indigo / downsyndrome / autis / normal …*)
No. Hp 3.3
Data Wali Peserta Didik Bukan Orang Tua Kandung (tanpa gelar / sesuai KK)
Nama Lengkap
(sesuai KK)
Tahun Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / D4 / S1 / S2 / S3
…*)
tidak bekerja / nelayan / petani / peternak / PNS / TNI / Polri / karyawan swasta / pedagang kecil / pedagang besar / wiraswasta / wirausaha / buruh / pensiunan / TKI / sudah meninggal / lainnya *)
Penghasilan
3) berkisar kurang dari Rp. 500.000 / 2) berkisar Rp. 500.000 s.d. Rp. 999.999 / 3) berkisar Rp.1.000.000 s.d. Rp.1.999.999 / 4) berkisar Rp.2.000.000 s.d. Rp. 4.999.999 / 5) berkisar Rp.5.000.000 s.d. Rp.20.000.000 / 6) berkisar lebih dari Rp, 20.000.000 …*)
Berkebutuhan
netra / rungu / grahita sedang / grahita ringan / daksa sedang / daksa ringan /
khusus
laras / wicara / hyperaktif / cerdas istimewa / bakat istimewa / kesulitan belajar / narkoba / indigo / downsyndrome / autis / normal …*)
No. Hp Keterangan : *) coret yang tidak perlu
IV.
Data Rincian Peserta Didik
4.1.
Data Periodik (wajib diisi)
No.
Jenis Data
Kelas X
4.1.1
Tinggi Badan (cm)
4.1.2
Berat Badan (kg)
4.1.3
Jarak rumah ke sekolah (km)
4.1.4
Waktu tempuh ke sekolah (menit)
4.1.5
Jumlah saudara kandung (kakak)
Kelas XI
Kelas XII
Jumlah saudara kandung (adik) Jumlah saudara kandung
Keterangan : jumlah saudara kandung : jumlah kakak + adik 4.2.
Data Prestasi Peserta Didik (hanya untuk prestasi juara I, II, dan III)
No
Jenis
Tingkat
Nama Prestasi (sesuai
Prestasi **)
Prestasi ***)
piagam)
Tahun (sesuai piagam)
Penyelenggara (sesuai piagam)
Peringkat (sesuai piagam)
Keterangan : **)
tuliskan jenis prestasi yang diperoleh (sains / seni / olahraga / lain-lain)
***)
tuliskan tingkat prestasi yang diperoleh (sekolah/kecamatan/kabupaten/kota/propinsi/nasional/internasional/lainnya)
4.3.
Data Beasiswa yang Diperoleh 1 Tahun Terakhir
No
Jenis Beasiswa ****)
Keterangan (Badan/ lembaga pemberi Beasiswa)
Tahun
Tahun
Mulai
Selesai
Keterangan : ****) tuliskan bidang beasiswa yang diterima (prestasi/kemiskinan/pendidikan/unggulan/lainnya) 4.4.
Data Registrasi Peserta Didik (wajib diisi)
4.4.1
Jenis Pendaftaran
4.4.2
No. Induk Peserta Didik
4.4.3
Tanggal Masuk TP Baru
4.4.4
Program Pengajaran
4.4.5
No. Peserta UN SMP/MTs
4.4.6
No. Seri Ijazah SMP/MTs
4.4.7
No. Seri SKHUN SMP/MTs
Siswa Baru / Pindahan Sekolah Lain …*) (siswa baru diisi no. pendaftaran ppdb) 18/07/2016
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
Untuk pengisian no. peserta UN SMP/MTs wajib diisi mengikuti format baku (14 digit) Contoh pengisian no. peserta UN SMP/MTs sebagai berikut : 2-15-22-01-003-257-8
Untuk pengisian data program pengajaran (4.4.4), data no seri ijazah (4.4.6) dan SKHUN SMP/MTs (4.4.7) dapat dikosongkan terlebih dahulu
