I. PENDAHULUAN Graves’ ophthalmopathy atau Thyroid-Associated Orbitopathy (TAO) merupakan penyakit peradangan autoimun yang menyebabkan gangguan pada orbita. 1 Graves’ ophthalmopathy juga dapat menyebabkan kerusakan pada kornea. Kerusakan kornea pada Graves’ ophthalmopathy umumnya terjadi akibat exposure yang belebihan. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya keratopati dan dapat berlanjut menjadi ulkus kornea. Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea.2 Ulkus kornea dapat disebabkan oleh berbagai hal, seperti trauma, infeksi, maupun pajanan (exposure).2-3 Ulkus kornea dapat menyebabkan terjadinya gangguan penglihatan maupun kebutaan. 3 Pada makalah ini, dilaporkan seorang wanita dengan OS ulkus kornea perforasi et causa Graves’ ophthalmopathy. III. ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 4 Desember 2010 dan aloanamnesis dari catatan medik) Keluhan Utama: kedua mata menonjol dan sakit Riwayat Penyakit Sekarang: 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata penderita menonjol dan terasa sakit. Penderita juga mengalami penurunan berat badan selama beberapa bulan terakhir. Keringat dingin (+), tremor (+), mudah lelah (+), jantung berdebar-debar jika digunakan untuk beraktivitas (+), sulit tidur (+). 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata masih tampak menonjol, kelopak mata kanan dan kiri tidak bisa tertutup sempurna, penderita tidak dapat menggerakkan bola mata dengan bebas. Kedua mata penderita merah, terasa nyeri penglihatan menjadi kabur. Penderita berobat ke RS Demak, kemudian dirujuk ke RS Dr. Kariadi Semarang. Penderita mendapat pengobatan berupa tetes mata, salep, dan tablet berwarna putih. Penderita disarankan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium darah dan CT scan orbita. 4 hari sebelum masuk rumah sakit, tampak putih-putih pada teleng mata kiri penderita. Penderita mengeluh bola mata semakin menonjol, bola mata kanan seperti mau pecah. Penderita berobat ke RS Dr. Kariadi Semarang dan disarankan untuk
0
rawat inap. Selama perawatan, putih-putih pada teleng mata kiri bertambah luas dan akhirnya isi bola mata keluar. Riwayat Penyakit Dahulu ▪ Riwayat trauma pada mata sebelumnya disangkal ▪ Riwayat darah tinggi disangkal ▪ Riwayat kencing manis disangkal ▪ Riwayat alergi obat disangkal Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini
Riwayat sosial ekonomi ▪ Penderita adalah seorang buruh tani, suami sudah meninggal. ▪ Penderita tidak mempunyai anak. ▪ Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas ▪ Kesan: sosial ekonomi kurang IV. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK (4 Desember 2010) Status presen Keadaan umum
: tampak sakit sedang, terpasang infus di pergelangan tangan kiri
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
: tekanan darah : 130/80 suhu badan
: 36,4 oC
nadi
: 76/menit
respirasi
: 20/menit
Pemeriksaan Fisik : kepala
: mesosefal
thoraks
: tidak ada kelainan
abdomen
: tidak ada kelainan
ekstremitas
: tidak ada kelainan
Status Ophthalmologi
1
Visus Koreksi Bola mata Gerak bola mata Silia Palpebra Konjungtiva Sklera Kornea COA Iris Pupil Lensa Fundus Refleks Tekanan bola mata
Oculus Dextra (OD) 5/60 Tidak dilakukan Eksoftalmos (+) Bebas ke segala arah Tidak ada kelainan Edem (-), hiperemis (-), retraksi (+), lagoftalmos (-), lid lag (-) Injeksi (-) Scleral show (+) Lekoma inferior (+) cukup
Oculus Sinistra (OS) 1/ LPJ Tidak dilakukan Ptisis bulbi (+) Bebas ke segala arah Tidak ada kelainan Edem (-), hiperemis (-), retraksi (-), lagoftalmos (-), lid lag (-) mixed injection (+), sekret (-) Sulit dinilai Tampak prolaps isi bola mata Sulit dinilai, hipopion superior 1 mm Kripte (+), sinekia (-) Sulit dinilai Bulat, sentral, regular, diameter Sulit dinilai 3 mm, refleks pupil (+) N Jernih Sulit dinilai (+) cemerlang Sulit dinilai T dig (+) N Tidak dilakukan
Pemeriksaan Hertel eksoftalmometri tanggal 4 Desember 2010 106
21
Sulit dinilai
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah tanggal 3 November 2010 Jenis pemeriksaan Hematologi paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC
Hasil pemeriksaan
Harga normal
17,10 gr% 37,4 % 4,87 juta/mmk 26,90 pg 76,60 fl 35,10 g/dl
13,00 – 16,00 40,0 – 54,0 4,50 – 6,50 27,00 – 32,00 76,00 – 96,00 29,00 – 36,00 2
Leukosit Laju Endap Darah LED 1 jam LED 2 jam Trombosit RDW MPV Plasma Prothrombin Time Waktu Prothrombin PPT kontrol Partial Thromboplastin Time Waktu Thromboplastin APTT kontrol Kimia Klinik Glukosa sewaktu Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Imunologi T3 T4 TSH
8,83 ribu/mmk
4,00 – 11,00
20,0 mm 45,0 mm 343,0 ribu/mmk 16,40 % 7,33 fl
3,0 – 14,0 150,0 – 400,0 11,60 – 14,80 4,00 – 11,00
16,4 detik 10,7 detik
10,0 – 15,0
166,8 detik 36,8 detik
23,4 – 36,8
94 mg/dl 32 mg/dl 0,40 mg/dl
80 – 110 15 – 39 0,60 – 1,30
142 mmol/l 3,2 mmol/l 109 mmol/l
136 – 145 3,5 – 5,1 98-107
4,92 295,16 <0,05
0,92 – 2,50 60,00 – 120,00 0,25 – 9,00
2. CT Scan orbita tanggal 6 November 2010 ▪ Bulbus okuli kanan kiri tampak proptosis disertai penebalan m. rectus superior dan inferior curiga Grave’s ophtalmopathy ▪ Sinusitis maksilaris dan ethmoidalis kanan dan kiri 3. Pemeriksaan darah tanggal 30 November 2010 Jenis pemeriksaan Hematologi paket Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV Elektrolit Natrium Kalium
Hasil pemeriksaan
Harga normal
10,90 gr% 32,5 % 4,05 juta/mmk 26,90 pg 80,20 fl 33,50 g/dl 19,70 ribu/mmk 149,0 ribu/mmk 16,60 % 8,90 fl
13,00 – 16,00 40,0 – 54,0 4,50 – 6,50 27,00 – 32,00 76,00 – 96,00 29,00 – 36,00 4,00 – 11,00 150,0 – 400,0 11,60 – 14,80 4,00 – 11,00
142 mmol/l 3,2 mmol/l
136 – 145 3,5 – 5,1 3
Chlorida Imunologi Free T4 T3 T4 TSH
109 mmol/l
98-107
21,89 <0,40 116,18 <0,05
9,00 – 20,00 0,92 – 2,50 60,00 – 120,00 0,25 – 9,00
4. Pemeriksaan USG tiroid tanggal 30 November 2010 Ukuran tiroid normal, parenkim hipoekoik difus dengan peningkatan vaskularisasi suspek tiroiditis duplex. 5. Pemeriksaan ekokardiografi tanggal 3 Desember 2010 ▪ Kontraktilitas LV dan RV baik ▪ Disfungsi diastolik LV ▪ PR mild dan AR V. RESUME Seorang wanita berusia 67 tahun, datang dengan keluhan mata menonjol dan sakit. 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata penderita menonjol, sakit (+). Penderita juga mengalami penurunan berat badan selama beberapa bulan terakhir. Keringat dingin (+), tremor (+), mudah lelah (+), jantung berdebar-debar jika digunakan untuk beraktivitas (+), sulit tidur (+). 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, kedua mata masih tampak menonjol, lagoftalmos (+), nyeri (+). Penderita berobat ke RS Demak, kemudian dirujuk ke RS Dr. Kariadi Semarang. 4 hari sebelum masuk rumah sakit, tampak ulkus pada mata kiri penderita. Penderita mengeluh bola mata semakin menonjol, bola mata kanan seperti mau pecah. Penderita berobat ke RS Dr. Kariadi Semarang dan disarankan untuk rawat inap. Selama perawatan, ulkus pada mata kiri semakin meluas dan akhirnya terjadi prolaps isi bola mata. Pemeriksaan Fisik Status praesens
: dalam batas normal
Status oftalmologi Visus Bola mata Gerak bola mata
Oculus Dextra (OD) 5/60 Eksoftalmos (+) Bebas ke segala arah
Oculus Sinistra (OS) 1/ LPJ Ptisis bulbi (+) Bebas ke segala arah
4
Palpebra Konjungtiva Sklera Kornea COA Iris Pupil Lensa Fundus Refleks Tekanan bola mata
Edem (-), hiperemis (-), Edem (-), hiperemis (-), retraksi (+), lagoftalmos (-), retraksi (-), lagoftalmos (-), lid lid lag (-) lag (-) Injeksi (-) mixed injection (+), sekret (-) Scleral show (+) Sulit dinilai Lekoma inferior (+) Tampak prolaps isi bola mata cukup Sulit dinilai, hipopion superior 1 mm Kripte (+), sinekia (-) Sulit dinilai Bulat, sentral, regular, Sulit dinilai diameter 3 mm, refleks pupil (+) N Jernih Sulit dinilai (+) cemerlang Sulit dinilai T dig (+) N Tidak dilakukan
Pemeriksaan Hertel eksoftalmometri tanggal 4 Desember 2010 106
21
Sulit dinilai
Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah: T3 T4 TSH
3 November 2010 4,92 295,16 <0,05
30 November 2010 <0,04 116,18 <0,05
2. CT Scan orbita tanggal 6 November 2010 ▪ Bulbus okuli kanan kiri tampak proptosis disertai penebalan m. rectus superior dan inferior kanan curiga Grave’s ophtalmopathy ▪ Sinusitis maksilaris dan ethmoidalis kanan dan kiri 3. Pemeriksaan USG tiroid tanggal 30 November 2010: Ukuran tiroid normal, parenkim hipoekoik difus dengan peningkatan vaskularisasi suspek tiroiditis dupleks VI. DIAGNOSIS
5
Diagnosis Kerja 1. ODS Graves’ ophthalmopathy 2. OS ulkus kornea perforasi Diagnosis Tambahan 1. OS lekoma inferior 2. Anemia ringan VII. PENATALAKSANAAN 1. Konservatif ▪ Ganti balut ▪ Rawat bersama Interna sub bagian endokrin 2. Medikamentosa Mata Topikal
: tobramycin 6 gtt I (ODS)
Parenteral : infus RL 20 tpm Injeksi cefotaxim 2 1 gr (i.v.) Enteral
: methyl prednisolon 16 mg 2-0-2 (p.c) : Propanolol 3 10 mg
Interna
PTU 3 100 mg 3. Operatif ▪ Rencana eviserasi bulbi pada OS dengan general anestesi batal karena status thyroid masih tinggi. ▪ Rencana OD injeksi triamcinolone acetat VIII. PROGNOSIS Ouo ad visam Ouo ad sanam Ouo ad vitam Ouo ad cosmeticam
OD dubia dubia
OS ad malam ad malam dubia ad malam
IX. EDUKASI
6
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien menderita penyakit kelenjar thyroid yang bermanifestasi ke mata 2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa mata kiri pasien sudah tidak bisa melihat sehingga isi bola mata kiri harus dikeluarkan, namun pengeluaran tersebut masih menunggu hingga kondisi pasien memungkinkan 3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai terapi yang diberikan X. USUL-USUL 1. Pemeriksaan funduskopi 2. Evaluasi kadar T3, T4, TSH 3. Evaluasi gula darah
XI. DISKUSI GRAVES’ OPHTHALMOPATHY Graves’ ophthalmopathy
atau
Thyroid-Associated
Orbitopathy
(TAO)
merupakan penyakit peradangan autoimun yang menyebabkan gangguan pada orbita.1 Graves’ ophtalmopathy mungkin disebabkan oleh limfost T autoreaktif yang bereaksi dengan satu atau lebih antigen yang dimiliki oleh tiroid dan orbita. 4 Infiltrasi limfosit ke jaringan orbita menyebabkan pelepasan sitokin dari CD4 sel T yang akan merangsang fibroblast untuk memproduksi mukopolisakarida yang menyebabkan pembengkakan otot-otot ekstraokuler.5 Tanda-tanda Graves’ ophthalmopathy meliputi: 1. Graefe’s sign (lid lag sign) Kegagalan kelopak mata atas untuk bergerak ke bawah secara tepat dan tenang saat bola mata melihat ke bawah, gerakannya lambat dan tersentak-sentak. 2. Dalrymple’s sign Retraksi kelopak mata sehingga mata terbuka lebar secara abnormal. 3. Stellwarg’s sign (rare blinking) Mata jarang berkedip dan mengedip tak sempurna. 4. Mobius’ sign Ketidakmampuan menahan konvergensi bola mata akibat insufisiensi m. rectus. 5. Gifford’s sign 7
Kesulitan dakam menggerakkan kelopak mata bagian atas The American Thyroid Association membuat penentuan derajat tanda ocular berdasarkan peningkatan keparahan (klasifikasi NOSPECS): 3 0
: No sign/symptoms
1
: Only sign (retraksi kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid lag)
2
: Soft tissue involvement (edem konjungtiva maupun palpebra, injeksi konjungtiva, dan sebagainya)
3
: Proptosis
4
: Extraocular muscle involvement
5
: Corneal involvement (terutama disebabkan oleh lagoftalmos)
6
: Sight loss (karena keterlibatan saraf optik)
Diagnosis Graves’ ophthalmopathy ditegakkan apabila ditemukan 2 dari 3 tanda berikut: 1 1. Adanya riwayat terapi atau saat ini sedang mengalami disfungsi tiroid yang berhubungan dengan proses autoimun, seperti Graves hyperthyroidism atau Tiroiditis Hashimoto. 2. Adanya tanda-tanda pada mata berikut (satu atau lebih): a. Retraksi kelopak mata (dengan atau tanpa lagoftalmos) b. Proptosis bilateral c. Hambatan gerak bola mata d. Compressive optic neuropathy e. Edema/erythema kelopak mata f.
Kemosis
3. Pemeriksaan
radiografi
orbita
menunjukkan
adanya
pembesaran
(unilateral/bilateral) satu atau lebih dari otot-otot berikut: a. m. rectus medialis b. m. rectus inferior c. m rectus superior Terapi Graves’ ophthalmopathy: 1, 3, 6 1. Terapi glukokortikoid Pengobatan medis mencakup control adekuat terhadap hipertiroidisme sebagai tindakan primer. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema 8
diskus, atau ulserasi kornea harus segera diterapi dengan kortikosteroid dosis tinggi. Biasanya diberikan prednison per oral dengan dosis awal 1mg/kg BB. Injeksi triamcinolone intraorbital dapat membantu mengurangi ukuran otot ekstraokuler. 2. Radioterapi orbita Terapi ini dapat digunakan untuk menghindari operasi atau sebagai tindak lanjut setelah dekompresi bedah. Dosis kumulatif radiasi yang diberikan adalah 20 Gy pada masing-masing mata, diberikan dalam 10 tahap selama sekitar 2 minggu. Radioterapi orbita sebaiknya tidak diberikan kepada pasien yang berusia <35 tahun, pasien dengan retinopati diabetik, atau pasien dengan hipertensi berat. 3. Pembedahan Dekompresi orbita diperlukan dalam penanganan dysthyroid optic neuropathy yang mengancam pebglihatan apabila terapi glukokortikoid dosis tinggi tidak dapat memberikan perbaikan dalam 1 sampai 2 minggu. Dekompresi orbita biasanya dilakukan dengan mengangkat dinding medial dan inferior melalui pendekatan etmoidal. Dekompresi apeks orbita perlu dilakukan agar hasil akhir baik. ULKUS KORNEA Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea.2 Ulkus kornea dapat disebabkan oleh berbagai hal, seperti trauma, infeksi, maupun pajanan (exposure).2-3 Ulkus kornea akan menimnulkan gejala berupa mata merah, sakit mata ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun, dan kadang kotor. Ulkus kornea menimbulkan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel kornea.2 Pengobatan ulkus kornea umumnya dengan sikloplegik, antibiotika topikal dan subkonjungtiva yang sesuai. Tujuan pengobatan ulkus kornea adalah menghalangi hidupnya bakteri dengan pemberian antibiotik dan mengurangi reaksi radang dengan pemberian steroid. Secara umum, penanganan ulkus kornea adalah sebagai berikut:2 ▪ Tidak boleh dibebat karena akan menaikkan suhu sehingga kan berfungsi sebagai inkubator ▪ Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari ▪ Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder ▪ Debridement sangat membantu penyembuhan 9
▪ Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa Pasien perlu dirawat inap apabila terancam perforasi, tidak dapat memberikan obat sendiri, terdapat reaksi obat, dan perluya obat sistemik Pasien ini didiagnosis sebagai ODS Graves’ ophtalmopathy dan OS ulkus kornea dengan perforasi atas dasar sebagai berikut. Dari anamnesis, didapatkan bahwa pasien mengeluh kedua mata menonjol, kelopak mata tidak bisa tertutup sempurna, dan adanya riwayat hambatan gerak bola mata. CT scan orbita menunjukkan adanya penebalan m. rectus superior dan inferior. Hal ini merupakan tanda Graves’ ophthalmopathy. Di samping itu, penderita juga mengalami penurunan berat badan selama beberapa bulan terakhir, keringat dingin (+), tremor (+), mudah lelah (+), jantung berdebar-debar jika digunakan untuk beraktivitas (+), sulit tidur (+).Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 3 November 2010 menunjukkan kadar T3 dan T4 yang tinggi (T3=4,92 dan T4=295,16), sedangkan TSH rendah. Setelah dikonsulkan ke bagian interna, penderiata didiagnosis mengalami Graves’ disease (hipertiroidisme). Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 4 Desember 2010, masih didapatkan tanda Graves’ ophthalmopathy berupa eksoftalmos pada OD. Pada OS telah terjadi ptisis bulbi akibat prolaps isi bola mata. Adanya riwayat eksoftalmos dan lagoftalmos pada OS menyebakan terjadinya pajanan yang berlebihan terhadap kornea keratopati ulkus perforasi prolaps isi bola mata ptisis bulbi. Pada OD ditemukan adanya lekoma inferior di kornea. Lekoma merupakan sekuele dari defek epitel kornea yang meninggalkan jaringan sikatriks yang telah begitu padat dan terlihat berupa gumpalan yang berwarna putih. Lekoma dapat menyebabkan gangguan penglihatan. Adanya riwayat eksoftalmos dan lagoftalmos pada OD menyebakan terjadinya pajanan yang berlebihan terhadap kornea keratopati lekoma. Exposure keratopathy dapat ditimbulkan oleh penyakit yang dapat menyebabkan terbatasnya penutupan kelopak mata maupun eksoftalmos/proptosis. Exposure keratopathy biasnya mengenai 1/3 bagian inferior kornea dan apabila terjadi defek epitel yang luas dapat berlanjut menjadi ulserasi, melting, dan akhirnya terjadi perforasi.
10
11
