Perspectieven op Preventie en Shared Decision Making

publicatie

Innovatie in kwaliteit & Stabilisatie van kosten

Perspectieven op Preventie en Shared Decision Making 26 november 2014

Kasteel De Vanenburg

Putten

publicatie panorama van de zorg 2014

1


2

Publicatie panorama van de zorg 2014

Voorwoord Met de winter nog in aantocht vond op 26 november 2014 op Kasteel De Vanenburg de 2e editie van het Panorama van de Zorg plaats. Een bijzondere topontmoeting van zo’n 40 bestuurders, professionals en patient advocates op initiatief van MSD in exclusieve samenwerking met Blommestein Groep. Het Panorama van de Zorg verkende dit jaar de mogelijkheden voor een koerswijziging naar bottom up zorgverlening met een centrale rol voor de patiënt. Ingeleid door één van ’s werelds meest gezaghebbende professionals op het gebied van shared decision making: Angela Coulter, Director Global Initiatives, Informed Medical Decisions Foundation in Boston. Het Panorama van de Zorg liet zien dat door elkaars expertise te benutten, artsen en patiënten samen tot betere en doelmatiger zorg kunnen komen. Herziening van het huidige zorgstelsel is daarbij wel een vereiste, qua opleiding, werkwijze en financiering, maar ook om richtlijnen als zodanig te hanteren in combinatie met het waardensysteem en levensbehoeften van de patiënt. Of zoals een van de deelnemers het verwoordde: “Het is geen tijdperk van verandering, maar een verandering van tijdperk. En wij zitten er middenin. Patiënten gaan zichzelf monitoren en organiseren, het medisch systeem zal mee moeten.” In deze publicatie vindt u een inhoudelijke compilatie van het Panorama van de Zorg, met meer achtergrondinformatie op www.panoramavandezorg.nl. We danken iedereen die heeft meegewerkt aan de totstandkoming van deze publicatie.

Voorwoord

4


Guus van der Vat,

Eugénie Blommestein,

namens MSD Nederland

namens Blommestein Groep


5

Inhoud Executive summary

8

Plenair programma

11

Column

18

Kamergesprek 1

21

Kamergesprek 2

28

Kamergesprek 3

36

Uitkomsten

49

Panorama Beraden

55

Panorama Beraad I: Preventie

56

Panorama Beraad II: SDM

58

Deelnemers Panorama Beraden

60

Gesprekspartners

62

Colofon

66

Executive summary

6



7

Executive summary

Executive summary

van preventie ook terecht komen bij de partij die erin

Een groep van veertig bestuurders,

traditionele manier van zorg is hier niet op ingericht.

investeert. Solidariteit heeft zijn grenzen, stelt een

medisch specialisten, verzekeraars

Tijdens het Panorama van Zorg wordt een krachtig

van de sprekers, iemand die gezond leeft moet hier

pleidooi gehouden om te werken aan de ontwikke-

de voordelen van kunnen plukken. Shared Decision

ling van goed geïnformeerde zelfstandige patiënten

Making mag niet alleen betrekking hebben op het

die hun eigen gezondheid managen, gezonde keuzes

afstemmen van vraag en aanbod in behandelingen,

in hun leven maken, zich houden aan behandelingen

het is ook de verantwoordelijkheid van de arts om

en minder gebruik maken van kostbare zorg. Dat

een ‘streng gesprek’ met patiënten te voeren als hun

hoeft helemaal niet duurder te zijn dan de huidige

levenswijze hun gezondheid belemmert.

manier van werken, waarin de arts de besluiten

Alle partijen, van zorgverlener tot verzekeraar

neemt over behandelingen. Belangrijk is dan wel

denken op dit moment na over positieve prikkels om

dat de patiënt over dezelfde betrouwbare infor-

gezond gedrag aan te nemen. Misschien moeten we

matie beschikt als de artsen en ook begrijpt wat de

een bonus van duizend euro uitloven voor mensen

‘outcomes’ zijn van verschillende behandelingen, net

met een BMI van minder dan 25, werd gesugge-

als de risico’s en mogelijke complicaties. Hieraan kan

reerd. Vooralsnog lijkt samenwerking op wijkniveau

nen zullen daadwerkelijk als richtgevend in plaats

chronische aandoeningen.

tegemoet gekomen worden met ‘beslishulpen’.

de meest effectieve aanpak om mensen te bereiken.

van voorschrijvend gehanteerd moeten kunnen

Er zijn inmiddels in samenwerking met TNO ook

worden en gecombineerd met het waardensysteem

al mogelijkheden om de effecten hiervan over een

en levensbehoeften van de patiënt. Nu al krijgen

Hiervoor is het wel nodig om het huidige zorgstelsel

Zo vroeg mogelijk beginnen met preventie

langere periode te meten.

artsen mondige patiënten in hun spreekkamer die al

te herzien, zowel qua opleiding, werkwijze als finan-

Hoe zorg je ervoor dat mensen gezonde keuzes

ciering. Artsen worden immers opgeleid om levens

maken? Preventie en voorlichting moet al vroeg in

Verandering van tijdperk

behandelingen. Informatie die ze vaak verkrijgen via

te redden en worden betaald voor hun verrichtingen,

een mensenleven van start gaan, liefst in het gezin,

Patiënten intensiever betrekken bij de zorg is geen

dokter Google, die beperkt en niet betrouwbaar is.

niet voor het voeren van een goed gesprek over de

waar de leef- en gedragspatronen worden gevormd.

gemakkelijke opdracht. De patiënt is niet erg goed

Het is aan de arts om de patiënt van betrouwbare

behoeften of levenswijze van de patiënt.

Het blijkt echter lastig om ‘achter de voordeur’ van

georganiseerd en het wordt financieel meestal niet

informatie te voorzien.

en farmaceuten spraken tijdens het Panorama van de Zorg 2014 over de perspectieven op Preventie en Shared Decision Making (SDM). Gezamenlijk kwamen ze tot een belangrijke conclusie: door elkaars expertise te benutten kunnen artsen en patiënten samen tot betere en doelmatiger zorg komen, zowel bij preventie als bij de behandeling van

8

vraag is hoe we ervoor kunnen zorgen dat de baten

van alles weten over hun aandoening en mogelijke

mensen te komen, vooral mensen uit de lagere so-

ondersteund. Het is goed mogelijk met de inzet

Het proces is onomkeerbaar. Of zoals een van de

Goed geïnformeerde zelfstandige patiënten

ciale klassen zijn moeilijk bereikbaar, terwijl die juist

van nieuwe technologieën, online platforms voor

deelnemers het verwoordt: “Het is geen tijdperk

de meeste medische klachten hebben. Het geven

zelfhulp, films en evidence based keuzehulpen. Om

van verandering, maar een verandering van tijdperk.

Uit onderzoek blijkt dat artsen vaak niet weten welke

van informatie en het inzetten van rolmodellen is

de werkwijze effectief te maken moet zowel aan

En wij zitten er middenin. Patiënten gaan zichzelf

doelen patiënten belangrijk vinden. Soms is opere-

niet voldoende, er zijn ook concrete prikkels nodig.

het zorgsysteem als aan het gedrag van de mensen

monitoren en organiseren, het medisch systeem zal

ren voor de patiënt helemaal geen optie. Echter de

Ook hier werkt het financiële systeem niet mee. De

die in de sector werken, gewerkt worden. Richtlij-

mee moeten.”


•


9

Plenair programma

Op weg naar gezonde en doelmatige besluiten Artsen en patiënten blijken verschillende

Guus van der Vat: in gesprek gaan

doelstellingen te hebben bij behande

Als farmaceutisch bedrijf wil hij graag meewerken

lingen. Door elkaars expertise te benutten en met elkaar in gesprek te gaan kunnen ze een beter en doelmatiger besluit nemen. Het principe van Shared Decision Making wordt tijdens het Panorama van de Zorg, dat MSD en de Blommestein Groep op 26 november 2014 organiseerden, breed omarmd.

aan de totstandkoming van een gezonde wereld met innovatieve geneesmiddelen die het verschil kunnen maken, zegt Guus van der Vat, Managing Director van MSD Nederland, tegen de deelnemers van Panorama van de Zorg 2014. “Maar we gaan verder dan dat, we willen actief in gesprek met partners in de sector om samen te werken aan de uitdagingen die voor ons liggen.” Hij denkt aan het verbeteren van de patiëntenzorg en het komen tot meer efficiency. “Geneesmiddelen worden nog te vaak gezien als kostenpost, daar moeten we overheen stappen, ze leveren de economie en de

Een groep van veertig bestuurders, medisch specialisten, verzekeraars en farmaceuten spraken in Kasteel Vanenburg over de perspectieven op Preventie en Shared Decision Making. De traditionele manier van zorg maakt patiënten afhankelijk, gaat voorbij aan eigen voorkeuren van patiënten en

PLenair programma

bevordert gezond gedrag niet. De uitdaging ligt in het ontwikkelen van goed geïnformeerde zelfstandige patiënten die hun eigen gezondheid managen, gezonde keuzes maken en dus minder gebruik maken van kostbare zorg.

10



11

“We willen actief in gesprek met partners in de sector om samen te werken aan de uitdagingen die voor ons liggen.”

prothesen scoort juist bij deze patiënten hoger dan

betrokkenheid in de gezondheidszorg bij de Univer-

bij oncologen, 33% tegenover 0%. De vrouwelijke

sity of Oxford.

patiënten stelden dus heel andere prioriteiten.

‘Shared Decision Making’ is een proces waarin artsen

Guus van der Vat, Managing Director van MSD Nederland

en patiënten samenwerken om onderzoek, behande-

Om Shared Decision Making (SDM) mogelijk te

ling en ondersteuning te selecteren, gebaseerd op

maken moet de patiënt over dezelfde betrouwbare

klinische bewijzen en voorkeuren van patiënten.

informatie kunnen beschikken als de arts, maar dan

“Patiënten zijn experts op het gebied hun ziekte en

wel zo dat ze deze ook kan begrijpen. Ook moeten

samenleving ook veel op.” Hij vertelt dat MSD al

hun sociale omstandigheden, ze hebben eigen waar-

artsen vaardig worden in het begeleiden van hun

langer bezig is patiënten te betrekken bij het ont-

den en voorkeuren, ook ten aanzien van de risico’s

patiënten bij de besluitvorming, zegt Coulter. Ze

wikkelen van effectieve preventieve maatregelen,

die ze willen lopen.” Om een goed besluit te kun-

presenteert een lijstje van vragen die patiënten willen

onder andere op het gebied van diabetes. Net die

nen nemen moeten artsen en patiënten informatie

weten tijdens zo’n gesprek: wat zijn de opties, wat

ochtend heeft hij in dit kader een contract geslo-

met elkaar delen en elkaars expertise benutten, stelt

zijn de voor- en nadelen van bepaalde behandelingen

ten met een bewegingsorganisatie. “Het is mooi

er een andere, meer weerbare generatie patiënten

Coulter.Artsen weten vaak niet welke doelen

en in hoeverre past het doel van de behandeling bij

als onze geneesmiddelen een rol kunnen spelen,

aan. “De zorg heeft nu nog de luxe van patiënten die

patiënten belangrijk vinden. Als voorbeeld haalt ze

de persoonlijke doelstelling van de patiënt? En dan

het gaat er uiteindelijk om de juiste behandeling

nog weinig weerstand bieden,” stelt De Waal. Het

een onderzoek aan onder borstkankerpatiënten,

misschien wel de twee meest vernieuwende vragen:

en medicatie bij de juiste patiënt te realiseren.” Hij

kan volgens hem leiden tot een ‘cultuurclash’ tussen

waaruit blijkt hoe groot die verschillen kunnen zijn.

wat kan de patiënt doen om zichzelf te helpen en

vraagt zich af waar de gemeenschappelijke noemer

patiënt en zorgsystemen. Als derde wijst hij op de

Oncologen zetten ‘zo lang mogelijk leven’ hoog

wat kan de arts doen om hem daarbij te ondersteu-

binnen de sector gevonden kan worden en waar de

steeds hoger wordende eigen risico’s voor zorg-

op hun lijstje (96%), terwijl patiënten dit veel lager

nen? “De huidige informatie die patiënten verzame-

grenzen liggen. Deze bijeenkomst biedt gelegen-

verzekerden. Bij besluiten over behandelingen gaan

zetten (59%). Het voorkomen van het gebruik van

len over behandelingen via dokter Google is vaak niet

heid hierover met elkaar in gesprek te gaan.

financiële afwegingen meespelen, ze raken patiënten

correct en zelfs misleidend.” stelt ze. Met een

steeds meer in hun portemonnee. Tenslotte moe-

‘evidence-based’ patiënt-besluitvormingsysteem,

Steven de Waal: ontwikkelingen in relatie zorg-patiënt

ten we rekening houden met een verandering van

waarin complexe informatie tot begrijpelijke propor-

patiëntcategorieën, het aantal chronische patiënten

ties is teruggebracht, kan hieraan tegemoet gekomen

Founder en voorzitter van Public SPACE Founda-

neemt toe en er komen volgens de Waal ook meer

worden.

tion, denktank voor maatschappelijk ondernemer-

patiënten die, in een combinatie van zorginstelling en

schap, Steven de Waal, schetst als dagvoorzitter

thuis, zichzelf verzorgen of verzorgd worden.

een viertal belangrijke ontwikkelingen die de relatie Allereerst noemt hij de snelle

Angela Coulter: Leadership for patient engagement

ontwikkeling van de informatietechnologie, die gaat

Dan is het woord aan Angela Coulter, director

“Sommigen denken dat het geven van informatie aan patiënten alleen maar tot hogere kosten zal leiden, dat is niet zo.”

volgens hem zorgen voor een verdere horizontali-

of Global Initiatives for Informed Medical Decision

Angela Coulter, director of Global Initiatives for

sering van de relatie arts-patiënt. Ten tweede komt

Foundation in Boston en wetenschappelijk onder-

Informed Medical Decision Foundation

tussen de zorgsector en de patiënt gaat beïnvloeden.

12

zoeker op het gebied van patiënt- en publieke



13

“Verschillende behandelingen hebben verschillende

geven van informatie aan patiënten alleen maar tot

generatie artsen meer in staat om met de patiënt

Directeur KNMG, Wendela Hingst, vraagt Coulter

‘outcomes’, ook daar moet de patiënt weet van heb-

hogere kosten zal leiden, dat is niet zo.”

samen te werken?” vraagt dagvoorzitter Steven de

of er ook onderzoek gedaan is naar keuzes bij be-

ben, net als de risico’s en mogelijke complicaties”

Resumerend stelt Coulter dat we zouden moeten

Waal. Misschien bij de start van hun opleiding wordt

ëindiging van het leven. “Een heel belangrijk onder-

zegt Coulter. “Laat ze hun eigen afweging maken, ze

stoppen met de traditionele manier van zorg die

gesuggereerd, echter in een latere fase krijgen ze te

werp,” antwoordt Coulter, “in de VS zijn ze er verder

bepalen zelf wel of ze ermee kunnen leven of niet.”

patiënten afhankelijk maakt, zelfzorg ontmoedigt,

maken met rolmodellen die op het huidige systeem

mee dan in Engeland.” Bij Harvard University zijn

voorkeuren van patiënten negeert en gezond gedrag

aansluiten.

korte video’s ontwikkeld om mensen in een vroeg

niet bevordert. Hiertegenover daagt ze haar pu-

palen,” benadrukt ze. Een eenvoudige manier om

bliek uit te werken aan de ontwikkeling van goed

Nicolaas Schaper, hoogleraar Endocrinologie bij

terventies ze willen in bepaalde fasen van hun leven.

informatie toegankelijk te maken is het gebruik van

geïnformeerde zelfstandige patiënten die hun eigen

het Academisch ziekenhuis Maastricht (AzM), stelt

“Dan blijkt dat mensen veel minder

pictogrammen of ‘smileys’. Coulter presenteert

gezondheid managen, gezonde keuzes maken in hun

dat artsen op basis van medische richtlijnen werken,

interventies willen dan we ze nu geven.”

ook de ‘Breast Cancer Decision Explorer’ (Bresdex,

leven, zich houden aan behandelingen en minder

die worden door vele van zijn collega’s strikt ge-

www.bresdex.com), ontwikkeld voor vrouwen die

gebruik maken van kostbare zorg.

volgd. Hiervan afwijken levert een potentieel risico. Hetzelfde geldt in Engeland, reageert Coulter.

gediagnostiseerd zijn met een vroeg stadium van

14

stadium van dementie aan te laten geven welke in-

“Help patiënten om hun eigen voorkeuren te be-

borstkanker om hen te helpen een beslissing te ne-

Fred Storms, Internist-Diabetoloog bij het St.

“Politici moeten in dit nieuwe denken opgeleid wor-

men over het ondergaan van een operatie of niet. In

Antonius Ziekenhuis, herkent het frequente bezoek

den, maar ook de professionele organisaties moeten

dit systeem worden beslissingsfactoren gewogen ten

van zijn patiënten aan dokter Google en vraagt hoe

opstaan en duidelijk maken dat ze zo willen werken.”

“In de medische cultuur zit ingebakken dat de arts de expert is.”

opzichte van elkaar, waarmee een goed afgewogen

je de patiënten dan toch goed geïnformeerd krijgt.

Dat start al met het betrekken van patiënten bij het

Hans Schoo, Directeur Strategieontwikkeling

besluit kan worden genomen. Ook filmpjes waarin

“Mensen hebben behoefte aan informatie, je houdt

opstellen van de richtlijnen.

NKI-AVL

patiënten geïnterviewd worden over hun persoonlijke

ze niet tegen om bij dokter Google langs te gaan,”

afwegingen werken goed. Hiervan wordt bijvoorbeeld

antwoordt Coulter, “je moet ze dus duidelijk maken

gebruikt gemaakt bij besluitvorming over de behan-

wat goede informatie is en deze inbouwen in klini-

deling Benigne Prostaathyperplasie (BPH). Zelf deed

sche procedures.” In Engeland is men bezig hiervoor

ze onderzoek onder 800 vrouwelijke patiënten met

tools te ontwikkelen. Volgens Coulter is er in Neder-

hevig vaginaal bloedverlies (Menorrhagia). Er werden

land voldoende goede informatie voorhanden, er is

drie behandelopties gegeven: medicijnen, operatie

ook geen technische reden om het niet te doen.

of geen behandeling. Met een speciale beslishulp,

Toch gebeurt het niet, dat is vooral een cultureel

bestaande uit een video en een boekje, aangevuld

probleem. Artsen zien liever dat de patiënt op hen

met coaching door een arts, werden vrouwen in de

leunt. Dat vindt ook Hans Schoo, Directeur Stra-

gelegenheid gesteld zelf hun afwegingen te maken

tegieontwikkeling NKI-AVL, “in de medische cultuur

en een beslissing te nemen. Opvallende uitkomst was

zit ingebakken dat de arts de expert is”. Dokters

dat veel minder vrouwen kozen voor een operatie dan

worden ook vaak in die rol benaderd. Maar hij ziet

de artsen verwachtten. “Dat leidt ook weer tot lagere

ook in het huidige systeem problemen die geen

kosten,” zegt Coulter. “Sommigen denken dat het

logische rol voor de patiënt toestaan. “Is de nieuwe



15

“Promotie van ongezonde producten noemen we reclame, promotie van gezond leven noemen we betutteling.” Gerda Feunekes, directeur Voedingscentrum

16

werking met publieke en private partijen. “Er is nog

IT-systemen te testen.”

een flinke slag te slaan om veel mensen te berei-

Reumatoloog en Medisch Manager Maasstad Zie-

ken. Tegelijkertijd moet je in dit soort constructies

kenhuis, Angelique Weel, vraagt zich af hoe je

goed blijven letten op je onafhankelijk imago.” Het

de consument beter kunt betrekken. “Wij hebben

Voedingscentrum heeft een samenwerkingscode en

onderzoek gedaan en volgen sociale media, maar

bewaakt haar onafhankelijkheid strak. “We nemen

we staan niet in direct contact met de consument.”

Gerda Feunekes: stakeholder-brede allianties in voeding en gezondheid

bij deze samenwerkingen geen geld aan zodat de

Henk-Jan Aanstoot, Lid Raad van Bestuur bij

onafhankelijkheid niet in het geding kan zijn.”

Diabeter wijst erop dat in het geval van diabetes je

Ze is pas een paar maanden in functie als directeur

‘Begrijp de consumenten’ is haar advies; wat zijn

kinderen eigenlijk al op heel vroege leeftijd moet zien

van het Voedingscentrum, maar wil graag toelichten

hun drijfveren? Zorg voor goede informatie en werk

te bereiken. Eigenlijk zou het al in de ‘Blijde doos’

hoe zij de consument centraal zetten om tot gezonde

samen met de diverse partijen. “En vergeet de lagere

meegenomen moeten worden, die ingezet wordt

keuzes en gezond gedrag te komen. Er gebeurt veel

sociale klassen niet, denk ook aan laag geletterden,

voor zwangere vrouwen.

op het gebied van voeding, goeroes genoeg, hoe

het debat gaat veelal aan hen voorbij.”

maken mensen hier nu een goede keuze in? Het

zou zijn goed gehoord, maar stelt hier tegenover:

Voedingscentrum ontwikkelt op dit moment een

“Promotie van ongezonde producten noemen we

Het verhaal over het Voedingscentrum betreft een

‘nieuwe Schijf van Vijf’. Feunekes: “De Schijf wordt

reclame, promotie van gezond leven is opeens

belangwekkende deel van Shared Decision Making,

persoonlijker, dat is de Schijf nu ook al maar straks is

betutteling.”

constateert gespreksleider De Waal, namelijk de

dat in de communicatie beter zichtbaar. Iedereen kan

Feunekes stelt dat de discussie over voeding zich

informatievoorziening en beïnvloeding van burgers.

straks zijn eigen Schijf van Vijf samenstellen.”

aan het verharden is. “Het vertrouwen in auto-

En dat blijkt lastig. “We gaan naar een wereld waarin

“Mensen motiveren gezonde keuzes te maken, dat

riteiten en de wetenschap neemt af. Het gaat de

percepties belangrijk zijn.” André van der Zande,

is het doel van het Voedingscentrum, maar het gaat

mens tegenwoordig niet zozeer meer om gezonde

Directeur Generaal, RIVM, merkt op dat er ook veel

ook over veiligheid en duurzaamheid,” zegt Feune-

voedselkeuze, maar om prijs, gemak en smaak.” Het

zelfbenoemde goeroes zijn in de zorg.

kes. “Obesitas kost de wereld 300.000 doden per

Voedingscentrum noemt daarom gezondheid niet

Er wordt nog te veel geld besteed aan interventies

jaar, vergelijk dat eens met de Ebola-crisis op dit

altijd in hun campagnes. Een heel succesvol Voe-

die niet werken. “Ook in de preventieve sfeer moeten

moment.” En natuurlijk is vis eten gezond, maar wat

dingscentrum kookboek heet bijvoorbeeld ‘Lekker

we deze al ontmaskeren.” Iemand oppert dat het

betekent dat voor duurzaamheid? “Soms is het lastig

voor weinig’.”

misschien beter is een ‘goeroedebat’ te houden of

de goede boodschap neer te zetten.”

Door brede allianties en publiek-private samenwer-

deze goeroes met wetenschappers samen aan het

kingsverbanden te creëren probeert het Voedings-

werk te zetten bij een probleem. Jeroen Crasborn,

Het Voedingscentrum kiest voor een integrale be-

centrum zoveel mogelijk mensen te bereiken. Met

Senior Adviseur Zorgstrategie bij Achmea Zorg &

nadering zoals de campagnes ‘zet de koelkast op 4

Samsung ontwikkelden ze een ‘bewaarwijzer’ die in

Gezondheid, zou liever ‘deze slechteriken’ inhuren

graden Celsius’ en ‘gebruik schone vaatdoekjes’. “Dit

alle koelkasten werd geplakt, met Albert Heijn een

om hun kennis te gebruiken om burgers te verlei-

geeft mensen een concreet handelingsperspectief,”

maatbeker om verspilling van voeding tegen te gaan.

den naar een gezonde leefstijl, “net zoals bedrijven

zegt ze. Ze heeft de kritiek dat het ‘betuttelend’

Feunekes is voorstander van een brede samen-

hackers in dienst hebben om de veiligheid van hun


•


17

Column Marc Pomp: Waarom meer minder is en goedkoop duurkoop.....

tend beleid voeren bij rughernia, of omgekeerd,

Hij is gezondheidseconoom en probeert het gezel-

patiënten arbeidsbaten mis. In het tweede geval

schap ervan te overtuigen dat we ons bij keuzen in

heb je te maken met onnodige zorgkosten. In beide

de zorg meer moeten laten leiden door doelmatig-

gevallen is sprake van ondoelmatige zorg. Alleen

heid en minder door kosten. Doelmatig is volgens

door maatwerk te leveren kun je rekening houden

hem niet gelijk aan goedkoop. “Doelmatig kan ook

met individuele verschillen. En daardoor kun je meer

zijn: hogere kosten, mits daar genoeg gezondheids-

gezondheidswinst per euro produceren. Dat is pure

winst of kwaliteit van leven tegenover staat. Als we

doelmatigheidswinst.” aldus Pomp.

altijd opereren. In het eerste geval lopen sommige

alleen letten op kosten bestaat het risico dat we kiezen uit standaardoplossingen, terwijl maatwerk

Over SDM is hij kritisch. “De echte profeten van

doelmatiger is. En uitsluitend focussen op kosten

SDM verwachten dat het bijdraagt aan kostenbe-

betekent ook dat we te weinig werk maken van

heersing. Het zou niet erg zijn als SDM de zorg in

preventie.”

eerste instantie duurder maakt, je verdient het op

Als econoom stelt hij dat de zorg ook een product

termijn terug.” Een voorbarige conclusie, volgens

levert. En dat product heeft een prijs en een kwaliteit. Maar er is wel iets raars aan de hand met het

18

product van de zorg. “Je ziet er niets van terug in

Pomp. “Onderzoek laat zien dat SDM inderdaad leidt

een verpleeghuis. Die kosten zijn vaak zo hoog - een

het nationaal inkomen en ook niet in de modellen

tot besparingen, maar soms ook tot duurdere zorg.”

jaar kost bijna een ton - dat eerdere besparingen

van het CPB. Toch vinden we ‘gezondheidswinst’

Niet dat dit direct een probleem is, want het gaat

op zorgkosten dankzij preventie dan teniet worden

heel belangrijk,” zegt hij, “precies dat is het product

uiteindelijk om doelmatigheid, stelt hij. Tegenover

gedaan.”

van de zorg.” Zorg is volgens Pomp doelmatig als

de extra kosten moet voldoende gezondheidswinst

de kosten per eenheid gezondheidswinst het laagst

staan. Dat kan ons huidige zorgstelsel echter niet

Hij sluit af met de conclusie dat er nog veel open

mogelijk zijn. Dat kan alleen gerealiseerd worden

garanderen. “Als ik kies voor een duurdere behande-

vragen zijn als het gaat om doelmatigheid in de zorg.

met maatwerk. “Stel dat dokters altijd een afwach-

ling, betaal ik de extra kosten meestal niet zelf. Dat

“Hoe krijgen we SDM van de grond? Wat is de rol

kan leiden tot ondoelmatige keuzes.”

van de huisarts versus de praktijkondersteuner bij

Zou het doelmatig zijn om te investeren in preventie?

het leveren van maatwerk? Wie draait op voor de

“Hoe zorgen we dat de baten van preventie ook terecht komen bij de partij die er investeert?”

Leidt het vanzelfsprekend tot lagere zorgkosten?

kosten als SDM leidt tot duurdere keuzes?” Het-

Zo eenvoudig is het niet, stelt Pomp. “Onderzoekers

zelfde geldt voor preventie, wat werkt wel en niet

van het RIVM hebben erop gewezen dat mensen

bijvoorbeeld? En dan de typische economenvraag:

door preventie vaak langer leven, daardoor maken

“Hoe zorgen we dat de baten van preventie ook te-

Marc Pomp, Gezondheidseconoom

ze kosten in gewonnen levensjaren, bijvoorbeeld in

recht komen bij de partij die er investeert?”


•


19

Kamergesprek 1

Ziektepreventie en Gezondheidsbevordering Preventie moet al vroeg beginnen, liefst in

tradities doen mensen de das om. “Die moet je in het

het gezin, daar wordt immers al de basis

gezin al vroeg aanpakken.” In de blijde doos zit veel

gelegd voor gezond leven en gedrag. Goede informatie is daarbij belangrijk, inclusief inspirerende rolmodellen. Maar dit is niet voldoende, er zijn ook concrete (financiële) prikkels nodig, het gaat immers om gedragsverandering. Zorginstellingen, gemeenten, bedrijven en verzekeraars zoeken elkaar steeds vaker op om samen preventieve projecten op wijkniveau in te zetten. Het blijkt wel lastiger op concrete resultaten te monitoren, ook omdat de effecten pas op veel langere termijn zichtbaar worden.

informatiemateriaal, daarachter moet je een gezondheidslijn opzetten, zegt hij. En wel zo dat de patiënt piloot wordt in plaats van passagier. “Ik wil als zorgverlener graag als ‘ground control’ fungeren.” “Waarom niet al met zes jaar voorlichting geven over gezondheid? We laten kansen liggen! We geven toch ook vaccinaties om infectieziekten te voorkomen?” Aanstoot zou het liefst een aantal dwingende maatregelen op het voorkomen van diabetes zetten. Hij doet een paar suggesties: vet-tax invoeren, supersize verbieden, keuzes beperken, meer bewegen. “Zitten is het nieuwe roken,” stelt hij. Tot zijn spijt moet hij echter concluderen dat geen enkele maatregel van de overheid om het roken terug te dringen, goed werkt. Ook belastingverhoging werkt meestal maar tijdelijk. “We moeten de mensen dus rechtstreeks aanspreken.”

Henk-Jan Aanstoot, Lid Raad van Bestuur Diabe-

Kamergesprekken

20


ter, verzorgt de aftrap met zijn presentatie ‘Preventie

Gedragsverandering

in de blijde doos’. Begin vroeg, wil hij hiermee

Gespreksleider André van der Zande, Directeur-

zeggen. “Ik zie rond de patiënt veel meer proble-

generaal, RIVM, vertaalt de vraag als volgt: Hoe gaan

men dan alleen de ziekte, ik wil dat ze zorgefficiënte

we van ‘medical measure’ naar ‘society measure’?

mensen worden.” Het gezin blijkt in veel gevallen

Rob Slappendel, Manager Kenniskern Kwali-

de bouwsteen van het probleem, vooral ingesleten

teit en Veiligheid, Amphia Ziekenhuis, meent dat


21

“Ik zie rond de patiënt veel meer problemen dan alleen de ziekte, ik wil dat ze zorgefficiënte mensen worden.” Henk-Jan Aanstoot, Lid Raad van Bestuur Diabeter

22

kraan open.” “Precies,” zegt Martijntje Bakker,

Caroline Doornebos, Medical Director, MSD

Informatievoorziening

lid managementteam en Teammanager Preventie

Nederland, ziet dat jongeren ook steeds meer gaan

Crasborn zou graag zien dat jongeren op school

bij ZonMw, “het rendement ligt niet bij de degene

roken. Wethouder Scheele stelt dat belastingmaat-

vaker geconfronteerd worden met gezondheids

die investeert. Duurzame inzetbaarheid van mede-

regelen onvoldoende werken. Wat wel werkt is de

informatie. “Waarom nemen we informatie niet op

werkers is een belangrijk aandachtspunt, maar wie

perceptie die op dit moment neergezet wordt via

in schoolboeken. Niet als aparte lessencyclus, maar

draagt de kosten en wie krijgt de baten?” Van der

de media: ‘als je rookt ben je een loser’. En ook het

geïntegreerd in het wiskunde- of taalonderwijs.”

Zande denkt dat werkgevers dat heel goed snappen,

verbod in openbare gelegenheden, je hoort er niet

Volgens Bakker brengen allerlei gezondheids

“waarom volgt de rest niet?’ Jeroen Crasborn, Se-

meer bij als je rookt. Dat zou ook voor (te veel en

bevorderende instanties hun boodschappen al naar

nior Adviseur Zorgstrategie, Achmea, vertelt dat zij

ongezond) eten en drinken moeten gelden.

het onderwijs. “Bij ZonMw financieren we ook de

een loyaliteitsprogramma kennen op basis van goed

“We moeten dus rolmodellen inzetten en sociale

ontwikkeling van interventies, evidence based

gedrag. “Maar in de basisverzekering mag dat niet,

druk opbouwen,” concludeert Van der Zande.

programma’s, maar nu met een belangrijke focus op

alleen in de aanvullende verzekering.”

Marc Mittelmeijer, Voorzitter College van Be-

de implementeerbaarheid van deze programma’s in

We moeten in alliantietermen denken, meent Van

stuur, Quadraam, meent dat gedragsinterventies

het reguliere onderwijs.”

der Zande, publiek-private samenwerking realise-

lastig zijn. “Wij hebben een rookvrije en alcoholvrije

Mittelmeijer geeft aan dat zijn school al overladen

ren om burgers te verleiden tot goed gedrag. Op een

school. Ook docenten mogen niet (meer) roken, ze

wordt met onderwijsprogramma’s. “Ik richt me op

manier dat zij er zelf ook baat bij hebben. Marieke

vervullen immers een voorbeeldrol. Ook hebben we

gedragsverandering, die vindt plaats in de sociale

de Wolf, Operations Manager, Weight Watchers,

gezonde kantines. Echter in een school is dit mislukt,

interactie tussen leerlingen.”

ondervindt in toenemende mate steun van werkge-

de leerlingen gingen een eindje verder bij de buren

Crasborn vertelt dat de samenwerking tussen

vers. “Preventie is belangrijk, het gaat om de kans

kroketten eten.”

Achmea en McDonald’s in het kader van maatschap-

om een chronische ziekte als diabetes te verklei-

pelijk verantwoord ondernemen (MVO) een prijs

nen, echter de doelgroep zelf kan niet zover vooruit

heeft gewonnen. Bij McDonald’s werden gratis

kijken. Veel mensen verkeren zeer regelmatig in een

sportpassen uitgereikt bij salades. “Het wel zoeken

‘obesegene’ omgeving.” Ze refereert aan de oratie

hoe je de ‘bad industry’ hier op een positieve manier

van Steenhuizen, getiteld ‘SMART, medium of large?

bij betrekt.” Gerda Feunekes, Directeur, Voe-

alleen het verstrekken van informatie geen resul-

Interventies in een obesogene omgeving’, waarin de

dingscentrum: “Je moet de voedselproducenten en

taten zal opleveren.”Je moet altijd fysieke prikkels

hoogleraar Preventie op het gebied van de Volks-

retailers motiveren om de gezonde keuze te promo-

aanbrengen.” Ko Scheele, wethouder Welzijn en

gezondheid stelt dat onze eetomgeving drastisch is

Volksgezondheid, gemeente Ommen, is dat met

veranderd sinds de jaren zestig. Er is altijd, overal,

hem eens. “Het gaat om gedragsverandering.” Dat

snel, goedkoop en onweerstaanbaar lekker eten

preventie belangrijk is, daar zijn we in Nederland

beschikbaar, in grote hoeveelheden. Onze maat-

wel van doordrongen, maar het financiële systeem

schappij is er op ingericht om voedsel zo aantrek-

is er nog niet op toegerust, stelt hij. “Er wordt

kelijk mogelijk te maken en mensen zo veel mogelijk

geredeneerd vanuit polissen, dat is dweilen met de

te laten eten.


“Huisartsen zijn soms veel te druk bezig met het uitleggen van foldertjes.” Jeroen Crasborn, Senior Adviseur Zorgstrategie Achmea


23

ten. Dat doe je niet met ‘nu 20 procent minder zout’,

Van der Zande zou graag zicht hebben op het be-

dan daalt de verkoop omdat mensen denken dat

reik van dit soort projecten. “Bij RIVM weten we

minder zout ook minder smaak betekent.”

precies wie wel en niet meedoen met vaccinatie programma’s. Dat weten we niet van gezondheid.”

Sociale verbanden

Toch zijn er wel ontwikkelingen. De Wolf vertelt

Er gebeurt op dit moment van alles op lokaal niveau,

over een project waarbij Weight Watchers met

stelt Bakker. Gemeenten gaan met de decentralisa-

gemeenten en zorginstellingen wijkprofielen hebben

tie meer accent leggen op preventie en zijn op zoek

opgesteld. “Deze hebben we met bewoners bespro-

naar lokale partijen om mee samen te werken. Ze

ken en vervolgens samen prioriteiten gesteld en daar

refereert aan het programma ‘Gezonde slagkracht’

partners bij gezocht. Met TNO is een database

van Zon Mw, waarin kennis over een integrale lokale

ontwikkeld met een wijkdasboard, organisaties

gezondheidsaanpak verspreid wordt om overgewicht,

kunnen daar hun gegevens op kwijt, gemeenten

schadelijk alcoholgebruik, roken en drugs te voorko-

kunnen daar vervolgens weer mee werken.”

men. Gemeenten kunnen hiermee de eigen slagkracht

Crasborn stelt dat het ambitieniveau rond gezond

en efficiency van het gezondheidsbeleid vergroten.

leven soms een beetje te hoog is voor mensen die een ‘gezonde stap’ willen zetten. Informatie zou

“We moeten rolmodellen inzetten en sociale druk opbouwen” André van der Zande, Directeur-generaal, RIVM

meer op maat verstrekt moeten worden. En in begrijpelijke bewoordingen. “Huisartsen zijn soms veel te druk bezig met het uitleggen van foldertjes.”

“Stel een financiële prikkel in: een BMI onder de 25 levert een bonus op van duizend euro.”

spraken over het ‘evidence beest’. “Ja, er komt een

dere eetpatroon. Brechtus Engelsma, Bestuurslid,

Rob Slappendel, Manager Kenniskern

onderzoek minstens vier jaar duurt.

KNGF, vraagt zich af of zo’n integrale aanpak wel

Kwaliteit en Veiligheid, Amphia Ziekenhuis

Van der Zande merkt op dat het ministerie van

Volgens Feunekes is het beter om het eetpatroon stap voor stap aan te passen en niet te proberen om een eetpatroon volledig om te gooien, mensen houden dat niet vol en vallen dan weer terug in hun eer-

24


effectmeting, we sturen op outcome en onderzoeken wat bepalend was voor het eindresultaat.” Crasborn wijst erop dat evidence based lifestyle

effectief is: ‘hup iedereen naar de sportschool’. “Het

Financiën nog bepaald niet warm loopt voor

moet eigenlijk bijzonder zijn als je niet sport!”

preventie. “De vraag is hoe we de baten met de vormen ze met verzekeraars en gezondheidsorgani-

lasten kunnen verknopen. We moeten verbindingen

Evidence based of beest?

saties Vitaal Vechtdal, dat staat voor samen spor-

zien te maken met duurzame programma’s.” Bakker

Scheele vertelt dat ze zich in zijn gemeente richten

tief, vitaal, gezellig en ook samen werken. Dat moet

denkt dat je hetzelfde moet blijven doen, “maar geef

op de tachtig procent die goed gaat. Samen met de

leiden tot een groter eigen zorgvermogen. Van der

het een andere titel.” “Ik heb de pest aan draaideur

gemeente Hardenberg (en hopelijk in de toekomst

Zande vraagt of de resultaten ervan ook gemonitord

programma’s,” zegt Scheele, “ik wil duurzaam

uit te breiden met gemeente Dalfssen en Coevorden)

worden. Scheele lacht en vertelt dat ze in dit kader

werken aan gezondheid, maar het is behoorlijk


25

26

ingewikkeld om gelijke gerichtheid te bestendingen in

kan zich in ziekte uitdrukken.” Hij vertelt dat het aan-

vaatprothesebehandeling tot complicaties kan leiden.

voor de hand liggende partijen in innovatieve

het huidige systeem.”

tal zelfdodingen onder jongeren de laatste jaren sterk

“Het principe van Stepped Care, waarbij patiënten

interventies, ook al leveren die pas op de langere

Doornebos vertelt dat in de Verenigde Staten

gestegen is. “Ik zou graag een nadere samenwerking

een behandeling ontvangen die niet zwaarder is dan

termijn de nodige baten op.”

bloeddruk gekoppeld wordt aan leefstijl. Dat is echt

zien tussen de curatieve zorg en het onderwijs.”

strikt noodzakelijk, werkt niet.” Volgens Van der

Slappendel zou het liefst een financiële prikkel

bewijs (evidence). Je wordt beloond als je een lagere

Aanstoot: “Laten we geen 1e en 2e lijns preventie

Zande moet de huisarts het gesprek aangaan. “Maar

uitdelen: “Een BMI onder de 25 levert een bonus op

bloeddruk laat zien, resultaten worden vastgelegd in

op gaan zetten, maar ziekte en gezondheid integre-

hoe motiveer je mensen om voor zichzelf de moeilijke

van duizend euro.”

een ict-infrastructuur. Maar worden burgers dan

ren en werken vanuit gezond perspectief. Van der

weg te kiezen? Waarom al die inspanning doen als je

Doornebos heeft, ondanks dat de ambities groot

gezonder? Feunekes stelt: “Het ministerie van VWS

Zande vindt dat een gevaarlijke gedachte: “We gaan

ook een pilletje kan krijgen?”

zijn, helaas nog weinig concrete voorstellen ge-

maakt samenwerkingsafspraken om de hoeveelheid

naar 7,4 miljoen chronisch zieken, tachtig procent

vet, zout en suiker in voedingsmiddelen te verlagen.”

van hen voelt zich gezond, die moet je niet problema-

Pareltjes

ambitie uitspraken, een soort van Vanenburg offen-

Volgens Mittelmeijer is de samenleving niet zo

tiseren.”

“Wat zijn de pareltjes die we hier met elkaar

sief?” daagt ze haar gespreksgenoten uit. Gespreks-

maakbaar als we wel zouden willen. “Ik geloof in

Slappendel signaleert dat het moeilijk is om de

kunnen delen?” vraagt gespreksleider

leider Van der Zande zegt niet te sturen op een

preventieve maatregelen die gericht zijn op het

patiënt achter de voordeur te bereiken. Als een arts

Van der Zande. Scheele vertelt dat ze in Ommen

concrete uitkomst, maar verwijst graag naar

sociaal interactieproces. De causaliteit bij alcohol en

met een diabetespatiënt de behandeling bespreekt,

en Hardenberg bezig zijn met een traject van ‘sociaal

www.allesisgezondheid.nl, het nationale programma

roken is evident, maar ook psychische overbelasting

wordt soms gekozen voor amputatie, omdat een

contracteren’. “We moeten meer naar maatwerk. Wij

waarin partijen afspraken maken en gezamenlijk

gaan met alle aanbieders om de tafel om te kijken

acties ondernemen om tot een gezonder en vitaler

of we een raamovereenkomst kunnen maken.” Die

Nederland te komen.

gesprekken moeten ook duidelijkheid geven over

Crasborn merkt op dat de samenleving in

de resultaten van de ondersteuning en indicatoren

wantrouwen is gegoten. “Ik zou graag ontregelen,

daarvoor, de wijze van monitoring en evaluatie en de

bundelen, flexibiliseren en ook vanuit vertrouwen

relatie daarvan met kosten en tarieven.

met elkaar werken.”

Engelsma denkt dat er ook regelgeving nodig is om

Van der Zande stelt dat sociale contractering ook

intrinsieke motivatie te bevorderen. “Aan de onder-

nog geen gelopen race is. “Er is ook nog zoiets als

kant van de bevolking is meer dwang nodig, denk ik.”

een mededingingswet. Tussen droom en werkelijk-

De Wolf merkt op dat het voor Weight Watchers,

heid......” “Misschien moeten we dingen vrijwaren

als commerciële partij, nog best lastig is om aan tafel

van de Wet op de mededinging,” reageert Cras-

te zitten met overheden. “Laten we vooral elkaars

born.

kernkwaliteiten benutten.”

De Wolf grijpt tenslotte nog even terug op de

Bakker denkt dat er veel gezondheidswinst te

Preventieconferentie die 20 november jl. werd

behalen valt met preventie. “ZonMw laat op dit

gehouden. Hier stond de vraag centraal of er

moment onderzoeken of Health Impact Bonds

vanuit de zorg meer geld vrijgemaakt kon worden

ook voor preventie haalbaar zijn, een financiële

voor preventie. Negen VWS-proeftuinen proberen

constructie waarbij geïnvesteerd wordt door minder

al ruim een jaar deze vraag te beantwoorden.


hoord. “Kunnen we niet samen hier een concrete

•


27

Kamergesprek 2

“Laten we ons vooral niet weerhouden door wat dokters vaak zeggen: “Mijn patiënten begrijpen dat niet of willen dat niet.” We moeten ergens beginnen.”

Gezamenlijke besluitvorming De patiënt moet een gelijkwaardige

Rutgers kan de arts vandaag de dag nooit up to date

gesprekspartner van de arts worden.

zijn. “Er verschijnen 200.000 medische artikelen per

Dat is ook mogelijk met de inzet van nieuwe technologieën, online platforms voor zelfhulp, films en keuzehulpen. Shared Decision Making is een mooi streven, dat echter niet zo makkelijk in de praktijk te brengen blijkt. Want wat is er nodig om goede informatie te verkrijgen en voor het voeren van een (goed) gesprek?

28

Michael Rutgers, Directeur Longfonds

week. Een dokter die zijn best doet, leest er twee per dag. Dus iedere dokter ligt gigantisch achter

Rutgers denkt dat dit een heel sterk instrument is en

als het aankomt op het verwerven van de nieuwste

dat we moeten bekijken hoe we het, met de nieuwe

inzichten”. Ook indrukwekkend is dat het gemid-

technieken die er zijn, kunnen integreren in de zorg

deld zeventien jaar duurt voordat iedere arts bekend

zodat er inderdaad een soort co-productie tus-

is met een medische vernieuwing of innovatie. “Dat

sen arts en patiënt ontstaat. Goede voorbeelden,

is eigenlijk een heel groot probleem, zeker als je

voorlopers en ambassadeurs kunnen ingezet worden

patiënt bent.” Mensen die menen dat de zorg in

Hoe betrekken we de patiënt meer bij de zorg? Dat

om dit lange, ingewikkelde proces vorm te geven.

Nederland al goed genoeg is, hebben het ook niet bij

is best ingewikkelde stap. De patiënt is niet ge-

Rutgers: “Laten we ons vooral niet weerhouden door

het rechte eind, meent hij. “Uit de uitkomsten van de

organiseerd en wordt er niet voor betaald en veel

wat dokters vaak zeggen: “Maar voor mijn patiënten

OESO-onderzoek bleek onlangs weer dat we in de

patiëntenorganisaties zijn niet in staat om dat goed

kan dat niet.” We moeten ergens beginnen,” stelt hij.

middenmoot zitten en op acht à negen indicatoren

te regelen. Rutgers denkt dat de oplossing ligt in

“Er is voldoende informatie, ervaring en moed.”

zelfs aan de onderkant hangen. Het kan echt beter.”

online zelforganisaties, community’s georganiseerd door patiënten zelf. “Ik denk dat dat een heel sterke

Gesprek voeren en faciliteren

Volgens sommige deskundigen moet het zorgen

Online zelforganisaties

beweging wordt die ons gaat helpen de “gezond-

Frank Bosch, Internist Ziekenhuis Rijnstate en Lid

bekostigingssysteem aangepast worden op deze

Verder is er volgens Rutgers is een enorm gat tussen

heidszorg te genezen”.” Hij vertelt over e-patiënt

Presidium Federatie Medisch Specialisten, laat een

‘nieuwe’ wijze van werken. Anderen zoeken het

wat de dokter denkt dat hij vertelt en wat de patiënt

Dave de Bronkaert die, na een lange gang door de

filmpje zien dat in zijn ziekenhuis getoond wordt aan

in gedragsverandering, iets dat in de opleiding van

ervan begrijpt. “Er is een enorm communicatiepro-

verschillende disciplines van de zorg, uiteindelijk

jonge artsen, die vaak nog alle levens willen redden.

artsen aan de orde moet komen. Duidelijk is dat er

bleem.” Bovendien heeft de patiënt maar een paar

hetzelfde advies kreeg als het advies dat hij al in het

Het filmpje illustreert het bewustwordingsproces

een nieuw tijdperk in de zorg aanbreekt waarin de

keer per jaar contact met de zorgverlener en is hij het

begin via een community van patiënten had gekre-

dat artsen nu doormaken rondom Shared Decision

patiënt centraal komt te staan.

grootste deel van de tijd, op zijn

gen. “Dan kun je stellen: dat is niet wetenschappelijk,

Making (SDM) en hoe ingewikkeld dat soms is. Moet

eigen manier, zichzelf aan het managen. Rutgers:

maar het werkt wel!” Bij het Longfonds hebben ze

een oudere, zieke patiënt wel of niet gereanimeerd

De zorg in Nederland kan veel beter en de patiënt

“Hoe kun je dan überhaupt pretenderen dat je echte

ook een online community van ongeveer achtduizend

worden? Er blijken verschillende meningen en ziens-

kan daarbij een belangrijke rol spelen. Dat is het

invloed hebt op het leven van de chronische pa-

jongeren. Daar zit een enkele dokter en longver-

wijzen te bestaan over wat de patiënt zelf wil en of

standpunt van Michael Rutgers, Directeur Long-

tiënt? Het beste dat je als zorgverlener kunt doen, is

pleegkundige tussen om de adviezen enigszins te

je hem daar in zijn toestand vragen over kunt stellen.

fonds, die de bijeenkomst inleidt met zijn kritische

hier en daar een duwtje geven en de coachende rol

stroomlijnen. “Maar voor de rest helpen ze elkaar

Het valt Wendela Hingst, Directeur KNMG op dat

betoog ‘De goed geïnformeerde patiënt.’ Volgens

nemen.”

ongelooflijk goed.”

de artsen in het filmpje overwegen om de patiënt een



29

“Iedereen heeft het altijd over de patiënt centraal stellen. Dus ga in de servicehouding zitten en licht iemand voor.”

Systeem of gedrag veranderen?

andere systemen. “De jongeren die komen straks

Volgens Rutgers is het systeem zelf het probleem.

met hun appje met allerlei informatie.” Volgens

“Het financieringssysteem, het opleidingssysteem,

Peter Hoppener, Directeur Medic Info, is dat niet

het richtlijnensysteem, ze zitten ons allemaal in de

nodig. “Je hoeft het systeem niet meteen overboord

weg. Er is omzet nodig, er zijn patiënten nodig om

te gooien. Ik denk dat een systeem met afspraken,

Wilna Wind, Directeur NPCF

het systeem aan de gang te houden, anders stort

protocollen en dergelijke goed is om te hebben, maar

het in. Patiënten worden als koeien het ziekenhuis

er moet ook een zekere mate van vrijheid zijn om je

ingeloodst, gemolken en moeten zo snel mogelijk

te kunnen aanpassen aan de situatie en de patiënt.”

vraag te stellen. Dat vindt ze ongelooflijk, want daar

weer weg zijn voor de volgende lichting. Voor mens-

Als voorbeeld noemt hij bepaalde ggz-patiënten die

zou je juist mee moeten beginnen, vindt zij. “Ook de

gerichte interventies is bijna geen ruimte. Terwijl we

geen handtekening onder een behandelplan zet-

snelheid waarmee het antwoord komt, de toon of de

het eigenlijk allemaal willen: betrokken worden bij de

ten, terwijl dat formeel wel van hen wordt gevraagd.

verwarring geeft je veel informatie waar je mee ver-

besluitvorming en menswaardig behandeld worden.”

der moet. Belangrijk zijn goede luistervaardigheden, bijna een soort van huisartsenhouding, die breed en

Schoo vindt dat enigszins klinken als: de computer

integraal op de patiënt georiënteerd is.” Bosch vindt

doet maar wat. Terwijl wij degene zijn die de com-

dat logisch klinken, maar vragen stellen hangt ook

puter bedienen. “Ik denk dat we met elkaar tot het

samen met de plek en de context, zegt hij. “Zo zijn er

besluit moeten komen dat wij het systeem op zoda-

jonge dokters die, nadat de patiënt drie uur onder-

nige wijze willen wijzigen, dat SDM meer mogelijk

zoek achter de rug heeft, nog even vragen: “Oh, en

wordt.” Hij voegt toe dat hij tijdens een bijeenkomst

wilt u nog gereanimeerd worden? Dat moet ik vragen

voor hulpverleners van een patiënt hoorde dat er in

want anders kan ik het systeem niet afsluiten.”

het ziekenhuis niet de goede vragen werden gesteld.

Wilna Wind, Directeur NPCF, meldt dat zij mo-

“Voor alle vijftig hulpverleners die daar aanwezig

menteel een project doen met De Orde van Medisch

waren, was dat echt een confrontatie,” vertelt hij.

Specialisten over samen beslissen. “Er wordt altijd

“Iedereen doet immers heel hard zijn best. Toch

vanuit gegaan dat patiënten alsmaar ouder willen

hebben ze onvoldoende geleerd om de juiste vragen

“Maar dat is niet altijd het geval. Patiënten zeggen

de behandeling. “Dat is problematisch, ook vanuit de

gaat.

vaak: “Als we geweten hadden hoe die behandeling

zorgverzekeraar. Maar ik denk dat je heel wat geld

Voorzitter Steven De Waal, oprichter en voor-

eruit ziet, dan hadden we het nooit gedaan.” Net

overhoudt als je die gesprekken faciliteert.” Hans

zitter Public Space Foundation, grijpt de laatste

als Rutgers meent ook zij dat er een enorm verschil

Schoo, Directeur Strategieontwikkeling NKI-

opmerkingen aan als kapstok voor de discussie. Hoe

zit tussen de beleving van dokters en patiënten. In

AVL, merkt op dat dit ook om vaardigheden van de

moet je het aanpakken? Hoe komen we tot gedrags-

dat kader is er ook met de Orde gesproken over het

hulpverlener vraagt. “Ik denk dat we daar in eerste

veranderingen? Hingst oppert dat we nu wellicht

vergoeden van het gesprek en niet alleen, zoals nu,

instantie aan moeten werken.”

al moeten gaan nadenken over het neerzetten van


Hans Schoo, Directeur Strategieontwikkeling NKI-AVL

te stellen.” Hij meent dat het filmpje daar ook over

worden en dat de familie dat ook wil,” licht ze toe.

30

“Ik denk dat we met elkaar tot het besluit moeten komen dat wij het systeem op zodanige wijze willen wijzigen, dat SDM meer mogelijk wordt.”


31

“Het is geen tijdperk van verandering, maar een verandering van tijdperk. En wij zitten er middenin.”

“Dan kun je afspreken dat een bepaald percentage

gegeven moeten worden voor het kunnen bieden

“Bij bijvoorbeeld kinderkanker treft de ziekte het

van die patiënten dat niet hoeft te doen.” Ook Ton

van kwaliteit. Veel zorgverleners zijn wel van goede

hele gezin, de arts voelt zich daarbij betrokken. Het

Hanselaar, Voorzitter Raad van Bestuur Pantein,

wil, maar zitten gevangen in de begroting.” Schoo

gaat niet meer om het uitvoeren van de techniek van

ziet geen tegenstelling. “Als het systeem leidt tot het

gelooft daar niet in. Hij denkt dat een betere kwa-

de verrichting, maar om de uiteindelijke uitkomst

goed doordacht leveren van kwaliteit, die nodig is

liteit van zorg niet automatisch gelieerd is aan de

voor een soort van micro-society. Dat is volgens mij

om technisch gezien de zorg goed te geven, dan zeg

inzet van meer financiële middelen. Hij refereert

intrinsiek al denken in gezondheidsuitkomsten.”

ik: “volg alsjeblieft dat systeem”. Het gaat uiteinde-

aan een onderzoek bij een oncologenpraktijk in San

Hingst denkt dat je emoties mee moet kunnen

lijk om het creëren van balans. Je moet enerzijds je

Francisco waar teveel geld werd uitgegeven aan

wegen en ermee om moet kunnen gaan, wil je suc-

Rol van de verzekeraar

techniek goed voor elkaar hebben en anderzijds aan-

dure geneesmiddelen. De artsen kregen de opdracht

cesvol zijn op dit vlak. “Je moet ze op zijn minst

De Waal merkt op dat de verzekeraar nauwelijks

dacht geven aan de mensen die tegenover je zitten,

om met minder geld dezelfde resultaten te bereiken

kunnen verdragen. Ik denk dat het vaak vermeden

nog aan bod is gekomen in de discussie. Terwijl de

zodanig dat je vanuit de verschillende verantwoor-

en dezelfde patiënttevredenheid te realiseren. Zij

wordt.” Schoo: “Zijn dokters ook niet opgeleid om

officiële driehoek wel bestaat uit arts-patiënt-ver-

delijkheden tot een beslissing kunt komen.”

gingen samen met de patiënt aan de slag en stelden

te handelen? Ze zijn niet gewend om op hun handen

zekeraar. Het stelsel gaat ervan uit dat de verzeke-

Wind vindt dat verkeerde aanknopingspunten. “Je

zichzelf de vraag: bij wie heeft de behandeling nou

te zitten.” Bosch geeft hem ten dele gelijk daarin.

raar ten dele een bondgenoot van de patiënt is. Hoe

blijft denken vanuit het gezichtspunt van: wat kan

echt effect en wie moeten wij beter slecht nieuws

“Wij zijn opgeleid om levens te redden en de kwali-

zien de deelnemers dat?

de dokter doen? Iedereen heeft het altijd over de

leren brengen? Binnen twee jaar gebruikten ze veel

teit van levens te verbeteren. Daarom geloof ik niet

De meningen zijn verdeeld. Volgens Hoppener is

patiënt centraal stellen. Dus ga in de servicehouding

minder dure geneesmiddelen, de patiënttevreden-

in systeemveranderingen, maar in opleidingsveran-

er geen sprake van besluitvorming in een driehoek.

zitten en licht iemand voor. Laat een filmpje zien

heid was gestegen evenals de behandeluitkomsten,

deringen.”

“Het gaat om de arts en de patiënt. De verzekeraar

over wat het betekent om die behandeling te on-

omdat alleen patiënten werden behandeld die dat en

dergaan.” Volgens Stefan Kroese, Divisiemanager

zelf wilden en echte winst hadden van de behande-

en Manager Oncologiecentrum A12, is er nog veel

ling. De Waal brengt in herinnering dat de meeste

werk te doen. “We staan nog maar aan het begin van

studies aangeven dat het effect van SDM fifty-fifty

SDM. De patiënt daarbij centraal stellen, is de eerste

is, als het de kosten betreft. Soms zijn ze hoger,

stap.”

soms lager.

Michael Rutgers, Directeur Longfonds

Diverse deelnemers concluderen dat er verschillen

32

Meer geld nodig?

zijn tussen de diverse disciplines als het gaat om

In de discussie wordt diverse malen aangestipt dat

SDM. Binnen sommige specialismes, bijvoorbeeld

niet iedere patiënt in het protocol past. De vraag

kindergeneeskunde, revalidatie en reumatologie, gaat

dringt zich op of de richtlijnen niet te streng wor-

het beter dan bij andere. Waarom lukt het daar wel?

den gehanteerd. Moet de beroepsgroep van dokters

Rutgers: “Ik denk dat daar andere patiënten en een

SDM niet omarmen en samen met de patiënt gaan

ander soort dokters zijn en dat er andere gesprek-

lobbyen voor meer vrijheid om de dialoog te kunnen

ken gevoerd worden. Binnen revalidatiegeneeskunde

voeren? Kroese vindt van wel. “Alleen, naast het

is er bijvoorbeeld veel ruimte voor gesprekken in

betalen voor een gesprek, zou ook een vergoeding

groepen. Dat doen ze al dertig jaar zo.” Hanselaar:



33

34

voert gewoon de wet uit. Wel proberen we sommige

ligt. SDM is voor patiënten een van de vele zaken die

zaken in het veld richting de patiënt te stimuleren,

belangrijk zijn. In vragenlijsten is het nog maar een

zoals bijvoorbeeld rondom SDM. In dat opzicht zijn

klein onderdeel. Je zult bij patiëntenuitslagen dus

we een vertegenwoordiger van de patiënt.” Kroese

nooit extreme uitslagen krijgen als: die dokter wil

had eigenlijk verwacht dat verzekeraars SDM mee

ik niet meer contracteren, want hij schiet zo uit de

“Artsen zijn opgeleid om levens te redden en de kwaliteit van levens te verbeteren. Ik geloof niet in systeemveranderingen, maar in opleidingsveranderingen.”

zouden nemen als een keyitem bij selectieve con-

bocht met zijn cijfer voor SDM. “Dan zouden we er

tractering. Nu dat niet zo blijkt te zijn, hoopt hij op

ook wel heel veel gewicht aan toekennen.” Hij voegt

Frank Bosch, Internist Rijnstate en Lid Presidium

meer input van deze kant. Ook Eugénie

toe dat je bovendien goed moet kunnen onderbou-

Blommestein, directeur Blommestein Groep, denkt

wen wat je beweert. “En dat staat nog in de kin-

dat de verzekeraar een partij is om mee in gesprek

derschoenen. De hele contractering is een formele

die weinig tot geen verstand van zaken hebben.

te gaan. “Welke stok heeft de patiënt anders nog

business, voor je het weet sta je voor de rechter.”

Hingst: “Dat is onderbelicht en vreselijk ingewik-

achter de deur?” Wind vindt echter dat het item niet

Jolanda Crombach, Director Market Access, Policy

keld. Het lijkt erop dat je deze patiënten in systemen

bij verzekeraars thuishoort. “De prikkel moet vanuit

& Communications MSD, vraagt of een verzekeraar

van bemoeizorg moet inbrengen om ervoor te zorgen

Federatie MedischSpecialisten

het systeem komen.”

SDM niet kan verwerken in de zorgpaden.

Vanzelf dominant?

dat ze iets gaan doen.” Schoo: “Wellicht moet je

Hoppener licht toe dat de zaak niet zo eenvoudig

Hoppener antwoordt dat dat inderdaad een

De Waal concludeert dat de onderliggende vraag

denken: SDM is een mooi gegeven, maar voor een

mogelijkheid is en dat dat ook al gebeurt bij een

de veranderingsaanpak betreft. Wordt SDM vanzelf

deel van de patiënten niet weggelegd.” Ook Wind

aantal chronische ziekten.

dominant op het moment dat we accepteren dat het

vindt het een lastige kwestie. “Ook omdat dit vaak de

Voormalig Zorgbestuurder en oud-Inspecteur

een kwaliteitsonderdeel is van een goede dialoog

mensen zijn die de meeste medische klachten

Generaal Zorg Herre Kingma, verbaast zich over

tussen dokter en patiënt? Of is er een push nodig?

hebben.” Maar ze is het niet eens met de uitspraak

alle reacties. Volgens hem hoort de verzekeraar niet

Rutgers denkt dat wijzelf onderdeel zijn van die

van Schoo. “Dat betekent niet dat de dokter dan

in de betreffende driehoek thuis, die is: arts-patiënt-

verandering: “Het is geen tijdperk van verandering,

maar de beslissing voor de patiënt moet nemen. Dat

verpleegkundige, waarbij de verpleegkundige vaak de

maar een verandering van tijdperk. En wij zitten er

is echt de slechtste optie.” Bosch denkt er anders

defensieve en de dokter de agressieve kracht is. Vol-

middenin.” Vervelend is echter dat zo’n verandering

over: “Er zijn patiëntgroepen waarbij de oude pater-

gens hem is SDM een essentieel onderdeel van het

van tijdperk wel twintig tot dertig jaar kan duren. Hij

nalistische benadering toch gewoon de beste is. Ik

diagnostisch behandelproces. Op die manier krijgt

is echter van mening dat het onontkoombaar is dat

zie SDM als een ontwikkeling die allang gaande is.

de patiënt de mogelijkheid om zich te verzoenen met

patiënten zichzelf gaan monitoren en organiseren.

Het is voor een groot deel van de patiënten geschikt,

zijn ziekte en kan hij een stap verder komen. Hij kan

“We gaan het gewoon allemaal zelf doen en het

maar niet voor iedereen. Belangrijk is dat je goed

er over meepraten, want hij is sinds 2003 helaas zelf

medisch systeem zal mee moeten.” Crombach

nadenkt over hoe je de huidige generatie dokters en

kankerpatiënt. Laat je dat als arts weg, dan heb je

vraagt of dat betekent dat de keuzehulpen die ont-

patiënten voorbereidt om het gesprek in de spreek-

iets niet goed gedaan. En dan is het toch allereerst

wikkeld en gemaakt worden om de dialoog op gang

kamer zo goed mogelijk te laten verlopen. Zodat

een peergroep die je daarop zou moeten aanspreken.

te brengen, eigenlijk overbodig zijn. Volgens

patiënten de spreekkamer verlaten met een gevoel

En waarom incontracteren? Dat is volgens hem geen

Rutgers kan dat een parallelle ontwikkeling zijn.

dat het dichtste komt bij dat wat zij relevant vinden

taak van de verzekeraar.

Een andere vraag is hoe om te gaan met patiënten

in het leven.”


•


35

Kamergesprek 3 Hij haalt een voorbeeld aan uit zijn praktijk als

Werkatelier Diabetes

gynaecoloog. Een van zijn promovendi heeft gekeken naar de keuze tussen een of twee embryo’s terugplaatsen bij IVF. Indertijd werden er altijd twee

Ideeën genoeg als het gaat om

denken dat je genoeg hebt aan richtlijnen, maar

embryo’s in de baarmoeder geplaatst, vanwege de

Shared Decision Making (SDM) in

het ligt gecompliceerder.” Hij illustreert zijn stand-

iets grotere kans op zwangerschap – óndanks

punt met een slide van de vijftig tinten grijs die de

risico’s als de grote kans op meerlingen, vroegge-

medische besluitvorming volgens hem kenmerken.

boorte door tweelingen, opnames op de intensive

“Besluitvorming is een kwestie van wikken en

care en prenatale sterfte. Kremer: “Wij dachten altijd:

wegen, er zijn altijd meerdere beste oplossingen.

laten wij dat besluit maar nemen, want als het aan de

Door te schaken op verschillende borden moet je tot

patiënt ligt kiezen ze drie of vier embryo’s, omdat ze

een wijs besluit komen, waarbij je al die complexiteit

alleen maar heel graag zwanger wil worden. De keus

meeneemt. Ook is er praktijkvariatie; ga je wat meer

voor één embryo moeten we echt opleggen.” Een ge-

naar links dan zit je op onderbehandeling, ga je te

randomiseerde studie riep een ander beeld op: “Bij de

veel naar rechts, dan krijg je misschien overbehan-

ene groep maakten wij de keus en in de andere groep

Goede voorlichting geven is essentieel, echter de

deling. Het optimum hangt af van veel verschillende

de patiënten, wel na een gesprek met een verpleeg-

ervaring leert dat de patiënt niet altijd medeverant-

dimensies, waarbij de persoonlijke context van de

kundige over de voor- en nadelen en een ‘evidence

woordelijkheid wil dragen voor zijn eigen

patiënt heel belangrijk is.”

based decision aid’. Een significante groep patiënten

de diabeteszorg, echter een pasklare werkwijze is nog niet te geven. Uitgaan van de persoonlijke context van de patiënt vraagt veel van de sociale vaardigheden van het behandelend team, maar ook van de patiënt zelf.

gezondheid. Patiëntenverenigingen pleiten voor

ging voor de doelmatige keus van één embryo, in

meer zeggenschap van de patiënt bij belangrijke

tegenstelling tot wat we verwacht hadden.”

besluiten, ook van zorgverzekeraars. SDM betekent immers gezamenlijk plannen maken en samen com-

Caroline Baan, hoofd Kwaliteit van Zorg en

plexe vraagstukken oppakken en de beste aanpak

Gezondheidseconomie bij RIVM, vraagt zich af of je

bedenken. Wiki’s en websites met keuzehulpen

bij moeilijkere keuzes rond diabeteszorg vergelijkba-

kunnen hierin een verhelderende rol spelen.

re uitkomsten kunt verwachten. Kremer antwoordt dat ook bij bijvoorbeeld operatieve ingrepen de trend

“Ons kwaliteitsdenken concentreert zich momenteel wel heel erg rond de waarheid, de werkelijke waarde die we creëren en die we kunnen meten.”

is dat patiënten neigen naar conservatievere keuzes

zegt hij. “In de medische wereld wordt het proces

Jan Kremer, hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie,

ten maken een andere risico-inschatting, want hun

van besluitvorming ondergewaardeerd. Veel mensen

IQ Healthcare bij UMC St. Radboud

perspectief is anders. Ik schaad heel veel mensen om

Jan Kremer, hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie, IQ Healthcare bij UMC St. Radboud, opent het atelier met een presentatie over patiëntgerichtheid. Hij spreekt liever over ‘Personalised Decision Making’ dan over ‘Shared Decision Making’ (SDM),

36


dan hun behandelaars. Nicolaas Schaper, hoogleraar Endocrinologie bij het Academisch Ziekenhuis Maastricht, mist emotionele overwegingen in zijn betoog. “Je kunt niet alles rationaliseren. Patiën-


37

een nog grotere groep voordeel te kunnen geven. Je

een robot dingen te leren, het is veel leuker om met

erkennen dat het een vak apart is.” Kremer erkent dit

kunt erover discussiëren of diabetes en hyperten-

mensen samen te kijken wat in deze complexe we-

en vertelt dat hij meehelpt een nieuw curriculum ge-

sie ziektes zijn. We stoppen mensen vol met pillen,

reld nou de beste uitkomst is. Dat geldt zowel voor

neeskunde te ontwerpen om de arts van de toekomst

omdat de meesten daar beter van worden, maar een

professionals als voor patiënten.”

goed op te leiden. “Er gaan nu stemmen op om twee

aantal mensen zal juist ellende ervaren door alle

Olof King, directeur Diabetes Vereniging Nederland

soorten artsen op te leiden: een groep die zich met

interventies die we doen. Ook dát is weer een risico-

(DVN), neemt wat betreft SDM graag het goede

diagnose- en indicatiestelling bezighoudt en om kan

afweging.” Inge de Weerdt, directeur Nederlandse

voorbeeld aan andere sectoren. ‘De arbeidsmarkt

Diabetes Federatie (NDF), tekent hierbij aan dat de

bijvoorbeeld. Als organisaties medewerkers mede-

uitkomst op groepsniveau door gedeelde besluitvor-

verantwoordelijk maken is de arbeidsproductiviteit

ming ook slechter kan worden.

hoger en het werkplezier groter.’ Kremer haalt nog een interessant voorbeeld uit de zorgsector aan, een

Martin Willink, kaderarts Diabetes, BV Zorg Oude Ijssel, merkt op: “Iedereen gaat maar uit van getalletjes, maar het gaat om de gemiddelde bloeddruk, de HbA1c, de kwaliteit van leven. Wij hebben gekeken of we een depressiescreener kunnen introduceren in de eerste lijn. Maar het zou te veel tijd kosten en te weinig opleveren, terwijl uit veldonderzoek blijkt dat patiënten het wel willen, zodat ze niet eindeloos in het AMC worden doorgezaagd.” Kremer reageert:

website van SDM-goeroe Peep Stalmeier en van

“Je kunt niet alles rationaliseren. Patiënten maken een andere risicoinschatting, want hun perspectief is anders.” Nicolaas Schaper, hoogleraar Endocrinologie bij het Academisch Ziekenhuis Maastricht

ling.nl), waarop alle recente informatie over beschikbare keuzehulpen te vinden is.

Een vak apart Gespreksleider Einte Elsinga, associate director Health Insurance & Policy bij MSD, wil terug naar de hoofdvraag: waarom komt gezamenlijke besluitvorming nog onvoldoende van de grond? Kremer ziet

‘We proberen de waarde te definiëren aan de hand

38

Trudy van der Weijden (www.dekeuzehulpverzame-

van uitkomstindicatoren en dan zijn we er nog lang

geworden vonden. Hopkins onderscheidt hierbij drie

een paar mogelijkheden. “We hebben geen verdien-

niet. Nietzsche zei al: “de waarheid bestaat niet. Hoe

soorten ethiek. Ten eerste de plichtenethiek (‘ik wil

model voor de besluitvorming, we worden vaak

dichter we er denken bij te komen, hoe verder we er

mensen goed helpen en samen tot een oplossing ko-

betaald voor interventies. En we denken, misschien

vanaf raken.” Ons kwaliteitsdenken concentreert zich

men, dat is mijn plicht’). Ten tweede de gevolgenet-

ook door tijdsdruk, soms niet goed na over onze

momenteel wel heel erg rond de waarheid, de werke-

hiek, die nu heel sterk leeft onder zorgverzekeraars

beslissingen. Helaas is mijn ervaring ook dat dokters

lijke waarde die we creëren en die we kunnen meten.”

(‘gedeelde besluitvorming is aardig, maar wat levert

nog vaak worden gezien als de bad guys die maar niet

Hij vervolgt zijn presentatie met een uitleg over

het op?’) en artsen (‘wat is de medische uitkomst?’).

willen en paternalistisch zijn, hun eigen richtlijnen

waarom mensen patiëntgerichte innovatie moreel

En ten derde de deugdenethiek die in opkomst is (‘de

naleven en te veel vanuit medisch perspectief hande-

goed vinden en haalt daarbij een artikel aan dat is

handeling op zich is goed’). Een deugd is iets waar

len.” Baan merkt op dat SDM niet alleen een kwestie

verschenen in ‘Patient Counseling’ over een boek van

je van leert, waar je plezier aan beleeft en zingeving

van willen, maar ook van kunnen is. “Een gesprek

“Bij chronische aandoeningen als diabetes moet er veel tijd besteed worden aan begeleiding. SDM speelt daarin continu een rol.”

Johns Hopkins. Eenzelfde soort interventie kan door

biedt: “Voor veel mensen is gedeelde besluitvorming

met een hoogopgeleide patiënt voeren is misschien

Anita Faber, voorzitter van de beroepsorganisatie

verschillende mensen om verschillende redenen goed

iets dat raakt aan dat laatste. Het is niet leuk om als

makkelijker dan met een laagopgeleide. We moeten

voor diabeteszorg EADV



39

gaan met de complexiteit en de persoonlijke context van de patiënt in de besluitvorming, en een andere groep die zich met interventie bezighoudt.” Fred Storms, internist-Diabetoloog bij het Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, denkt dat de

“Aangrijpingspunt is niet het feit dat iemand te dik is. Nee, je moet kijken naar wat hem drijft, hoe zijn leven eruit ziet, zijn hele context.”

diabetesrichtlijn met opzet versimpeld is om hem te

Barend van Dijk, Regio projectmanager Achmea Zorg

kunnen delegeren naar de POH. “Het is een drie-

en Gezondheid voor diabeteszorg EADV

trapsraket, omdat iedereen stap 1, 2 en 3 begrijpt, maar de stappen 4, 5 6, en 7 die er in kleine lettertjes

40

onder staan, worden over het hoofd gezien.”

Vertrouwen in de patiënt

Kremer vindt taakdelegatie een interessant onder-

King heeft afgelopen jaren gemerkt dat het een

werp. “Soms denk ik dat we juist aan het begin van

kracht is als je als zorgverlener de patiënt bij het

de keten al op een hogere expertise in moeten zetten.

zorgproces betrekt en medeverantwoordelijk maakt.

Ik sprak laatst de baas van het Openbaar Ministerie

“Randvoorwaarde is dat je daar wel voldoende ken-

over parallellen tussen de zorg en het OM. Zij hadden

nis van zaken voor hebt. Bij DVN zijn we niet altijd

het probleem dat veel zaken, die door gedelegeerde

overtuigd van de kwaliteit in de eerste lijn, met name

mensen die vroeg in de keten zaten, tot een rechts-

die van POH’s. Als die kwaliteit en kennis er niet is,

zaak werden gebracht, wat een te hoog volume gaf.

dan kun je praten over SDM wat je wil, maar dan

Toen hebben ze de hoogste expertise vooraan gezet.

blijft het moeilijk voor zorgverleners. Ook moet je de

Dat gaf een reductie van ongeveer 50 procent.”

patiënt empoweren en rekening houden met profie-

Anita Faber, voorzitter van de beroepsorganisatie

len die patiënten hebben.”

voor diabeteszorg EADV, wil een onderscheid maken

Schaper doet al vijftien jaar aan SDM, zegt hij. Uit

tussen soorten diagnoses. “Bij chronische aan

evaluaties zou blijken dat patiënten het niet prettig

Dat is vaak al genoeg om een goed startpunt te

doeningen als diabetes moet er veel tijd besteed

vinden. Hij vindt het verhaal van eerder op de dag

hebben en een brug naar een oplossing te zoeken.”

worden aan begeleiding. SDM speelt daarin continu

dan ook veel te rooskleurig. “Patiënten ervaren het

Schaper vindt het frustrerend om zoveel patiënten

een rol: insulinetherapie starten of uitstellen,

als een enorme last om steeds weer een keuze voor-

met overgewicht te zien. “Je weet dat dat de oorzaak

dagelijkse aanpassingen van doseringen, instructies

gelegd te krijgen.” Willink vindt dit mede te wijten

van de ziekte is, maar bij 7 procent bereik je maar

m.b.t. zelfcontrole, wel of geen technologie. Moeten

aan gebrekkige voorlichting. Kremer stelt dat het

10 procent gewichtsreductie, terwijl dat 20 pro-

dokters dat doen of daartoe (hoog)opgeleide

erom gaat dat je als professional heel nieuwsgierig

cent moet zijn.” Volgens Barend van Dijk, Regio

diabetesverpleegkundigen?” Kremer geeft aan

bent naar de context van je patiënt. “Mensen vinden

Projectmanager Achmea Zorg en Gezondheid, moet

dat hij hogere expertise vooral vooraan wil zetten

het fijn als ze gehoord en vertrouwd worden.”

je daar anders tegenaan kijken: “Aangrijpingspunt

bij complexe besluitvorming waarbij dat winst kan

Storms vertelt hoe hij SDM vormgeeft: “Ik begin

is niet het feit dat hij te dik is. Nee, je moet kijken

opleveren.

een gesprek altijd met: “wé hebben een probleem”.

naar wat hem drijft, hoe zijn leven eruit ziet, zijn



41

hele context. Dat is denk ik het verschil. Je begint

te gaan; je kunt harder aan de patiënt gaan trekken,

in op kwaliteit, dus ga je dat meten.” Maar hij zoekt

met de interesse en een gesprek over de context,

maar je kunt het ook respecteren.” King ziet het als

ook naar andere manieren. “Ik ben bijvoorbeeld

dan ga je pas kijken naar overgewicht.” “Je moet de

een uitdaging om bij patiënten de juiste trigger te

betrokken bij een project in Amsterdam-Noord.

patiënt vertrouwen als expert van zijn context,” vult

vinden, zodat ze het wél belangrijk gaan vinden om

Daar hebben we te maken met meervoudige, com-

Kremer aan. Faber voegt hieraan toe: “In het leven

iets aan hun levensstijl te veranderen. “Kijk wat hun

plexe problematiek. Dan ga je kijken wat er speelt

van mensen met of zonder chronische aandoeningen

drijfveren zijn en ga daarop door. Dat zou de sleutel

op de diverse levensgebieden en wat voor aanpak

zoals diabetes, staan de relaties tussen gezondheid,

moeten zijn, ook al is dat niet makkelijk, want je bent

je daarvoor kunt hanteren. Je gaat met artsen en

welzijn, participatie, zingeving én dagelijkse levens-

geen psycholoog.”

welzijnsinstellingen om de tafel om een totaalplaatje te krijgen. Met de gemeente kijk je wat je gezamen-

voering centraal. Faber refereert daarbij aan een andere, positieve benadering van gezondheid volgens

Diabeteszorginkoop

lijk, meerjarig kunt inkopen.” Schaper is het niet

de definitie van Machteld Huber. Sommige patiënten

Pomp wil weten hoe diabeteszorg ingekocht wordt?

eens met het uitgangspunt dat je zorg als product

met diabetes doen misschien niets (of in de ogen

“Hoe verhouden prestatieachtige kostenmodellen

kunt inkopen. “Zorg is een proces, geen product. Het

van de zorgprofessional te weinig) aan hun levens-

zich tot de vrijheid van de dokter?” “Artsen moe-

idee dat je het kunt kopen, maakt dat je het systeem

stijl, mogelijk omdat zij bijvoorbeeld problemen in de

ten medische indicatoren aanleveren en patiënten

kapot maakt.”

sociale context of andere levensdomeinen ervaren.

moeten vragenlijsten invullen over wat ze ervan

Dan is de vraag aan zorgverleners hoe daarmee om

vonden,” antwoordt Van Dijk. “Wij kopen het liefst

Willink brengt enkele historische ontwikkelingen in de diabeteszorg in herinnering: “In 2003 hebben we het VWS-verhaal gehad: de diabeteszorg in Nederland was slecht, vooral in de eerste lijn. Daarom zijn we gaan kijken naar kwaliteit inkopen. De enige manier om dat te meten was via het HbA1c, aan dat soort parameters hebben we elkaar opgehangen. Nu komt vraaggestuurde zorg naar voren en daar hebben we nog geen goede parameters voor. Je noemt de cq-index, maar na de helft van de vragen gaat de lijst deels onbeantwoord het archief in. Je weet niet wie de non-responders zijn, dus het is een enorm draconisch instrument om dat soort kwaliteit te meten.”

Wie levert welke zorg? Elsinga wil weten wat medisch gezien thuis hoort bij de arts en wat de levensvragen zijn die niet tot

42



43

“Een diabeet loopt vaak vast in zijn loopbaan. Dan heb je iemand nodig die kan schakelen met de arts, met de werkgever en met het UWV; een soort van makelaar.” Olof King, Directeur DVN

van internist in het behandelteam aangaven: “Ik ga

context van de patiënt. Maar eigenlijk moet de vraag

soms liever naar de psycholoog of verpleegkundige.

zijn: mevrouw, meneer, wat wilt u zelf? Daar kijken

Wat doe ik bij een internist? Ik kom binnen, geef een

we naar in samenspraak met patiëntenverenigingen,

hand en ga weer, terwijl ik met de verpleegkundige

met een aantal zorgverzekeraars als Zilveren Kruis

spreek over de impact die het voor mij heeft thuis, op

en CZ. Met hen hebben we een soort strategische

school, in de disco.” Ik wil niet zeggen dat je op elke

samenwerking gesloten op basis van criteria die wij

dimensie heel uitgebreid moet ingaan, maar je moet

belangrijk vinden. Daarop hebben we ze ook

wel oog hebben voor het feit dat de ziekte op een

geselecteerd, want zij hebben een bepaalde visie op

andere dimensie van het leven veel impact kan

diabeteszorg die aansluit bij de onze. Met hen gaan

hebben.” Ook Schaper heeft de ervaring dat

we knelpunten die we in de diabeteszorg signaleren

mensen meer tevreden zijn over verpleegkundigen,

sámen met zorgverleners proberen op te lossen.

“omdat die twee keer zoveel tijd voor ze hebben.”

Jammer dat het beeld over zorgverleners en zorg-

Willink vindt dat je professionals niet over één kam

verzekeraars buitengewoon negatief is. Er wordt erg

kunt scheren. “Je kunt niet zeggen: een verpleeg-

veel geklaagd. Ligt er niet te veel macht bij zorgver-

kundige is beter dan een POH, want ik ken heel

zekeraars? Ze hebben een houding die heel aanma-

goede POH’s en heel slechte verpleegkundigen.”

tigend is, zowel richting industrie als zorgverleners.

De Weerdt voegt hieraan toe: “Je moet de hele

Ik heb altijd geleerd: betrek al je stakeholders bij je

context bekijken en bespreken. Vervolgens ga je

businessmodel, neem ze serieus. Dat gebeurt nog

kijken: wat kunnen wij doen, wat kunt u zelf. En wat

onvoldoende in de zorg.”

zijn nou de competenties van het behandelteam?

Elsinga wil van Van Dijk weten hoe zorgverze-

Wat heb je nodig om een nieuwe werkwijze goed in

keraars tegen de NHG-richtlijn aankijken. “Is die

de praktijk tot bloei te laten komen?”

richtlijn niet te gebiedend om ruimte te creëren voor gedeelde besluitvorming? Van Dijk: “We hanteren

Alle stakeholders erbij betrekken

die richtlijn, omdat wij niet op de stoel van de zorg-

King stelt dat net zoals dé POH niet bestaat, ook

verlener willen gaan zitten. De richtlijn is vanuit de

dé patiënt niet bestaat. Daarom gaat hij aan de slag met diabetescoaches. “Een diabeet loopt vaak vast in zijn loopbaan. Dan heb je iemand nodig die kan schakelen met de arts, met de werkgever en met het

44

de zorg behoren maar bijvoorbeeld met de domi-

UWV; een soort van makelaar. We gaan kijken hoe

nee moeten worden besproken. Faber vertelt over

dat werkt. De context is weerbarstig. De missie van

een zelfmanagementcongres dat ze bezocht waar

de NHG is veel te simpel: zorg moet wetenschap-

type 1 diabetespatiënten met betrekking tot de rol

pelijk verantwoord zijn en gebaseerd zijn op de


“Je probeert zoveel mogelijk voort te bouwen op wat er al is. Het belangrijkste is dat én zorgverleners én patiënten bij dat proces worden ondersteund.” Inge de Weerdt, Directeur DVN


45

beroepsgroep ons handvat om mee verder te gaan.

Moet je niet een richtlijn hebben die is opgesteld

over de verschillen tussen zorgverzekeraars. “Op

wat er al is. Het belangrijkste is dat én zorgverleners

Tegelijkertijd zijn wij ook aan het kijken hoe je de

door zorgaanbieders en patiënten en die ook bruik-

het moment dat een burger beseft dat een bepaalde

én patiënten bij dat proces worden ondersteund.

verzekerde meer aan tafel krijgt zodat je zijn verhaal

baar is voor zorgverzekeraars en die veel meer gaat

zorgverzekeraar beter naar hem luistert, stapt hij

En het moet vooral niet te ingewikkeld worden.”

ook kan meenemen.” Elsinga oppert het idee een

over het proces van zorg verlenen?” Volgens De

misschien wel over. Nu gebeurt dat nog weinig,

Storms houdt vast aan zijn gedachte van de drie-

gezamenlijke richtlijn te formuleren. “De richtlijn

Weerdt is die er al. Willink voegt daaraan toe dat

dus zijn er ook weinig prikkels voor de verzeke-

trapsraket: “Als we ons in Nederland aan de

gaat vooral over de medisch-inhoudelijke zorg

zorgverleners die wel kennen, maar veel zorgverze-

raar.” King geeft aan dat hij als patiëntenvereniging

standaarden houden en we laten er een drietraps-

verlening, wij spreken nu meer over het proces, het

keraars niet.

meer bij belangrijke besluiten van zorgverzekeraars

raket op los, en voor de rest niks tenzij het echt niet

gesprek en de interactie tussen patiënt en dokter.

Baan vindt dat er betere voorlichting moet komen

betrokken wil worden en haalt CZ en Menzis als

anders kan, dan zijn we toch klaar en hebben we

negatieve voorbeelden aan. “Bij Menzis laten ze twee

toch geen keuzehulpen nodig?”

patiënten naar hun inkoopbeleid kijken en dan

Kremer vertelt nog dat het Radboud patiënten-

zeggen ze: de patiënt heeft gesproken. Wij willen

folders eerst zelf maakte. “Maar daar hebben we

een ruimere en professionelere blik.”

nu een wiki voor, die ook kan worden aangevuld door de patiënten zelf.” Schaper vindt een wiki een

46


Kennis delen via wiki

perfect idee. “Laten we een ideeënwebsite maken,

Schaper is het daarmee eens en wil nog een stap

een wiki is simpel, daar kun je morgen mee begin-

verder gaan: “Je moet de patiënt ook als partner

nen. We hebben veel kennis op verschillende plek-

in de ziekenhuisorganisatie betrekken. Je hebt al

ken, maar we delen die nog niet.” Hij pleit ervoor

wel cliëntenraden, maar dat is blabla, wij kijken een

uitsluitend te kijken naar projecten die binnen drie

niveau lager. Ik wil patiënten uit de patiëntenvereni-

maanden uit te voeren zijn. “Die kun je eventueel

ging centraal stellen.” Al maakt hij daar de kantte-

indienen bij de zorgverzekeraars om beoordeeld te

kening bij dat die mensen structureel erbij betrekken

worden en

niet altijd makkelijk is. Baan voegt hieraan toe dat

wellicht kun je dan een klein beetje steun krijgen.”

er meer manieren zijn om bij dit soort organisatie-

King vertelt tot slot over een beweegpilot. “We

veranderingen met de burger in gesprek te raken.

weten dat mensen moeilijk in beweging te krijgen

“Er zijn marketingtechnieken waar wij nog geen

zijn. In deze pilot werken we samen met een

gebruik van maken, waarmee je veel meer informatie

gemeente, een zorgverzekeraar en een grote sport-

naar boven kan halen dan dat we nu doen.”

school. De instructeurs en de masseurs worden

Schaper heeft daar al wel wat ervaring mee:

voorgelicht over wat diabetes is. De stelling is dat

“Patiënten willen meer feedback en rekenen ons af op

als zorgverleners patiënten doorverwijzen naar een

de resultaten die we gesteld hebben, een eyeopener.”

gekwalificeerde diabetessportschool, een aantal

De Weerdt: “We hebben het gehad over keuze-

belemmeringen mogelijk vermeden kunnen worden.

hulpen; hoe die er precies uit gaan zien, weet ik nog

Het praktisch oppakken van knelpunten moet tot

niet. Je probeert zoveel mogelijk voort te bouwen op

oplossingen kunnen leiden. Dit lijkt te werken.”

•


47

Panorama van de Zorg: punten op de horizon

UItkomsten kamergesprekken In twee Kamergesprekken en een

vereist leiderschap,” stelt hij. “Bij cure zijn de

Werkatelier hebben de deelnemers met

bewijzen harder.” Toch gebeurt het al wel, hij

elkaar gesproken over ziektepreventie en gezondheidsbevordering, gezamenlijke besluitvorming en de praktijk hiervan in de diabeteszorg.

verwijst naar een project van Weight Watchers en TNO waar gekozen is voor longitudinale metingen op wijkniveau. Ook is het lastig om de baten en lasten met elkaar in een verband te brengen. “Het pionierswerk moet zich immers nog bewijzen in de toekomst,” legt van der Zande uit. “Bij ZonMw ondersteunen ze de totstandkoming van zgn. Health

“We beginnen over het algemeen te laat met

Impact Bonds, waarin verschillende partijen in een

preventie. Ongezonde carrières beginnen al vroeg in

financiële constructie samengebracht worden.”

het leven van de mens. Hier moet al aandacht voor

“Wij zijn bezig een businessmodel te ontwikkelen

zijn met de ontvangst van de blijde doos, bij consul-

op preventie,” vult Michael Rutgers, Bestuurder

tatiebureaus en peuterspeelzalen.” vat André van

en Algemeen Directeur Longfonds, aan. Duidelijk is

der Zande, gespreksleider Kamergesprek 1 over

dat de kansen liggen in het bij elkaar brengen van

ziektepreventie en gezondheidsbevordering, het

verschillende partijen: zorginstellingen, bedrijven,

gesprek samen. Werkgevers kunnen hier sterker op

overheden en ook verzekeraars.

sturen (duurzame arbeidsparticipatie). Bij scholen is meer aandacht nodig voor psychische problemen van (overbelaste) leerlingen. “Maar informatie alleen is niet genoeg, er zijn extra prikkels nodig. Fysieke prikkels, maar ook de fysieke inrichting van een ruimte is van belang.” Heel veel komt samen in de wijken, vervolgt Van der

uitkomsten

Zande, dat pleit ervoor om programma’s en pakketten op wijkniveau te ontwikkelen en te implementeren. Hierbij zijn rolmodellen nodig om de boodschap ‘meer sexy’ te maken. “Het meten van resultaten is niet gemakkelijk, dat

48



49

Volgens Nicolaas Schaper, Hoogleraar Endocrino-

proces betrokken worden? “De inkoop van zorg is

logie AzM, wordt SDM in de diabeteszorg nog maar

gebaseerd op uitkomstparameters. Die hebben wij

weinig ingezet. Hij heeft gesprekken opgenomen.

niet voorhanden.”

“SDM komt slechts in twee procent van de situaties

Ook richtlijnen werken belemmerend, vervolgt

voor.”

ze, deze laten onvoldoende ruimte voor gedeelde besluitvorming. Beter is een richtlijn te hebben die

50

Tijdens het Werkatelier Diabetes is gesproken over

meer over het proces van zorg verlenen gaat.

de vraag waarom SDM zo moeilijk van de grond

“Werken de richtlijnen belemmerend of worden ze

komt, vertelt Inge de Weerdt, directeur Neder-

te start geïnterpreteerd?” vraagt De Waal. “Volgens

landse Diabetes Federatie. En vinden patiënten het

mij zijn richtlijnen richtinggevend,” reageert

wel prettig? “Sommigen zitten er niet op de

Henk-Jan Aanstoot, Lid Raad van Bestuur,

wachten, hebben het gevoel dat ze het probleem

Diabeter, “het is over het algemeen goed te regelen

terug op hun eigen bordje krijgen.” Waar ligt de

met verzekeraars.”

grens? Moeten we problemen verder de keten in

Olof King, directeur Diabetes Vereniging

trekken? En moeten verzekeraars ook meer bij het

Nederland, vraagt of de patiënten niet beter

Rob Slappendel, Manager Kenniskern Kwaliteit

“Hoe brengen we het verder,” vraagt gespreksleider

en Veiligheid Amphia Ziekenhuis, heeft ook nog een

De Waal. Fred Storms, Internist en Diabetoloog,

betrokken zouden kunnen worden bij de totstand

concreet idee ingebracht, zegt hij. “Een BMI onder

St. Antonius Ziekenhuis, is bang dat de verzekeraar

koming van richtlijnen. Volgens Jan Kremer,

de 25 een bonus verstrekken van duizend euro, dat

straks gaat beslissen naar welke dokter je toe moet.

Hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie, IQ Healthcare

is niets bij de kosten die later kunnen komen.”

“Die gaat SDM voorschrijven, door de patiënt een

UMC St Radboud, lag de eerste uitdaging in het

Angelique Weel, Reumatoloog en Medisch

budget mee te geven gaat efficiency de doorslag

standaardiseren van richtlijnen. “De volgende stap

Manager Maasstad Ziekenhuis, doet verslag van

geven.” Jeroen Crasborn, Senior Adviseur Zorg-

is het personaliseren van de zorg. Richtlijnen gelden

Kamergesprek 2 over gezamenlijke besluitvor-

strategie Achmea, reageert enigszins geprikkeld: “Wij

als vertrekpunt. De belemmeringen zitten vooral in

ming. “We hebben Shared Decision Making (SDM)

kijken op jaarbasis, onze opdracht is premiebeheer-

de strakke interpretatie ervan.”

bekeken in de driehoek arts, patiënt en verzekeraar

sing, niet geld verdienen! Als we preventie willen

Internist bij Ziekenhuis Rijnstate, Frank Bosch

en zien het als een methode om betere kwaliteit van

borgen, moeten we samen naar de mogelijkheden

wijst erop dat richtlijnen niet hetzelfde zijn als

zorg te kunnen bieden, maar het systeem is nog niet

gaan zoeken.” De Waal wijst erop dat het schuivende

zorgstandaarden, het is van belang dat laatste samen

overal meewerkend,” concludeert ze. “We moeten

panelen zijn: “Niet behandelen kan weer leiden tot

met patiëntenorganisaties op te stellen. Crasborn

het onderwijs erop richten, de financiën en de

hogere WMO-kosten.” Marc Mittelmeijer,

zegt zoekende te zijn naar een dynamisch ontwik-

kwaliteitskaders.”

Voorzitter College van Bestuur, Quadraam, ziet

kelmodel om op kwaliteit in te kopen. “Een model

Er komen op dit moment sterke krachten op artsen

parallelle ontwikkelingen in onderwijs en zorg. “Het

waarbij de dokter ‘the lead’ heeft op dokterszaken

af, vervolgt ze, patiënten zijn goed geïnformeerd,

gaat uiteindelijk om de vraag wie er centraal staat,

en zorgverzekeraars, ondersteund door de expertise

leggen zelf mogelijkheden van behandelingen voor,

de patiënt of de dokter? Laat je je ringeloren door de

van beroeps- en patiëntenorganisaties, op kwaliteit

daar moeten artsen op anticiperen.

verzekeraar of werk je vanuit je eigen professie?”

en doelmatigheid gerichte zorginkoop komen.”



51

Ko Scheele, Wethouder, Gemeente Ommen: “we

Tegen de tijd dat we dat bereikt hebben is de patiënt

hebben met z’n allen geprobeerd kwaliteit te vangen

al weer veranderd. Ik verzeker u: hoe meer service je

in standaarden en regels, de hele cultuur is daarop

biedt, hoe meer de patiënt dat normaal gaat vinden

ingericht. Maar soms werkt dat volledig verkeerd

en weer nieuwe eisen stelt.”

uit.” Hij vertelt over de ‘regelsoep’ die ontstond toen

Er zit een zwak punt in ons zorgsysteem, zegt

iemand een elektrische fiets wilde vragen en te

Kingma: het solidariteitsbeginsel. “Hoe solidair bent

horen kreeg dat alleen een veel duurdere

u met uw buurman die thuis zit te roken, terwijl u zo

scootmobiel tot de mogelijkheden behoorde.

gezond mogelijk leeft? Solidariteit heeft zijn gren-

“Artsen moeten ook een ‘streng gesprek’ met patiënten kunnen voeren, ook dat is onderdeel van shared Decision Making!” Herre Kingma, voormalig Zorgbestuurder en oud Inspecteur-Generaal Zorg

zen.” Hij benadrukt dat artsen uiteindelijk ook een

Dan enigszins gekscherend: “Dat probleem lossen

Herre Kingma: Vergeet de marktwerking in de zorg

‘streng gesprek’ met patiënten moeten voeren: “ook

wij vervolgens op met marktwerking. Door concur-

dat is onderdeel van Shared Decision Making!”

rentie gaan de prijzen naar beneden, denken we.

De voormalig Zorgbestuurder en oud Inspecteur-

In de jaren negentig hadden we te maken met

Maar wat deden de tandartstarieven twee jaar gele-

Generaal Zorg is inmiddels met pensioen en waar-

enorme wachtlijsten, een gevolg van de ziekenhuis-

den? Die gingen juist omhoog!”

schuwt zijn publiek vast dat hij tegenwoordig een

budgettering die we in Nederland ingevoerd hadden,

Marktwerking werkt niet in de zorg, stelt Kingma.

‘grumpy old man’ is. “Mijn zoon noemt me Archie

vervolgt hij. “Ik verbaasde me over ons systeem. In

“En dat zeg ik als echte liberaal.”

Bunker,” verklapt hij.

Nederland, een van de rijkste landen ter wereld, was

Het liefst ging hij terug naar een systeem met een

“We willen in Nederland zorg die ruim voorradig is,

het niet mogelijk om zelf zorg in te kopen. In Mos-

ziekenfonds die een basispakket levert. “Wat je bij

foutloos, ‘just in time’, met full services in een op

kou werd 45 procent van de zorg zelf betaald. Maar

wilt verzekeren kunnen de verzekeraars leveren in de

de klant afgestemde omgeving. Het is een Nirwana!

nee, Nederland is solidair, je mag niet zelf betalen!”

vorm van aanvullende pakketten.” En denk niet te negatief over zorgverzekeraars. Kingma refereert aan de recente ontwikkelingen

52


rond de ziekenhuizen in Delfzijl en Winschoten. Om

De Waal sluit de bijeenkomst af met de conclu-

deze kleine ziekenhuizen te ‘redden’ gaven zorgver-

sie dat Shared Decision Making door alle partijen,

zekeraars een omzetgarantie af voor de komende

van zorgverleners, farmaceuten tot verzekeraars,

tien jaar. “Vergeet de marktwerking in de zorg,”

breed ondersteund wordt. Echter tussen droom en

herhaalt hij nog eens. “Ik zie allerlei private klinieken

werkelijkheid blijken steeds weer wetten in de weg

ontstaan ter reparatie van de tekortkomingen in ons

en praktische bezwaren. Partijen zullen met elkaar

zorgsysteem. Tweederde van de Nederlanders gaat

en samen met de patiëntenverenigingen het concept

dood aan kanker en hart- en vaatziekten. Dan ga je

verder kunnen en moeten brengen, het verande-

als patiënt toch niet naar een privékliniek, dan wil

ringsproces lijkt onomkeerbaar. Het Panorama van

je naar een specialistisch ziekenhuis met de beste

de Zorg 2014 bood partijen de gelegenheid intensief

oncoloog of cardioloog. Wat we weer nodig hebben

met elkaar hierover van gedachten te wisselen en

is bezieling.”

wellicht al concrete stappen te zetten.

•


53

Panorama Beraden

Panorama beraden De Panorama Beraden - twee

Hieronder een korte impressie naar aanleiding van

kleinschalige expertsessies die

de discussies in de twee Beraden. Voor elk van deze

onderdeel uitmaken van het Panorama van de Zorg - stonden dit jaar in het kader van diabeteszorg.

beide expertsessies is vooraf een startnotitie opgesteld met nadere feiten, cijfers en analyses over het betreffende onderwerp. De notities zijn te vinden op de website www.panoramavandezorg.nl.

Doelstelling is om nieuwe inzichten te verkrijgen aan de hand van kleinschalige groepsgesprekken met stakeholders uit de eerste lijn, wetenschap, behandelaars, patiënten vertegenwoordigers, zorgverzekeraars en industrie. In de eerste sessie stond preventie van diabetes centraal: ‘hoe houden we in Nederland het aantal diabetes patiënten onder de 1 miljoen?’ en welke factoren spelen hierbij een belangrijke rol. De tweede sessie was gericht op de behandeling van de ziekte, met als centrale focus de rol van de

PANORAMA BERADEN

54


patiënt. Hoe kun je die rol versterken? En dan met name als je kijkt naar shared decision making en keuzehulpen?


55

Panorama Beraad over Preventie soelaas. Jaap Seidel, één van de aanwezige expert,

Hoe houden we het aantal mensen met diabetes onder de 1 miljoen?

zuim zijn niet exact bekend; 700 miljoen euro is een

wijst in zijn boek over obesitas (met Jutka Halber-

voorzichtige schatting.

stadt) op de nadelen van bariatrische chirurgie: “het

Volgens het RIVM waren er op 1 januari 2011

Preventie van diabetes staat dan ook hoog op de

is behoorlijk ingrijpend om de rest van je leven met

834.100 mensen met de diagnose diabetes. Daar-

beleidsagenda. Om die agenda nader in te vullen,

een theelepeltje te moeten eten en ziek te worden

naast heeft een onbekend aantal mensen diabetes

is allereerst een inventarisatie nodig van kansrijke

als je dat niet doet.” Een heel andere type inter-

zonder het te weten. Daarmee is diabetes de meest

maatregelen op het terrein van diabetespreventie:

ventie vormen financiële prikkels om af te vallen,

voorkomende chronische aandoening in Nederland.

wat werkt en wat werkt niet? Deze vraag vormde het

maar onderzoek wijst uit dat financiële prikkels geen

De verwachting is bovendien dat het aantal mensen

uitgangspunt van het eerste Panorama Beraad. Ex-

duurzaam effect hebben.

met diabetes nog verder zal toenemen. De nieuwste

perts uit wetenschap, zorg en patiëntenorganisaties

RIVM-ramingen komen uit op 1,2 miljoen in 2030.

werden uitgedaagd antwoord te geven op de vraag:

Hoewel dit Panorama Beraad geen concreet pak-

De kosten van diabetes voor de samenleving - die

Hoe houden we het aantal mensen met diabetes in

ket aan beleidsmaatregelen opleverde, waren de

nu al hoog zijn - zullen waarschijnlijk stijgen. De

2030 onder de 1 miljoen?

aanwezige experts het wel eens over twee algemene

jaarlijkse zorgkosten van diabetes zijn 1,7 miljard

Deze doelstelling zou een daling van 200.000

uitgangspunten voor preventie van diabetes:

euro. De jaarlijkse kosten in de vorm van arbeidsver-

personen betekenen ten opzichte van het scenario

1. Het belangrijkste aanknopingspunt voor preven-

van het RIVM. Op het eerste gezicht mag dit weinig

tie van diabetes is preventie van overgewicht.

ambitieus lijken: waarom geen daling tot een half

Preventie van overgewicht is het meest effectief op jonge leeftijd.

miljoen? Toch bleek de lat al behoorlijk hoog te lig-

2. Preventie van overgewicht bij kinderen vraagt om

gen. De verzamelde experts waren namelijk una-

een brede aanpak, waarbij schoolprogramma’s

niem van mening dat het niet mogelijk is een lijstje

56


met effectieve maatregelen op te stellen waarmee

deze exercitie zijn niet erg bemoedigend. Zelfs in

een belangrijk element vormen. Andere belang-

de doelstelling van minder dan 1 miljoen in 2030 te

de zeer optimistische maximumvariant is het effect

rijke elementen zijn aanpassingen in de omgeving

realiseren valt.

op het aantal mensen met diabetes in 2025 slechts

die uitnodigen tot gezond gedrag zoals fiets-

In de discussie is in eerste instantie vooral gespro-

100.000 personen. Dit is de helft van het benodigde

paden en trapveldjes, kookbijeenkomsten in de

ken over de impact van leefstijl op het kunnen krijgen

effect van 200.000 personen.

wijk, beweegactiviteiten voor volwassenen, en

van diabetes. Onderzoekers van het RIVM hebben

Leefstijlprogramma’s lijken dus onvoldoende effec-

preventiebeleid op het werk.

recent geïnventariseerd welke bewezen interventies

ten te sorteren voor het realiseren van een doelstel-

er zijn om de groei van diabetes af te remmen. Dit

ling van maximaal 1 miljoen mensen met diabetes

Kort samengevat: nodig is een sociale en fysieke

blijken voornamelijk leefstijladviezen te zijn, gericht

in 2030. Van een medische aanpak hoeven evenmin

omgeving die gezonder leven tot een normale keuze

op het terugdringen van overgewicht. Vervolgens

veel te verwachten. Een effectieve en veilige anti-

maakt. Dit is geen eenvoudige opgave. Maar als het

hebben zij berekend wat het effect van een breed

obesitaspil is er nog steeds niet, ondanks serieuze

lukt vooruitgang te boeken op dit vlak, dan is het

pakket van deze maatregelen zou zijn op het aantal

pogingen een dergelijke pil te ontwikkelen. Ook

aannemelijk dat de positieve effecten veel breder zijn

nieuwe gevallen van diabetes. De resultaten van

bariatrische chirurgie (maagverkleining) biedt weinig

dan alleen preventie van diabetes.

•


57

Panorama Beraad over Shared Decision Making onderzoek blijkt dat shared decision making soms

De rol van de patiënt in de behandeling

Betrouwbare, begrijpelijke en toegankelijke, patiënt-

leidt tot lagere zorgkosten, maar soms tot ook tot

Goede diabeteszorg vraagt om maatwerk, waarbij de

gerichte informatie is een noodzakelijke voorwaarde

hogere zorgkosten. Moet de arts de patiënt hierover

patiënt meebepaalt wat inhoud en doel zijn van de

voor shared decision making oftewel Gedeelde

informeren? De aanwezige experts vonden unaniem

behandeling. Is deze consensus al voldoende door-

Besluitvorming. Onderzoekers van het Engelse

van wel. Niet alleen om de patiënt in staat te stellen

gedrongen tot de dagelijkse praktijk? Een recente

Kings Fund pleiten in dit verband voor het beschik-

het kostenaspect mee te wegen, maar ook om de

(2013) meldactie van patiënten federatie NP/CF

baar stellen van decision aids - keuzehulpen in het

helderheid te verschaffen over mogelijke finan-

lijkt uit te wijzen dat dit niet het geval is: 63% van de

Nederlands. In Nederland staat het gebruik van

ciële belangen die een arts heeft bij een bepaalde

deelnemers kreeg slechts 1 (behandel)optie voor-

keuzehulpen ook volop in de belangstelling. Recent

behandelkeuze. Bijvoorbeeld omdat artsen door

gelegd en/of werd niet betrokken bij het nemen van

zijn Nederlandse keuzehulpen beschikbaar gekomen

verzekeraars soms worden beloond voor doelmatig

beslissingen. Algemene uitspraken zijn niet mogelijk

voor de ziekte van Parkinson en voor prostaatkanker,

voorschrijven.

op basis van deze uitkomsten, maar de resultaten

maar voor diabetes bestaat nog geen Nederlandse

Deze discussie riep de vervolgvraag op of patiënten

bevestigen wel het beeld dat shared decision making

keuzehulp .

moeten bijbetalen voor duurdere zorg als de arts een

nog geen algemeen uitgangspunt is.

Het tweede Panorama Beraad had daarom als doel

goedkopere alternatief aanraadt. De meeste aanwe-

het opstellen van een actieplan dat zou moeten re-

zigen hadden hierbij hun twijfels. Er zal dan immers

sulteren in goede keuzehulpen voor de Nederlandse

discussie ontstaan over wat medisch noodzakelijk is.

diabetespatiënt. De volgende stelling vormde de

Dat is vaak niet goed objectief te bepalen.

aftrap voor de discussie: Begin 2016 zijn keuzehul-

Al met al leverde dit Beraad de algemene conclu-

pen voor diabetes beschikbaar, waarmee patiënt en

sie op dat een substantiële en groeiende groep

behandelaar samen therapiekeuze en therapiedoel

58


patiënten wil meebeslissen over behandelkeuzes.

kunnen bepalen.

doelstellingen zoals het voorkomen van schade aan

Keuzehulpen kunnen hierbij een rol spelen, maar

In de voor deze bijeenkomst opgestelde startnotitie

organen. Ook werd gepleit voor maatwerk: jongeren

vormen geen panacee. Als keuzehulpen ontwik-

wordt uitgebreid ingegaan op een Amerikaans voor-

hebben bijvoorbeeld behoefte aan een ander soort

keld gaan worden, dan is een belangrijke rol weg-

beeld van een keuzehulp bij diabetes, van de bekende

keuzehulp dan ouderen.

gelegd voor de patiënt. Een andere aanbeveling is

Mayo-Clinic. Is het een optie deze keuzehulp te ver-

Meer fundamenteel plaatsten sommige experts

ervoor te zorgen dat de informatie in keuzehulpen

talen in het Nederlands, met een paar aanpassingen

vraagtekens bij het nut van keuzehulpen met ‘voor-

goed aansluit op richtlijnen en kwaliteitsbeleid. In de

aan de Nederlandse situatie? De meeste aanwezige

gedrukte’ keuzeopties. Als alternatief werd door Jan

woorden van Jeroen Schouten, Internist-Intensivist,

experts beantwoordden deze vraag ontkennend.

Kremer, hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie, UMC

CWZ en Voorzitter Dossier Kwaliteit NIV: “Om de

De Amerikaanse keuzehulp werd gezien als te zeer

St Radboud, gewezen op zogeheten “option grids”:

tools geloofwaardig te houden, dienen ze ontwikkeld

medisch georiënteerd. Verder werd opgemerkt dat

lege tabellen met opties en de voor- en nadelen/risi-

te worden door wetenschappelijke en patiëntenver-

de Amerikaanse keuzehulp onvoldoende recht doet

co’s daarvan, die de arts samen met de patiënt invult.

enigingen. Ik kan me voorstellen dat men binnen het

aan mogelijke spanningen tussen korte-termijn

Een ander thema dat uitgebreid aan de orde is

zorgtraject en de richtlijnen bekijkt waar de

doelstellingen zoals gewichtsverlies en lange termijn

geweest, betreft de effecten op de zorgkosten. Uit

essentiële punten van keuzes liggen.”

•


59

Deelnemers Panorama Beraden

Henk-Jan Aanstoot, Lid Raad van Bestuur, Diabeter Eglantine Barents, Beleidsadviseur, Diabetesvereniging Nederland Rob van Damme, Directeur Kwaliteit & Innovatie, VGZ Barend van Dijk, Regio Projectmanager Noord West Nederland, Achmea Caroline Doornebos, Medical Director, MSD Nederland Einte Elsinga, Associate Director Health Insurance & Policy, MSD Nederland Bastiaan de Galan, Internist, Radboud UMC Wiro Gruisen, Manager Regioregie, CZ Carel Hulshof, Bijz. Hoogleraar Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam Olof King, Directeur, Diabetesvereniging Nederland Jan Kremer, Hoogleraar Patiëntgerichte Innovatie, IQ Healthcare, UMC St. Radboud Jan Joost Meijs, Directeur, Gezondheidscentrum De Roerdomp Marc Pomp, Gezondheidseconoom, Marc Pomp Economische Beleidsanalyse Casper Schoemaker, Senior Onderzoeker, RIVM Jeroen Schouten, Internist-Intensivist, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Guy Schulpen, Medisch Directeur, Zorg in Ontwikkeling Jaap Seidell, Hoogleraar Voeding en Overgewicht, VU Amsterdam Ria Stegehuis, Directeur Zorginkoop, Menzis Coen Stehouwer, Hoofd Afdeling Interne Geneeskunde, MUMC Inge de Weerdt, Directeur, Nederlandse Diabetes Federatie Marieke de Wolf, Operations Manager Netherlands, Weight Watchers

60


Gesprekspartners


61

Gesprekspartners Panorama van de Zorg

62

Henk-Jan Aanstoot Bestuurder Diabeter

Jeroen Crasborn Senior Adviseur Zorgstrategie Achmea, Divisie Zorg & Gezondheid

Anita Faber Voorzitter EADV

Herre Kingma vmg. Bestuursvoorzitter Medisch Spectrum Twente

Caroline Baan Hoofd Afdeling Kwaliteit van Zorg en Gezondheidseconomie RIVM

Jolanda Crombach Director Market Access, Policy & Communications MSD Nederland

Gerda Feunekes Directeur Voedingscentrum

Jan Kremer Hoogleraar Patiëntgerichte Innovaties UMC St Radboud

Martijntje Bakker Lid managementteam / Teammanager preventie ZonMw

Barend van Dijk Regio Projectmanager Noord West Nederland Achmea, Divisie Zorg & Gezondheid

Ton Hanselaar Voorzitter Raad van Bestuur Pantein

Stefan Kroese Divisiemanager en Manager Oncologiecentrum A12 MC Haaglanden

Eugénie Blommestein Algemeen Directeur Blommestein Groep

Caroline Doornebos Medical Director MSD Nederland

Wendela Hingst Directeur KNMG

Marc Mittelmeijer Voorzitter College van Bestuur Quadraam

Frank Bosch Internist en lid Presidium Federatie Medisch Specialisten Ziekenhuis Rijnstate

Einte Elsinga Associate Director Health Insurance & Policy MSD Nederland

Peter Hoppener Directeur Medic info (per 1 december 2014)

Lard Ortjens Programma Directeur Blommestein Groep

Angela Coulter Director of Global Initiatives Informed Medical Decisions Foundation

Brechtus Engelsma Bestuurslid, KNGF

Olof King Directeur DVN

Marc Pomp Gezondheidseconoom Marc Pomp Economische Beleidsanalyse



63

64

Michael Rutgers Bestuurder / Algemeen Directeur Longfonds

Guus van der Vat Managing Director MSD Nederland

Marieke de Wolf Operations Manager Weight Watchers

Nicolaas Schaper Hoogleraar Endocrinologie AzM

Steven de Waal Oprichter en voorzitter Public SPACE Foundation

André van der Zande Directeur-generaal RIVM

Ko Scheele Wethouder Welzijn en Volksgezondheid Gemeente Ommen

Angelique Weel Reumatoloog en Lid Stafbestuur Maasstad Ziekenhuis

Hans Schoo Directeur Strategie-ontwikkeling NKI-AVL

Inge de Weerdt Directeur NDF

Rob Slappendel Manager Kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis

Martin Willink Kaderarts Diabetes, BV Zorg Oude IJssel

Fred Storms Internist-Diabetoloog St. Antonius Ziekenhuis

Wilna Wind Directeur NPCF



65

Colofon

Deze publicatie geeft een impressie van het Panorama van de Zorg 2014.

Initiatief

Blommestein Groep

MSD Nederland & Blommestein Groep

Maurickplein 1, 5261 BV Vught Postbus 130, 5260 AC Vught

MSD Nederland Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem

T 073-5947050

Postbus 581, 2003 PC Haarlem

E [email protected] I www.blommesteingroep.nl

T 023-5153153 E [email protected]

LARD ORTJENS, Programma Directeur

I www.msd.nl

EUGÉNIE BLOMMESTEIN, Algemeen Directeur AUKJE VAN LAMOEN, Project Coördinator

JOLANDA CROMBACH, Director Market Access, Policy & Communications

Vormgeving

EINTE ELSINGA, Associate Director Health

De Merkenbouwers

Insurance & Policy

66




67

Een activiteit van:

68


Perspectieven op Preventie en Shared Decision Making

Recommend Documents