Voeding en glycemische regulatie: het advies aan de patient
Kirsten Berk ‘Voeding bij CVRM en diabetes’ - 12 februari 2013
Diëtist in het diabetesteam van het Erasmus MC Promotieonderzoek bij de afdeling Pharmacologie, Vasculaire en Metabole ziekten en de afdeling Medische Psycholgie en Psychotherapie van het Erasmus MC Voorzitter stichting Diabetes and Nutrition Organization
PROGRAMMA:
STELLING • De koolhydraten • Mogelijkheden van variëren met
Iedereen met diabetes zou inzicht moeten hebben in het effect dat voeding heeft op zijn of haar diabetes.
koolhydraten • Het tellen van koolhydraten • Koolhydraatinsuline ratio • Insulinegevoeligheid • In de praktijk
Soorten koolhydraten
Koolhydraten en glucose
Ingedeeld in groepen:
Directe relatie!
1. Zetmeel 2. Vruchtensuiker/fructose uit fruit 3. Tafelsuiker/saccharose 4. Melksuiker/lactose 5. Glucose
1
Effect koolhydraten
Variëren met koolhydraten
Type 1 diabetes? Honeymoonfase
Doel: • Pieken in bloedglucose voorkomen
Type 2 diabetes?
• Flexibel kunnen zijn in wat je wilt eten!
Eigen insuline reserve? Insuline resistentie? Beweging Stress/ziekte
Glycemische index
Laag glykemische index
Niet praktisch in de praktijk: Laag glykemisch = gezond? GI ook afhankelijk van rijpheid, bereidingswijze, combinatie met andere voedingsmiddelen/stoffen (eiwit en vet), maagontlediging Eenvoudig: vezelrijk = lage GI
Variëren met koolhydraten
• Geen specifieke aandacht voor koolhydraten en reactief bijregelen • Equivalenten variatie
Richtlijnen bij verschillende therapieën Therapie
DM type 1
DM type 2
4x daags insuline of insulinepomp
Flexibel eten -> aanpassen dosis kortwerkende insuline
Zo nodig kortwerkende
2 x daags mix
Vaste verdeling
Vaste verdeling?
1-2 x daags Insulatard ®, Lantus® of Levemir®
n.v.t.
Vaste verdeling?
tabletten en evt. 1-2 x daags Insulatard ®, Lantus® of Levemir® of GLP-1
n.v.t.
Min of meer vaste verdeling?
geen medicatie
n.v.t
Min of meer vaste verdeling?
aanpassen
• Koolhydraatvariatie met grammen koolhydraten • Werken met koolhydraatinsuline ratio
2
Werken met equivalenten Voor 1 snee brood kunt u nemen: • 3 sneetjes stokbrood • 2 volkoren beschuiten • 2 matzes ( groot) • 1 plak ontbijtkoek • 1 croissant
Koolhydraatvariatie met grammen Basisontbijt
Variatie
2 sneden brood halvarine 1 plak 40+ kaas 1 x halvajam 1 glas sinaasappelsap thee zonder suiker
32 KH 4 9 0
1 schaaltje yoghurt 3 eetlepels muesli 1 snee knackebrod halvarine 1 plak kaas 1 appel
6 KH 18 7 14
Totaal
45 KH
Totaal
45 KH
• 1 kleine pannenkoek • enzovoort
Handige hulpmiddelen Het tellen van koolhydraten
Bijvoorbeeld: • www.dieetinzicht.nl
• Vaak onvoldoende inzicht
• Educatiemap DNO (www.dnodietist.nl)
• Veel fouten bij het schatten van koolhydraten
• Eettabel (voedingscentrum)
• Voor patiënt kost het veel energie/tijd
• www.cz.nl/consument/interactief/voedingbewegen/koolhydratenteller ( website)
• Niveau en compliance patiënt • Een uitgebreid diabetesdagboek invullen en nabespreken, met koolhydraten tellen helpt!
• www.koolhydraatkenner.nl ( website/app)
• Belang van wegen van m.n. koolhydraatrijke producten
• www.koolhydraten.nl ( website)
• www.johandegraeve.net ( website/app) • www.koolhydratentabel.nl ( website) • Declaraties op verpakkingen • Wees altijd alert op de herkomst van de tabellen!
Handige hulpmiddelen
Handige hulpmiddelen www.portiegrootteboek.nl ( website)
3
Valkuilen
De koolhydraat-insuline ratio Hoeveel gram koolhydraten die 1 E snelwerkende insuline kan ‘verwerken’. bijvoorbeeld: 1 E voor 15 gram koolhydraten
• Melk/yoghurt en karnemelk • Fruit en (light) sap
Bereken de KH/ins-ratio per maaltijd op basis van een dagboek
• Ontbijtkoek en andere koekrepen • Uit eten
Bij DM type 2 niet altijd duidelijke ratio!
• Patiënt gebruikt nog steeds koolhydraten tussendoor bij 4 dd schema (m.n. voor het slapen) • Fout inschatten gewicht, waardoor foute inschatting koolhydraten
De insulinegevoeligheid
Berekenen van insuline/koolhydraatratio met dagboek
De mate waarmee 1 EH snelwerkende insuline de bloedglucose verlaagt
Stap 1: diabetesdagboekje
Bijvoorbeeld: 1 EH zorgt voor 2 mmol/l daling
Zo nauwkeurig mogelijk
3-5 dagen bijhouden
tijd
bloedglucose
Insuline
eten en drinken
IE/Soort/Spuitplaats/ Afwijkende tijd
Kh en gewicht
Diversen Extra beweging, spanning/ziekte hypo.
gram
N
Ontbijt
Deel 100 door de totale dagdosis insuline
NO
Tussendoor ochtend
Bijvoorbeeld: 100 : 50 EH = 2 (1 EH zorgt voor 2,0 mmol/l daling)
VL
Middagmaaltijd
NL
Tussendoor middag
VA
Avondmaaltijd
NA
’s Avonds
Kan met behulp van ‘de 100-regel’:
Corrigeren van hoge/lage bloedglucose Een persoonlijke ‘2-4-6-regel’
VS
nacht
Berekenen van insuline/koolhydraatratio met dagboek Stap 2: Bereken de insulinegevoeligheid (100-regel) Stap 3: Ziet de cliënt zelf al waar het mis gaat? Stap 4: Leg alle ontbijten naast elkaar. Bereken/controleer de hoeveelheid koolhydraten. Verschilt het erg of is het een vaste inname? Wat gebeurt er na het ontbijt? Bij gelijke bloedglucose: koolhydraten/ EH insuline = ratio Bij stijging of daling: terugrekenen naar EH die waren voor de maaltijd
nodig
4
Berekenen van insuline/koolhydraatratio met dagboek
Voorbeeld dagboek mw A, DM type 2 tijd
bloedInsuline glucose IE/Soort/ Afwijkende tijd
N
8.2
Stap 5:
eten en drinken
Neem zo de hele dag door. Wat gebeurt er bij tussendoortjes? Wordt er gebolust/extra gespoten, en hoeveel? Stap 6: Hoe worden hogere waardes gecorrigeerd, wat gebeurt er bij activiteit? Bij de pomp: zijn er hoge waardes door naaldproblemen
6 EH NR
2 sneden brood met halvarine en kaas 1 glas melk
Kh in gram Diversen Extra beweging, spanning, ziekte, hypo 32 KH 10 KH
Stap 7: Beoordeel de langwerkende/basale insulinedosering: Nuchtere waarde, stijging nacht?
NO
7.5
Water 1 mars + 1 flesje AA (hypo)
3.1
1 uur aerobics 39 KH 41 KH
Stijgt of daalt de bloedglucose voor de maaltijd?
Beoordelen dagboek
Wat kan de patient hiermee?
Stap 1 = Hoeveel ga ik eten? dosis insuline aanpassen op koolhydraten met ratio
Wat valt op?
Koolhydraat/insulineratio ontbijt:
Stap 2 = Hoe hoog sta ik? Corrigeren richting streefwaarde met insulinegevoeligheid
42/6 = 7 gram/ EH
Stap 3 = Ga ik bewegen? vooraf insuline ↓ als extra beweging gepland is Advies: 25 – 50 % minder
Voorbeeld mw B, diabetes type 1
1x Levemir®, 3x Humalog®
Totale dagdosis 35 EH
BGW 10.5 mmol/l
Maaltijd van 70 g Kh
Insuline-koolhydraatratio 1 op 10
Na maaltijd 2 uur flink fietsen
Advies:
Reken hulpmiddelen Boluscalculator of - wizard in de insulinepomp bijvoorbeeld: Accucheck Combo D-tron plus ( geen rekenmodule) Paradigm Medtronic
7
stap 1
=
stap 2
= +1
stap 3
= - 50 %
Mylife OmniPod Dana (draadloos) FreeStyle InsuLinx boluscalculator in de BG-meter (boluscalculator voor insulinepen gebruikers) www.pompnet.nl
Conclusie:
4 EH spuiten
5
CONCLUSIE
Alle vragen beantwoord??
Inzicht in koolhydraten is must! Welke manier = afhankelijk van patiënt Het berekenen van een koolhydraat/insulineratio is voor de diabetesbehandelaar en patiënt een hele klus Vraagt om een goede afstemming binnen het diabetesteam, vooral tussen POH/diabetesverpleegkundige en diëtist.
6
