Shared decision making, ook voor bedrijfsarts? Workshop Bedrijfsgeneeskundige dagen 18 en 19 juni Papendal

Shared decision making, ook voor bedrijfsarts? Workshop Bedrijfsgeneeskundige dagen 18 en 19 juni – Papendal

Dunja Dreesens Research School CAPHRI, Universiteit Maastricht

& ZonMw

Shared decision making: waarom en wat is het? (1) • “For patients and clinicians to reach decisions about care together, with a shared understanding of the condition, the options available, and the risks and benefits of each of those.” • “… to place patients' needs, wishes and preferences at the heart of clinical decisionmaking…” Coulter 2011 Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - School for Public Health and Primary Care (Caphri)

Shared decision making: waarom en wat is het? (2) • NL: samen beslissen, gedeelde of gezamenlijke besluitvorming • Smalle definitie – Klein toepassingsgebied, duidelijke dilemma’s, ervaren/competente cliënten – Cliënt construeert voorkeuren ‘autonoom’ – Tegen ongewenst paternalisme

• Brede definitie; meer ruimte voor ‘trust’ – Open-eind dialoog – Contextgevoelig, niet meetbaar

Entwistle VA et al. SDM: enhancing the clinical relevance. J R Soc Med 2012;105:1416-21.

Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - School for Public Health and Primary Care (Caphri)

Achtergrond Quality of Care Domains Crossing the Quality Chasm IOM USA 2001

Safe

avoiding injuries to patients

Effective

providing services based on scientific knowledge

Efficient

avoiding waste of resources

Person-centered

providing care that is respectful and responsive to patient preferences, needs, and values

Timely

reducing waits and harmful delays

Equitable

providing care that does not vary in quality because of differences in gender, socioeconomic status, ….


SDM vooral bij voorkeursgevoelige beslissingen  One option decision (wel/niet accepteren advies) • • •

risico op nadelen wegen niet zo maar op tegen voordelen onvoldoende kennis over voor- en nadelen interventie effect sterk afhankelijk medewerking cliënt / leefstijl

 More than one option decision • •

meer dan een behandeloptie, vergelijkbaar in uitkomst meerdere opties, niet vergelijkbaar in uitkomst maar met verschillende implicaties voor cliënt (bv. bijwerkingen, kwaliteit van leven)


Drijfveren voor SDM – op een rij •

No decision about Juridisch-ethisch (informed consent, WGBO, me, without me zelfbeschikkingsrecht)

• • • • •

Als onderdeel van EBM / EBH Kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven Praktijkvariatie Overheidsbeleid (o.a. Jaar van de transparantie) Patient empowerment – democratisering van kennis – therapietrouw


Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer? Paternalisme

Gezamenlijke besluitvorming

Geïnformeerde cliënt

Wikken en wegen

arts

arts en cliënt

cliënt

Besluit vorming

arts

arts en cliënt

cliënt

Informatieuitwisseling

Charles et al. Soc Sci Med 1999;49:651-61. Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - School for Public Health and Primary Care (Caphri)

Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer? Behoud borst top-prioriteit: Arts:

72%

Patiënt: 7%

Mastectomie?

Lumpectomie?


Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer? Voorkeur hoge dosis: Arts: 48% Patiënt: 28%

Hoge stralingsdosis?

Lagere stralingsdosis?

Stalmeier et al (2007) J Clin Oncol


Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer?

Gedragstherapie?

+

Antidepressiva?


Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer?


Model voor SDM

Keuze

Opties

Voorkeur

Besluit

Er is iets te kiezen

Wat zijn de opties?

(& mogelijkheden)

Integreer voorkeuren van cliënt en arts

van cliënt

Elwyn G et al. J Gen Int Med 2012

Elwyn G et al. Pat Educ Couns 2013.


Model voor SDM

Keuze

Opties

Voorkeur

Besluit

Er is iets te kiezen • Er zijn keuzes • Deelname cliënt aan keuzeproces


Model en taal voor SDM

Keuze

Opties

Voorkeur

Besluit

Er is iets te kiezen

“Behandelingen kunnen verschillende gevolgen hebben. Sommige zullen voor ù van meer belang zijn dan voor anderen.” “Er is dus iets te kiezen en ik ga u daarin helpen ….” Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - School for Public Health and Primary Care (Caphri)

Model voor SDM Keuze

Opties

Voorkeur

Besluit

Wat zijn de opties?

• Overzicht van opties • Voor- en nadelen van opties • Kansen op de voor- en nadelen  Neutraal formuleren!


Model en taal voor SDM Keuze

Opties

Voorkeur

Besluit

Wat zijn de opties? “Ik zal eerst de mogelijkheden noemen en daarna per optie meer detail geven. De opties zijn…, de voor en nadelen per optie zijn…., de kans op voor- en nadelen is…” Of beginnen met: “Wat wilt u weten?” Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - School for Public Health and Primary Care (Caphri)


Opties

Voorkeur

Besluit

Van patiënt

• Opties begrijpen • Waardes cliënt verhelderen • Waardes betrekken bij afweging opties



Opties

Voorkeur

Besluit

Van cliënt

“Wat van belang is, is dat het voor ù haalbaar is en in te passen in uw dagelijks leven. Zullen we samen de voor- en nadelen tegen elkaar afwegen?” Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - School for Public Health and Primary Care (Caphri)


Opties

Voorkeur

Besluit Integreer voorkeuren cliënt en arts

• Alles helder? • Wie kiest? • Nu kiezen?



Opties

Voorkeur

Besluit Integreer voorkeuren cliënt en arts

“Wat zullen we doen? Of heeft u liever dat ik een voorstel doe?”


http://blogs.bmj.com/ce/2015/03/20/simply-making-evidence-simple/#more-18

Risico-communicatie en gedrag • • • • • •

Absoluut, relatief risico & NNT Framing Statistische kennis arts en cliënt Onderschatting risico’s Overschatting kansen Valkuilen


Gigerenzer (red) et al, 2011

Begrip van ‘harms & benefits’

RRR: 80% zouden test ondergaan ARR: 53% zouden test ondergaan NNT: 43% zouden test ondergaat


Statistiek

Gigerenzer (red) et al, 2011


Statistiek, heuristiek, anekdotisch bewijs • Inschatting van kansen en risico’s (prospect theory): (…) mensen ingewikkelde situaties niet goed kunnen analyseren, vooral niet als de toekomstige gevolgen onzeker zijn. (…) dat mensen kleine kansen echter veel te hoog inschatten • Aversie tegen verlies (Loss aversion) • Lege intuïties … • “Maar dokter, mijn buurvrouws broer had ze ook en hij …” Kahneman, 2011 Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - School for Public Health and Primary Care (Caphri)

Lege intuïties en framing - voorbeeld 2 programma’s om epidemie te bestrijden: •Als progA dan zullen 200 mensen gered worden •Als progB 1/3 kans 600 mensen gered, 2/3 kans niemand gered

•Als progA dan zullen 400 mensen sterven •Als progB 1/3 kans niemand sterft, 2/3 kans dat 600 mensen sterven Framing/emotionele inkadering: •De overlevingskans na één maand is 90% •De sterftekans in de eerste maand is 10%


Hoe ziet SDM eruit in de spreekkamer? Als patiënten gevraagd worden de • Video-opnames van consulten opties niet voor – 25 patiënten met diagnose kanker zichzelf te – 10 radiotherapeuten overwegen, maar een • Consultduur gemiddeld 48 min (± 16 min) vriend hierover te • >1 behandeloptie besproken bij 10 patiënten adviseren, kiezen zij ook anders dan voor • Optie niet behandelen bij 0 patiënten besproken zichzelf.

• “Begrepen?” na 42 min, “Vragen?” na 45 min

2012) (Pieterse AH et al. Patient Education and Counseling(Ubel, 2011;85:e251-59)

• NIVEL onderzoek: huisarts onderbreekt na 17 sec patiënt


Hulpmiddelen voor SDM • In aanbevelingen van de richtlijn: – keuze-opties (er bestaan verschillende opties die preferentiegevoelig zijn…) – e/o preferenties opnemen (…% van de cliënten geeft voorkeur hieraan, …% van de cliënten heeft een voorkeur voor …)

• SDM-hoofdstuk opnemen in richtlijn • Werkgevers (i.e. cliëntenversie) van de richtlijn opstellen • Cliënt: 3 vragen  Radboud MC (S.Michie) • Keuzehulpen  voorbeelden Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - School for Public Health and Primary Care (Caphri)

Keuzehulp


Option grid


“Opnamecapaciteit” Bovendien onthoudt de cliënt maar zo’n 25-40% van wat er in het gesprek gezegd wordt. Peter Ubel  far-side-dog-humor-gary-larson


Wat moet in een keuzehulp staan? Minimum criteria (www.IPDASi.org): •Gaat over een specifieke besluit •Helpt patiënten met keuze uit alternatieven •Presenteert zowel voor- als nadelen •Met uitkomsten die relevant zijn voor de gezondheid •Helpt patiënten hun waarden te verhelderen •Het gaat niet over verhogen van therapietrouw


Effect Keuzehulpen • • • • • • • •

Kennis (opties, voor- en nadelen) Betrokkenheid bij besluitproces Voorkeur => keuze Therapietrouw ≈ Electieve chirurgie/PSA screening Gezondheid = Angst = Stacey D, et al. ≈ Consultduur Cochrane Library 2014.


Keuzehulpen

• http://www.keuzehulp.info/ • www.Med-Decs.org • University of Ottawa http://decisionaid.ohri.ca (>280 patient decision aids) Faculty of Health, Medicine and Life Sciences - School for Public Health and Primary Care (Caphri)

Dank!

• Dunja Dreesens • [email protected]

PhD-onderzoek wordt mede mogelijk gemaakt door ZonMw


Shared decision making, ook voor bedrijfsarts? Workshop Bedrijfsgeneeskundige dagen 18 en 19 juni Papendal

Recommend Documents