Stichting Klachtenregeling Huisartsenzorg Midden-Nederland
Jaarverslag 2013
Inhoudsopgave Pagina Samenvatting
3
1. De Klachtenregeling Huisartsenzorg Midden–Nederland
4
1.1 Algemeen 1.2 Aangesloten huisartsen 1.3 Aangesloten Huisartsenposten 1.4 Aangesloten Multidisciplinaire samenwerkingsverbanden/organisaties 1.5 Klachtenregeling 1.6 Voorlichting 1.7 Gepubliceerde uitspraken op de website 2. Klachtencommissie en Bestuur
6
3. De klachtencommissie
6
3.1 Organisatorisch 3.2 Klachtinhoudelijk 3.3 Melding aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg 4. Klachtenbehandeling
7
4.1 Wijzen van klachtenbehandeling 5. Klachten 2013
8
5.1 Algemeen 5.2 Afgehandelde klachten 5.3 Door de commissie in behandeling genomen klachten 5.3.1
aard van de in behandeling genomen klachten
5.3.2
klager
5.3.3
aangeklaagde
5.3.4
behandeling
5.3.5
reacties huisartsen naar aanleiding van uitspraak
5.3.6
aanbevelingen van de klachtencommissie
6. Doorlooptijden
18
7. Niet in behandeling genomen klachten
19
7.1 Niet ontvankelijk verklaarde klachten 7.2 Overgedragen klachten naar huisartsenposten 8. Telefonische bemiddeling
19
9. Bemiddelingsgesprekken
20
Bijlagen Bijlage 1
Uitspraken
21
Bijlage 2
Aangesloten gemeenten
49
Bijlage 3
Personalia
50
2
Samenvatting De Stichting Klachtenregeling Huisartsenzorg Midden-Nederland (hierna: de Stichting) biedt laagdrempelige klachtafhandeling over huisartsenzorg. Klachten worden behandeld middels telefonische bemiddeling, bemiddeling door een onafhankelijk bemiddelaar en door de beoordeling van de klacht door de klachtencommissie op de (on)gegrondheid van de klacht. Het is de klager die bepaalt hoe hij zijn klacht uiteindelijk behandeld wil zien. De website van de Stichting www.klachtenregelingmiddennederland.nl biedt klagers informatie over de klachtenregeling en over de mogelijkheden van klachtenafhandeling. In 2013 werden bij de Stichting 128 klachten ingediend, 27 klachten hiervan hadden betrekking op huisartsenposten. Van deze 128 klachten zijn 11 klachten in behandeling genomen door de klachtencommissie. Aangezien er nog zes klachten “meegenomen” zijn uit 2012, heeft de commissie in 2013 in totaal in 17 klachten uitspraak gedaan. De overige klachten werden bemiddeld, overgedragen aan de huisartsenpost, niet doorgezet, waren niet ontvankelijk, de huisarts was niet aangesloten of betroffen klachten die niet over een huisarts gingen. Er zijn nog 7 klachten “meegenomen” naar 2014. De 17 gedane uitspraken bestonden uit 25 verschillende klachtonderdelen. 48% van de klachtonderdelen is gegrond verklaard. Dit is een stijging ten opzichte van 2012, toen werd 30% van de klachtonderdelen gegrond verklaard. In 2013 is de gemiddelde behandeltijd door de commissie gedaald ten opzichte van 2012. Op een na alle huisartsen hebben de wettelijk verplichte reactie gegeven na ontvangst van de uitspraak door de commissie. Het doel van de klachtenregeling is de kwaliteit van zorgverlening te verbeteren. Uit de reacties van de huisartsen blijkt meermaals dat er inderdaad verbeteringsmaatregelen worden getroffen en dat de uitspraak van de commissie ter harte wordt genomen.
3
1. De Klachtenregeling Huisartsenzorg Midden-Nederland 1.1 Algemeen De Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) draagt iedere zorgaanbieder op ‘een regeling te treffen voor de behandeling van klachten over een gedraging van hem of voor hem werkzame personen jegens een cliënt’. De Stichting Klachtenregeling Huisartsenzorg Midden-Nederland (hierna: de Stichting) werd in het leven geroepen om huisartsen in Midden-Nederland de gelegenheid te bieden aan hun wettelijke verplichting te voldoen. De klachtencommissie van de Stichting biedt de mogelijkheid tot onpartijdige behandeling van de klacht en doet uitspraak over de gegrondheid van de klacht. De doelstelling is: -
het bieden van een (laagdrempelige) procedure voor opvang, bemiddeling en behandeling van een klacht van een klager over huisartsenzorg;
-
het creëren van de mogelijkheid voor herstel van de vertrouwensrelatie tussen klager en aangeklaagde;
-
het leveren van een bijdrage aan het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de huisartsenzorg door het signaleren van structurele tekortkomingen.
Voor klager en de aangeklaagde huisarts bestaat de mogelijkheid om een gesprek onder leiding van een onafhankelijk bemiddelaar aan te gaan. De klachtenregeling maakt hiervoor gebruik van externe, onafhankelijke bemiddelaars. De regio Midden-Nederland is het preferente werkgebied van de klachtenregeling, echter ook zorgaanbieders buiten Midden-Nederland kunnen zich aansluiten bij de Klachtenregeling Midden-Nederland. Zie voor een overzicht van het preferente werkgebied, bijlage 2. 1.2 Aangesloten huisartsen Bij de klachtenregeling zijn niet alleen zelfstandig gevestigde huisartsen aangesloten, maar ook huisartsen in loondienst en waarnemend huisartsen. Op 31 december 2013 waren 1.193 huisartsen aangesloten. De aansluitkosten voor 2013 waren € 80,- per huisarts. In 2012 was dat € 90,--. In 2011 was dit € 100,- , en in 2010 € 110,- . Naar analogie van het verzekeringswezen is er geen premiedifferentiatie voor parttime werkende huisartsen. Wel is er premiedifferentiatie ten aanzien van het moment van aansluiting. Klachten jegens niet aangesloten huisartsen of klachten ontstaan vóór aansluiting kunnen in bepaalde situaties door de klachtencommissie in behandeling genomen worden. Voor deze aangeklaagden is er een boeteclausule (‘spijtoptantenregeling’) van toepassing. De klacht wordt in behandeling genomen als aan de betaling is voldaan. Door het bestuur van de Stichting is besloten deze boete te stellen op een bedrag van € 2.000,--. Voorheen was dit 3 maal de aansluitbijdrage. Klachten
jegens
huisartsen-in-opleiding
worden
in
behandeling
genomen
indien
de
huisartsopleider is aangesloten.
4
1.3 Aangesloten huisartsenposten Bij de klachtenregeling zijn twee huisartsendienstenstructuren (HDS) aangesloten. Onder deze twee HDS-en vallen in totaal 10 huisartsenposten. De aansluitkosten 2013 bedroegen €600,-per huisartsenpost. Per klacht werd € 500,-- in rekening gebracht. De behandeling van klachten over huisartsenposten is vastgelegd in een protocol. Deze protocollen zijn in samenspraak met de huisartsenpost tot stand gekomen. In oktober heeft een kennismakingsgesprek plaatsgevonden met de nieuwe voorzitter van de klachtencommissie, de ambtelijk secretaris en de voorzitter van een van de aangesloten HDS-en. In hoofdstuk 5.3 is een overzicht van binnengekomen klachten jegens (huisartsen van) de huisartsenposten opgenomen. 1.4 Aangesloten multidisciplinaire samenwerkingsverbanden/organisaties In 2013 bedroegen de aansluitkosten voor multidisciplinaire samenwerkingsverbanden/organisaties € 250,--. Eind 2013 waren er 15 multidisciplinaire samenwerkingsverbanden/organisaties aangesloten bij de Stichting. 1.5 Klachtenregeling In de in november 2010 herziene vastgestelde Klachtenregeling Huisartsenzorg MiddenNederland is in artikel 22 vastgelegd dat twee jaar na inwerkingtreding er een evaluatie plaatsvindt van de herziene klachtenregeling en vervolgens om de vier jaar. Eind 2012 is een start gemaakt met deze evaluatie. Met het oog op de aangesloten HDS-en en multidisciplinaire
samenwerkingsverbanden/organisaties
is
aanpassing
van
de
regeling
wenselijk. Ook in 2013 is een aantal punten van aanpassing besproken binnen de klachtencommissie. In verband met het Wetsvoorstel kkgz (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) is besloten af te wachten tot duidelijk is hoe de nieuwe wetgeving eruit zal zien en dan opnieuw te evalueren. 1.6 Voorlichting De WKCZ draagt de zorgaanbieder op om de regeling op passende wijze onder de aandacht te brengen van zijn cliënten. De website van de Stichting www.klachtenregelingmiddennederland.nl biedt klagers informatie over de klachtenregeling en over de mogelijkheden van klachtenafhandeling. Tevens biedt de website de mogelijkheid om een klachtenformulier in te dienen. Op de website is daarvoor een klachtenformulier aanwezig. Bij de ambtelijk secretaris komen zeer regelmatig telefoontjes binnen van klagers die specifieke informatie willen of een klacht willen indienen. Het betreft ook klachten uit andere regio’s waarbij klagers worden doorverwezen naar de betreffende klachtenregeling waar de huisarts is aangesloten. Ook (individuele) zorgaanbieders en cliëntenbelangenorganisaties vonden de weg naar de ambtelijk secretaris met vragen over klachtbehandeling en de wijze van informeren van een patiënt over de mogelijkheden van klachtbehandeling.
5
Via de website kunnen bij de klachtenregeling aangesloten huisartsen (gratis) folders over de klachtenregeling voor in hun wachtkamer bestellen. 1.8 Vanaf
Gepubliceerde uitspraken op de website 2011
worden
gedane
uitspraken
www.klachtenregelingmiddennederland.nl
van
de
geplaatst.
commissie
Aangesloten
op
de
website
huisartsen(posten),
multidisciplinaire samenwerkingsverbanden/organisaties, maar ook de Werkgroep Federatie Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH-MN) hebben toegang tot de website en kunnen (ter lering) kennisnemen van de uitspraken van de commissie.
2. Klachtencommissie en bestuur In april 2013 vond de jaarlijkse gemeenschappelijke vergadering van het bestuur van de Stichting en de klachtencommissie plaats. In deze vergadering werden zowel organisatorische zaken als inhoudelijke onderwerpen besproken. Specifieke aandacht werd besteed aan het jaarverslag van de klachtencommissie, met name het aantal en de aard van de binnengekomen klachten. Daarnaast werd aandacht besteed aan het houden van hoorzittingen. De klachtencommissie heeft haar beleid ten aanzien van het houden van hoorzittingen (ja, tenzij) geevalueerd en heeft geconcludeerd dat hoorzittingen bijdragen tot acceptatie van de uitspraak en procedure. De klachtencommissie heeft het ‘ja, tenzij’ beleid aangescherpt. Als de klachtencommissie vooraf niet de indruk heeft dat een hoorzitting een toegevoegde waarde heeft, komt er geen hoorzitting.
Dit
kan
anders
zijn
als
partijen
verzoeken
om
een
hoorzitting.
De
klachtencommissie beslist uiteindelijk over het wel of niet houden van een hoorzitting.
3. De Klachtencommissie De klachtencommissie komt in beginsel eenmaal per maand, volgens een jaarrooster, in vergadering bijeen. De vergadering omvat een organisatorisch gedeelte en een gedeelte waarin de klachten besproken worden of een hoorzitting plaatsvindt. In verband met het aantal te behandelen klachten zag de klachtencommissie zich in 2013, evenals in 2012 en 2011, genoodzaakt om extra vergaderingen, al of niet met hoorzitting, in te plannen. In totaal kwam de commissie daarom in 2013 17 keer bijeen. Dit was 15 keer in 2012, 16 keer in 2011 en tien keer in 2010. In 2013 is een nieuwe voorzitter van de commissie benoemd, de heer mr. G.J. Bloemendal. Daarnaast werden twee nieuwe leden van de commissie verwelkomd: een lid op voordracht van de LHV–Huisartsenkring Midden-Nederland, mevrouw A. Verdam, en een lid op voordracht van Cliëntenbelang Utrecht, mevrouw H. Vis. De klachtencommissie wordt ondersteund door een ambtelijk secretaris. De ambtelijk secretaris heeft in verband met het aanvaarden van een nieuwe functie haar werkzaamheden voor de commissie neergelegd. Wel blijft zij beschikbaar als plaatsvervangend ambtelijk secretaris. De voorheen plaatsvervangend secretaris is vanaf 1 december 2013 benoemd als vaste ambtelijk secretaris.
6
3.1
Organisatorisch
Door de klachtencommissie werden onder meer de volgende punten besproken: o o o
rooster van aftreden, profiel en werving kandidaten; profielschets voorzitter klachtencommissie; overzicht bezoekers website;
o
vergoedingsregeling Klachtencommissie;
o o o o o o o
evaluatie hoorzittingen; beleid t.a.v. meldingen inspectie; procedure opvragen dossiers; machtiging opvragen stukken na overlijden; herziening klachtenregeling met het oog op het wetsvoorstel WKKGZ; beleid opvragen geluidsbanden/transcripties; voorbereiding van de jaarlijkse vergadering met het bestuur;
o
het jaarverslag 2012.
3.2
Klachtinhoudelijk
Tijdens de vergaderingen buigt de klachtencommissie zich over:
3.3
o
de beoordeling van de ontvangen schriftelijke stukken;
o
de beantwoording van de vraag of er nog aanvullende informatie gewenst is;
o
het bepalen of mondeling horen gewenst is;
o
het eventueel inschakelen van externe deskundigen;
o
het vormen van een oordeel over de gegrondheid van de klacht;
o
het formuleren van eventuele aanbevelingen;
o
het bespreken van de conceptuitspraak;
o
het bespreken van reacties van aangeklaagde(n) op de uitspraken. Melding aan Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ)
De commissie heeft in 2013 geen melding gedaan aan de IGZ.
4. Klachtenbehandeling 4.1
Wijzen van klachtbehandeling
Indien een patiënt een klacht wil laten behandelen kan de klacht via de website van de klachtenregeling (klachtenformulier) of bij brief in de Nederlandse taal worden ingediend. Na een eerste ontvangstbevestiging neemt de ambtelijk secretaris van de commissie telefonisch contact op met de klager. Tijdens dit (intake)gesprek worden de klacht en de mogelijkheden van
klachtbehandeling
besproken.
Deze
mogelijkheden
zijn
telefonische
bemiddeling,
bemiddeling door een onafhankelijk bemiddelaar en de beoordeling van de klacht door de klachtencommissie op de (on)gegrondheid van de klacht. Het is de klager die bepaalt hoe hij zijn klacht uiteindelijk behandeld wil zien.
7
5. Klachten 2013 5.1 Algemeen In 2013 werden bij de Stichting 128 klachten ingediend. Daarmee is het aantal ingediende klachten wederom toegenomen ten opzichte van 2012 (88), 2011 (79), 2010 (42), 2009 (29) en 2008 (40). Van de 128 klachten zijn 27 klachten ingediend over huisartsenposten. In 2012 waren dit 13 klachten. Er zijn geen klachten ingediend over de aangesloten multidisciplinaire samenwerkingsverbanden/organisaties. Inventarisatie van de binnengekomen klachten laat zien dat er van de 128 ingediende klachten er: 22 klachten per post zijn ingediend, 33 klachten per e-mail zijn ingediend en 73 klachten via de website zijn ingediend. Het grootste aantal klachten wordt via de website en per email ingediend en van deze klachten wordt het grootste aantal, zie onder 5.3, niet in behandeling genomen. Alleen de klacht kan via het klachtenformulier op de website (of via e-mail) ingediend worden. Verdere wisseling van stukken gaat om privacyredenen per post.
Tabel ingekomen klachten 140 120
27
100 80
10
13 HAP Huisarts
60
101
40 20
29
69
75
2011
2012
42
0 2009
2010
2013
8
5.2
Afgehandelde klachten
In 2013 werden 128 klachten ingediend. Daarnaast waren er nog tien klachten uit 2012 in behandeling. Volledige klachtafhandeling houdt in dat de klacht door de commissie als afgesloten wordt beschouwd wanneer de commissie een reactie van de huisarts op de uitspraak heeft ontvangen. Ten behoeve van het jaarverslag wordt de datum van uitspraak aangehouden. Er waren op 31 december 2013 nog zeven klachten als openstaand geregistreerd. Deze klachten zijn meegenomen naar het jaar 2014. In 2013 werden dus 131 klachten afgehandeld, waaronder de 10 klachten die nog in 2012 waren ingediend. (128 + 10 - 7 = 131). 5.3
Door de klachtencommissie in behandeling genomen klachten
Klachten uit 2012: Van de tien nog in 2012 binnengekomen klachten zijn zeven klachten door de commissie afgehandeld. Van de drie overige klachten werd er een klacht ingetrokken en werd in de overige twee klachten niets meer van klager vernomen. Klachten uit 2013: Van de 128 in 2013 ingediende klachten zijn in totaal 11 klachten door de commissie in behandeling genomen. Eén klacht werd ingetrokken tijdens de behandeling door de commissie. De commissie heeft uitspraak gedaan in 17 klachten. De commissie deed 11 keer uitspraak zonder hoorzitting en zes keer uitspraak met hoorzitting. Hierbij dient nog vermeld te worden dat een klager vier klachten heeft ingediend tegen vier verschillende huisartsen en dat een klager vier klachten heeft ingediend tegen vier verschillende waarnemend/dienstdoend huisartsen. Alle acht klachten zijn in behandeling genomen door de commissie. Klachten met betrekking tot huisartsenposten: Van de 128 klachten uit 2013 hadden 27 klachten betrekking op huisartsenposten. Van deze 27 klachten werden zes klachten door de commissie in behandeling genomen. Twee daarvan zijn meegenomen naar 2014. Een klacht werd tijdens de behandeling bij de commissie ingetrokken. 13 klachten werden ‘overgedragen’ naar de desbetreffende huisartsenpost (zie 7.2). Twee klagers hadden de klacht zowel bij de Stichting als bij de betreffende huisartsenpost ingediend en gingen alsnog met de huisartsenpost in gesprek. Zes klachten werden (na de intake) niet in behandeling genomen in verband met verschillende redenen, zoals geen machtiging ontvangen, niets meer van vernomen, niet ontvankelijk.
9
Overzicht afhandeling klachten in 2013, inclusief de klachten ingediend vóór 1 januari 2013 Wijze van afhandeling
Ingediend
Ingediend
vóór
2013
in
1/1/2013
afgehandeld in
en
2013
en
Totaal afgehandeld in 2013
afgehandeld in 2013
Uitspraak, zonder hoorzitting, door
5
6
11
2
4
6
0
6
6
Bemiddeling door bemiddelaar
0
1
1
Klacht ‘overgedragen’ naar
0
13
13
Ingetrokken
1
6
7
Niet ontvankelijk verklaard/ niet
0
39
39
0
5
5
2
41
43
10
121
131
de commissie Uitspraak, met hoorzitting, door de commissie Telefonische bemiddeling door de secretaris van de commissie
huisartsenposten
aangesloten huisarts (verwezen naar andere huisartsen klachtenregeling) Verwijzing naar andere klachtinstanties Anders, waaronder niets meer vernomen na ontvangstbevestiging of verzoek om aanvullende informatie Totaal aantal
10
Tabel afhandeling ingekomen klachten:
13 Niet aangesl./NO
11
39
Ingetrokken Verwijzing
6
Anders
1
Telefonische bemiddeling
6
Bemiddeling door bemiddelaar Uitspraak met hoorzitting
7 5
Uitspraak zonder hoorzitting Overgedragen naar HAP
41
11
5.3.1
Aard van de in behandeling genomen klachten
Een aantal van de behandelde klachten was meervoudig van aard. Van de 17 door de commissie gedane uitspraken kunnen 25 klachtonderdelen worden onderscheiden. Van de 25 onderscheiden klachtonderdelen lagen er 19 op het gebied van medisch professioneel handelen (76%), 6 op het gebied van de relatie (24% ) en 0 op het gebied van de organisatie van de praktijk (0%). 2012
2013
Diagnose en onderzoek
8
5
Weigeren afgifte (originele) medische dossier
1
1
Niet informeren over behandelingsplan
1
0
Maken van afspraken met UWV/geven van info
2
0
Schending beroepsgeheim
2
0
Niet serieus nemen van klachten
1
1
Weigeren en/of achterwege laten van onderzoek
2
1
Inrichting dossier
3
0
Geen hulp na ongeval
1
1
Niet adequaat reageren op tel oproep
1
0
Medicatie
1
1
Geen doorverwijzing
1
1
Behandeling
3
2
Onthouden van behandeling
1
2
Geen gelegenheid second opinion
1
0
Verstrekken van medisch dossier aan ouders
1
0
Klysma door leek
0
1
Info na beëindigen behandelrelatie
0
1
Onjuiste overlijdensverklaring
0
1
Zorg niet geïntensiveerd
0
1
Communicatie
1
1
Bejegening(wnd) huisarts
3
4
Geen reactie/condoleance na overlijden
0
1
Werkwijze t.a.v. declareren herhaal- recepten
1
0
Begeleiding van de haio door de huisartsopleider
1
0
Kosten eigen risico door verkeerde behandeling/verwijzing
0
0
2014
Medisch-professioneel handelen
Relatie
Organisatie praktijk
12
Tabel aard behandelde klachtonderdelen: 25 = 100%
0% 24%
Medischprofessioneel handelen Relatie
76%
Organisatie
13
5.3.2
Klager
Van de 18 (zeven uit 2012 en 11 uit 2013) door de commissie behandelde klachten werden acht klachten door de patiënt zelf ingediend. Tien klachten werden ingediend door een nabestaande. Er werden geen klachten ingediend door een door de patiënt gemachtigde. In onderstaande tabel worden de klagers van de door de commissie behandelde klachten weergegeven. In dit verslagjaar zijn opvallend veel klachten ingediend door een nabestaande. Van deze klachten zijn er twee keer vier klachten door eenzelfde nabestaande ingediend.
Tabel klagers 18 = 100%.
0
8
patient nabestaande
10
gemachtigde
14
5.3.3
Aangeklaagde
Van de 18 door de klachtencommissie in behandeling genomen klachten waren er 12 gericht tegen de eigen huisarts. In alle gevallen was dit ten tijde van het indienen van de klacht niet meer de huisarts maar was men van huisarts veranderd. Er zijn in 2013 geen klachten ingediend tegen een AIOS, noch tegen assistenten van huisartsen. Tegen artsen van een HAP werden vier klachten ingediend. Twee klachten werden ingediend tegen een waarnemend arts. In onderstaande tabel worden de categorieën aangeklaagde artsen weergegeven.
Tabel aangeklaagde huisartsen
HAP
4
12
5.3.4
Waarnemend huisarts
2
(ex) huisarts
Behandeling
De klachtencommissie deed in 2013 17 keer uitspraak. Ter vergelijking: in 2012 deed de commissie ook 17 keer uitspraak, in 2011 16 keer en in 2010 vijf keer. Van
deze
17
uitspraken
kunnen
25
klachtonderdelen
worden
onderscheiden.
De
klachtencommissie verklaarde 12 klachtonderdelen gegrond (48%) en 13 klachtonderdelen ongegrond (52%). Van de 17 uitspraken vonden er zes met hoorzitting plaats en 11 zonder hoorzitting.
15
Tabel beoordeelde klachtonderdelen: 25= 100%
48%
Ongegrond Gegrond
52%
Het uitgangspunt van de klachtencommissie is dat er in beginsel een hoorzitting gehouden wordt, tenzij er redenen zijn om van dit uitgangspunt af te wijken. Redenen om van dit uitgangspunt af te wijken kunnen onder meer zijn: de aard van de klacht, de relatie van partijen of het feit dat de commissie inschat dat een hoorzitting geen aanvullende waarde heeft met het oog op een zorgvuldige waarheidsvinding of (herstel van) de relatie. De voltallige commissie beslist of er tot een hoorzitting overgegaan zal worden. In 2013 is er door een klager (als nabestaande) vier klachten ingediend tegen vier verschillende huisartsen. Deze klager wilde liever geen hoorzitting. Aangezien de commissie van oordeel was dat zij in alle zaken zonder hoorzitting tot een oordeel kon komen is in al deze klachten besloten geen hoorzitting te houden. Bij dit jaarverslag heeft de commissie een selectie van 4 geanonimiseerde uitspraken opgenomen. Zoals eerder vermeld staan alle uitspraken geanonimiseerd voor de aangesloten leden op de website. Een
uitspraak
handelt
over
het
niet
doorvragen op
de
hulpvraag
achter de
ogenschijnlijke vraag. Een uitspraak handelt over zinloos medisch handelen. Een uitspraak handelt over een gemiste diagnose na een val en de Ottawa Ankle Rules. Een uitspraak handelt over het wijten van lichamelijke klachten aan Borderline, in plaats van aan een neurologische oorzaak. De commissie heeft in geen van de in 2013 gedane uitspraken een aanbeveling geformuleerd. 5.3.5
Reacties huisartsen naar aanleiding van de uitspraak
De Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) vereist dat een huisarts, binnen een maand na het oordeel van de commissie, klager meedeelt of hij naar aanleiding van dat oordeel maatregelen zal nemen en zo ja welke. De commissie vezoekt bij elke uitspraak, of deze nu gegrond of ongegrond is verklaard, de huisarts om in overeenstemming met voornoemde verplichting klager een reactie te sturen, met een afschrift daarvan aan de klachtencommissie. Achterliggende reden hiervoor is het feit dat de WKCZ geen onderscheid maakt of er nu sprake is van een gegronde klacht of van een 16
ongegronde klacht. Daar komt voor de commissie bij, dat er voor een huisarts ook redenen kunnen zijn om naar aanleiding van een ongegrond verklaarde klacht maatregelen te nemen. Tevens biedt deze verplichting de huisarts de gelegenheid om een laatste reactie aan klager te geven. Hiervan werd, in positieve zin, regelmatig gebruik gemaakt. Het is aan de huisarts om te beslissen of hij op eenzelfde wijze naar de klachtencommissie als naar de klager reageert. De huisartsen hebben op een na allen aan het verzoek van de klachtencommissie voldaan om naar aanleiding van het oordeel aan klager een schriftelijke reactie te doen toekomen en daarvan een afschrift aan de klachtencommissie te sturen. De reacties van de huisartsen op de uitspraak van de klachtencommissie waren divers van aard. Er waren reacties bij waaruit de commissie kon opmaken dat er serieus en met aandacht naar de uitspraak van de commissie is gekeken. Hieronder is de aard van de door de huisartsen genomen maatregelen naar aanleiding van de (gegrond verklaarde) uitspraken opgenomen. Reacties op gegrond verklaarde klachten: Een huisarts gaf aan dat hij de uitspraken met betrekking tot de klachten ten volle accepteert en het beleid heeft aangepast ten aanzien van de onderzoeken waarover werd geklaagd. Een huisarts gaf aan zich nu meer bewust te zijn van de impact van het gebeurde op de klager. Tevens is de uitspraak reden extra alert te zijn op het voorschrijven van laxantia bij het voorschrijven van morfine. Een huisarts gaf aan dat de uitspraak haar gevoel bevestigde een diagnose gemist te hebben en dat zij voortaan extra alert zal zijn. Een huisarts gaf aan maatregelen te nemen naar aanleiding van de uitspraak. Een huisarts liet weten binnen de praktijk maatregelen te hebben getroffen met betrekking tot het verstrekken van een afschrift van het medisch dossier. Een huisarts gaf tijdens de procedure al aan maatregelen te hebben getroffen met betrekking tot het afgeven van een verklaring van overlijden en bekrachtigde dat in zijn reactie op de uitspraak. Een huisarts geeft aan de uitspraak ter harte genomen te hebben. Hij kan zich voorstellen dat de commissie tot de uitspraak is gekomen en zal alerter zijn om de laatste levensdagen van een patient zo rustig mogelijk te laten verlopen. Een huisarts gaf aan de uitspraak zeer serieus te nemen en zijn best zal doen de hulpvraag nog beter uit te vragen.
17
Reacties op ongegrond verklaarde klachten: Een huisarts gaf in een uitgebreide reactie aan dat zij het jammer vond dat het zo gelopen was en een goede patiëntrelatie op die manier was geëindigd. Een huisarts geeft aan niet te begrijpen waarom gevraagd wordt om een reactie op de uitspraak omdat duidelijk is dat de klager niets meer van hem wil weten. Desondanks geeft hij aan het te betreuren dat het is gelopen zoals het is gelopen. Een huisarts gaf aan blij te zijn met de zorgvuldige afweging en onderbouwing door de commissie. Een huisarts gaf aan dat de uitspraak teleurstellend moet zijn maar dat hij hoopt dat de uitspraak zaken toch verduidelijkt heeft. 5.3.6
Aanbevelingen
Het oordeel van de klachtencommissie op de klacht kan vergezeld gaan van een aanbeveling (artikel 2 onder c WKCZ). De klachtencommissie bekijkt per oordeel of het wenselijk is om bij de uitspraak een aanbeveling op te nemen. Als tijdens de (schriftelijke) behandeling van de klacht al door de huisarts wordt aangegeven dat de klacht aanleiding is om zaken binnen de prakijk te verbeteren, onthoudt de klachtencommisie zich verder van een aanbeveling in die richting. Zoals onder 5.3.4 vermeld heeft de commissie geen redenen gezien om een aanbeveling bij haar uitspraken te formuleren. In een uitspraak heeft de commissie afgezien van een aanbeveling omdat de betreffende huisarts niet langer paktiserend was. Wel gaf de commissie aan indien dat anders was geweest, zij wel een aanbeveling had gedaan met betrekking tot de dossiervoering. 6.
Doorlooptijden klachtenafhandeling door de commissie
In 2013 deed de klachtencommissie 17 keer uitspraak op een klacht (zie onder 5.3). De klachtenregeling bepaalt in artikel 12 lid 1 dat de klachtencommissie binnen redelijke termijn, doch in beginsel binnen vijf maanden na ontvangst van de machtiging van klager, aan klager en aangeklaagde het oordeel over de klacht meedeelt. Bij vijf van de 17 uitspraken bleef de commissie binnen deze termijn. Bij acht uitspraken was sprake van een kleine termijnoverschrijding van een tot drie weken. Bij één uitspraak werd na zes maanden uitspraak gedaan. Drie uitspraken vonden plaats na zeven maanden. De gemiddelde behandeltermijn is in 2013 gedaald ten opzichte van 2012. Een eventuele termijnoverschrijding heeft wisselende oorzaken. Zo kan het feit of er wel of geen hoorzitting gehouden wordt van invloed zijn op de doorlooptijd. Ook het verzoek van partijen tot uitstel van verweer, repliek of dupliek, is direct van invloed op de termijn. Het feit of (een van de) partijen zich laten bijstaan door een juridisch adviseur kan eveneens van invloed zijn. Vakantieperioden en het aantal klachten waarmee de commissie zich in dit verslagjaar ook weer geconfronteerd zag waren eveneens van invloed. 18
7.
Niet in behandeling genomen klachten
De redenen van het niet in behandeling nemen van klachten waren divers (zie onder 5.3). Een groot aantal van de niet in behandeling genomen klachten betrof klachten over huisartsen die niet bij de Stichting waren aangesloten, maar bij een klachtenregeling in een andere regio. De klachten in de categorie ‘anders’ (zie tabel onder 5.3) betroffen met name klagers die na herhaald verzoek niets meer van zich lieten horen. Enkele klagers retourneerden de machtiging, noodzakelijk om de klacht in behandeling te kunnen nemen, niet. Ook komt het regelmatig voor dat klagers na uitleg over de verschillende procedures hun klacht intrekken of alsnog het gesprek met de huisarts aangaan. 7.1
Niet ontvankelijk verklaarde klachten
De redenen van het niet ontvankelijk verklaren is bijvoorbeeld omdat het een klacht betrof die niet tegen een huisarts was gericht, maar tegen een andere arts of een instelling. Ook kwam het ditmaal een keer voor dat een zorgverlener een klacht in wilde dienen tegen de aangesloten zorginstelling vanwege te late betaling na facturatie. Bij de klachten die niet ontvankelijk werden verklaard verwees de secretaris zo mogelijk door naar een andere instantie of klachtenregeling. 7.2
Overdracht klacht naar de huisartsenpost
Van de 27 over huisartsenposten ingediende klachten zijn 13 klachten na overleg met de klager ter behandeling ‘overgedragen’ aan de huisartsenpost. Daarmee werd de klacht afgesloten. Ook komt het voor dat klagers zowel bij de HAP als bij de klachtencommissie hun klacht indienen. Indien klager dat wenst wordt eerst de eigen behandeling van de klacht door de HAP afgewacht. In de afsluitende brief aan klager wordt vermeld dat als de behandeling van de klacht voor klager onbevredigend is, de klacht alsnog behandeld kan worden door de klachtencommissie. 8.
Telefonische bemiddeling
Bij telefonische bemiddelingen legt de ambtelijk secretaris contact tussen klager en huisarts. Het contact tussen klager en huisarts kan, afhankelijk van de wens van de klager, plaatsvinden door middel van telefonisch contact of door middel van een schriftelijke reactie van de huisarts aan de klager. Bij alle telefonische bemiddelingen vernam de ambtelijk secretaris van de klager zelf of de klacht naar tevredenheid is opgelost. De klacht wordt door de ambtelijk secretaris afgerond met een schriftelijke bevestiging naar klager en huisarts, waarin de eventueel gemaakte afspraken worden vermeld. In het verslagjaar 2013 werden zes klachten door middel van een telefonische bemiddeling afgehandeld. Bij één klacht was de huisarts niet bereid een bemiddelingsgesprek aan te gaan. Klager heeft toen besloten de klacht eerst nog zelf voor te leggen aan deze huisarts. De klachten die door telefonische bemiddeling werden afgehandeld waren divers van aard en betroffen zowel het handelen (bejegening) door de huisarts als de bejegening van of de triage door de doktersassistente. De aard van de telefonische bemiddelingen overziend, kan geconcludeerd worden dat klachten over (organisatie van) de praktijk of over de bejegening zich goed lenen voor een telefonische 19
bemiddeling en dat de mogelijkheid van een telefonische bemiddeling nog steeds voldoet aan een behoefte. 9.
Bemiddelingsgesprekken
De klachtenregeling biedt de mogelijkheid om de klacht, met instemming van klager en aangeklaagde, door een onafhankelijke bemiddelaar te laten behandelen. De mogelijkheid van een bemiddelingsgesprek wordt in het ‘intakegesprek’ met de klager voorgelegd. Indien de klager de klacht onder begeleiding van een derde wil bespreken met de huisarts, dan biedt de ambtelijk secretaris een bemiddelingsgesprek aan. Het gesprek wordt begeleid door een onafhankelijk bemiddelaar van de klachtenregeling. De huisarts wordt telefonisch gevraagd of hij zijn medewerking wil verlenen aan dit gesprek. Vervolgens
vindt
de
klachtbemiddeling
plaats
volgens
het
bestaande
protocol
klachtenbemiddeling. Is de klager niet tevreden over het resultaat van het bemiddelingsgesprek dan kan hij er alsnog voor kiezen de klacht ter beoordeling voor te leggen aan de klachtencommissie. In het verslagjaar 2013 werd er één klacht door een klachtenbemiddelaar van de Stichting bemiddeld. Deze bemiddeling was geslaagd.
20
BIJLAGE 1 Selectie van 4 uitspraken Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland
Uitspraak 1 Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak december 2013 Kern: Klaagster vindt dat verweerder tijdens het telefoongesprek dat is gevoerd nadat de patiënt ’s nachts was gevallen, niet goed heeft geluisterd en niet goed doorgevraagd naar waar het werkelijk om ging. De commissie is van oordeel dat verweerder tijdens het bewuste telefoongesprek niet voldoende heeft doorgevraagd en de focus teveel heeft gelegd op de voorgeschiedenis van de patiënt. De echtgenote van de patiënt belde midden in de nacht. Het is dan van belang alert te zijn en door te vragen waarom iemand juist dan midden in de nacht belt. Zeker omdat de patiënt al langere tijd klachten had. Op zich kan de commissie verweerder volgen in zijn redenatie dat de kans op een fractuur klein is als iemand na een val weer in bed ligt. Desondanks had verweerder naar het oordeel van de commissie ook daarover door moeten vragen. De commissie is van oordeel dat verweerder, als professional, de hulpvraag achter de ogenschijnlijke vraag onvoldoende heeft onderzocht. Hij is op basis van te geringe informatie uitgegaan van uitsluitend een zorgprobleem omdat het niet langer zou gaan met de patiënt in de thuissituatie. Verweerder heeft daarbij verzuimd de medische situatie van dat moment te beoordelen. De klacht is gegrond.
DE PROCEDURE Bij brief van 20 april 2013 heeft klaagster een klacht ingediend jegens verweerder. Klaagster klaagt als nabestaande van haar overleden vader de heer A., geboren in 1947 (hierna: de patiënt). Verweerder en klaagster zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief van 20 april 2013 met als bijlage een verklaring van de patiënt van 1 november 2011; het verweerschrift van verweerder van augustus 2013; de repliek van klaagster van 13 september 2013; de dupliek van verweerder van 30 september 2013; het waarneembericht van 21 april 2011; de transcriptie van het gesprek van 21 april 2011 om 03.06 uur tussen de triageassistent van de Huisartsenpost (HAP) en de echtgenote van de patiënt; de transcriptie van het gesprek van 21 april 2011 om 03.51 uur tussen verweerder en de echtgenote van de patiënt. 21
Op 21 november 2013 vond een hoorzitting plaats. Klaagster en verweerder waren aanwezig. De uitspraak is vervolgens vastgesteld op 4 december 2013.
SAMENVATTING VAN DE KLACHT Verweerder heeft, tijdens het telefoongesprek dat is gevoerd nadat de patiënt ’s nachts was gevallen, niet goed geluisterd en niet goed doorgevraagd naar waar het werkelijk om ging. DE FEITEN De klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de voor de beoordeling van de klacht relevante volgende feiten als vaststaand aangenomen: In de nacht van 20 op 21 april 2011 is de patiënt gevallen. De echtgenote van de patiënt neemt om 03.06 uur telefonisch contact op met de Huisartsenpost (hierna: HAP). Er vindt allereerst een triagegesprek door een assistente plaats. De assistente heeft de echtgenote van de patiënt vragen gesteld ter beoordeling van de urgentie. Het gesprek is afgesloten met de mededeling dat de dienstdoende huisarts telefonisch contact met de patiënt op zal nemen. Verweerder is de dienstdoend huisarts van de HAP en belt de echtgenote van de patiënt om 03.51 uur terug.
De transcriptie van het op een geluidsband opgenomen gesprek tussen verweerder en de echtgenote van de patiënt luidt, onder meer, als volgt: “H (huisarts, red.): En de vraag van u zou zijn: iets voor de pijn? E (echtgenote van de patiënt, red.): wat is er nou met die rug? Hij is dus op zijn rug gevallen. Ik was boven en hij slaapt beneden. Ik vermoed dat hij op de rollator is gevallen, met omdraaien. Maar zeker weet ik het niet. H: hij ligt nu in bed? E: ja H: Ja, wat ik zo hoor is dat het met de pijnstilling niet helemaal naar tevredenheid is eigenlijk. (….) E: mijn vraag is nu: wat doe ik met die rug. Aan de pijn van die rug? H: Tja, het moeilijke is, ik kan wel pijnstilling voorschrijven. Maar die moet je dan ook weer ophalen bij de apotheek he. E: Dus het komt erop neer dat u niets voor me doen kunt? H: Als hij nu rustig in bed ligt, er zijn geen acute problemen bijgekomen. Hoe vervelend het ook is, er is geen acute zorgvraag. Daar is de huisartsenpost ‘s nachts voor, voor acute problemen die niet kunnen wachten. E: Nou ik heb zoiets van die rug, is er iets kapot? Waarom heeft hij zo’n vreselijke pijn in z’n rug nou? Laat maar, ik bel morgen de huisarts wel. Ik heb het gevoel dat ik nou niet verder kom. Ik dank u voor alle moeite. H:dan wens ik u toch nog een goede nacht. E: dank u wel. Daag.” 22
De inhoud van het gesprek met de echtgenote van de patiënt is voor verweerder geen aanleiding geweest om een visite af te leggen. Het waarneembericht van verweerder aan de eigen huisarts luidt als volgt: “X (verweerder, red) vanaf februari last rug/been/heup. Heeft MRI gehad en gaat volgende week naar neuroloog voor uitslag. partner gesproken: Man valt regelmatig ivm wankel ter been. Vannacht weer gevallen. Voor pijnstilling Zaldiar en diazepam 5 mg 3x daags. Gebruikt soms meer. Ligt nu in bed. Het kan zo niet langer. Wil dat er nu een dokter thuis komt om zorg te regelen. (E) (X) –klachten al vanaf februari- geen acute verandering van zijn klachten (P) (X)- uitleg dat HAP er is voor spoedzorg –mw gaat morgen eigen HA bellen.” TOELICHTING OP DE KLACHT De klacht is waar mogelijk weergegeven in de bewoordingen van klaagster en houdt zakelijk en samengevat het volgende in: In de nacht van 20 op 21 april 2011 is de patiënt na toiletbezoek gevallen. Hij kwam daarbij met zijn rug tegen de ijzeren rand van het bed. Vanaf dat moment had hij veel pijn in zijn rug, kon zich niet meer bewegen en lag op de vloer. De echtgenote van de patiënt heeft toen de HAP gebeld. De assistente van de HAP informeerde naar de voorgeschiedenis van de patiënt. Dit was onder meer een hernia, diabetes, gewichtsverlies, pijn in de heup, pijn in de lies en pijn in het bovenbeen waardoor de patiënt wankel ter been was en regelmatig viel. Nu de HAP informeerde naar de voorgeschiedenis, heeft de echtgenote van de patiënt aangegeven dat het ook met betrekking tot die al bestaande klachten niet langer ging. De hulpvraag was ten tijde van het bellen echter dat de patiënt was gevallen, daardoor veel pijn in zijn rug had en zich niet meer kon bewegen. Toen verweerder terugbelde sprak ook hij alleen maar over de voorgeschiedenis van de patiënt. Die voorgeschiedenis was weliswaar de oorzaak van de val, maar niet van de pijn en het niet kunnen bewegen op dat moment. Verweerder heeft de hulpvraag opgevat als een al langer bestaand zorgprobleem. Hij heeft aangegeven dat de HAP daar niet voor is. Als gevolg daarvan is spoedeisende hulp geweigerd door het niet afleggen van een visite. De patiënt kende echter het verschil tussen oude en nieuwe pijn. Ook de echtgenote van de patiënt kende het verschil tussen zorg aanvragen, spoed en levensbedreigend. De patiënt heeft vervolgens moeten wachten tot de eigen huisarts bereikbaar was. Deze arts is wel gekomen en heeft een ambulance gebeld. De patiënt was pas rond 13.00 uur die middag op de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis. Daar is gebleken dat de patiënt een rugwervel gebroken had. Klaagster en haar moeder zijn daarna naar de HAP gegaan om de namen te vragen van de betrokkenen. Die gegevens werden niet verstrekt. Klaagster kreeg wel een folder met uitleg hoe zij een klacht in kon dienen. In die folder stond dat onvrede eerst met de HAP besproken zou kunnen worden. Van die mogelijkheid is klaagster nu juist niet gebleken. De patiënt is inmiddels overleden. Klaagster geeft aan dat de patiënt en haar moeder destijds hebben ondervonden dat er bij de HAP niet wordt geluisterd. 23
Klaagster realiseert zich dat er geruime tijd is verstreken tussen het telefoongesprek waarop de klacht zich richt en het indienen van de klacht. Dat is waarom naar haar mening een volledige verslaglegging (waarneembericht) zo belangrijk is. De spierverslappers en pijnstillers gebruikte de patiënt voor de pijn in zijn heup, lies en bovenbeen, niet voor de pijn in zijn rug zoals verweerder stelt. Dat staat ook niet in het waarneembericht. De patiënt lag op het moment dat verweerder belde inmiddels in bed, omdat tussen het telefoongesprek met de assistente van de HAP en het bellen door verweerder bijna een uur was verstreken. De echtgenote van de patiënt heeft hem met veel moeite in bed gekregen. Verweerder heeft niet geadviseerd contact te zoeken met de vaste huisarts. De echtgenote van de patiënt heeft zelf aangegeven dat zij dat zou doen. De patiënt was erg geschrokken door de val. Toen verweerder niet wilde komen was hij in paniek en raakte hij in shock. Hij heeft hierdoor erg geleden. HET VERWEER Het verweer is waar mogelijk weergegeven in de bewoordingen van verweerder en houdt zakelijk en samengevat het volgende in: Verweerder geeft allereerst aan dat het telefoongesprek waar het in deze klacht om gaat geruime tijd geleden heeft plaatsgevonden. Hij moet zich daarom inhoudelijk beperken tot de door hem gemaakte verslaglegging van dat telefoongesprek en de later ontvangen transcripties van de gevoerde telefoongesprekken. Volgens die verslaglegging zou er in de voorgeschiedenis van de patiënt sprake zijn van een hernia, klachten van rug, been en heup gedurende twee maanden waarvoor hij was verwezen naar de neuroloog. De neuroloog had die dag een MRI laten maken van de rug van de patiënt. De patiënt viel regelmatig en was die nacht weer gevallen. De patiënt gebruikte pijnstillers en spierverslappers voor zijn rug. De patiënt zou in bed liggen. Uit de verslaglegging blijkt niet dat de patiënt op de grond zou liggen en niet meer kon opstaan. Tijdens de hoorzitting heeft verweerder aangegeven dat voor hem doorslaggevend was dat de patiënt inmiddels in bed lag. De kans op een fractuur is dan gering. Had de patiënt tijdens het telefoongesprek nog steeds op de grond gelegen omdat het niet lukte om hem weer in bed te krijgen, zou hij direct zijn gekomen. In het telefoongesprek met de echtgenote van de patiënt lag de nadruk op het oplossen van een reeds langdurig probleem, namelijk het frequente vallen en de zorg in de thuissituatie hiervoor. Verweerder heeft uitgelegd dat de HAP niet bedoeld is om langer bestaande zorgproblemen op te lossen. Verweerder zag geen acute verandering in de reeds bestaande klachten van de patiënt. Om die reden zag hij geen aanleiding voor het afleggen van een visite. Wel heeft hij geadviseerd om dezelfde dag contact te zoeken met de vaste huisarts om mee te denken aan een oplossing voor het vallen. Verweerder biedt zijn excuses aan voor het geval het telefoongesprek als onprettig is ervaren. Hij hoopt dat de uitspraak van de klachtencommissie zal helpen bij de verwerking. Hij geeft aan nog steeds bereid te zijn tot een gesprek. 24
BEOORDELING VAN DE KLACHT
Verweerder heeft niet goed geluisterd en niet doorgevraagd naar waar het werkelijk om ging. Klaagster is van mening dat verweerder nadat de patiënt in de nacht was gevallen, telefonisch niet goed heeft geluisterd en niet heeft doorgevraagd naar de acute zorgvraag van dat moment. Naar haar mening heeft verweerder alleen gevraagd naar de voorgeschiedenis van de patiënt. Verweerder heeft de situatie van de patiënt opgevat als een langer bestaand zorgprobleem en om die reden geen visite afgelegd. Op de arts-patiënt relatie is de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing. Deze wet legt de hulpverlener de verplichting op om bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen
in
overeenstemming
met
de
op
hem
rustende
verantwoordelijkheid,
voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. De commissie constateert allereerst dat er inderdaad sprake was van een voorgeschiedenis met rugpijn bij deze patiënt. De patiënt had al langere tijd pijnklachten en viel regelmatig. Ook blijkt uit de transcripties van de gevoerde telefoongesprekken dat de echtgenote van de patiënt gesproken heeft in bewoordingen als “het gaat zo niet langer”. Verweerder heeft daaruit geconcludeerd dat er geen sprake was van een acute verandering in de situatie van de patiënt, maar van langer bestaande klachten en een zorgprobleem. Hij heeft uitgelegd dat de HAP daar niet voor is, maar er alleen is voor acute problemen die niet kunnen wachten. Om die reden heeft verweerder geen visite afgelegd. De commissie is op grond van de beschikbare stukken, de transcripties en op grond van hetgeen op de hoorzitting ter sprake is gekomen van oordeel dat verweerder tijdens het bewuste telefoongesprek niet voldoende heeft doorgevraagd en de focus teveel heeft gelegd op de voorgeschiedenis van de patiënt. De commissie komt tot dit oordeel op grond van de volgende overwegingen. Uit de transcriptie van het gesprek tussen verweerder en de echtgenote van de patiënt is gebleken dat ook verweerder (nadat de triage-assistente dat ook had gedaan) veel vragen heeft gesteld over de voorgeschiedenis van de patiënt. Ook blijkt daaruit dat verweerder opmerkt: “En de vraag van u zou zijn: iets voor de pijn?” De echtgenote van de patiënt antwoordt daarop: “Wat is er nou met die rug? Hij is dus op zijn rug gevallen”. Verweerder gaat niet door op die opmerking, maar constateert vervolgens dat de patiënt inmiddels in bed ligt en opnieuw dat het met de pijnstilling niet naar tevredenheid is. Ook nadat nog twee keer daarna gevraagd wordt wat te doen met die rug, en of er wellicht iets kapot is, stelt verweerder geen aanvullende vragen. De commissie is van oordeel dat verweerder om tot een goede beslissing te komen toen verder door had moeten vragen. De echtgenote van de patiënt belde midden in de nacht. Het is dan van belang alert te zijn en door te vragen waarom iemand juist dan midden in de nacht belt. Zeker omdat de patiënt al langere tijd klachten had, had dat voor 25
verweerder reden moeten zijn om extra waakzaam te zijn en na te gaan wat er op dat moment was veranderd. Wat maakte dat het niet meer ging, zodat er juist toen gebeld werd? Door niet verder door te vragen, heeft verweerder teveel belang gehecht aan de voorgeschiedenis en geconcludeerd dat er geen acute zorgvraag was. Op zich kan de commissie verweerder volgen in zijn redenatie dat de kans op een fractuur klein is als iemand na een val weer in bed ligt. Desondanks had verweerder naar het oordeel van de commissie ook daarover door moeten vragen. Verweerder heeft nu alleen waarde toegekend aan het feit dat de patiënt inmiddels in bed lag. Het is echter daarnaast nodig uit te vragen hoe de patiënt weer in bed is gekomen en ook hoe het vervolgens met hem gaat. Ook was het een mogelijkheid geweest de patiënt zelf te spreken te vragen. De commissie is van oordeel dat verweerder, als professional, de hulpvraag achter de ogenschijnlijke vraag onvoldoende heeft onderzocht. Hij is op basis van te geringe informatie uitgegaan van uitsluitend een zorgprobleem omdat het niet langer zou gaan met de patiënt in de thuissituatie. Verweerder heeft daarbij naar het oordeel van de commissie verzuimd de medische situatie van dat moment te beoordelen. Daarmee heeft verweerder niet die zorg betracht die van hem als huisarts verwacht had mogen worden. De klacht is dan ook gegrond. DE UITSPRAAK De commissie verklaart de klacht gegrond.
Deze beslissing is genomen door: De heer mr. G.J. Bloemendal, voorzitter de heer drs. J.Th. van Leeuwen, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. drs. A. Verdam- de Witte, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. M. Verhoeven, lid op voordracht van Cliëntenbelang mw. H.E. Vis, lid op voordracht van Cliëntenbelang
bijgestaan door mw. mr. S. van Dijk, ambtelijk secretaris. Utrecht, 9 december 2013 namens de commissie: De heer mr. G.J. Bloemendal voorzitter
DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klaagster en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de 26
uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit – met vermelding van de redenen – te laten weten.
27
Uitspraak 2 Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak oktober 2013 Kern: zinloos medisch handelen/ oordeel komt toe aan arts. Klager verwijt verweerder dat hij, ondanks aandringen van de familie, heeft geweigerd om de patiënt op te laten nemen. Klager is van mening dat als verweerder overgegaan was tot een opname er nog iets aan de situatie van de patiënt gedaan had kunnen worden. De commissie komt in een lange overweging tot het oordeel dat verweerder op goede gronden kon afzien van een opname en behandeling en tot het besluit kon komen dat er met een opname en/of behandeling sprake zou zijn van zinloos medisch handelen. De patiënt verkeerde in een terminale situatie en verweerder had overdragen gekregen dat er een palliatief beleid gevoerd werd. De commissie stelt verder vast dat het oordeel over medisch zinloos handelen een medisch professioneel oordeel is en dat de beslissing hierover dan ook toe komt aan de arts De commissie verklaart de klacht ongegrond.
DE PROCEDURE Bij brief van 22 februari 2013 heeft klager een klacht ingediend jegens verweerder. Klager klaagt als nabestaande van zijn overleden echtgenote mevrouw A. geboren in 1955 (hierna: de patiënt). Verweerder en klager zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief van 22 februari 2013; het verweerschrift van verweerder van 26 april 2013; de repliek van klager van 1 juli 2013; de dupliek van verweerder van 25 juli 2013; het medisch dossier met betrekking tot de waarneming. Klager heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om mondeling te worden gehoord door de commissie; verweerder heeft geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid om mondeling te worden gehoord door de commissie. In haar vergadering van 11 september 2013 heeft de klachtencommissie besloten op basis van de schriftelijke stukken tot een uitspraak te komen. De uitspraak is vervolgens vastgesteld op 16 oktober 2013.
28
DE FEITEN De klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen: Bij de patiënt is in 2005 een gemetastaseerd melanoom gediagnosticeerd. In de periode 2005 tot november 2010 volgden diverse behandelingen en ziekenhuisopnames. De laatste ziekenhuisopname dateert van 26 oktober 2010. Op 4 november 2010 wordt de patiënt ontslagen uit het ziekenhuis. Vanaf de ziekenhuisopname, 26 oktober 2010, heeft de patiënt een katheter à demeure (verblijfskatheter, hierna: katheter). Op 30 november 2010 krijgen de patiënt en haar familie het bericht dat de patiënt ‘volledig is uitbehandeld’. Verweerder is als waarnemend huisarts, in verband met vakantie van de eigen huisartsen, betrokken geweest bij de zorg aan de patiënt. Ten behoeve van zijn waarneming was de situatie van de patiënt aan verweerder overgedragen. In de schriftelijke overdracht van de vaste huisartsen aan de Huisartsenpost en collega- huisartsen staat onder meer vermeld: “Wat te verwachten/beleid: palliatieve zorg door ons”. Op 20 december 2010 om acht uur in de ochtend legt verweerder een visite af. Verweerder stelt vast dat de katheter van de patiënt niet goed doorloopt. Hij plaatst een nieuwe katheter. De familie van de patiënt verzoekt verweerder of hij iets kan doen aan de hoge koorts van de patiënt. Verweerder constateert dat er waarschijnlijk sprake is van een bacteriële infectie. Verweerder acht lichamelijk onderzoek en/of andere diagnostische procedures niet zinvol. Ook een opname of antibiotische behandeling acht hij niet aangewezen omdat hij uitgaat van een terminale situatie en hij een palliatief beleid voorstaat. ’s Middags neemt klager contact op met de oncoloog en met verweerder. Ook verweerder heeft telefonisch contact met de oncoloog. In het dossier van de eigen huisarts staat over de visite en de telefonische contacten onder meer het volgende vermeld: “ …S. .gaat niet goed heeft hoge koorts; catheter lijkt verstopt; heeft ook pijn in de onderbuik. O blaasretentie: hoge koorts; RR: 105/75……. E Melanoom met peritonelale botmetastasen. P catheter wissel, daarna in de middag zeer uitgebreid gesprek ook later nog telefonisch over de zin van antibiotica ev zelfs iv; in de middag had meneer B. nog gehad met het met het ziekenhuis hierover (coll C.); daar is dat ook afgehouden; zelf ook nog contact gehad met collega C. hierover….uitgelegd dat antibiotica niet passen bij zinvol medisch handelen in de situatie van zijn vrouw die terminaal is en dat ik dat niet goed kan verantwoorden zo. Ik begrijp zijn ontreddering maar door ab te geven verminderd dat niet. Op dit moment is pte rustig niet pijnlijk niet angstig of onrustig maar heeft wel hoge koorts. Morgen weer contact ev durogesic pleister of morfinepomp omdat oxycontin nu wel rectaal gegeven is en dat dit voor het moment wel kan maar voor daarna niet handig is ”. In de avond neemt klager contact op met de huisartsenpost (HAP). De waarnemend arts van de HAP laat de patiënt rond middernacht opnemen in het Ziekenhuis. De patiënt overlijdt in het ziekenhuis op 21 december 2010. 29
In het dossier van de vaste huisarts staat over deze opname vermeld: 04-01-2011
“S
op verzoek van de familie opgenomen met een ernstige sepsis na een
verstopte blaascatheter. Zij was in zeer matige conditie en al niet meer aanspreekbaar. In eerste instantie werd nog gestart met antibiotica, een infuus en zuurstoftherapie, verdenking urosepsis. Echter in goed overleg met de familie (echtgenoot, dochter en zoon) werd besloten tot een abstinerend beleid”. DE KLACHT De klacht van klager houdt, zakelijk en samengevat weergegeven, het volgende in. Verweerder heeft geweigerd de patiënt op 20 december 2010, om acht uur in de ochtend, op te laten nemen. Toelichting op de klacht Klager vraagt vanwege de hoge koorts van de patiënt via de thuiszorg om een arts. Verweerder, waarnemend arts, vervangt de katheter. Verweerder onderzoekt de patiënt verder niet en zegt dat hij aan een blaasontsteking denkt. Als klager aangeeft dat urineonderzoek, de avond ervoor, door de HAP heeft uitgewezen dat dit niet het geval is, geeft verweerder aan dat er dan wel sprake zal zijn van een andere infectie en wil vertrekken. Pas als de zoon van klager vraagt of verweerder, vanwege het lijden van de patiënt, iets kan doen aan de hoge koorts, is verweerders reactie: “aan je moeder kan ik het niet vragen”. Klager is van mening dat het op dat moment aan echte zorg en aandacht ontbrak: ach ze gaat toch dood…..waarom nog verder (onder)zoeken? Ook als klager verweerder ’s middags belt, geeft deze aan dat als hij iets zou doen hij dat niet zou kunnen verantwoorden naar zijn collega’s. Omdat verweerder weigert verder nog zorg en aandacht aan de patiënt te geven zoekt klager contact met de oncoloog van de patiënt in het ziekenhuis. Deze is afwezig. Klager heeft contact met de waarnemend oncoloog. Deze neemt contact op met verweerder. Verweerder geeft bij klager aan zich gesteund te voelen door de oncoloog om niets te doen. Klager is van mening dat een waarnemend oncoloog, die de patiënt niet kent, meer waarde hecht aan de woorden van een waarnemend huisarts, die de patiënt ook niet kent, dan aan de woorden van een echtgenoot van een patiënt. Klager neemt in de avond contact op met de HAP. Een met de patiënt onbekende arts laat de patiënt, na een gesprek over ‘cure’ en ‘care’, rond middernacht in het ziekenhuis opnemen in de veronderstelling dat er sprake is van een infectie die met antibioticum behandeld moet worden. In de ochtend van 21 december 2010 komt uit bloedonderzoek naar voren dat de patiënt, vanwege de verstopte katheter, bloedvergiftiging heeft opgelopen. De krachten van de patiënt ontbreken dan echter, mede door de dagenlange koorts, om zelf naast de antibiotica ook nog te kunnen vechten. In overleg wordt besloten deze behandeling daarom niet meer te starten. 30
Klager is van mening dat als de patiënt in de ochtend van 20 december was opgenomen er nog iets gedaan had kunnen worden aan haar bloedvergiftiging. Nu kwam de opname te laat. Dat een opname en behandeling het beloop niet zouden hebben beïnvloed, zoals verweerder stelt, vindt klager een verklaring achteraf, de bloedvergiftiging was toen nog niet bekend.
HET VERWEER Verweerder heeft zich verweerd door onder meer het volgende, zakelijk en samengevat weergegeven, aan te voeren. Verweerder nam op 20 december 2010 waar voor de praktijk van de vaste huisartsen van de patiënt. Aan verweerder was overgedragen dat er mogelijk contact opgenomen kon worden gezien de terminale situatie van de patiënt. In de ochtend van 20 december 2010 neemt de thuiszorg contact op met verweerder: het ging niet goed met de patiënt en de katheter liep niet goed door. Verweerder legt een visite af. Verweerder treft een terminaal zieke patiënt aan, niet of nauwelijks aanspreekbaar. De patiënt heeft koorts maar was verder rustig, niet benauwd of pijnlijk, angstig of onrustig. De katheter is vervangen. Daarna heeft verweerder uitgelegd dat er volgens hem sprake was van een terminale situatie en dat zijn verwachting was dat de patiënt op korte termijn zou overlijden. Hoogstwaarschijnlijk was er sprake van een bacteriële infectie. Verweerder heeft, gezien de toestand van de patiënt en het te verwachten beloop, gezegd dat het niet zinvol was om hier diagnostiek naar te doen. Verweerder vond het belangrijk zich te richten op een palliatief beleid, het comfort van de patiënt en heeft de verschillende opties hiervoor met klager en zijn kinderen besproken. De familie heeft verweerder gevraagd of de patiënt niet opgenomen diende te worden om behandeld te worden met antibiotica. Verweerder heeft getracht uit te leggen dat een opname in de toestand van patiënt niet in haar belang was en het beloop niet zou beïnvloeden. Ook de oncoloog, met wie verweerder een inhoudsvol overleg heeft gehad en die op de hoogte was van de patiënt, adviseerde palliatief te begeleiden en niet meer over te gaan tot opname. Verweerder is van mening dat het in het licht van de situatie van de patiënt niet relevant was waar de infectie precies vandaan kwam. Juist deze complicatie, zo stelt verweerder, maakte verdere behandeling zinloos. De gesprekken die verweerder die dag met klager en zijn zoon voerde waren moeizaam. Verweerder bemerkte de grote ontreddering en het verdriet en heeft dit ook zo benoemd. Volgens verweerder bestond bij hen het idee dat er nog behandeling tegen de infectie diende plaats te vinden. Dit zou naar de mening van verweerder, gezien de situatie van de patiënt, medisch zonder zin zijn geweest en geen goede zorg zijn geweest. Naar de overtuiging van verweerder was het in het belang van de patiënt haar verdere belastende curatieve acties te besparen. Verweerder moest een keuze maken tussen de door klager gevoelde noodzaak tot een opname en zijn overweging dat dit niet in het belang van de patiënt zou zijn. Verweerder betreurt het dat hij dit blijkbaar niet goed heeft kunnen 31
overbrengen en dat klager zich niet gesteund heeft gevoeld door hem. Verweerder herkent zich niet in het beeld dat klager van hem schetst. Verweerder heeft getracht de zaken goed uit te leggen en zich op te stellen zoals van een goed huisarts verwacht mag worden. Hij betreurt het dat de familie van de patiënt met boosheid op de zorg rond het ziekbed en overlijden van de patiënt terugkijkt
OVERWEGINGEN EN BEOORDELING VAN DE KLACHT Klager verwijt de huisarts dat hij heeft geweigerd om de patiënt op te laten nemen. Hij is van mening dat als verweerder overgegaan was tot opname er nog iets aan de bloedvergiftiging gedaan had kunnen worden. De commissie overweegt, aan de hand van de literatuur en wet- en regelgeving als volgt: Op de arts-patiënt relatie is de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing. Deze wet legt de hulpverlener de verplichting op om bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen
in
overeenstemming
met
de
op
hem
rustende
verantwoordelijkheid,
voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. De professionele standaard omvat ook beslissingen van de arts rond het levenseinde, zoals de beslissing van een arts om niet over te gaan tot behandelen omdat er volgens hem dan sprake is van zinloos medisch handelen. Volgens de professionele standaard is een behandeling zinloos wanneer deze voor de patiënt geen of, na afweging van de lasten en de baten, geen overwegend voordeel met zich meebrengt. Medisch zinloos is datgene dat geen effect zal sorteren, geen redelijk doel dient en niet leidt tot instandhouding en/of verbetering van de medische toestand van de patiënt. Een behandeling is zinvol wanneer het medisch- praktische doel in alle redelijkheid, na afweging van lasten en baten, wordt behaald of behaald kan worden; ‘normaal medisch handelen’, voortvloeiend uit de professionele standaard. Voor de beantwoording van de vraag wanneer er van zinloos medisch handelen sprake zou kunnen zijn kunnen enkele criteria worden gebruikt1: 1. Het handelen draagt niet bij aan de oplossing van het medisch probleem respectievelijk de instandhouding of verbetering van de medische toestand van de patiënt, dan wel daaruit redelijke wijze niet kunnen resulteren……. 2. De daarbij te gebruiken middelen staan niet in redelijke verhouding tot het doel. Instrumentele proportionaliteit is niet aanwezig indien een in verhouding te zware medische procedure moet worden ingezet om een in verhouding betrekkelijk voordeel te bereiken. Ook te veroorzaken pijn moet bij de instrumentele proportionaliteit worden betrokken. 3. Een bepaald minimumniveau kan niet meer worden bereikt. Door de aard van ziekte of gebrek is de patiënt zeer ernstig aangedaan of geschonden en medisch handelen kan daar weinig of niets aan verbeteren of er is een tragische situatie
1
Handboek gezondheidsrecht 2007, o.a. prof. dr. H.J.J. Leenen 32
ontstaan door cumulatie van aandoeningen en gebreken die met een onevenredige inspanning ieder voor zich wellicht behandelbaar zijn maar gezamenlijk in totaliteit niet of vrijwel niet. Het gaat bij deze criteria niet om strikt medische, laat staan ‘objectieve medische’ oordelen, maar het zijn wel oordelen die medisch moeten zijn bepaald en aan de medischprofessionele standaard moeten kunnen worden getoetst. Zij moeten passen in een medisch referentiekader2. Vereist is dat het handelen medisch is geïndiceerd met een concreet behandelingsdoel en dat de behandeling volgens de regels van de kunst wordt uitgevoerd. Bij medisch zinloos handelen is er geen medische indicatie, noch een concreet behandelingsdoel. Het overgaan tot medisch zinloos handelen voldoet dan niet aan de professionele standaard. Dit betekent dat een patiënt, of wat vaker voorkomt: diens vertegenwoordiger, niet kan verlangen dat er medisch zinloos wordt gehandeld. Medisch zinloos handelen wordt door het verzoek van de patiënt of diens vertegenwoordiger niet medisch zinvol3. De patiënt en/of de familie kan om een behandeling verzoeken, de arts hoeft daar niet toe over te gaan, met andere woorden: een arts is niet gehouden om over te gaan tot zinloos medisch handelen. Bij deze klacht gaat het om een beslissing/afweging tussen het overgaan tot medisch handelen of tot het afzien hiervan. Verweerder heeft afgezien van medisch handelen, terwijl de familie van de patiënt over wilde gaan tot medisch handelen, namelijk een opname en behandeling. De eerste vraag die de commissie dient te beantwoorden is of verweerder, in acht nemend met wat de commissie hiervoor heeft overwogen, tot het besluit kon komen dat er met een opname en/of behandeling sprake zou zijn van zinloos medisch handelen. Deze vraag beantwoordt de commissie bevestigend. Verweerder had overgedragen gekregen dat er bij de patiënt sprake was van een terminale situatie bij een gemetastaseerd melanoom. Op de overdrachten van de vaste huisartsen naar de waarnemend huisartsen staat onder meer vermeld dat er een palliatief beleid ten aanzien van de patiënt werd gevoerd. Op grond van zijn bevindingen bij de patiënt, en later ook bevestigd door de oncoloog, kon en mocht verweerder uitgaan van een terminale situatie waarbij verder handelen medisch zinloos zou zijn. Verweerder kon dan ook een palliatief beleid (verder) inzetten. Dat een andere waarnemend arts wel besloot tot een opname doet aan dit oordeel van de commissie niet af. Een andere vraag is of verweerder vanwege de uitdrukkelijke wens van de familie niet in had moeten stemmen met een opname. De commissie overweegt dat de beantwoording van deze vraag een medisch-ethische is. Zoals hiervoor is overwogen, is een arts niet gehouden tot handelen wanneer hij van mening is dat daarmee sprake is van zinloos medisch handelen. Een arts is verplicht om goede zorg te geven maar kan ook besluiten te stoppen met een behandeling of, zoals in de onderhavige kwestie, een behandeling niet meer te (laten) geven. De arts vraagt, als dat kan, naar de mening van de patiënt of zijn vertegenwoordiger. Misschien vindt de patiënt of zijn vertegenwoordiger het van belang 2 3
Handboek gezondheidsrecht 2007, o.a. prof. dr. H.J.J. Leenen Handboek gezondheidsrecht 2007, o.a. prof. dr. H.J.J. Leenen 33
om zo lang mogelijk te blijven leven, of wil de patiënt deze behandeling als laatste strohalm proberen4. Stemt een arts op zo’n moment in met de uitdrukkelijke wens van de patiënt of zijn vertegenwoordiging om over te gaan tot een opname, dan is er naar medische maatstaven geen sprake meer van een medisch zinvolle behandeling, maar kan deze wel verantwoord zijn. De arts kan namelijk om andere redenen toch op de vraag om een opname en/of behandeling ingaan, bijvoorbeeld ook omdat de patiënt en/of de familie nog afscheid wil nemen. In casu kreeg verweerder van de familie/vertegenwoordiging de vraag om nog over te gaan tot behandeling van patiënt. Zoals de commissie hiervoor heeft overwogen, is het oordeel over medisch zinloos handelen een medisch professioneel oordeel en komt de beslissing hierover dan ook toe aan de arts, in dit geval aan verweerder. Een arts hoeft niet in te gaan op een uitdrukkelijk verzoek van de familie/vertegenwoordiging maar het is wel een omstandigheid waar hij rekening mee behoort te houden. Zoals de commissie hiervoor eveneens heeft geoordeeld, kon verweerder op goede gronden uitgaan van zinloos medisch handelen als hij tot een opname of tot een behandeling met antibiotica over zou gaan. Verweerder heeft daarnaast de afweging gemaakt om ook niet op andere gronden over te gaan tot een opname of behandeling van de patiënt. In dit soort situaties is het van groot belang dat een arts de patiënt, en als deze hiertoe niet meer in staat is, de vertegenwoordiger, goed informeert, met hem overlegt en hem bijstaat. Verweerder geeft aan dat hij bij zijn beslissing om niet over te gaan tot behandeling of een opname, het belang van de patiënt voor ogen heeft gehad. Het is de commissie niet gebleken dat deze beslissing onzorgvuldig tot stand is gekomen. Het is de commissie wel gebleken dat klager, gezien zijn klacht, zich niet heeft kunnen vinden in de beslissing van verweerder. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is de commissie van oordeel, en zij is zich daarbij bewust van het verdriet bij en de verwijten van klager, dat verweerder door zijn beslissing om op voornoemde gronden niet over te gaan tot een opname, volgens de professionele standaard en dus zorgvuldig heeft gehandeld. De klacht is ongegrond.
DE UITSPRAAK De commissie verklaart de klacht ongegrond
Deze beslissing is genomen door: De heer mr. G.J. Bloemendal, voorzitter de heer drs. J.Th. van Leeuwen, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. drs. A. Verdam- de Witte, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring
4
Handboek gezondheidsrecht 2007, o.a. prof. dr. H.J.J. Leenen 34
mw. M. Verhoeven, lid op voordracht van Cliëntenbelang mw. H.E. Vis, lid op voordracht van Cliëntenbelang
bijgestaan door mw. mr. M.B. Verkleij, ambtelijk secretaris. Utrecht, 22 oktober 2013 namens de commissie:
Mw. mr. M.B. Verkleij (ambtelijk secretaris)
DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klager en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit – met vermelding van de redenen – te laten weten.
35
Uitpsraak 3 Uitspraak november 2013 Kern: HAP: onderzoek dikke enkel na val; diagnose gemist; Otawa Ankle Rules Verweerster komt, na onderzoek op de HAP, tot de diagnose: zwaar gekneusde enkel. Later blijkt er sprake van een scheurtje in het kuitbeen met een fragment van het scheenbeen. Klaagster verwijt verweerster dat zij niet naar haar heeft geluisterd en dat zij een verkeerde diagnose heeft gesteld. De commissie is van oordeel dat het
onderzoek van verweerster onvolledig is geweest en
dat de Otawa Ankle Rules niet correct zijn toegepast. De klacht wordt gegrond verklaard. DE PROCEDURE Bij brief (klachtenformulier) van 4 maart 2013 heeft klaagster een klacht ingediend jegens verweerster. Klaagster heeft op 23 mei 2013 de klachtencommissie schriftelijk gemachtigd de klacht voor te leggen aan verweerster en heeft hierbij tevens de klachtencommissie gemachtigd alle relevante gegevens betreffende de klacht op te vragen. Verweerster en klaagster zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief van 4 maart 2013; de aanvulling op de klacht van 17 maart 2013; het verweerschrift van verweerster van 15 juli 2013; de repliek van klaagster van 9 augustus 2013; de dupliek van verweerster van 6 september 2013; het waarneembericht van 3 maart 2013. Op 9 oktober 2013 vond een hoorzitting plaats. Klaagster was aanwezig, vergezeld door de dochter van klaagster; verweerster was aanwezig. De uitspraak is vervolgens vastgesteld op 11 november 2013.
DE FEITEN De klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen. Klaagster is op zondag 3 maart 2013 duizelig geworden en gevallen. De enkel van klaagster was na de val fors gezwollen. Klaagster is met haar dochter, na telefonisch contact, naar de Huisartsenpost (HAP) gegaan. Verweerster had die dag als waarnemend huisarts dienst bij de HAP. Verweerster heeft de enkel van klaagster onderzocht. Het waarneembericht vermeldt daarover: 36
S
“ ……….Is gevallen vanwege duizeligheid. Re enkel fors gezwollen, kan er niet op staan. …………….
O
zwelling mediaal en lateraal rechter enkel, drukpijnlijk rondom mediale malleolus, geen
asdrukpijn. geen drukpijn metatarsalia. geen drukpijn tibia/fibulaknopje E P
distorsie enkel uitleg: geen verdenking fractuur, nu geen aanl. voor foto.
drukverband aangelegd, hooghouden. morgen krukken halen thuiszorgwinkel.pijnstilling is al maximaal bij pte ivm comorbiditeit. aanzien, na 1-2 weken bij afgenomen zwelling evt enkeltape later aanleggen ter ondersteuning”. De volgende dag is klaagster door eigen huisarts naar het ziekenhuis verwezen. Na het maken van een foto en een scan bleek dat klaagster een scheurtje in haar kuitbeen had met een fragment van het scheenbeen.
DE KLACHT De klacht van klaagster houdt, zakelijk en samengevat weergegeven, het volgende in: Klaagster verwijt verweerster dat zij niet naar haar heeft geluisterd en een verkeerde diagnose heeft gesteld. Toelichting op de klacht Klaagster is op zondag 3 maart 2013 duizelig geworden en gevallen. Toen klaagster na haar val bij kennis kwam en op wilde staan, merkte zij dat zij niet op haar rechtervoet kon staan. De dochter van klaagster heeft haar overeind geholpen. Klaagster kon bepaalde bewegingen niet zonder pijn maken en er zat “een ei” op haar enkel. Op de HAP heeft verweerster de enkel van klaagster bekeken en geconstateerd dat deze behoorlijk was gezwollen. Klaagster heeft bij verweerster aangegeven dat zij die ochtend pijnstilling had genomen (Paracetamol 1000mg, Diclofenac 50mg en Amitriptyline 25mg) en dat zij door haar suikerziekte weinig of geen gevoel in haar voeten heeft. Klaagster heeft ook gemeld dat zij enige tijd buiten bewustzijn is geweest en dat zij het gevoel had dat haar voet “ los was van haar been”. Verweerster constateerde een zwaar gekneusde enkel. De dochter van klaagster heeft toen aan verweerster gevraagd hoe het mogelijk was dat klaagster, ondanks de gebruikte pijnmedicatie, zo veel pijn had. Volgens verweerster was dit mogelijk omdat een kneuzing zeer pijnlijk kan zijn. De dochter van klaagster heeft eveneens verteld dat klaagster anderhalf jaar geleden vier weken lang met een breukje in haar voet heeft doorgelopen totdat de breuk op een scan werd ontdekt. Ook dit was voor verweerster geen reden om een foto van de enkel te laten maken. Klaagster kreeg een drukverband en ging naar huis met de mededeling dat, indien de pijn met een week niet minder was, klaagster haar eigen huisarts kon raadplegen. Klaagster en haar dochter hebben dit niet afgewacht en de volgende dag contact opgenomen met de eigen huisarts. Omdat klaagster haar voet niet kon belasten heeft de huisarts haar verwezen naar het ziekenhuis. 37
Uit de foto bleek een scheurtje in het kuitbeen en een fragment in het scheenbeen. Klaagster heeft gips gekregen en mocht haar voet niet belasten. In tegenstelling tot hetgeen verweerster beweert, heeft klaagster op de HAP niet naar de onderzoeksbank gelopen en is zij ook niet ondersteund door haar dochter. Klaagster is op één been gaan staan, heeft zich omgedraaid en is gaan zitten op de onderzoeksbank. Ondanks de vragen die klaagster en haar dochter stelden en de twijfel die zij bij verweerster probeerden te creëren, bleef verweerster stellig in haar bevindingen. Klaagster is van mening dat verweerster niet alleen af had moeten gaan op haar eigen waarneming, maar ook had moeten luisteren naar het achterliggende verhaal.
HET VERWEER Verweerster heeft zich verweerd door onder meer het volgende, zakelijk en samengevat weergegeven, aan te voeren. Verweerster merkt in de eerste plaats op dat zij het heel spijtig en vervelend vindt dat achteraf
is gebleken dat er sprake was van een scheurtje in het kuitbeen met een
fragment van het scheenbeen. Verweerster spreekt de hoop uit dat klaagster voorspoedig zal herstellen. Verweerster zag klaagster en haar dochter op 3 maart 2013 op de HAP. Klaagster had een fors gezwollen rechter enkel en zij ondervond hevige pijn. Klaagster gaf aan dat zij diabeet en hartpatiënt is en dat zij medicatie gebruikt. Klaagster vertelde dat zij niet meer op de enkel kon staan. Klaagster was bang voor een scheurtje in het bot en wilde graag, mede vanwege haar voorgeschiedenis, een scan. Verweerster heeft de rechterenkel van klaagster onderzocht. Door de zwelling van de weke delen en door de pijnklachten was het lichamelijk onderzoek moeilijker uit te voeren. Verweerster meent zich te herinneren dat klaagster, ondersteund door haar dochter, een aantal stappen heeft gelopen naar de onderzoeksbank en dat zij tijdens het consult nog op haar voet kon staan. Verweerster heeft geen aantekening in het dossier gemaakt dat klaagster niet op haar voet kon staan; als dit het geval was geweest dan zou zij daar een notitie van hebben gemaakt in het dossier aldus verweerster. Verweerster heeft klaagster volgens de Ottawa Ankle Rules onderzocht. Omdat er bij klaagster geen sprake was van asdrukpijn bij de enkel, geen drukpijn bij de metatarsalia en geen drukpijn tibia/fibula kopje, stelde verweerster vast dat er zeer waarschijnlijk sprake was van een distorsie van de enkel. Verweerster heeft klaagster uitgelegd dat er naar aanleiding van het door haar verrichtte onderzoek op dat moment geen verdenking was van een fractuur. Verweerster zag dan ook geen aanleiding om een röntgenfoto te laten maken. Bij de afweging om een röntgenfoto te laten maken neemt verweerster ook de nadelen van stralingsbelasting van een foto mee. Verweerster heeft een drukverband aangelegd, klaagster het advies gegeven haar voet hoog te houden, krukken te halen bij de thuiszorgwinkel en bij aanhoudende pijnklachten 38
haar eigen huisarts te consulteren voor een herbeoordeling. Zij heeft daarbij niet expliciet een bepaalde dag genoemd. Klaagster heeft dit advies ook opgevolgd aangezien zij de volgende dag haar eigen huisarts heeft geconsulteerd. In de beleving van verweerster konden klaagster en haar dochter zich vinden in haar advies. Verweerster heeft niet de indruk gekregen dat zij bij hun vertrek ontevreden waren. Het spijt verweerster dat klaagster het gevoel heeft gekregen dat zij niet goed naar haar heeft geluisterd. In de beleving van verweerster heeft zij klaagster gericht onderzocht en heeft zij uitgebreid met klaagster gesproken, ook over haar eerdere breuk. De medische achtergrond van klaagster en de pijnmedicatie was verweerster bekend. Zij heeft dit meegenomen in haar overwegingen en haar beleid. Verweerster is van mening dat zij heeft gedaan wat van een huisarts in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht.
BEOORDELING VAN DE KLACHT Op de arts-patiënt relatie is de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing. Deze wet legt de hulpverlener de verplichting op om bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen
in
overeenstemming
met
de
op
hem
rustende
verantwoordelijkheid,
voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Klaagster is van mening dat verweerster slecht naar haar heeft geluisterd en een verkeerde diagnose heeft gesteld. Verweerster stelt zich op het standpunt dat zij heeft gehandeld zoals van een goed huisarts verwacht mag worden. Ter zitting heeft verweerster aanschouwend toegelicht dat zij het onderzoek bij klaagster op een systematische wijze, volgens de Ottawa Ankle Rules5, heeft verricht. Verweerster heeft daarbij aangegeven dat zij naar klaagster haar verhaal heeft geluisterd en dat zij haar heeft uitgelegd dat de pijn van een breuk of een kneuzing ondanks zware pijnmedicatie toch gevoeld kan worden. Vast staat dat verweerster een distorsie van de enkel heeft gediagnosticeerd en dat later bleek dat er sprake was van een fractuur. Vast staat eveneens dat verweerster een inschatting heeft gemaakt en op grond van haar bevindingen geen aanleiding heeft gezien om tot een andere diagnose te komen of om klaagster te verwijzen voor een foto van de enkel. De commissie overweegt als volgt: Klaagster kwam zittend in een rolstoel binnen op de HAP. Niet betwist is het feit dat klaagster tegen verweerster heeft gezegd dat zij niet meer op haar enkel kon staan. Verweerster heeft namelijk ter zitting aangegeven dat klaagster haar heeft meegedeeld dat
5
Enkelbandletsel/ Standaard Nederlands Huisartsen Genootschap 39
zij
meteen na de val niet meer op de enkel kon staan. De commissie verwijst hierbij
eveneens naar het waarneembericht. Ter uitsluiting van een fractuur dient een arts de zogenoemde Otawa Ankle Rules toe te passen. De eerste regel van deze standaard luidt: onvermogen van de patiënt om direct na het trauma èn in de onderzoekkamer de enkel te belasten door het maken van 4 stappen zonder hulp of…….. Verweerster meent zich te herinneren dat klaagster, ondersteund door haar dochter, een paar passen kon lopen en op de voet kon staan. De commissie is van oordeel dat hieruit en uit het waarneembericht niet blijkt dat verweerster daadwerkelijk heeft onderzocht of klaagster, zoals de eerste regel van de standaard gebiedt, kon staan en vier stappen zonder hulp kon lopen. Eveneens kan de commissie niet opmaken of verweerster het verhaal van klaagster heeft geverifieerd. Dit klemt te meer nu klaagster duidelijk had aangegeven dat zij direct na de val niet (meer) op haar voet kon staan, zij diabetes mellitus patiënt is en lijdt aan neuropathie. Verweerster heeft klaagster weliswaar onderzocht, maar heeft daarbij de standaard niet goed toegepast. De commissie is van oordeel dat er voor verweerster voldoende aanleiding was om klaagster voor een foto te verwijzen of in ieder geval de mogelijkheid van een breuk open te houden. Verweerster heeft daarentegen een verdenking van een fractuur uitgesloten, niet getwijfeld aan haar diagnose (distorsie enkel) en heeft ook geen duidelijk controle moment ingebouwd. De commissie is van oordeel dat verweerster daarmee niet de zorgvuldigheid in acht heeft genomen die op dat moment van haar verwacht mocht worden. De klacht van klaagster is gegrond.
DE UITSPRAAK De commissie verklaart de klacht gegrond
Deze beslissing is genomen door: De heer mr. G.J. Bloemendal, voorzitter de heer drs. J.Th. van Leeuwen, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. drs. A. Verdam- de Witte, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. M. Verhoeven, lid op voordracht van Cliëntenbelang mw. H.E. Vis, lid op voordracht van Cliëntenbelang
bijgestaan door mw. mr. M.B. Verkleij, ambtelijk secretaris. Utrecht, 12 november 2013
namens de commissie:
Mw. mr. M.B. Verkleij (ambtelijk secretaris) 40
DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klaagster en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit – met vermelding van de redenen – te laten weten.
41
Uitspraak 4 Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak december 2013 Kern: Klaagster vindt dat 1. Verweerder jarenlang verkeerde redenen voor haar gezondheidsklachten heeft gegeven. Daardoor is geen goede diagnose gesteld en is zij laat verwezen naar een specialist en 2. dat er sprake is van verwijtbaar onzorgvuldig handelen door de zorg rondom klaagster niet te inventariseren. Verweerder had klaagster eerder kunnen en ook moeten verwijzen naar een neuroloog. Klaagster viel zomaar van haar fiets, er was sprake van vallen, verstijving en niet goed meer kunnen rennen. Deze symptomen kunnen passen bij een neurologisch beeld. De commissie is van oordeel dat verweerder door de lichamelijke klachten van klaagster zonder nader onderzoek toe te schrijven aan de door anderen gestelde diagnose borderline niet zorgvuldig heeft gehandeld. Dit geldt temeer omdat er sprake was van een neurologische voorgeschiedenis bij klaagster waarmee verweerder als behandelend huisarts bekend was. Uit het journaal blijkt dat verweerder op de hoogte was van welke hulpverleners betrokken waren bij de zorg rondom klaagster. Dit waren ook de juiste hulpverleners voor de benodigde zorg. Ook werd hij door hen inhoudelijk op de hoogte gehouden. De commissie is niet van oordeel dat verweerder actiever had moeten optreden door de regie op zich te nemen. De Klachtencommissie acht klacht onderdeel 1 gegrond en klachtonderdeel 2 ongegrond. DE PROCEDURE Bij brief van 16 april 2013 heeft klaagster een klacht ingediend jegens verweerder. Klaagster heeft op 20 mei 2013 de klachtencommissie schriftelijk gemachtigd de klacht voor te leggen aan verweerder en heeft hierbij tevens de klachtencommissie gemachtigd alle relevante gegevens betreffende de klacht op te vragen. Verweerder en klaagster zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief van 16 april 2013; het verweerschrift van verweerder van 7 augustus 2013; de repliek van klaagster van 15 september 2013; de dupliek van verweerder van 7 oktober 2013; delen van het medisch dossier vanaf september 2009. Op 6 november 2013 vond een hoorzitting plaats. Klaagster was aanwezig, vergezeld door mevrouw A.; verweerder was aanwezig. De uitspraak is vervolgens vastgesteld op 4 december 2013. 42
SAMENVATTING VAN DE KLACHT 1. Verweerder heeft jarenlang verkeerde redenen voor de gezondheidsklachten van klaagster gegeven. Daardoor is geen goede diagnose gesteld en is zij laat verwezen naar een specialist. 2. Verwijtbaar onzorgvuldig handelen van verweerder door de zorg rondom klaagster niet te inventariseren. DE FEITEN De klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de, voor de beoordeling van de klacht relevante volgende feiten als vaststaand, of onvoldoende betwist, aangenomen: Klaagster, geboren in 1967, was in de periode mei 2009 tot het najaar 2012 patiënt bij verweerder. Klaagster heeft inmiddels een andere huisarts. In deze periode hebben er regelmatig contacten plaatsgevonden tussen klaagster en (de praktijk van) verweerder. Al dan niet op verwijzing van verweerder en voor zover relevant zijn er in deze periode ook andere zorgverleners betrokken geweest bij de lichamelijke en psychische zorg aan klaagster.
Dit
betreft
onder
meer
een
psychiatrisch
behandelcentrum,
waar
een
borderlinestoornis werd gediagnosticeerd, een organisatie voor begeleid wonen en een welzijnsorganisatie. Voor haar fysieke klachten is klaagster onderzocht en/of behandeld door een diëtiste, fysiotherapeut en ergotherapeut. Klaagster is in 2011 enkele maanden opgenomen geweest in een psychiatrisch behandelcentrum en een revalidatiecentrum. Voor zover uit het huisartsenjournaal (hierna journaal) is op te maken, heeft tussen oktober 2009 en april 2010 tenminste drie keer een consult plaatsgevonden bij de waarnemer van verweerder en bij verweerder zelf. Het ging tijdens deze consulten over klachten over het evenwicht, onverklaarbaar vallen, stijfheid en moeite met rennen. In het journaal is voor zover relevant voor het eerste klachtonderdeel het volgende opgenomen: 30 oktober 2009. Bericht van waarnemend huisarts: S:
eergisteren zomaar 2x evenwicht verloren en gevallen, niet duizelig, niet draaierig, geen pijn, geen bewustzijnsverlies, niet ziek voelt het niet aankomen wel gauw moe onduidelijk verhaal.
O:
Koorddanserspas ongestoord verdere coördinatie ongestoord.
E:
Lijkt geen neurologisch probleem, mij volslagen onduidelijk wat er precies is.
P:
Ik kan haar niet helpen, advies retour eigen HA bij persisteren.” 17 november 2009:
“S:
wordt met de dag stijver, mn de benen/geen stramme spieren/kan niet meer rennen.” 16 april 2010:
“S:
klachten blijven. Coördinatie en staat niet stevig op schoenen.
E:
borderline stoornis
P:
tja/voeding” 43
Klaagster is in juli 2010 onderzocht door een neuroloog van het ziekenhuis te B. en verwezen voor verder onderzoek naar het ziekenhuis te C., afdeling neurologie. Beide neurologen diagnosticeren dat in het geval van klaagster sprake is van een cerebellair syndroom e.c.i. De neuroloog van het ziekenhuis te C voegt daaraan toe dat er ook sprake is van een voorgeschiedenis van myoclonus dystonie. TOELICHTING OP DE KLACHT De klacht is waar mogelijk weergegeven in de bewoordingen van klaagster en houdt zakelijk en samengevat het volgende in: Vanaf begin 2009 en in 2010 is klaagster regelmatig op het spreekuur geweest bij verweerder in verband met lichamelijke klachten. Klaagster is ontevreden over zijn behandeling. Klaagster viel van de fiets en kreeg moeite met sporten. In oktober 2009 werd klaagster gezien door een waarnemend arts in verband met deze klachten. De klachten namen verder toe. Klaagster wendde zich tot verweerder, maar zij werd niet serieus genomen. Verweerder verwees haar niet door naar een specialist. Verweerder heeft jarenlang verkeerde redenen voor haar gezondheidsklachten gegeven. Verweerder weet haar klachten aan verzuring van de spieren van klaagster en gaf aan dat zij in gewicht aan diende te komen. Klaagster werd pas door een fysiotherapeut gezien in juli 2010, nadat zij zelf om een verwijzing had gevraagd. Deze fysiotherapeut dacht aan een neurologisch probleem. Klaagster heeft toen verweerder om een verwijzing naar een neuroloog gevraagd. De neuroloog in het ziekenhuis te B. constateerde in oktober 2010 cerebellaire atrofie. Dit is een zeldzame aandoening waarbij de kleine hersenen verschrompelen. Deze neuroloog heeft klaagster vervolgens verwezen naar een neuroloog in het ziekenhuis te C. Na aanvullende onderzoeken in januari 2011 heeft deze neuroloog de diagnose bevestigd en gevraagd aan verweerder de zorg rondom klaagster te inventariseren. Verweerder heeft hiermee niets gedaan. Verweerder heeft klaagster niet ondersteund bij het verwerken van de gestelde diagnose. Ook heeft verweerder haar niet geholpen bij het vinden van de juiste zorg. Klaagster heeft daardoor zeer moeilijke jaren gehad. De welzijnsorganisatie wilde klaagster niet helpen en verwees haar naar een centrum voor Psychiatrie. Bij het centrum voor Psychiatrie heeft klaagster zich uit laten schrijven. Klaagster kon tussen de afspraken met de neuroloog door de bewegingsverpleegkundige van het ziekenhuis te C alleen bellen voor lichamelijke vragen of problemen. Zij bood geen hulp bij bijvoorbeeld het vinden van een andere woning. Pas tijdens de opname in een psychiatrisch behandelcentrum vernam klaagster van de fysiotherapeut aldaar dat er een mogelijkheid was van een revalidatiecentrum. Vanaf begin 2012 heeft klaagster zelf contact opgenomen met een vrijwilligersorganisatie. Van daaruit komt er een keer per week iemand bij klaagster. Klaagster denkt dat verweerder de berichten van de neurologen niet heeft gelezen en niet weet dat haar kleine hersenen aan het verschrompelen zijn. Klaagster heeft mogelijkheden 44
als het revalidatiecentrum en hulpmiddelen zoals een driewieler en douchestoel op grond van de WMO zelf moeten uitvinden. Pas in 2012 heeft zij van de gemeente vernomen dat zij op grond van een medische urgentie in aanmerking zou kunnen komen voor een andere woning. Klaagster vindt dat verweerder haar aan haar lot heeft overgelaten. HET VERWEER Het verweer is waar mogelijk weergegeven in de bewoordingen van verweerder en houdt zakelijk en samengevat het volgende in: Verweerder geeft aan dat klaagster vanaf half mei 2009 zijn patiënte is geworden nadat zij ontevreden was over zijn collega in dezelfde praktijk. Verweerder heeft klaagster vele malen gezien. Verweerder heeft het journaal opgevraagd bij de nieuwe huisarts van klaagster, maar deze heeft veel gegevens niet bewaard. Op 30 oktober 2009 wordt klaagster gezien door de waarnemend huisarts in verband met evenwichtsklachten en vallen. Zij wordt naar een diëtiste verwezen wegens ondergewicht en later naar een fysiotherapeut ter spierversterking. Eind juni 2010 blijken dezelfde klachten nog aanwezig. Een verwijzing naar de neuroloog volgt. Verweerder geeft aan dat achteraf gevraagd kan worden waarom er niet eerder is verwezen. Verweerder denkt dat dit komt omdat er toch teveel zaken door elkaar speelden, zoals ook uit de vele niet altijd soepel verlopende contacten blijkt. Verweerder geeft met betrekking tot de begeleiding aan dat klaagster voor de diagnose van de neuroloog werd begeleid door een organisatie voor begeleid wonen wegens schuldsanering en boodschappen doen. Door een centrum voor Psychiatrie in verband met psyche. Daarnaast door een diëtiste, fysiotherapeut en maatschappelijk werk. Na de diagnose door de neuroloog was er ergotherapie. Er was onderling contact tussen de diverse instanties en verweerder. Ook met de bewegingsverpleegkundige van het ziekenhuis
te
C
was
er
contact.
Er
volgde
een
opname
in
een
psychiatrisch
behandelcentrum (detox cannabis). Zij hebben contact onderhouden met verweerder en de revalidatiekliniek. Verweerder geeft aan dat er veel hulptroepen betrokken waren bij klaagster. BEOORDELING VAN DE KLACHTEN Klachtonderdeel 1: Verweerder heeft jarenlang verkeerde redenen voor de gezondheidsklachten van klaagster gegeven. Daardoor is geen goede diagnose gesteld en is zij laat verwezen naar een specialist. Tijdens de hoorzitting is naar voren gekomen dat klaagster met de omschrijving “jarenlange verkeerde redenen voor haar lichamelijke klachten” bedoelt de periode van oktober 2009, toen zij gezien werd door de waarnemer van verweerder, tot het moment van de verwijzing naar de neuroloog in juni 2010. De Klachtencommissie overweegt als volgt: 45
Op de arts-patiënt relatie is de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) van toepassing. Deze wet legt de hulpverlener de verplichting op om bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen
in
overeenstemming
met
de
op
hem
rustende
verantwoordelijkheid,
voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Uit het journaal is gebleken dat klaagster zich op 30 oktober 2009 gewend heeft tot de waarnemer van verweerder. Op 17 november 2009 werd zij opnieuw gezien, nu door verweerder, in verband met dezelfde klachten. Ook op 16 april 2010 vermeldt het journaal dat de klachten er nog steeds zijn en dat klaagster “niet stevig op haar benen staat.” Uit het journaal en ook uit hetgeen op de hoorzitting ter sprake is gekomen, is gebleken dat klaagster zelf om een verwijzing naar een fysiotherapeut heeft gevraagd. Verweerder weet de lichamelijke klachten onder meer aan het ondergewicht van klaagster. Verweerder heeft niet gedacht aan een neurologische oorzaak, omdat er naast de lichamelijke klachten van klaagster nog veel meer speelde. Het journaal wordt bijgehouden volgens een vaste systematiek. Onder de E-regel (Evaluatie) worden de klachten en symptomen geduid, met een of meerdere mogelijke diagnosen. In het journaal van klaagster staat onder E regelmatig “borderline stoornis” vermeld. Tijdens de hoorzitting heeft verweerder ook aangegeven dat hij veel van de klachten van klaagster heeft geschaard onder de, overigens niet door hem gestelde, diagnose borderline stoornis. Verweerder had klaagster eerder kunnen en ook moeten verwijzen naar een neuroloog. Klaagster viel zomaar van haar fiets, er was sprake van vallen, verstijving en niet goed meer kunnen rennen. Deze symptomen kunnen passen bij een neurologisch beeld. Na het eerste contact in oktober 2009 hebben er in elk geval nog twee consulten plaatsgevonden waarbij klaagster melding maakte van identieke lichamelijke klachten. De commissie is van oordeel dat verweerder door de lichamelijke klachten van klaagster zonder nader onderzoek toe te schrijven aan de door anderen gestelde diagnose borderline niet zorgvuldig heeft gehandeld. Dit geldt temeer omdat er sprake was van een neurologische voorgeschiedenis bij klaagster waarmee verweerder als behandelend huisarts bekend was. De Klachtencommissie oordeelt als volgt: Verweerder heeft bij het onderzoek en de conclusie op basis van de lichamelijke klachten van klaagster in de periode oktober 2009-juni 2010 niet de zorgvuldigheid in acht genomen die op dat moment van hem verwacht mocht worden. Aan dit oordeel doet niet af het feit dat klaagster in de periode dat zij bij verweerder onder behandeling was zich presenteerde met meerdere ziektebeelden waarbij meerdere hulpverleners betrokken waren en het onder die omstandigheden niet eenvoudig was de lichamelijke en psychische klachten te duiden. De Klachtencommissie acht dit onderdeel van de klacht dan ook gegrond. Klachtonderdeel 2: Verwijtbaar onzorgvuldig handelen door verweerder door de zorg rondom klaagster niet te inventariseren. 46
Tijdens de hoorzitting is duidelijk geworden dat het tweede klachtonderdeel van klaagster betrekking heeft op de periode na de diagnose van de neuroloog van het ziekenthuis te B. dat klaagster leed aan het cerebellair syndroom e.c.i. Klaagster is van mening dat verweerder niet zorgvuldig heeft gehandeld door na die diagnose de zorg rondom klaagster niet te inventariseren. Zij heeft zich aan haar lot overgelaten gevoeld. De klachtencommissie constateert dat er naast de neurologische klachten en uiteindelijke diagnose nog andere zaken speelden. Klaagster had contact met meerdere hulpverleners en organisaties, zowel voor wat betreft haar welzijn, als op medisch gebied. De medische klachten van klaagster werden behandeld door de neuroloog en de bewegingsverpleegkundige van het ziekenhuis te C. Daarnaast is klaagster enkele maanden opgenomen geweest en was er contact met het centrum voor Psychiatrie en later met een vrijwilligersorganisatie. Ook is onderzocht of ergotherapie zinvol was. Ergotherapie is erop gericht te beoordelen wat voor een patiënt nodig is om de dagelijkse activiteiten uit te kunnen oefenen en welke hulpmiddelen en aanpassingen daarvoor nodig zijn. De commissie begrijpt uit het tweede klachtonderdeel van klaagster dat zij juist op dat gebied ondersteuning heeft gemist en die ondersteuning had verwacht van verweerder. Het is de taak van een huisarts zich op de hoogte te stellen dat de zorg rondom een patiënt goed is geregeld. Uit het journaal blijkt dat verweerder op de hoogte was van welke hulpverleners betrokken waren bij de zorg rondom klaagster. Dit waren ook de juiste hulpverleners voor de benodigde zorg. Ook werd hij door hen inhoudelijk op de hoogte gehouden. De commissie is niet van oordeel dat verweerder actiever had moeten optreden door de regie op zich te nemen. Verweerder is niet tekort geschoten in een goede zorg door zich terughoudend op te stellen. De Klachtencommissie acht dit onderdeel van de klacht dan ook ongegrond. DE UITSPRAAK De commissie verklaart: Klachtonderdeel 1:
gegrond
Klachtonderdeel 2:
ongegrond
Deze beslissing is genomen door: De heer mr. G.J. Bloemendal, voorzitter de heer drs. J.Th. van Leeuwen, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. drs. A. Verdam- de Witte, huisarts, lid op voordracht van de Huisartsenkring mw. M. Verhoeven, lid op voordracht van Cliëntenbelang mw. H.E. Vis, lid op voordracht van Cliëntenbelang
bijgestaan door mw. mr. S. van Dijk, ambtelijk secretaris. Utrecht, 9 december 2013 namens de commissie:
47
De heer mr. G.J. Bloemendal, voorzitter
DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klaagster en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit – met vermelding van de redenen – te laten weten.
48
BIJLAGE 2
Het preferente werkgebied van de Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland bevat de volgende gemeenten:
'tGoy
Hagestein
Maartensdijk
Vreeland
Amersfoort
Harderwijk
Mijdrecht
Weesp
Ankeveen
Harmelen
Muiden
Werkhoven
Baarn
HeienBoeicop
Muiderberg
Westbroek
Barneveld
Hierden
Naarden
Wijk bij Duurstede
Benschop
Hilversum
Nederhorst den Berg
Wilnis
Bilthoven
Hoevelaken
Nieuwegein
Woerden
Blaricum
HollandscheRading
Nigtevegt
Woudenberg
Breukelen
Hoorn
Nijkerk
Zeewolde
Breukeleveen
Houten
Nunspeet
Zegveld
Bunnik
Huizen
Odijk
Zeist
Bunschoten-
IJsselstein
Oudewater
Zijderveld
Spakenburg
Kamerik
Oud-Zuilen
Zwartebroek
Bussum
Kockengen
Putten
Cothen
Kootwijkerbroek
Schalkwijk
DeBilt
Kortenhoef
Scherpenzeel
DeMeern
Langbroek
Soest
DenDolder
Laren
Soesterberg
Doorn
LeidscheRijn
Stroe
Driebergen-
Leusden
Tienhoven
Rijsenburg
Lexmond
Tulen'tWaal
Driebruggen
Linschoten
Uddel
Eemnes
LoenenadVecht
Utrecht
Elspeet
Loosdrecht
Vianen
Ermelo
Lopik
Vinkeveen
Everdingen
Maarn
Vleuten
Garderen
Maarssen
Voorthuizen
Groenekan
Maarssenbroek
’s Graveland
49
BIJLAGE 3 Personalia Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland op 31 december 2013 Voorzitter de heer mr. G.J. Bloemendal Leden benoemd op voordracht van de Huisartsenkring de heer J. Th. Van Leeuwen mevrouw A. Verdam Leden benoemd op voordracht van CliëntenBelang mevrouw M. Verhoeven mevrouw H. Vis Ambtelijk secretaris mevrouw mr. S. van Dijk Vervangend ambtelijk secretaris mevrouw mr. M.B. Verkleij Secretaresse mevrouw L. Esmeijer Personalia
Bestuur
Stichting
Klachtenregeling
Huisartsenzorg
Midden-Nederland
op
31
december 2013 de heer drs. N. de Grunt, voorzitter mevrouw drs. J.G.M. Schulten, secretaris/penningmeester de heer drs. P.H. J. Heuberger.
50
