Sturen op kosten in de zorg. Patiënt, professional, politiek? Shared Decision Making. NFU-RVZ Utrecht

Sturen op kosten in de zorg. Patiënt, professional, politiek? Shared Decision Making. NFU-RVZ Utrecht 06-09-2013 Trudy van der Weijden Huisartsgeneeskunde School CAPHRI MUMC+

• ‘Shared Decision Making’ • ‘Gezamenlijke besluitvorming’ • ‘Gedeelde besluitvorming’ • ‘Samen beslissen’

School for Public Health and Primary Care CAPHRI

Paternalisme

Geïnformeerde patiënt

Wikken en wegen

arts

patiënt

Besluit vorming

arts

patiënt

Informatietransfer


Charles et al. Soc Sci Med 1999;49:651-61.

Paternalisme

Gedeelde besluitvorming


Wikken en wegen

arts

arts en patiënt

patiënt

Besluit vorming

arts

arts en patiënt

patiënt

Informatietransfer


Rapley T. Soc Health&Illness 2008;30:429-44.

Légaré F, et al. BMC Health Serv Res 2008;8:2.

Paternalisme

Gezamenlijke besluitvorming


Wikken en wegen

arts+

arts+ en patiënt+

patiënt+

Besluit vorming

arts+

arts+ en patiënt+

patiënt+

Informatietransfer


Inhoud

De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: • Waar komt SDM vandaan? • Leidt SDM tot conservatievere keuzes? • Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? • Implementatie overwegingen. School for Public Health and Primary Care CAPHRI

Inhoud



Drijfveren: Juridisch-ethisch • •

•

Informed consent (1946 Nuremberg Military Tribunal proces) Ethisch imperatief: rollen arts patiënt (60s) WGBO (1994) Annette O’Connor OHRI Ottawa


Drijfveren: Patiënt power

http://epatientdave.com


Drijfveren: Patiënt power

• “….. we all agree medicine should provide value for money, but who gets to say what value is?”

De Bronkart D. How the e-patient community helped save my life. BMJ April 2013.


Drijfveren: Therapietrouw

• Cardiovasculair risicomanagement – Chronische medicatie – Top-10 prescripties – 50 - 60% wordt gebruikt Bosworth HB et al. Medication adherence. A call for action. Am Heart J 2011;162:412-24.


Drijfveren: Behandellast

BMJ 2009;339:485 School for Public Health and Primary Care CAPHRI

Drijfveren: Behandellast Het afkappunt waarboven patiënten bereid zijn chronisch medicatie te slikken: 20% absolute risicoreductie

Trewby et al. Are preventive drugs preventive enough? A study of patients’ expectations. Clin Med 2002;2:527-33.-7


Drijfveren: EBM “Knowledge transfer” EBM • Review van evidence • Interpretatie van evidence • Implementatie

Clinical decision making

– Toepassen van kennis Clinician: expertise organisation

Knowledge: guideline

Patient: co-morbidity genetic predisposition preferences Sackett BMJ 1996


“Misdiagnosis of preferences” Mulley A. et al BMJ 2012


Drijfveren: Praktijkvariatie

Jacq Wennberg Dartmouth

Ratio van heupvervanging bij artrose vergeleken met USA gemiddelde School for Public Health and Primary Care CAPHRI

Dartmouthatlas: Lichtblauw 0.46 – 0.75 Donkerblauw 1.08 - 1.30

Drijfveren, samenvattend • Juridisch-ethisch imperatief • Patiënt empowerment – Democratisering van kennis

• Therapietrouw, behandellast • Toepassen EBM • Praktijkvariatie


Inhoud


Conservatievere keuzes? • • • • • • • •

Kennis (opties, voor- en nadelen) Betrokkenheid bij besluitproces Voorkeur => keuze Therapietrouw ≈ Invasieve behandelingen Gezondheid = Zorgkosten ? Angst = Stacey D, et al. Consultduur ≈ Cochrane Library 2011.


Conservatievere keuzes? 2010

Terugplaatsing 1 embryo SDM:43% Controle:32% School for Public Health and Primary Care CAPHRI

Besparing -€170

Conservatievere keuzes?

2010

Participatie in screening Keuzehulp:59% Controle:75% School for Public Health and Primary Care CAPHRI

Conservatievere keuzes? studie Hormonen menopauze Benigne prostaat hyp.

Murray 2001 Murray 2001

Methode

Delta kosten

RCT

-£1,30

RCT

+£121,00

Menorragie, uterus ext.

Kennedy 2002

RCT

-$1184,00


Vuorma 2004

RCT

-€350,00

RCT

-€170,00

cohort

-12 tot 21%

modelling

-€32,00

IVF 1 embryo

van Peperstaten 2010

Heup en knieprotheses Follow-up mammaca

Arterburn 2012

Benning 2012



+$865 School for Public Health and Primary Care CAPHRI


-$485


Inhoud


Overleving gelijk. KvL gelijk (?) Litière S et al. Lancet Oncology 2012

Mastectomie + ?


Lumpectomie + ?

Behoud borst top-prioriteit: Arts:

72%

Patiënt: 7%

Mastectomie +?


Mulley A. et al BMJ 2012

Lumpectomie +?

Morgan MW et al. J Gen Intern Med 2000;15:685-930.

Keuze voor chirurgie

Met keuzehulp:

52%

Zonder keuzehulp: 66% (AP en health scores I=C)

PCTA / bypass chirurgie?


Alleen medicatie? geen chirurgie

Wat als .…? studie Hormonen menopauze Benigne prostaat hyp.

Murray 2001 Murray 2001

Methode

Delta kosten

RCT

+ £1,30

RCT

- £121,00


Kennedy 2002

RCT

+ $1184,00


Vuorma 2004

RCT

+ €350,00

RCT

+ €170,00

cohort

+ 12 tot 21%

modelling

+ €32,00

IVF 1 embryo

van Peperstaten 2010

Heup en knieprotheses Follow-up mammaca

Arterburn 2012

Benning 2012


Inhoud


Implementatie zorgverleners

Generieke vaardigheid?

Exit paternalisme? Légaré F et al. Training health professionals in SDM. Pat Educ Couns 2012. School for Public Health and Primary Care CAPHRI

Implementatie patiënten • Health literacy + numeracy • Drie vragen stellen: – wat zijn mijn opties? – wat zijn de voor- en nadelen per optie? – Hoe waarschijnlijk zijn die voor- en nadelen? Shepherd HL et al. Pat Educ Couns 2011;84:379–85.


Implementatie organisatie


Implementatie richtlijnen

Link keuzehulp aan richtlijn Van der Weijden et al. J Clin Epid 2012


Bloeddruk?

Cholesterol? Roken? Dieet? Bewegen?


Key messages • SDM kent vele drijfveren • “SDM leidt tot conservatievere keuzes” maar is nog onvoldoende onderzocht • (Implementatie van) SDM kost tijd en geld • En wat als SDM niet leidt tot kostenbeheersing? • Kostenbeheersing meenemen in richtlijnen


Sturen op kosten in de zorg. Patiënt, professional, politiek? Shared Decision Making. NFU-RVZ Utrecht

Recommend Documents