STATUS PSIKIATRI. II. RIWAYAT PSIKIATRI No. Rekam Medis : Autoanamnesis : Alloanamnesis : A. Keluhan Utama. Autoanamnesis

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN Nama

:

JenisKelamin

:

Umur

:

Agama

:

Suku

:

Pendidikanterakhir

:

Status Pernikahan

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Tempat Wawancara

:

Tanggal Masuk

:

II. RIWAYAT PSIKIATRI No. Rekam Medis

:

 Autoanamnesis

:

 Alloanamnesis

:

A. Keluhan Utama

Autoanamnesis

Alloanamnesis

1

B. Riwayat Gangguan Sekarang

2

C. Riwayat Gangguan Dahulu 1.

Riwayat gangguan psikiatri

2.

Riwayat angguan medis

3.

Riwayat Penggunaan zat psikoaktif

3

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat prenatal dan perinatal

B. Riwayat masa kanak awal ( 0-3 tahun )

C. Riwayat masa kanak pertengahan ( 3-11 tahun )

D. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

4

E. Masa Dewasa 1. Riwayat pendidikan :

2. Riwayat pekerjaan :

3. Riwayat pernikahan :

4. Riwayat agama :

6. Riwayat psikoseksual :

7. Riwayat aktivitas sosial :

8.

Riwayat hukum :

9. Riwayat keluarga

5

Genogram Keluarga :

10. Situasi kehidupan sekarang :

11. Persepsi tentang diri dan kehidupannya :

12. Persepsi keluarga tentang diri pasien :

6

13. Impian, fantasi dan nilai-nilai :

IV. STATUS MENTAL ( berdasarkan pemeriksaaan tanggal) A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan :

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

3. Sikap terhadap pemeriksa :

D. PEMBICARAAN  Irama

: teratur / tidak teratur

 Kecepatan bicara

: cepat / lambat / sedang

 Volume

: menurun / meningkat

 Kelancaran

: lancar / tidak lancar

7

C. MOOD, AFEK DAN KESERASIAN 1. Mood

: hipotimia / eutimia / hipertimia / disforia / euforia / ekstasia / alekstimia / anhedonia / labil / irritable / kosong /

2. Afek

: luas / menyempit / menumpul / mendatar

3. Keserasian : serasi / tidak serasi

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. halusinasi : 

Auditorik

: ada / tidak ada



Visual

: ada / tidak ada



Taktil

: ada / tidak ada



Olfaktortik

: ada / tidak ada



Gustatorik

: ada / tidak ada

2. ilusi

: ada / tidak ada

3. depersonalisasi

: ada / tidak ada

4. derealisasi

: ada / tidak ada

E. PIKIRAN 1. Proses pikir : - blocking

: ada / tidak ada

- assosiasi longgar

: ada / tidak ada

- inkoheren

: ada / tidak ada

- flight of idea

: ada / tidak ada

- sirkumstansia

: ada / tidak ada

- tangensial

: ada / tidak ada

- neologisme

: ada / tidak ada

- word salad

: ada / tidak ada

- Hendaya berbahasa : ada / tidak ada

8

2. Isi pikir

:



Produktifitas :



Preokupasi

:



Waham

: ada / tidak ada

-

Waham bizzare

: ada / tidak ada

-

Waham sistematik

: ada / tidak ada

-

Waham nihilistic

: ada / tidak ada

-

Waham paranoid

: ada / tidak ada

o Waham kebesaran

: ada / tidak ada

o Waham kejaran (presekutorik)

: ada / tidak ada

o Waham rujukan

: ada / tidak ada

(reference)

o Waham dikendalikan  Thought of withdrawl

: ada / tidak ada

 Thought of insertion

: ada / tidak ada

 Thought of broadcasting

: ada / tidak ada

 Thought of control

: ada / tidak ada



Obsesi

: ada / tidak ada



Kompulsif

: ada / tidak ada



Fobia

: ada / tidak ada

Jika ada :



Gagasan untuk bunuh diri : ada / tidak ada

9

F. KESADARAN DAN KOGNITIF 1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : 2. Orientasi Waktu

:

Tempat

:

Orang

:

3. Daya Ingat Jangka panjang : Jangka sedang

:

Jangka pendek

:

Jangka segera

:

4. Konsentrasi dan Perhatian :

5. Kemampuan membaca & menulis :

6. Kemampuan Visuospasial :

7. Pikiran Abstrak :

8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi :

9. Kemampuan Mengendalikan impuls :

10

10. Daya Nilai dan Tilikan a. Daya dan Nilai sosial :

b. Uji Daya Nilai

:

11. Penilaian Daya Realita (RTA) :

12. Tilikan :

13. Taraf Dapat Dipercaya :

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus Keadaan umum

:

Kesadaraan

:

Status Gizi

:

Tanda-tanda vital

: TD : Frekuensi Nadi

:

Frekuensi Nafas

:

Suhu

:

Mata dan THT

:

Mulut dan Gigi

:

Thorax

:

Abdomen

:

Ekstremitas

: 11

B. Status Neurologis  Tanda Rangsang Meningeal :  Motorik

:

 Sensorik

:

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK 

Diagnosis Aksis I

:



Diagnosis Aksis II

:



Diagnosis Aksis III

:



DiagnosiAksisIV

:



Diagnosis AksisV

:

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL 

Aksis I

:



Aksis II

:



Aksis III

:



Aksis IV

:



Aksis V

: GAF sekarang (Current) : GAF satu tahun terakhir (HLPY) :

X.

DAFTAR MASALAH

1 Organobiologik

:

2 Psikologik

:

3 Lingkungan dan sosial ekonomi : 12

XI. PROGNOSIS Quo Ad Vitam

:

Quo Ad Fungsionam : Quo Ad Sanationam :

Hal-hal yang mendukung

:

Hal-hal yang memberatkan

:

XI. RENCANA TERAPI A. Farmakologi :

B. Non Farmakologi :

13

XII. FOLLOW UP

Tgl.

Catatan

Planning

14