Dienstverlening Huisartsenzorg Stedendriehoek. Stichting

Stichting Dienstverlening

Huisartsenzorg Stedendriehoek

n

een woord van de rvt In 2011 heeft de Raad van Toezicht (RvT) het beleid, net als in de voorafgaande jaren, zoals de bestuurder van de SDHS dat in samenwerking met zijn directeuren uitgezet heeft, beoordeeld en getoetst. In januari zijn we uitgenodigd te Zutphen op een symposium over de herstructurering van de SDHS met als titel ‘Droom en nachtmerrie voor onze huisartsenpost’. Na de inleiding was er discussie over diverse stellingen. In september heeft onze bestuurder een nota het licht laten zien over deze herstructurering. Het is een verslag van wat er de afgelopen maanden in de RvT bediscussieerd is. Wij hebben ons als RvT voor het overgrote deel kunnen vinden in deze nota. Tijdens de reguliere vergaderingen van de RvT komen de gebruikelijke onderwerpen aan de orde, zoals de begroting, kwartaalrapportages, jaarrekening, personeels- en kwaliteitsbeleid. Uit de rapportages ontstaat het beeld van een goedlopende organisatie, die een stabiele basis heeft ontwikkeld. Een organisatie die ook de ontwikkelingen volgt. De samenwerking tussen de ziekenhuizen en huisartsenposten in Deventer en Apeldoorn verloopt steeds beter en krijgt steeds meer vorm. We hebben een gezamenlijk bezoek gebracht aan de post Apeldoorn en ons laten voorlichten over hun reilen en zeilen. De HAP Zutphen is begonnen met een inniger samenwerking met het Spittaal na de verhuizing naar dit ziekenhuis. In Winterswijk werkt men nog steeds aan het ontwerpen van plannen voor de verhuizing van de HAP Oost Achterhoek naar en de integratie in het Streekziekenhuis Koningin Beatrix (gepland 2013) . Het afgelopen jaar is er ook veel aandacht geweest rond ontwikkelingen binnen de 24-uurszorg. Denk bijvoorbeeld aan het huisartsenprotest in oktober. Samen richten we ons steeds meer op kwaliteit. Ook de evaluatie van het functioneren van de RvT en onze bestuurder past in dit kader. Deze evaluatie geeft ons een zeer positief beeld over de kwaliteit en het functioneren van de RvT en van onze bestuurder. In november hebben we ons jaarlijks gesprek gehad met de OR. Dit is evalueren en informeren, met name over de structuurverandering en de wijze van opvolging van leden in de RvT. Binnen de RvT waren in 2011 geen mutaties. Wel zijn we bezig met het zorgen voor een opvolger voor onze voorzitter Ronald van Ingen. Per 1 januari 2012 verliep zijn termijn. In de RvT mogen geen huisartsen zitting hebben die werkzaam zijn op één van de posten van de SDHS. Vanaf 1 januari 2012 zal G.F.R. Vosters fungeren als voorzitter van de RvT. We zoeken in 2012 een arts voor onze RvT met speciale aandacht en kennis voor kwaliteitsvraagstukken. Met het oog op de huidige samenstelling van het bestuur, gaat onze voorkeur uit naar een jonge, vrouwelijke arts die binding heeft met de regio Apeldoorn. Na dit voor de SDHS goed verlopen jaar liggen er weer voldoende nieuwe uitdagingen voor de organisatie. Daarin zal ook de RvT zijn verantwoordelijkheid nemen. Hierbij zullen we ons eigen functioneren kritisch blijven volgen en verbeteren. G.F.R. (Guido) Vosters Voorzitter h.t van de Raad van Toezicht SDHS

2

jaarverslag SDHS 2011

n

een woord van de bestuurder Een belangrijk thema voor nu en de komende jaren is de betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Jaarlijks nemen de zorgkosten in Nederland met ca. 6% toe. En dat is meer dan de groei van de welvaart. Het gevolg is dat de zorgkosten sneller toenemen dan de overheidsinkomsten en de koopkracht van de burgers. De SDHS is van mening dat door de samenwerking tussen de huisartsenpost (HAP) en de Spoedeisende Hulp (SEH) in een spoedpost een kostenbesparing met behoud van kwaliteit wel degelijk mogelijk is. HAP Zutphen heeft samen met IQ Healthcare van de Radboud Universiteit Nijmegen onderzocht of door de triage van een doktersassistent / huisarts aan het loket van de Spoedpost, de binnenlopers daadwerkelijk effectief, doelmatig en veilig worden behandeld. Ook werd gekeken of het een kostenbesparing oplevert. Uit het onderzoek is gebleken dat door de invoering van één loket voor alle binnenlopers, de zorg veilig, doelmatig en effectief is. Ook kan hierdoor een kostenbesparing van ruim € 100.000,worden gerealiseerd. Dit onderzoek zal ook bij andere Spoedposten in Nederland worden uitgevoerd. Ook op kleinere schaal kan de kwaliteit en doelmatigheid van zorg binnen de HAP worden verbeterd. HAP Salland heeft een nieuw systeem ontwikkeld voor voorraadbeheer van medicatie en hulpmiddelen. Door inzicht te hebben in de voorraad wordt nu bijna niets meer weggegooid. Bovendien zijn noodbestellingen niet meer nodig. Ook dit werkt kostenbesparend. Afgelopen jaar heeft de SDHS veel aandacht besteed aan de betrokkenheid van huisartsen bij hun HAP. Ook ondersteunt de SDHS de nauwere samenwerking tussen de verschillende huisartsenorganisaties in de regio (HAP, Zorggroep en HV). Naar verwachting zal dit binnen de SDHS leiden tot een structuurwijziging met als doel de betrokkenheid van de huisartsen bij hun HAP vast te houden of te versterken. In 2011 is veel tijd gestoken in de discussie over een structuurwijziging. Het streven is om in het najaar van 2012 tot concrete besluiten te komen. Ook dit jaar is veel aandacht besteed aan de realisatie van het jaarverslag. Door interviews met betrokkenen proberen wij u een duidelijk beeld te geven over wat zich dagelijks afspeelt op een huisartsenpost. Ik wens u veel leesplezier en nodig u van harte uit om uw reactie met ons te delen. Lex Maussart, Bestuurder SDHS


3

Inhouds

4


opgave

pagina 18

de patiënt


5

Deskundigheid medewerkers

Succesvolle invoering van NTS Gerry Lodders, triagiste HAP Oost Achterhoek Het was best even wennen voor de triage-assistenten, toen op 1 september 2011 overgeschakeld werd naar het nieuwe NTS triagesysteem. Dit is een systeem dat geïntegreerd is in het computerprogramma CallManager. Gerry Lodders die sinds 2002 werkt als assistent bij HAP Oost Achterhoek is blij met het nieuwe systeem. “Je werkt nu nog meer op safe. De lijst met vragen die we stellen aan een patiënt lijkt op het eerste gezicht erg strak en procedureel. Voor een belangrijk deel is dat zo, maar het is ook maar net hoe je het brengt richting de patiënt. Groot voordeel vind ik dat, als je de digitale vragenlijst goed toepast, je niets kunt vergeten. Binnen de kortst mogelijke tijd verzamel je zoveel mogelijk relevante informatie. Het helpt je echt goed om sneller, een betere inschatting te maken van de werkelijke klacht.”

Gezond verstand Voordat ze de opleiding tot triagiste volgde van 2007 tot het diploma in 2009, adviseerde Gerry, net als haar collega’s, vooral op basis van ervaring en ‘gezond verstand’, zoals ze het zelf noemt. “Tijdens de opleiding tot triage assistent kwam heel veel gesprekstechniek aan bod. Je luistert natuurlijk eerst goed of er ABCD-signalen zijn waardoor je snel moet handelen richting arts of ambulancedienst. Je leert om vooral open vragen te stellen. Je probeert de hulpvraag zo snel mogelijk concreet te maken. Soms bestaat deze uit meerdere klachten. Het samenvatten van het gesprek voor de beller zorgt voor duidelijkheid van de hulpvraag. Je zorgt dat je voldoende controlevragen inbouwt in je gesprek om foute aannames te voorkomen. Waar dit van toepassing is, geef je direct advies en je vertelt wat te doen bij verergering van de klachten. Daarna volgt een professionele afsluiting van het gesprek waarbij je de naam van de patiënt nog eens noemt en hem of haar een goede avond/nacht toewenst.” Snel en nauwkeurig NTS staat voor Nederlands Triage Standaard. Gerry heeft een dik handboek dat tijdens de opleiding uitvoerig aan bod kwam. Nu gebruikt ze het af en toe nog als naslagwerk. “We werken hier in Winterswijk met 17 assistenten en hebben allemaal een trainingsdag gevolgd voor het omgaan met NTS in CallManager. Op 1 september 2011 zijn we volledig overgegaan op de digitale versie van dit systeem. Eigenlijk is iedereen enthousiast over de nieuwe

werkwijze. Aan het eind van het jaar hebben we nog een ‘terugkomdag’ gehad. Een dag die hier, op onze eigen werkplek, plaatsvond. Heel prettig dat we daarvoor de ruimte en ondersteuning van onze leidinggevenden kregen. Ondertussen zijn we goed ingewerkt op het NTS-triagesysteem. Vergelijk het met een invullijst die we tijdens elk telefoongesprek nalopen. Invullen via de pc werkt snel. Je hebt meteen goede data voor de statistieken. Nog een bijkomend voordeel is dat je een extra stuk bewijsmateriaal hebt, mochten mensen achteraf eens een klacht hebben over een bepaald advies dat ze gekregen hebben. In dat geval kun je eenvoudig en nauwkeurig terughalen wat precies gezegd is. Bovendien wordt elk telefoongesprek op band opgenomen.” Veiligheid voorop Sinds 1976 is Gerry gediplomeerd doktersassistente. Voor haar carrière in het Oosten van het land, werkte ze 6 jaar in het ziekenhuis in Delft. Ze kwam in 1995 in de Achterhoek terecht waar ze in 2002 begon bij de start van de Huistartsenpost Oost Achterhoek. Naast haar werk als triage assistent, zit ze in de Ondernemingsraad. Ze vindt het prettig om mee te denken over efficiënt samenwerken, arbeidsomstandigheden en organisatiestructuur van de SDHS. Zo ontstond vorig jaar het project om de veiligheid in de nachtdienst te vergroten. “Als een chauffeur en arts weg moeten voor een visite, dan zit je als assistente alleen. Mensen kunnen zomaar binnenlopen via de voordeur. Daarom doen we sinds 1 juli ‘s nachts de voordeur dicht. Mensen

‘Het helpt je echt goed om sneller, een betere inschatting te maken van de werkelijke klacht’

6


moeten dan aanbellen en we adviseren hen via de intercom met camera. Indien nodig, sturen we hen direct door naar de Eerste Hulp.” Gerry Lodders ziet uit naar de verhuizing van de HAP Winterswijk naar Streekziekenhuis Koningin Beatrix. “We zijn druk bezig met de voorbereidingen om daar met de Eerste Hulp een spoedpost te gaan vormen. Dit zal waarschijnlijk eind 2013, begin 2014 plaatsvinden. Er zijn hiervoor verschillende commissies opgericht. Zelf zit ik in de ICT-commissie.”

NTS (Nederlandse Triage Standaard) is in het leven geroepen om eenduidige triage in de acute zorg te verbeteren met als doel de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste zorgverlener. Voordelen van het werken met NTS zijn • een eenduidig triagesysteem voor de zorgketen • veiligheid voor de patiënt door eenduidige werkwijze • veiligheid voor professionals (triage-assistenten) door duidelijke procedures • bevordering urgentie denken bij de triage-assistenten


“Dokter kom snel!” Lidwien van Beek, HIDHA HAP Zutphen In 2011 en deels ook in 2012 volgde huisarts Lidwien van Beek de cursus ‘Dokter kom snel’. Een in vier modulen opgebouwde cursus, waarmee ze haar spoedeisende vaardigheden op peil bracht. “Ik ben een zogenaamde HIDHA”, glimlacht Lidwien. “Dat staat voor een huisarts in dienst van een huisarts. Zo werk ik twee dagen per week in een praktijk en ongeveer 2 diensten/dagen per maand op de HAP Zutphen. Mede door deze vrij lage frequentie, maak je weinig spoedeisende situaties mee. Maar het kan je natuurlijk zomaar overkomen, en dan wil je goed voorbereid zijn.” Betere overdracht Een extra reden om de cursus te volgen vond Lidwien het feit dat spoedeisende hulp niet heel uitgebreid voorkwam in de opleiding tot huisarts. “Ik realiseer me terdege dat je als huisarts op de HAP letterlijk ‘voorpost’ voor het ziekenhuis bent, in geval van spoedeisende hulp. Ik wilde weten hoe ik de overdracht van een patiënt zo optimaal mogelijk kan laten verlopen. Toen de cursus ‘Dokter kom snel’ georganiseerd werd door de HAP, heb ik me dan ook meteen aangemeld.” Met nog 10 huisartsen heeft ze inmiddels 3 van de 4 modulen gevolgd. Module 4 is speciaal gericht op het verlenen van spoedeisende hulp aan kinderen. Door te weinig aanmeldingen, ging deze helaas nog niet door. Het streven is om deze module in 2012 als nog te organiseren.

Oefenen in de praktijk De theorie is grotendeels verpakt in de eerste module, die digitaal aangeboden werd. “Dat was een hele handige basis”, vond Lidwien. “Een goede voorbereiding op de praktijkonderdelen die daarna volgden.” In de tweede module kwam de zogenaamde ABCDE-systematiek rond vitale functies uitgebreid aan bod. “Gesneden koek voor de mensen van de ambulancedienst en SEH, maar voor huisartsen toch veel minder alledaags. De derde module was een dag vol praktische handgrepen. Er werden allerlei scenario’s nagebootst met lotusslachtoffers. Heel nuttig en zinvol wat mij betreft. Je geeft elkaar meteen feedback. Daar leer je veel van.”

Doelen van de cursus ‘Dokter kom snel’. • een (potentieel) levensbedreigende aandoening snel en objectief kunnen vaststellen • het hanteren van een praktische structuur voor het denken en handelen in dergelijke (complexe) situaties • dezelfde taal spreken als de ketenpartners binnen de spoedeisende zorghulpverleners • dezelfde prioriteiten stellen als de ketenpartners (ambulance, meldkamer etc).

Meer zelfvertrouwen Als Lidwien nu voor spoedeisende situaties komt te staan, weet ze direct hoe te handelen om ook de overdracht goed te doen verlopen. “Tot voor kort handelde ik vooral op basis van opgebouwde kennis en met de zogenaamde klinische blik. Als ik zeg: ‘het pluis- of ‘niet pluis’ gevoel, weet elke huisarts wat ik bedoel. Ik weet nu dat SEHverpleegkundigen en -artsen werken met een speciaal ontworpen blocnote ‘Spoedverwijzing/ overdracht ambulance’. Heel handig. Zo ben je in staat snel de bevindingen rond vitale functies in te vullen. De cursus heeft me extra kennis gebracht maar ook houvast gegeven en een steuntje in de rug. Al die praktijkoefeningen hebben bijgedragen aan mijn zelfvertrouwen. Het lijkt me dan ook goed deze cursusdagen in de toekomst ook nog eens te herhalen.”

‘Ik wilde weten hoe ik de overdracht van een patiënt zo optimaal mogelijk kan laten verlopen’


7

8



Inwerkprocedure is maatwerk Cardin te Kronnie, triagiste HAP Oost Achterhoek

Als herintreedster besloot ze na 23 jaar terug te keren in haar ‘oude’ vak als doktersassistente. Cardin te Kronnie merkte al snel dat er heel veel veranderd was. Op het gebied van medische kennis en medicatie, maar ook in het te woord staan van mensen die bellen of zich melden aan de balie. “Bij de HAP Oost Achterhoek kreeg ik de kans om meteen een opleiding tot triagiste te volgen. In juni 2011 heb ik, met goed gevolg, het examen afgelegd. Ik moet zeggen dat ik vanaf dag één enthousiast was over mijn nieuwe baan”, bekent Cardin. “Ik ben leergierig en nogal perfectionistisch. Dat sluit goed aan bij het NTS waarmee we nu werken. Natuurlijk is het eerst even wennen, maar ik vind het echt een heel goed systeem. In de kortst mogelijke tijd verzamel je zoveel mogelijk relevante informatie over de patiënt om hem of haar vervolgens goed te kunnen adviseren of door te verwijzen.”

Inwerken is maatwerk Met nog een andere collega is Cardin in november 2010 begonnen bij de huisartsenpost. “We werden allebei apart ingewerkt door mee te lopen met een ervaren triagiste. Dit heb ik als heel prettig ervaren, want zo’n werkproces is toch echt individueel maatwerk. In korte tijd zag ik veel en ik maakte van alles mee in deze veelzijdige werkomgeving. De collega’s waren steeds geduldig met me en ik kon van alles aan ze vragen. Ook merkte ik al snel dat de contacten onderling goed zijn tussen de artsen en de triagisten.” Commissies Cardin werkt volgens een min-max-contract bij de SDHS. “Ik zou best meer uren willen werken, want ik vind het werk hier erg afwisselend en leuk. Bovendien is het goed te combineren met mijn privésituatie. Sinds kort maak ik deel uit van de kwaliteitscommissie. We onderzoeken hoe we de protocollen kunnen verbeteren.” Ook neemt Cardin deel aan de commissie Kinderzorg met als doel om signalen van kindermishandeling nog beter te herkennen en erkennen.

‘De collega’s waren steeds geduldig met me en ik kon van alles aan ze vragen’

Deskundigheidsbevordering SDHS

Zorgverlenen is mensenwerk. Voortdurende aandacht voor het op peil houden van de deskundigheid van de medewerkers is dan ook essentieel voor de SDHS. Voor alle huisartsenposten geldt onderstaande jaarlijks terugkerende scholing: Op alle posten Triagisten • De herhalingstraining reanimatie en AED-gebruik voor alle triagisten • Coach de coach training voor de medewerkers die gespreksaudits uitvoeren. • Intervisie en casuïstiekbespreking: aan de hand van praktijkvoorbeelden gewerkt aan het verbeteren van de deskundigheid de traigisten. Huisartsen • via nieuwsbrieven en vergaderingen de medische staf op de hoogte stellen van nieuwe/ gewijzigde werkafspraken en procedures. Naast de bovengenoemde scholingen zijn alle triagisten van de SDHS zijn in 2011 geschoold op signaleren van kindermishandeling en het omgaan met deze signalen. Voortvloeiend uit de implementatie van de calamiteitenprocedures zijn locatiemanagers, directeuren en een aantal huisartsen van elke huisartsenpost opgeleid om collega’s op te vangen na een traumatische gebeurtenis. De afzonderlijke posten hebben bovendien nog het volgende ondernomen op gebied van deskundig-heidsbevordering: Centrale Huisartsenpost Salland Triagisten • Scholing nieuwe triagewijzer Huisartsen • HAAS-cursus i.s.m. ambulancedienst en SEH: spoedeisende geneeskunde • NHG-module Regiearts • Online cursus ‘herkennen en omgaan met signalen van kindermishandeling’ AIOS • Introductieprogramma “Wegwijs op de HAP” Huisartsenpost Oost Achterhoek Huisartsen • Cursus spoedeisende vaardigheden • Scholing Adepd registreren Regionale Huisartsenpost Apeldoorn Triagisten • Scholing stemgebruik Huisartsen • Cursus regiearts • Online cursus ‘herkennen en omgaan met signalen van kindermishandeling’ Regionale huisartsenpost Zutphen Triagisten • Scholing wondverzorging • Cursus nieuwe triagewijzer Huisartsen • Cursus ‘Dokter kom snel’ (module 1 tot en met module 3) • Scholing ism IGZ mbt calamiteitenmeldingen; Prisma training AIOS • Introductieprogramma “Wegwijs op de HAP”


9


Bokaal ‘Beste Regiearts 2011’ staat nog het hele jaar in Hoenderloo Martin Dieleman, huisarts HAP Apeldoorn Het was nog even spannend in december… wie zou ‘m krijgen, die eerste bokaal tijdens de verkiezing tot ‘Regiearts van het jaar’. Van de 120 artsen, verbonden aan de HAP Apeldoorn, werden aan Martin Dieleman de meeste punten toegekend. Aan hem alle eer tijdens het extra feestelijke kerstdiner rond het 10 jarig bestaan van de huisartsenpost Apeldoorn. “Ja, natuurlijk ben ik blij met de bokaal die nu zo mooi op de balie van mijn huisartsenpraktijk in Hoenderloo prijkt”, geeft Martin Dieleman toe. “Ook al weet ik dat het een beetje een ludieke actie is, toch heeft deze verkiezing ook een serieuze doelstelling. Het streven naar optimale samenwerking in een huisartsenpost juich ik toe. Heel belangrijk”, weet Dieleman; “voor de patiënt, voor de triagisten en artsen, maar ook voor jezelf als regiearts.”

Van solist tot teamplayer Bijna alle huisartsen hebben inmiddels de opleiding tot regiearts gevolgd en voeren deze dienst eens per zoveel weken uit. Juist in de uitvoering van deze, toch nog vrij nieuwe diensttaak, zijn belangrijke verschillen waarneembaar. De 25 triagisten, die in wisselende diensten met de regieartsen samenwerken, weten daar alles van. Onder leiding van Jacqueline Kooiker, namen zij dan ook het initiatief tot de verkiezing. De dames hielden een enquête waarbij ze alle regieartsen beoordeelden. De meeste huisartsen zijn in hun eigen praktijk vrij solistisch bezig met het consulteren en behandelen van patiënten. Maar een regiearts is als een spin in het web en hij/zij moet een teamplayer zijn. Alles tegelijk Tussen de drie verschillende diensten op de huisartsenpost, als consultarts, visitearts of regiearts, kan Martin Dieleman moeilijk kiezen. “Het ligt voor de hand om te zeggen dat ik de rol als ‘regiearts’, het leukst vind. Dat het de meest uitdagende dienst is, weet ik zeker. Je moet namelijk allerlei dingen tegelijk doen. Om de belangrijkste taken maar eens te noemen: • J e moet heel goed luisteren tijdens de contactmomenten die de triagisten hebben met de patiënten. Waar vragen zijn of twijfel is, overleg je tussendoor. Zo kan de triagiste, de patiënt optimaal helpen en te woord staan. • Je beoordeelt en accordeert elke consultvoering en elke aanvraag voor visites. Je plant de visites, geeft prioriteit aan visites en je weet

waar elke visitearts is. Waar mogelijk qua route, plan je visites bij elkaar. En is het erg druk, dan roep je een achterwachtarts op. • Je bent eerste aanspreekpunt als er een opname georganiseerd moet worden voor iemand bij een verpleeghuis of GGZ-instelling. • Je bent het eerste aanspreekpunt voor de crisisdienst van de GGZ, apotheken, ziekenhuizen, ambulancemedewerkers en politie. • En heb je tijd over, dan spring je bij, ‘in het hok’ als consultarts om de wachttijd voor patiënten op de huisartsenpost te verkorten.” Goed luisteren is efficiënt Martin Dieleman heeft goed nagedacht over het zo optimaal mogelijk uitvoeren van zijn rol als regiearts. “Tijdens mijn dienst ben ik bijna constant aanwezig in de kamer waar de triagisten de patiënten persoonlijk, dan wel telefonisch te woord staan. Door daar heel goed te luisteren, vragen te beantwoorden en feedback te geven, hoef ik vrijwel geen patiënten terug te bellen voor een telefonisch consult of visite. Dat werkt heel erg efficiënt en prettig. Ik heb ervaren dat we als artsen kunnen ‘leunen’ op 25 goed opgeleide, vakkundige en ervaren triagisten. Zij weten heel goed te consulteren en in te schatten hoeveel haast er is om een patiënt te zien. Ik realiseer me terdege dat je als regiearts altijd eindverantwoordelijk blijft maar je moet ook durven te vertrouwen op de vakkundigheid van je collega-artsen en de triagisten in je team.”

‘Een regiearts is als een spin in het web’

10 jaarverslag SDHS 2011

Vriendelijk, vastberaden, vaardig, vlot en vrolijk Jacqueline Kooiker, triagiste HAP Apeldoorn In 2011 nam Jacqueline Kooiker, met nog twee collega triagisten, het initiatief tot de verkiezing van ‘Regiearts van het jaar. “Hier op de huisartsenpost werken we met heel veel verschillende huisartsen. Afhankelijk van zijn of haar dienst; als consultarts, visitearts of als regiearts. Met name de regiearts is voor ons heel belangrijk. Hij of zij kan sfeerbepalend zijn in het callcenter. Als de regiearts vriendelijk, vastberaden, vaardig, vlot en vrolijk is, kunnen wij fijner, efficiënter en beter ons werk doen. En ik kan je verzekeren, niet alle artsen voldoen aan onze vijf criteria”, glimlacht de triagiste. “Natuurlijk zijn de vijf V’s ludiek, net als de hele verkiezing trouwens. Maar de ondertoon is toch ook wel serieus.”

De verkiezing In de vorm van een enquête hebben alle triagisten hun mening gegeven over de samenwerking met de regieartsen. Uiteindelijk bleven drie regieartsen over, die de meeste punten hadden gekregen. Begin december 2011 werden de namen bekend gemaakt: Jacco van de Lugt, Jeroen de Witte en Martin Dieleman. Dat uiteindelijk de laatste won, stond voor de jurerende triagisten vrij snel en unaniem vast. “Dr. Dieleman heeft al veel complimenten gekregen”, lacht Jacqueline, maar ze licht zijn ‘bekroning’ graag nog even toe. Fijne samenwerking “Als triagiste moet je elke vraag direct durven te stellen aan de regiearts. Ofwel: de regiearts moet toegankelijk zijn, moet goed luisteren, mag alleen ingrijpen waar dit echt nodig is, en dat dan ook nog op een prettige manier brengen… Martin doet dat heel goed. Ja, en dat is wat de samenwerking in een dienst compleet en fijn maakt. Heel belangrijk, zeker als het hier erg druk is, bijvoorbeeld tijdens de zogenaamde ‘spitsuren’ op zaterdagochtend.”

‘De regiearts moet toegankelijk zijn en goed kunnen luisteren’

jaarverslag SDHS 2011 11


diensten door derden

Geen dag hetzelfde als Chauffeur Meditaxi Janno Visser, huisartschauffeur HAP Zutphen Hij doet dit werk nu ruim 3 jaar maar ‘no dull moment’ voor huisartschauffeur Janno Visser. Meditaxi is officieel zijn werkgever maar in de praktijk is hij vooral verbonden aan de HAP Zutphen waar hij fulltime ten dienste staat van huisartsen die opgeroepen zijn voor visites, al dan niet met spoed. Hij vindt zijn werk zeer afwisselend en boeiend. “Geen dag is het zelfde en je weet nooit wat je te doen staat voordat je aan je dienst begint. Het helpen van mensen die – toch vaak - in een nare situatie zijn door ziekte of ongeval. Dat vind ik erg mooi. Meestal zijn mensen ook erg dankbaar voor de hulp die je hen biedt. Daardoor put ik veel voldoening uit mijn werk.”

Breed opgeleid Snel en handig manoeuvreert Janno Visser, chauffeur Meditaxi en post-coördinator HAP Zutphen de visite-auto door het verkeer. “Dit is één van de onderdelen die je leert voordat je dit werk kunt doen. Ook volgde ik een cursus anatomie, reanimatie, AED, EHBO en sociale vaardigheden. Voor de auto volg je een slipcursus en tijdens een speciaal examen moet je aantonen dat je de auto snel en veilig door het verkeer kunt leiden, al dan niet met licht en geluid.” De auto van de huisartsenpost beschikt over een computer en fax. Als chauffeur zorg je dat er altijd voldoende stroom is om deze online te houden zodat de arts onderweg kan inloggen om patiëntendossiers in te zien. Eenmaal teruggekeerd bij de HAP, parkeert Janno de auto meteen bij een laadpaal. “Standaard procedure voor alle chauffeurs”, knikt hij bevestigend. Veilig van A naar B Janno liet zijn carrière als buschauffeur graag varen voor het werk dat hij nu doet. “Natuurlijk moet je er tegen kunnen. Want naast situaties waarin het goed afloopt voor de patiënt, maak ik ook wel eens hele moeilijke en nare dingen mee met een trieste afloop. Zeker als daarbij kinderen betrokken zijn, is de gebeurtenis indrukwekkend. Gelukkig hebben we een zogenaamd BOTteam bij Meditaxi, met deskundige hulpverleners en een psycholoog om je te helpen na traumatische ervaringen.” Als chauffeur van de huisarts doe je veel meer dan het veilig van ‘A naar B’ brengen. “We beheren de spoedkoffer en andere materialen in de auto. We nemen hulpmiddelen en de dokterstas mee naar binnen of naar een bepaalde situatie op straat. Ter plaatse houd je omstanders op afstand zodat de arts zijn werk goed kan doen. Ook assisteer je de arts bij zijn handelingen waar nodig en gewenst. Uit ervaring weet ik aardig in te schatten welke medicatie in bepaalde situaties handig is om snel bij de hand te hebben.”

Veelklagers Hij noemt zichzelf liever geen ‘leidinggevende’. “We werken samen in een team van 6 chauffeurs voor 75 huisartsen. En ja, ik doe daarnaast enkele coördinerende taken om ons werk in de praktijk zo soepel mogelijk te laten verlopen. Omdat we relatief veel vaker dienst doen dan de huisartsen, merken we dat we een belangrijke bron van informatie zijn voor huisartsen. Ook bij een huisartsenpost krijg je te maken met zogenaamde ‘veelklagers’. Deze mensen leer je kennen en daarover spreek je ook je advies uit naar een huisarts. Verrassend en ook wel vervelend voorbeeld dat ik me herinner was dat we bij een mevrouw kwamen die regelmatig psychotische aanvallen had en ons weer eens opriep. Ik kon helaas net niet voorkomen dat de arts een keiharde kopstoot kreeg van deze dame. Ajjjj, dit had bij de arts een flinke bloedneus tot gevolg. Als hulpverlener moest ik er toen opeens voor de huisarts én voor deze patiënte zijn. Ja, en dat laatste is dan wel weer mooi.”

‘We beheren de spoedkoffer en andere materialen in de auto’


Voorraadbeheer

Voorraad en houdbaarheid beter onder controle Ingrid Lueks, triagiste Helga Pruijssers, locatiemanager HAP Salland Voldaan en met ‘opgerolde mouwen’ nemen de dames plaats aan tafel. “Alle voorraad is weer bijgewerkt, alle medicatie is gestickerd met houdbaarheidsdatum en enkele oude materialen zijn verwijderd.” Helga Pruijssers (locatiemanager) en Ingrid Lueks (triagiste) zijn samen met Wendy Kersten (triagiste) sinds 2011 verantwoordelijk voor het voorraadbeheer van de HAP Salland. “We hebben de voorraad opgeschoond en een voorraadsysteem op maat ontwikkeld. Daardoor weten we nu precies hoeveel er op voorraad is, welke medicatie en hulpmiddelen er zijn, wat een zogenaamde ‘korte omloopsnelheid’ heeft en wanneer er weer iets bijbesteld moet worden. Dat dit een enorme klus was, mag duidelijk zijn. Voor een goede nulmeting hebben we eerst alle voorraad handmatig geteld, van verbandmiddelen, katheterzakken en tongspatels tot medicatie en opiaten. Dat gold voor de voorraad in de behandelen spreekkamers, maar ook voor de voorraden in visitetassen, visite-auto’s, noodkastjes en andere voorzieningen.”

Resultaten De dames zijn enthousiast over de nieuwe werkwijze en de resultaten tot nu toe. “Goed voorraadbeheer heeft veel voordelen: zo wordt er sindsdien geen medicijn meer gegeven dat aan, of net over de houdbaarheidsdatum is. We weten veel beter wanneer en wat er bijbesteld moet worden. Hiermee voorkom je onnodige orderkosten van kleine ‘noodbestellingen’. Ook het weggooien van medicijnen en materialen die te oud zijn, komt bijna niet meer voor. We hoeven nauwelijks nog een beroep te doen op apotheken, die buiten reguliere werktijden een hoger tarief berekenen. Er is precies in kaart wat, waar te vinden is en wat het eerst gebruikt moet worden.” Eerst het oude opmaken Ingrid begint te lachen, “ja, we zijn best streng voor al onze collega’s. Als je een medicijn wilt pakken, móet je eerst heel goed kijken naar de sticker die wij erop geplakt hebben. Want: het ‘oude’ moet eerst op.” Ze trekt een la open met allerlei gecodeerde verpakkingen met rode stickers met daarop een maandcode. Zo weet iedereen precies welk flesje, doosje of pakje hij het eerst moet opmaken.

Waarom voorraadbeheer op de huisartsenpost? De huisartsenposten maken voor spoedgevallen gebruik van een ‘spoedtas of spoedkoffer’ en van een spoedvoorraad op de huisartsenposten. Zo kunnen patiënten geholpen worden om de tijd te overbruggen tot de eigen huisarts of apotheek weer bereikbaar is. Dit mag echter niet zomaar. Het beheren van een voorraad medicatie is beschreven in verschillende weten regelgeving zoals de geneesmiddelenwet, de Opiumwet, de Wet BIG en de kwaliteitswet gezondheidszorginstellingen: De huisartsenpost moet er daarom voor zorgen dat geneesmiddelen voor spoedeisend gebruik en steriele

Waterdichte werkwijze Ook hebben de dames de procedures aangepast rond uitgifte van opiaten. Sinds de nieuwe werkwijze wordt er bij de uitgifte van een morfineampul telkens door twee verschillende professionals een handtekening gezet. “Met de handtekening toon je aan dat jij de ampul ‘in goede handen’ hebt doorgegeven. Een wat bewerkelijke procedure maar wel waterdicht. Daarmee voldoen we dan ook aan de eisen van de Opiumwet.”

materialen: • voldoende voorradig zijn, voldoen aan de specificaties en op houdbaarheid worden gecontroleerd • zodanig worden bewaard dat de houdbaarheid ervan wordt gegarandeerd en verwisseling wordt voorkomen • het gebruik van geneesmiddelen tijdens de dienst wordt geregistreerd en verantwoord.

“We hebben een voorraadsysteem op maat ontwikkeld” 14 jaarverslag SDHS 2011

(HKZ certificatieschema huisartsendienstenstructuren, 2008).


personeel en organisatie De SDHS verzorgt spoedeisende huisartsenzorg in de avond-, nacht en weekenduren vanuit vier huisartsenposten in de regio Noord-Oost Gelderland en Zuidwest Overijssel. De huisartsenposten zijn gevestigd in Apeldoorn (Regionale Huisartsenpost Apeldoorn), Zutphen (Regionale Huisartsenpost Salland PERSONEELSCIJFERS

Zutphen), Winterswijk (Huisartsenpost Oost Achterhoek) en Deventer (Centrale Huisartsenpost Salland). De huisartsenpost in Deventer beschikt in de weekenden over een spreekuurlocatie in Raalte. De huisartsenposten Oost Achterhoek en Zutphen maken in de weekenden gezamenlijk gebruik van een spreekuurlocatie in Borculo; vanuit Borculo rijdt er ook een visite-auto. De huisartsenposten worden ondersteund door het kantoor in Beekbergen op het gebied van Personeel en organisatie en financiën.

APELDOORN PERSONEELSCIJFERS Instroom 2011 Uitstroom 2011 Totaal in dienst in 2011

5 3 31

Leeftijdsopbouw 20-30 jaar 30-40 jaar 40-50 jaar 50-60 jaar 60-65 jaar 65+ jaar

4 9 13 5 0 0

Mannen Vrouwen

1 30

Verzuimmeldingen Verzuimpercentage

15* 0,50%*

Instroom 2011 Uitstroom 2011 Totaal in dienst in 2011

2 4 32


2 7 18 4 1 0

Mannen Vrouwen

0 32


30* 2,5%*

* exclusief vangnetgevallen

APELDOORN keRngetallen Inwoners 197.981 Aantal huisartsen 96 Aantal consulten 25.039 Aantal tel. consulten 23.493 Aantal visites 4.829

Salland keRngetallen Inwoners 185.463 Aantal huisartsen 85 Aantal consulten 27.934 Aantal tel. consulten 22.040 Aantal visites 3.979

zie ook pagina 18-19


satelietpost RAALTE


salland

Apeldoorn zutphen kantoor beekbergen

satelietpost borculo

Oost Achterhoek ZUTPHEN PERSONEELSCIJFERS

KANTOOR BEEKBERGEN PERSONEELSCIJFERS Instroom 2011 Uitstroom 2011 Totaal in dienst in 2011

0 0 8


1 1 4 2 0 0

Mannen Vrouwen

3 5


10* 5,3%*


Instroom 2011 Uitstroom 2011 Totaal in dienst in 2011

3 4 20


1 9 6 4 0 0

Inwoners 119.114 Aantal huisartsen 47 Aantal consulten 15.344 Aantal tel. consulten 11.430 Aantal visites 3.326

Mannen Vrouwen

0 20



31* 1,70%*


ZUTPHEN keRngetallen Inwoners 114.984 Aantal huisartsen 47 Aantal consulten 14.642 Aantal tel. consulten 10.362 Aantal visites 3.091 zie ook pagina 18-19

Oost Achterhoek keRngetallen

Oost Achterhoek PERSONEELSCIJFERS Instroom 2011 Uitstroom 2011 Totaal in dienst in 2011

1 2 18


3 4 9 2 0 0

Mannen Vrouwen

0 18


14* 1,2%*



n

JAARVErSLAG ONDERNEMingsRAAD 2011 De SDHS heeft een Ondernemingsraad (OR) en Onderdeelcommissies (OC’s). Elke HAP heeft een eigen OC met daarin drie leden. Een van deze leden zit tevens in de OR. Ook vanuit het faciliterende personeel van kantoor Beekbergen is een vertegenwoordiger aanwezig in de OR. Op deze wijze participeren 13 medewerkers in de medezeggenschapsstructuur van de SDHS. In 2011 heeft de OR vier keer en hebben de OC’s rond de vijf keer een overleg vergadering gehad. Een belangrijk agendapunt was de structuurwijziging. De bestuurder heeft ten aanzien van dit onderwerp de voorkeur uitgesproken om de SDHS in stand te houden en de vier huisartsenposten de ruimte te geven om desgewenst een BV te vormen. Zodoende kunnen huisartsenorganisaties in de regio (Zorggroep/HV) aandeelhouder worden van de B.V. en wordt de betrokkenheid van huisartsen met hun huisartsenposten versterkt.

In 2011 heeft de OR de volgende onderwerpen behandeld: • • • • • • •

Structuurwijziging SDHS Beleid ten aanzien van min/max contracten Achterwachtregeling en vergoeding Evaluatie medezeggenschapsstructuur Invoering van preventief medisch onderzoek (PMO) Jaarrekening 2010 Begroting 2012

• • • • • • •

Persoonlijk opleidingsplan (POP) 360 graden feedback Evaluatie van vertrouwenspersoon (ArboUnie) CAO huisartsenzorg Studieovereenkomst triageopleiding Jaargesprek met RvT Samenwerking HAP-SEH

In 2011 zijn onderstaande onderwerpen binnen de OC’s behandeld:

Apeldoorn • Start van pilot om te gaan werken met receptionisten • Wensen rond aanpassingen in NTS • Uitvoeren van triage op binnenlopers op Spoedpost door HAP ipv SEH • Kwaliteit verbetering door huisartsen te scholen tot regiearts. • Start pilot om de werkdruk van de huisartsen te verminderen door de inzet van een omloop assistente

Salland • Nachtdiensten voor oudere medewerkers • Beleid ten aanzien van agressie • Ziektevervanging • Ziekteverzuim • Notitie vakantie aanvragen • Protocol calamiteiten • Extra werkzaamheden doktersassistenten • Communicatie/informatie binnen HAP

OosT Achterhoek • Bouwtekening nieuwe locatie ziekenhuis • Kwaliteitscommissie

Zutphen • Bezetting van de balie door triagisten ipv portier • Invoering van elektronisch gebruik NTS • Uitbreiding diensten van triagisten in het weekend • Samenwerkingsconvenant HAP-SEH

Namens de OR en de OC’s Carin Bensdorp-van der Donk (voorzitter)


Patiënten met een afspraak op de huisartsenpost Patiënten die contact opnemen met de huisartsenpost en die door een huisarts moeten worden gezien krijgen een consultafspraak op de huisartsenpost.

Vestiging Aantal consulten Apeldoorn 25.039 Oost Achterhoek 15.344 Salland 27.934 Zutphen 14.642

Telefonisch consult Veel vragen aan de huisartsenpost kunnen telefonisch worden beantwoord. Een dergelijk advies kan gegeven worden door een huisarts of een triagiste.

Vestiging Aantal telefonische consulten Apeldoorn 23.493 Oost Achterhoek 11.430 Salland 22.040 Zutphen 10.362


Visites Als een patiënt om medische redenen niet naar de huisartsenpost toe kan komen, dan bezoekt de huisarts de patiënt thuis.

Vestiging Aantal visites Apeldoorn 4.829 Oost Achterhoek 3.326 Salland 3.979 Zutphen 3.091

Patiënten zonder afspraak op de huisartsenpost Hoewel patiënten altijd moeten bellen voor een afspraak komt het toch voor dat patiënten zonder afspraak op de huisartsenpost verschijnen. Dit zijn de zogenaamde zelfverwijzers.

Vestiging Aantal zelfverwijzers Apeldoorn 3.746 Oost Achterhoek 659 Salland 4.590 Zutphen 2.383


ANALYSE EN VERBETERING

Sturen op goede managementinformatie Afke Bolt, kwaliteitsfunctionaris HAP Salland en HAP Apeldoorn De SDHS werkt voortdurend aan kwaliteitverbetering. In 2011 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg een rapport uit over de telefonische bereikbaarheid van huisartsenpraktijken en huisartsenposten. Hieruit bleek dat de telefonische bereikbaarheid nog wel voor verbetering vatbaar was. Ook voor de SDHS is de telefonische bereikbaarheid een belangrijk aandachtspunt. Normen Als brancheorganisatie heeft de Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN), ter bevordering van verdere professionalisering van huisartsenposten, kwaliteitsnormen vastgesteld. Deze normen zijn voor huisartsenposten van de SDHS ijkpunten om aan te voldoen. Telefonische bereikbaarheid is één van de normen die door de VHN is vastgelegd. 75% van de patiënten moet binnen 2 minuten een contact hebben met een medewerker van de huisartsenpost. 98% van de patiënten moet binnen 10 minuten te woord worden gestaan. Onderbuikgevoel De huisartsenposten Apeldoorn en Salland van de SDHS beschikken sinds 2011 over verbeterde mogelijkheden voor het verzamelen en vergelijken van deze data. Samen met Ine van Son (directeur huisartsenpost Salland) brengt Afke Bolt (kwaliteitsfunctionaris huisartsenposten Salland en Apeldoorn), alle relevante cijfers en feiten in kaart. “Wil je goed kunnen sturen dan moet je kloppende managementinformatie hebben.” Afke Bolt noemt als voorbeeld de drukte op zaterdagmorgen bij veel HAP’s. “Gevoelsmatig weet je dat daar - qua drukte voor de triagisten - een piek ligt. Maar het is niet verantwoord om alleen op basis van je onderbuikgevoel de bezetting van triagisten aan te passen. Zo’n maatregel moet je kunnen onderbouwen met cijfers.” Meten is weten Afke: “Als je wilt weten hoeveel drukker het in verhouding tot andere momenten in de week is en of patiënten dan écht te lang moeten wachten, moet je heel precies gaan meten. In dit specifieke geval tel je dus het aantal binnenkomende gesprekken (per dag en per uur), maar ook het aantal seconden dat mensen moeten wachten voordat de telefoon opgenomen wordt. Vervolgens kijk je of het mogelijk is al deze patiënten op tijd te woord te staan met het aantal triagisten dat op die momenten aan de telefoon zit.”

n

Gefundeerde besluiten In 2011 is het in Apeldoorn en Salland gelukt om 98% van de personen binnen 10 minuten persoonlijk te woord te staan. Ook de norm voor de ‘spoedlijn’ is gehaald. Dit is de lijn waar mensen binnen 30 seconden een triage-assistent of huisarts aan de telefoon moeten hebben. “Wat bij de Huisartsenpost Apeldoorn niet lukte was om 75% van alle binnenkomende telefoongesprekken binnen 2 minuten aan te nemen. We bleven steken op slechts 62%. We zijn daarom gaan onderzoeken waaraan dit lag. Waar zijn de pieken en op welke uren worden die 2 minuten dan overschreven. Wat is de capaciteit op die momenten ten opzichte van het aanbod van het aantal patiënten. Kortom: is de bezetting de belangrijkste oorzaak van het niet halen van de normen of moeten we zoeken naar andere oorzaken? Op basis van deze gegevens kon het management goed gefundeerde besluiten nemen en op bepaalde tijden het aantal triagisten aan de telefoon uitbreiden”, licht Afke toe. “Daarbij moet je jezelf wel blijven afvragen wat een acceptabele wachttijd is voor een patiënt en in hoeverre je accepteert dat je niet op ieder moment aan de norm voldoet.” Bij de huisartsenpost Salland lag het percentage binnen 2 minuten op 71%. Er zijn geen duidelijke momenten waarop de bezetting te laag zou zijn. Alertheid van de assistentes op de wachttijden aan de telefoon kan nog bijdragen tot een lagere wachttijd.

BRANCHENORMEN

telefonische bereikbaarheid Branchenorm

Apeldoorn

Oost Achterhoek

Salland1

Zutphen

Gemiddelde wachttijd aan de telefoon

-

158 sec

63 sec

97 sec

93 sec

% binnen 2 minuten beantwoord

75%

63%

83%

71%

78%

% binnen 10 minuten

98%

98%

100%

99%

100%

Gemiddelde wachttijd spoedlijn

-

7 sec

8 sec

-

12,8 sec

% spoedtelefoontjes binnen 30 seconden persoon aan de lijn

100%

99%

99%

-

94,6%

Branchenorm

Apeldoorn

Oost Achterhoek2

Salland

Zutphen

100%

94%

-

91%

83%

Autorisatie binnen een uur

% zelfzorgadviezen binnen één uur geautoriseerd

Kwaliteit triage Alle triagisten bij de SDHS zijn gediplomeerd dan wel in opleiding en binnen twee jaar gediplomeerd


Bij HAP Salland kan de spoedlijn niet apart gemeten worden. De genoemde cijfers betreffen alleen niet spoedtelefoontjes. Bij HAP Oost Achterhoek wordt de autorisatietijd nog niet structureel gemeten

1

2


Analyse en nazorg rond calamiteiten Cita Strikwerda, huisarts HAP Apeldoorn Incidenten en calamiteiten: ook binnen onze huisartsenposten hebben we hier helaas mee te maken. Wat doe je als er iets echt verkeerd afloopt, wat leer je ervan en hoe voorkom je dat zoiets, of iets vergelijkbaars, in de toekomst opnieuw gebeurt? “Boeiende vragen over moeilijke kwesties, nare situaties maar ook vaak met leerzame conclusies. In 2010 kwam de vraag om analyse van calamiteiten al op ons af vanuit het medisch stafbestuur. Samen met de kwaliteitsfunctionaris, de locatiemanagers en enkele collega huisartsen, heb ik de handschoen opgepakt”, aldus Cita Strikwerda. “Naast de onderzoeksvraag hebben we onszelf bovendien tot taak gesteld om te zorgen voor nazorggesprekken met de betrokken arts en/of hulpverlener”.

Interviewtechniek Bij het analyseren van een calamiteit stel je steeds weer de vraag ‘waarom’? We hebben gemerkt dat je moet oppassen voor zogenaamde ‘open eindjes’. Op alle vragen moet een antwoord komen. Lijk je vast te lopen, dan moet je een stapje terug in je analyse om zo toch het hele verhaal compleet te maken. Je moet ook bedacht zijn op het gevaar van ‘aannames doen’” vindt Cita. “Ook al denk je – door inlevingsvermogen – het antwoord al te weten op bepaalde vragen, je moet de vraag toch stellen om het antwoord van de persoon zelf te horen. Dit levert soms verrassende informatie op waar je anders aan voorbij gegaan was. Door dit toe te passen, rafel je een gebeurtenis steeds dieper uit.

Naast de technische aspecten komen ook persoonlijke handelingen - of juist het ontbreken daarvan - aan bod. Confronterend maar ook verhelderend. Dit maakt dat je daarna ook echt concrete verbetermaatregelen kunt nemen.” Mooie gesprekken “En zijn we weer terug bij collega’s, dan vertellen we over hetgeen we geleerd hebben. Dit levert veel mooie gesprekken op. Er komen ervaringsverhalen en er ontstaat bewustwording van en wederzijds begrip voor bepaalde situaties. Dat alleen al, vind ik een verdienste van dit project.”

“Er ontstaat wederzijds begrip voor bepaalde situaties“


n

Klachten, incidenten en calamiteiten

Alle huisartsenposten van de SDHS handelen hun eigen klachten, incidenten en calamiteiten af. Klachten Naast de afhandeling van de klachten op de huisartsenpost is het voor patiënten mogelijk een klacht in te dienen bij de Klachtencommissie Stedendriehoek. Met uitzondering van de de HAP Zutphen blijft het aantal klachten redelijk stabiel. De stijging van het aantal klachten van de HAP Zutphen wordt veroorzaakt door de toename van klachten over ontvangst aan de balie; in 2011 zat de portier van het Gelre Ziekenhuis aan de balie.

HAP Apeldoorn Aantal klachten

2011 2010 2009 31 28 23

HAP Salland Aantal klachten

2011 2010 2009 30 33 29

Belangrijkste leerpunten/verbeteracties De klachten waren te divers om in grote lijnen verbeteracties op in te zetten. Voor betreffende huisartsen en triagisten is zeker sprake geweest van individuele leermomenten.

Belangrijkste leerpunten/verbeteracties • In 2012 een gastvrijheidscursus voor receptionisten en triagisten. • Duidelijke afspraken tussen SEH en HAP over wie de zelfverwijzers wijst op het feit dat zij eigenlijk eerst telefonisch contact op moeten nemen met de huisartsenpost en wanneer dit gebeurd. • Patiënten al bij binnenkomst informeren over wachttijden.

HAP Oost Achterhoek Aantal klachten

HAP Zutphen Aantal klachten

2011 2010 2009 8 8 16

Belangrijkste leerpunten/verbeteracties • Zelf regie houden bij doorverwijzing patiënt naar andere zorgverlener. • Casuïstiek bespreken van calls met de assistenten ter bevordering van de kwaliteit van de triage • Afstemmen met patiënt of voorgestelde behandeling akkoord is.

2011 22

2010 15

2009 20

Belangrijkste leerpunten/verbeteracties • afspraken met Gelre Ziekenhuis over vervolgzorg (na opname, na chemo) • duidelijke positionering HAP tov Gelre, duidelijkheid over rol en functie • afspraken over vangnetadviezen bij polsletsel • afspraken over vervolgcontacten voor dezelfde patiënt

INCIDENTEN Vestiging

HAP Apeldoorn

HAP Oos Achterhoek

HAP Salland

HAP Zutphen

Aantal incidenten

14

15

26

18

Belangrijkste verbeteracties

Afspraken met MKA en ambulancedienst over overdracht, incidentenmeldingen en verbeterpunten

Zelf regie houden bij doorverwijzing patiënt naar andere zorgverlener.

Afspraken met enkele ketenpartners (opnieuw) vastgelegd

Afspraken met enkele ketenpartners (opnieuw) vastgelegd

Afspraken rondom overleden patiënten en in het bijzonder de inzet van de gemeentelijk lijkschouwer vastgelegd

Casuïstiek bespreken van calls met de assistenten ter bevordering van de kwaliteit van de triage

Werkafspraken rondom palliatieve patienten opnieuw onder de aandacht gebracht

Aanbod scholing spoedeisende vaardigheden voor HA

Afstemmen met patiënt of voorgestelde behandeling akkoord is.

Werkafspraken rondom U2consulten aangepast

Nieuwe werkafspraak: patiënt moet bij binnenkomst altijd (her)beoordeeld worden door de triagisten, voordat de patiënt plaatsneemt in de wachtkamer Meer aandacht voor traumatologie

CALAMITEITEN Vestiging

HAP Apeldoorn

HAP Oost Achterhoek

HAP Salland

HAP Zutphen

Aantal calamiteiten

11

1

2

5

Belangrijkste verbeteracties

Taken regiearts vastgelegd

Afspraken rondom grensgebiedpatiënten gemaakt

Afspraken vastgelegd over het overdragen van visites van huisartsenpost naar eigen huisarts.

Cardiale bijscholingen HA-en

Gebruik NTS en registratie in Callmanager aangescherpt

Strakkere regie op de wachtkamer

Enkele inhoudelijke aanpassingen in NTS

Aanscherpen telefoonprotocol

Wijze van contact met nabestaanden vastgelegd. Werkwijze rondom U2 patiënten aangepast

MEER LEZEN OVER KLACHTEN, KIJK DAN OP ONZE SITE HAP Apeldoorn


HAP Oost Achterhoek

HAP Salland

HAP Zutphen


Overheid erkent kostenbesparing HAP Zutphen Margreet Zeelen, directeur HAP Zutphen In samenwerking met IQ Healthcare van de Radboud Universiteit in Nijmegen heeft Margreet Zeelen, directeur HAP Zutphen in 2011 een interessant onderzoek gedaan. Hamvraag was of een huisarts/ de huisartsenpost daadwerkelijk in staat is binnenlopers effectief, doelmatig en veilig te behandelen. Als dat zo is, dan is het mogelijk veel kosten te besparen in de gezondheidszorg. Gevoelsmatig wist Margreet Zeelen al veel langer dat het kostentechnisch nogal een verschil uitmaakt of een zogenaamde binnenloper – patiënt zonder afspraak – als eerste gezien wordt door een triage-assistent van de huisartsenpost of door een medewerker van de SEH. Margreet: “bij de huisartsenpost gaat deze patiëntengroep in 75% van de gevallen, met een goed advies en eventuele medicatie, weer naar huis. Komt de binnenloper als eerste bij een SEH-medewerker, dan gaat hij de ‘ziekenhuis-molen’ in: een procedure die veel meer kosten met zich meebrengt, maar niet per definitie beter hoeft te zijn.”

Nieuwe werkwijze: één loket voor HAP en SEH De verhuizing van de HAP Zutphen in 2010 naar het nieuwe ziekenhuis was de unieke kans om meer samen te werken met de SEH. Eén loket kan tot kostenbesparing leiden, vooral in de zorg voor de binnenlopers. Maar is de beoordeling van een binnenloper door een doktersassistent of huisarts als ‘poortwachter’, wel verantwoord? De uitdaging van het onderzoek lag in het vinden van een objectief wetenschappelijk antwoord op deze vraag. Daarnaast wilde Margreet Zeelen aantonen dat het werken met één loket waar de doktersassistent of huisarts de eerste beoordeling doet, een fikse kostenbesparing oplevert voor de gezondheidszorg. Kanttekening daarbij is meteen dat de huisartsenposten het door deze nieuwe manier van samenwerken veel drukker krijgen zonder dat hier een evenredige vergoeding tegenover staat. Veilige, doelmatige en effectieve zorg In het onderzoek werden door onafhankelijke onderzoekers van IQ Healthcare de dossiers van 273 binnenlopers over een langere periode bestudeerd. Hierdoor kregen ze inzicht hoe het de patiënt is vergaan: zijn er complicaties opgetreden en is het beleid of de diagnose gewijzigd? Het daadwerkelijke percentage onveilige zorg was 1%. Dit waren patiënten met een complicatie, zoals wondinfectie, gemiste fractuur of nabloeding. Er is niemand overleden en niemand had blijvende schade. Uit het onderzoek bleek ook dat in meer dan 98% van de gevallen de patiënt direct naar de juiste plek (SEH of HAP) is gestuurd. Een kwart van de binnenlopers werd alsnog verwezen naar de SEH. Nog meer kansen Volgens Margreet kan het percentage veilige zorg verder toenemen. “Bijvoorbeeld door betere vangnetinstructies voor de patiënt in te bouwen. Ook de traumascreening na ongevallen kan beter. En wat mij betreft moeten we meer spoedzorgprotocollen ontwikkelen. De huidige NHG-protocollen zijn namelijk nog maar in 25% van de gevallen toepasbaar. Het aantal patiënten dat doorgestuurd wordt naar de SEH kan verder omlaag als huisartsen de aanvragen van röntgendiagnostiek en laboratoriumonderzoek in eigen beheer kunnen uitvoeren.”

Wat kost patiëntencontact Om inzicht te krijgen in de besparingen die voortkomen uit het werken met één loket voor HAP en SEH, is het belangrijk kosten inzichtelijk te krijgen. Dat geldt voor het contact met de huisartsenpost en alle vervolgcontacten rondom dezelfde klacht, inclusief medicatie. Om een indruk te geven van de gevonden bedragen: • Patiënten die met een zelfzorgadvies naar huis gaan kosten gemiddeld € 28,50 per patiënt • Patiënten die door een huisarts gezien worden kosten gemiddeld € 103,- per patiënt • Patiënten die alsnog door de huisarts worden verwezen naar de SEH kosten € 855,- per patiënt • Patiënten die aan de balie direct worden doorverwezen naar de SEH kosten € 1.600,- euro per patiënt Margreet Zeelen: “op basis van deze aantallen is het eenvoudig een grove schatting te maken van wat het werken met één loket voor HAP en SEH aan besparing oplevert. Dat ligt al snel een eind boven de 2 ton per jaar. Als je de meerkosten die een huisartsenpost maakt om dit extra werk te doen, daar weer van aftrekt, houd je nog steeds een hele ruime ton aan besparing over.” Erkenning van de kostenbesparing Inmiddels erkent ook de overheid de kostenbesparing die optreedt bij deze vorm van samenwerking. Een vorm van samenwerking die bovendien medisch verantwoord is. Daarom heeft de huisartsenpost in Zutphen al per 1 januari 2012 structureel extra financiele middelen gekregen om de extra kosten die zij maken, te kunnen dekken. Zorgverzekeraars hebben met belangstelling kennis genomen van de onderzoeksresultaten, evenals verschillende andere huisartsenposten. Het onderzoek wordt nu op andere plaatsen herhaald om de betrouwbaarheid van de gegevens te vergroten.


audits en inspecties

“Luistert ze ABCD-signalen uit?... Oké!” Intervisie leidt tot nog beter functioneren van triage assistenten Paulien van Dijk, locatiemanager Desiree Havikhorst, triagiste HAP Salland Sinds begin 2011 vormen Paulien van Dijk (locatiemanager) en Desiree Havikhorst (triagiste) samen met Jeanet Boxebelt, Christa Jansen en Helga Pruijssers een team dat audits houdt en intervisiebijeenkomsten organiseert voor triagisten. Dit in het kader van de deskundigheidsbevordering binnen een toch nog vrij nieuw beroep. “Ze werken aan de hand van de puntenlijst van Haak Plus, een onderdeel van het kwaliteitssysteem van Van Campen. Iedereen die de opleiding tot triage assistent gevolgd heeft, kent deze lijst die is opgebouwd uit verschillende gespreksfasen. Dit helpt je enorm om in korte tijd een gestructureerd en helder gesprek te voeren met de patiënt”, benadrukt Paulien. “Je blijft vriendelijk en attent maar verzamelt snel, zonder iets te vergeten, de belangrijkste informatie over klachten van de patiënt, zodat je goed kunt inschatten hoeveel haast er is rond eventueel te nemen vervolgstappen.”

‘De feedback moet opbouwend, tactisch en eerlijk zijn’


Erg leerzaam Er zijn maximaal 63 punten te behalen volgens de lijst die de auditoren digitaal invullen. Paulien en Desiree houden regelmatig audits. Ze weten precies waar ze op moeten letten als ze de op band opgenomen telefoongesprekken terugluisteren. “Ja, jahaaa, oké,… ze heeft de ABCD-signalen getoetst, de ‘ingangsklacht’ in beeld, stelt open vragen en geeft direct en juist advies aan de patiënt.” Beide dames lachen: “dit komt misschien erg controlerend over”, geeft Paulien toe. “Maar de triagisten weten dat we deze audits doen en tijdens de halfjaarlijkse intervisiebijeenkomst met vijf collega’s bespreken we elkaars telefoongesprekken. Hier leer je ontzettend veel van. Inmiddels vindt niemand dit meer eng of bedreigend. Als je maar goed omgaat met de manier waarop je elkaar feedback geeft. Dit moet opbouwend, tactisch en eerlijk zijn.” Goed doordacht Desiree vergelijkt de oude werkwijze van assistenten graag met kabouters die puntmutsen droegen in verschillende kleuren. “Vroeger gaven zij de patiënt advies naar eigen inzicht en kennis. Dus medische achtergrond – kleur van de muts – van elke verpleegkundige of doktersassistent kon verschillend zijn. Ondertussen zijn we er wel achter dat dit met de Haak Plus methode van Van Campen efficiënter en beter kan. Natuurlijk let je vanaf het eerste moment op de ABCD-signalen om in te schatten of het om een levensbedreigende situatie gaat. Daarnaast is het belangrijk om persoonsgegevens en de klacht in kaart te brengen en om te adviseren volgens de NHG-protocollen. De goed doordachte NHG-triagewijzer staat altijd op het pc-scherm. Daarmee is de techniek van de gesprekken allemaal hetzelfde. Ook patiënten reageren achteraf vaak heel positief op deze gesprekken.” Als in een sport Een audit bestaat uit vijf willekeurige telefoongesprekken van een triagiste met patiënten. Aan de hand van de telefoonlijst komt hier een score uit. “Deze score bespreken we met de betreffende triagiste. Daarnaast hebben we in 2011 de intervisiebijeenkomsten opgezet. Het werken volgens dit vaste kwaliteitsysteem is een bewezen methode die ongelofelijk goed werkt. Binnen gemiddeld 2,35 minuten is helder wat de patiënt mankeert en heeft hij ook al een eerste advies gekregen. Het lijkt wel een sport, en ja, zo voelt het ook soms. Als we samen een gesprek terugluisteren en een collega scoort goed ten opzichte van een half jaar geleden, dan zitten we bij het verloop van het verdere gesprek allemaal op het puntje van de stoel te luisteren, in de hoop dat ze het gesprek ook goed afrondt. In het begin waren mensen nog wat onzeker over het instellen van intervisie. Inmiddels heeft het z’n meerwaarde ruimschoots bewezen.”

KETENPARTNERS

Met minder middelen meer zorg bieden Arjan Hanekamp, ambulancemedewerker Ketenpartner van HAP Salland De Ambulancezorginstellingen in Nederland staan opnieuw aan de vooravond van grote veranderingen. Voor de Regionale Ambulancevoorziening (RAV) IJsselland is de Meldkamer verhuisd naar Apeldoorn en samengegaan met de Meldkamer van Noord Oost Gelderland. De nieuwe Meldkamer bestaat sinds 1 oktober 2010 en de volgende samenvoeging staat ook al weer voor de deur. “De 25 Meldkamers die we nu nog kennen in Nederland, worden teruggebracht tot 10”, weet manager Arjan Hanekamp. “Ondertussen moeten we, net als bij de Huisartsenposten, uitvoering geven aan die andere uitdaging, namelijk minimaal dezelfde kwaliteit leveren in tijden van bezuinigingen, maar wel met groei van het aantal zorgvragen. Als je bedenkt dat we met z’n allen steeds ouder worden en dat er in toenemende mate een beroep gedaan wordt op de zorg, is dit een lastige opgave. Tegelijkertijd zie ik veel kansen om deze uitdaging aan te gaan.”

Verbeterde overdacht In 1993 begon Arjan Hanekamp als ambulanceverpleegkundige met Heerde als thuisbasis. Nu geeft hij leiding aan twee afdelingen binnen RAV IJsselland. Hij is samen met Connexxion Ambulancezorg verantwoordelijk voor de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) en hij is manager ICT. “Twee disciplines waar voortdurend sprake is van innovatie en efficiënter werken. Twee afdelingen ook die prachtig bij elkaar aansluiten. Hij kijkt graag nog even terug op 2011 en de jaren daarvoor. Om kwalitatief goede zorg te leveren aan de patiënt is de overdacht tussen ketenpartners enorm belangrijk. De bestaande afspraken werden opnieuw onder de loep genomen. Door de aandacht bij beide ketenpartners is het overdragen tussen de partners verbeterd. Arjan toont het notitieblok met overdrachtsformulieren dat pas nog geactualiseerd werd. “Zowel de huisartsen als de ambulancezorg werken met dezelfde formulieren. Zo kun je snel en helder aangeven wat er aan de hand is met

“Wij hebben regelmatig en goed overleg met de HAP“

de patiënt. Veel essentiële zaken staan al voorgedrukt en hoeven slechts nog aangevinkt te worden. Begin 2011 heeft de ambulancezorg het Elektronisch Dossier Ambulance Zorg (EDAZ) ingevoerd. Met dit systeem is het mogelijk om digitaal overdrachten te doen aan de huisartsen. In de verschillende overleggen hebben we goede afspraken gemaakt over de werkwijze en verantwoordelijkheden van beide partners. Daarnaast is er onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om de beide systemen te koppelen. Dit is een mooie voorloper voor het volgende project binnen de Meldkamer, namelijk het gestandaardiseerd in kaart brengen van de hulpvraag met behulp van een triagesysteem.” Goede afstemming Hanekamp weet dat de assistenten van de HAP’s al werken volgens een gestandaardiseerd triagesysteem. “In die zin hebben we ‘de kunst’ een beetje kunnen afkijken. Maar onze centralisten ontvangen naast meldingen vanuit de HAP’s en de ziekenhuizen, ook meldingen voor brandweer en politie. Dat maakt het wel wat complexer. We hebben in de regio Salland gezien dat het goed werkt. Zij doen nu al ervaring op met triage, waardoor ‘de toegang’ en de behandeling van patiënten in de acute gezondheidszorg echt beter op elkaar afgestemd zijn. Binnenkort gaan ook wij spijkers met koppen slaan. Dat betekent kiezen voor één systeem (er zijn er nu twee op de markt), medewerkers opleiden en het systeem implementeren.” Hanekamp is tevreden over de samenwerking tussen RAV IJsselland en Huisartsenpost Salland. “We hebben regelmatig en goed overleg.”


JAARCIJFERS

Balans per 31 december 2011 - in hele euro’s

Activa

31 - 12 - 2011

31 - 12 - 2011

31 - 12 - 2011

31-12-2010

Vaste activa Materiële vaste activa 468.377 485.381 468.377 485.381 Vlottende activa Voorraden 27.628 25.843 Vorderingen 313.680 476.504 Overlopende activa 1.007.848 868.740 Liquide middelen 2.413.509 2.060.433 3.762.665 3.431.520

TOTAAL ACtiva

4.231.042

3.916.901

PASSIVA Reserve aanvaardbare kosten 1.057.674 969.700 Voorzieningen 63.293 Te verrekenen in tarieven 890.178 888.655 Kortlopende schulden Kortlopende schulden 648.991 677.854 Overlopende passiva 1.570.906 1.380.692

TOTAAL PASSIVA

2.219.897 2.058.546

4.231.042

3.916.901

Toelichting op de balans In 2011 is op de materiële vaste activa voor € 101.000 afgeschreven en voor € 84.000 geïnvesteerd. De investeringen hebben voor € 44.000 betrekking op de aanschaf van nieuwe navigatiesystemen in de visite-auto’s. De voorraden medicijnen en verbruiksartikelen zijn geïnventariseerd bij de verschillende huisartsenposten en liggen in lijn conform voorgaande jaren. De totale waarde van de voorraden bedraagt ultimo 2011 bijna € 28.000. De vorderingen van de SDHS zijn met € 163.000 afgenomen ten opzichte van 2010 door een afname van de gemiddelde betaaltermijn door de zorgverzekeraars. De overlopende activa betreft voornamelijk vorderingen op zorgverzekeraars voor verrichtingen uit het laatste kwartaal van 2011. Het totale uitstaande bedrag is in 2011 € 139.000 hoger dan in 2010 door de gestegen tarieven in 2011. De liquide middelen, het aanwezige geld van de SDHS, is met € 354.000 toegenomen. Ondanks dat er in 2011 € 626.00 inzake voorgaande jaren is verrekend in de tarieven, is met name vanwege het positieve resultaat sprake van een toename van de liquide middelen. De realisatie van de hogere opbrengsten in 2011 ten opzichte van 2010 heeft het mogelijk gemaakt de reserve aanvaardbare kosten (RAK) in 2011 met € 88.000 te laten toenemen. De RAK is voor alle huisartsenposten volledig opgebouwd conform het maximum op basis van 10% van de gerealiseerde opbrengsten.


De verdeling van de reserve over de huisartsenposten is als volgt: RAK Apeldoorn:

€ 301.137

RAK Oost Achterhoek:

€ 220.447

RAK Salland:

€ 315.920

RAK Zutphen:

€ 220.170

Totaal SDHS

€ 1.057.674

In 2011 is er voor het eerst een voorziening voor toekomstig uit te keren jubileumgratificaties (conform CAO) opgenomen. Een medewerker heeft bij 12,5 jaar en 25 jaar dienstverband conform CAO recht op een jubileumgratificatie. De voorziening bedraagt ultimo 2011 € 63.000. Het bedrag van € 890.000 aan te verrekenen in tarieven is een schuld aan de zorgverzekeraars. Van dit bedrag dient € 246.000 verrekend te worden middels een afslag op het tarief in 2012 en € 644.000 te verrekenen in 2013. De overlopende passiva zijn in 2011 toegenomen door een hoger uitstaand nog te betalen huisartsenhonoraria. Deze stijging is het gevolg van het gestegen uurtarief voor de huisartsen.

Resultatenrekening 2011 - in hele euro’s jaar 2011 jaar 2011 begroting 2011 begroting 2011 jaar 2010 Bedrijfsopbrengsten Gedeclareerde opbrengst verrichtingen 9.741.710 9.572.776 8.996.314 Gedeclareerde opbrengst toeslag/aftrek Nacalculatie oude jaren 625.832 642.408 569.663 Overige opbrengsten 225.909 165.897 162.024 Gemiste opbrengsten/oninbaar 39.750- 39.000- 29.500 Som der bedrijfsopbrengsten 10.553.701 10.342.081 Bedrijfslasten Personeelskosten 3.318.963 3.573.123 Honorariumskosten huisarts 4.034.925 4.188.465 Afschrijvingskosten 101.189 112.913 Overige bedrijfskosten 2.403.652 2.464.260

jaar 2010

9.698.501

3.049.585 3.996.601 102.930 2.249.754

Som der bedrijfsopbrengsten

9.858.729

10.338.761

9.398.870

Financiële baten en lasten

20.357

3.320-

18.713

Resultaat uit gewone bedrijfsuitoefening

715.329

-

318.344

Buitengewone baten Buitengewone lasten

- -

- -

- -

Buitengewoon resultaat

-

-

-

Exploitatiesaldo (voor verrekening)

715.329

-

318.344

Te verrekenen in tarieven

627.355-

-

229.337-

Exploitatiesaldo (na verrekening)

87.974

-

89.007

BESTEMMING EXPLOITATIESALDO Mutaties Reserve Aanvaardbare kosten Mutaties RAK ivm oninbare debiteuren Mutaties Overige Reserves

87.974 - 89.007 - - - - -

Bestemming exploitatiesaldo (na verrekening)

87.974

-

89.007

Toelichting op de resultatenrekening Het resultaat over 2011 laat een positief exploitatiesaldo zien van € 715.000. Dit resultaat bestaat voor € 373.000 uit lagere kosten dan begroot en een positief resultaat van € 342.000 in verband met hogere opbrengsten dan begroot.

De gerealiseerde opbrengsten uit verrichtingen zijn voor de huisartsenposten Salland, Zutphen en Oost Achterhoek hoger dan begroot. Voor alle huisartsenposten is het aantal consulten en telefonische consulten hoger dan 2010. Het aantal visites daarentegen is lager dan 2010.

Zoals reeds in de toelichting op de balans gemeld mag de SDHS uit het resultaat slechts € 88.000 toevoegen aan de RAK. Uit het overschot moet € 627.000 terugbetaald worden aan de zorgverzekeraars middels een afslag op het tarief van verrichtingen van de huisartsenposten in 2013.

Op alle posten is er een positief resultaat tussen de kosten begroot en gerealiseerd. Dit wordt grotendeels veroorzaakt door lagere kosten voor personeel en huisartsen. De honorariumkosten huisartsen zijn lager doordat er in de begroting rekening gehouden was met de uitbreiding van de diensturen. Dit is in 2011 nog niet gerealiseerd.

De totale bedrijfsopbrengsten zijn in 2011 toegenomen ten opzichte van 2010. Dit wordt enerzijds veroorzaakt door een hoger tarief dan in 2010. Het tarief wordt door de Nederlandse Zorg Autoriteit bepaald op basis van het door de zorgverzekeraars goedgekeurde budget gedeeld door het aantal verrichtingen begroot. Door een stijging van het benodigde budget en een niet evenredige stijging van het aantal verrichtingen stijgt daarmee het tarief.


Dit jaarverslag is een uitgave van de Stichting

Redactie: Margreet Zeelen, Afke Bolt, Kattelijn Driessen,

Dienstverlening Huisartsenzorg Stedendriehoek (SDHS).

Ellen te Riele en Kirsten Rothman

Lage Bergweg 10 - 7361 GT Beekbergen

Tekst: Ellen te Riele | www.mailmenu.nl

Tel: 055 - 505 86 10

Fotografie: Moniek Aansorgh | www.photomo.nl

Email: [email protected]

Concept en Vormgeving: Kirsten Rothman | www.krachtcc.nl Drukwerk: Lulof | www.lulof.nl

Stichting Dienstverlening

Huisartsenzorg Stedendriehoek

Regionale Huisartsenpost Apeldoorn

Huisartsenpost Oost Achterhoek

Centrale Huisartsenpost Salland

Regionale Huisartsenpost Zutphen

Albert Schweitzerlaan 31

Beatrixpark 8d

Nico Bolkesteinlaan 75

Den Elterweg 79

7334 DZ Apeldoorn

7101 BN Winterswijk

7416 SE Deventer

7207 AE Zutphen

0900 - 600 9000

0900 - 500 9000

0570 - 501 777

0900 - 200 9000

www.huisartsenpostapeldoorn.nl

www.huisartsenpostoostachterhoek.nl

www.huisartsenpostsalland.nl

www.huisartsenpostzutphen.nl

Dienstverlening Huisartsenzorg Stedendriehoek. Stichting

Recommend Documents