2014 T4 tumoren/ thoraxwand doet mee, wat nu? Marie-Jeanne Vrancken Peeters Antoni van Leeuwenhoek NKI
2014 Locally advanced mc, Wat nu? Marie-Jeanne Vrancken Peeters Antoni van Leeuwenhoek NKI
Locally advanced mammacarc. T Stage • T3 > 5 cm • T4 – a extension to chest wall – b extension t i to t skin ki with ith edema or ulceration or satellite lesions – c both a and b – d inflammatory carcinoma
Stadium III mammacarcinoom
Locally advanced mammacarc. Nodal Staging • cN2 – Fixed LN – IM LN without axillary LN
• cN3 – IM + axillary LN – SC LN
Stadium III mammacarcinoom
Locally advanced mc in Nederland NBCA = NABON Breast Cancer Audit Start april 2011 2013: 90 ZH 100 %
Locally advanced mc in Nederland NBCA = NABON Breast Cancer Audit Start april 2011 2013: 90 ZH 100 % 2011: 11.822 pt
2012: 14.134 pt 2013: > 13.000 pt
Locally advanced mc in Nederland Aantallen in NL 2012
427 = 3.7 %
1037 = 8.5 %
Locally advanced mammacarc. Harold J. Burs stein, MD, PhD Dana-Farber Cancer C Institute Brigham & Women’s Hospital Harvard Med dical School Bosto on, MA
NABON richtlijn
Stadium IIA Stadium IIB
T0-1N1 of T2N0 T2N1 of T3N0
Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC
T0-2N2 of T3N1-2 T4N0-2 elkeTN3
Nabon richtlijn mammacarcinoom 2012, www.oncoline.nl
Neoadjuvante therapie Waarom Hoe
Neoadjuvante therapie Waarom Treatment Surgery only Radiation only Surgery plus radiation
No. of Patients 2,453 2,386 4,249
Giordiano SH. Oncologist. 2003;8:521-530.
5-Yr. Survival (%)
36 29 33
Neoadjuvante therapie Waarom Treatment
No. of Patients
5-Yr. Survival (%)
Surgery only Radiation only Surgery plus radiation
2,453 2,386 4,249
36 29 33
Chemotherapy, surgery, and radiation
1,923
63
Giordiano SH. Oncologist. 2003;8:521-530.
Waarom neoadjuvante CT ypT en ypN status zijn gecorreleerd met prognose
n±6,000 pts
Von Minckwitz et al. JCO 2012
n±6,000 pts
Waarom neoadjuvante CT ypT en ypN status zijn gecorreleerd met prognose
Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Individueel gerichte therapie Chirurgie mogelijk maken
Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann , von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011
Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Individueel gerichte therapie Chirurgie mogelijk maken
Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann , von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011
Doel van neoadjuvante therapie Verbetering van overleving Borst
Individueel gerichte therapie Meer sparende chirurgie mogelijk maken Oksel Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann , von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011
Behandeling locally advanced mc NBCA = NABON Breast Cancer Audit Variatie in NAC
Behandeling locally advanced mc Variatie in NAC: 30 % van de T4 tumoren krijgt geen NAC
NBCA 2011+2012
81/264
Behandeling locally advanced mc Variatie in NAC: 30‐50 % vd stadium III krijgt geen NAC
NBCA 2011+2012
Neoadjuvante therapie Waarom Hoe
Multidisciplinair overleg Stagering Markering Monitoring / Restagering
Stagering Disseminatie Botscan, echo, Xthorax
PET‐CT scan
2011 Koolen et al, Breast Cancer research and Treatment
Stagering Disseminatie PET‐CT Scan n = 154 patienten ST II‐III mc afstandslaesies bij 16 % van ptn 87% niet gezien met conventionele
beeldvorming
2011 Koolen et al, Breast Cancer research and Treatment
Stagering Lymfklierstatus PET‐CT Scan n = 278 Upstaging in 23 % vd pt Waardoor betere selectie voor
locoregionale RT
2013 Koolen et al, Breast Cancer research and Treatment
Markering voor start NAC
To guide the surgeon To guide the pathologist
Markering voor start NAC
Breast
Axillary nodes
Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang:
Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang: Her2 Neu pos multicenter TRAIN 1 studie TRAIN 2 studie
Her2 Neu pos
Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang: Her2 Neu neg , ER pos
ddAC = doxorubicine en cyclophosphamide a 2 wk
Her2 Neu pos
CD
= docetaxel en capecitabine
Neoadjuvante Chemotherapie Receptor status van belang: TN : Her2Neu neg, ER/PR neg Multicenter studie
Monitoring / Stagering na NAC
Gilles R et al Radiology 1994; 191:633-8 Abraham DC et al Cancer 1996; 78:91-100 Drew PJ et al Eur J Surg Onc 2001; 27:617-20 Balu Maestro et al Breast Cancer Res Treat 2002; 72:145-52 Yeh E et al AJR 2005; 868-77
Monitoring / Stagering na NAC 1. 2. 3.
Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI – PA Grootste diameter van “washout at baseline” Reductie van deze diameter
M Straver, C Loo, E Rutgers, MJ Vrancken Peeters, K Gillhuijs, Ann of Surgery 2011
Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI – PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest
ER pos
TN
Her pos
Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI – PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest 17 % onderschatting van rest
5 % overschatting van rest
C Loo et al. JCO 2011
Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI – PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest 17 % onderschatting 13 % incorrect BST
ER pos tumoren, ILC, diffuse, multifocale groeiwijze
C Loo et al. JCO 2011
Monitoring / Stagering na NAC N= 208 patiënten Correlatie MRI – PA 78 % juiste voorspelling van volume tumor rest
bij CR op MRI : toch nog 56 % resttumor bij PA
Subtype very important: MRI monitoring mn geschikt voor TN en Her 2 Pos tumoren C Loo et al. JCO 2011
Monitoring / Stagering na NAC Meer Waarde van de PET‐CT ? Meta analyse 19 artikelen
Monitoring / Stagering na NAC • • •
PET CT scan met ‘ hanging breast technique ‘ Associatie tussen verandering in FDG uptake en response Afhankelijk van het subtype Correlatie bij ER+/HER2‐ and TN Geen correlatie bij HER2+
Additionele waarde tov MRI..?
2013 Koolen et al, Eur J of Nuclear Med
Waarom neoadjuvante CT Mogelijkheid tot response monitoring levert
kennis op voor verbetering van de behandelingen; - inzetten van targeted therapieën - individueler gericht; patient tailored Vraagstukken:
1. optimale monitoring per subtype 2. optimale switch per subtype bij ‘ unfavourable response’
Multidisciplinair overleg Stagering Markering Monitoring / Restagering
Chirurgie na NAC: sparend Sparend / oncoplastisch y Breast Conservation After Chemotherapy Authors
Calais et al. Schwartz et al. al Touboul et al. Merajver et al. al Danforth et al. Kuerer et al. al
Year
# Pts
1994 1994 1997 1997 1998 1999
158 189 147 89 126 372
BCT FU Local rate t ((mos)) recurrence (%) (%) 49 36 65 28 33 29
38 29 94 54 99 58
8 1 20 14 19 6
Welke patiënten sparend? Criteria borst en tumorgrootte en response aanwezige microcalcificaties: DCIS multifocaliteit oncoplastische mogelijkheden voorkeur van de patiënt
ROLL vs I 125 2012 Mila Donker: EJSO
Na neoadjuvante chemotherapie n = 83
n=71
ROLL vs I 125 Na neoadjuvante chemotherapie
p CR
26 (31%)
28 (38%)
Radicaal
77 (93%)
65 (92%)
Weight
52 (11-204) g
50 (9-346) g
Huidsparende ablatie na NAC Jan 2006‐Dec 2009 n=651 (857 breasts)
n=438 (594 breasts) excluded n=37 (48 breasts) neoadjuvant CT SSA+reconstruction
Mila Donker ESSO 2010
n= 176 (215 breasts) SSA+reconstruction
Huidsparende ablatie na NAC Jan 2006‐Dec 2009
seroma
n=651 (857 breasts)
hematoma
infection
n=438 (594 breasts)
skin necrosis
excluded
clinically most relevant: loss of the implant
n=37 (48 breasts) neoadjuvant CT SSA+reconstruction
n= 176 (215 breasts) SSA+reconstruction
Complications
0.15 (7/48)
0.29 (62/215)
0.04
Re‐interventions
0.13 (6/48)
0.26 (55/215)
NS
Loss of implant
0.08 (4/48)
0.11 (24/215)
NS
Doel van neoadjuvante therapie Borst
Verbetering van overleving Meer sparende chirurgie mogelijk Individueel gerichte therapie Oksel Consensus Guidelines: Neoadjuvant therapy in breast cancer. Kaufmann , von Minckwitz, Manounas et al, Ann Surg Oncol 2011
Oksel stagering na CT: cN+ +
4 cm
cN+
CT
altijd een okselklier dissectie? okselstagering na neoadjuvante CT?
Oksel stagering na CT: cN+ +
4 cm
M.Straver et al , Eur J of Cancer 2009
cN+
CT
altijd een okselklier dissectie?
pCR 20-38 % Kuerer et al, Ann Surg. 1999 Jul;230(1):72-8. Beatty et al, Am J Surg. 2009 May;197(5):637-41
LK (mediaan) <10 LK >20 LK
Neoadjuvante groep Residuale ziekte N= 142 15 (4‐37) 11 (8%) 32 (22%)
Neoadjuvante groep Axillaire pCR N=29 16 (5‐38) 1 (3%) 7 (24%)
Towards limited surgery: axilla SN na NAC in cN1: veel discussie SENTINA trial German Breast Group: Identificatie : 88 %
Lancet oncol jun 2013
Towards limited surgery: axilla SN na NAC in cN1: veel discussie SENTINA : Identificatie : 88 % False Negative: 24 % (17/70) bij excisie 1 SN 18 % (10/54) bij excisie 2 SN Lancet oncol jun 2013
Oksel stagering na CT: cN+
MARI: Marking of the Axilla with Radioactive I-125 seeds
Towards limited surgery: axilla cN+ Patients :
Echo plus cp PET scan
Markeren van de pathologische klier met een Jodiumbron = MARI procedure
MARI: Marking of the Axilla with Radioactive I-125 seeds
Oksel stagering na CT: cN+
MARI: Marking of the Axilla with Radioactive I-125 seeds
Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals?
Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals? Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD
Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals? Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD Of andere opties (verschuiving, andere huid spierlappen)
Indien response teleurstellend Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD Of andere opties (verschuiving, andere huid spierlappen); Slechtere prognose Maar behandeling zeker moeite waard
Indien response teleurstellend Additionele systemische R, biologicals? Chirurgie in combi met plast chirurgen: Ruime resectie LD Of andere opties (verschuiving, andere huid spierlappen)
Locoregionale RT Hormonale therapie
Take home messages
LABC start systemische R Stagering met PET Markering met I 125 bronnen Monitoring met MRI Streven naar pCR Chirurgisch plan aanpassen op response Additionele RT en HT
Special thanks to Marieke Straver, Mila Donker, Bas Koolen and all colleagues of the NKI/AvL Breast Group Amsterdam
