FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama Mahasiswa
: Reinita Arlin Puspita
NIM : 030.08.202
Nungky Widyastuti
030.08.183
Dewa Putu
030.07.062
Dokter Pembimbing : Dr. Lies Sp.PD Tanda Tangan
:
IDENTITAS PASIEN Nama lengkap
: Ny. S
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 42 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Status perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SLTP
Alamat
: Cilincing
Tanggal masuk RS
: 28 – 06 – 2012
A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami Ny. S, Tn. A, tanggal 04-07-2012 pukul 09:00 di ruang rawat. Keluhan Utama
: Muntah darah sejak 3 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Kuning 2 minggu SMRS, perut sakit sejak 1 minggu SMRS, demam setiap malam hari, perut buncit 2 sejak minggu SMRS makin lama makin besar. Riwayat Penyakit Sekarang: 3 hari SMRS pasien mengeuhkan muntah darah,. Frekuensi muntah darah sekitar 4 kali dalam 1 hari. Muntah darah berupa gumpalan-gumpalan seperti hati ayam. Selain itu, suami os 1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI mengatakan OS sempat buang air besar berwana hitam dengan frekuensi 2 kali sehari, cair, dan berampas tanpa lendir. Badan terasa lemas terkadang os merasa mual, keluhan mual dirasakan terus menerus sepanjang hari. Os juga sempat muntah tiap kali ia makan. Sakit perut juga ia rasakan sejak 1 minggu SMRS. Perutnya juga membuncit sejak 2 minggu SMRS dan dirasa makin besar setiap harinya. Os mengeluh sesak nafas yang dirasakan makin lama makin berat. Sesak dirasakan sepanjang hari selama os istirahat. Os saat ini memakai 2 bantal untuk tidur. OS mengeluh demam setiap malam. Buang air kecil berwarna bening volumenya kurang lebih 1 gelas aqua sehari, tidak nyeri saat buang air kecil. Os tidak demam, batuk pilek disangkal. Os mengeluh perut sebelah kiri atas sakit dan tidak ada perbaikan dari hari sebelumnya. Selama sakit os mengalami penurunan nafsu makan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, OS dirawat di rumah sakit ‘Medika’ selama 8 hari Dengan keuhan pusing, mual, kuning, penurunan nafsu makan, dan lemas. Selama dirawat di rumah sakit, OS merasa perutnya semakin membuncit yang makin lama makin besar, selain itu OS juga merasa gatal-gatal di seluruh tubuh. Os juga mengalami penurunan berat badan sebanyak kurang lebih 20 kg dalam 3 minggu terakhir. OS dirawat selama 1 minggu di rumah sakit kemudian memutuskan untuk pulang secara paksa karena keterbatasan biaya. Os tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Os mengaku tidak memiliki riwayat hepatitis, DM, hipertensi, tiroid, maupun asma. Os juga tidak pernah batuk-batuk lama dan menjalani pengobatan selama 6 bulan. Tidak ada tetangga atau saudara yang habis dirawat di rumah sakit. Os tidak pernah mengalami kecelakaan ataupun trauma. Os mengatakan ia sering minum jamu gendong dan obatobatan tradisional untuk menambah berat badan dari negri Cina. Jamu diminum 1 gelas setiap hari dan obat-obatan tradisional diminum rutin. Os juga sering mengkonsumsi obat-obatan seperti bodrex dan paramex selama beberapa tahun terakhir karena sering merasa sakit kepala. Os tidak pernah memakai obat-obatan suntik secara bergantian dengan orang lain. Os menyangkal pernah mengkonsumsi alcohol. Os tidak memakai narkoba. Os merokok dengan frekuensi 1 batang per hari, dan baru berhenti sekitar 3 minggu yang lalu sebelum ia merasakan keluhan-keluhan penyakitnya.
2
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar
( - ) Malaria
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air
( - ) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri
( - ) Hepatitis
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan
( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak
( - ) Skirofula
( - ) Diabetes
(+) Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Asma
( - ) Tonsilitis
( - ) Gonore
(-)
( - ) Khorea
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis
(+) Gastritis
( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis
( - ) Batu Empedu
Lain-lain: ( - ) Operasi
Tumor
( - ) Kecelakaan (+) Trauma Kepala (03/2012) Riwayat Keluarga Hubungan
Umur
Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara
(tahun) -
Anak-anak
-
Jenis Kelamin
Keadaan
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan
Kesehatan Meningal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat
Perempuan
Sehat
Laki-laki
Sehat
Perempuan
Sehat
Laki-laki
Sehat
Laki-laki
Sehat
Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui
3
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Laki-laki
Sehat
Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung
Ya
Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Hubungan
ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat malam
( - ) Kuku
( + ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain
( - ) Petechiae
Kepala ( - ) Trauma
( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop
( - ) Nyeri pada sinus
Mata ( - ) Nyeri
( - ) Radang
( - ) Sekret
( - ) Gangguan penglihatan
( + ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga ( - ) Nyeri
( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma
( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan penciuman 4
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI ( - ) Sekret
( - ) Pilek
( - ) Epistaksis Mulut ( + ) Bibir kering
( - ) Lidah kotor
( - ) Gusi sariawan
( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput
( - ) Stomatitis
Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan suara
Leher ( - ) Benjolan
( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada
( + ) Sesak nafas
( - ) Berdebar
( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe
( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus) ( +) Rasa kembung
( - ) Wasir
( +) Mual
( - ) Mencret
( + ) Muntah
( - ) Tinja darah
( + ) Muntah darah
( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan
( + ) Tinja berwarna hitam
( + ) Nyeri perut
( - ) Benjolan
( + ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria
( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria
( - ) Kolik
( - ) Poliuria
( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu
( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat
5
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Saraf dan Otot ( - ) Anestesi
( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi
( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah
( - ) Hipo / hiperesthesi
( - ) Kejang
( - ) Pingsan
( - ) Afasia
( - ) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia
( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain
( - ) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas ( + ) Bengkak
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi
( - ) Sianosis
BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg)
: 60 kg
Berat tertinggi (Kg)
: 65
Berat badan sekarang (Kg)
: 50 kg
kg
RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+) Di rumah
( ) Rumah Bersalin
( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas
Ditolong oleh : ( ) Dokter
( ) Bidan
( + ) Dukun
( ) Lain-lain
Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis
( - ) BCG
( - ) Polio
( - ) Tetanus
( - ) Campak
( - ) DPT
Os tidak ingat dengan pasti Riwayat Makanan Frekuensi / Hari
: 2 kali (berkurang)
Jumlah / Hari
: 2 sendok makan (berkurang)
Variasi / Hari
: Tidak lengkap
Nafsu makan
: Berkurang
Pendidikan (+) SD
( ) SLTP
( ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi 6
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI ( ) Universitas
( ) Kursus
( ) Tidak sekolah
Kesulitan Keuangan
: Ada
Pekerjaan
: Dagang
Keluarga
: Tidak Ada
Lain-lain
: -
B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan
: 158 cm
Berat Badan
: 50 kg
Tekanan Darah
: 100/60 mmHg
Nadi
: 76 x
Suhu
: 36,3 C
Pernafasaan
: 24 x/menit
Keadaan gizi
: Kurang
Kesadaran
: Compos mentis
Sianosis
: tidak ditemukan
Udema umum
: tidak ditemukan
Habitus
: Astenikus
Cara berjalan
: tidak dapat dinilai
Mobilitas ( aktif / pasif )
: aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa
: 50 tahun
Aspek Kejiwaan Tingkah Laku
: wajar
Alam Perasaan
: wajar
Proses Pikir
: wajar
Kulit Warna
: sawo matang
Effloresensi
: tidak ada 7
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Jaringan Parut
: tidak ada
Pigmentasi
: merata
Pertumbuhan rambut
: merata
Lembab/Kering
: kering
Suhu Raba
: hangat
Pembuluh darah
: normal
Keringat
: umum
Turgor
: baik
Ikterus
: ada
Lapisan Lemak
:distribusi
Oedem Lain-lain
merata
: ada : tidak ada
Kelenjar Getah Bening Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraklavikula
: tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar
Leher
: tidak teraba membesar
Ketiak
: tidak teraba membesar
Kepala Ekspresi wajah
: baik
Simetri muka
Rambut
: hitam, merata Pembuluh darah temporal
: simetris : teraba pulsasi
Mata Exophthalamus
: tidak ada
Enopthalamus
:
tidak ada Kelopak
: tidak oedem
Konjungtiva
: anemis
Visus
Sklera
: ikterik
Gerakan Mata
Lapangan penglihatan
: normal
Lensa
: jernih : tidak dinilai : normal
Tekanan bola mata
:
tidak diperiksa Nistagmus
: tidak ada
Telinga Tuli
: tidak ada
Selaput pendengaran
: utuh
Lubang
: lapang
Penyumbatan
: tidak ada
Serumen
: tidak ada
Pendarahan
Cairan
: tidak ada
: tidak ada
Mulut 8
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Bibir
: kering
Tonsil
: T1 –T1 tenang
Langit-langit
: normal
Bau pernapasan
: tidak ada
Gigi geligi
: normal
Trismus
: tidak ada
Faring
: normal
Selaput lendir
: tidak ada
Lidah
: normal
Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP)
: 5 - 1 cm H2O.
Kelenjar Tiroid
: tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe
: tidak tempak membesar
Dada Bentuk
: datar, tidak cekung
Pembuluh darah
: normal
Buah dada
: normal
Pulmonal Inspeksi Palpasi
Perkusi Auskultasi
Kiri Kanan Kiri
Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan
Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan
Kanan
- Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan
Kiri Kanan Kiri
- Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler
- Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler
Kanan
- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Wheezing (-),Ronki(-)
Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di midklavikula kiri ICS V. Palpasi
: Teraba pulsasi iktus cordis di midklavikula kiri ICS V.
Perkusi : Batas kanan Batas kiri
: sela iga V linea parasternalis kanan. :
sela iga V, 1cm sebelah lateral linea
midklavikula kiri. 9
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi
: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur
tidak ada. Pembuluh Darah Arteri Temporalis
: teraba pulsasi
Arteri Karotis
: teraba pulsasi
Arteri Brakhialis
: teraba pulsasi
Arteri Radialis
: teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior
: teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis
: teraba pulsasi
Perut Inspeksi
: Buncit, terdapat dilatasi vena, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, dan tidak ada smiling umbilicus.
Palpasi Dinding perut: Tegang, terdapat nyeri tekan pada seluruh permukaan abdomen Hati
: tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri tekan.
Limpa
: tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri tekan.
Ginjal : Balotement tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri tekan, Nyeri ketok CVA -/Perkusi
: redup Shifting dullness +
Auskultasi
: Bising usus 3x per menit
Anggota Gerak LENGAN Otot
Kanan
Kiri
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Normal
Normal
Sendi
Normal
Normal
10
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Gerakan
Baik
Baik
Kekuatan
Kuat
Kuat
Oedem
Tidak ada
Tidak ada
Petechie
Tidak ada
Tidak ada
Lain-lain
Tidak ada
Tidak ada
Tungkai dan Kaki TUNGKAI dan KAKI
Kanan
Kiri
Luka
Tidak ada
Tidak ada
Varises
Tidak ada
Tidak ada
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Normal
Normal
Sendi
Normal
Normal
Gerakan
Aktif
Aktif
Kekuatan
Kuat
Kuat
Oedem
Ada
Ada
Petechie
Tidak ada
Tidak ada
Lain-lain
Tidak ada
Tidak ada
Otot
Refleks
Kanan
Kiri
Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis
Positif Positif Positif Positif Positif Negatif
Positif Positif Positif Positif Positif Negative
11
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tes Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit
27/06 29/6 30/6 7.9 8.1 9.7 24 24 29 10.700 11.500 13.700 372.000 354.000 366.000
01/07 -
03/07 -
Nilai Normal 11.2 – 15.7 24-45 3.900 -10.000 150.000 -450.000
SGOT SGPT Ureum Creatinin
28 62 49 0.8
-
-
-
-
0-34 0-40 20-40 0.6-1.5
GDS
127
-
-
-
-
<200 mg/dl
Na K Cl
131 3.93 106
-
-
-
-
135-147 3.10-5.10 95-108
PT APTT
-
-
-
>>> 22.4
IKTERIK ? IKTERIK ?
27-41 12-19
-
-
Positif
Negative
HBsAG kualitatif D. PEMERIKSAAN PENUNJANG FOTO RONTGEN Jenis Foto
: Foto thoraks posterior anterior
Deskripsi
: CTR>50%, Simetris, tampak pembesaran jantung, tidak tampak pembesaran hilus, sinus normal, tidak ada penurunan diafragma.
Kesan
: Kardiomegali
USG ABDOMEN Deskripsi
: Hepar membesar, tepi tumpul, permukaan ireguler. Terlihat SOL berbagai ukuran, hiperekhoik. Terlihat Ascites. Kandung empedu terlihat penebalan dinding. Pankreas normal. Cor membesar. Ginjal normal. Buli normal.
Kesan
: Sirrosis Hati dengan suspect Hepatoma Asites.
RINGKASAN 12
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Seorang wanita datang dengan keluhan muntah darah, BAB hitam, sesak, nyeri perut kiri atas, mual muntah, perut membesar, nafsu makan menurun, gatal-gatal di seluruh tubuh. Dalam anamnesis juga didapatkan riwayat kebiasaan minum jamu gendong 1 gelas per-hari, obat-obatan tradisional cina secara rutin, obat-obat warung selama beberapa tahun terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, RR 24 x/menit. Sclera ikterik +/+, konjungtiva anemis +/+, kulit kuning di seluruh tubuh. Ictus cordis tampak & teraba di linea midclavicularis kiri ICS V. Batas jantung kiri di 1 cm lateral dari linea midclavicularis kiri ICS V. Pada abdomen didapatkan bentuk buncit, tegang, terdapat pelebaran pembuluh darah vena di bagian lateral kanan kiri. Nyeri di seluruh kuadran abdomen. Bising usung 3x/menit. Ascites dengan shifting dullness positif. Edema pada ke empat ekstremitas. Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil laboratrium darah didapatkan penurunan Hb, peningkatan lekosit, peningkatan SGPT, Na 131, HBsAg kualitatif (+). Rontgen thorax didapatkan CTR >50% kardiomegali. USG Abdomen didapatkan Sirosis Hepatis dengan suspect Hepatoma dan Asites.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Hematemesis Melena et causa suspek Varices Oesofagus et causa Sirosis Hepatis a. Anamnesis i. Muntah darah 3 hari yang lalu, BAB hitam 1 hari yang lalu kemungkinan disebabkan karena pecahnya plexus oesofagus akibat tekanan hidrostatik porta yang terus meningkat disebabkan karena fibrosis hepar yang lama ii. Perut membesar disebabkan karena adanya cairan di rongga abdomen yang dikarenakan tekanan hidrostatik porta meningkat sehingga menyebabkan tekanan di mesenterium meningkat sehingga permeabilitas juga dapat meningkat. Perut yang membesar ini dapat menyebabkan rasa sesak yang juga diderita pasien. iii. Nafsu makan menurun akibat penyakit yang sedang diderita, ataupun karena rasa mual dan muntah yang dialami pasien selama sakit. iv. Riwayat kebiasaan minum jamu gendong 1 gelas per-hari, obat-obatan tradisional cina secara rutin, obat-obat warung selama beberapa tahun terakhir dapat dijadikan factor risiko terjadinya Sirosis Hepatis 13
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI b. Pemeriksaan fisik i. Sclera ikterik +/+, konjungtiva anemis +/+, kulit kuning di seluruh tubuh. ii. Ascites (+) Shifting dullness (+) iii.
Pelebaran pembuluh darah vena di bagian lateral kanan kiri disebabkan karena vena-vena kolateral dinding abdomen yang melebar karena peningkatan tekanan hidrostatik vena porta
c. Pemeriksaan Laboratorium i. PT memanjang karena adanya gangguan pembentukan factor pembekuan yang terjadi di hepar ii. SGPT sedikit meningkat Sirosis Hepatis Decompensata d. Anamnesis i. Muntah darah 3 hari yang lalu, BAB hitam 1 hari yang lalu kemungkinan disebabkan karena pecahnya plexus oesofagus akibat tekanan hidrostatik porta yang terus meningkat disebabkan karena fibrosis hepar yang lama ii. Perut membesar disebabkan karena adanya cairan di rongga abdomen yang dikarenakan tekanan hidrostatik porta meningkat sehingga menyebabkan tekanan di mesenterium meningkat sehingga permeabilitas juga dapat meningkat. Perut membesar ini juga dapat menyebabkan sesak yang diderita pasien. iii. Nafsu makan menurun akibat penyakit yang sedang diderita, ataupun karena rasa mual dan muntah yang dialami pasien selama sakit. iv. Riwayat kebiasaan minum jamu gendong 1 gelas per-hari, obat-obatan tradisional cina secara rutin, obat-obat warung selama beberapa tahun terakhir dapat dijadikan factor risiko terjadinya Sirosis Hepatis e. Pemeriksaan fisik i. Sclera ikterik +/+, konjungtiva anemis +/+, kulit kuning di seluruh tubuh. ii. Ascites (+) Shifting dullness (+) f.
Pelebaran pembuluh darah vena di bagian lateral kanan kiri disebabkan karena vena-vena kolateral dinding abdomen yang melebar karena peningkatan tekanan hidrostatik vena porta 14
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI g. Pemeriksaan Laboratorium i. PT memanjang karena adanya gangguan pembentukan factor pembekuan yang terjadi di hepar ii. SGPT sedikit meningkat 2. Ensefalopati Hepatikum a. Anamnesis i. Muntah darah dan BAB hitam (GIT bleeding) sebagai factor pencetus ii. Demam setiap malam hari menggigil sebagai salah satu indikasi terjadinya infeksi yang dapat menjadi factor pencetus b. Pemeriksaan Fisik i. Keadaan umum yang makin hari makin memburuk ii. Kesadaran pasien mulai menurun dan mulai terjadi penurunan konsentrasi serta gangguan emosi (pasien marah-marah dan kadang kebingungan) c. Pemeriksaan Laboratorium i. Leukosit darah meningkat sebagai salah satu indikasi terjadinya infeksi yang dapat menjadi factor pencetus 3. Sindroma Dispepsia (Gastropati Hipertensi Porta) a. Anamnesis
: Mual, muntah, nyeri perut di seluruh kuadran abdomen
b. Pemeriksaan fisik
: nyeri tekan epigastrium +
4. Hepatitis B a. Anamnesis
: meriang, demam, cepat capai, mual, muntah
b. Pemeriksaan fisik
: Sklera ikterik +/+ Kulit kuning di seluruh tubuh
c. Laboratorium
: peningkatan SGPT, HBsAg Kualitatif (+)
5. Hiponatremi e.c asupan yang berkurang a. Anamnesis
: Muntah darah beserta makanan selama 3 hari, nafsu makan turun
b. Laboratorium darah
: elektrolit Na 131 (n: 134-146)
6. Spontaneous Bacterial Peritonitis a. Anamnesis
: nyeri perut sejak 21 minggu SMRS, demam,
b. Pemeriksaan fisik
: perut tegang, nyeri seluruh kuadran abdomen
c. Laboratorium darah
: leukositosis 15
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Hematemesis Melena et causa Tukak lambung dan duodenum a. Dasar : Keluhan utama muntah darah selama 3 hari, BAB hitam, nyeri perut, nafsu makan menurun, konsumsi jamu & obat-obatan warung. b. Dianjurkan melakukan pemeriksaan esofago-gastro-duodenoskopi untuk mencari penyebab hematemesis melena. 2. Hepatoma a. Dasar : Keluhan utama muntah darah selama 3 hari, penurunan berat badan, progresifitas penyakit, perut membuncit makin lama makin besar, hasil USG abdomen. 3. CHF a. Dasar : Orthopnoe, batas jantung kiri 2 cm lateral dari linea midclavicularis sinistra, ascites, edema extremitas, rontgen thorax CTR >50% kardiomegali. b. Tidak mendukung : BJ 1, 2 normal tidak ada BJ tambahan seperti gallop. Murmur (-) di keempat katup. JVP normal. EKG normal. 4. Kolesistitis a. Dasar : nyeri perut kanan atas epigastrium, nyeri tekan, demam, ikterik b. Tidak mendukung : USG abdomen. Pemeriksaan yang dianjurkan: •
Endoskopi untuk mengetahui penyebab utama dari muntah darah (diagnosis), sekaligus untuk terapeutik.
•
Biopsi hati untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Untuk biopsi, digunakan jarum yang kecil untuk memeriksa jaringan parut dan tanda-tanda lainnya atau histopatologi jaring dibawah mikroskop.
•
Pungsi Ascites untuk : o Menilai cairan secara makroskopis o Mendiagnosis apakah sudah terjadi infeksi bakteri di peritoneumnya dengan cara melihat SAAG (Serum Ascites Albumin Gradient) o Hitung sel 16
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI o Biakan kuman o Pemeriksaan sitologi •
Anti HBs, HBsAg, Anti HBe, HBeAg, Anti HBc, HBcAg, titer DNA HVB untuk mengetahui penyebab ikterus.
•
Cek Bilirubin direk, indirek, total, AFP, Gamma GT, Cholin Esterase, Albumin, globulin, protein total
RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa 1. Bed rest 2. Menghindari konsumsi jamu-jamuan dan obat-obat warung 3. Diet pembatasan sodium Asupan garam harus dibatasi kurang dari 800 mg sodium (2 g sodium klorida) per hari. Pembatasan yang keras dapat menyebabkan pergerakan yang cepat dari cairan asites,tapi kepatuhan untuk dengan keras membatasi asupan garam sangat sulit dilakukan. Respon yang baik dari pembatasan sodium bila diterapi pula dengan diuretic. 4. Pembatasan Protein Jika bersifat sementara dapat menurunkan kecepatan produksi amoniak sehingga dapat bermanfaat untuk
mendukung terapi farmakologi dalam jangka
panjang,
pembatasan
protein pada
pasien sirosis tidak dianjurkan karena akan memperburuk kondisi. 5. Steroid atau obat penekan kekebalan lainnya untuk mengobati penyakit autoimun menyebabkan kerusakan hati. Medikamentosa o IVFD NaCl 0.9% o Oksigen 2L o Lasik 1x1 ampul iv o Spironolakton PO o Pasang DC o Vit K 3x1 iv 17
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI o Transamine 3x1 ampul iv o Rencana transfusi darah PRC 300ml dengan target Hb 10 o Ondancentron 1a iv o Ketorolak 1a im o Cevotaxim 3 x 2 gr iv PROGNOSIS Ad vitam
: dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam
Follow up Tanggal : 28/06/2012
Tanggal : 29/06/2012
Subjektif :
Subjektif :
•
Mual dan Muntah berisi makanan,
•
terjadi setiap makanan masuk
Mual dan Muntah berisi makanan, terjadi setiap makanan masuk
•
Sesak (+)
•
Muntah darah 1x
•
Nyeri perut kiri atas
•
BAB tidak hitam
Objektif
Objektif
•
TD : 100/60 mmHg
•
TD : 100/75 mmHg
•
Nadi : 76 kali/menit
•
Nadi : 100 kali/menit
•
Suhu : 36.3 oC
•
Suhu : 36.5 oC
•
Pernapasan : 24 kali/menit
•
Pernapasan : 28 kali/menit
•
Konjungtiva Anemis (+)/(+)
•
Konjungtiva Anemis (+)/(+)
Assessment • Hematemesis Melena e.c sirosis
Assessment 18
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Hepatis
• Hematemesis e.c Sirosis Hepatis
• Anemia ec. Hematemesis Melena
• Anemia ec. Hematemesis Melena
• Syndroma Dyspepsia
• Syndroma Dyspepsia
• Asites e.c sirosis Hepatis
•
Planning: •
Diagnosis :
Diagnosis :
o Endoskopi
o Endoskopi
o USG abdomen
o USG abdomen
o Periksa H2TL
o Periksa H2TL •
Planning:
•
Terapi
Terapi
o Pasien di puasakan
o IVFD NaCl 0.9% emergency
o Rencana pasang NGT, SP+
o PRC 250 ml +prelasix
o Injeksi transamin 3x1 a iv
o Aminoral 2x 1ampul iv
o IVFD :
o Vitamin K 3x 1ampul iv
PRC 250
o Biocurliv 3x1 po
Aminofluid 500cc/12j
o Ceftriaxon 3x1 gr Tanggal 30/06/2012
Tanggal : 02/07/2012
Subjektif :
Subjektif :
•
Mual dan muntah 1x berisi makanan
•
Buang air besar hitam (-)
•
Mual dan Muntah berisi makanan, terjadi setiap makanan masuk
Objektif :
•
Buang air besar hitam (-)
•
TD : 110/70 mmHg
•
Tangan Kanan atas sakit
•
Nadi : 96 kali per menit
•
Suhu 36.6oC
•
TD : 110/80 mmHg
•
Pernapasan : 28 kali per menit
•
Nadi : 100 kali/menit
•
Suhu : 36.2 oC
•
Pernapasan : 32 kali/menit
Assessment : •
Sirosis Hepatis decompensate dg riwayat hematemesis melena
Objektif
Assessment
19
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI •
Syndroma Dyspepsia
• Sirosis Hepatis dengan riwayat Hematemesis Melena
Planning : •
Planning:
Diagnosis : o Periksa H2TL + PT/APTT
•
•
Diagnosis : o Periksa H2TL, PT APTT,
Terapi
albumin/globulin
o IVFD
NaCl 0.9%
Aminofluid 500cc/12j
•
Terapi o
o Transamin 3x1a iv o Tanggal : 03/07/2012
Tanggal : 04/07/2012
Subjektif :
Subjektif :
•
Nyeri perut kanan atas seperti di tusuk
•
Nyeri perut seluruh abdomen
tusuk
•
Mual muntah berisi makanan
•
Nyeri seluruh sendi
•
BAB kuning, mencret
•
Sesak napas
•
Kaki bengkak
Objektif
Objektif
•
TD : 100/70 mmHg
•
TD : 100/70 mmHg
•
Nadi : 100 kali/menit
•
Nadi : 80 kali/menit
•
Suhu : 36.1 oC
•
Suhu : 36.0 oC
•
Pernapasan : 32 kali/menit
•
Pernapasan : 24 kali/menit
•
Nyeri tekan seluruh kuadran abdomen
•
Lingkar perut : 106 cm
•
Lingkar perut : 106 cm
•
HBsAg +
Assessment • Sirosis Hepatis dengan riwayat
Assessment • Sirosis Hepatis dengan riwayat Hematemesis Melena • Hepatitis B Planning:
Hematemesis Melena • Hepatitis B Planning: •
Diagnosis: o AFP 20
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI •
Diagnosis : o Periksa AFP
•
•
Terapi o
Terapi o + Lasik 1x1 ampul iv o Aminoleban /24 jam
21
