Form Panwascam-1
SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN .............................. KABUPATENTEMANGGUNG Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
b. Jenis kelamin
:
c. Pekerjaan/jabatan
:
d. Tempat
:
tanggal lahir/umur e. Alamat
: :
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PanwasluKecamatan................... berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kabupaten Temanggung . Nomor: 010/PanwasluTmg/XI/2012 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi ketentuan Pasal 85Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. .........................., ....................... 2012 PENDAFTAR,
Materai Rp. 6000,-
( ___________________________)
Form Panwascam-2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama
: ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin
: Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia
: ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan
: ………………………………………………..........
5. Agama
: ………………………………………………..........
6. Alamat
: ………………………………………………..........
7. No.Telepon/Hp
: ………………………………………………..........
8. Status Perkawinan
a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) …………………………
9. Riwayat Pendidikan
: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Pekerjaan: a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. ………………………………………………….. 11. Pengalaman Organisasi:
a. ………………………………………………….. b. ………………………………………………….. c. ………………………………………………….. d. ………………………………………………….. e. …………………………………………………..
12.Pengalaman dalam bidang kepemiluan disertai dengan fotokopi bukti (Surat Keputusan, sertifikat, opini yang pernah dimuat di media massa): a. ................................................................. b. ................................................................. c. .................................................................. d. ..................................................................
13.Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotokopibukti-bukti): a. ................................................................... b. ................................................................... c. ...................................................................
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan ........................Kabupaten Temanggung sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
............, .............................2012 Yang membuat, Materai Rp. 6000,-
(_______________________) Keterangan : *)
Coret yang tidak diperlukan.
**) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung tugas kepemiluan, meliputi dibidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu), pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.
Form Panwascam-3
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim
Pemeriksa
kesehatan
pada
Rumah
Sakit/Puskesmas.....................,
menerangkan bahwa: a. N a m a
:
.........................................................................
b. Jenis kelamin
:
.........................................................................
c. Pekerjaan/jabatan
:
................................................................ .........
d. Tempat
:
.........................................................................
tanggal lahir/umur e. Alamat
........................................................................ :
.........................................................................
berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota Panwaslu Kecamatan .................... Kabupaten Temanggung sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf h UndangUndang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
......………………....….......……...... Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit/Puskesmas .................. Cap
(……………………..)
Form Panwascam-4 SURAT PERNYATAAN Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: a. N a m a
:
b. Jenis kelamin
:
c.
:
Pekerjaan/jabatan
d. Tempat
:
tanggal lahir/umur e. Alamat
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Kecamatan…................Kabupaten Temanggung menyatakan :
calon
anggota
Panwaslu
1. Setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *) 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik dan atau tindak pidana karena kealpaan; 4. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon bagi pendaftar yang memiliki jabatan; 5. Bersedia bekerja penuh waktu; 6. Bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan badan usaha milik negara (BUMN)/ badan usaha milik daerah (BUMD) selama masa keanggotaan; 7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemiludanbersediamengundurkandiriapabilamenikahdengan sesame penyelenggaraPemilu;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan.......................
................................, .....................2012 Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6000,(__________________________)
Keterangan *)Coret yang tidak perlu
Form Panwascam-5
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK
DewanPimpinanPusat/Wilayah/Daerah/Cabang/PartaiPolitik............................. ................, menerangkan bahwa : a. N a m a
:
…………………………………………………………………..
b. Jenis kelamin
:
………………………………………………………………..…
c. Pekerjaan/jabatan
:
…………………………………………………………………..
d. Tempat
:
…………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur e. Alamat
……………………………………../…………………….tahun; :
……………………………………………………………….…..
.……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... berdasarkan catatan/daftar anggota Partai politik ............................, yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................ sejak tanggal ..…... bulan ……….... tahun .............. . Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PanwasluKecamatan.......................... Kabupaten ……………………. sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ......………………....….......…….. DewanPimpinan ……………….. Partai .........................
Cap (……………………..) Keterangan: *) Coret yang tidakperlu
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUMPENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Ketua Pengadilan Negeri ................................, menerangkan bahwa :
a. N a m a
:
...............................................................................:
b. Jenis kelamin
:
............................................................................... ;
c. Pekerjaan/Jabatan
:
............................................................................... ;
d. Tempat
:
............................................................................... ;
tanggal lahir/umur e. Alamat
...............................................................................; :
............................................................................... ;
............................................................................... ;
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PanwasluKecamatan….................... Kabupaten Temanggung . sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf j UndangUndang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di......................................., pada tanggal…………………........ Ketua Pengadilan Negeri …..........................................……… Cap (........................................)
SURAT KETERANGAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
a. N a m a
:
…………………………………………………………………..
b. NIP
:…………………………………………………………………..
c. Pangkat/ Golongan
:…………………………………………………………………..
d. Jabatan
:…………………………………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa: a. Nama
:
b. Jenis kelamin
:
………………………………………………………………..…
c. Pekerjaan/jabatan
:
…………………………………………………………………..
d. Tempat
:
…………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur e. Alamat
……………………………………../…………………….tahun; :
……………………………………………………………….…..
.……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... Nama tersebut diatas telah mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah*) pada instansi ........................................................ terhitung sejak tanggal ..…...bulan ……….................... tahun .............. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PanwasluKecamatan ……………….. Kabupaten/Kota...................................................sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ......……………, …....….......…….. Pimpinan/Atasan
(……………………..)
