MULTIAKSIAL DIAGNOSIS & PENGANTAR PENULISAN STATUS PSIKIATRI FK UII, 14 Januari 2016 Tika Prasetiawati KSM Psikiatri RS UGM
Konsep Kesehatan Jiwa
Sadar akan kemampuan diri
Mampu mengatasi tekanan hidup
Bekerja produktif
Berkontribusi di masyarakat
Konsep Gangguan Jiwa 1.
Adanya Gejala Klinis yang bermakna, berupa: a. Sindrom atau pola perilaku b. Sindrom atau pola psikologik
2.
Gejala klinis menimbulkan “penderitaan” (distress),berupa : rasa nyeri, tidak nyaman, tidak tentram, terganggu
3.
Gejala klinis menimbulkan “disabilitas” (disability) dalam aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk perawatan diri dan kelangsungan hidup.
Pedoman Diagnosis
DSM (THE DIAGNOSIS STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDER) Saat ini : DSM V
ICD (INTERNATIONAL CLASIFICATION DISEASE) Saat ini : ICD 10
PERBEDAAN DSM DAN ICD DSM
ICD
Hanya gangguan mental
Gangguan fisik dan mental
Dibuat oleh APA (American Psychiatric Association)
Dibuat oleh WHO (multidisiplin, multilingual, dan multikultural)
Disahkan oleh APA
Disahkan oleh WHO
Mencari keuntungan
Digunakan oleh peneliti seluruh dunia dan dokter USA
Gratis (http://www.who.int/classification s/icd/en/bluebook.pdf)
Digunakan oleh dokter-dokter diluat USA
PPDGJ (Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa)
PPDGJ I → ICD 8 PPDGJ II → ICD 9
PPDGJ III → ICD 10
MANFAAT PPDGJ Penyeragaman
kode membantu dalam pencatatan,
dokumentasi dan statistik kesehatan
Keseragaman
diagnosis
merupakan acuan untuk
tata laksana therapi
Sebagai alat perawat
komunikasi tim kesehatan termasuk
Penelitian : memberikan batasan diagnosis gangguan jiwa.
operasional
URUTAN HIRARKI BLOK DIAGNOSIS I.
Gangguan mental organik dan simptomatik
II.
Ggn mental & perilaku akibat zat psikoaktif
III.
Schizofrenia, Ggn schizotipal dan waham
IV.
Ggn suasana perasaan
V.
Ggn Neurotik, ggn somatoform & ggn stress
VI.
Sindrom perilaku yg berhub dg gg fisiologis dan faktor fisik
Lanjutan ... VI.
Gg kepribadian dan perilaku masa Dewasa
VII.
Retardasi mental
VIII.
Gg perkembangan psikologis
IX.
Gg perilaku dan emosional
X.
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinik
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I
: Gangguan klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinik
AKSIS II
: Gangguan kepribadian Retardasi mental
AKSIS III : Kondisi Medik Umum AKSIS IV : Masalah psikososial dan Lingkungan
AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global CATATAN : • Antara aksis I, II dan III tidak selalu ada hubungan etiologik atau patogenesisi • Hubungan antara aksis I, II, III dan aksis IV dapat timbal balik saling mempengaruhi
AKSIS I (RPS ) F 00 – F 09
: Ggn mental organik (+simptomatik)
F 10 – F 19
: Ggn mental & perilaku zat psikoaktif
F 20 – F 29
: Skizofrenia, skizotipal & gg waham
F 30 – F 39
: Ggn suasana perasaan (mood/afektif)
F 40 – F 49
: Ggn neurotik, somatoform-> ggn terkait stress
F 50 – F 59
: Sindroma perilaku ggn fisiologis
dst…..F 99
AKSIS II
(RPS & RPD )
F 60 : Gg Kepribadian khas
F 60.0
: Gg kepribadian paranoid
F 60.1
: Gg kepribadian schizoid
F 60.2
: Gg kepribadian disosial
F 60.3
: Gg kepribadian emosional tak stabil
F 60.4
: Gg kepribadian histrionik
F 60.5
: Gg kepribadian anankastik
dst …..F 70 : RM
AKSIS III
(RPS )
Bab I A00 – B99 : Peny infeksi & parasit
Bab II C00 – D 99 : Neoplasma
Bab IV E00 – G 99 : Peny endokrin, nutrisi dan endokrin
Bab VI G00 – G59 : Peny susunan syaraf
Bab VII H00 – H 59 : Peny mata dan adneksa
Bab VIII H60-H99 : Peny telinga dan proses mastoid
dst
AKSIS IV
Masalah dengan primary support group (keluarga)
Masalah berkaitan lingkungan sosial
Masalah pendidikan
Masalah pekerjaan
Masalah perumahan
Masalah ekonomi
Masalah akses dan pelayanan kesehatn
dst
AKSIS V (GAF =Global Assesment of Functioning scale)
100 – 91 : Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak ditanggulangi 90 – 81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa 80 – 71 : Beberapa gejala ringan & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll 70 – 61 : Beberapa gejala rignan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik dst.
Contoh Penulisan Diagnosis Multiaksial
Aksis I : F32.2 Episode depresif berat gejala psikotik
Aksis II : F60.7 Ggn kepribadian dependen
Aksis III : B20.1 HIV dengan infeksi bakteri lainnya
Aksis IV : Ancaman kehilangan pekerjaan
Aksis V : GAF 53
PENGANTAR PENULISAN STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN Nama, jenis kelamin, umur, agama*, pendidikan, pekerjaan, Bangsa/suku, Alamat, No. RM, Tanggal periksa/masuk RS
II. ALLOANAMNESIS Identitas pemberi alloanamsesis dan waktu alloanamnesis
II.1. Sebab dibawa ke RS pernyataan pasien: kata-kata sendiri mengapa datang/dibawa, pernyataan orang yang mendampingi pasien) (versi lain : pernyataan orang yg mendampingi pasien)
II.2. Riwayat Perjalan Penyakit / Sekarang Uraian kronologis ttg. latar belakang dan perkembangan dari gejala-gejala yg disusun secara berurutan hingga memuncak dan pasien meminta pertolongan; suasana kehidupan pasien pd saat timbulnya (onset); kepribadian ktk sehat; bagaimana pengaruh penyakit thd aktivitas hidupnya dan hub. personalnya(perubahan-perubahan pada kepribadiannya; minat,afek(mood)sikap thd orang lain, cara berpakaian, kebiasaan, taraf ketegangan, irritabilitas, aktivitas, perhatian, konsentrasi; daya ingat, pembicaraan, gejala psikofisiologik) perincian dan sifat dari taraf disfungsi(hendaya), lokasi intensitas, fluktuasi disfungsinya; hubungan antara gejala psikis dan fisik, sejauh mana penyakit itu berguna sebagai tujuan(keuntungan tambahan) bagi pasien apabila ia menghadapi stress, apakah anxietasnya bersifat umum dan tidak spesifik, ataukah secara spesifik berhubungan dengan situasi, aktivitas atau objek tertentu; bagaimana cara anxietasnya diatasi, penghindaran diri dari situasi yang ditakuti, penggunaan obat-obatan atau aktivitas lain untuk mengalihkan dari hal-hal yang mengganggunya.
II.3. Anamnesis Sistem Keluhan fisik dan dampak terhadap fungsi sosial dan kemandirian
II.4. Grafik Perjalanan Penyakit Simptom 12 Okt ‘09
Penurunan kondisi fisik
Fungsi Peran
26 Okt ‘09
11 Nov ‘09
11 Des ‘09
13 Jan ‘10
30 Okt ‘09
Insomnia Keringat dingin Sedih, cemas, takut Histeria w. nihilistik
Insomnia Anhedonia Ide mati Anoreksia
Afek terbatas Mood sedih Insomnia W. nihilistik
Insomnia Cemas pd penyk. Restless(meremas2 jari tangannya W. nihilistik Bicara terbata-bata Disarankan VCT
Anoreksi Insomsia W. nihilistik Afek depresi Mood sedih Lab : HIV(+)
II.5. Hal-hal yang mendahului penyakit dan RPD II.5.1 Hal-hal yang mendahului penyakit II.5.1.1 Faktor organik II.5.1.2 Faktor Psikososial (Stressor psikososial) II.5.1.3 Faktor Predisposisi II.5.1.4 Faktor Presipitasi II.5.2 Riwayat Penyakit Dahulu II.5.2.1 Riwayat penyakit serupa sebelumnya II.5.2.2 Riwayat penyakit berat/opname
II.6. Riwayat Keluarga II.6.1 Pola asuh keluarga II.6.2 Riwayat penyakit Keluarga II.6.3 Pohon Keluarga
Usia ? tahun
Keterangan gambar : = ggn. Jiwa = Perempuan
= Laki-laki
= meninggal
II.7. Riwayat Pribadi II.7.1 Riwayat Kelahiran (Keadaan waktu dikandung dan kelahiran; Lama kehamilan; Spontanitas dan normalitas kelahiran; Trauma waktu lahir; Apakah pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan?; Cacat bawaan; Fisik dan emosional ibu saat hamil. Ibu konsumsi alkohol/obat saat hamil)
II.7.2 Latar Belakang Perkembagan Mental 1. 2. 3. 4.
Masa Masa Masa Masa
Kanak Awal (0-3 tahun) Kanak Pertengahan (3-11tahun) Kanak Akhir (Pubertas – Remaja) Dewasa
II.8. Tingkat kepercayaan Alloanamnesis • Dapat dipercaya • Kurang dapat dipercaya • Sangat diragukan kebenarannya
II.9. Kesimpulan Alloanamnesis
III. PEMERIKSAAN FISIK III.1. Status Praesens III.1.1. Status Internus III.1.2. Status Neurologis III.1.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang
III.2. Status Psikiatri (Tanggal pemeriksaan : ?) III.2.1. Kesan Umum: 1. Penampilan 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor 3. Pembicaraan 4. Sikap terhaddap pemeriksa
III.2.2 Kesadaran
III.2.3. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek III.2.4. Proses Pikir 1. Bentuk pikir 2. Isi Pikir 3. Progres pikir III.2.5. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Daya konsentrasi 2. Orientasi 3. Daya Ingat (Memori) 4. Pikiran Abstrak
III.2.6. Gangguan Persepsi Halusinasi? Ilusi? Depersonalisasi? III.2.7. Pengendalian Impuls Apakah pasien dapat mengendalikan impuls marah, agresi, seksual, berahi dan cinta, keinginan memiliki, berjudi, main api dan lain sebagainya
III.2.8. Daya Nilai 1. 2.
Daya Nilai sosial Ujin Daya Nilai
III.2.9. Hubungan Jiwa III.2.10. Perhatian 1.
Sulit ditarik
2.
Mudah ditarik sulit dicantum
3.
Mudah ditarik sulit dicantum
III.2.11. Tilikan (insight) Derajat 1 – 6
III.2.12 Gejala dan tanda lain
III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi III.3.1. Kepribadian III.3.2. IQ III.3.3. Lain-lain III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi
IV. RANGKUMAN DATA IV.1. Tanda-tanda IV.2. Gejala IV.3. Kumpulan gejala (Sindrom)
IV. FORMULA DIAGNOSTIK Diagnosis 1 : Diagnosis 2 :
V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis Aksis Aksis Aksis Aksis
I: II : III : IV : V:
VI. RENCANA PENATALAKSANAAN VI.1. Terapi Organobbiologik 1. Psikofarmaka 2. Terapi Fisik VI.2. Psikoedukasi/ Psikoterapi VI.3. Terapi Sosiokultural 1. Terapi Rehabilitatif 2. Terapi Spiritual 3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga
VII. PROGNOSIS VII.1. Faktor Premorbid VI.2. Faktor Morbid VI.3. Kesimpulan prognosis
VIII. RENCANA FOLLOW UP
