Shared Decision Making met de geriatrische patiënt: uitdaging voor patiënt en hulpverlener! Wat doet u hier al mee?
Marjolein van de Pol, kaderhuisarts ouderengeneeskunde
1
Waarom Shared Decision Making? • Onderzoek: Interviews patiënten behoefte aan goede gesprekken • Eigen ervaring: ICD en technische geneeskunde versus menselijkheid • Pseudoparticipatie: Doen we al lang…. (maar intussen vooral medisch gericht bezig) • De wereld verandert: Hoe ziet het medische vak er in 2050 uit? • Ja, dokter-patiënt vs de 100-vragen van Internet-patiënt • Hoe gaan we hier mee om
Wie doen er mee aan deze workshop? • Wie ben je? • Vanuit welke achtergrond zit je hier? • Wat verwacht je van deze workshop?
Wat gaan we vandaag doen? • • • • • • • •
Wat doet u al aan gezamenlijke besluitvorming (SDM)? Korte inleiding over SDM Inventariseren wat er vandaag aan bod moet komen Praktisch stappenplan SDM met (kwetsbare) ouderen De verschillende stappen los oefenen Hele stappenplan oefenen Eigen casuistiek Ruimte voor vragen
Wat doet u? Wat doet uw patiënt? Hoe krijg je SDM voor elkaar? • Vooroordelen? • Kost het meer tijd? • Hoe voorkom je pseudoparticipatie?
SDM Wat is het? Charles et al. Soc Sci Med 1999
Paternalisme
Gedeelde besluitvorming
Geïnformeerde patiënt
Wikken en wegen
arts
arts en patiënt
patiënt
Besluit vorming
arts
arts en patiënt
patiënt
Informatietransfer
Elementen van Shared Decision Making De medische casus
De patiënt en de dokter
Ik wil liever niet
Haal alles uit de kast
3 fasen van Shared Decision Making 1.
Choice talk Uitwisselen van informatie, aanbieden keuze mogelijkheden
2.
Option talk Beschrijven en overwegen van alle opties met de voor- en nadelen
3.
Decision talk na fase 2 komen patiënt en dokter eventueel ondersteund door keuzehulpen tot besluitvorming
Elwyn G. et al, J.Gen. Intern.Med. 2012 oct; 27(10): 1361-7
Voorbeelden van SDM • Mammacarcinoom behandeling • Prostaatcarcinoom • IVF een of meerdere embryo’s • Wanneer in de huisartspraktijk? • Ook bij een oma of een verkoudheid? • Expliciteren keuzes?
Een duidelijke ziekte, met duidelijke behandelmogelijkheden
Waar loopt dit 3-stappen model spaak in de complexe ouderenzorg? • “Cognitie” besluitvormingscapaciteit • Niet willen beslissen • Mantelzorg hoeveelheid informatie verschil • Rol van levensvisie behandeldoelen inventariseren • Evidence veel richtlijnen niet voor ouderen gemaakt • Multi morbiditeit compliceert SDM • Etc…….
De patiënt, de dokter en het levensverhaal Biologisch
Psychologisch
Biologisch
Mens Mens Psychologisch
Sociaal
Sociaal
Spiritueel
Hoe staat u tegenover het onderwerp? • Welke vragen heb je vooraf naar aanleiding van de korte inleiding? •
Wat moet vandaag aan bod komen
• Wat voor hulpverlener of patiënt bent u?
Wat maakt SDM (in complexe situaties) lastig? • Taal en spreken: Uitwisseling tussen hulpverlener en patiënt is geen neutrale uitwisseling van informatie • Organisatie en systemen: Hulpverleners worden vaak gestoord tijdens gesprekken met patiënten Informatie van ene hulpverlener komt niet automatisch bij de andere • “Zorgen dat” of “zorgen voor” perspectief verschil tussen de patiënt in zijn context en de hulpverlener die een behandeldoel realiseert • Rol voor beleidsmakers?
Praktisch stappenplan SDM Fase
Inhoud Eerdere afspraken: heeft de patiënt al eerder iets vastgelegd
1. Voorbereidend
2. Doelen-gesprek
Probleemanalyse: Is de patiënt functioneel in kaart gebracht? Leg aan de patiënt uit dat voordat er (medische) keuzes gemaakt kunnen worden eerst een aantal belangrijke algemene zaken moeten worden besproken Bepaal besluitvormingspartner Identificeer belangrijke waarden en levensdoelen van de patiënt
Geef een samenvatting van de voorbereidende fasen en leg uit dat de patiënt keuze heeft
3. Keuze- gesprek
Nodig de patiënt uit om behandeldoelen te formuleren Controleer of de patiënt alles heeft begrepen en vat zo nodig nogmaals samen
4. Opties-gesprek
Stel aan de hand van bovenstaande een geïndividualiseerde lijst met behandelopties voor aan de patiënt en bespreek deze
5. Besluitvormingsgesprek
Neem samen met de patiënt een besluit over het te volgen beleid
6. Evaluatie gesprek
Bespreek hoe de besluitvorming is verlopen en stel een zorgplan op
1. Voorbereiding • Eerdere afspraken: heeft de patiënt al eerder iets vastgelegd • Probleemanalyse: Is de patiënt functioneel in kaart gebracht?
Hoe geef je stap 1: voorbereiding vorm? • 67-jarige man hemiparese rechts en forse afasie bij status na CVA is opgenomen op de revalidatie afdeling van een verpleeghuis • Voorgeschiedenis: • Myocardinfarct • DM type 2 • Obesitas • COPD • Woonde voor CVA zelfstandig met vrouw
• Het revalidatieproces vlot niet goed. Patiënt heeft nu al 4 keer een luchtweginfectie doorgemaakt. Eten moeizaam • U besluit tot een gesprek om te bekijken hoe verder • Hoe vliegt u dit aan?
2. Doelen gesprek • Leg aan de patiënt uit dat voordat er (medische) keuzes gemaakt kunnen worden eerst een aantal belangrijke algemene zaken moeten worden besproken • Bepaal besluitvormingspartner • Identificeer belangrijke waarden en levensdoelen van de patiënt
• Dit is de kern; deze fase kost de meeste tijd Oefening baart kunst!
Hoe geef je stap 2: Doelen gesprek vorm? • 67-jarige man hemiparese rechts en forse afasie bij status na CVA is opgenomen op de revalidatie afdeling van een verpleeghuis • Het revalidatieproces vlot niet goed. Patiënt heeft nu al 4 keer een luchtweginfectie doorgemaakt. Eten moeizaam • Patiënt kan niet meer naar huis terug.
• Hoe kun je besluitvormingspartner bepalen? • Moet dat nu al of kan dat ook later? • Hoe kun je nu doelen identificeren?
Besluitvormingspartner • Is deze patiënt in staat om een beslissing te nemen? En wil hij het? • De patiënt moet: de informatie begrijpen, moet zijn situatie kunnen inschatten, de beslissingen kunnen beredeneren, zijn keuze kunnen communiceren • Incapaciteit wordt vaak juist ingeschat, capaciteit overschat • Besluitvormingscapaciteit is beslissingsspecifiek • ACE: Aid to Capacity Evaluation: hulpmiddel bij twijfel • In geval van wilsonbekwaamheid gelden wettelijke regels • curator/mentor, schriftelijk aangewezene, levensgezel, ouder/kind, broer/zus
Identificeer levensdoelen en waarden • Waarden: • Wat zijn belangrijke waarden in uw leven? • Wat houdt u bezig? •
Speelt het geloof /spiritualiteit een rol in uw leven?
•
Welke tradities of rituelen zijn voor u belangrijk?
• Levensdoelen: • Onaffe zaken uit het leven? • Vraag de patiënt om zijn levensverhaal in 3 zinnen • Aan de hand hiervan vragen of er doelen/wensen zijn? • Als u wist dat u nog …. te leven had, wat zou dan nog wensen? • Nu u aan het einde van uw leven bent gekomen wat wilt u nog? • Levensverlenging, functionele zelfstandigheid, comfort, etc. • De kleinkinderen nog een keer zien, nog een keer….
Hulpmiddel om doelen te identificeren • Als er een ding zou zijn wat we voor u kunnen doen om uw situatie te verbeteren, wat zou dat dan zijn?
Medicatie
Voeding
• Vervolgens “bubble-diagram” laten zien
Vallen
Onafhankelijk
geheugen
blijven Pijn boosheid
mobiliteit
eenzaam
Activiteiten
financieel
Omgaan met veroudering Sociale contacten
Eigen huis
Welzijn
Communicatie bevat 4 lagen 1. Rationeel gebeurtenis, feiten, verslag, verhaal
1.
Wat gebeurde er?
2. Emotioneel gevoelens, beleving, ervaring
2.
Wat voelde u?
3. Gedrag
3.
Wat deed u?
4. Bestaansniveau
4.
Wat betekent dat voor u? (raakt aan waarden en levensdoelen)
Zelf aan de slag met doelen • 90-jare vrouw met dyspnoe komt op de SEH: • Voorgeschiedenis: AF, Ao-stenose, RA, scoliose, ulcus duodeni 2009 heup OK April 2013 Uitgebreide vaatplastieken en dotteren vaten benen • Dyspnoe Pneumonie, iv antibiotica • Kritieke ischaemie van het linkerbeen • Hoe nu verder……?
3. Keuze-gesprek • Geef een samenvatting van de voorbereidende fasen en leg uit dat de patiënt keuze heeft als het gaat om zijn behandeling • Nodig de patiënt uit om behandeldoelen te formuleren • Controleer of de patiënt alles heeft begrepen en vat zo nodig nogmaals samen • De levensdoelen en waarden kunnen u helpen om samen met de patiënt tot behandeldoelen te komen • Genezing • Pijnbestrijding • Symptoomverlichting • Etc.
4-6 Opties, besluitvormings en evaluatie-gesprek • De hoeveelheid keuzemogelijkeden wordt sterk bepaald door het besproken (behandel)doel. De geïdentificeerde waarden kunnen helpen om patiëntvoorkeuren duidelijker te maken • Bespreken voor en nadelen van de verschillende opties • Komen tot een gezamenlijk besluit
Casus: Een 78-jarige vrouw met een anemie •
•
Voorgeschiedenis: • Hypertensie, DM2, cholecystectomie, atriumfibrilleren • 2008 analyse geriatrie: mild cognitive impairment • 2010 stabiele milde cognitieve stoornissen • 2011 delier bij UWI waarvoor opname op de GAAZ, ontregelde DM2. • 2013 cognitieve stoornissen stabiel iets achteruit, actieradius neemt geleidelijk af, deconditionering
Huidige medicatie: • Simvastatine 1 dd 40 mg • Acenocoumarol vv • Metformine 2 dd 500 mg • Perindopril 1 dd 4 mg
•
Woont samen met echtgenoot in het verzorgingshuis.
•
Probleemschets • redelijk tevreden dame ondanks een al langer bestaand gevoel van “voltooid leven” • Vorig jaar besproken: niet reanimeren. “Als mijn tijd gekomen is, is het goed dokter, het is mooi geweest.” • Afspraak: per situatie bekijken wat wel en niet Situatie • Moeheid en anemie coloscopie coloncarcinoom.
•
Praktisch stappenplan SDM Fase
Inhoud Eerdere afspraken: heeft de patiënt al eerder iets vastgelegd
1. Voorbereidend
2. Doelen-gesprek
Probleemanalyse: Is de patiënt functioneel in kaart gebracht? Leg aan de patiënt uit dat voordat er (medische) keuzes gemaakt kunnen worden eerst een aantal belangrijke algemene zaken moeten worden besproken Bepaal besluitvormingspartner Identificeer belangrijke waarden en levensdoelen van de patiënt
Geef een samenvatting van de voorbereidende fasen en leg uit dat de patiënt keuze heeft
3. Keuze- gesprek
Nodig de patiënt uit om behandeldoelen te formuleren Controleer of de patiënt alles heeft begrepen en vat zo nodig nogmaals samen
4. Opties-gesprek
Stel aan de hand van bovenstaande een geïndividualiseerde lijst met behandelopties voor aan de patiënt en bespreek deze
5. Besluitvormingsgesprek
Neem samen met de patiënt een besluit over het te volgen beleid
6. Evaluatie gesprek
Bespreek hoe de besluitvorming is verlopen en stel een zorgplan op
Oefenen met een eigen casus • Denk even na over de afgelopen werkdagen. Welke casus zou zich lenen voor een SDMgesprek? • Doorloop aan de hand van deze zelf ingebrachte casus het stappenplan
Hoe ga je nu zelf aan de slag met SDM? • • • •
Hoe vind je de tijd? Hoe pas je dit in, in je dagelijkse praktijk? Eerst investeren en dan oogsten? DBC SDM?
• Hoe krijgen we SDM bij beleidsmakers op de kaart?
Shared Decision Making, zo houd je je vak uitdagend! • Voorbereidend werk is zeer belangrijk • Verkennen van levensdoelen en waarden onontbeerlijk • SDM is na een goede voorbereiding niet moeilijk! • Wat zijn uw belemmeringen?
•
[email protected]
Hulpmiddelen voor patiënten
Nuttige sites en achtergrondinformatie • http://rvz.net/publicaties/bekijk/de-participerende-patient
• www.Med-Decs.org • http://www.fresno.ucsf.edu/norcal/downloads/nov2_2011Handout.pdf (aid to capacity evaluation) • http://www.agora.nl/Themas/VanBetekenis.aspx
Literatuurlijst • • • •
• • • • •
• • •
1. Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Does this patient have medical decision-making capacity? JAMA 2011; 306(4): 420-7. 2. Bogardus ST, Jr., Bradley EH, Tinetti ME. A taxonomy for goal setting in the care of persons with dementia. J Gen Intern Med 1998; 13(10): 675-80. 3. Robben SH, Perry M, Olde Rikkert MG, Heinen MM, Melis RJ. Care-related goals of community-dwelling frail older adults. J Am Geriatr Soc 2011; 59(8): 1552-4. 4. Robben S, van Kempen J, Heinen M, et al. Preferences for receiving information among frail older adults and their informal caregivers: a qualitative study. Fam Pract 2012; 29(6): 742-7. 5. Edwards M, Davies M, Edwards A. What are the external influences on information exchange and shared decisionmaking in healthcare consultations: a meta-synthesis of the literature. Patient Educ Couns 2009; 75(1): 37-52. 6. Gravel K, Legare F, Graham ID. Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: a systematic review of health professionals' perceptions. Implementation science : IS 2006; 1: 16. 7. Legare F, Ratte S, Gravel K, Graham ID. Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: update of a systematic review of health professionals' perceptions. Patient Educ Couns 2008; 73(3): 526-35. 8. Legare F, Ratte S, Stacey D, et al. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. The Cochrane database of systematic reviews 2010; (5): CD006732. 9. Legare F, Turcotte S, Stacey D, Ratte S, Kryworuchko J, Graham ID. Patients' perceptions of sharing in decisions: a systematic review of interventions to enhance shared decision making in routine clinical practice. The patient 2012; 5(1): 119. 10. MHJ van de Pol et al, Medisch Contact maart 2014. Stap voor stap samen beslissen 11. Olthuis G t al, JME Online 2012, Why shared decision making is not good enough: lessons from patients 12. van de Pol, M. H. J., et al. "Expert and patient consensus on a dynamic model for shared decision-making in frail older patients." Patient Education and Counseling.
