CONTOH LHB - KTSP
No…..
LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK SEKOLAH MENENGAH ATAS ....................................... Alamat Sekolah: ........................................
LOGO PEMDA /SEKOLAH
Nama Peserta Didik
: .....................
No. Induk Peserta Didik
: .....................
0
PETUNJUK PENGGUNAAN 1. Laporan Hasil Belajar ini digunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran di Sekolah Menengah Atas (SMA). 2. Apabila peserta didik pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik ini dibawa oleh yang bersangkutan untuk digunakan di sekolah baru dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama. 3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik yang bersangkutan hilang, dapat diganti dengan Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik Pengganti yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal peserta didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah Asal. 4. Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto peserta didik ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas/WaliKelas, berdasarkan data penilaian hasil belajar dari guru mata pelajaran terkait. 5. Laporan Hasil Belajar ini terdiri dari: 1) identitas peserta didik, 2) format nilai hasil belajar peserta didik, 3) format ketercapaian kompetensi peserta didik, 4) program pengembangan diri, 5) akhlak mulia dan kepribadian, 6) ketidakhadiran, 7) catatan wali kelas, 8) keterangan pindah sekolah, dan 9) catatan prestasi peserta didik. 6. Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik ini mengacu pada Panduan Penyusunan Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolah Menengah Atas (SMA).
1
IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama Peserta Didik (lengkap) : Nomor Induk : Tempat dan Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Anak ke : Status dalam Keluarga : Alamat Peserta Didik :
................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................. ................................................. .................................................
Telepon : 9. Diterima di Sekolah ini a. Di Kelas : ................................................. b. Pada Tanggal : ................................................. c. Semester : ................................................. 10. Sekolah Asal a. Nama Sekolah : ................................................. b. Alamat : ................................................. 11. Ijazah SMP/MTs/Paket B a. Tahun : .................................................... b. Nomor : .................................................... 12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B : a. Tahun : ................................................. b. Nomor : ................................................. 13. Orang Tua : a. Ayah : ................................................. b. Ibu : ................................................. 14. Alamat Orang Tua : .................................................. Telepon 15. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah b. Ibu 16. Nama Wali 17. Alamat Wali
: : : : : :
Telepon 18. Pekerjaan Wali
: :
................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ……………… , ……………. ………. Kepala SMA ……………………………......
Pas Foto 3 cm x 4 cm
( ………………………………………..)
2
Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah
No
Komponen
: ……………………...... : ……………………...... : ............................. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sejarah
10
Geografi
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing **) .......................... Muatan Lokal **) ..........................
15 16
B
Kelas/Semester : X/1 Tahun Pelajaran: ……….
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan
Praktik
Angka
Angka
Huruf
Sikap Huruf
Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
...............................
Wali Kelas
…………………............
Kepala Sekolah
…………………….........
3
Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah
: ……………………. Kelas/Semester : X/1 : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….… : .............................
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik Komponen
No A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sejarah
10
Geografi
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
15
Teknologi Informasi dan Komunikasi
16
Keterampilan/ Bahasa Asing *) ........................................ Muatan Lokal **) .........................................
B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
4
Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah
: ……………………. Kelas/Semester : X/1 : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….… : .............................
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Keterangan
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai
Keterangan
Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
............................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
…………………….........
Wali Kelas
…………………..........
Kepala Sekolah
………………………......
5
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../.......... Tahun Pelajaran : ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
6
Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sejarah
10
Geografi
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................... Muatan Lokal **) .......................
15 16
B
: ……………………. : ……………………. : ............................. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : X/2 Tahun Pelajaran: ……….…
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ....…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
Wali Kelas
Kepala Sekolah
…………………….....
........……………………...
………………………......
7
Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah
: ……………………. : ……………………. : .............................
Kelas/Semester : X/2 Tahun Pelajaran: ……….…
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Biologi
8
Kimia
9
Sejarah
10
Geografi
11
Ekonomi
12
Sosiologi
13
Seni Budaya
14
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
15
Teknologi Informasi dan Komunikasi
16
Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................
B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
8
Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah
: ……………………. : ……………………. : .............................
Kelas/Semester : X/2 Tahun Pelajaran: ……….…
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Keterangan
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik *) Program : IPA/IPS/Bahasa *) *) Coret yang tidak perlu Orang Tua/ Wali Peserta Didik ……………………..
...…………….., ..................... Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………...
……………………….....
9
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........ Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
10
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..….. No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ........................... Muatan Lokal **) ............................
12 13
B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
..…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
Wali Kelas
……………………..
………………….....
Kepala Sekolah
……………………….....
11
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..…..
Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik No A
Komponen
1
Mata Pelajaran Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................
12 13 B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
12
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
13
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
14
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..…..
No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ............................ ........ Muatan Lokal **) ............................ ..........
12 13
B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….......
15
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..…..
Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik No A
Komponen
1
Mata Pelajaran Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan Komunikasi
13
Keterampilan/ Bahasa Asing *) ........................................ Muatan Lokal **) .........................................
B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
16
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)
...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik ……………………..
Wali Kelas ……………………...
Kepala Sekolah ……………………….....
17
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
18
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sejarah
7
Geografi
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ............................ Muatan Lokal **) ...........................
12 13
B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
19
Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah
: ……………………. : ……………………. : …………...............
Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik Komponen
No A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sejarah
7
Geografi
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................
12 13 B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
20
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
..…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
21
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
22
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sejarah
7
Geografi
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) .......................... Muatan Lokal **) .........................
12 13
B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., .....................
Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
23
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sejarah
7
Geografi
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................
12 13 B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
24
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas:
Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)
...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………...
………………………..... 25
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
26
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sastra Indonesia
7
Antropologi
8 9
Bahasa Asing *) ........................... Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan **) ............................ Muatan Lokal ***) ............................
12 13 B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
Wali Kelas
…………………….....
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
27
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sastra Indonesia
7
Antropologi
8 9
Bahasa Asing *) ............................... Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan * *) ......................................... Muatan Lokal ***) .........................................
12 13 B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
28
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Orang Tua/ Wali Peserta Didik
…………………….......
...…………….., ..................... Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………......
………………………...... 29
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
30
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... No
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sastra Indonesia
7
Antropologi
8 9
Bahasa Asing *) ........................... Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan **) ............................ Muatan Lokal ***) ............................
12 13 B
Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
..…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………...
...…………………….....
31
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sastra Indonesia
7
Antropologi
8 9
Bahasa Asing *) ............................... Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan * *) ......................................... Muatan Lokal ***) .........................................
12 13 B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
32
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas: Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)
...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
………………………..... 33
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../......... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
34
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..….. No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................... Muatan Lokal **) .........................
12 13
B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ..…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
35
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..…..
Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik Komponen
No A 1
Mata Pelajaran Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................
12 13 B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
36
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
.…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
37
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
38
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..…..
No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ............................ Muatan Lokal **) ............................
12 13
B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
39
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..…..
Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik No A
Komponen
1
Mata Pelajaran Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Fisika
7
Kimia
8
Biologi
9
Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12
Teknologi Informasi dan Komunikasi
13
Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................
B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
40
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu) ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
Wali Kelas
……………………..
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
41
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
42
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sejarah
7
Geografi
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) .......................... ........ Muatan Lokal **) .......................... ........
12 13
B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran : ……….… Program : IPS
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
Wali Kelas
……………………..
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
43
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sejarah
7
Geografi
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................
12 13 B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
44
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
45
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
46
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sejarah
7
Geografi
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ............................ Muatan Lokal **) ............................
12 13
B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik
...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………...
……………………….....
47
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Ketercapaian Kompetensi Peserta didik No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sejarah
7
Geografi
8
Ekonomi
9
Sosiologi
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................
12 13 B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
48
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu) ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
………………………..... 49
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../.......... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
50
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sastra Indonesia
7
Antropologi
8 9
Bahasa Asing *) ........................... Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan **) ............................ Muatan Lokal ***) ............................
12 13 B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester Tahun Pelajaran Program
: XII/1 : ……….… : Bahasa
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
51
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sastra Indonesia
7
Antropologi
8 9
Bahasa Asing *) ............................... Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan * *) ......................................... Muatan Lokal ***) .........................................
12 13 B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
52
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
..…………….., ............... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
53
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler
Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
54
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2 3
Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sastra Indonesia
7
Antropologi
8 9
Bahasa Asing *) ........................... Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan **) ............................ Muatan Lokal ***) ............................
12 13 B
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka
Huruf
Praktik Angka
Huruf
Sikap Predikat
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ..…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
……………………...
Kepala Sekolah
……………………….....
55
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik No
Komponen
A
Mata Pelajaran
1
Pendidikan Agama
2
Pendidikan Kewarganegaraan
3
Bahasa Indonesia
4
Bahasa Inggris
5
Matematika
6
Sastra Indonesia
7
Antropologi
8 9
Bahasa Asing *) ............................... Sejarah
10
Seni Budaya
11
Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan * *) ......................................... Muatan Lokal ***) .........................................
12 13 B
Ketercapaian Kompetensi
*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik
56
Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : .............................
Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Pengembangan Diri No
Jenis Kegiatan
Keterangan
A
Kegiatan Ekstrakurikuler
B
Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah
Akhlak Mulia dan Kepribadian No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual
Keterangan
Ketidakhadiran No 1 2 3
Alasan Ketidakhadiran
Keterangan
Sakit Izin Tanpa Keterangan
Catatan Wali Kelas:
Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu) ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik
……………………..
Wali Kelas
Kepala Sekolah
……………………...
………………………..... 57
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No 1
Kegiatan Yang Diikuti
Kelas/Semester :......../.......... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan)
Ekstrakurikuler 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
2
Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
3
Catatan Khusus Lainnya
1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................
58
Contoh Format: Keterangan Pindah Sekolah (Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama). Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
KELUAR Tanggal
Kelas dan Semester yang ditinggalkan
Sebab-sebab keluar, dan atas permintaan (tertulis) dari :
Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali …………….. ..….. Kepala Sekolah,
(…………………….) Orang Tua/Wali (……………………) …………….. ..….. Kepala Sekolah,
(…………………….) Orang Tua/Wali (……………………) …………….. …….. Kepala Sekolah,
(…………………….) Orang Tua/Wali (……………………)
59
Keterangan Pindah Sekolah (Diisi oleh sekolah yang baru) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
Kelas/Semester :......../.......... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............
MASUK No.
Identitas Peserta Didik
1.
Nama Peserta Didik
2.
Nomor Induk
3.
Nama Sekolah
4.
Masuk :
…………….. …….. Kepala Sekolah,
a. Tanggal b. Di Kelas (…………………)
c. Semester 5.
Tahun Pelajaran
No.
Identitas Peserta Didik
1.
Nama Peserta Didik
2.
Nomor Induk
3.
Nama Sekolah
4.
Masuk :
…………….. …….. Kepala Sekolah,
a. Tanggal b. Di Kelas (…………………)
c. Semester 5.
Tahun Pelajaran
No.
Identitas Peserta Didik
1.
Nama Peserta Didik
2.
Nomor Induk
3.
Nama Sekolah
4.
Masuk :
…………….. …….. Kepala Sekolah,
a. Tanggal b. Di Kelas c. Semester 5.
(…………………)
Tahun Pelajaran
60
