BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 21 Februari 2011 pukul 11.00 WIB di Ruang Cempaka RSUD Sunan Kalijaga Demak. 1.
Biodata a. Identitas Pasien Nama
: Tn.K
Umur
: 56 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Dompo Sayung
Tgl Masuk RS
: 19 Februari 2011
Tgl Operasi
: 21 Februari 2011
Diagnosa Pre Op
: BPH
Diagnosa Post Op
: Post Prostatektomi hari pertama
b. Identitas Penanggung Jawab
2.
Nama
: Ny.M
Umur
: 50 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Dompo Sayung
Hubungan Dengan Klien
: Istri
Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama
31
Pasien mengatakan nyeri pada luka post op di bagian suprapubik, rasanya seperti terbakar dan panas dengan skala nyeri 8. b. Riwayat Penyakit Sekarang Kurang lebih 3 hari pasien tidak bisa kencing, rasa ingin kencing ada tapi kencing tidak bisa keluar, nyeri perut bagian bawah, kemudian keluarga membawa pasien ke RSUD Sunan Kalijaga Demak. Pasien masuk lewat IGD didapatkan data : TD = 120/80mmHg, N = 80x/mnt, RR = 20x/mnt, S = 36,6oC. Pasien dirawat dibangsal cempaka, dan pada tanggal 21 Februari 2011 dilakukan operasi pengangkatan prostat. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, pasien juga tidak punya riwayat penyakit kronis, keturunan, DM maupun penyakit menular seperti TBC. d. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien dan tidak ada riwayat penyakit menular atau menurun. 3.
Pola-pola Fungsional a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Pasien dan keluarga sering bertanya mengenai kondisi pasien, keluarga pasien sangat memperhatikan kesehatan pasien dengan membawa pasien ke dokter terdekat bila sakit. b. Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum sakit : Pasien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, dan habis satu porsi, pasien minum 2500cc/ hari. Selama sakit : Pasien makan 3x sehari dengan diet lunak dari RS, setelah operasi pasien dipuasakan selama 24 jam. Pengkajian nutrisi:
32
1) Antropometri BB awal
= 48 kg
BB selama sakit
= 47 kg
TB
= 156 cm
BB ideal
= 48-58 kg
2) Biocemical GDS
= 109,9 mg%
HB
= 11,7 g%
c. Pola Eliminasi Sebelum sakit
: Pasien BAB 1 kali sehari dengan karakteristik: konsistensi padat, warna kuning, bau khas, pasien bisa BAK tapi tidak lancar, 4-5x/hari warna kuning, bau khas.
Selama sakit
: Pasien belum BAB, BAK
terpasang triway
cateter ( setelah operasi ) dengan spooling drainase NaCl lost clam, urine bag kemerahan isi kurang lebih 3000 cc/hari, ditraksi selama 24 jam d. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit
: Pasien bisa melakukan aktivitasnya dengan mandiri.
Selama sakit
: Pasien mengatakan aktivitasnya terganggu dengan dipasangnya selang kateter disaluran kencing dan terasa menjalar sampai kepinggang. Pasien mengatakan miring kanan dan kiri terasa sakit, sehingga pasien hanya tiduran diatas tempat tidur. Dalam pemenuhan kebutuhan pasien
dibantu
oleh
keluarga
seperti
mandi/sibin, makan dan minum, ganti pakaian. e. Pola Istirahat dan Tidur
33
Sebelum sakit
: Pasien dapat tidur nyenyak dengan waktu 1-2 jam pada siang hari dan malam hari 6-7jam.
Selama sakit
: Pasien tidur dengan waktu 1jam pada siang hari dan pada malam hari 7-8 jam.
f. Pola Persepsi dan Kognitif Pasien mengalami gangguan pada persepsi nyeri, dan dapat dilihat dengan pendekatan PQRST. P: Paliatif/provokatif : pasien mengatakan penyebab nyeri luka bekas operasi, Q: qualitas : seperti terbakar, panas, R: Regio : dibagian suprapubik, S: skala : skala nyeri 8, T: time : setelah operasi. g. Pola Seksualitas dan Reproduksi Umur
= 56 th
Jumlah anak
= 3 anak
Pasien mengatakan sudah tidak pernah melakukan hubungan intim lagi, karena sudah tua. h. Pola persepsi diri dan konsep diri 1. Persepsi diri: pasien ingin cepat sembuh, dengan dilakukannya perawatan selama di Rumah Sakit sehingga bisa berkumpul dengan keluarganya. 2. Status emosi: pasien termasuk orang yang sabar. 3. Konsep diri: a) Citra diri
: pasien mengatakan bahwa dirinya adalah
laki-laki. b) Identitas
: pasien mengatakan usianya 56 tahun,
pekerjaan seorang petani, walaupun sakit psien tetap percaya diri dan menyukai bentuk tubuhnya. c) Peran : pasien adalah seorang suami dan ayah yang baik serta keluarga yang menafkahi keluarganya. d) Ideal diri
: pasien beranggapan bahwa penyakitnya
akan sembuh bila dirawat di Rumah Sakit.
34
e) Harga diri
: pasien mengatakan tidak malu dengan
keadaannya sekarang. i. Pola Peran Hubungan Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar cukup baik. Hal ini terbukti saat pasien sakit banyak keluarga yang menunggu dan banyak kerabat yang menjenguk. j. Pola Mekanisme Koping Dalam menghadapi masalah saat ini, pasien berserah diri kepada Allah dan selalu berdoa serta menjalani pengobatan sesuai dengan prosedur yang telah dianjurkan oleh tim medis. Selain ini pasien menggunakan mekanisme pengalihan nyeri yang dirasakan , pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam ketika terasa nyeri. k. Pola Nilai Kepercayaan/Keyakinan Pasien beragama islam dan taat beribadah. Pasian sholat 5 waktu, selama sakit pasien juga masih melaksanakan sholat, walaupun dengan tidur. Keluarga yakin bahwa melalui pengobatan ini pasien dapat cepat sembuh.
4.
Pemeriksaan Fisik tgl 21 februari 2011 a. Keadaan Umum
: Lemah
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Tanda – tanda Vital TD
: 100 / 70 mmhg
N
: 90 x / menit
S
: 36,6 oC
RR
: 20x / menit
d. Kepala
:Mesocepal
1) Rambut
: kotor, sedikit, beruban
2) Mata
: Konjungtiva tidak anemis, tidak ada oedema,
sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik
35
3) Hidung
: Tidak ada polip, sinusitis(-), fungsi penciuman
baik 4) Mulut
: Ada caries, gigi lengkap, tidak ada gigi palsu
5) Telinga
: Tidak ada serumen, bersih, fungsi pendengaran
masih baik e. Leher
: Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid f. Thorax 1) Paru
: simetris :
a) Inspeksi
: Simetris, kiri dan kanan sama, ekspansi
paru maksimal b) Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus(+)
ada/teraba c) Perkusi
: Sonor
d) Auskultasi
: Tidak ada suara ronchi, whezing
2) Jantung
:
a) Inspeksi
: Tidak tampak ictus cordis
b) Palpasi
: Ictus Cordis pada inter costae ke empat
c) Perkusi
: Pekak
d) Auskultasi
: Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler
g. Abdomen
:
1) Inspeksi
: Datar, ada luka jahitan pada bagian
Suprapubic dan terpasang drain dan darah yang keluar ± 250cc/24jam 2) Auskultasi
: Peristaltik usus 16 x / menit
3) Perkusi
: Timpani
4) Palpasi
: Ada nyeri tekan pada bagian suprapubic
h. Genitalia
: pasien terpasang triway cateter, warna urine jernih
± 3000 cc/24jam i. Ekstremitas
36
Atas
: Tangan kiri pasien terpasang infuse RL 20 tpm, Tidak ada
oedem. Bawah : tidak terdapat luka, oedem.
5.
Data Penunjang a. Therapi Tanggal 22 Februari 2011 Infus RL 20 tpm Cefotaxime 2 x 1gr Kalnex 3 x 500mg Ketorolax 2 x 80mg Gentamicin 2 x 40mg Vit K 3 x 10mg b. Hasil Lab tanggal 20 Februari 2011 GDS
: 109,9 mg% ( 75 - 120 )
Ureum
: 50,9 mg% ( 0 - 40 )
Creatinin
: 1,4 mg% ( 0,5 - 1,2 )
Pemeriksaan hematologi tgl 20 Februari 2011 HB 11, 7 g% ( L :13 - 16, P :12 – 15 ) Lekosit 5120/uL ( 4000 - 10000 ) Hematokrit 36 ( L:40 – 48, P :37 – 43) Trombosit 162000/uL ( 150000 – 400000 ) c. Hasil USG Abdomen tanggal 20 februari 2011 Hepar, GB, Lien, pankreas normal Ginjal kanan
: Ukuran normal, tidak tampak batu, tak tampak pelebaran PCS, parenkim normal
Ginjal kiri
: Ukuran tak tampak batu, tak tampak pelebaran PCS, parenkim kortek nomal
VU
: Dinding irreguler, menebal, tak tampak batu
Prostat
: Volume 40,2 ml
37
d. Laporan Operasi tgl 21 februari 2011 Diagnosa Pre- Operasi: BPH Tindakan Operasi
: Prostatektomy
Hemoglobin
: 11, 7 g%
Golongan Darah
:B
Induksi
: Butain
Jenis Anastesi
: Regional Anestesi
Jenis Operasi
: Besar
Prostatectomy
:
1) Pasien tidur telentang di meja operasi dengan spinal anestesi . 2) Desinfeksi area operasi, tutup duk steril 3) Insisi medial infra umbilikal 15cm 4) Perdalam insisi sampai vesica urinaria 5) Buli (+) dibuka, pengambilan prostat ke arah buli 6) Dilakukan prostatektomi trans vesikamassa kesan vesika ± 40gr 7) Jahit leher buli dengan savyl 2 – 0 8) Perdarahan berhenti, pasang kateter 3 way 22F 9) Kembangkan balon 40cc 10) Tutup buli, bocor (-) 11) Tutup luka operasi lapis demi lapis dengan meninggalkan drain 12) Operasi selesai
38
B. Analisa Data Post Operasi
Tgl/
No
jam
Dx
21/02/
1
Analisa Data
Etiologi
Ds : Pasien mengatakan nyeri pada Terputusnya
11
luka post op.
11.30
kontinuitas jaringan
Problem
Gangguan nyaman nyeri
Do : - Pasien
tampak
meringis
kesakitan. - Ada luka jahitan pada bagian supra pubik dan terdapat drain. - P : luka post operasi Q : seperti terbakar R : di bagian supra pubik S : skala nyeri 8 T : setelah operasi - TD : 100/70 mmHg S : 36,6 0C N : 90 x/ menit.
Ds
:
2
Pasien
mengatakan
leluasa/kesulitan
tidak Adanya kelemahan dalam fisik,
beraktivitas
adanya nyeri dan aktivitas
Do : -
sehubungan Intoleransi
ketidaknyamanan Pasien
tampak
tidur
terlentang -
Adanya nyeri post TVP
-
Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan sebelah kiri
-
Aktivitas masih dibantu oleh keluarga
39
rasa
3
Adanya
prosedur
Ds: -
invasif
sekunder
Do:
terhadap
tindakan Resiko infeksi
-
Kat pembedahan eter tampak kotor
-
dan
adanya kateter Ter
dikandung kemih
pasang DC pada genetalia -
Ada luka jahitan pada bagian suprapubic dan ada drainase
C. Diagnosa Keperawatan Post Operasi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan. 40
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan adanya kelemahan fisik, sehubungan adanya nyeri dan ketidaknyamanan. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif sekunder terhadap tindakan pembedahan dan adanya kateter dikandung kemih.
D. Intervensi Post Operasi
Tgl /
No.
Jam
DX
21-02-
1
2011
Tujuan
Setelah dilakukan
Intervensi
-
Observasi TTV
Rasional
-
Ketidaknyamanan
tindakan keperawatan
nyeri dapat
selama 1x24 jam
meningkatkan
diharapkan nyeri
tekanan darah, nadi,
berkurang dengan
dan pernafasan
kriteria hasil : -
Nyeri terkontrol
-
Skala nyeri 0-3
-
-
Memberikan
Monitor skala nyeri,
informasi untuk
Ekspresi wajah
lokasi, durasi, faktor
membantu dalam
rileks
pencetus serta
menentukan pilihan
penghilang rasa nyeri
atau keefektifan intervensi
-
meningkatkan relaksasi dan
-
Pertahankan posisi yang
menurunkan
nyaman
ketegangan otot
-
meningkatkan koping individu atau
-
Ajarkan teknik distraksi
pasien untuk
dan relaksasi
menghilangkan
41
nyeri -
menurunkan reflek spasme dan
2
Setelah dilakukan
-
Beri obat sesuai indikasi:
menurunkan rasa
tindakan keperawatan
antispasmodik contoh:
nyeri.
selama 2x24 jam
oksibutin (ditropan)
diharapkan pasien dapat toleran terhadap
-
aktivitas dengan kriteria
Kaji respon pasien
menentukan respon
terhadap aktivitas
pasien terhadap
hasil: -
kecenderungan
aktivitas
Berpartisipasi -
dalam aktivitas yang
-
Monitor TTV
mengidentifikasi peningkatan dan penurunan aktivitas
diinginkan/diperluk an -
-
Melaporkan
dan pengap yang
peningkatan dalam toleransi aktivitas
-
yang diukur -
ruangan terasa panas
Menunjukkan
Batasi
dapat
pengunjung/kunjungan
mempengaruhi
oleh pasien
pasien
penurunan dalam -
tanda-tanda
aktivitas tersebut dapat meningkatkan
intoleransi fisiologis -
Anjurkan pasien
nyeri pada luka
menghindari peningkatan
operasi
tekanan abdomen -
aktivitas yang maju memberikan kontrol
-
Tingkatkan aktivitas
jantung,
secara bertahap, contoh:
meningkatkan
bangun dari tempat tidur
regangan dan
bila tidak terasa nyeri
mencegah aktivitas berlebihan
42
-
palpasi yang tidak teratur, adanya nyeri
-
Kaji ulang tanda dan
meningkat dapat
gejala yang
mengidentifikasi
menunjukkan tidak
kebutuhan
toleran terhadap aktivitas
perubahan program
atau pelepasan pada
obat.
perawat atau dokter -
Pasien yang mengalami
-
Monitor tanda vital,
pembedahan dapat
perhatikan demam
beresiko infeksi
ringan, menggigil, nadi
3
Setelah dilakukan
dan pernafasan cepat,
tindakan perawatan
gelisah, peka,
selama 2x24jam
disorientasi
-
diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria
pemasukan -
Pertahankan sistem
hasil :
kateter steril, berikan
-
Suhu tubuh pasien
perawatan kateter regular
dalam batas normal
dengan sabun dan air,
(360C-370C)
berikan salep antibiotic
-
Mencegah
Tidak terdapat
bakteri/infeksi
disekitar sisi kateter
tanda-tanda infeksi
-
Menghindari reflek
Ambulasi dengan
balik urine, yang
kantong drainase
dapat memasukkan bakteri kedalam kandung kemih
-
Adanya drain, insisi suprapubik
-
Observasi drainase dari
meningkatkan
luka, sekitar kateter
resiko untuk infeksi,
43
suprapubik
yang diindikasikan dengan eritema , drainase purulen
-
Balutan basah menyebabkan kulit iritasi dan
-
Ganti balutan dengan
memberikan media
sering, pembersihan, dan
untuk pertumbuhan
pengeringan kulit
bakteri, peningkatan
sepanjang waktu
resiko infeksi luka
-
Mungkin diberikan secara profilatik sehubungan dengan peningkatan resiko infeksi pada
-
Berikan antibiotik sesuai
prostatektomi
indikasi
E. Implementasi Post Operasi
Tgl / Jam
No Dx
Implementasi
Respond
TTD
Pasien
44
21-02-11
1
Memonitor skala nyeri
11.30
DS : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi DO : Pasien meringis kesakitan skala nyeri 8
12.00
3
Injeksi Cefotaxim 1gr Kalnex 500gr
DS : Pasien mengatakan mau dilakukan injeksi. DO : Obat masuk melalui intravena dan tidak terjadi alergi karena sebelumya sudah di skin test DS: Pasien mengatakan nyeri
12.10
2
Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas
saat bergerak DO: Pasien tampak tidur terlentang DS : Pasien mengatakan mau
12.30
1,3
Mengukur TTV
dilakukan pengukuran TTV DO : TD : 100 /70 mmhg N : 90 x / menit S : 36,6°C
DS : Pasien mengatakan 13.00
1
Mengajarkan teknik distraksi
mengerti yang saya
dan terelaksasi
ajarkan. DO : Pasien mempraktekan teknik yang diajarkan DS : pasien mengatakan lemes
20.00
2
Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat
DO : Keadaan umum pasien lemah
DS : Pasien setuju DO : Obat masuk melalui
45
20:00
1
Melakukan injeksi Ketorolac
intravena dan tidak terjadi
80mg
alergi
DS : Pasien setuju DO : Obat masuk melalui 20.00
3
Injeksi
intravena dan tidak terjadi
Cefotaxim 1gr
alergi
Kalnex 500gr DS : Pasien setuju DO : TD : 120 / 80 mmhg 22-2-2011
1,3
Mengukur TTV
N : 88 x / menit S : 36,5 oC
05.00
DS : Pasien mengatakan nyeri luka operasi 07.00
1
Memonitor skala nyeri
DO : Pasien tampak meringis kesakitan skala nyeri 6 DS: Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan, kiri tapi masih nyeri dan takut
09.00
2
Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas
DO: Pasien tampak miring kanan, kiri
DS : Pasien mengatakan nyeri DO : Keadaan luka operasi tampak kering,tidak ada tanda-tanda infeksi 10.00
3
Melakukan ganti balut DS : Pasien setuju DO : Obat masuk melalui intravena dan tidak terjadi alergi
46
12.00
1,3
Injeksi Cefotaxime 1gr Kalnex 500gr Ketorolac 80mg
17.00
2
DS : Pasien mengatakan tidak mual DO : Pasien makan habis setengah porsi
Membantu pasien memenuhi
DS : Pasien setuju
kebutuhan yaitu memberikan
DO : Obat masuk melalui
makanan diet lunak
intravena dan tidak terjadi alergi
Melakukan injeksi 20:00
3
Cefotaxim 1gr Kalnex 500gr
DS : pasien mengatakan masih nyeri namun agak berkurang DO : skala nyeri 5
Melakukan injeksi Ketorolac 20.00
1
80mg
DS : Pasien setuju DO : TD : 110 / 70 mmhg N : 88 x / menit S : 36,5 oC
Mengukur TTV 23-2-2011
1,3
DS: Pasien mengatakan sudah
05.00
bisa miring kanan, kiri DO: Aktivitas klien tampak masih dibantu keluarga Mengkaji respon pasien
06.00
2
terhadap aktivitas
DS : Pasien mengatakan tidak mual DO : Makan habis setengah porsi
Membantu pasien memenuhi 07.00
2
kebutuhan yaitu memberikan makanan diet lunak
DS : pasien mengatakan masih nyeri namun agak
47
berkurang DO : skala nyeri 4 Melakukan injeksi Ketorolac 80mg 12:00
1
DS : Pasien setuju DO : Obat masuk melalui intravena dan tidak terjadi alergi
Injeksi Cefotaxim 1gr 12:00
3
Kalnex 500gr
DS : Pasien mengatakan nyeri berkurang DO : Keadaan luka post op kering, bersih, tidak bau,
Memonitor skala nyeri
14:00
1,3
tidak kemerahan
DS : Pasien mengatakan sudah bisa makan sendiri DO : makan habis satu porsi
18:00
2
Membantu pasien memenuhi
DS : -
kebutuhan yaitu memberikan
DO : pasien tampak istirahat
makanan diet lunak
Menciptakan lingkungan yang nyaman
20.00
2
48
F. Catatan Perkembangan
Tgl / Jam
No.
Catatan Perkembangan
TTD
DX 21-2-2011
1
S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah suprapubik O : - Pasien tampak meringis kesakitan - Skala nyeri 8 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
2
S : Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas O : - keadaan umum pasien lemah -aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga dan perawat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi 3
O : Terdapat luka post operasi TD : 100 /70 mmhg N : 90 x / menit S : 36,6°C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan sakit pada area jahitan 22-2-2011
1
O : - Pasien tampak meringis kesakitan - Skala nyeri 5 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
49
S : Pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas 2
O : - keadaan umum pasien lemah -aktivitas pasien masih dibantu oleh perawat, pasien belum berani miring kanan dan kiri A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi 3
O : Terdapat luka post operasi Balutan tampak kotor TD : 120 /80 mmhg N : 88 x / menit S : 36,5°C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
23-2-2011 1
O : - Pasien tampak lebih rileks - Skala nyeri 4 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan kiri 2
O : pasien sudah bisa miring kanan dan kiri Aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarganya A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi
S:3
O : Luka tampak kering, tidak ada pus, tidak tampak kemerahan, tidak bau TD : 110 /70 mmhg
50
N : 88 x / menit S : 36,5°C A : Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi
51
