BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Pterigium merupakan pertumbuhan fibrovaskuler konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pterygium berasal dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang berarti “wing” atau sayap. Kelainan ini berupa pertumbuhan segitiga horizontal dari jaringan abnormal yang invasif ke kornea dari region chantus pada konjungtiva b ulbi. Pterygium berpotensi menjadi penyebab kebutaan pada pertumbuhan pterygium yang lanjut, sehingga memerlukan tindakan pembedahan untuk memperbaiki penglihat an. Insiden pterygium tersebar diseluruh dunia, tetapi lebih sering didaerah panas dan kering. Prevalensi juga tinggi di daerah yang berdebu dan kering. Pre valensi di daerah ekuator kira-kira 22% dan kurang dari 2% di daerah lintang dia tas 40o. Frekuensi pterygium yang berhubungan dengan faktor resiko 44 kali lebih banyak pada pekerja yang bermukim di daerah tropis (dibawah lintang 30o), 11 ka li lebih banyak pada pekerja yang berhubungan dengan daerah berpasir, 9 kali leb ih banyak pada pasien dengan riwayat tanpa kacamata atau sunglasses. Insidensi p terygium di Indonesia yang terletak di garis ekuator ialah 13,1%. Diduga bahwa p aparan ultraviolet merupakan salah satu faktor resiko terjadinya pterygium. Masalah klinis yang menjadi tantangan adalah tingginya frekuensi pterygi um rekuren dan pertumbuhan yang agresif pada pterygium rekuren. Selain itu, pter ygium menimbulkan keluhan kosmetik dan berpotensi mengganggu penglihatan pada st adium lanjut yang memerlukan tindakan operasi untuk perbaikan penglihatan. Dry eye syndrome atau sindrom mata kering adalah suatu gangguan pada permukaan m ata yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi dari lapisan air ma ta. Angka kejadian sindrom mata kering ini lebih banyak pada wanita dan cenderun g meningkat sesuai dengan peningkatan usia. Banyak diantara penyebab sindrom mat a kering mempengaruhi lebih dari satu komponen film air mata atau berakibat peru bahan permukaan mata yang secara sekunder menyebabkan film air mata menjadi tida k stabil. Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berp asir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, foto sensitivitas, merah, s akit, dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri-ciri yang paling sering ditemukan pada pemeriksaan mata adalah tampilan mata yang terkesan normal. Ciri yang paling khas pada pemer iksaan slitlamp adalah terputus atau tidak adanya meniskus air mata di tepian pa lpebra inferior. Benang-benang mucus kental kekuning-kuningan kadang-kadang terl ihat dalam fornix conjungtivae inferior. Pada konjungtiva bulbi tidak tampak kil auan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemis. Mata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase insi densinya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih da ri 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidensi sindrom mata kering lebih banyak terjadi pada ras Hispanik dan Asia dibandingkan dengan ras kaukasi us. Oleh sebab itu, penting untuk mempelajari dry eye syndrome atau sindrom mata kering ini karena penyakit ini sering ditemukan di masyarakat. Katarak merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena penyakit ini dapat menyebabkan kebutaan. Pada tahun 1997, WHO memperkirakan terdapat 38 juta orang buta di dunia dan setengahnya disebabkan oleh katarak. Katarak yang berhub ungan dengan usia menyebabkan kira-kira 48% kebutaan di dunia, yaitu sekitar 18 juta orang. Sekitar 85% dari penderita katarak adalah orang lanjut usia (senile) . Prevalensi katarak senilis meningkat sesuai usia. Di Indonesia, pada tahun 200 0 diperkirakan jumlah penduduk usia lanjut sebanyak 15.3 juta jiwa dan 22% diant aranya menjalani operasi katarak dibawah usia 55 tahun. Besarnya jumlah penderit a katarak di Indonesia saat ini berbanding lurus dengan jumlah penduduk usia lan jut dan masalah gizi masyarakat. Katarak merupakan kekeruhan yang timbul pada lensa, dimana pada keadaan normal t ransparan. Kata katarak berasal dari bahasa Yunani, katarraktes yang berarti air terjun karena dulu dianggap bahwa katarak adalah cairan beku atau kental dari o
tak yang mengalir di depan lensa. Penderita katarak akan merasakan berbagai gejala seperti melihat hanya nuansa ab u-abu, gangguan penglihatan, penglihatan kabur, distorsi, silau, diplopia, dan p erubahan persepsi warna dan gejala-gejala tersebut akan bervariasi sesuai dengan jenis spesifik dari katarak. Pseudofakia merupakan suatu kondisi dimana lensa alami atau asli dari mata digan ti dengan lensa buatan. Istilah ini biasanya digunakan pada pasien katarak yang menjalani tindakan pembedahan dengan pengangkatan lensa dan menggantinya dengan lensa intraokuler buatan. Karena katarak merupakan penyakit yang sering ditemui dimasyarakat, oleh karena itu, penting untuk mengetahui tentang kondisi pseudofa kia ini, yang mencakup apa saja komplikasi serta hal-hal yang harus dievaluasi p ada pasien dengan kondisi ini. Penyakit-penyakit serta keadaan yang telah diuraikan diatas sangat sering terjad i, khususnya pada masyarakat Indonesia. Oleh karena itu perlu untuk mengetahui l ebih dalam lagi mengenai penyakit-penyakit tersebut, terutama yang berkaitan den gan kompetensi dokter umum di Indonesia. 2. Tujuan Adapun tujuan dari pembuatan laporan kasus ini ialah untuk mengetahui pr osedur anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan penegakan diagno sis pada kasus pterygium, dry eye syndrome, katarak senilis imatur, pseudofakia, serta untuk mengkaji ketepatan penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan pada ka sus ini.
BAB II LAPORAN KASUS A.
Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Selasa, tanggal 6 Mar et 2012 di Poliklinik Mata Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie Samarin da pukul 09.30 WITA. B. Identitas Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Suku : Pekerjaan : Alamat : Status Marital :
Pasien Tn. Achmad Fadil 68 tahun Laki-laki Islam Banjar Pensiunan PNS Jl. Belimbing IV No. 39 RT 08 Menikah
C. Keluhan Utama Gatal pada mata kiri D. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasakan gatal-gatal pada mata kirinya sejak 1 minggu yang lalu. Gatal-g atal yang dirasakan bersifat hilang timbul, dan paling sering muncul pada malam hari. Pasien mengatakan bahwa ia melihat seperti ada daging tumbuh pada kedua bo la matanya pada saat pasien sedang bercermin. Pasien juga mengatakan bahwa ia me rasa ada yang mengganjal pada mata sebelah kirinya, dan ada rasa seperti berpasi
r. Beberapa minggu lalu pasien mengatakan mata kirinya sempat merah, namun hilan g dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini mata kirinya sering berair, dan sering keluar kotoran mata. Selain itu, pasien juga mengeluhkan penglihatan mata kirinya menjadi kabur. Penu runan penglihatan mata kirinya tersebut sudah terjadi sejak beberapa bulan yang lalu. Pasien mengatakan penglihatan mata kirinya tersebut turun secara perlahanlahan, tidak mendadak. Tetapi pasien tidak ada melihat bayangan putih atau bayan gan seperti pelangi mata kirinya tersebut. Sebelumnya beberapa tahun yang lalu p asien masih bisa melihat benda dari jarak yang cukup jauh, namun sekarang untuk melihat benda dari jarak yang cukup dekat saja sudah agak sulit. Pasien tidak memiliki keluhan pada mata kanannya. Namun, menurut informasi yang diperoleh dari pasien, pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata kananny a, yaitu pada tanggal 23 Juni 2010, kataraknya diambil dan dipasang lensa buatan . Sebelumnya, pasien mengalami kabur pada mata kanannya, dan di diagnosis oleh d okter bahwa ia menderita katarak. Selanjutnya pasien menjalani operasi katarak p ada mata kanannya, dan setelah itu penglihatan mata kanannya membaik. Tetapi, se karang ia mengeluhkan hal yang sama di mata kirinya seperti pada mata kanannya d ulu, yaitu penurunan penglihatan. Riwayat trauma pada mata disangkal oleh pasien. Karena keluhannya tersebut, pasi en beberapa kali meneteskan obat tetes mata (Insto) terutama pada mata kirinya s etiap pagi, namun karena tidak ada perubahan pasien memutuskan untuk berobat ke poli mata. E. • 010 • • • •
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata kirinya pada tanggal 23 Juni 2 Riwayat diabetes melllitus disangkal oleh pasien Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien Riwayat trauma pada mata disangkal oleh pasien Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap bahan atau makanan tertentu
F. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. G. Riwayat Pekerjaan Pasien merupakan pensiunan PNS yang sudah tidak bekerja lagi. H. Pemeriksaan Fisik H.1 Status Generalis Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : Komposmentis Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 84 kali/menit Pernafasan : 20 kali/menit Suhu : 36,7oC Kepala & leher : dalam batas normal (mata lihat status oftalmologi) Thoraks : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : dalam batas normal H.2 Status Oftalmologi Visus okuli dextra : • Tanpa pinhole : 6/20 • Dengan pinhole : 6/9 • Koreksi refraksi : S – 3,25, Add + 3,00, visus menjadi 6/9 Visus okuli sinistra : • Tanpa pinhole : 6/60 • Dengan pinhole : 6/40
• Koreksi refraksi : sulit dilakukan koreksi Lapang pandang okuli dextra : menurun Lapang pandang okuli sinistra : menurun Gerakan bola mata okuli dextra : baik ke segala arah Gerakan bola mata okuli sinistra : baik ke segala arah H.3 Status lokalis mata No Pemeriksaan Okuli Dextra Okuli Sinistra 1 Palpebra superior Edema Kelainan (-) Kelainan (-) Hiperemi Kelainan (-) Kelainan (-) Silia Kelainan (-) Kelainan (-) Sikatriks Kelainan (-) Kelainan (-) 2 Palpebra inferior Edema Kelainan (-) Kelainan (-) Hiperemi Kelainan (-) Kelainan (-) Silia Kelainan (-) Kelainan (-) Sikatriks Kelainan (-) Kelainan (-) 3 Konjungtiva Bulbi Hiperemis (+) Bagian nasal konjungtiva bulbi terdapat membran berbentuk segitiga dengan puncak pada tepi limbus, 1,5 mm dari batas tepi limbus. Hiperemis (+) Bagian nasal konjungtiva bulbi terdapat membran berbentuk segitiga dengan puncak pada tepi limbus, 1,6 mm dari batas tepi limbus. Tarsal Kelainan (-) Kelainan (-) 4 Kornea Kejernihan Jernih, ditutupi sedikit oleh membran berbentuk segitiga yang puncaknya berada pada 1,5 mm dari tepi limbus kearah kornea Jernih, ditutupi sedikit oleh membran berbentuk segitiga yang puncaknya berada pada 1,6 mm dari tepi limbus kearah kornea Permukaan Cembung Cembung Infiltrat (-) (-) Uji sensibilitas Normal Normal Pemeriksaan flouresensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan 5 Bilik Mata Depan Dalam Dangkal 6 Iris Warna cokelat Warna cokelat 7 Pupil Bentuk Bulat reguler Bulat reguler Diameter 3 mm 3 mm Refleks Normal Normal 8 Lensa Jernih Keruh pada hampir seluruh lensa 9 Vitreous humour Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi 10 Retina Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi 11 TIO (palpasi) Kesan normal Kesan normal 12 Shadow test (+) (+) I. Diagnosis Kerja Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan, maka pasien in i di diagnosa sebagai : ODS Pterygium Grade II + OS Dry Eye Syndrome + OS Katara k Senil Imatur + OD Pseudofakia. J. Usulan penatalaksanaan J. 1 ODS Pterygium Grade II • Planning Diagnosis o Melakukan pemeriksaan histopatologi dari sampel jaringan pterygium pasie n untuk menyingkirkan adanya tanda-tanda keganasan. o Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan sonde untuk menyingkirkan diagn osis banding yang lain
• Planning Terapeutik o Karena pada pasien ini pterygiumnya berada pada fase radang, maka dapat dilakukan pemberian obat tetes mata antiinflamasi golongan steroid : Natrium Dic lofenac 0,1% ed 6 gtt 1. o Pada pasien ini, penatalaksanaan yang dibutuhkan pada dasarnya ialah pen gobatan simptomatis saja. Meskipun pembedahan merupakan terapi definitif dari pe nyakit ini, tetapi tidak semua pterygium harus dibedah. • Planning Monitoring Memantau perkembangan dari pterygium yang dimiliki oleh pasien serta keluhan dar i pasien, termasuk gangguan penglihatan pada pasien. • Planning Edukasi Pada pasien ini, tidak ada indikasi untuk dilakukan pembedahan sesuai dengan kri teria yang telah dipaparkan diatas. Jadi yang dapat dilakukan terhadap pasien in i antara lain : o Edukasi untuk mengurangi paparan sinar matahari yang berlebihan dan meng gunakan kacamata antiultraviolet untuk mencegah progresifitas pterygium o Edukasi untuk kontrol lagi ke rumah sakit apabila keluhan pasti tidak be rkurang dan tajam penglihatan pasien menurun o Rencana operasi pterygium jika pasien merasa sangat terganggu dengan ada nya pterygium tersebut J.2 OS Dry Eye Syndrome • Planning Diagnosis Merencanakan untuk melakukan pemeriksaan penunjang pada tahap yang lebih lanjut untuk semakin memastikan diagnosis pada pasien ini (seperti: tes schirmer, tear film break-up time, tes fernig mata, sitologi impresi, pemulasan flourescein, pe mulasan bengal rose, pengujian kadar lizosim air mata, osmolalitas air mata, pen gujian kadar lactoferin) • o
Planning Terapeutik Pemberian artificial tear (air mata buatan), contohnya : Isotic Tearin ed 6x1 tetes/hari atau sesuai keperluan Cendo Lyteers ed 6x1 tetes/ hari atau sesuai keperluan • Planning Monitoring o Memantau perkembangan penyakit pasien, apabila keluhan tersebut muncul k embali atau semakin berat, pasien diminta untuk memeriksakan dirinya kembali ke dokter. • Planning Edukasi o Mengurangi kontak mata dengan sinar matahari o Menjaga higienitas mata, karena pada penderita dry eye sindrome ini rent an untuk terjadi infeksi o Mengurangi kebiasaan menonton TV yang lama atau berada di depan komputer dalam jangka waktu lama yang bisa menyebabkan mata lelah sehingga memudahkan te rjadinya dry eye syndrome berulang J.3 OS Katarak Senil Imatur • Planning Diagnosis Melakukan pemeriksaan slit lamp pada okuli sinistra untuk melihat gambaran keker uhan pada lensa yang lebih jelas • Planning Terapeutik Pada kasus ini, tindakan yang perlu dilakukan adalah pembedahan ketika katarak t elah matang. Namun jika pasien ingin di operasi, bisa dilakukan operasi dengan m enggunakan teknik phacoemulsification. Teknik ini paling cocok diterapkan pada k atarak senil stadium imatur. Selain itu juga bisa diberikan vitamin mata, sepert i Neurovit E 1 dd 1 per oral. • Planning Monitoring
o Memantau pekembangan penyakit pasien berupa keluhan semakin kaburnya pen glihatan dengan melakukan pemeriksaan visus lanjutan untuk melihat ada tidaknya kemunduran visus. o Memantau tingkat kekeruhan pada lensa dengan melakukan pemeriksaan fisik mata ulang beberapa waktu setelah pasien terakhir kontrol o Menanyakan keluhan subjektif pasien pada saat pasien datang untuk kontro l ulang o Memeriksa ulang visus natural dan koreksi visus apabila pasien telah dio perasi dan dilakukan pengangkatan katarak, minimal 8 minggu setelah operasi • Planning Edukasi o Menganjurkan pasien untuk tidak terlalu lama terpapar sinar matahari, ji ka harus berada diluar rumah dalam jangka waktu lama, sebaiknya menggunakan topi atau kaca mata hitam o Jangan mengendarai motor sendirian, kalau bisa dibonceng, terutama pada malam hari o Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi sayuran hijau dan buah-buahan yan g kaya akan antioksidan o Memotivasi pasien untuk melakukan operasi pengangkatan katarak sebagai t erapi definitif dari penyakit pasien tersebut J.4 Pseudofakia • Planning Diagnostik o Memeriksa visus dengan koreksi astigmatisma, karena pada saat awal pemer iksaan pada pasien ini, belum dilakukan koreksi astigmatismanya, sehingga belum dapat dipastikan apakah penurunan visus pada mata kanan pasien juga disebabkan k arena adanya astigmatisma atau tidak o Memeriksa segmen posterior dengan menggunakan funduskopi untuk memeriksa apakah ada kelainan lain yang mengakibatkan visus pasien menurun • Planning Terapeutik Menyarankan pasien agar menggunakan kacamata dengan ukuran sesuai dengan koreksi refraksi yang telah dilakukan. • Planning Monitoring Memonitoring visus pasien dengan cara memeriksa ulang visus okuli dekstra pasien yang telah terpasang IOL (Intraokular Lense) untuk melihat ada tidaknya kemajua n atau kemunduran visus. • Planning Edukasi Memotivasi pasien untuk menggunakan kacamata K. Dubia
Prognosis
BAB III TINJAUAN PUSTAKA A. PTERYGIUM 1. Definisi Pterygium adalah penetrasi lapisan Bowman akibat pertumbuhan fibrovaskular yang berasal dari penebalan dan lipatan konjungtiva bulbi yang bersifat degeneratif d an invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak dicelah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva dan sering meluas ke daerah pupil. Pterygium mudah meradang dan bila terjadi iritasi, maka bagian pterygium akan berwarna merah. M enurut Hamurwono, pterigium merupakan kunjungtiva bulbi patologis yang menunjukk an penebalan berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke kornea de ngan puncak segitiga di kornea. 2. Faktor Resiko Faktor resiko yang mempengaruhi munculnya pterygium antara lain ialah : 1. Usia Prevalensi pterygium meningkat dengan pertambahan usia, banyak ditemui pada usia dewasa tetapi dapat juga ditemui pada usia anak-anak. Pterygium terbanyak pada usia dekade kedua dan ketiga. 2. Pekerjaan Pertumbuhan pterygium berhubungan dengan paparan yang sering dengan sinar ultrav iolet. Sinar ultraviolet diabsorbsi oleh kornea dan konjungtiva yang kemudian ak an mengakibatkan kerusakan sel dan proliferasi sel. Letak lintang, waktu diluar rumah, pengunaan kacamata dan topi juga meupakan faktor penting yang dapat menin gkatkan resiko terjadinya pterygium. 3. Tempat tinggal Gambaran yang paling mencolok dari pterygium adalah distribusi geografisnya. Dis tribusi ini meliputi seluruh dunia, tapi banyak survei yang dilakukan setengah a bad terakhir menunjukkan bahwa negara di kahtulistiwa memiliki angka kejadia pte rygium yang lebih tinggi. Survei lain juga menyatakn bahwa orang yang menghabisk an 5 tahun pertama kehidupannya pada garis lintang kurang dari 300 memiliki resi ko pterygium 36 kali lebih besar dibandingkan didaerah yang lebih selatan. 4. Jenis kelamin Tidak terdapat perbedaan resiko antara laki-laki dan perempuan. 5. Herediter Pterygium dipengaruhi faktor herediter yang diturunkan secara autosomal dominan. 6. Infeksi Human Papiloma Virus (HPV) dinyatakan sebagai faktor penyebab pterygium. 7. Faktor resiko lainnya Kelembaban yang rendah dan mikrotrauma karena partikel-partikel tertentu seperti asap rokok dan pasir merupakan salah satu faktor resiko terjadinya pterygium. 3. Patofisiologi Konjungtiva bulbi selalu berhubungan dengan dunia luar. Kontak dengan ultraviole t, debu, dan kekeringan mengakibatkan terjadinya penebalan pada pertumbuhan konj ungtiva bulbi yang menjalar ke kornea. Pterygium ini biasanya bilateral karena k edua mata mempunyai kemungkinan ya ng sama untuk kontak dengan sinar ultraviolet , debu, dan kekeringan. Semua kotoran pada konjungtiva akan menuju ke bagian na sal, kemudian melalui pungtum lakrimalis dialirkan ke meatus nasi inferior. Daerah nasal konjungtiva juga relatif mendapat sinar ultraviolet yang lebih bany ak dibandingkan dengan bagian konjungtiva yang lain karena disamping kontak lang sung, bagian nasal konjungtiva juga mendapat sinar ultraviolet secara tidak lang sung akibat pantulan dari hidung, karena itu pada bagian nasal konjungtiva lebih sering didapatkan pterygium dibandingkan dengan bagian temporal.
4. Histopatologi Histopatogi pterygium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan plorifera si fibrovaskular, dengan permukaan yang menutupi epithelium, histopatologi kolag en abnormal pada daerah degenerasi elastotik menunjukkan basofilia bila dicat de ngan hematoksin dan eosin. Jaringan ini juga bisa dicat dengan cat untuk jaringa n elastic akan tetapi bukan jaringan elastic yang sebenarnya, oleh karena jaring an ini tidak bisa dihancurkan oleh elastase. Secara histopalogis ditemukan epitel konjungtiva irreguler kadang-kadang berubah menjadi gepeng. Pada puncak pterygium, epitel kornea menarik dan pada daerah in i membran Bowman menghilang. Terdapat degenerasi stroma yang berfoliferasi sebag ai jaringan granulasi yang penuh pembuluh darah. Degenerasi ini menekan kedalam kornea serta merusak membran Bowman dan stroma kornea bagian atas. Pemusnahan la pisan Bowman oleh jaringan fibrovascular sangat khas. Epitel diatasnya biasanya normal, tetapi mungkin acanthotic, hiperkeratotik, atau bahkan displastik dan se ring menunjukkan area hiperplasia dari sel goblet. Gambar : Histopatologi Pterygium
5. Klasifikasi Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia, derajat pertumbuhan pterygium dibagi menjadi: 1. Derajat I :Hanya terbatas pada limbus 2. Derajat II : Sudah melewati limbus tetapi tidak melebihi 2 mm melew ati kornea 3. Dejarat III : Jika telah melebihi derajat II tetapi tidak melebihi p inggir pupil mata dalam keadaan cahaya (pupil dalam keadaan normal berukuran sek itar 3-4 mm) 4. Derajat IV : Jika pertumbuhan pterygium sudah melewati pupil sehing ga mengganggu penglihatan 6. Gejala Klinis Pterygium umumnya asimptomatis atau akan memberikan keluhan berupa mata sering berair dan tampak merah dan mungkin menimbulkan astigmatisma yang memberi kan keluhan gangguan penglihatan. Pada kasus berat dapat menimbulkan diplopia. B iasanya penderita mengeluhkan adanya sesuatu yang tumbuh di kornea dan khawatir akan adanya keganasan atau karena alasan kosmetik. Keluhan subjektif dapat berup a rasa panas, gatal, dan adanya rasa mengganjal ditempat sekitar tumbuhnya ptery gium tersebut. 7. Diagnosis 1. Anamnesis Pasien yang menderita pterygium mempunyai keluhan yang beragam, mulai dari yang tidak mempunyai keluhan sama sekali hingga keluhan mata merah, gatal, panas, dan kabur pada satu mata atau kedua mata dan tidak mengeluhkan adanya pterygium, ak an tetapi, ada pula pasien yang datang dengan keluhan timbulnya bentukan seperti daging yang menjalar ke kornea dengan alasan kosmetik.
Beberapa keluhan yang sering dialami pasien antara lain : a. Mata sering berair dan tampak merah b. Merasa seperti adanya benda asing pada mata c. Timbul astigmatisme akibat kornea yang tertarik oleh pertumbuhan pteryg ium sehingga mengganggu penglihatan. d. Pada pterygium yang lanjut (derajat III dan IV) dapat menutupi pupil seh ingga tajam penglihatan menurun 2. Pemeriksaan fisik Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya penonjolan daging, berwarna putih, tamp ak jaringan fibrovaskular yang berbentuk segitiga yang terbentang dari konjungti va interpalpebra sampai kornea, tepi jaringan berbatas tegas sebagia suatu garis yang berwarna cokelat kemerahan, umumnya tumbuh didearah nasal (pada 90% kasus) . Dibagian depan dari apkes pterygium terdapat infiltrasi kecil yang disebut “isle t of fuch” Secara klinis pterygium muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada konjungti va yang meluas ke kornea pada daerah fisura interpalpebra. Pterygium triangular, jaringan fibrovaskular berbentuk sayap yang melebar ke kornea pada arah jam 3 d ari jam 9. Biasanya pada bagian nasal tetapi dapat juga terjadi pada bagian temp oral. Deposit besi dapat dijumpai pada bagian epitel kornea anterior dari kepala pterygium (stroker’s line) 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan slit lamp b. Biopsi eksisi pada kasus suspek malignansi 8. Diagnosis Banding 1. Pseudopterygium Pseudopterygium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Pseud opterygium ini sering terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea sehingga konj ungtiva menutupi kornea. Perbedaan pesudopterygium dengan pterygium adalah: • Pseudopterygium didahului riwayat kerusakan permukaan kornea seperti tukak korne a, sedangkan pada pterygium tidak • Letak pseudopterygium ini pada daerah konjungtiva yang terdekat dengan proses ko rnea sebelumnya. Bedanya dengan pterygium ialah letaknya tidak harus pada celah kelopak mata atau fisura palpebra • Puncak pterygium menunjukkan pulau-pulau fuchs pada kornea sedangkan pada pseudo pterygium tidak • Pseudopterygium dapat diselipkan sonde dibawahnya, sedangkan pada pterygium tida k • Jumlah pembuluh darah pada pseudopterygium sama dengan keadaan pembuluh darah no rmal • Pterygium bersifat progresif, sedangkan pseudopterygium tidak 2. Pinguekula Pinguekula merupakan penebalan yang terbatas pada konjungtiva bulbi berbentuk n odul berwarna kuning keabu-abuan. Secara histopatologis ditemukan epitel tipis d an gepeng, sering hanya terdapat dua lapis sel. Lapisan subepitel tipis. Serta-s erat kolagen stroma berdegenerasi hialin yang amorfik , kadang-kadang terdapat p enimbunan serat-serat yang terputus-putus. Dapat terlihat penimbunan kalsium pad a lapisan permukaan. Pembuluh darah tidak masuk kedalam pinguekula akan tetapi b ila meradang atau terjadi iritasi, maka sekitar bercak degenerasi ini akan terli hat pembuluh darah yang melebar. Tidak ada pengobatan khas, tetapi bila terdapat gangguan kosmetik dapat dilakukan pembedahan pengangkatan. 9. Penatalaksanaan Keluhan fotofobia dan mata merah dari pterygium ringan sering ditangani dengan menghindari asap dan debu. Mencegah paparan sinar matahari yang berlebiha n dan menggunakan kacamata antiultraviolet untuk mencegah progresifitas. Air mat a buatan dapat digunakan untuk mencegah mata kering. Beberapa obat topical, sepe
rti lubrikan, vasokonstriktor dan kortikosteroid digunakan untuk menghilangkan g ejala terutama pada derajat I dan II. Pada pterygium yang mengalami iritasi, dap at diberikan antiinflamasi tetes mata (golongan steroid, nonsteroid seperti indo methacin 0,1% dan sodium diclofenac 0,1%) dan vasokonstriktor tetes mata. Indikasi operasi (ekstirpasi) pada pterygium antara lain: 1. Pterygium yang menjalar ke kornea > 3 mm dari limbus 2. Pterygium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi saraf 3. Pterygium yang sering memberi keluhan mata merah, berarir, dan silau kar ena astigmatismus 4. Alasan kosmetik, terutama untuk penderita wanita Eksisi pterygium bertujuan untuk mencapai gambaran permukaan mata yang licin. Su atu teknik yang sering digunakan untuk mengangkat pterygium adalah dengan menggu nakan pisau yang datar untuk mendiseksi pterygium kearah limbus. Memisahkan pte rygium kearah bawah pada limbus lebih disukai, kadang-kadang dapat timbul perdar ahan oleh karena trauma jaringan sekitar otot. Setelah eksisi, kauter sering dig unakan untuk mengontrol perdarahan. Beberapa teknik operasi yang dapat menjadi pilihan, antara lain: 1. Bare sclera : Tidak ada jahitan, benang absorbable digunakan untuk melek atkan konjungtiva ke sklera didepan insersi tendon rektus, meninggalkan suatu da erah sklera yang terbuka 2. Simple closure : Tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (hanya efek tif jika defek konjungtiva sangat kecil) 3. Slinding flaps : Suatu insisi bentuk L dibuat di sekitar luka kemudian f lap konjungtiva digeser untuk menutupi defek 4. Rotational flaps : Insisi bentuk U dibuat disekitar luka untuk membentuk flap konjungtiva yang dirotasi ditempatnya 5. Conjungtival graft : Suatu free graft biasanya dari konjungtiva superior , dieksisi sesuai dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit untuk m enutupi defek 6. Amnion membrane transplantation : mengurangi frekuensi rekuren pterygium , mengurangi fibrosis atau skar pada permukaan bola mata 7. Lamelar keratoplasty, excimer laser phototherapeutic keratectomy dan ter api baru dengan menggunakan gabungan angiostatik dan steroid 10. Komplikasi Komplikasi pterygium termasuk mata merah, iritasi, dan skar kronis pada konjungtiva dan kornea. Pada pasien yang belum dieksisi, distorsi dan penglihata n sentral berkurang, skar pada otot rektus medial dapat menyebabkan diplopia. Ko mplikasi yang jarang adalah malignan degenerasi pada jaringan epitel diatas pter ygium yang ada. Komplikasi sewaktu operasi antara lain ialah perforasi korneosklera, gra ft oedem, graft haemorrhage, graft retraction, jahitan longgar, granuloma konjun gtiva, skar konjungtiva, skar kornea, astigmatisma, disinsersi otot rektus. Komp likasi terbanyak adalah rekurensi pterygium setelah operasi. Prognosis Prognosis terhadap penglihatan dan kosmetik setelah dieksisi adalah baik , rasa tidak nyaman pada hari pertama serelah operasi dapat ditoleransi. Kebanya kan pasien 48 jam setelah operasi dapat beraktivitas kembali. Rekurensi pterygium setelah operasi masih merupakan masalah sehingga unt uk mengatasinya berbagai metode dilakukan termasuk pengobatan dengan antimetabol it atau antineoplasia atau dengan transplantasi konjungtiva. Pasien dengan rekur en pterygium dapat dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau transplantasi membran amnion. Umumnya rekurensi terjadi pada 3-6 bulan per tama setelah operasi. Untuk mencegah kekambuhan setelah operasi, dapat diberikan: 1. Mitomycin C 0,02% (sitostatika) 2x1 tetes per hari selama 5 hari, bersam aan dengan pemberian dexamethason 0,1% 4x1 tetes per hari, kemudian tapering off sampai 6 minggu 2. Mitomycin C 0,04% (0,4 mg/ml) 4x1 tetes per hari selama 14 hari diberika n bersamaan dengan salep mata dexamethason
B. DRY EYE SINDROME (SINDROM MATA KERING) 1. Anatomi Sistem Lakrimalis Kompleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis, glandulae lakrimalis akses oris, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis. Glandula lakrimal is terdiri atas struktur dibawah ini: a. Bagian orbita Berbentuk seperti kenari yang teretak didalam fossa lakrimalis di segmen tempora l atas anterior dari orbita, dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu laterali s dari muskulus levator palpebrae. Untuk mencapai bagian ini dari kelenjar secar a bedah, harus diiris kulit, muskulus orbikularis okuli, dan septum orbitale. b. Bagian Palpebrae Bagian palpebrae yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal dari fo rniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimalis, yang bermuara kira-ki ra sepuluh lubang kecil, menghubungkan bagian orbital dan palpebrae glandula lak rimalis dengan forniks konjungtiva superior. Pembuangan bagian palpebra dari kel enjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian mencegah kelenjar itu bersekresi. Glandula lakrimalis aksesori (glandula Krause dan Wolfring) terletak di dalam su bstansia propia di konjungtiva palpebra. Air mata mengalir dari lakuna lakrimalis melalui punktum superior dan inferior d an kanalikuli ke sakus lakrimalis, yang terletak di dalam fossa lakrimalis. Dukt us nasolakrimalis berlanjut kebawah dari sakus dan bermuara ke dalam meatus infe rior dari rongga nasal, lateral terhadap turbinatum inferior. Air mata diarahkan kedalam punktum oleh isapan kapiler dan gaya berat dan berkedip. Kekuatan gabun gan dari isapan kapiler dan gaya berat berkedip. Kekuatan gabungan dari isapan k apiler dalam kanalikuli, gaya berat dan dan kerja memompa dari otot Horner, yang merupakan perluasan muskulus orbikularis okuli ke titik di belakang sakus lakri malis, semua cenderung meneruskan aliran air mata ke bawah melalui duktus nasola krimalis ke dalam hidung. c. Pembuluh Darah dan Limfe Pasokan darah dari glandula lakrimalis berasal dari arteri lakrimalis. Vena yang mengalir pergi dari kelenjar bergabung dengan vena oftalmika. Drainase menyatu dengan pembuluh limfe konjungtiva untuk mengalir ke dalam limfonodus pra-aurikul a. d. Persarafan Pasokan saraf ke glandula lakrimalis adalah melalui: • Nervus lakrimalis (sensoris), sebuah cabang dari divisi trigeminus. • Nervus petrosus superfisialis magna (sekretoris), yang datang dari nukleus saliv arius superior. • Nervus simpatis yang menyertai arteri lakrimalis dan nervuslakrimalis. Gambar Sistem Lakrimalis
2. Fisiologi Sistem Lakrimalis a. Apparatus Lakrimalis Sistem apparatus lakrimalis mencakup struktur-sruktur yang terlibat dalam produk si dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilk an berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Duktus nasolakrimalis merupakan uns ur eksresi sistem ini, yang mecurahkan sekret kedalam hidung. Cairan air mata di sebarkan di atas permukaan mata oleh kedipan mata. b. Sistem Sekresi Air Mata
Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang terletak d i fossa lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kena ri ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang l ebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem salu ran pembuangannya tersendiri ke dalam fornix temporal superior. Lobus palpebra k adang-kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra superior. Sekresi dari ke lenjar lakrimal utama dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air m ata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epifora). Persarafan kelenjar u tama datang dari nucleus lakrimalis pons melalui nervus intermedius dan menempuh jalur rumit dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Denervasi adalah konsekue nsi yang terjadi dari neuroma akustik dan tumor lain di sudut cerebellopontin. Kelenjar lakrimal tambahan, meskipun hanya sepersepuluh dari massa utama, mempun yai peran penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama na mun tidak memiliki sistem saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konju ngtiva, terutama di fornix superior. Sel goblet uniseluler, yang juga tersebar d i konjungtiva, menghasilkan glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea meibom dan zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenja r Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mat a. Kelenjar tambahan dikenal sebagai pensekresi dasar. Sekretnya cukup untuk memeli hara kornea, tanpa sekresi dari kelenjar lakrimal utama. Tetapi hilangnya sel go blet berakibat mengeringnya kornea, meskipun banyak air mata dari kelenjar lakri mal. c. Sistem Eksresi Air Mata Sistem eksresi air mata terdiri atas puncta, kanalikuli, sakus lakrimalis,dan du ktus nasolakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mulai di lateral, menyeba rkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke sistem eksresi pada aspek medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan dengan ke cepatan yang sesuai dengan jumlah yang diuapkan, dan itulah sebabnya hanya sedik it yang sampai ke sistem eksresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutupnya mata, bagian khusus orbikularis pra-tarsal yang mengelilingi ampula mengencang untuk mencegah nya keluar. Bersamaan waktu, palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterio r, dan traksi fascia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalik ulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam sakus. Kerja pompa dinamik ini men arik air mata kedalam sakus yang kemudian berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke dalam meatus inferior h idung. Lipatan-lipatan mirip katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghamba t aliran balik air mata dan udara. Yang paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal duktus nasolakrimalis. Strukrur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi kongenital dan darkosistitis menahun. d. Air Mata Lapisan air mata terdiri dari tiga lapisan: • Lipid atau lapisan luar. Lipid ini dapat dihasilkan oleh kelenjar-kelenjar kecil di pinggir kelopak mata yang bernama kelenjar Meibom. Lipid ini berguna untuk m elicinkan permukaan mata dan mengurangi penguapan air mata. • Akuos. Lapisan ini merupakan lapisan bagian tengah dari apa yang kita sebut seba gai air mata. Lapisan ini dihasilkan oleh kelenjar-kelenjar kecil yang tersebar di konjungtiva. Air mata dihasilkan juga oleh kelenjar air (kelenjar lakrimal). Lapisan ini berfungsi untuk membersihkan mata dan mengeluarkan benda-benda asing atau iritan. • Lapisan yang paling dalam yang terdiri dari lendir yang dihasilkan oleh sel lain di konjungtiva. Musin ini memungkinkan air mata tersebar ratadi permukaan mata dan membantu agar mata tetap basah. Tanpa lapisan ini, air mata tidak akan menem pel ke mata. Air mata pun terdiri dari dua macam. Air mata yang menjadi pelumas dan air mata yang menjadi pelumas mata dihasilkan terus sepanjang hari. Air mata diproduksi berlebihan jika mata terangsang oleh benda asing atau jika seseorang
sedang emosi, seperti menangis. Komposisi Air Mata Volume air mata normal diperkirkan 7+/- 2 mikroliter pada set iap mata. Albumin merupakan 60% dari protein total dalam air mata. Globulin lan lisozim berjumlah sama banyak pada bagian sisanya. Terdapat immunoglobulin IgA, IgG,dan IgE. Yang paling banyak adalah IgA, yang berbeda dari IgA serum, yaitu b ukan berasal dari transudat serum saja, namun diproduksi sel-sel plasma yang ada di dalam kelenjar lakrimal. Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtiviti s vernal, konsentrasi IgE dalam cairan air mata meningkat. Lisozim air mata meru pakan 21-25% dari protein total dan bekerja secara sinergis dengan gamma globuli n dan faktor anti bakteri non lisozim lain merupakan mekanisme pertahanan pentin g terhadap infeksi. Enzim air mata lain juga berperan dalam diagnosis keadaan kl inik tertentu, misal esei hexoseaminidase untuk diagnosis penyakit tay-sachs. K+, Na+, Cl- terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata dari dalam p lasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0.04 mg/dL), dan perubahan dalam konsentrasi darah diikuti perubahan konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7.35, meski ad variasi normal yang besar (5.20-8.35). dalam keadaan normal, cairan air mata adalah isotonik. Osmola litas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309mosm/L. 3. Definisi Sindrom mata kering, atau keratoconjunctivitis sicca (KCS) adalah penyakit mata dimana jumlah atau kualitas produksi air mata berkurang atau penguapan air mata film meningkat.1 Terjemahan dari "keratoconjunctivitis sicca" dari bahasa Latin adalah "kekeringan kornea dan konjungtiva". 4. Etiologi Banyak diantara penyebab sindrom mata kering mempengaruhi lebih dari satu kompon en film air mata atau berakibat perubahan permukaan mata yang secara sekunder me nyebabkan film air mata menjadi tidak stabil. Ciri histopatologik termasuk timbu lnya bintik-bintik kering pada kornea dan epitel konjungtiva, pembentukan filame n, hilangnya sel goblet konjungtiva, pembesaran abnormal sel epitel non-goblet, peningkatan stratifikasi sel, dan penambahan keratinasi. Kondisi ditandai hipofungsi kelenjar lakrimal: 1. Kongenital a. Dysautonomia familier (sindrom Riley-Day) b. Aplasia kelenjar lakrimal (alakrima kongenital) c. Aplasia nervus trigeminus d. Dysplasia ektodermal 2. Didapat a. Penyakit sistemik • Sindrom sjorgen • Sklerosis sistemik progresif • Sarkoidosis • Leukimia, limfoma • Amiloidosis • Hemokromatosis b. Infeksi • Trachoma • Parotitis epidemica c. Cedera • Pengangkatan kelenjar lakrimal • Iradiasi • Luka bakar kimiawi d. Medikasi • Antihistamin • Antimuskarinik: atropin, skopolamin • Anestetika umum: halothane, nitrous oxide • Beta-adregenik blocker: timolol, practolol e. Neurogenik-neuroparalitik (fasial nerve palsy) Kondisi ditandai defisiensi musin
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Avitaminosis A Sindrom steven-johnson Pemfigoid okuler Konjungtivitis menahun Luka bakar kimiawi Medikasi-antihistamin, agen muskarin, agen Beta-adregenic blocker
Kondisi ditandai defisiensi lipid: 1. Parut tepian palpebra 2. Blepharitis Penyebaran defektif film air mata disebabkan: 1. Kelainan palpebra a) Defek, coloboma b) Ektropion atau entropion c) Keratinasi tepian palpebra d) Berkedip berkurang atau tidak ada • Gangguan neurologik • Hipertiroid • Lensa kontak • Obat • Keratitis herpes simpleks • Lepra e) Lagophthalmus • Lagophthalmus nocturna • Hipertiroidi • Lepra 2. Kelainan konjungtiva a) Pterygium b) Symblepharon 3. Proptosis 5. Epidemiologi Mata kering merupakan salah satu gangguan yang sering pada mata, persentase insi densinya sekitar 10-30% dari populasi, terutama pada orang yang usianya lebih da ri 40 tahun dan 90% terjadi pada wanita. Frekuensi insidensi sindrom mata kering lebih banyak terjadi pada ras Hispanic dan Asia dibandingkan dengan ras Kaukasi us. 6. Manifestasi Klinis Klinis Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal at au berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berle bihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, me rah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal. 7. Diagnosis Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slit lamp adalah terputus atau tidak adan ya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukus kental kek uning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam forniks konjungtiva inferior. Pada k onjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemis. Epitel kornea terlihat bertitik halus pada fissura interpalpebra. Sel-sel epitel konjungtiva dan kornea yang rusak terpulas dengan bengal rose 1% dan defek pada epitel kornea terpulas dengan fluorescein. Pada tahap lanjut keratokonjungtivit is sicca tampak filamen-filamen dimana satu ujung setiap filamen melekat pada ep itel kornea dan ujung lain bergerak bebas. Pada pasien dengan sindrom sjorgen, k erokan dari konjungtiva menunjukkan peningkatan jumlah sel goblet. Pembesaran ke lenjar lakrimal kadang-kadang terjadi pada sindrom sjorgen. Diagnosis dan pender ajatan keadaan mata kering dapat diperoleh dengan teliti memakai cara diagnostik
berikut:
a. Tes Schirmer Tes ini dilakukan dengan mengeringkan film air mata dan memasukkan strip Schirme r (kertas saring Whatman No. 41) kedalam cul de sac konjungtiva inferior pada ba tas sepertiga tengah dan temporal dari palpebra inferior. Bagian basah yang terp apar diukur 5 menit setelah dimasukkan. Panjang bagian basah kurang dari 10 mm t anpa anestesi dianggap abnormal. Bila dilakukan tanpa anestesi, tes ini mengukur fungsi kelenjar lakrimal utama, yang aktivitas sekresinya dirangsang oleh iritasi kertas saring itu. Tes Schirme r yang dilakukan setelah anestesi topikal(tetracaine 0.5%) mengukur fungsi kelen jar lakrimal tambahan (pensekresi basa). Kurang dari 5 mm dalam 5 menit adalah a bnormal. Tes Schirmer adalah tes saringan bagi penilaian produksi air mata. Dijumpai hasi l false positive dan false negative. Hasil rendah kadang-kadang dijumpai pada or ang normal, dan tes normal dijumpai pada mata kering terutama yang sekunder terh adap defisiensi musin. Gambar : Test Schirmer
b. Tear Film Break-Up Time Pengukuran tear film break-up time kadang-kadang berguna untuk memperkirakan kan dungan musin dalam cairan air mata. Kekurangan musin mungkin tidak mempengaruhi tes Schirmer namun dapat berakibat tidak stabilnya film air mata. Ini yang menye babkan lapisan itu mudah pecah. Bintik-bitik kering terbentuk dalam film air mat a, sehingga memaparkan epitel kornea atau konjungtiva. Proses ini pada akhirnya merusak sel-sel epitel, yang dapat dipulas dengan Bengal rose. Sel-sel epitel ya ng rusak dilepaskan kornea, meninggalkan daerah-daerah kecil yang dapat dipulas, bila permukaan kornea dibasahi flourescein Tear film break-up time dapat diukur dengan meletakkan secarik keras berflouresc ein pada konjungtiva bulbi dan meminta pasien berkedip. Film air mata kemudian d iperiksa dengan bantuan saringan cobalt pada slit lamp, sementara pasien diminta agar tidak berkedip. Waktu sampai munculnya titik-titik kering yang pertama dal am lapisan flourescein kornea adalah tear film break-up time. Biasanya waktu ini lebih dari 15 detik, namun akan berkurang nyata oleh anestetika lokal, memanipul asi mata, atau dengan menahan palpebra agar tetap terbuka.Waktu ini lebih pendek pada mata dengan defisiensi air pada air mata dan selalu lebih pendek dari norm alnya pada mata dengan defisiensi musin. Gambar: Tear Film Break-Up Time Test c. Tes Ferning Mata Sebuah tes sederhana dan murah untuk meneliti mukus konjungtiva dilakukan dengan mengeringkan kerokan konjungtiva di atas kaca obyek bersih. Arborisasi (ferning ) mikroskopik terlihat pada mata normal. Pada pasien konjungtivitis yang meningg alkan parut (pemphigoid mata, Sindrom Steven Johnson, parut konjungtiva difus), arborisasi berkurang atau hilang. d. Sitologi Impresi Sitologi impresi adalah cara menghitung densitas sel goblet pada permukaan konju ngtiva. Pada orang normal, populasi sel goblet paling tinggi di kuadran infra-na sal. Hilangnya sel goblet ditemukan pada kasus keratokonjungtivitis sicca, trach oma, pemphigoid mata cicatrix, sindrom stevens johnson, dan avitaminosis A. e. Pemulasan Flourescein Menyentuh konjungtiva dengan secarik kertas kering berflourescein adalah indikat or baik untuk derajat basahnya mata, dan meniskus air mata mudah terlihat. Flour escein akan memulas daerah-daerah tererosi dan terluka selain defek mikroskopik
pada epitel kornea. f. Pemulasan Bengal Rose Bengal rose lebih sensitif dari flourescein. Pewarna ini akan memulas semua sel epitel non-vital yang mengering dari kornea konjungtiva. Gambar : Pemulasan Bengal Rose g. Penguji Kadar Lisozim Air Mata Penurunan konsentrasi lisozim air mata umumnya terjadi pad awal perjalanan sindr om Sjorgen dan berguna untuk mendiagnosis penyakit ini. Air mata ditampung pada kertas Schirmer dan diuji kadarnya. Cara paling umum adalah pengujian secara spe ktrofotometri. h. Osmolalitas Air Mata Hiperosmolalitas air mata telah dilaporkan pada keratokonjungtivitis sicca dan p emakaian kontak lens dan diduga sebagai akibat berkurangnya sensitivitas kornea. Laporan-laporan menyebutkan bahwa hiperosmolalitas adalah tes paling spesifik b agi keratokonjungtivitis sicca. Keadaan ini bahkan dapat ditemukan pada pasien d engan Schirmer normal dan pemulasan bengal rose normal. i. Lactoferrin Lactoferrin dalam cairan air mata akan rendah pada pasien dengan hiposekresi kel enjar lakrimal. Kotak penguji dapat dibeli dipasaran. 8. Penatalaksanaan Pasien harus mengerti bahwa mata kering adalah keadaan menahun dan pemulihan tot al sukar terjadi, kecuali pada kasus ringan, saat perubahan epitel pada kornea d an konjungtiva masih reversibel.1 Air mata buatan adalah terapi yang kini dianut . Salep berguna sebagai pelumas jangka panjang, terutama saat tidur. Bantuan tam bahan diperoleh dengan memakai pelembab, kacamata pelembab bilik, atau kacamata berenang. Fungsi utama pengobatan ini adalah penggantian cairan. Pemulihan musin adalah tu gas yang lebih berat. Tahun-tahun belakangan ini, ditambahkan polimer larut air dengan berat molekul tinggi pada air mata buatan, sebagai usaha memperbaiki dan memperpanjang lama pelembaban permukaan agen mukomimetik lain termasuk Na-hialur onat dan larutan dari serum pasien sendiri sebagai tetesan mata. Jika mukus itu kental, seperti pada sindrom Sjorgen, agen mukolitik (mis, acetylcystein 10%) da pat menolong. • Topikal cyclosporine A • Topikal corticosteroids • Topikal/sistemik omega-3 fatty acids: Omega-3 fatty acids menghambat sintesis da ri mediator lemak dan memblok produksi dari IL-1 and TNF-alpha. Pasien dengan ke lebihan lipid dalam air mata memerlukan instruksi spesifik untuk menghilangkan l ipid dari tepian palpebrae. Mungkin diperlukan antibiotika topikal atau sistemik . Vitamin A topikal mungkin berguna untuk memulihkan metaplasia permukaan mata. Semua pengawet kimiawi dalam air mata buatan akan menginduksi sejumlah toksisita s kornea. Benzalkonium chlorida adalah preparat umum yang paling merusak. Pasien yang memerlukan beberapa kali penetesan sebaiknya memakai larutan tanpa bahan p engawet. Bahan pengawet dapat pula menimbulkan reaksi idiosinkrasi. Ini paling s erius dengan timerosal. Pasien dengan mata kering oleh sembarang penyebab lebih besar kemungkinan terken a infeksi. Blepharitis menahun sering terdapat dan harus diobati dengan memperha tikan higiene dan memakai antibiotika topikal. Acnerosacea sering terdapat bersa maan dengan keratokonjungtivitis sicca, dan pengobatan dengan tetrasklin sistemi k ada manfaatnya. Tindakan bedah pada mata kering adalah pemasangan sumbatan pada punktum yang ber sifat temporer (kolagen) atau untuk waktu lebih lama (silikon), untuk menahan se kret air mata. Penutupan puncta dan kanalikuli secara permanen dapat dilakukan d engan terapi thermal (panas), kauter listrik atau dengan laser. 9. Prognosis
Secara umum, prognosis untuk ketajaman visual pada pasien dengan sindrom mata ke ring baik. 10. Komplikasi Pada awal perjalanan keratokonjungtivitis sicca, penglihatan sedikit terganggu. Dengan memburuknya keadaan, ketidaknyamanan sangat menggangu. Pada kasus lanjut, dapat timbul ulkus kornea, penipisan kornea, dan perforasi. Kadang-kadang terja di infeksi bakteri sekunder, dan berakibat parut dan vaskularisasi pada kornea, yang sangat menurunkan penglihatan. Terapi dini dapat mencegah komplikasi-kompli kasi ini. C. KATARAK 1. Definisi Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang terjadi akibat hidrasi ( penambahan cairan) lensa, atau akibat denaturasi protein lensa, atau terjadi aki bat kedua-duanya. Kata katarak berasal dari Yunani “katarraktes” (air terjun) karena pada awalnya katarak dipikirkan sebagai cairan yang mengalir dari otak ke depan lensa. 2. Etiologi a. Penyebab paling banyak adalah akibat proses lanjut usia/ degenerasi, yang me ngakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh (katarak senilis) b. Dipercepat oleh faktor lingkungan, seperti merokok, sinar ultraviolet, alkoho l, kurang vitamin E, radang menahun dalam bola mata, polusi asap motor/pabrik ka rena mengandung timbal c. Cedera mata, misalnya pukulan keras, tusukan benda, panas yang tinggi, bahan kimia yang merusak lensa (katarak traumatik) d. Peradangan/infeksi pada saat hamil, penyakit yang diturunkan (katarak kongeni tal) e. Penyakit infeksi tertentu dan penyakit metabolik misalnya diabetes mellitus ( katarak komplikata) f. Obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid, klorokuin , klorpromazin, ergota mine, pilokarpin) 3. Patofisiologi Dengan bertambah lanjut usia seseorang maka nucleus lensa mata akan menjadi lebi h padat dan berkurang kandungan airnya, lensa akan menjadi keras pada bagian ten gahnya (optic zone) sehingga kemampuan memfokuskan benda berkurang. Dengan berta mbah usia lensa juga mulai berkurang kebeningannya. Penderita kencing manis (diabetes mellitus) yang gagal merawat penyakitnya akan mengakibatkan kandungan gula dalam darah menjadikan lensa kurang kenyal dan bisa menimbulkan katarak (katarak komplikata) 4. Klasifikasi a. Katarak perkembangan/pertumbuhan (katarak kongenital) Katarak kongenital disebut juga katarak perkembangan/pertumbuhan karena secara b iologik serat lensa masih dalam perkembangannya. Kekeruhan sebagian pada lensa y ang sudah didapatkan pada waktu lahir umumnya tidak meluas dan jarang sekali men gakibatkan keruhnya seluruh lensa. Letak kekeruhan tergantung pada saat mana te rjadi gangguan pada kehidupan janin. Katarak kongenital tersbut dapat dalam bentuk katarak lamelar atau zonular, katr ak polaris posterior (piramidalis posterior, kutub posterior), polaris anterior (piramidalis anterior, kutub anterior), katrak inti (katarak nuklearis), dan kat rak sutural. • Katarak lamelar atau zonular Di dalam perkembangan embriologik permulaan terdapat perkembangan serat lensa ma ka akan terlihat bagian lensa sentral yang lebih jernih. Kemudian terdapat serat lensa keruh dalam kapsul lensa. Kekeruhan berbatas tegas dengan bagian perifer
tetap bening. Katarak lamelar ini mempunyai sifat herediter dan ditransmisi seca ra dominan, katarak biasanya bilateral. Katarak zonular terlihat segera sesudah bayi lahir. Kekeruhan dapat menutupi sel uruh celah pupil, bila tidak dilakukan dilatasi pupil sering dapat mengganggu pe nglihatan. Gangguan penglihatan pada katarak zonular tergantung pada derajat kekeruhan lens a. Bila kekeruhan sangat tebal sehingga fundus tidak dapat terlihat pada pemerik saan oftalmoskopi maka perlu dilakukan aspirasi dan irigasi lensa. • Katarak polaris posterior Katarak polaris posterior disebabkan menetapnya selubung vaskular lensa. Kadangkadang terdapat arteri hialoid yang menetap sehingga mengakibatkan kekeruhan pad a lensa bagian belakang. Pengobatannya dengan melakukan pembedahan lensa. • Katarak polaris anterior Gangguan terjadi pada saat kornea belum seluruhnya melepaskan lensa dalam perkem bangan embrional. Hal ini juga mengakibatkan terlambatnya pembentukan bilik mata depan pada perkembangan embrional. Pada kelainan yang terdapat di dalam bilik m ata depan yang menuju kornea sehingga memperlihatkan bentuk kekeruhan seperti pi ramid. Katarak polaris anterior berjalan tidak progresif. Pengobatan sangat tergantung keadaan kelainan. Bila sangat mengganggu tajam peng lihatan atau tidak terlihatnya fundus pada pemeriksaan oftalmoskopi maka dilakuk an pembedahan. • Katarak nuklear Katarak semacam ini jarang ditemukan dan tampak sebagai bunga karang. Kekeruhan terletak di daerah nukleus lensa. Sering hanya merupakan kekeruhan berbentuk tit ik-titik. Gangguan terjadi pada waktu kehamilan 3 bulan pertama. Biasanya bilateral dan be rjalan tidak progresif, biasanya herediter dan bersifat dominan. Tidak menggangg u tajam penglihatan. Pengobatan, bila tidak mengganggu tajam penglihatan maka tidak memerlukan tindak an. • Katarak sutural Katarak sutural merupakan kekeruhan lensa pada daerah sutura fetal, bersifat sta tis, terjadi bilateral dan familial. Karena letak kekeruhan ini tidak tepat mengenai media penglihatan maka ia tidak akan mengganggu penglihatan. Biasanya tidak dilakukan tindakan. b. Katarak juvenil Katarak juvenil merupakan katarak yang terjadi pada anak-anak sesudah lahir yait u kekeruhan lensa yang terjadi pada saat masih terjadi perkembangan serat-serat lensa sehingga biasanya konsistensinya lembek seperti bubur dan disebut sebagai soft cataract. Biasanya katarak juvenil merupakan bagian dari suatu gejala penya kit keturunan lain. Pembedahan dilakukan bila kataraknya diperkirakan akan menimbulkan ambliopia. Tindakan untuk memperbaiki tajam penglihatan ialah pembedahan. Pembedahan dilaku kan bila tajam penglihatan seduah mengganggu pekerjaan sehari-hari. Hasil tinda kan pembedahan sangat bergantung pada usia penderita, bentuk katarak apakah meng enai seluruh lensa atau sebagian lensa apakah disertai kelainan lain pada saat t imbulnya katarak, makin lama lensa menutupi media penglihatan menambah kemungkin an ambliopia. c. Katarak senil Perubahan yang tampak ialah bertambah tebalnya nukleus dengan berkembangnya lapi san korteks lensa. Secara klinis, proses ketuaan lensa sudah tampak sejak terjad i pengurangan kekuatan akomodasi lensa akibat mulai terjadinya sklerosis lensa y ang timbul pada usia dekade 4 dalam benuk keluhan presbiopia. Dikenal 3 bentuk katarak senil, yaitu katarak nuklear, kortikal, dan kupuliform. • Katarak nuklear Inti lensa dewasa selama hidup bertambah besar dan menjadi sklerotik. Lama kelam aan inti lensa yang mulanya menjadi putih kekuningan menjadi cokelat dan kemudia n menjadi kehitaman. Keadaan ini disebut katarak brunesen atau nigra.
• Katarak kortikal Pada katarak kortikal terjadi penyerapan air sehingga lensa menjadi cembung dan terjadi miopisasi akibat perubahan indeks refraksi lensa. Pada keadaan ini pende rita seakan-akan mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang be rtambah. • Katarak kupuliform Katarak kupuliform dapat terlihat pada stadium dini katarak kortikal atau nuklea r. Kekeruhan dapat terlihat di lapis korteks posterior dan dapat memberikan gamb aran piring. Makin dekat letaknya terhadap kapsul makin cepat bertambahnya katar ak. Katarak ini sering sukar dibedakan dengan katarak komplikata. Katarak Senil dapat dibagai atas 4 Stadium 1) Katarak insipien Kekeruhan yang tidak teratur seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dasar d i perifer dan daerah jernih membentuk gerigi dengan dasar di perifer dan daerah jernih di antaranya. Kekeruhan biasanya teletak di korteks anterior atau posteri or. Kekeruhan ini pada umumnya hanya tampak bila pupil dilebarkan. Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia karena indeks refraksi yang tidak sam a pada semua bagian lensa. Bila dilakukan uji bayangan iris akan positif. 2) Katarak imatur Pada stadium yang lebih lanjut, terjadi kekeruhan yang lebih tebal tetapi tidak atau belum mengenai seluruh lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jer nih pada lensa. Pada stadium ini terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadi bertam bah cembung. Pencembungan lensa ini akan memberikan perubahan indeks refraksi di mana mata akan menjadi miopik. Kecembungan ini akan mengakibatkan pendorongan ir is ke depan sehingga bilik mata depan akan lebih sempit. Pada stadium intumensen ini akan mudah terjadi penyulit glaukoma. Uji bayangan i ris pada keadaan ini positif. 3) Katarak matur Bila proses degenerasi berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersamasama hasil disintegrasi melalui kapsul. Di dalam stadium ini lensa akan berukura n normal. Iris tidak terdorong ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai keda laman normal kembali. Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat put ih akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalsium. Bila dilakukan uji bayan gan iris akan terlihat negatif. 4) Katarak hipermatur Merupakan proses degenerasi lanjut lensa sehingga korteks mengkerut dan berwarna kuning. Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks, nukleus lensa tenggel am ke arah bawah (katarak morgagni). Lensa yang mengecil akan mengakibatkan bili k mata menjadi dalam. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif. Akibat masa lensa yang keluar melalui kapsul lensa dapat menimbulkan penyulit be rupa uveitis fakotoksik atau glaukom fakolitik. Perbedaan Stadium Katarak Senilis Insipien Imatur Matur Hipermatur Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif Cairan Lensa Normal Bertambah Normal Berkurang Iris Normal Terdorong Normal Tremulans Bilik Mata Depan Normal Dangkal Normal Dalam Sudut Bilik Mata Normal Sempit Normal Terbuka Shadow Test Negatif Positif Negatif Pseudopositif Penyulit Glaukoma Uveitis + Glaukoma Visus 5/5 dengan koreksi s.d 1/60 1/300 – 1/~ 1/~ d. Katarak komplikata
Penyakit intraokular atau penyakit di bagian tubuh yang lain dapat menimbulkan k atarak komplikata. Penyakit intraokular yang sering menyebabkan kekeruhan pada l ensa ialah iridosiklitis, glukoma, ablasi retina, miopia tinggi dan lain-lain. B iasanya kelainan terdapat pada satu mata. Pada uveitis, katarak timbul pada subkapsul posterior akibat gangguan metabolism e lensa bagian belakang. Kekeruhan juga dapat terjadi pada tempat iris melekat d engan lensa (sinekia posterior) yang dapat berkembang mengenai seluruh lensa. Glaukoma pada saat serangan akut dapat mengakibatkan gangguan keseimbangan caira n lensa subkapsul anterior. Bentuk kekeruhan ini berupa titik-titik yang terseba r sehingga dinamakan katarak pungtata subkapsular diseminata anterior atau dapat disebut menurut penemunya katarak Vogt. Katarak ini bersifat reversibel dan dap at hilang bila tekanan bola mata sudah terkontrol. Ablasio dan miopia tinggi juga dapat menimbulkan katarak komplikata. Pada katara k komplikata yang mengenai satu mata dilakukan tindakan bedah bila kekeruhannya sudah mengenai seluruh bagian lensa atau bila penderita memerlukan penglihatan b inokular atau kosmetik. Jenis tindakan yang dilakukan ekstraksi linear atau ekstraksi lensa ekstrakapsul ar. Iridektomi total lebih baik dilakukan dari pada iridektomi perifer. Katarak yang berhubungan dengan penyakit umum mengenai kedua mata, walaupun kada ng-kadang tidak bersamaan. Katarak ini biasanya btimbul pada usia yang lebih mud a. Kelainan umum yang dapat menimbulkan katarak adalah diabetes melitus, hipopar atiroid, miotonia distrofia, tetani infantil dan lain-lain. Diabetes melitus menimbulkan katarak yang memberikan gambaran khas yaitu kekeruh an yang tersebar halus seperti tebaran kapas di dalam masa lensa. Pada hipoparatiroid akan terlihat kekeruhan yang mulai pada dataran belakang len sa, sedang pada penyakit umum lain akan terlihat tanda degenerasi pada lensa yan g mengenai seluruh lapis lensa. Pengobatan pada katarak komplikatan dilakukan bila sudah mengganggu pekerjaan se hari-hari. Katarak pada pasien diabetes mellitus dapat terjadi dalam tiga bentuk yaitu: • Pasien dengan dehidrasi berat, asidosis dan hiperglikemia yang nyata. Pada lensa akan terlihat kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut. Bila dehidra si lama akan terjadi kekeruhan lensa, kekeruhan akan hilang bila terjadi rehidra si dan kadar gula normal kembali. • Pasien diabetes juvenille dan tua yang tidak terkontrol. Katarak akan terjadi se rentak pada kedua mata dalam 48 jam, bentuk dapat snow flake atau bentuk piring subkapsuler. • Katarak pada pasien diabetes dewasa. Gambaran secara histologik dan biokimia sam a dengan katarak pasien non diabetik. Katarak Diabetes Sejati Pada diabetes juvenillis yang parah kadang-kadang timbul katarak bilateral secar a akut. Lensa mungkin menjadi opak total selama beberapa minggu.Pada lensa akan terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsuler yang sebagian jernih dengan pengoba tan. Katarak Senillis pada Pasien Diabetes Pada pengidap diabetes, skelosis nuklear senillis, kelainan subkapsuler posterio r, dan kekeruhan korteks terjadi lebih sering dan lebih dini.Terapi yang diberik an pada pasien diabetes melitus dengan komplikasi katarak adalah kontrol kadar g ula darah dan bedah katarak. Bedah katarak bertujuan untuk mengangkat lensa deng an prosedur intrakapsular dan ekstrakapsular e. Katarak sekunder Katarak sekunder atau sering disebut after cataract yaitu katarak yang timbul b eberapa bulan setelah ekstraksi katarak ekstakapsular atau setelah emulsifikasi fako; berupa penebalan kapsul posterior proliferasi sel-sel radang pada sisa-sis a korteks yang tertinggal. Bila mengganggu tajam penglihatan penebalan tersebut
dibuka dengan sayatan sinar laser, memakai alat Nd. YAG laser.
f. Katarak traumatika Kekeruhan lensa akibat ruda paksa atau katarak trauma dapat terjadi akibat ruda paksa tumpul atau tajam. Ruda paksa ini dapat mengkibatkan katarak pada satu mat a atau monokular katarak. Pengobatan pada katarak trauma bila tidak terdapat penyulit dapat ditunggu sampa i mata menjadi tenang. Penyulit yang dapat terjadi dapat dalam bentuk glaukoma l ensa yang mencembung atau uveitis akibat lensa keluar melalui kapsul lensa. 5. Gejala Klinis Katarak berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan nyeri disertai gangguan penglihatan yang muncul secara bertahap. Gejala-gejala yang muncul bisa berupa : • Penglihatan kabur dan berkabut • Fotofobia • Penglihatan ganda • Kesulitan melihat di waktu malam • Sering berganti kacamata • Perlu penerangan lebih terang untuk membaca • Seperti ada titik gelap didepan mata
Gejala Klinis katarak menurut tempat terjadinya sesuai anatomi lensa : a. Katarak inti/nuclear • Menjadi lebih rabun jauh sehingga mudah melihat dekat ,dan untuk melihat dekat melepas kaca mata nya • Penglihatan mulai bertambah kabur atau lebih menguning , lensa akan lebih cokla t • Menyetir malam silau dan sukar b. Katarak kortikal • Kekeruhan putih dimulai dari tepi lensa dan berjalan ketengah sehingga menggangg u penglihatan • Penglihatan jauh dan dekat terganggu • Penglihatan merasa silau dan hilangnya penglihatan kontra c. Katarak subscapular • Kekeruhan kecil mulai dibawah kapsul lensa, tepat jalan sinar masuk • Dapat terlihat pada kedua mata • Mengganggu saat membaca • Memberikan keluhan silau dan ”halo” atau warna sekitar sumber cahaya • Mengganggu penglihatan 6. Penatalaksanaan a. Katarak kongenital Katarak kongenital merupakan katarak yang terjadi sejak bayi dalam kandungan dan segera dapat terlihat sesudah bayi lahir. Korteks dan nukleus lensa mata bayi m empunyai konsistensi yang cair. Bila kekeruhan lensa sudah demikian berat sehing ga fundus bayi sudah tidak dapat dilihat pada funduskopi maka untuk mencegah amb liopia dilakukan pembedahan secepatnya. Katarak kongenital sudah dapat dilakukan pembedahan pada usia 2 bulan pada satu mata. Paling lambat yang lainnya sudah d ilakukan pembedahan bila bayi berusia 2 tahun. Sekarang dilakukan pembedahan lensa pada katarak kongenital dengan melakukan ins isi lensa. Insisi lensa ialah menyayat kapsul anterior lensa dan mengharapkan ma sa lensa yang cair keluar bersama akuos humor atau difagositosis oleh makrofag.
Biasanya sesudah beberapa waktu terjadi penyerapan sempurna masa lensa sehingga tidak terdapat lensa lagi, keadaan ini disebut afakia. Penyulit insisi lensa Masa lensa yang telah keluar dari kapsulnya merupakan benda asing untuk jaringan mata sehingga menimbulkan reaksi radang terhadap masa lensa tubuh sendiri yang disebut uveitis fakoanafilaktik. Kadang-kadang massa lensa yang keluar ini menga kibatkan penyumbatan jalan keluar akuos humor pada sudut bilik mata sehingga te rjadi pembendungan akuos humor di dalam bola mata yang akan mengakibatkan naikny a tekanan bola mata yang disebut glaukoma sekunder. Bila sisa lensa tidak disera p seluruhnya dan menimbulkan jaringan finrosis akan terjadi katarak sekunder. Ka tarak sekunder yang kecil walaupun terletak di depan pupil dapat tidak akan meng ganggu tajam penglihatan. Kadang-kadang katarak sekunder ini sangat tebal sehing ga mengganggu perlihatan maka dalam keadaan demikian dapat dilakukan di sisi len sa. b. Pembedahan katarak senil Pengobatan pada katarak adalah pembedahan. Untuk menentukan waktu kapan katarak dapat dibedah ditentukan oleh keadaan tajam penglihatan dan bukan oleh hasil pem eriksaan. Digunakan nama insipien, imatur, dan hipermatur didasarkan atas kemungkinan terj adinya penyulit yang dapat terjadi. Bila pada stadium imatur terjadi glaukoma ma ka secepatnya dilakukan pengeluaran lensa walaupun kekruhan lensa belum total. D emikian pula pada katarak matur dimana bila masuk ke dalam stadium lanjut hiper mtur maka penyulit mungkin akan tambah berat dan sebaiknya pada stadium matur su dah dilakukan tindakan pembedahan. Ekstraksi lensa sebenarnya suatu tindakan yang sederhana, namun resikonya berat. Kesalahan pada tindakan pembedahan atau terjadinya infeksi akan mengakibatkan h ilangnya penglihatan tanpa dapat diperbaiki lagi. Pembedahan biasanya dengan ane stesi lokal. Hanya orang-orang yang tidak tenang, neurosis atau takut dilakukan dalam narkosa umum. Pembedahan katarak senil dikenal 2 bentuk yaitu intrakapsular atau ekstrakapsula r. Ekstraksi katarak intrakapsular merupakan tindakan umum pada katarak senil ka rena bersamaan dengan proses degenerasi lensa juga terjadi degenerasi zonula Zin n sehingga dengan memutuskan zonula ini dengan menarik lensa, maka lensa dapat k eluar bersama-sama dengan kapsul lensa. Katarak ekstraksi ekstrakapsular dilakukan dengan merobek kapsul anterior lensa dan mengeluarkan dilakukan pada katarak senil bila tidak mungkin dilakukan intra kapsular misal pada keadaan terdapatnya banyak sinekia posterior bekas suatu uve itis sehingga bila kapsul ditarik akan mengkibatkan penarikan kepada iris yang a kan menimbulkan perdarahan. Ekstrakapsular sering dianjurkan pada katarak dengan miopia tinggi untuk mencega h mengalirnya badan kaca yang cair keluar, dengan meninggalkan kapsul posterior untuk menahannya. Pada saat ini ekstrakapsular lebih dianjurkan pada katarak sen il untuk mencegah degenerasi makula pasca bedah. Cara lain mengeluarkan lensa yang keruh adalah yang keruh adalah dengan terlebih dahulu menghancurkan masa lensa dengan gelombang suara frekuensi tinggi (40.000 MHz), dan masa lensa yang sudah seperti bubur dihisap melalui sayatan yang leba rnya cukup 3.2 mm. Untuk memasukkan lensa intraokular yang dapat dilipat (foldab le IOL) lubang sayatan tidak selebar sayatan pada ekstraksi katarak ekstrakapsul at. Keuntungan bedah dengan sayatan kecil ini adalah penyembuhan yang lebih cepa t dan induksi terjadinya astigmatismat akan lebih kecil. Persiapan bedah katarak : Dilakukan pemeriksaan tajam penglihatan, Uji Anel, Tonometri dari ada atau tidak adanya infeksi di sekitar mata. Pemeriksaan keadaan umum penderita sebaiknya sudah terkontrol gula darah, tekana n darah selain penderita sudah diperiksa paru untuk mencegah kemungkinan batuk p ada saat pembedahan atau pasca bedah.
D. PSEUDOFAKIA Pseudofakia adalah Lensa yang ditanam pada mata (lensa intra okuler) yan g diletakkan tepat ditempat lensa yang keruh dan sudah dikeluarkan. Lensa ini ak an memberikan penglihatan lebih baik. Lensa intraokular ditempatkan waktu operas i katarak dan akan tetap disana untuk seumur hidup. Lensa ini tidak akan menggan ggu dan tidak perlu perawatan khusus dan tidak akan ditolak keluar oleh tubuh. Letak lensa didalam bola mata dapat bermacam – macam, seperti : 1. Pada bilik mata depan, yang ditempatkan didepan iris dengan kaki penyokongnya bersandar pada sudut bilik mata 2. Pada daerah pupil, dimana bagian optik lensa pada pupil dengan fiksasi pupil . 3. Pada bilik mata belakang, yang diletakkan pada kedudukan lensa normal dibela kang iris. Lensa dikeluarkan dengan ekstraksi lensa ekstra kapsular 4. Pada kapsul lensa. Pada saat ini pemasangan lensa terutama diusahakan terletak didalam kapsul lensa . Meletakkan lensa tanam didalam bilik mata memerlukan perhatian khusus : 1. Endotel kornea terlindung 2. Melindungi iris terutama pigmen iris 3. Melindungi kapsul posterior lensa 4. Mudah memasukkannya karena tidak memberikan cedera pada zonula lensa. Keuntungan pemasangan lensa ini : 1. Penglihatan menjadi lebih fisiologis karena letak lensa yang ditempatkan pad a tempat lensa asli yang diangkat. 2. Lapang penglihatan sama dengan lapang pandangan normal 3. Tidak terjadi pembesaran benda yang dilihat 4. Psikologis, mobilisasi lebih cepat.
BAB IV PEMBAHASAN Pada kasus ini, seorang laki-laki berumur 68 tahun datang ke poli mata RSUD Sjah ranie Samarinda pada tanggal 6 Maret 2012. Pasien tersebut merasakan gatal-gatal pada mata kirinya sejak 1 minggu yang lalu, dimana gatal-gatal yang dirasakan t ersebut bersifat hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa ia melihat seperti ada d aging tumbuh pada kedua bola matanya pada saat pasien sedang bercermin. Pasien j uga mengatakan bahwa ia merasa ada yang mengganjal pada mata sebelah kirinya, da n ada rasa seperti berpasir. Beberapa minggu lalu pasien mengatakan mata kirinya sempat merah, namun hilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan bahwa akh ir-akhir ini mata kirinya sering berair, dan sering keluar kotoran mata. Selain itu, pasien juga mengeluhkan penglihatan mata kirinya menjadi kabur. Penu runan penglihatan mata kirinya tersebut sudah terjadi sejak beberapa bulan yang lalu. Pasien mengatakan penglihatan mata kirinya tersebut turun secara perlahanlahan, tidak mendadak. Tetapi pasien tidak ada melihat bayangan putih atau bayan gan seperti pelangi mata kirinya tersebut Sebelumnya beberapa tahun yang lalu pa sien masih bisa melihat benda dari jarak yang cukup jauh, namun sekarang untuk m elihat benda dari jarak yang cukup dekat saja sudah agak sulit. Pasien tidak memiliki keluhan pada mata kanannya. Namun, menurut informasi yang diperoleh dari pasien, pasien pernah menjalani operasi katarak pada mata kananny a, yaitu pada tanggal 23 Juni 2010, kataraknya diambil dan dipasang lensa buatan . Sebelumnya, pasien mengalami kabur pada mata kanannya, dan di diagnosis oleh d okter bahwa ia menderita katarak. Selanjutnya pasien menjalani operasi katarak p ada mata kanannya, dan setelah itu penglihatan mata kanannya membaik. Tetapi, se karang ia mengeluhkan hal yang sama di mata kirinya seperti pada mata kanannya d
ulu, yaitu penurunan penglihatan. Riwayat trauma pada mata disangkal oleh pasien. Karena keluhannya tersebut, pasi en beberapa kali meneteskan obat tetes mata (Insto) terutama pada mata kirinya s etiap pagi, namun karena tidak ada perubahan pasien memutuskan untuk berobat ke poli mata. A. Pterygium A.1 Anamnesa Teori Kasus Gejala kilnis : • Pterygium umumnya asimptomatis • Dapat memberikan keluhan berupa mata sering berair dan tampak merah • Biasanya penderita mengeluhkan adanya sesuatu yang tumbuh di kornea dan khawatir akan adanya keganasan atau karena alasan kosmetik • Keluhan subjektif dapat berupa rasa panas, gatal, dan adanya rasa mengganjal dit empat sekitar tumbuhnya pterygium tersebut • Mungkin menimbulkan astigmatisma yang memberikan keluhan gangguan penglihatan
Keluhan pasien : • Pasien merasakan gatal-gatal pada mata kirinya sejak 1 minggu yang lalu, sebelum nya pasien tidak ada mengeluhkan apa-apa • Gatal-gatal yang dirasakan bersifat hilang timbul, dan paling sering muncul pada malam hari. • Pasien mengatakan ada seperti daging tumbuh pada kedua bola matanya • Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa ada yang mengganjal pada mata sebelah kir inya. • Beberapa minggu lalu pasien mengatakan mata kirinya sempat merah, namun hilang d engan sendirinya. • Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini mata kirinya sering berair, dan se ring keluar kotoran mata • Pasien mengeluhkan penglihatannya kabur Faktor resiko: • Usia dewasa • Pekerjaan yang sering terpapar sinar ultravioler • Tempat tinggal didaerah tropis, terutama disekitar garis khatulistiwa • Herediter Pterygium dipengaruhi faktor herediter yang diturunkan secara autosomal dominan. • Infeksi Human Papiloma Virus (HPV) dinyatakan sebagai faktor penyebab pterygium. • Faktor resiko lainnya Kelembaban yang rendah dan mikrotrauma karena partikel-partikel tertentu seperti asap rokok dan pasir merupakan salah satu faktor resiko terjadinya pterygium. Faktor resiko yang dimiliki pasien: • Usia dewasa • Pasien merupakan pensiunan PNS, tetapi menurut pengakuan pasien, pada saat ia se ring terpapar sinar matahari pada saat bekerja dulu • Tempat tinggal di daerah tropis (sering terpapar sinar matahari) • Faktor herediter tidak diketahui • Infeksi tidak diketahui A.2 Pemeriksaan Fisik Teori Kasus
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya penonjolan daging, berwarna putih, tamp ak jaringan fibrovaskular yang berbentuk segitiga yang terbentang dari konjungti va interpalpebra sampai kornea, tepi jaringan berbatas tegas sebagai suatu garis yang berwarna cokelat kemerahan, umumnya tumbuh didearah nasal (pada 90% kasus) . • Dibagian depan dari apeks pterygium terdapat infiltrasi kecil yang disebut “islet of fuch” • Secara klinis pterygium muncul sebagai lipatan berbentuk segitiga pada konjungti va yang meluas ke kornea pada daerah fisura interpalpebra. Biasanya pada bagian nasal tetapi dapat juga terjadi pada bagian temporal. • Hiperemis (+) pada konju ngtiva bulbi destra dan sinistra • Pada bagian nasal konjungtiva bulbi dekstra dan sinistra terdapat membran berben tuk segitiga dengan puncak pada tepi limbus, masing-masing 1,5 mm dan 1,6 dari b atas tepi limbus. A. 3 Diagnosis Banding Teori Kasus 1. Pseudopterygium Pseudopterygium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Perbedaan pesudopterygium dengan pterygium adalah: • Pseudopterygium didahului riwayat kerusakan permukaan kornea seperti tukak korne a, sedangkan pada pterygium tidak • Letak pseudopterygium ini pada daerah konjungtiva yang terdekat dengan proses ko rnea sebelumnya. Bedanya dengan pterygium ialah letaknya tidak harus pada celah kelopak mata atau fisura palpebra • Puncak pterygium menunjukkan pulau-pulau fuchs pada kornea sedangkan pada pseudo pterygium tidak • Pseudopterygium dapat diselipkan sonde dibawahnya, sedangkan pada pterygium tida k • Jumlah pembuluh darah pada pseudopterygium sama dengan keadaan pembuluh darah no rmal • Pterygium bersifat progresif, sedangkan pseudopterygium tidak Pada kasus ini, dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemukan ialah • Tidak ada riwayat kerusakan pada kornea sebelumnya, dan dari hasil pemeriksaan f isik mata juga didapatkan kornea dalam keadaan baik • Pada kasus ini, membran fibrovaskular abnormal yang tampak seperti daging tumbuh berwarna cokelat kemerahan tersebut terletak pada bagian nasal konjungtiva bulb i dekstra dan sinistra • Pada pemeriksaan tampak adanya vaskularisasi yang meningkat didaerah sekitar mem bran fibrovaskular abnormal tersebut • Pada kasus ini, pertumbuhan membran fibrovaskular yang terdapat pada konjungtiva bulbi bagian nasal dekstra dan sinistra pasien ini bersifat progresif. Hal ters ebut sesuai dengan pernyataan pasien yang mengatakan bahwa “daging tumbuh” di matany a tersebut makin lama makin melebar Pinguekula • Pinguekula merupakan penebalan yang terbatas pada konjungtiva bulbi berbentuk n odul berwarna kuning keabu-abuan. • Pembuluh darah tidak masuk kedalam pinguekula akan tetapi bila meradang atau ter jadi iritasi, maka sekitar bercak degenerasi ini akan terlihat pembuluh darah ya ng melebar
Gambaran pinguekula Pada kasus ini, dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang ditemuk an ialah • Gambaran yang didapatkan pada pasien ini tidak berbentuk nodul, melainkan berben tuk segitiga yang memanjang dari bagian nasal konjungtiva bulbi kearah medial hi
ngga mencapai limbus kornea, warnanya pun bukan kuning keabu-abuan tetapi putih cokelat kemerahan yang sesuai dengan gambaran pterygium • Pada pasien ini, pembuluh darah jelas terlihat pada membran fibrovaskular terseb ut. A. 4 Diagnosis Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, kelainan pada k edua mata pasien ini mengarah kepada pterygium. Pterygium sendiri memiliki beber apa klasifikasi sesuai dengan derajatnya. Adapun klasifikasi derajat pterygium a dalah sebagai berikut : • Derajat I : Hanya terbatas pada limbus • Derajat II : Sudah melewati limbus tetapi tidak melebihi 2 mm melewati korn ea • Dejarat III : Jika telah melebihi derajat II tetapi tidak melebihi pinggir p upil mata dalam keadaan cahaya (pupil dalam keadaan normal berukuran sekitar 3-4 mm) • Derajat IV : Jika pertumbuhan pterygium sudah melewati pupil sehingga mengg anggu penglihatan Pada pasien ini, dari hasil pemeriksaan inspeksi pada mata, didapatkan ukuran pt erygium yaitu 1,5 mm melewati tepi limbus pada okuli dekstra, dan 1,6 mm melewat i tepi limbus pada okuli sinistra, sehingga pterygium pada pasien ini dikategori kan dalam derajat II. Jadi, diagnosis pertama pada pasien ini ialah ODS Pterygium grade II. A.5 Penatalaksanaan • Planning Diagnosis Melakukan pemeriksaan histopatologi dari sampel jaringan pterygium pasien untuk menyingkirkan adanya tanda-tanda keganasan. • Planning Terapeutik o Karena pada pasien ini pterygiumnya berada pada fase radang, maka dapat dilakukan pemberian obat tetes mata antiinflamasi golongan steroid : Natrium Dic lofenac 0,1% ed 6 gtt 1. o Pada pasien ini, penatalaksanaan yang dibutuhkan pada dasarnya ialah pen gobatan simptomatis saja. Meskipun pembedahan merupakan terapi definitif dari pe nyakit ini, tetapi tidak semua pterygium harus dibedah. Ada beberapa kondisi dim ana pterygium dapat dibedah, antara lain : Pterygium yang menjalar ke kornea > 3 mm dari limbus Pterygium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi saraf Pterygium yang sering memberi keluhan mata merah, berair, dan silau karena astig matismus Alasan kosmetik, terutama untuk penderita wanita • Planning Monitoring Memantau perkembangan dari pterygium yang dimiliki oleh pasien serta keluhan dar i pasien, termasuk gangguan penglihatan pada pasien. • Planning Edukasi Pada pasien ini, tidak ada indikasi untuk dilakukan pembedahan sesuai dengan kri teria yang telah dipaparkan diatas. Jadi yang dapat dilakukan terhadap pasien in i antara lain : • Edukasi untuk mengurangi paparan sinar matahari yang berlebihan dan menggunakan kacamata antiultraviolet untuk mencegah progresifitas pterygium • Edukasi untuk kontrol lagi ke rumah sakit apabila keluhan pasti tidak berkurang dan tajam penglihatan pasien menurun • Rencana operasi pterygium jika pasien merasa sangat terganggu dengan adanya pter ygium tersebut
B. Dry Eye Syndrome (Sindrom Mata kering) B.1 Anamnesa Teori Kasus Gejala klinis: Klinis Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal at au berpasir (benda asing). Gejala umum lainnya adalah gatal, sekresi mukus berle bihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, me rah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Pada kebanyakan pasien, ciri paling luar biasa pada pemeriksaan mata adalah tampilan yang nyata-nyata normal. Keluhan pasien: Pasien memiliki keluhan utama gatal pada mata kirinya. Pasien juga mengatakan ba hwa ia merasa ada yang mengganjal pada mata sebelah kirinya, dan ada rasa sepert i berpasir. Beberapa minggu lalu pasien mengatakan mata kirinya sempat merah, na mun hilang dengan sendirinya. Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini mata kirinya sering berair, dan sering keluar kotoran mata Etiologi dan faktor resiko: 1. Kongenital • Dysautonomia familier (sindrom Riley-Day) • Aplasia kelenjar lakrimal (alakrima kongenital) • Aplasia nervus trigeminus • Dysplasia ektodermal 2. Didapat a. Penyakit sistemik • Sindrom sjorgen • Sklerosis sistemik progresif • Sarkoidosis • Leukimia, limfoma • Amiloidosis • Hemokromatosis b. Infeksi • Trachoma • Parotitis epidemica c. Cedera • Pengangkatan kelenjar lakrimal • Iradiasi • Luka bakar kimiawi d. Medikasi • Antihistamin • Antimuskarinik: atropin, skopolamin • Anestetika umum: halothane, nitrous oxide • Beta-adregenik blocker: timolol, practolol e. Neurogenik-neuroparalitik (fasial nerve palsy) Kondisi • • • • • • Kondisi 3.
ditandai defisiensi musin Avitaminosis A Sindrom steven-johnson Pemfigoid okuler Konjungtivitis menahun Luka bakar kimiawi Medikasi-antihistamin, agen muskarin, agen Beta-adregenic blocker ditandai defisiensi lipid: Parut tepian palpebra
4. Blepharitis Penyebaran defektif film air mata disebabkan: 3. Kelainan palpebra e) Defek, coloboma f) Ektropion atau entropion g) Keratinasi tepian palpebra h) Berkedip berkurang atau tidak ada • Gangguan neurologik • Hipertiroid • Lensa kontak • Obat • Keratitis herpes simpleks • Lepra e) Lagophthalmus • Lagophthalmus nocturna • Hipertiroid • Lepra 4. Kelainan konjungtiva c) Pterygium d) Symblepharon 5. Proptosis Kemungkinan penyebab dan faktor resiko yang dapat ditemukan pada pasien : 1. Kelainan kongenital (-) 2. Penyakit sistemik (-) 3. Infeksi (-) 4. Cedera (-) 5. Efek samping obat (-) 6.Neurogenik-neuroparalitik (fasial nerve palsy) (-) 8. Defisiensi musin (tidak diketahui) 9. Defisiensi lipid (-) 10. Kelainan palpebra (-) pterygium okuli dekstra et sinistra 11. Kelainan konjungtiva (+)
B. 2 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Teori Kasus Pemeriksaan fisik mata : Ciri yang paling khas pada pemeriksaan slit lamp adalah terputus atau tidak adan ya meniskus air mata di tepian palpebra inferior. Benang-benang mukus kental kek uning-kuningan kadang-kadang terlihat dalam fornix conjungtivae inferior. Pada k onjungtiva bulbi tidak tampak kilauan yang normal dan mungkin menebal, edema dan hiperemis. Epitel kornea terlihat bertitik halus pada fissura interpalpebra. Sel-selepitel konjungtiva dan kornea yang rusak terpulas dengan bengal rose 1% dandefek pada e pitel kornea terpulas dengan fluorescein. Pada tahap lanjut keratokonjungtivitis sicca tampak filamen-filamen dimana satu ujung setiap filamen melekat pada epit el kornea dan ujung lain bergerak bebas. Pada pasien dengan sindrom sjorgen, ker okan dari konjungtiva menunjukkan peningkatan jumlah sel goblet. Pembesaran kele njar lakrimal kadang-kadang terjadi pada sindrom sjorgen Pada kasus ini h anya dilakukan pemeriksaan inspeksi pada bola mata kiri pasien dan gambaran yang didapatkan ialah lakrimasi yang menurun pada okuli sinistra jika dibandingkan d engan okuli dekstra. Pemeriksaan Penunjang : Tes schirmer Tes film break-up time Tes Fernig Pemulasan flourescin Sitologi impresi
Pemulasan bengal rose Osmolalitas air mata Pengujian lizosim air mata Pengukuran kadar lactoferin Pada kasus ini pemeriksaan penunjang untuk dry eye syndrome tidak dilakukan karena keterbatasan sarana. A.3 Diagnosis Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien ini, p asien ini juga didiagnosis menderita dry eye syndrome atau sindrome mata kering. Hal ini karena gejala-gejala yang dimiliki oleh pasien ini mirip dengan gejala pada penderita dry eye syndrome. Dry eye syndrome yang terjadi pada pasien ini b isa berkaitan dengan adanya kelainan lain yang juga dimiliki oleh pasien pada ma tanya, yaitu pterygium. Sesuai dengan teori, kelainan pada konjungtiva, bisa nme njadi faktor pemicu terjadinya dry eye syndrome. Namun faktor resiko lain sepert i faktor pekerjaan dan kebiasaan, tidaklah terlalu memiliki kontribusi besar ter hadap munculnya dry eye syndrome pada pasien ini, karena ia merupakan pensiunan PNS yang sudah tidak bekerja lagi. Meskipun gejala klinis dari dry eye syndrome ini khas dan diagnosis sebagian besar sudah bisa ditegakkan melalui anamnesa, na mun seharusnya pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang lain untuk memast ikan diagnosisnya, seperti tes schirmer, ters film break-up time, dan lain-lain. Tetapi pada pasien ini tidak dilakukan karena keterbatasan sarana. B.4 Penatalaksanaan • Planning Diagnosis Merencanakan untuk melakukan pemeriksaan penunjang pada tahap yang lebih lanjut untuk semakin memastikan diagnosis pada pasien ini (seperti: tes schirmer, tear film break-up time, tes fernig mata, sitologi impresi, pemulasan flourescein, pe mulasan bengal rose, pengujian kadar lizosim air mata, osmolalitas air mata, pen gujian kadar lactoferin) • Planning Terapeutik o Pemberian artificial tear (air mata buatan), contohnya : Isotic Tearin ED 6x1 tetes/hari atau sesuai keperluan Cendo Lyteers ED 6x1 tetes/ hari atau sesuai keperluan • Planning Monitoring o Memantau perkembangan penyakit pasien, apabila keluhan tersebut muncul k embali atau semakin berat, pasien diminta untuk memeriksakan dirinya kembali ke dokter. • Planning Edukasi o Mengurangi kontak mata dengan sinar matahari o Menjaga higienitas mata, karena pada penderita dry eye sindrome ini rent an untuk terjadi infeksi o Mengurangi kebiasaan menonton TV yang lama atau berada di depan komputer dalam jangka waktu lama yang bisa menyebabkan mata lelah sehingga memudahkan te rjadinya dry eye syndrome berulang.
C. Katarak Senil Imatur C.1 Anamnesa Teori Kasus Gejala-gejala yang muncul bisa berupa : • Penglihatan kabur dan berkabut • Fotofobia • Penglihatan ganda • Kesulitan melihat di waktu malam • Sering berganti kacamata • Perlu penerangan lebih terang untuk membaca • Seperti ada titik gelap didepan mata Keluhan pasien : • Penglihatan menurun secara perlahan-lahan • Sulit untuk melihat benda dari jarak jauh Etiologi dan faktor resiko : • Penyebab paling banyak adalah akibat proses lanjut usia/ degenerasi, yang menga kibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh (katarak senilis) • Dipercepat oleh faktor lingkungan, seperti merokok, sinar ultraviolet, alkohol, kurang vitamin E, radang menahun dalam bola mata, polusi asap motor/pabrik karen a mengandung timbal • Cedera mata, misalnya pukulan keras, tusukan benda, panas yang tinggi, bahan kim ia yang merusak lensa (katarak traumatik) • Peradangan/infeksi pada saat hamil, penyakit yang diturunkan (katarak kongenital ) • Penyakit infeksi tertentu dan penyakit metabolik misalnya diabetes mellitus (kat arak komplikata) • Obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid, klorokuin , klorpromazin, ergotamin e, pilokarpin) Etiologi dan faktor resiko yang ada pada pasien ini: • Pasien tergolong usia lanjut (umur pasien 68 tahun) • Lingkungan sekitar pasien paparan sinar ultravioletnya tinggi • Riwayat cedera mata (-) • Kelainan mata yang diturunkan sejak saat masih kecil (-) • Penyakit infeksi (-) • Riwayat DM (-) • Riwayat penyakit metabolik lain (-) • Riwayat konsumsi obat-obatan tertentu (-) C.2 Pemeriksaan Fisik Teori Kasus Katarak senil terbagi atas : • Katarak insipien Kekeruhan yang tidak teratur seperti bercak-bercak yang membentuk gerigi dasar d i perifer dan daerah jernih membentuk gerigi dengan dasar di perifer dan daerah jernih di antaranya. Kekeruhan biasanya teletak di korteks anterior atau posteri or. Kekeruhan ini pada umumnya hanya tampak bila pupil dilebarkan. Pada stadium ini terdapat keluhan poliopia karena indeks refraksi yang tidak sam a pada semua bagian lensa. Bila dilakukan uji bayangan iris akan positif. • Katarak imatur
Pada stadium yang lebih lanjut, terjadi kekeruhan yang lebih tebal tetapi tidak atau belum mengenai seluruh lensa sehingga masih terdapat bagian-bagian yang jer nih pada lensa. Pada stadium ini terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadi bertam bah cembung. Pencembungan lensa ini akan memberikan perubahan indeks refraksi di mana mata akan menjadi miopik. Kecembungan ini akan mengakibatkan pendorongan ir is ke depan sehingga bilik mata depan akan lebih sempit. Pada stadium intumensen ini akan mudah terjadi penyulit glaukoma. Uji bayangan i ris pada keadaan ini positif. 5)
Katarak matur
Bila proses degenerasi berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersamasama hasil disintegrasi melalui kapsul. Di dalam stadium ini lensa akan berukura n normal. Iris tidak terdorong ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai keda laman normal kembali. Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat put ih akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalsium. Bila dilakukan uji bayan gan iris akan terlihat negatif. •
Katarak hipermatur
Merupakan proses degenerasi lanjut lensa sehingga korteks mengkerut dan berwarna kuning. Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks, nukleus lensa tenggel am ke arah bawah (katarak morgagni). Lensa yang mengecil akan mengakibatkan bili k mata menjadi dalam. Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif. Akibat masa lensa yang keluar melalui kapsul lensa dapat menimbulkan penyulit be rupa uveitis fakotoksik atau glaukom fakolitik. • Pada pasien ini, pada inspeksi dengan menggunakan lampu senter ditemukan adanya kekeruhan pada hampir seluruh lensa okuli sinistra, tetapi masih terdapa t bagian yang jernih pada lensa, sedangkan pada okuli dekstra terlihat gambaran lensa yang jernih. • Pada bilik mata depan kiri, terjadi pendangkalan, hal itu terlihat dengan tidak dibiaskannya seluruh cahaya pada kornea pada saat diberi sinar dari arah sudut 9 0o, sedang kan bilik mata kanan masih terlihat dalam • Pada pemeriksaan refraksi, diperoleh: VOD : 6/20, dengan pinhole 6/9, koreksi dengan lensa S (-) 3,25 Add (+) 3,00 men jadi 6/6 VOD : 6/60, dengan pinhole 6/40, sulit dikoreksi. C.3 Diagnosis Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan pada pasien ini , diagnosis banding bisa disingkirkan. Pada pasien ini, terlihat adanya kekeruha n pada mata kirinya, dimana hal tersebut merupakan ciri khas gambaran katarak, y aitu kekeruhan pada lensa. Kekeruhan pada lensa tersebut menyebabkan adanya gang guan penglihatan karena cahaya yang masuk tidak dapat diteruskan oleh lensa yang selanjutnya akan ditangkap oleh retina. Hal inilah yang menyebabkan ada keluhan penglihatan menurun pada pasien ini. Hal ini terbukti secara objektif pada saat dilakukan pemeriksaan refraksi, dimana visus okuli sinistranya hanya mencapai 6 /60. Penglihatan menurun tersebut juga baru saja dirasakan oleh pasien, tidak se jak dia masih kecil. Sehingga kemungkinan katarak kongenital bisa disingkirkan.
Selain itu, menurut pengakuan pasien, pasien tidak memiliki penyakit-penyakit me tabolik, seperti diabetes mellitus dan yang lainnya, sehingga kemungkinan katara k komplikata bisa disingkirkan. Jenis katarak yang paling mengarah kepada diagno sis pasien ini ialah katarak senilis. Katarak senil merupakan katarak yang terja di akibat proses degenerasi atau proses penuaan. Hal ini sesuai dengan kondisi y ang ada pada pasien ini, dimana ia sudah tergolong usia lanjut, yaitu 68 tahun, yang memiliki resiko tinggi untuk mengalami katarak senil ini. Katarak senil dib agi menjadi beberapa stadium menurut perkembangannya, untuk membedakan stadium-s tadium katarak tersebut dari hasil pemeriksaan fisik matanya, dapat dilihat mela lui tabel berikut : Insipien Imatur Matur Hipermatur Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif Cairan Lensa Normal Bertambah Normal Berkurang Iris Normal Terdorong Normal Tremulans Bilik Mata Depan Normal Dangkal Normal Dalam Sudut Bilik Mata Normal Sempit Normal Terbuka Shadow Test Negatif Positif Negatif Pseudopositif Penyulit Glaukoma Uveitis + Glaukoma Visus 5/5 dengan koreksi s.d 1/60 1/300 – 1/~ 1/~ Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada mata kiri pasien ini, diperoleh gambaran yang lebih mengarah pada katarak senil imatur. Hal ini dikarenakan pad a pasien ini, kekeruhan lensa yang terjadi masih sebagian, meskipun kekeruhan ha mpir terdapat pada seluruh lensa, namun masih ada bagian dari lensa yang jernih. Sehingga katarak pada pasien ini tidak dapat digolongkan pada katarak matur, da n tidak juga pada katarak insipien karena kekeruhannya sudah cukup tinggi jika d ibandingkan dengan katarak insipien. Pada pemeriksaan fisik juga didapatkan sudu t bilik mata depan sebelah kiri yang dangkal, dimana pada saat mata kiri diberi cahaya dari sudut 90o, tidak semua cahaya terbut terbiaskan pada kornea. Hal ini sesuai dengan ciri khas dari katarak senil stadium imatur, dimata sudut bilik m atanya dangkal, berbeda dengan katarak senil pada stadium-stadium lainnya. Oleh karena itu, dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, pas ien ini didiagnosis sebagai OS Katarak Senil Imatur. C.4 Penatalaksanaan • Planning Diagnosis Melakukan pemeriksaan slit lamp pada okuli sinistra untuk melihat gambaran keker uhan pada lensa yang lebih jelas • Planning Terapeutik Pada kasus ini, tindakan yang perlu dilakukan adalah pembedahan ketika katarak t elah matang. Namun jika pasien ingin di operasi, bisa dilakukan operasi dengan m enggunakan teknik phacoemulsification. Teknik ini paling cocok diterapkan pada k atarak senil stadium imatur. Selain itu juga bisa diberikan vitamin mata, sepert i Neurovit E 1 dd 1 per oral. • Planning Monitoring o Memantau pekembangan penyakit pasien berupa keluhan semakin kaburnya pen glihatan dengan melakukan pemeriksaan visus lanjutan untuk melihat ada tidaknya kemunduran visus. o Memantau tingkat kekeruhan pada lensa dengan melakukan pemeriksaan fisik mata ulang beberap waktu setelah pasien terakhir kontrol o Menanyakan keluhan subjektif pasien pada saat pasien datang untuk kontro l ulang o Memeriksa ulang visus natural dan koreksi visus apabila pasien telah dio perasi dan dilakukan pengangkatan katarak, minimal 8 minggu setelah operasi • Planning Edukasi o Menganjurkan pasien untuk tidak terlalu lama terpapar sinar matahari, ji ka harus berada diluar rumah dalam jangka waktu lama, sebaiknya menggunakan topi atau kaca mata hitam o Jangan mengendarai motor sendirian, kalau bisa dibonceng, terutama pada
malam hari o Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi sayuran hijau dan buah-buahan yan g kaya akan antioksidan o Memotivasi pasien untuk melakukan operasi pengangkatan katarak sebagai t erapi definitif dari penyakit pasien tersebut
D. Pseudofakia • Planning Diagnostik o Memeriksa visus dengan koreksi astigmatisma, karena pada saat awal pemer iksaan pada pasien ini, belum dilakukan koreksi astigmatismanya, sehingga belum dapat dipastikan apakah penurunan visus pada mata kanan pasien juga disebabkan k arena adanya astigmatisma atau tidak o Memeriksa segmen posterior dengan menggunakan funduskopi untuk memeriksa apakah ada kelainan lain yang mengakibatkan visus pasien menurun • Planning Terapeutik Menyarankan pasien agar menggunakan kacamata dengan ukuran sesuai dengan koreksi refraksi yang telah dilakukan. • Planning Monitoring Memonitoring visus pasien dengan cara memeriksa ulang visus okuli dekstra pasien yang telah terpasang IOL (Intraokular Lense) untuk melihat ada tidaknya kemajua n atau kemunduran visus. • Planning Edukasi Memotivasi pasien untuk menggunakan kacamata
BAB V PENUTUP Kesimpulan Seorang laki-laki berumur 68 tahun datang ke poliklinik mata RSUD Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan utama gatal pada mata kirinya. Dari anamnesa yang dilakukan terhadap pasien tersebut, pasien ternyata juga memiliki banyak ke luhan lain, seperti adanya “daging tumbuh” pada kedua bola matanya, mata kirinya yan g sering berair dan terasa mengganjal seperti adanya pasir pada mata tersebut, m ata merah, dan yang tidak kalah mengganggu ialah penglihatan mata kirinya yang m enurun akhir-akhir ini. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik mata pada pasien ini, di peroleh ada nya gambaran yang sesuai dengan ciri khas pterygium pada okuli dekstra dan sinis tranya, kemudian kondisi mata yang sesuai dengan ciri khas dari dry eye syndrome , adanya kekeruhan lensa pada sebagian lensa mata kirinya, serta adanya riwayat pemasangan lensa pada mata kanannya setelah operasi pengangkatan katarak beberap
a tahun yang lalu. Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan, diambil kesimpul an bahwa pasien ini di diagnosa sebagai ODS Pterygium Grade II + OS Dry Eye Synd rome + OS Katarak Senile Imatur + OD Pseudofakia. Meskipun pasien datang hanya dengan satu keluhan saja, tetapi sebagai do kter kita harus jeli untuk dalam menganamnesis pasien, dan melakukan pemeriksaan yang dapat kita lakukan untuk memperoleh diagnosis yang tepat pada pasien dan m emberikan penatalaksanaan yang “rasional” dan sesuai dengan permasalahan yang dimili ki oleh pasien.
