DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA TAHUN PELAJARAN

PEMERINTAH KOTA SURAKARTA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SMA NEGERI 1 SURAKARTA Jl. Monginsidi No. 40 Surakarta Telp 652975 Fax : 0271-652975 E-mail : [email protected]

DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2010 – 2011 Nomor Pendaftaran :

11-12 AKS-…...............

Photo 3x4

A. Keterangan Pribadi 1. Nama a. Nama lengkap

: .....................................................................

b. Nama panggilan

: .....................................................................

2. Jenis Kelamin

: .....................................................................

3. Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................

4. Agama

: .....................................................................

5. Kewarganegaraan

: .....................................................................

6. Alamat siswa

: ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... Telp./ HP : ..................................................

7. Anak keberapa

: .....................................................................

8. Jumlah saudara kandung

: .....................................................................

Saudara Kandung No.

: Nama

Umur

Sekolah/kuliah di

Bekerja di

1 2 3 4 5

9. Anak yatim piatu / yatim piatu *) : ....................................................................... 10. Kegemaran/Hobby

: .......................................................................

11. Prestasi yang pernah diraih

: .......................................................................

B. Keterangan Kesehatan 1. Berat Badan

: ........................................................................

2. Tinggi Badan

: ........................................................................

3. Golongan darah

: ........................................................................

4. Penyakit yang pernah diderita

: ........................................................................

5. Surat keterangan bebas Narkoba dari dokter kepolisian atau dokter berwenang setempat ( Hasil Pemeriksaan Keterangan dilampirkan, hasil pemeriksaan dapat menyusul ) C. Keterangan Pendidikan Sebelumnya 1. Asal Sekolah

: .......................................................................

a. S L T P

: .......................................................................

b. No.STTB & Tgl dikeluarkan

: ......................................................................

c. No.SKHUN & Tgl dikeluarkan

: ......................................................................

d. Lama belajar

: .......................................................................

2. Pindahan dari sekolah

: .......................................................................

Diterima di sekolah ini tanggal

: ......................................................................

Di Kelas

: ......................................................................

D. Keterangan Tempat Tinggal 1. Alamat Rumah

: .....................................................................

2. Nomor Telpon

: .....................................................................

3. Tinggal a. Pada Orangtua

:

(

) Rumah milik sendiri

(

) Kontrak / menyewa

(

) Rumah dinas Luas Rumah + ............. m2

b. Menumpang

: ....................................................................

c. Asrama

: ....................................................................

4. Jarak tempat tinggal ke sekolah

: ....................................................................

5. Ke sekolah dengan kendaraan

: ....................................................................

E. Keterangan Orangtua / Wali 1. Nama Ayah

: .......................................................................

2. Nama Ibu

: .......................................................................

3. Nama wali

:

a. Wali Laki-laki

: ......................................................................

b. Wali Perempuan

: ......................................................................

4. Alamat Orangtua

: ...................................................................... : .....................................................................

5. Nomor telepon rumah/ HP

: ......................................................................

6. Tempat dan tanggal lahir

:

a. ayah

: ......................................................................

b. Ibu

: ....................................................................

7. Tempat dan tanggal lahir wali a. Wali laki-laki

: ......................................................................

b. Wali perempuan

: ......................................................................

8. Agama Orang tua a. Ayah

: ..........................................................................

b. Ibu

: .........................................................................

c. Wali

: .........................................................................

9. Pekerjaan Orangtua a. Ayah

:

1. PNS/ABRI/POLRI

: .............................................................................

(sebutkan spesifik pekerjaan serta pangkat dan golongannya) 2. Petani

: ............................................................................. (sebutkan spesifik petani apa)

3. Swasta

: ............................................................................. (sebutkan bidang pekerjaannya)

4. Profesi lain

: .............................................................................

b. Ibu

:

1. PNS/ABRI/POLRI

: .............................................................................



3. Swasta


4. Profesi lain


c. Wali

:

1. PNS/ABRI/POLRI

: .............................................................................



3. Swasta


4. Profesi lain

: .............................................................................

10. Jumlah Penghasilan orangtua / wali per bulan/tahun: a. Ayah

: Rp....................................................per bulan/tahun

b. Ibu


c. Wali


11. Rekening per bulan : ( Rata-rata bayar )

a) Listrik

Rp. ..................................

b) Telpon

Rp. ..................................

c) Air PAM

Rp. .................................

d) Internet

Rp. .................................

12. Pendidikan formal tertinggi a. Ayah / wali laki-laki

: .......................................................................

b. Ibu / wali perempuan

: ........................................................................

Surakarta,.................................... Mengetahui Orangtua / Wali

.............................................

Materi Rp 6.000,-

Peserta Didik

..................................................

Keterangan : 1.

Formulir ini setelah diisi, dikembalikan pada SAAT DAFTAR ULANG

2.

Formulir ini dibuat rangkap 3 (tiga), yang pertama (asli) bermaterai Rp 6.000,Untuk sekolah, copy 2 untuk peserta . copy 3 untuk kesiswaan.



SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA TAHUN PELAJARAN 2011-2012 Yang bertanda tangan dibawah ini

:

1. Nama lengkap

: ..............................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir

: ..............................................................................

3. Jenis kelamin

: ..............................................................................

4. A g a m a

: ..............................................................................

5. Nomor Pendaftaran

: ..............................................................................

6. Diterima di kelas

: ..............................................................................

7. Nama Orangtua

: ..............................................................................

8. Pekerjaan Orangtua

: ..............................................................................

9. Agama Orangtua

: ..............................................................................

10. Pekerjaan Wali

: ..............................................................................

11. Hubungan keluarga dengan wali

: ........................................................................

12. Alamat Orangtua/Wali, No Telp.

: ..............................................................................

Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, MENYATAKAN Bahwa selama menjadi siswa, saya : 1. Sanggup mentaati dan mematuhi peraturan sekolah, serta tidak menikah selama mengikuti pendidikan di sekolah 2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah 3. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat 4. Akan mengikuti pendidikan Agama ................ (sesuai dengan agama yang dianut siswa) 5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu : a.

Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

b.

Dikembalikan ke Orangtua / Wali saya

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan tanggungjawab, serta diketahui oleh orangtua / wali saya. Surakarta,............................... Mengetahui / menyetujui Orang tua / Wali

............................................................

Yang membuat pernyataan

................................................



SURAT KONTRAK Yang bertandatangan di bawah ini, kami : 1. Anak

:

Nama

: .........................................................................

Kelas

: .........................................................................

Alamat

: .......................................................................... .........................................................................

2. Orang Tua / Wali

:

Nama

: ...........................................................................

Alamat

: ............................................................................ ..........................................................................

dengan ini menyatakan bersedia mengikuti program layanan percepatan belajar (akselerasi) yang diselenggarakan oleh SMA Negeri 1 Surakarta Tahun pelajaran 2011-2012. Melalui program ini dimungkinkan masa studi di SMA akan dapat diselesaikan dalam masa 2 (dua) tahun.

Apabila dalam proses pembelajaran di kelas akselerasi, saya tidak dapat memenuhi kriteria prestasi sebagaimana yang telah ditetapkan, maka saya bersedia dipindahkan ke kelas Program Non Akselerasi .

Demikian surat kontrak ini kami buat dengan sesungguhnya , untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta , .............................

Mengetahui

Yang membuat kontrak,

Orang tua

Peserta Didik Meterai Rp. 6000

--------------------------

-------------------------------

DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM AKSELERASI SMA NEGERI 1 SURAKARTA TAHUN PELAJARAN

Recommend Documents