STATUS BAGIAN ILMU PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG NAMA DOKTER MUDA : NO BP : PERIODE SIKLUS : NAMA DPJP :
IDENTITAS PASIEN NAMA UMUR/TGL LAHIR KELAMIN PEKERJAAN NO RM RS TGL PEMERIKSAAN
: : : : : :
ALAMAT
:
STATUS PERKAWINAN NEGERI ASAL AGAMA NAMA IBU KANDUNG SUKU NOMOR HP
: : : : : :
Catatan: 1. Rekam Medis ini hanya dipergunakan selama mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan. 2. Setelah selesai mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan, rekam medis harus dikumpulkan di sekretariat bagian. 3. Dilarang membuka isi rekam medis kecuali untuk kepentingan pendidikan selama di bagian yang bersangkutan.
I. IDENTITAS KETERANGAN PRIBADI PASIEN Nama (inisial) : panggilan........ Jenis kelamin : Tempat & tanggal lahir/ Umur : Status perkawinan : Kewarganegaraan : Suku bangsa : Negeri Asal : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat & Telepon : Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat di Padang (untuk pasien luar kota Padang) : KETERANGAN DIRI ALLO/ INFORMAN Nama (Inisial) : panggilan..... Jenis kelamin : Umur : Pekerjaan : Pendidikan : Alamat & Telepon : Hubungan dengan pasien : Keakraban dengan pasien : Sudah berapa lama mengenal pasien : Kesan pemeriksa/ dokter terhadap keterangan yang diberikannya : (Dapat dipercaya/ kurang dapat dipercaya) II. RIWAYAT PSIKIATRI Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini ) 1. Pasien sendiri (autoanamnesis) 2. Informan ( alloanamnesis) 1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan (lingkari pada huruf yang sesuai) a. Sendiri b. Keluarga c. Polisi d. Jaksa/ Hakim e. Dan lain-‐lain 2. Sebab Utama (Keluhan yang dinyatakan keluarga sehingga pasien dibawa berobat ke rumah sakit/ dokter atau sebab pasien datang meminta pertolongan)
3. Keluhan Utama (Chief Complaint) (Keluhan-‐keluhan yang dirasakan pasien saat ini dan telah berapa lama keadaan ini berlangsung) 4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang {Buat laporan singkat secara kronologis dari awal sampai keadaan saat ini yang meliputi: kapan terjadinya, apakah insidius/ akut, gejala-‐gejala utama, bagaimana perjalanan penyakitnya, apakah dapat pengobatan (dokter atau non dokter), jumlah kunjungan dan bagaimana hasilnya (apakah ada perbaikan, makin parah atau tidak ada perubahan)} 5. Riwayat Penyakit Sebelumnya a. Riwayat Gangguan Psikiatri Menjelaskan serangan pertama pada usia berapa, adakah faktor pencetus dan trauma psikis sebagai penyebab, sudah berapa kali serangan dengan yang sekarang ini dan berikan gambaran klinik tentang serangan terdahulu, derajat disfungsi, riwayat pengobatan/ perawatan/ tindakan dan hasilnya, kepatuhan terapi. b. Riwayat Gangguan Medis Riwayat hipertensi, DM, trauma, tumor, kejang, gangguan kesadaran, HIV dan penyakit fisik lainnya. c. Riwayat Penggunaan NAPZA
Zat adiktif legal (nikotin, kafein, teh, minuman berenergi), zat adiktif ilegal (kanabis, amfetamin, heroin, stimulan lainnya), alkohol, psikotropika, adiktif lainnya. 6. Riwayat keluarga a) Identitas orang tua/ penganti IDENTITAS Orang tua/ Pengganti Bapak Ibu Kewarganegaraan Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Umur Alamat Hubungan pasien* Akrab Akrab Biasa Biasa Kurang Kurang Tak peduli Tak peduli Dan lain-‐lain : : `Ket : * coret yang tidak perlu b) Sifat/ Perilaku Orang tua tua kandung/ pengganti............. : Bapak (Dijelaskan oleh……………………………dapat dipercaya/ diragukan) Pemalas ( )**, Pendiam ( ), Pemarah ( ), Mudah tersinggung ( ), Tak suka Bergaul ( ), Banyak teman ( ), Pemalu ( ), Perokok berat ( ), Penjudi ( ), Peminum ( ), Pecemas ( ), Penyedih ( ), Perfeksionis ( ), Dramatisasi ( ), Pencuriga ( ), Pencemburu ( ), Egois ( ), Penakut ( ), Tak bertanggung jawab ( ). Ibu ( Dijelaskan oleh……………………………… dapat dipercaya/ diragukan ) Pemalas ( )**, Pendiam ( ), Pemarah ( ), Mudah tersinggung ( ), Tak suka Bergaul ( ), Banyak teman ( ), Pemalu ( ), Perokok berat ( ), Penjudi ( ), Peminum ( ), Pecemas ( ), Penyedih ( ), Perfeksi ( ), Dramatisi ( ), Pencuriga ( ), Pencemburu ( ), Egois ( ), Penakut ( ), Tak bertanggung jawab ( ). c) Saudara Jumlah bersaudara…….. orang dan pasien anak ke………………… d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien sendiri lingkari nomornya.* 1. Lk/ pr ( ) 2. Lk/ pr ( ) 3. Lk/ pr ( ) 4. Lk/ pr ( ) 5. Lk/ pr ( ) 6. Lk/ pr ( ) 7. Lk/ pr ( ) 8. Lk/ pr ( ) 9. Lk/ pr ( ) e) Gambaran sikap/ perilaku masing-‐masing saudara pasien dan hubungan pasien terhadap masing-‐ masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan yang dinyatakan pada gambaran sikap/ perilaku pada orang tua.* Saudara Gambaran sikap dan perilaku Kualitas hubungan dengan ke saudara (akrab/ biasa,/kurang/tak peduli) 1 2 3 4
5 6 7 8 Ket: *) coret yang tidak perlu **) diisi dengan tanda ( + ) atau ( -‐ ) f) Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran sikap dan tingkah laku dan bagaimana pasien dengan mereka.* No Hubungan dengan pasien Gambaran sikap dan Kualitas hubungan tingkah laku (akrab/ biasa,/kurang/tak peduli) Ket: untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-‐benar mengetahuinya. g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-‐kebiasaan dan penyakit fisik ( yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s : Anggota Penyakit Kebiasaan-‐ Penyakit keluarga jiwa kebiasaan Fisik Bapak Ibu Saudara 1 ................................ ................................ ................................ 2 ................................ ................................ ................................ 3 ................................ ................................ ................................ 4 ................................ ................................ ................................ Nenek ................................ ................................ ................................ Kakek ................................ ................................ ................................ Dan lain-‐ ................................ ................................ ................................ lain
Skema Pedegree ( tiga generasi) : perempuan, : laki-‐laki, yang sakit, : meninggal h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien: No Rumah tempat Keadaan rumah tinggal Tenang Cocok Nyaman 1 2 3 i)
................ ................ ................
................... ................ ................
................ ................ ................
Tidak nyaman ................ ................ ................
Dan lain-‐lain
7. Gambaran seluruh faktor-‐faktor dan mental yang bersangkut paut dengan perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (premorbid) yang meliputi :
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan. - Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-‐penyakit fisik dan atau kondisi-‐ kondisi mental yang diderita si ibu ) • Kesehatan Fisik : • Kesehatan Mental : - Keadaan melahirkan : • Aterm ( ), partus spontan ( ), partus tindakan ( ) sebutkan jenis tindakannya……………………………………… • Pasien adalah anak yang direncanakan/ diinginkan (ya/tidak) • Jenis kelamin anak sesuai harapan (ya/tidak) b) Riwayat masa bayi dan kanak-‐kanak • Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang* • Minum ASI : ( ), sampai usia………..
• • •
Usia mulai bicara : ……..tahun…….bulan Usia mulai jalan : ……..tahun…….bulan Sukar makan ( ), anoreksia nervosa ( ), bulimia ( ), pika ( ), gangguan hubungan ibu-‐ anak ( ), pola tidur baik ( ), cemas terhadap orang asing sesuai umum ( ), cemas perpisahan ( ), dan lain-‐lain.....
c) Simtom-‐simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa kanak-‐kanak, misalnya: mengisap jari ( ), ngompol ( ), BAB di tempat tidur ( ), night teror ( ), temper tantrum ( ), gagap ( ), tik ( ), masturbasi ( ), mutisme selektif ( ), dan lain-‐lain. d) Toilet training Umur
:
Sikap orang tua
: (memaksa/ menghargai/ membiarkan/........)
Perasaan anak untuk toilet training ini: e) Kesehatan fisik masa kanak-‐kanak : demam tinggi disertai menggigau ( ), kejang-‐kejang ( ), demam berlangsung lama ( ), trauma kapitis disertai hilangnya kesadaran ( ), dan lain-‐lain. f) Temperamen sewaktu anak-‐anak : pemalu ( ), gelisah ( ) overaktif ( ), menarik diri ( ), suka bergaul ( ), suka berolahraga ( ), dan lain-‐lain. g) Masa Sekolah Perihal SD SMP SMA PT Umur Prestasi* Baik Baik Baik Baik Sedang Sedang Sedang Sedang Kurang Kurang Kurang Kurang Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik Baik Sedang Sedang Sedang Sedang Kurang Kurang Kurang Kurang Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang Kurang Kurang Kemampuan Khusus (Bakat) ( ) ( ) ( ) ( ) Tingkah Laku ( ) ( ) ( ) ( ) h) Masa remaja: Fobia ( ), masturbasi ( ), ngompol ( ), lari dari rumah ( ), kenakalan remaja ( ), perokok berat ( ), penggunaan obat terlarang ( ), peminum minuman keras ( ), problem berat badan ( ), anoreksia nervosa ( ), bulimia ( ), perasaan depresi ( ), rasa rendah diri ( ), cemas ( ), gangguan tidur ( ), sering sakit kepala ( ), dan lain-‐lain. Ket: * coret yang tidak perlu
** ( ) diisi (+) atau (-‐)
i)
Riwayat Pekerjaan Usia mulai berkerja …. tahun, kepuasan kerja ( ), pindah-‐pindah kerja ( ), pekerjaan yang pernah dilakukan …………………………… Konflik dalam pekerjaan : ( ), konflik dengan atasan, konflik dengan bawahan ( ), konflik dengan kelompok ( ). Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang (menurut pasien)
j)
Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga • Haid pertama* ( sudah/ belum), usia haid pertama…..tahun, persepsi... • Mimpi basah (sudah/ belum), usia berapa.... tahun, persepsi...... • Awal pengetahuan tentang seks..... tahun, sikap orang tua...... • Hubungan seks sebelum menikah ................(ai) • Riwayat pelecehan seksual.........................(ai) • Orientasi seksual........(ai) • Keterangan pribadi suami/ istri Nama : Umur : Suku : Kebangsaan : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Status sosial/ ekonomi: tinggi, menengah, rendah *
•
• • •
Perkawinan didahului dengan pacaran ( ), kawin terpaksa ( ), kawin paksa ( ), perkawinan kurang disetujui orang tua ( ), kawin lari ( ), sekarang ini perkawinan yang ke …….kali. Kepuasaan dalam hubungan suami istri: sering, sesekali, tidak pernah (ai) *, Kelainan hubungan seksual ( ) ai (bila ada jelaskan di halaman kiri). Kehidupan rumah tangga: rukun ( ), masalah rumah tangga ( ) (bila ada jelaskan masalah tersebut di halaman kiri). Keuangan : Kebutuhan sehari-‐hari terpenuhi ( ), pengeluaran dan pendapatan seimbang ( ), dapat menabung ( ). Mendidik Anak : suami-‐istri bersama-‐sama ( ), istri saja ( ) suami saja ( ), selain orang tua sebutkan.........
k) Situasi sosial saat ini: 1. Tempat tinggal : rumah sendiri ( ), rumah kontrak ( ), rumah susun ( ), apartemen ( ), rumah orang tua ( ), serumah dengan mertua ( ), di asrama ( ) dan lain-‐lain (……………). 2. Polusi lingkungan : bising ( ), kotor ( ), bau ( ), ramai ( ) dan lain-‐lain. Ket: * coret yang tidak perlu, ** ( ), diisi (+) atau (-‐)
ai : atas indikasi
N o
l) Perihal anak-‐anak pasien meliputi: Sex Umur Pendidikan Sikap&peril akui
Kesehatan
Sikap pada anak
Fisik Mental
m) Ciri Kepribadian sebelumnya/ Gangguan kepribadian (untuk axis II) Keterangan : ( ) beri tanda (+) atau (-‐) Kepribadian Gambaran Klinis Skizoid
Emosi dingin ( ), tidak acuh pada orang lain ( ), perasaan hangat atau lembut pada orang lain ( ), peduli terhadap pujian maupun kecaman ( ), kurang teman ( ), pemalu ( ), sering melamun ( ), kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual ( ), suka aktivitas yang dilakukan sendiri ( )
Paranoid
Merasa akan ditipu atau dirugikan ( ), kewaspadaan berlebihan ( ), sikap berjaga-‐jaga atau menutup-‐nutupi ( ), tidak mau menerima kritik ( ), meragukan kesetiaan orang lain ( ), secara intensif mencari-‐cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( ), perhatian yang berlebihan terhadap motif-‐motif yang tersembunyi ( ), cemburu patologik ( ), hipersensifitas ( ), keterbatasan kehidupan afektif ( ).
Skizotipal
Pikiran gaib ( ), ideas of reference ( ), isolasi sosial ( ), ilusi berulang ( ), pembicaraan yang ganjil ( ), bila bertatap muka dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( ).
Siklotimik
Ambisi berlebihan ( ), optimis berlebihan ( ), aktivitas seksual yang berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( ), melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan dirinya ( ), melucu berlebihan ( ), kurangnya kebutuhan idur ( ), pesimis ( ), putus asa ( ), insomnia ( ), hipersomnia ( ), kurang bersemangat ( ), rasa rendah diri ( ), penurunan aktivitas ( ), mudah merasa sedih dan menangis ( ),
dan lain-‐lain. Histrionik
Dramatisasi ( ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya ( ), mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( ), bereaksi berlebihan terhadap hal-‐hal sepele ( ), egosentris ( ), suka menuntut ( ), dependen ( ), dan lain-‐lain.
Narsisistik
Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( ), preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan ( ), ekshibisionisme ( ), membutuhkan perhatian dan pujian yang terus menerus ( ), hubungan interpersonal yang eksploitatif ( ), merasa marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik ( ) dan lain-‐lain.
Dissosial
Tidak peduli dengan perasaan orang lain( ), sikap yang amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( ), tidak mampu mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari pengalaman ( ), tidak peduli pada norma-‐norma, peraturan dan kewajiban sosial ( ), tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama ( ), iritabilitas ( ), agresivitas ( ), impulsif ( ), sering berbohong ( ), sangat cendrung menyalahkan orang lain atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien konflik dengan masyarakat ( )
Ambang
Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( ), kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( ), gangguan identitas ( ), afek yang tidak mantap ( ) tidak tahan untuk berada sendirian ( ), tindakan mencederai diri sendiri ( ), rasa bosan kronik ( ), dan lain-‐ lain
Menghindar
Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( ), merasa dirinya tidak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( ), kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin disukai ( ), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan dalam situasi social ( ), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak.
Anankastik
Perasaan ragu-‐ragu yang hati-‐hati yang berlebihan ( ), preokupasi pada hal-‐hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi dan jadwal ( ), perfeksionisme ( ), ketelitian yang berlebihan ( ), kaku da keras kepala ( ), pengabdian yang berlebihan terhadap pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-‐nilai hubungan interpersonal ( ), pemaksaan yang berlebihan agar orang lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( ), keterpakuan yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( ) dan lain-‐lain.
Dependen
Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-‐hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain ( ), membutuhkan orang lain untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya ( ), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena ketakutan yang dibesar-‐besarkan tentang ketidakmampuan mengurus diri sendiri ( ), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya ( ) 8. Stresor psikososial (axis IV) Pertunangan ( ), perkawinan ( ), perceraian ( ), kawin paksa ( ), kawin lari ( ), kawin terpaksa ( ), kawin gantung ( ), kematian pasangan ( ), problem punya anak ( ), anak sakit ( ), persoalan dengan anak ( ), persoalan dengan orang tua ( ), persoalan dengan mertua ( ), masalah dengan teman dekat ( ), masalah dengan atasan/ bawahan ( ), mulai pertama kali bekerja ( ), masuk sekolah ( ), pindah kerja ( ), persiapan masuk pension ( ), pensiun ( ), berhenti bekerja ( ), masalah di sekolah ( ), masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( ), pindah rumah ( ), pindah ke kota lain ( ), transmigrasi ( ), pencurian ( ), perampokan ( ), ancaman ( ), keadaan ekonomi yang kurang ( ), memiliki hutang ( ), usaha bangkrut ( ), masalah warisan ( ), mengalami tuntutan hokum ( ), masuk penjara ( ), memasuki masa pubertas( ), memasuki usia dewasa ( ), menopause ( ), mencapai usia 50 tahun ( ), menderita penyakit fisik yang parah ( ), kecelakaan ( ), pembedahan ( ), abortus ( ), hubungan yang buruk antar orang tua ( ), terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam keluarga ( ), cara pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau kakek nenek ( ), sikap orang tau yang acuh tak acuh pada anak ( ), sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( ), campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua terhadap anak ( ), orang tua yang jarang berada di rumah ( ), terdapat istri lain ( ), sikap atau kontrol yang tidak konsisten ( ), kontrol yang tidak cukup ( ), kurang stimulasi kognitif dan sosial ( ), bencana alam ( ), amukan masa ( ), diskriminasi sosial ( ), perkosaan ( ), tugas militer ( ), kehamilan ( ), melahirkan di luar perkawinan ( ), dan lain-‐lain. 9. Pernah suicide ( ), …………………………………………………………………………
kemungkinan
sebab
suicide
10. Riwayat pelanggaran hukum Pernah ditangkap, riwayat tindak kejahatan, sikap terhadap hukum, riwayat tindak kekerasan, riwayat skorsing. 11. Riwayat agama Latar belakang agama, pendidikan, sikap terhadap agamanya dan agama lain, aktivitas keagamaan, pandangan agamanya terhadap gangguan jiwa
12. Persepsi Dan Harapan Keluarga Pendapat keluarga mengenai kondisi pasien
13. Persepsi Dan Harapan Pasien Pendapat pasien mengenai kondisi dirinya sendiri
Ket: ( ) diisi (+) atau (-‐) GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT
III. STATUS INTERNUS • Keadaan Umum : • Kesadaran : • Tekanan Darah : • Nadi : • Nafas : • Suhu : • Tinggi Badan : • Berat Badan : • Status Gizi : • Sistem Kardiovaskuler : • Sistem Respiratorik : • Kelainan Khusus : IV. STATUS NEUROLOGIKUS GCS : Tanda ransangan Meningeal : Tanda-‐tanda efek samping piramidal : • Tremor tangan : • Akatisia : • Bradikinesia : • Cara berjalan : • Keseimbangan : • Rigiditas : • Kekuatan motorik : • Sensorik : • Refleks : V. STATUS MENTAL A.
Keadaan Umum 1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( ), somnolen ( ), stupor ( ), kesadaran berkabut ( ), konfusi ( ), koma ( ), delirium ( ), kesadaran berubah ( ), dan lain-‐lain…..
2. Penampilan • Sikap tubuh: biasa ( ), diam ( ), aneh ( ), sikap tegang ( ), kaku ( ), gelisah ( ), kelihatan seperti tua ( ), kelihatan seperti muda ( ), berpakaian sesuai gender ( ). • Cara berpakaian : rapi ( ), biasa ( ), tak menentu ( ), sesuai dengan situasi ( ), kotor ( ), kesan ( dapat/ tidak dapat mengurus diri)* •
Kesehatan fisik : sehat ( ), pucat ( ), lemas ( ), apatis ( ), telapak tangan basah ( ), dahi berkeringat ( ), mata terbelalak ( ).
3. Kontak psikis Dapat dilakukan ( ), tidak dapat dilakukan ( ), wajar ( ), kurang wajar ( ), sebentar ( ), lama ( ).
4. Sikap Kooperatif ( ), penuh perhatian ( ), berterus terang ( ), menggoda ( ), bermusuhan ( ), suka main-‐main ( ), berusaha supaya disayangi ( ), selalu menghindar ( ), berhati-‐hati ( ), dependen ( ), infantil ( ), curiga ( ), pasif ( ), dan lain-‐lain. 5. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor • Cara berjalan : biasa ( ), sempoyongan ( ), kaku ( ), dan lain-‐lain…………. • Ekhopraksia ( ), katalepsi ( ), luapan katatonik ( ), stupor katatonik ( ), rigiditas katatonik ( ), posturing katatonik ( ), cerea flexibilitas ( ), negativisme ( ), katapleksi ( ), stereotipik ( ), mannerisme ( ), otomatisme ( ), otomatisme perintah ( ), mutisme ( ), agitasi psikomotor ( ), hiperaktivitas/ hiperkinesis ( ), tik ( ), somnabulisme ( ), akathisia ( ), kompulsi ( )………….., ataksia, hipoaktivitas ( ), mimikri ( ), agresi ( ), acting out ( ), abulia ( ), tremor ( ), ataksia ( ), chorea ( ), distonia ( ), bradikinesia ( ), rigiditas otot ( ), diskinesia ( ), convulsi ( ), seizure ( ), piromania ( ), vagabondage ( ). Ket : ( ) diisi (+ atau (-‐) B.
Verbalisasi dan cara berbicara • Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat • Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak • Perbendaharaan* : biasa, sedikit, banyak • Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi • Volume pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi • Isi pembicaraan* : sesuai/ tidak sesuai • Penekanan pada pembicaraan* : Ada/ tidak • Spontanitas pembicaraan * : spontan/ tidak • Logorrhea ( ), poverty of speech ( ), diprosodi ( ), disatria ( ), gagap ( ), afasia ( ), bicara kacau ( ).
C. Emosi • Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat), echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas), arus emosi (biasa/lambat/cepat). 1. Afek Afek appropriate/ serasi ( ), afek inappropriate/ tidak serasi ( ), afek tumpul ( ), afek yang terbatas ( ), afek datar ( ), afek yang labil ( ). 2. Mood mood eutimik ( ), mood disforik ( ), mood yang meluap-‐luap (expansive mood) ( ), mood yang iritabel ( ), mood yang labil (swing mood) ( ), mood meninggi (elevated mood/ hipertim) ( ), euforia ( ), ectasy ( ), mood depresi (hipotim) ( ), anhedonia ( ), dukacita ( ), aleksitimia ( ), elasi ( ), hipomania ( ), mania( ), melankolia( ), La belle indifference ( ), tidak ada harapan ( ).
3. Emosi lainnya Ansietas ( ), free floating anxiety ( ), ketakutan ( ), agitasi ( ), tension (ketegangan) ( ), panic ( ), apati ( ), ambivalensi ( ), abreaksional ( ), rasa malu ( ), rasa berdosa/ bersalah( ), kontrol impuls ( ). 4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood Anoreksia ( ), hiperfagia ( ), insomnia ( ), hipersomnia ( ), variasi diurnal ( ), penurunan libido ( ), konstispasi ( ), fatigue ( ), pica ( ), pseudocyesis ( ), bulimia ( ). Keterangan : *)Coret yang tidak perlu,
( ) diisi (+) atau (-‐)
D.
Pikiran/ Proses Pikir (Thinking) • Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat) • Mutu proses pikir (jelas/tajam) 1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran Gangguan mental ( ), psikosis ( ), tes realitas ( terganggu/ tidak ), gangguan pikiran formal ( ), berpikir tidak logis ( ), pikiran autistik ( ), dereisme ( ), berpikir magis ( ), proses berpikir primer ( ).
2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran Neologisme ( ), word salad ( ), sirkumstansialitas ( ), tangensialitas ( ), inkohenrensia ( ), perseverasi ( ), verbigerasi ( ), ekolalia ( ), kondensasi ( ), jawaban yang tidak relevan ( ), pengenduran asosiasi ( ), derailment ( ), flight of ideas ( ), clang association ( ), blocking ( ), glossolalia ( ). 3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran • Kemiskinan isi pikiran ( ), Gagasan yang berlebihan ( ) • Delusi/ waham waham bizarre ( ), waham tersistematisasi ( ), waham yang sejalan dengan mood ( ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( ), waham nihilistik ( ), waham kemiskinan ( ), waham somatik ( ), waham persekutorik ( ), waham kebesaran ( ), waham referensi ( ), though of withdrawal ( ), though of broadcasting ( ), though of insertion ( ), though of control ( ), Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( ), waham menyalahkan diri sendiri ( ), erotomania ( ), pseudologia fantastika ( ), waham agama.
•
• Idea of reference..... Preokupasi pikiran ( ), egomania ( ), hipokondria ( ), obsesi ( ), kompulsi ( ), koprolalia ( ), hipokondria ( ), obsesi ( ), koprolalia ( ), fobia ( )……………….., noesis ( ), unio mystica ( ).
E.
Persepsi • Halusinasi Non patologis: Halusinasi hipnagogik ( ), halusinasi hipnopompik ( ), Halusinasi auditorik ( ), halusinasi visual ( ), halusinasi olfaktorik ( ), halusinasi gustatorik ( ), halusinasi taktil ( ), halusinasi somatik ( ), halusinasi liliput ( ), halusinasi sejalan dengan mood ( ), halusinasi yang tidak sejalan dengan mood ( ), halusinosis ( ), sinestesia ( ), halusinasi perintah (command halusination), trailing phenomenon ( ).
F.
• •
Ilusi ( ) Depersonalisasi ( ), derealisasi ( )
Mimpi dan Fantasi Mimpi : …………………… Fantasi : …………………….
Keterangan : *)Coret yang tidak perlu, ( ) diisi (+) atau (-‐) G.
Fungsi kognitif dan fungsi intelektual 1. Orientasi waktu (baik/ terganggu), orientasi tempat (baik/ terganggu), orientasi personal (baik/ terganggua), orientasi situasi (baik/ terganggu). 2. Atensi (perhatian) ( ), distractibilty ( ), inatensi selektif ( ), hipervigilance ( ), dan lain-‐ lain………………… 3. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu ) 4. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( ), gangguan memori jangka menengah/ recent past ( ), gangguan memori jangka pendek/ baru saja/ recent ( ), gangguan memori segera/ immediate ( ). Amnesia ( ), konfabulasi ( ), paramnesia ( ). 5. 6. 7. 8.
Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu Pikiran konkrit : baik/ terganggu Pikiran abstrak : baik/ terganggu Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( ), demensia ( ), pseudodemensia ( ).
H.
Dicriminative Insight* Derajat I (penyangkalan) Derajat II (ambigu) Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain): Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab) Derajat V (tilikan intelektual) Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)
I.
VI.
Discriminative Judgement : • Judgment tes • Judgment sosial
: :
Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya • Rutin • Anjuran
VII.
Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya (tulisan dan gambar di halaman belakang)
Ket: * pilhan dilingkari VIII.
Ikhtisar Penemuan Bermakna Berisi ringkasan temuan mengenai gejala-‐gejala mental, temuan medis dan laboratorium, hasil tes psikologis serta neurologis.
IX.
Diagnosis Multiaksial
Axis I
:
Axis II
:
Axis III
:
Axis IV
:
Axis V
:
X.
Diagnosis Banding Axis I
XI.
Daftar Masalah • Organobiologik •
Psikologik
•
Lingkungan Psikososial
XII.
Penatalaksanaan A. Farmakoterapi
B. Non Farmakoterapi C. Psikoterapi XII. ANJURAN TERAPI XIII. PROGNOSIS Quo et vitam
:
Quo et fungsionam
:
Quo et sanctionam
:
XIV. DISKUSI/ ANALISIS KASUS
Lampiran 1. Kutipan wawancara psikiatri
Lampiran 2. Tulisan Pasien
Lampiran 3. Gambar pasien
Lampiran 4. Gambar pasien
