Sešit 7 Evaluace výsledku

WHO/MSD/MSB 00.2h

Sešit 7

Evaluace výsledku

Sešit 7 . Evaluace výsledku

1

WHO/MSD/MSB 00.2b

© Světová zdravotnická organizace, 2000

WHO World Health Organization Světová zdravotnická organizace UNDCP United Nations International Drug Control Programme Program pro kontrolu drog při Organizaci spojených národů EMCDDA European Monitoring Center on Drugs and Drug Addiction Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogové závislosti

Tento dokument není oficiální publikací WHO, nicméně tato organizace si vyhrazuje veškerá práva. Přesto může být celý tento dokument nebo jeho části volně reprodukován, šířen a překládán, nikoli ovšem za účelem prodeje nebo v souvislosti s komerčními účely. Za názory vyjádřené v dokumentech jsou plně odpovědni uvedení autoři.

2

Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

WHO/MSD/MSB 00.2h

Poděkování Světová zdravotnická organizace by chtěla poděkovat mnoha spolupracovníkům, kteří se podíleli na přípravě této řady pracovních sešitů, a také mnoha odborníkům za neocenitelné připomínky během jejich tvorby pro Odbor zneužívání psychoaktivních látek pod vedením Dr. Mary Jansen. Finanční pomoc poskytli UNDCP/EMCDDA/ Švýcarské federální ministerstvo zdravotnictví. Původní text pro tento sešit sepsala Christine Godfrey (Velká Británie), přičemž Brian Rush (Kanada) redigoval tuto řadu sešitů v přípravných fázích. Textové a redakční úpravy celé série provedla JoAnne Epping-Jordan (Švýcarsko).


Na redakčních úpravách se v pozdějších fázích podílely také Munira Lalji (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek) a Jennifer Hillebrand (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek). Případové studie uvedené v tomto sešitě zpracovali Michael French, Kerry Anne McGeary (USA), Ellen Williams a Dean Gerstein (USA) za redakční spolupráce Ginette Goulet (Kanada). Po celou dobu tvorby této řady sešitů přispívala redakčními zásahy Maristela Monteiro (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek).

3

WHO/MSD/MSB 00.2b

4


WHO/MSD/MSB 00.2h

Obsah Přehled sešitů Co je to evaluace výsledku? Proč provádět evaluaci výsledku? Jak provádět evaluaci výsledku? Metoda 1: Model randomizované kontrolované studie Metoda 2: Model srovnávacích skupin Metoda 3: Model pre-post

Další metodologické aspekty evaluace výsledku 1. Výběr klientů, kteří se mají evaluace zúčastnit 2. Velikost výběrového souboru 3. Časování a frekvence činností v rámci follow-up fáze 4. Příprava a vyhledávání klientů za účelem follow-up interview 5. Provádění follow-up interview 6. Výběr a výcvik tazatelů

Výběr měřítek výsledků Evaluace výsledku na systémové úrovni Nyní je řada na vás

Závěr a praktická doporučení Bibliografie Příloha 1: Ukázka formuláře o udělení souhlasu Příloha 2: Měřítka výsledku Poznámky k případovým studiím Případová studie evaluace výsledku Nyní je řada na vás Příloha 1 k případové studii Bibliografie k případové studii

Případová studie evaluace výsledku Bibliografie k případové studii Poděkování

Případová studie evaluace výsledku Nyní je řada na vás Bibliografie


6 7 8 9 9 10 10 12 12 13 13 15 16 16 18 21 22 26 27 28 29 33 34 51 52 53 55 53 55 68 73 74 5

WHO/MSD/MSB 00.2b

Přehled sešitů Tento sešit je součástí řady, jejímž záměrem je vzdělávat tvůrce plánů programů, vedoucí pracovníky, personál či další, kteří se podílejí na rozhodování v souvislosti s evaluací služeb a systémů v rámci léčby závislosti na psychoaktivních látkách. Cílem této řady je zlepšit jejich schopnost provádět činnosti související s evaluací. Širším cílem těchto sešitů je zlepšit efektivitu léčby a efektivitu nákladů s použitím dat vyplývajících z daných evaluačních aktivit.

Tento sešit se zabývá evaluací výsledku. Prostřednictvím evaluací výsledku se měří, do jaké míry došlo u klientů služeb nebo sítí služeb zaměřujících se na léčbu poruch v souvislosti se zneužíváním návykových látek ke změnám v důsledku prodělané léčby. Tento sešit také nabízí rady, jak dané změny měřit a jak přisuzovat tyto změny účasti v programu.

Úvodní sešit Rámcový sešit Základní sešity Sešit 1: Plánování evaluací Sešit 2: Provádění evaluací Specializované sešity Sešit 3: Evaluace formou analýzy potřeb Sešit 4: Evaluace procesu Sešit 5: Evaluace nákladů Sešit 6. Evaluace spokojenosti klientů Sešit 7: Evaluace výsledku Sešit 8: Ekonomická evaluace

6


WHO/MSD/MSB 00.2h

Co je to evaluace výsledku? Evaluace výsledku poskytuje informace o tom, do jaké míry váš program plní své cíle. Pomocí evaluace výsledku se měří, jak se klienti a jejich situace mění a zda bylo absolvování léčby jedním z faktorů této změny. Jinými slovy, cílem evaluace výsledku je posoudit efektivitu léčby. Mezi otázky, které mohou být v rámci evaluace výsledku řešeny, patří: • Změnila se po léčbě kvalita života klientů? • Došlo po léčbě k snížení množství /frekvence užívání psychoaktivních látek? • „Může“ za toto zlepšení u klientů jejich účast na léčebném programu?


Způsobů, jak koncipovat evaluaci výsledku a měřit tyto typy změn je celá řada. Nejosvědčenějším způsobem, jak měřit zlepšení klienta a vyvozovat příčinné souvislosti (tj. vyvozovat, že pozorované zlepšení je důsledkem aplikace vašeho programu), je experimentální přístup. Bývá někdy označován jako „randomizovaná kontrolovaná studie“. Mezi další metody zkoumání výsledků patří například „metoda srovnávací skupiny“ nebo „model prepost“. Všechny tyto metody jsou popsány na dalších stránkách tohoto sešitu.

7

WHO/MSD/MSB 00.2h

Proč provádět evaluaci výsledku? Pokud u klientů dojde po absolvování programu ke zlepšení, nemusí to nutně znamenat, že tato změna je důsledkem právě vašeho programu

Pokud je váš program standardní, několik skupin lidí se bude zajímat o to, zda je vaše léčba skutečně efektivní.

vaši klienti členové jejich rodin váš léčebný personál zaměstnavatelé klientů orgány činné v trestním řízení zdravotní pojišťovny nebo jiné zdroje financování vašich léčebných služeb • vládní organizace • širší veřejnost • • • • • •

Možná, že si říkáte: „Já vím, že můj program je efektivní. U mnohých klientů, kteří jej absolvovali, jsem na vlastní oči pozoroval zlepšení. Proč bych měl ještě provádět evaluaci výsledku?“ Odpověď je relativně jednoduchá. Pokud u klientů dojde po absolvování programu ke zlepšení, nemusí to nutně znamenat, že tato změna je důsledkem právě vašeho programu. Přemýšlejte o tom. Lidé se mění z mnoha důvodů. Zlepšení u vašich klientů v souvislosti s užíváním psychoaktivních látek může být výsledkem něčeho zcela jiného, než je váš program. Obvyklými důvody zlepšení kromě léčby samotné mohou například být:

• Jiné okolnosti, které na-

staly během léčby a po ní Klienti mohli navázat nebo ztratit důležitý mezilidský vztah, najít nebo ztratit práci, přestěhovat se do jiné čtvrti nebo začít spolupracovat se svépomocnou skupinou. Všechny tyto skutečnosti mohly ovlivnit jejich užívání psychoaktivních látek nezávisle na působení léčby. Tyto skutečnosti mohou také složitým způsobem spolupůsobit s účinky léčby. V životě klientů, kteří si vedli dobře, mohlo například zároveň dojít k jiným pozitivním změnám.

8

• "Dospívání“ klienta Mnozí lidé postupem času ze svých problémů „vyrostou“ díky změnám souvisejícím s věkem. To platí zvláště pro adolescenty, u nichž se míra užívání psychoaktivních látek snižuje s prvními roky dospělosti.

• Přirozené výchylky nebo

regrese Přestože mnozí klienti služeb zaměřených na poruchy spojené s užíváním psychoaktivních látek vedou velmi neuspořádaný život, procházejí také obdobími relativní stability provázenými snížením nebo eliminováním užívání psychoaktivních látek. Jakékoliv změny v chování a okolnostech, k nimž dochází mezi dvěma obdobími, mohou jednoduše odrážet spíše „normální“ výchylky než účinky intervence. U některých z těch, kteří nastupovali na léčení během velmi problematického období, je možno očekávat změnu k lepšímu i bez léčby, byť tato změna může být pouze dočasná. Z těchto důvodů usilují výsledkové studie o něco víc než jen o popsání pozitivních změn u klientů. Pokouší se vědecky prokázat, zda k jednotlivým změnám u klientů došlo v důsledku daného léčebného procesu.


WHO/MSD/MSB 00.2h

Jak provádět evaluaci výsledku? Váš výběr modelu bude záležet na prostředcích, které máte k dispozici.

Hodnocení výsledku je založeno na kvantitativním přístupu. V jeho rámci se většinou používá jeden ze tří modelů:

randomizovaná kontrolovaná studie srovnávací skupina • srovnání pre-post • •

V následujícím textu jsou popsány všechny tři modely. Po prostudování tohoto sešitu se musíte rozhodnout pro jeden z nich. Z vědeckého hlediska je srovnání pre-post obecně nejméně přesným modelem, srovnávací skupiny představují z přísně vědeckého hlediska „průměr“ a v rámci randomizovaných kontrolovaných studií se uplatňuje vědecky nejsilnější model. Randomizované

kontrolované studie a modely srovnávací skupiny však kladou velké nároky na prostředky a jejich provádění je komplikovanější než srovnání pre-post. Váš výběr modelu bude záležet na prostředcích, které máte k dispozici. Po prostudování tohoto materiálu budete muset důkladně zvážit praktičnost implementace jednotlivých modelů v podmínkách svého programu.

Metoda 1: Randomizovaná kontrolovaná studie ...klienti jsou náhodně přiděleni (jako když si hodíte korunou) buď k příslušné léčbě, nebo k nějaké její přijatelné alternativě.

Tento model využívá dvou či více skupin klientů, kteří jsou náhodně přiděleni buď k příslušné léčbě, nebo k nějaké její přijatelné alternativě. Členové obou skupin projdou před léčbou i po jejím skončení týmž posouzením. Proces randomizace zajišťuje stejnou pravděpodobnost zařazení klienta do jedné či druhé skupiny, a proto při dostatečném počtu účastníků dokáže tento model zohlednit individuální odchylky klientů před léčbou (např. frekvence užívání psychoaktivních látek, motivace k léčbě atd.) a další události, ke kterým může během léčby dojít. V rámci randomizovaných kontrolovaných studií je možno porovnávat mnoho věcí, jako jsou např. různé typy léčby (např. farmakoterapie nebo psychoterapie), rozdílná intenzita stejné léčby


(krátkodobá nebo dlouhodobá), různé strategie zajišťování stejné léčby (např. skupinová nebo individuální), různá prostředí (ambulantní nebo nemocniční). Jiná srovnání se týkají osob, které léčbu neabsolvovaly a na druhé straně těch, kteří ji podstupují. Významnou předností randomizovaných kontrolovaných studií je skutečnost, že mohou postihnout většinu jiných vysvětlení, proč došlo po léčbě ke zlepšení (například další události, ke kterým během léčby došlo). Při řádném koncipování a provádění těchto evaluací je však třeba překonat řadu technických a logistických problémů. Při aplikaci tohoto modelu se doporučuje konzultovat postup s evaluátorem, který má s randomizovanými kontrolovanými studiemi zkušenosti. 9

WHO/MSD/MSB 00.2h

Příkladem randomizované kontrolované studie je první z případových studií uvedených na konci tohoto sešitu (autoři Formigoni a Marques). V rámci této evaluace se prostřednictvím náhodného

určení různých léčebných podmínek srovnávaly individuální a skupinové kognitivně-behaviorální typy léčby.

Metoda 2: Model srovnávací skupiny Úspěšnost evaluace záleží na podobnosti dvou skupin na počátku evaluace.

Tento model je podobný randomizovanému modelu s výjimkou toho, že srovnávací skupina je vybírána spíše cíleně než náhodně. Srovnávací skupiny jsou voleny tak, aby se klienti co nejvíce podobali klientům léčebné služby nebo systému, který je předmětem evaluace. Ke kontrolování všech ostatních rozdílů (např. rozdílů ve věku klientů) jsou využity statistické metody. Typy léčby a různé podmínky, jimiž se evaluace pomocí srovnávacích skupin vyznačují, se podobají těm, o nichž je zmínka výše ve spojení s experimentálními evaluacemi (tj. srovnání typů léčby nebo intenzity).

Míra úspěšnosti případových studií při rozpoznání pravých důvodů ke zlepšení v důsledku léčby záleží na typu služeb a skupinách klientů. „Úspěšnost“ evaluace záleží na podobnosti obou skupin na jejím počátku. Různé typy klientů mohou mít například různé důvody pro volbu léčebného programu. Stejně jako u randomizovaných kontrolovaných studií se při řádném provádění těchto evaluací může vyskytnout mnoho technických a logistických problémů. Při použití tohoto modelu se doporučuje konzultovat postup s evaluátorem se zkušenostmi v oblasti evaluace na základě srovnávacích skupin.

Metoda 3: Model pre-post Pre-post studie posuzují klienty z hlediska stejných proměnných a stejných časových intervalů před zahájením léčby a po jejím ukončení.

10

Tento model není tak komplexní jako experimentální evaluace a evaluace pomocí srovnávacích skupin. Představuje realističtější variantu u léčebných služeb a systémů s limitovanými zkušenostmi či prostředky. I když modely pre-post se nevyznačují tak vědecky přísnými postupy, mohou dosahovat užitečných výsledků z hlediska zpětné vazby a zdokonalování programu. Pre-post studie posuzují klienty z hlediska stejných proměnných a stejných časových intervalů před zahájením léčby a po jejím ukončení. Například výchozí data získávaná při příjmu mohou být

zaměřena na množství a frekvenci užívání psychoaktivních látek během minulých 90 dnů. Naprosto stejné otázky mohou být klientům položeny šest měsíců po propuštění. V rámci modelu pre-post mohou být klienti znovu kontaktováni více než jednou (např. po 6 měsících, 12 měsících, 18 a 24 měsících). V tomto případě hovoříme o evaluačním modelu časové řady. Tento rozšířený model je zvláště užitečný při dokazování stability dosažených výsledků, ovšem udržení kontaktu s výběrovým souborem klientů sledovaných během follow-up fáze vyžaduje mimořádné úsilí.


WHO/MSD/MSB 00.2h

Jednoduché modely pre-post mají svá omezení. Nezohledňují jiné důvody ke zlepšení, jako například události, ke kterým došlo během léčby. A také se jejich pomocí nedozvíme, zda je daná léčebná služba nebo systém efektivní ve srovnání s jinými alternativami léčby. Navzdory těmto nevýhodám mají evaluace pre-post určité přednosti. Lze podle nich stanovit, zda jsou plněny cíle léčby a také typy klientů, u nichž dochází k největším a nejmenším pokrokům. Může z nich být rovněž patrné, zda míra zlepšení závisí na objemu a typu poskytnuté léčby. Můžete například zjistit, zda si klienti, kteří se léčby účastnili důsledně, vedou lépe než účastníci se slabou účastí. Můžete také zjistit, zda účastníci specifických komponentů služby dosáhli lepších výsledků než ostatní. Pozitivní výsledky studie pre-post jsou stimulující zpětnou vazbou


také pro personál a mohou uspokojit požadavky některých financujících institucí kladené na zodpovědné vynakládání prostředků. Pozitivní výsledky pre-post studií mohou také pomoci při získávání zdrojů pro provádění sofistikovanější randomizované kontrolované studie. Pokud jsou vaše výsledky horší než výsledky vykázané u podobných klientů v jiném programu, je možné, že bude třeba učinit opatření k vylepšení vašich služeb. Pokud se ovšem výsledky zdají být lepší, než bylo původně očekáváno, může být na místě provést náročnější evaluaci a ujistit se tak, že váš program může na těchto pozitivních výsledcích stavět. Příklad modelu pre-post uvádí poslední případová studie na konci tohoto sešitu (napsali Auriacombe a kolegové). V rámci této evaluace byli po určité časové údobí pozorováni klienti podstupující opioidovou substituční léčbu.

11

WHO/MSD/MSB 00.2h

Další metodologické aspekty evaluace výsledku Kromě výběru základního modelu evaluace je třeba řešit další metodologické prvky. Cenné obecné informace poskytují v této oblasti Sešity 1 a 2 – nezapomeňte do nich během studia tohoto sešitu průběžně nahlížet. Informace v této části se zaměřují na evaluaci výsledku a doplňují obecnější informace uvedené v úvodních sešitech. Je zde pojednáno o těchto otázkách: 1

Výběr klientů, kteří se mají evaluace zúčastnit

2

Velikost výběrového souboru

3

Časování a frekvence činností v rámci follow-up fáze

4

Příprava a vyhledávání klientů za účelem follow-up interview

5

Provádění follow-up interview

6

Výběr a výcvik tazatelů

1. Výběr klientů, kteří se mají evaluace zúčastnit 1

Je možné tvrdit, že nejen určitý výběrový soubor klientů, ale všichni klienti by měli být následně sledováni za účelem zvýšení věrohodnosti výzkumu. Obvykle to není možné s ohledem na čas a prostředky, které jsou k tomu zapotřebí.

12

Výběr klientů pro účast na evaluaci výsledku by měl být dán cíli evaluace. Pokud vás zajímá obecná efektivita programu, měli byste si zajistit náhodné výběrové soubory všech klientů, kteří v určitém typickém časovém období nastoupí léčbu1. Jestliže se však vaše evaluační cíle týkají konkrétního typu klientů (například uživatelů opioidů) nebo klientů, kteří absolvují určité penzum léčby, pak je potřeba zvolit náhodné výběrové soubory reprezentující tuto podskupinu. Pokud je třeba porovnat jednu službu s druhou, z každé služby by se měly vybrat

podobné skupiny případů. Kromě zajištění náhodného výběrového souboru neexistují žádná pevně daná pravidla ohledně toho, kdo by měl být do evaluace zařazen. Měly by být ovšem jasně stanoveny postupy pro výběr klientů, aby ti, kdo budou vaši evaluační zprávu číst, porozuměli daným postupům a potenciálním zkreslením. Je třeba věnovat pozornost klientům vyřazeným z účasti na programu, což jsou například klienti bez telefonu, neboť tato vyřazení mohou ovlivnit vaše výsledky.


WHO/MSD/MSB 00.2h

2. Velikost výběrového souboru Pokud chcete detekovat drobné rozdíly mezi skupinami, je zapotřebí zkoumat více případů.

Na otázku „Kolik klientů bude potřeba zahrnout do studie?“ neexistuje jednoduchá a jednoznačná odpověď. Hodně záleží na cílech studie, druhu zapojených klientů a druhu použitých měřítek. Případové studie tohoto sešitu popisují evaluace s pouhými 16 participanty a na druhé straně s více než 1 000 participanty. Pokud je cílem porovnání výsledků dvou skupin klientů (tj. mužů nebo žen; dvou programů), počet účastníků, který má být předmětem studie, závisí na velikosti rozdílu, který chcete při měření výsledků mezi danými skupinami zaznamenat. Požadovanou velikosti výběrového souboru vám vypočítá statistik, pokud mu dodáte následující informace: • relativní velikost dvou srovnávaných skupin, • očekávanou frekvenci chování v jedné skupině, • velikost rozdílu, který chcete být schopni mezi skupinami zaznamenat, • do jaké míry si chcete být výsledky jisti. Abyste získali představu o tom, jak daný proces funguje, podívejme se na tento příklad. Řekněme, že chcete zjistit, zda jsou muži ve vašem programu během prvních tří měsíců náchylnější k relapsu než ženy. Předpokládejme, že budete mít k dispozici údaje o stejném počtu mužů a žen a že očekáváte relaps u 40 % mužů. Předpokládejme dále, že významný rozdíl bude činit 20 % a že chcete mít 95 %-ní jistotu, že žádné takové vysledované rozdíly nebudou náhodné. V tomto případě by vám statistik

pravděpodobně doporučil shromáždit data o přibližně 180 případech (90 mužů a 90 žen). Pokud se však budete domnívat, že 10%-ní rozdíl mezi muži a ženami pro vás může být zajímavý, statistik vám doporučí shromáždit data o 600 případech. Pokud chcete detekovat drobné rozdíly mezi skupinami, je zapotřebí zkoumat více případů. Více případů je třeba zahrnout do průzkumu také tehdy, když je nutné srovnat více než dvě skupiny nebo když skupiny mají nestejnou velikost. Při plánování počtu lidí, kteří mají být v rámci evaluace výsledku zkoumáni, je třeba počítat s tím, že některé klienty nebude možné kontaktovat a informace o jejich výsledcích tak budou chybět. Pamatujte, že finální výpočty týkající se daného výběrového souboru budou vycházet z počtu klientů, od kterých se vám podaří získat kompletní údaje. Abyste pro finální výpočty měli k dispozici data v požadovaném množství, budete muset kontaktovat větší počet klientů. Procento „ztracených“ klientů, které nebude možné ve follow-up fázi kontaktovat, se bude lišit případ od případu a do určité míry bude záležet na sociální stabilitě klientů a důmyslnosti follow-up pracovníků. Je dobré počítat s tím, že asi 30 % klientů vybraných pro follow-up fázi nebude možno kontaktovat, a tudíž výběr určený pro follow-up o těchto 30 % zvýšit. McLellan a kolegové (1996) doporučují uvažovat pro follow-up v rámci evaluace výsledku minimální standard 70 % dosažitelných respondentů.

Časování a frekvence činností v rámci follow-up fáze Zde máte na zvážení tři faktory:

Sešit 7 . Evaluace

čebném kontaktu nebo formálním pro• časový bod, od něhož začnete počítat tý- • puštění). délka trvání follow-up intervalu (např. dny/ měsíce do follow-up intervalu (např. 4 týdny, 8 týdnů nebo 12 týdnů) 4 týdny po přijetí a posouzení nebo 4 týdny po určitém období účasti v léčebném • časové údobí, během kterého se hodnotí užívání psychoaktivních látek programu nebo 4 týdny po posledním léa další výsledky výsledku 13

WHO/MSD/MSB 00.2h

Datum zahájení ... doporučujeme zahájit období follow-up fáze při prvním osobním kontaktu s klientem v rámci úvodního posouzení.

Při výběru data zahájení follow-up fáze budete muset počítat s různými variantami. Pokud se rozhodnete pro follow-up průzkum náhodně zvoleného výběrového souboru klientů, kteří se registrují při příjmu a/nebo hodnocení, získáte největší výběrový soubor. Při použití této metody mohou být výsledky zobecněny na všechny klienty, kteří se programu účastní nezávisle na službě, které se jim nakonec dostane. Oproti tomu většina klientů, kteří odpadnou z programu, tak učiní během úvodních fází léčebného 2 Součástí úvodní procesu; u mnohých k tomu dojde hned po fáze účasti na léčbě prvním kontaktu. Při volbě výběrového je u mnohých progsouboru v těchto úvodních fázích procesu ramů administrativní počítejte s tím, že budete muset vynaložit úkon, v jehož rámci vyšší úsilí při vystopování lidí pro účely dochází ke sběru základních demogra- follow-up fáze, protože ti, kteří odpadnou fických informací a hned na začátku, se vám budou obtížněji zkoumání klienta hledat. Pokud si zvolíte výběrový soubor z hlediska vhodnosti pro follow-up průzkum z těch, kteří dokončí programu. Během určité léčebné období nebo kteří absolvují tohoto kontaktu s programem je velice určitý počet kontaktů (např. tři ambulantní obtížné shromáždit návštěvy), získáte stabilnější skupinu výchozí evaluační k opakovanému kontaktu. Ztratíte tím data. Model „zájmu ovšem možnost určit výsledky u lidí o léčbu“ proto znamená, že klienti jsou s nižšími počty kontaktů. Pokud budete k evaluaci vybíráni kontaktovat pouze ty, kteří léčbu dokončí a v bodě jejich prvního kdo jsou formálně propuštěni, bude váš klinického kontakvýběr pravděpodobně silně zkreslen ve tu při vstupním poprospěch pozitivního výsledku. souzení, příp. léčbě. Doporučuje se zvolit si minimálně 6-měsíční follow-up interval a zvážit potenciální přínosy alespoň jednoho následného kontaktu během dalších několika měsíců.

14

Vzhledem k výše uvedeným závěrům doporučujeme zahájit období follow-up fáze

při prvním osobním kontaktu s klientem v rámci úvodního posouzení. McLellan a kolegové (1996) nazývají tento model „zájem o léčbu“ a doporučují jej jako minimální standard pro evaluaci výsledku2. Podle tohoto přístupu musí být vaše informace pro evaluaci shromažďovány v rámci procesu přijímání/vstupního posuzování co nejdříve. V mnoha programech je klinické hodnocení a plánování léčby rozloženo do několika kontaktů. Pro období evaluace může nastat potřeba modifikovat běžné postupy posuzování tak, aby se evaluační informace o stavu klienta před léčbou získaly při prvním kontaktu v rámci úvodního posouzení. Vztah mezi standardními procedurami programu týkajícími se příjmu/posouzení a sběrem evaluačních informací před nástupem léčby vyžaduje důkladné plánování. Jednou z možností je doplnit posuzovací protokol o provedení evaluačního interview. Interview může být provedeno nezávislým evaluátorem nebo jiným členem personálu programu. Nevýhodou tohoto přístupu je, že mnoho klientů může dva sběry dat, zkoumající podobné informace lehce různým způsobem, považovat za příliš velkou zátěž. Jinou možností je zapojit evaluační otázky týkající se stavu před léčbou do procesu klinického posuzování. Tím se sníží zatížení klientů a maximalizuje se využití personálních zdrojů v případě, že není možno použít nezávislé evaluátory.

Délka trvání follow-up fáze Druhým důležitým rozhodnutím je délka trvání follow-up intervalu. Follow-up studie publikované v odborných časopisech referovaly o informacích získávaných v mnoha různých časových bodech během období následujícím po zapojení do programu léčby. Některé evaluační zprávy hovoří o změnách u klientů v době propuštění z programu léčby nebo po určité době ambulantního kontaktu. V rámci jiných evaluací byl sledován určitý výběrový soubor klientů po dobu několika let. Nejčastější jsou zprávy o výsledcích posuzovaných po 3, 6 nebo 12 měsících. Výsledkové studie, uváděné ve

vědeckých časopisech, většinou pracují s obdobím jednoho až dvou let. Dobrým příkladem této variability jsou případové studie na konci tohoto sešitu. Dvě evaluace využívají 12-měsíční follow-up, při třetím byli účastníci sledováni po dobu pěti let. Načasování follow-up fáze bude mít významný dopad na vaše výsledky a závěry. Krátkodobé follow-up studie budou mít lepší výsledky než dlouhodobé, protože k 60 až 80 procentům „relapsů“ dochází během tří až čtyř měsíců po propuštění z léčby (McClellan et al., 1993).


WHO/MSD/MSB 00.2h

Doporučuje se zvolit si minimálně 6-měsíční follow-up interval a zvážit potenciální přínosy alespoň jednoho následného kontaktu během dalších několika měsíců.

V tomto případě ovšem neexistují žádná pevně stanovená a závazná pravidla kromě toho, že vaše follow-up fáze a intervaly by měly být v souladu s cíly vaší evaluace .

Délka sledovaného období ... pro měření výsledků se doporučuje zvolit 90denní sledované období.

Třetí důležité rozhodnutí se týká časového období, během kterého budou výsledky hodnoceny. I když se tedy rozhodnete, že vaše follow-up fáze bude trvat šest měsíců, stále potřebujete zvolit období, na než budou klienti dotazováni ohledně užívání psychoaktivních látek a souvisejících následků. Stejné období musí být zvoleno pro hodnocení před zahájením a po ukončení léčby.

denního období před léčbou nemusí přinést reliabilní rozdíl s náležitou výpovědní hodnotou. Pokud je ovšem toto období příliš dlouhé (např. 4-6 měsíců), klienti nemusí být schopni si přesně vybavit důležité informace (například frekvenci a míru užívání psychoaktivních látek, kontakty se zdravotnickými a nápravnými službami atd.).

Každé období, pro které se rozhodnete, má svá pro a proti. Klientovo užívání psychoaktivních látek 30 dní před zahájením léčby nemusí být reprezentativní z dlouhodobého hlediska. Srovnání 30-ti

Na základě těchto skutečností se doporučuje zvolit pro měření výsledků 90-denní sledované období. Toto období je třeba klientům jasně sdělit a zohlednit jej v dotaznících vyplňovaných během posuzování před zahájením a po ukončení léčby.

4. Příprava a vyhledávání klientů za účelem follow-up interview Formulář o udělení souhlasu by měl obsahovat vysvětlení účelu hodnocení klientů, (náhodnosti) procesu výběru, ujištění o diskrétnosti, časový rozvrh follow-up průzkumu a typy kladených otázek.

Klienti vybraní pro evaluaci by měli být požádáni o podpis formuláře o udělení souhlasu, který vysvětluje účel a metody postupů v rámci follow-up fáze. Ukázka formuláře je uvedena v Sešitu 2, Příloha 1. Formulář o udělení souhlasu by měl obsahovat vysvětlení účelu hodnocení klientů, (náhodnosti) procesu výběru, ujištění o diskrétnosti, časový rozvrh followup průzkumu a typy kladených otázek. Mělo by v něm být jasně uvedeno, že klient má právo odstoupit od účasti ve výzkumu a že jeho rozhodnutí neovlivní současnou nebo budoucí účast na léčbě. Formulář obsahuje klientovo jméno, adresu a telefon, dále se dotazuje na údaje o jiných osobách, které by mohly pomoci při zjištění působiště klienta. Je důležité vědět, zda follow-up pracovníci mohou v případě nutnosti prozradit svou totožnost jiným lidem, kteří budou případně zastiženi na kontaktní adrese


nebo čísle, které klient pro účely follow-up fáze uvedl. Při evaluaci výsledku je běžnou praxí požádat všechny klienty při příjmu o vyplnění formuláře o udělení souhlasu a poté z celkového množství zvolit náhodný výběrový soubor těch, kteří budou souhlasit. Další informace a rady ohledně používání a přípravy formuláře o udělení souhlasu viz Sešit 2, krok 1A s názvem „Řešení etických otázek“. Váš formulář o udělení souhlasu by měl zohledňovat zvláštní podmínky mladých klientů, jejichž právo souhlasit s účastí na léčbě a evaluaci může podléhat schvalování rodičů nebo zákonných zástupců. Právní požadavky k získání souhlasu od rodičů či zákonných zástupců se mohou lišit podle různých právních systémů. Kontaktujte místní právní orgány a/nebo etickou komisi a zjistěte ideální způsob, jak ve vašem případě postupovat. 15

WHO/MSD/MSB 00.2h

Proces kontaktování bývalých klientů pro follow-up průzkum může být velmi časově náročný a pro personál velmi frustrující. Zejména to platí u sociálně nestabilních klientů a těch, u nichž mohlo dojít k relapsu. Tazatelé musí být

velmi tolerantní a flexibilní. Ať už je počítáno s osobními či telefonickými interview, je třeba při pokusech o navázání kontaktu dodržovat předem stanovený rozvrh (např. pět telefonních hovorů v různou denní dobu).

5. Provádění follow-up interview V rámci mnohých follow-up studií ohledně klientů užívajících psychoaktivní látky se využívá telefonických interview. Evaluátoři se obecně shodují na tom, že při řádném provádění telefonických interview je možno získat validní data týkající se výsledku (IOM, 1990). Je to dobrá volba pro sběr follow-up dat v prostředí, kde většina klientů vlastní telefony. Není to ovšem vhodné v situacích, kdy klienti nejsou telefonicky dostupní nebo když telefonické hovory do obydlí klientů mohou narušit jejich právo na soukromí.

Pokud není možno použít telefonická interview, druhou nejlepší alternativou je provádět interview v sídle organizace. Jiné varianty působí logistické obtíže, například nalezení vhodných míst pro provádění rozhovorů bez rizika ohrožení klientova soukromí nebo bez vzniku rizika pro tazatele. Tazatelé by neměli chodit ke klientům domů nebo na různé adresy jinak než ve dvojících nebo jinak bezpečně jištěni, aby se nevystavovali riziku. Nejsou to žádné bezvýznamné obavy – bezpečnosti follow-up pracovníkům provádějícím osobně interview s klienty by měla být věnována dostatečná pozornost.

6. Výběr a výcvik tazatelů Veškerý personál určený ke sběru dat by měl být před započetím práce s klienty důkladně proškolen.

16

Důležitým standardem pro evaluaci výsledku je skutečnost, že všechny interview s klienty a sběr dat by měly být prováděny osobami, které nejsou nijak spojeny s poskytováním léčebných úkonů. To platí pro interview před zahájením léčby i během follow-up fáze, ačkoliv při posuzování před zahájením léčby to z praktického hlediska i z hlediska využitelných prostředků nemusí být jednoduché dodržet. S ohledem na omezené prostředky může být nutno využít pro sběr follow-up dat personál programu. Tito lidé by to ovšem v žádném případě neměli provádět s klienty, které osobně léčili. Je to důležité proto, aby klienti při follow-up průzkumu „nesimulovali zlepšení“ před členem klinického personálu, který je léčil.

Veškerý personál určený ke sběru dat by měl být před započetím práce s klienty důkladně proškolen. Podívejte se do Sešitu 2, krok 1C s názvem „Vytvoření plánu řízení dat“, kde jsou uvedeny příslušné informace. Pokud budou follow-up interview prováděna telefonicky, tazatel se musí chovat profesionálně a musí hovořit jasně a zřetelně. Při osobních interview by měli být tazatelé vybíráni a cvičeni tak, aby klienti získali pocit, že mohou mluvit volně a bez zábran. Pokud například plánujete osobní interview a v dotazované skupině jsou mladí lidé s nekonvenčním životním stylem, zkuste angažovat mladé tazatele, kteří mají flexibilní časový


WHO/MSD/MSB 00.2h

rozvrh a nevadí jim nedbalé oblečení nebo hovorová mluva. Podobně při follow-up interview s dospělými nebo staršími lidmi je nejlépe využít starší a konvenčnější tazatele. Důležitým faktorem může být také pohlaví tazatelů, zvláště pokud se program zaměřuje specificky na muže či na ženy. Důležitý je samozřejmě také jazyk, ve kterém bude rozhovor probíhat. V některých případech zde může nastat výrazný problém, zvláště pokud váš program využívá multikulturní klientela. Je třeba věnovat zvýšenou pozornost využití měřítek výsledků validních v jedné určité kultuře, vytvořených v konkrétním jazyce, a následně převedených do jiného jazyka. Takovéto multikulturní aplikace mohou významně ovlivnit reliabilitu a validitu daného měřítka. Tazatelé by měli být obeznámeni se záznamovými archy pro interview a s cíli evaluace. Před zahájením interview by si měli celý proces vyzkoušet. Tazatelé by měli vědět, že mají zapisovat odpovědi v původní podobě a neopatřovat je poznámkami. Je možno používat magnetofony, ale ty nejsou vždy spolehlivé, kromě toho přepis


zabírá hodně času. Je důležité, aby tazatelé podléhali kontrole, která zajistí, že se neodchýlí od odsouhlaseného evaluačního protokolu a že budou jednat profesionálně. Ať už využíváte osobní či telefonická interview, důležitým bodem při výběru a výcviku tazatelů je to, do jaké míry se mohou zabývat klinickými otázkami, které mohou při interview vyvstat. Doporučuje se vypracování písemného protokolu, kterým by se tazatelé řídili při reagování na žádosti o další léčbu nebo na vážnější krizové momenty, jako např. projevy suicidálních ideací. Přestože se u follow-up pracovníků obvykle nevyžaduje klinický výcvik a praxe, musí být schopni profesionálně a v rámci etických pravidel reagovat na mnoho situací, které mohou nastat. V rámci některých programů byli k vyhledání klientů nebo k provádění follow-up interview vyškoleni bývalí klienti nebo jiní dobrovolníci. Tohoto přístupu je možno využít zvláště u programů s omezenými prostředky na evaluaci výsledku. V těchto případech je třeba věnovat zvláštní pozornost výcviku a monitorování sběru dat.

17

WHO/MSD/MSB 00.2h

Výběr měřítek výsledku Měřítka výsledku se volí ze tří širších domén: • snížení míry užívání psychoaktivních látek • lepší plnění osobních a sociálních funkcí • snížení ohrožení veřejného zdraví a bezpečnosti V každé z těchto tří domén je k dispozici široká paleta potenciálních měřítek výsledku, která se mohou uplatnit při evaluaci vaší léčebné služby nebo systému. Volba měřítek výsledku je pro úspěch vašeho hodnocení zásadní. Rozhodnutí, která učiníte, jsou velmi blízce spjata s rozhodnutími, která budete muset učinit ohledně procesu sběru dat. Například některá měřítka jsou vhodná k tomu, aby je vyplňovali sami respondenti, jiné

nástroje je možno aplikovat po telefonu a u dalších může být nutné provést osobní interview s konkrétními skupinami klientů. A co je nejdůležitější, vaše volba měřítek musí vycházet z cílů, kterých se vaše léčebná služba nebo systém snaží dosáhnout. Následující přehled uvádí množství možných měřítek výsledku v rámci každé z těchto domén.

Doména: snížení míry užívání psychoaktivních látek •

Sešit 1, Příloha 2, obsahuje krátký formát pro měření množství a frekvence užívání psychoaktivních látek.

•

Metoda zpětného sledování časové osy (Timeline Follow-back Method, Sobell a Sobell, 1992).

•

Subškály užívání alkoholu a drog indexu míry závislosti (Alcohol and Drug Use Subscales of the Addiction Severity Index, McLellan et al., 1998).

•

Hodnoty množství/frekvence z Přehledu měřítek výsledku (Nadace pro výzkum závislostí).

Doména: osobní a sociální funkce •

18

Stručná data o alkoholové závislosti (Short Alcohol Dependence Data, Raistrick et al., 1983).

•

Screeningový test zneužívání drog (Drug Abuse Screening Test, Skinner, 1982).


WHO/MSD/MSB 00.2h

• • •

WHO – CIDI (Witchen, 1994) Přehled symptomů – 90 (Symptom Checklist-90, Derogatis, 1977) Beckova škála depresí (Beck Depression Inventory, Beck et al., 1961)

•

Vnímaná sociální podpora (Perceived Social Support, Procidano a Heller, 1983).

•

Sociální/rodinná subškála ASI (Social/Family Subscale of the ASI, McLellan et al., 1988).

Doména: ohrožení veřejného zdraví a bezpečnosti •

•

Sešit 1, Příloha 2, obsahuje stručný formát pro měření rizikového chování z hlediska HIV a zdravotních, sociálních a nápravných služeb. Právní subškála ASI (Legal Subscale, McLellan et al., 1988).

Tato měřítka jsou uváděna pouze jako příklad. Sami musíte rozhodnout o jejich vhodnosti a dostupnosti pro vaše klienty a vaši kulturu. Při výběru měřítek výsledku byste měli zvážit:

• • 1

Ve vědeckém žargonu se označují jako závislé proměnné (váš výsledek) a nezávislé proměnné (prediktory).

jaké populaci klientů jsou vaše služby určeny,

•

čas, který jste v rámci procesu posuzování připraveni investovat do sběru dat,

•

eventuální využití počítače jako pomůcky při sběru informací (tzn. samonaváděcí otázky),

•

časové údobí, během kterého vám budou klienti hlásit užívání psychoaktivních látek,

•

přijaté standardy reliability a validity dat ve vaší kultuře,

...z etických důvodů není možno shromažďo vat data od třetích stran (např. členů rodiny) bez jasného písemného souhlasu samotných klientů.

cíle vaší léčebné služby,

•

náklady na užití nástrojů, pokud nejsou volně přístupné,

•

strategii sběru dat v rámci followup fáze (např. telefonická interview nebo osobní interview),

•

prostředky dostupné pro sběr a analýzu dat a přípravu zpráv. Kromě měřítek výsledku budete potřebovat také měřítka, která vám pomohou vysvětlit nebo předvídat výsledek u určitých skupin klientů. Například užívání psychoaktivních látek je měřítko výsledku; počet dní strávených léčbou je prediktní proměnná1. Informace o účasti kteréhokoliv klienta v léčbě je třeba provázat s jeho výsledky. Demografické údaje o klientovi, například pohlaví, věk, sociálně-ekonomický status, jsou často používány jako prediktní proměnné. Další prediktní proměnné mohou být například:

• • •

intenzita závislosti, míra rodinné a sociální podpory,

psychiatrické symptomy, zvláště v případě diagnózy antisociální osobnosti. Tyto prediktní proměnné jsou měřeny pomocí některých z dotazníků vyjmenovaných ve výše uvedeném přehledu.

Jaké informační zdroje byste měli využívat? Musíte se rozhodnout, zda budete všechny své informace týkající se výsledku sbírat pouze z jednoho zdroje (většinou od klienta) nebo z více zdrojů. Doporučuje se získat další informace jako potvrzení vlastních výpovědí klientů (McLellan et al., 1996) – například analyzátor dechu, screeningový test moči, informace od osoby z klientova okolí. Toto nelze realizovat ve všech situacích, například


pokud je pro evaluaci k dispozici pouze omezené množství prostředků. Říkají uživatelé psychoaktivních látek pravdu? Z obecného hlediska výzkum říká, že osobní výpovědi uživatelů ohledně konzumace psychoaktivních látek, kriminálního a jiného chování jsou přiměřeně reliabilní a za určitých podmínek validní 19

WHO/MSD/MSB 00.2h

(Sobell

et

al.,

1992).

Uživatelé

psychoaktivních látek poskytnou přesnější odpovědi, pokud:

• • • •

v době interview nejsou pod vlivem alkoholu ani psychoaktivních látek, lze zaručit diskrétnost a hlášení užití psychoaktivních látek nebo nelegálního chování pro ně nemá žádné důsledky, tazatel disponuje určitými dovednostmi, nehodnotí chování respondenta, mezi tazatelem a respondentem existuje dobrý vztah, otázky jsou jasně a konkrétně formulovány tak, aby jim respondent snadno porozuměl.

Existují také důkazy o tom, že uživatelé psychoaktivních látek jsou přesnější, pokud jsou si vědomi toho, že jejich odpovědi budou konfrontovány s údaji třetích stran nebo s oficiálními záznamy. Tato ověření nelze provést vždy, ovšem pokud je možno komunikovat také s rodinnými členy nebo nahlížet do policejních záznamů, klienti budou mít méně důvodů skrývat před vámi své jednání. Ne každý klient vám při léčebných výsledkových studiích řekne „pravdu, celou pravdu a nic než pravdu“ o každém aspektu svého života. Někteří budou motivováni nadhodnocovat nebo podhodnocovat určité chování a mnozí si nebudou vzpomínat na všechno, co dělali, nebo všechno, co se jim přihodilo. Ovšem pokud se interview uskuteční za správných podmínek, pouze málo respondentů podá zkreslené údaje o svém životě a chování v průběhu daného follow-up období. Osobní interview představují možnost bývalého klienta pozorovat, což vám může leccos prozradit o jeho životní situaci. Tyto možnosti mohou poskytnout určité vodítko vypovídající o jeho životě a situaci. Tazatelé mohou být vyškoleni tak, aby byli schopni ohodnotit klienta s ohledem na úroveň intoxikace, vzhled, náladu a znaky užívání psychoaktivních látek, například zápach alkoholu, přítomnost lahví, stříkaček a ostatního „nádobíčka“, vpichy na rukou apod. Hodně toho o životě a chování bývalých klientů mohou vědět jejich příbuzní a přátelé a za určitých podmínek to mohou chtít evaluátorům sdělit. Ovšem z etických důvodů

20

není možno shromažďovat data od třetích stran (např. členů rodiny) bez jasného písemného souhlasu samotných klientů. Když získáte toto povolení, třetí strana vyzvaná k interview by měla být informována o tom, proč dané informace chcete a co to bude pro klienta znamenat. Sdělení třetích stran budou nejspolehlivější za stejných podmínek, o nichž byla řeč v souvislosti s interview s klienty. Vážné úskalí interview s třetími stranami představuje nevědomost respondentů o chování jednotlivých klientů. K užívání psychoaktivních látek může docházet v soukromí nebo v nepřítomnosti členů rodiny či přátel. Klienti nemusí vždy ostatním říkat, co vlastně dělají. Rodiny a přátelé mohou ovšem na druhé straně pozorovat klienty v různých stavech intoxikace a mohou o tom chtít podat zprávu follow-up pracovníkům. O kontaktech s bývalými klienty mohou vypovídat záznamy policie, nemocnic, zaměstnavatelů, sociálních pracovníků a dalších subjektů. Tyto záznamy mohou být přístupné také pouze v případě, že k tomu klient poskytne písemné svolení. Hodnota těchto záznamů pro výsledkové studie léčby se liší podle typu klientů, kterým je poskytována léčba. U klientů, kteří mívají kontakt s orgány činnými v trestním řízení, zdravotními či sociálními zařízeními, mohou být významné změny v důsledku léčby vysledovatelné v záznamech těchto organizací. Pokud se klient dostává do kontaktu s těmito organizacemi jen zřídka, pátrání v záznamech může být neúčelné. Hodnota záznamů pro měření výsledku závisí na jejich komplexnosti a dostupnosti. V případech, kdy záznamy nejsou počítačově zpracovány nebo abecedně řazeny, je k selekci relevantních informací u jednotlivých případů zapotřebí velkého úsilí. Nedávná konzumace alkoholu může být detekována dechovou zkouškou nebo na základě rozboru moči a krve. Konzumace určitých psychoaktivních látek, ke které došlo již před delší dobou, může být odhalena v moči, krvi a vzorcích vlasů. Testy těchto vzorků vyžadují příslušné potřeby a vybavení pro jejich odběr, dále je třeba zajistit přístup do řádně vybavených laboratoří. Náklady na tyto testy mohou pro některé evaluace programů představovat nepřekonatelnou překážku.


WHO/MSD/MSB 00.2h

Evaluace výsledku na úrovni systému V poslední době se věnuje značná pozornost evaluaci výsledků spojených s velkými sítěmi léčebných programů. Evaluace výsledku na úrovni systému může využívat kterýkoliv z výše popsaných evaluačních modelů – randomizovanou kontrolovanou studii, srovnávací skupinu, test pre-post. V praxi je ovšem poněkud problematické náhodně klienty přidělit k jedné nebo druhé síti služeb. Nejpraktičtější model z hlediska implementace na systémové úrovni je model pre-post, využívající shodná data sebraná ze všech programů v definované síti. Systémy monitorování výsledků na široké bázi se nyní provozují v USA a Kanadě (např. Harrison et al., 1996; Policy and Service Consultation Information and Funded Services, 1995). Další podobné projekty začínají vznikat i v jiných zemích. Dobrým příkladem evaluace výsledku na úrovni celonárodního systému je druhá případová studie tohoto sešitu (Gossop a kolegové). Při evaluaci výsledku na systémové úrovni se podstatně zvýrazní praktické otázky:

•

Zapojení širšího spektra klíčových skupin do procesu evaluace a vyšší obtížnost při dosahování konsenzu ohledně měřených výsledků.

•

Vyšší zapojení investorů a/nebo plátců do stanovení evaluačních otázek. Mohou mít například problémy s formulací specifických otázek týkajících se koncepce, kterými by se chtěli zabývat.


•

Obtížnost identifikace relevantních výsledků napříč programy s širokým rozptylem cílů a nesourodou populací klientů (např. detoxifikační centra, centra pro posuzování a doporučování léčebných služeb, programy léčby, programy následné péče, programy pro mladé, programy pro starší, bezdomovce či multikulturní populace).

•

Více obtíží při získání všech prvků systému pro evaluaci procesu z důvodu obav z využití výsledků k dramatické restrukturalizaci systému a redukce programů.

•

Omezení evaluačního modelu prepost daná stanovením příčinných souvislostí získaných výsledků a obav z toho, že výsledky budou nevhodně uplatněny při rozhodování o vlastní koncepci.

•

Obavy poskytovatelů služeb, že pokud se výsledky měří na výběrovém souboru organizací, výsledky nemusí pravdivě vypovídat o jejich konkrétním programu.

Z těchto důvodů se doporučuje, abyste se před realizací projektu na úrovni systému poradili se zkušeným odborníkem v oboru evaluace výsledku.

21

WHO/MSD/MSB 00.2d

Nyní je řada na vás Použijte informace z tohoto sešitu ve svém vlastním prostředí či léčebném systému. Vypracujte následující cvičení. Nezapomeňte pracovat s informacemi ze sešitů 1 a 2, které vám pomohou dokončit plán evaluace. Pokud jste tak již neučinili, projděte si tyto informace nyní.

Cvičení 1 Zamyslete se nad svým léčebným programem. Vyjmenujte pět obecných oblastí, ve kterých chcete zjistit efektivitu svého programu. Příklad: Je náš program pro ženy efektivní? 1

2

3

4

5

Cvičení 2 Pro každou z výše uvedených oblastí zvolte řadu konkrétních otázek, které je možno vznést: Příklad (viz výše): A) Vede náš program pro ženy k snižování míry užívání psychoaktivních látek? B) Vede náš program pro ženy k snižování intenzity symptomů deprese? C) Vedou si mezi zúčastněnými lépe mladší nebo starší ženy? Nyní je řada na vás. U každé z pěti oblastí, které jste uvedli ve Cvičení 1, uplatněte stejný postup. 22


WHO/MSD/MSB 00.2h

Cvičení 3 Vraťte se k otázkám, které jste definovali ve Cvičení 2. Zhodnoťte, které z těchto otázek jsou z hlediska zkoumání přijatelné a které jsou z hlediska zkoumání pro vaše prostředí nejdůležitější. Měli byste si znovu prostudovat Sešit 1, Plánování evaluací, kde najdete informace a návod, jak to provést. Jakmile se shodnete na klíčových otázkách, rozhod-

něte se, jak budete každou z nich měřit. Znovu zvažte potenciální měřítka výsledku. Za tímto účelem můžete využít přílohu tohoto sešitu, jiné referenční příručky a eventuální konzultace s evaluátory zabývajícími se problematikou užívání psychoaktivních látek. A poté:

A: Rozhodněte, které z těchto metod sběru dat použijete: Ano

Ne

otevřené otázky v samonaváděcím dotazníku osobní interview ohniskové skupiny dokumentace programu klinická pozorování B: Rozhodněte, jak budete sbírat data a kdo tento sběr provede Výchozí data

Follow-up pracovník

Metoda uplatňovaná v rámci follow-up fáze

jako součást klinického posuzování

nezávislý evaluátor

telefon

odděleně od klinického posuzování

personál programu

osobně

ovšem shromážděné personálem programu

dobrovolník

korespondenčně

shromážděné externím evaluátorem

závisí na klientovi

závisí na klientovi

Příklad (viz výše): Data budou shromážděna pomocí samonaváděcích dotazníků a podpořena údaji z lékařských tabulek: a) užívání psychoaktivních látek - otázky ohledně frekvence, množství a typu užívání psychoaktivních látek během uplynulých osmi týdnů, - přezkoumání lékařských záznamů ohledně výsledků toxikologických rozborů při přijímání a propouštění z léčby, Sešit 7 . Evaluace výsledku

b) symptomy deprese: Beckova škála deprese c) věk: obecné demografické otázky. Veškeré údaje budou shromážděny externím evaluátorem prostřednictvím osobních kontaktů v prostorách kliniky a nezávislého prostudování tabulek. Nyní je řada na vás. |Uplatněte stejný postup u každé z otázek, které jste definovali v rámci Cvičení 2. 23

WHO/MSD/MSB 00.2h

Cvičení 4 S využitím informací o modelech a provádění evaluace výsledku obsažených v tomto sešitu učiňte následující rozhodnutí: •

• • •

zvolte model evaluace - experimentální - srovnávací skupiny - pre-post zvolte výběrovou proceduru pro selekci klientů, kteří mají být předmětem průzkumu rozhodněte o časovém plánu evaluace definujte postup pro zajištění ochrany osobních dat klientů a pro zvýšení jejich upřímnosti při zodpovídání otázek

Příklad (viz výše): •

Vzhledem k omezeným prostředkům bude použit model pre-post.

•

Všichni klienti registrující se k vstupnímu posouzení budou požádáni personálem, aby se během čekání na schůzku setkali s externím evaluátorem. Data o stavu před léčbou budou shromažďována za tříměsíční období.

•

Po udělení souhlasu s účastí dostanou klienti dotazníky a obálky, do kterých vloží vyplněné dotazníky a vrátí je evaluátorovi. Klienti budou instruováni, aby dotazníky vyplnili před odchodem z kliniky v tentýž den. V úvodu dotazníku bude uvedeno následující prohlášení:

„Pomožte nám, prosím, vylepšit náš program tím, že zodpovíte několik otázek ohledně svého užívání psychoaktivních látek a problémů s tím souvisejících. Vzhledem k anonymitě dotazníků neuvádějte

Cvičení 5 Budete muset připravit formulář o udělení souhlasu, který vyjadřuje účel studie. Prostudujte si Část 1A Sešitu 2 s názvem „Řešení etických otázek“, který obsahuje další informace o důležitém tématu práv účastníků evaluačního výzkumu. Projděte si také Sešit 1, 24

prosím své jméno. Když budete mít dotazník vyplněný, vložte jej do obálky (přiložena), zalepte ji a odevzdejte evaluátorovi ve vedlejší místnosti.“ • Na všech dotaznících bude místo jmen uvedeno identifikační číslo. Bude vyhotoven tajný seznam, v němž budou k jednotlivým identifikačním číslům uvedena příslušná jména a kontaktní údaje. V rámci ochrany osobních dat klientů bude tento seznam uložen odděleně od dat. Tři měsíce po propuštění z osmitýdenního programu bude klienty kontaktovat evaluátor a dohodne následnou schůzku v rámci follow-up fáze zhruba šest měsíců po přijetí. Klienti se vrátí na kliniku, aby tam za diskrétních okolností absolvovali tuto schůzku, v jejímž rámci vyplní stejné dotazníky a odevzdají je evaluátorovi. Nyní je řada na vás. Uplatněte stejný postup u svých evaluačních otázek.

Přílohu 2, kde je uveden příklad formuláře o udělení souhlasu pro účely evaluace výsledku. Obecně řečeno, všichni účastníci by měli být před zařazením do studie s předstihem požádáni o souhlas. Během této fáze měli vysvětlit účel, povahu a časovou náročnost jejich účasti. Nikdo by neměl být k účasti na studii nucen.


WHO/MSD/MSB 00.2h

Formulář o souhlasu by měl obsahovat: • • •

popis účelu a metod studie vysvětlení, co budou dělat, pokud se rozhodnou k účasti vysvětlení, že účast na studii je dobrovolná

Nyní je řada na vás. Pomocí příkladu z přílohy A a informací ze Sešitu 2,

Část 1A, sestavte vlastní formulář o udělení souhlasu.

Cvičení 6 Proveďte pilotní test svých evaluačních měření a postupů (včetně follow-up interview) a ujistěte se, že všechno funguje tak, jak má. Prostudujte si Část 1C Sešitu 2 s názvem „Provedení

• • • •

Je možno pomocí těchto otázek získat užitečné informace? Mohou být tyto otázky řádně předloženy? Například, nejsou příliš dlouhé či příliš komplikované na to, aby na ně mohlo být řádně odpovězeno? Mohou být informace snadno zpracovány lidmi zodpovědnými za kompilaci dat? Je třeba shromažďovat další informace?

Příklad (viz výše): Pilotní test proběhne během jednoho klinického dne. Během 3. listopadu budou všichni pacienti registrující se k vstupnímu posouzení požádáni o vyplnění dotazníku. Poté budou jejich odpovědi zkoumány a bude stanoveno, zda porozuměli otázkám a zda odpovídali upřímně. Všechny osoby zapojené do distribuce formulářů a


pilotního testu“, který obsahuje konkrétní informace ohledně přesného postupu. Obecně řečeno se pilotní testy zabývají těmito otázkami:

vyhodnocení dat budou následně vyslechnuty a budou zkoumány jejich názory ohledně možností vylepšení celého procesu a formulářů. Pilotním testům budou také podrobeny kontaktní postupy a interview v rámci follow-up fáze. Nyní je řada na vás. Napište, jak bude vypadat pilotní test vaší evaluační studie. Nezapomeňte si znovu projít Sešit 2!

25

WHO/MSD/MSB 00.2h

Závěr a praktická doporučení V tomto sešitu jsme nastínili hlavní principy a postupy evaluace výsledků služeb a systémů orientovaných na problematiku užívání psychoaktivních látek. Účelem tohoto typu evaluace je posouzení změny v různých oblastech života daného klienta a demonstrovat, že váš program měl v těchto změnách své místo. Získali jste informace ohledně různých modelů evaluace výsledku – experimentální, srovnávací skupiny, prepost – a dozvěděli jste se, jak může volba modelu ovlivnit míru jistoty, se kterou jsou změny v chování klientů přisuzovány jejich účasti ve vašem programu. Dozvěděli jste se také o dalších metodologických aspektech souvisejících se všemi typy evaluace výsledku. Jedna rada: Vždy je zapotřebí hledat rozumnou rovnováhu mezi mírou přesnosti sběru a analýzy informací potřebných k zodpovězení vašich evaluačních otázek a množstvím prostředků, které máte k dispozici. Toto platí zejména pro evaluace výsledku. Cílem vašeho výzkumu by mělo být získat co nejlepší informace pomocí odborného potenciálu a prostředků, které máte ve svých podmínkách k dispozici. Před zahájením evaluace výsledku si tyto prostředky důkladně prověřte .

26

Po dokončení evaluace výsledku se budete chtít ujistit o tom, že vaše výsledná zjištění najdou odezvu v praxi. Jedním z možných způsobů je vykázat vaše zjištění písemně (popsáno v Sešitu 2, krok 4). Stejně tak je však důležité se zabývat tím, co přesně z těchto zjištění pro váš program vyplývá. Je třeba uskutečnit nějaké změny? Pokud ano, jakým nejlepším způsobem se toho dá dosáhnout? Obraťte se znovu na subjekty, u nichž se očekává, že budou s výsledky výzkumu dále pracovat, a předložte jim konkrétní doporučení, jež jsou na daných výstupech založena. Svá doporučení sepište, logicky je provažte s těmito výstupy a navrhněte období, během něhož by mohly být změny uskutečněny. Pamatujte na to, že pomocí evaluace výsledku můžete získat důležité informace ohledně efektivity vašeho programu. Je důležité, aby byly tyto informace využity ke zlepšení léčebných služeb. Na základě pečlivého prozkoumání svých výsledků můžete vypracovat přínosná doporučení pro svůj program. Můžete tak učinit důležité kroky k vytvoření „zdravého prostředí pro evaluaci“ uvnitř vaší organizace.


WHO/MSD/MSB 00.2h

Bibliografie: Addiction Research Foundation. Directory of Outcome Measures for Addiction Treatment Programs. Poskytuje Marketing Department, Addiction Research Foundation, 33 Russell Street, Toronto, Ontario, Kanada, M5S 2S1, datum neuvedeno. Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erbaugh, J. An Inventory for Measuring Depression. Archives of General Psychiatry, 1961, 4:561-571.

McLellan, A.T., Woody, G.E., & Metzger, D. et al. Evaluating the effectiveness of addiction treatments: Reasonable expectations, appropriate comparison. The Millbank Quarterly, 1996, 74(1):51-85. Policy and Service Monitoring Consultation Information and Funded Services. Outcome Monitoring System: Outpatient Treatment Procedure Manual. Edmonton, Alberta:Alberta Alcohol and Drug Abuse Commission, 1995.

Derogatis, L.R. SCL-90: Administration, scoring and procedures manualI for the revised version. Baltimore: Clinical Psychometrics Research, 1977.

Procidano, M.E., & Heller, K. (1983). Measures of percieved social support from friends and from family: Three validation studies. American Journal of Community Psychology, 1983, 11(1):1-24.

Harrisom, P.A., Beebe, TJ., Fulkerson, J.A., Torgerud, C.R., The development of patient profiles for Minnesota´s treatment outcomes monitoring system. Addiction, 1996, 91(5): 687-701.

Raistrick, D., Dunbar, G, & Davidson, R. Development of a questionnaire to measure alcohol dependence. British Journal of Addiction, 1983, 78:89-95.

Institute of Medicine (IOM), Committee for the Study of Treatment and Rehabilitation Services for Alcoholism and Alcohol Abuse. Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems, Washington DC: National academy Press, 1990. McLellan, A.T., Grissom, G., Alterman, A.I., Brill, P., & O´Brien, C.P. (1993). Substance abuse treatment in the private setting: Are some programs more effective than others? Journal of Substance Abuse Treatment, 1993, 10:243-254. McLellan, A.T., Laborsky, L., Caccida, J., et al. Guide to the Addiction Severity Index: Background, administration and field testing results. U.S. Department of Health and Human Services. Rockville, Maryland, 1988.


Skinner, H.A. The Drug Abuse Screening Test. Addictive Behaviors, 1982, 7:363-371. Sobell, L.C., & Sobell, M.B. Time-line followback: A technique for assessing self-reported alcohol consumption. In: R.Litten & J. Allen (Eds.). Measuring Alcohol Consumption: Psychosocial and biological methods. New Jersey: Humana Press, 1992:41-72. Sobell, L.C., Toneatto, T., Sobell, M.B., & Shillingford, J. Alcohol problems: Diagnostic Interviewing. In: M. Hersen& S.M. Turner (Eds.). Diagnostic interviewing (2. vyd.). New York: Plenum Press, 1992. Witchen, H.U. Reliability and validity studies of the WHO-Composite International Diagnostic Interview (CIDI): A critical review. Psychiatric Research, 1994, 28:57-84.

27

WHO/MSD/MSB 00.2h

Příloha 1 Formulář o udělení souhlasu - ukázka TENTO DOKUMENT SI POZORNĚ PROČTĚTE A JEDEN PODEPSANÝ VÝTISK ODEVZDEJTE SVÉMU PORADCI. DRUHÝ VÝTISK SI PROSÍM PONECHEJTE. Obsahem tohoto formuláře je váš souhlas s účastí na follow-up studii prováděné ___________________________ Účelem této studie je pomoc při evaluaci služeb poskytovaných v rámci programu. POKUD JE VÁM 16 NEBO MÉNĚ LET, máte rovněž možnost dát tento formulář přečíst svým rodičům, příp. opatrovníkům, a získat jejich písemný souhlas. Pokud budou mít v souvislosti s touto studií jakékoli dotazy, mohou se bez váhání obrátit na pracovníky daného programu na adrese …, telefonním čísle … během řádné pracovní doby. Svým souhlasem s účastí na studii beru na vědomí následující:

1 Přibližně za 6 měsíců mě bude poštou nebo telefonicky kontaktovat follow-up pracovník a domluví se mnou osobní interview.

2 V rámci tohoto interview mi budou kladeny otázky týkající se mého užívání psychoaktivních látek a dalšího chování během posledních šesti měsíců.

3 V případě, že mě follow-up pracovník nebude moci zastihnout na níže uvedeném telefonním čísle a adrese, bude se v souvislosti se zjištěním místa mého momentálního pobytu moci obrátit na následující osoby pod podmínkou, že jim nesdělí nic o mé účasti na studii ani neuvede důvody, proč se chce se mnou spojit. Jméno kontaktní osoby 1. _________________________ 2. _________________________

směrové číslo & telefonní číslo _________________________________ _________________________________

vztah k dané osobě ________________ ________________

4 S informacemi sdělenými follow-up pracovníkovi bude zacházeno jako s informacemi důvěrnými. Nebude k nim mít přístup pracovník zodpovědný za mé posuzování, žádné osoby z programu, ani žádné jiné organizace.

5 Moje totožnost nebude prozrazena v žádných zprávách, přičemž veškeré publikované zprávy vycházející z této studie se budou odvolávat pouze na tříděná data.

6 Vyhrazuji si právo interview odmítnout, případně, pokud s ním budu souhlasit, možnost neodpovědět na některé specifické otázky, nebo kdykoli interview ukončit.

7 Beru rovněž na vědomí, že má účast na studii mi v rámci léčby nezaručuje žádný prospěch. Pokud svou účast na studii odmítnu nebo od ní později ustoupím, nijak to nepoznamená služby, kterých se mi od personálu programu dostává. Já, (podpis), (datum) tímto souhlasím s účastí na follow-up studii dle výše uvedených podmínek. Vyplňte, prosím, tiskacím písmem: ___________________________________ jméno klienta

__________________________________________________ adresa

___________________________________ jméno svědka

______________ datum

___________________________ podpis

RODIČ NEBO OPATROVNÍK: Stvrzuji svým podpisem, (datum) že jsem si pročetl tento formulář a uděluji souhlas k tomu, aby se moje dítě/dítě svěřené mi do opatrovnictví mohlo účastnit follow-up studie v závislosti na výše uvedených podmínkách. ___________________________________ jméno svědka

28

________________ datum

___________________________ podpis


HO/MSD/MSB 00.2b

Příloha 2 Měřítka výsledku Nástroje v Příloze 2 jsou v upravené podobě převzaty z protokolu o sběru dat pro monitorování procesů a výsledků léčby vytvořeného Nadací pro výzkum závislostí, Ontario, Kanada. Informace o tomto nástroji je možno získat na adrese Addiction Research Foundation, 100 Collip Circle, Suite 200, London, Ontario, Canada, N6G 4X8. Tato měřítka jsou uváděna pouze jako příklady. Údaje o reliabilitě a validitě nejsou k dispozici. S ohledem na své klienty a kulturní prostředí se musíte rozhodnout, jsou-li pro vás vhodné a snadno dostupné. Vedle těchto nástrojů rozhodně doporučujeme projít si Přehled měřítek výsledku

(Outcome Measures Directory) vydaný výše uvedenou Nadací pro výzkum závislostí (bez uvedení data). Tento Přehled obsahuje celou řadu potenciálně užitečných nástrojů pro evaluaci procesu a zabývá se reliabilitou, validitou a praktickými otázkami spojenými s aplikací těchto nástrojů. Několik nástrojů ARF bylo rovněž adaptováno pro účely projektu monitorování výsledků realizovaného v americkém státě Illinois. Více informací o těchto nástrojích měření můžete obdržet na adrese: Dr. Michael Dennis, Lighthouse Institute, Chestnut Health Systems, 702 West Chestnut, Bloomington, IL, 61701, USA.

Užívání psychoaktivních látek Látka

Užité průměrné denní množství za posledních 90 dnů*

Užití za posledních 12 měsíců (1=ano/2=Ne)

Počet dní užití za posledních 90 (dní)

Je v současnosti užívání problémem? (1=ano/2=Ne)

Alkohol (pivo, lihoviny, víno) Kokain/crack/koks Amfetaminy/jiné stimulanty Konopí (hašiš, tráva, marihuana) Benzodiazepiny Barbituráty Heroin/opium Opioidy na předpis Volně prodejné přípravky na bázi kodeinu Halucinogeny Lepidla/jiné těkavé látky Tabák Jiné psychoaktivní látky *Kvantitativně vyjádřit přesné množství určité látky může být obtížné. Nepřímé odhady je možno učinit podle toho, kolikrát denně si osoba látku různým způsobem aplikovala (vpíchnutí, inhalování, šňupání, kouření).


29

WHO/MSD/MSB 00.2h

Rizikové chování 1

V souvislosti se svým užíváním psychoaktivních látek uveďte: píchl(a) jsem si něco, ale je to už nikdy jsem si nic nepíchl(a) více než rok píchl(a) jsem si něco za posledních není mi známo 12 měsíců Pokud jste si někdy něco píchl(a), odpovězte na následující otázky: i) Během kolika dnů jste si za posledních 90 dní vpíchl(a) nějaký druh psychoaktivní látky? ii) Sdílel(a) jste za svůj život někdy s někým jehlu, stříkačku/lžičku/vařič nebo bavlnku/filtr? ne

ano

dní

bez odpovědi

Pokud ano, během kolika dnů jste za posledních 90 dní s někým sdílel(a) jehlu, stříkačku/lžičku/ vařič nebo bavlnku/filtr?

dní

S kolika lidmi jste sdílel náčiní za posledních 90 dní?

lidí

2

Jak často používáte se svým sexuálním partnerem, příp. partnery, kondom? nikdy

někdy

Kolikrát jste měl za posledních 90 dní nechráněný pohlavní styk?

3

vždy krát

Během kolika dní jste za posledních devadesát dnů řídil motorové vozidlo nebo ovládal stroj na pracovišti pod vlivem alkoholu nebo jiné psychoaktivní látky?

dní

Využívání zdravotnických a nápravných služeb 1

V souvislosti s vašimi fyzickými zdravotními problémy, za posledních 90 dnů: •

kolikrát jste musel(a) jít na pohotovost

krát

•

kolik celkem nocí jste strávil(a) v nemocnici

nocí

•

kolikrát jste podstoupil(a) ambulantní lékařský zákrok

krát

•

kolikrát jste navštívil(a) lékaře v ordinaci nebo na poliklinice

krát

2 a) V souvislosti s vašimi psychickými zdravotními problémy, za posledních 90 dnů:

30

•

kolikrát jste musel(a) jít na pohotovost

krát

•

kolik celkem nocí jste strávil(a) v nemocnici

nocí

•

kolikrát jste navštívil(a) lékaře v ordinaci nebo na poliklinice

krát


WHO/MSD/MSB 00.2h

b) Podstupujete v současnosti nějaký typ léčby nebo navštěvujete nějakou poradnu v souvislosti s duševními nebo citovými problémy? bez ano ne odpovědi

3 Během kolika dní jste za posledních 90 dnů absolvoval(a) léčení v souvislosti s užíváním alkoholu nebo drog v následujících místech?: • noc strávená v nemocnici z důvodu abstinenčních nebo souvisejících problémů

dní

• rezidenční zařízení pro léčbu uživatelů drog (3-90 dní)

dní

• dlouhodobý (3 až 12-měsíční) rezidenční program nebo terapeutická komunita pro léčbu poruch spojených s užíváním drog • metadonový léčebný program, příp. programy využívající jiné opioidy

dní

• diagnostické nebo ambulantní zařízení pro léčbu uživatelů drog

sezení

• psychiatrické středisko nebo zařízení na ambulantní bázi

sezení

• program na pomoc zaměstnancům

sezení

• poradna pro rodinu, příp. manželská poradna

sezení

• pohotovost

dní

• soukromá ordinace

návštěv

• věznice, příp. vazební věznice

dní

• nějaké jiné místo (uveďte prosím jaké_________________)

dní

dní

4 a) Kolika schůzek svépomocných organizací (např. AA, NA, ACOA) jste se v souvislosti se svým problémem s užíváním drog za posledních 90 dnů zúčastnil(a)?

schůzek

b) Kolika schůzek svépomocných organizací jste se za posledních 90 dnů zúčastnil(a) z jiných důvodů než v souvislosti se svým problémem s užíváním drog?

schůzek

5 a) Kolik dní za posledních 90 dní jste byl podmínečně odsouzen, propuštěn na podmínku, uvězněn či vzat do vazby? • podmínečné odsouzení

dní

• podmínečné propuštění

dní

• vězení/vazba

dní

• volná vazba

dní

b) Kolikrát proti vám byla za posledních 90 dní vznesena obvinění z porušení zákona (neuvádějte prosím méně závažné dopravní přestupky)?

krát


31

WHO/MSD/MSB 00.2b

Byl(a) jste obviněn(a) z:

Pokud ano, zaškrtněte

Počet obvinění v posledních 90 dnech

• řízení pod vlivem alkoholu • opilosti či jiného porušení zákona o alkoholu • držení, distribuce či prodej nelegálních drog • sexuálního deliktu • krádeže (včetně vloupání) • násilí proti rodinným příslušníkům nebo jiným osobám • závažného trestného činu • z jiného trestného činu (specifikujte prosím __________________________________)

32


WHO/MSD/MSB 00.2h

Poznámky k případovým studiím Následující tři případové studie představují různé typy evaluace výsledku. Každá evaluace je založena na jiných otázkách týkajících se výsledků léčby a každá používá jiné evaluační metody. První případová studie od Formigioni a Marquese představuje srovnání mezi skupinovou a osobní kognitivně-behaviorální léčbou závislosti na psychoaktivních látkách v Brazílii. Evaluátoři použili metodu randomizované kontrolované studie, přesný a technicky náročný typ evalua-ce výsledku. Účastníci byli posuzováni při úvodním nástupu na léčbu a o rok později. Po zhodnocení úvodních úrovní výsledkových proměnných nebyly mezi skupinami zjištěny žádné významné rozdíly. Za zmínku stojí, že evaluátoři požádali o absolvování follow-up interview všechny účastníky bez ohledu na to, zda léčbu dokončili či nikoli. Kontrolovali také úvodní úrovně výsledkových proměnných ze statistického hlediska pomocí techniky ANCOVA. Jejich rozhodnutí v souvislosti s evaluací, byť splňující ta nejpřísnější vědecká kritéria, přispěla pravděpodobně k tomu, že dosažené výsledky neměly příslušnou výpovědní hodnotu. Z této studie vyplývá, že rozhodnutí ohledně sběru a analýzy dat mohou ovlivnit její výstupy.


Druhá případová studie, autoři Gossop a spol., představuje evaluaci výsledků čtyř typů léčby užívání psychoaktivních látek ve Velké Británii na národní úrovni. Evaluace byla velmi rozsáhlá: celkem bylo k účasti na evaluaci vybráno 54 léčebných zařízení a zúčastnilo se více než 1 000 klientů. Evaluátoři zvolili naturalistický model: účastníci nebyli do léčebných skupin rozdělováni náhodně, ale byli spíše posuzováni v kontextu péče, které se jim již dostávalo. I když naturalistické evaluační modely mnozí považují za zdroje méně reliabilních informací než randomizované kontrolované studie, autoři svoji volbu strategie podpořili přesvědčivými argumenty. Třetí a poslední případová studie, autoři Auriacombe a kolegové, popisuje evaluaci výsledku užívání buprenorfinu u lidí se závislostí na opioidech. Evaluátoři pozorovali šestnáct účastníků po dobu více než jednoho roku za použití modelu pre-post. Tato evaluační strategie má určitá úskalí, například nezohledňuje různé možné důvody pro zlepšení účastníka. Evaluátoři nicméně byli schopni prokázat celkovou bezpečnost léčby a její dodržování. Výsledky byly použity při přesvědčování zákonodárců o potřebě změny národních předpisů týkajících se využívání této opioidové substituční medikace.

33

WHO/MSD/MSB 00.2h

Případová studie evaluace výsledku Srovnání individuální a skupinové varianty kognitivně-behaviorální terapie pro jednotlivce závislé na alkoholu a/nebo drogách Za názory vyjádřené v této případové studii zodpovídají pouze autoři.

Vypracovala: Maria Lucia O.S.Formigoni Sc.D., profesorka katedry psychobiologie (Federální univerzita Sao Paulo), UDED (Jednotka drogových závislostí) a koordinátorka projektu, výzkumnice z CNPq (Conselho Nacional de Pesquisa). Botucatu 862/1°andar 04023-062-Sao Paulo – SP – Brazílie email: [email protected] a Ana Cecilia R.P.Marques Sc.D., výzkumnice Asociace pro rozvoj psychofarmakologie (AFIP), za finanční podpory brazilské neziskové organizace AFIP

Kdo kladl otázky a proč chtěl mít takové informace k dispozici? Nedostatek veřejných prostředků k řešení zdravotních a sociálních problémů je v Brazílii velmi problematickým bodem. Je tudíž velmi důležité stanovit z hlediska nákladů co možná nejefektivnější řešení zdravotních a sociálních problémů, léčbu závislostí nevyjímaje. V Brazílii existuje velmi málo informací ohledně efektivity a nákladové efekti34

vity léčby závislostí. Lidé závislí na drogách a alkoholu jsou tradičně v péči psychiatrů v soukromých ordinacích a klinikách nebo ve státních ústavech pro duševně choré. Většina z nich vychází z minnesotského modelu, včetně hospitalizace po dobu 28 dní až tří měsíců a účasti na setkáních organizace AA. U méně závažných případů je lidem doporučována ambulantní intervence, kterou je možno absolvovat buď v soukromých ordinacích (individuální varianta) nebo ve státních zdravotnických zařízeních (skupinová varianta).


WHO/MSD/MSB 00.2h

Od roku 1989 se v Brazílii srovnávají krátké intervence s tradičnějšími modely léčby alkoholové a drogové závislosti. Model krátké intervence (Brief Intervention Model) navržený v Kanadě SanchezemCraigem (1984, 1990) a Sanchezem-Craigem et al. (1984, 1987, 1989) byl na přelomu tohoto desetiletí (1989-1991) pod dohledem výše zmíněných autorů přizpůsoben brazilským podmínkám. Po této zkušenosti byly provedeny další úpravy podle požadavků brazilských klientů (Formigoni et al., 1992, Formigoni & Neumann, 1993, Sanchez-Craig et al. 1991). Po některých změnách modelu léčby (např. vyšší počet sezení a komplexnější přístup) je tato technika dnes spíše blíže něčemu, co by se dalo nazvat krátkou kognitivně-behaviorální terapií. Koordinátor a pracovníci UDED (Jednotka drogových závislostí – katedra psychobiologie – Federální univerzita Sao Paulo – Brazílie) se rozhodli provést evaluaci výsledku za účelem změření efektivity adaptovaného modelu léčby. Za účelem evaluace efektivity metody aktuálně uplatňované při léčbě lidí zneužívajících drogy a závislých se rozhodli využít studii na základě randomizovaných kontrolních skupin. Nejdůležitějším zkoumaným faktorem byl vliv prostředí (individuální nebo skupinová sezení) na výsledek. Pozornost se soustředila také na charakteristiky klientů, kteří na daný druh léčby reagovali dobrou účastí. Pokud by se výsledek skupinových terapií nelišil od výsledku individuálních variant, zvolí se za „standard“ verze skupinové léčby, neboť náklady na jednoho klienta jsou podstatně nižší. Individuální podmínky budou umožněny pouze ve „výjimečných“ případech.

• Došlo u klientů, kteří dokončili léčbu, za dobu jednoho roku po úvodním posouzení k významnému snížení užívání alkoholu a drog? • Co se výchozích charakteristik (zneužívané drogy, míra závislosti, průvodní problémy) týče, byly rozdíly mezi klienty, kteří opustili léčbu předčasně a těmi, kteří léčbu dokončili? • Byl výsledek lepší u těch, kteří léčbu dokončili než u těch, kteří odešli? • Existoval rozdíl mezi skupinovými a individuálními variantami z hlediska účasti na léčbě, případně výsledku? • Ovlivnil návštěvnost, příp. výsledek, také druh užívané látky?

Jakých prostředků bylo zapotřebí ke sběru a interpretaci informací? Poté, co pracovníci UDED prošli příslušným školením, stanovili proces evaluace. Asistentka zadávala data do datového souboru DbaseIII-Plus průběžně během jejich sběru (při vstupním posouzení, během léčby a follow-up interview). Koordinátor UDED a jeden postgraduální student strávili okolo 500 hodin extrakcí dat, prováděním statistických analýz a psaním zpráv za použití osobního počítače. Tým UDED (2 psychiatři, 2 psychologové a 1 asistentka) podporovala Asociace pro rozvoj psychofarmakologie – AFIP), nezisková organizace.

Na základě informací získaných během procesu evaluace měly být zodpovězeny následující otázky: •

Jak efektivně byla kognitivně-behaviorální terapie využita u klientů závislých na drogách a/nebo alkoholu?


35

WHO/MSD/MSB 00.2h

Jak se sbírala data? Model evaluace výsledku Pro evaluaci výsledku zvolil personál kvantitativní přístup – model randomizovaných kontrolních skupin. Výběrový soubor: Do studie byli zařazeni klienti, kteří byli přijati na léčení v letech 1993 až 1994. Vzhledem k povaze programu byli přijati pouze klienti bez vážné fyzické nebo psychiatrické poruchy, kteří vyhovovali kritériím DSM III-R (APA, 1987) na zneužívání alkoholu a/nebo drog nebo závislosti na těchto látkách a kteří měli minimálně 4 roky formálního vzdělání, stálou adresu a souhlasili s účastí na evaluaci v rámci follow-up fáze. Velikost výběrového souboru: Z předešlých údajů vyplývalo, že asi 30% jedinců závislých na alkoholu nebo na drogách přijatých na individuálně koncipovanou léčbu bylo jeden rok po posouzení shledáno „úspěšně vyléčenými“. Za účelem posouzení vlivu podmínek (skupinové vs. individuální) jsme stanovili, že 15 %-ní rozdíl mezi jednotlivými podmínkami léčby budeme považovat za prakticky významný. Chtěli jsme si také být na 95 % jisti, že pozorované rozdíly nebyly náhodné (hodnota chyby alfa = 0,05) a že v případě, kdy uvažované skupiny budou podobné, nebude možnost náhodného výskytu této situace vyšší než 20 % (hodnota chyby beta 0,20). Na základě těchto dat jsme vypočítali velikost výběrového souboru za použití modulu procesní analýzy statistického softwaru CSS:Statistica (Statsoft,1991). Minimální vypočítané „N“ bylo 58 klientů na jednu skupinu. Tento počet je důležité považovat za očekávanou velikost výběrového souboru u každé skupiny během follow-up fáze. Při předpokladu 30% předčasného ukončení programu bylo vypočítáno, že na každou skupinu je zapotřebí minimálně 75 klientů. Data shromažďovali odborníci na jednotlivé fáze – posouzení, léčba a follow-up – a zaznamenávali je do standardizovaných formulářů. 36

Obecný postup: Po vstupním posouzení, kdy se stanovilo, zda budou klienti přijati nebo doporučeni jinam, se tito losováním přiřadili k jedné ze dvou modalit (individuální vs. skupinové podmínky). Follow-up evaluace proběhla přibližně rok po úvodním posouzení. Úvodní posouzení: Data z úvodního posouzení byla shromážděna jedním ze dvou za tímto účelem vyškolených psychiatrů. Během interview byla zjišťována klientova komplexní alkoholová a drogová anamnéza, jeho sociální a demografické charakteristiky, diagnóza drogové závislosti podle DSM IIIR (APA, 1987) a probíhalo rovněž klinické a psychologické vyhodnocení. Konzumace alkoholických nápojů za posledních 90 dní a také celková alkoholová a drogová anamnéza se zjišťovala prostřednictvím standardizovaného přehledu, adaptovaného z verze Martina et al., 1991. Užívání drog se kategorizovalo podle indexu míry užívání drog (Wilkinson & LeBreton, 1986). K vyhodnocení nepříznivých účinků pití alkoholu se použil nástroj SADD (Short Alcohol Dependence Data – Stručné údaje o alkoholové závislosti). Proběhla standardní lékařská prohlídka včetně laboratorních testů (GGT, ALT, AST a MCV). Po pohovoru s lékařem absolvovali klienti psychologický test (Rainho, 1962; Weschler, 1987; Moraes a kol., 1992), kde se zjišťovala míra jejich kognitivní schopnosti, které je u této techniky zapotřebí. Testy prováděli posluchači magisterského studia psychologie pod dozorem specializovaného psychologa. Všichni klienti s vážným zdravotním či psychiatrickým problémem, jejichž stav vyžadoval hospitalizaci, byli odkázáni na jiné specializované služby. Během interview byli klienti informování o hlavních účelech léčby, o tom, že jejich údaje budou zahrnuty do výzkumného protokolu a že s jejich daty bude diskrétně nakládáno. Podepsali formulář o udělení souhlasu opravňující personál použít jejich data a souhlasili s poskytnutím vzorků krve a moči pro laboratorní testy (zjišťování přítomnosti hepatických enzymů a drog / HIV). Uvedli také jméno blízké osoby, kterou je možno kontaktovat ve follow-up fázi.


WHO/MSD/MSB 00.2h

Léčebné postupy: Léčba zahrnovala 17 sezení během 6 měsíců. První tři měsíce se konalo jedno sezení za týden. Čtvrtý a pátý měsíc se konalo sezení jednou za dva týdny a poté během šestého měsíce proběhlo jedno sezení. První léčebné sezení bylo u obou skupin individuální. Spočívalo v rekapitulaci úvodních dat, rozhovorech o výsledcích laboratorních testů a poučení o změnách, které lze očekávat za předpokladu snížení konzumace alkoholu a drog. Probíraly se představy klientů a jejich náhled na problémy spojené se zneužíváním návykových látek, načež následovala terapeutova prezentace klíčových pojetí a návrhů. Podle jednoho pojetí je zneužívání drog či alkoholu považováno za získaný návyk, který je možno s určitým úsilím změnit. Pak byla představena terapeutická smlouva, včetně některých pravidel ohledně účasti na terapeutických sezeních a zadávání úkolů na doma. Poté podepsali klienti souhlas s účastí na studii, kterým povolili použití svých osobních údajů za předpokladu, že s nimi bude diskrétně nakládáno. Za základní úkol na první tři měsíce léčby označil terapeut potřebu abstinence od alkoholu a drog. U klientů závislých na alkoholu, kteří vyjádřili touhu redukovat konzumaci a ne zcela abstinovat, byla probrána jako dlouhodobý cíl možnost umírněné konzumace. Tato možnost by měla být zvažována pouze v případě, že laboratorní výsledky nevybočovaly z normálu a při klinickém vyšetření nebyly zjištěny žádné fyzické ani psychické změny. Po této úvodní schůzce byla polovina výběrového souboru náhodně přiřazena k individuální terapii a druhá polovina k skupinové terapii. Během prvního měsíce zůstaly obě skupiny otevřeny a mohly sestávat až z 10 klientů. Po tomto období již skupina další členy nepřijímala, pakliže měla alespoň tři členy. Léčba zahrnovala 17 sezení během šesti měsíců a dělila se do dvou fází: akvizice a údržba. Prvních osm sezení bylo považováno za akviziční fázi, kdy mají klienti nabývat dovednosti, na jejichž základě si uvědomují svůj problém, a mají si vytvářet strategie, jak se s ním vyrovnat. Sešit 7 . Evaluace výsledku

Tato fáze zahrnovala procedury jako je například identifikace rizikových situací (za využití Přehledu příležitostí ke konzumaci alkoholu (Inventory of Drinking Situations) – Annis a Graham – 1987) a rolí přisuzovaných užívání drog; sebepozorování v souvislosti s užíváním alkoholu/drog prostřednictvím karty pro sebepozorování; identifikace možných podpůrných prostředků a strategií pro dosažení cíle; vyhodnocení využití a efektivity strategií apod. Poté, co se klienti dozvěděli, jak efektivně postupovat při řešení rizikových situací, přešli do „udržovací fáze“. Účelem této fáze bylo zajistit udržení pozitivních výsledků, kterých klienti dosáhli, a povzbudit je v dalším využívání strategií vytvořených v předchozí fázi. Údaje o návštěvnosti léčby: Účast na léčebných sezeních byla zaznamenávána na speciálních formulářích. Při každém sezení vyplnil terapeut formulář s následujícími údaji: míra konzumace alkoholu / drog; zda je plněn cíl; skutečnosti týkající se práce, školy, volného času, fyzického stavu, psychiky a právních aspektů. Follow-up data: Evaluaci ve follow-up fázi prováděl stejný pracovník, který vedl interview s klientem v rámci úvodního posouzení, ale nepodílel se na léčbě. Klienti byli pozváni na osobní interview podobné těm, které absolvovali při úvodním posouzení (včetně laboratorních testů). Pokud klient odmítl přijít, následoval alespoň pokus o telefonické interview. Během follow-up interview měli klienti provést také vlastní zhodnocení svých aktuálních problémů s alkoholem či drogami, porovnat momentální stav s úvodním posouzením a pokusit se klasifikovat vývoj jako „úspěch“, „zlepšení“, nebo „stejné/horší“. Byli také požádáni o názor, do jaké míry přispěla k jejich zlepšení absolvovaná léčba. Nezávislý tazatel provedl interview také s kontaktní osobou uvedenou klientem za účelem získání objektivních údajů o klientově konzumaci alkoholu / drog a případných problémech s tím spojených. 37

WHO/MSD/MSB 00.2h

Jak probíhala analýza dat? Databáze: Po řádné kontrole, zda nějaká data nechybí nebo nejsou mimo stanovené rozmezí, byla data uložena do statistické programové sady (CSS/Statistical). Statistické metody: Srovnání mezi dvěma skupinami s odlišným podmínkami léčby bylo provedeno pomocí Studentova t testu nezávislých vzorků, kdy uvažované proměnné byly měřeny minimálně na intervalové škále. Pokud analýza zahrnovala také zneužívané látky, provedla se dvoucestná ANOVA (analýza rozptylu), následovaná posthoc testy (Duncanův mnohonásobný pořadový test). Pokud byly při vstupním posouzení mezi danými skupinami zjištěny rozdíly, prvotní hodnoty se při srovnání v rámci follow-up fáze považovaly za kovariantní proměnné. V případě, že se proměnné měřily na ordinální úrovni, nebo pokud rozložení hodnot nebylo v normálu, prováděl se MannWhitneyův U-test. Srovnání četností mezi skupinami bylo provedeno pomocí testu chí-kvadrát (X2). Srovnání mezi daty před léčbou a po léčbě bylo provedeno pomocí t-testu nezávislých vzorků (intervalová měření), Wilcoxonova testu součtů pořadí (ordinální měření), MacNemarova chíkvadrát testu nebo Cochranova q testu (nominální měření). Stejný postup byl uplatněn při srovnání účastníků léčby s těmi, kteří se léčby neúčastnili. Ve všech případech se uvažovala hladina významnosti 5 %. Na základě výpočtu Spearmanova koeficientu korelace založeného na pořadí byly zkoumány vztahy mezi proměnnými vstupního posouzení a výsledku za účelem vysledování prediktorů úspěšnosti a dodržení podmínek léčby.

Co se zjistilo? Před srovnáním jednotlivých podmínek léčby (individuální vs. skupinové) v rámci follow-up fáze se výběrové soubory porovnaly z hlediska dat získaných při vstupním posouzení a návštěvnosti léčebných sezení. Data shromážděná v rámci follow-up fáze se pak porovnávala s daty shromážděnými při posouzení (intragroup analýza). Charakteristika klientů: Studie zahrno38

vala 155 klientů přijatých na léčbu v období 1993 a 1994 a hodnocených nejméně o rok později. Polovina z nich (77) se léčila v individuálních podmínkách a ostatní (78) ve skupinových podmínkách. Dané dva výběrové soubory se při úvodním posouzení podobaly ve všech charakteristikách. Tabulka 1 ukazuje hlavní sociálně-demografické charakteristiky obou výběrových souborů rozdělených do dvou skupin podle hlavní zneužívané látky: „alkohol“ (zneužívání nebo závislost pouze na alkoholu) nebo „drogy“ (jiné drogové závislosti včetně alkoholu nebo bez něj). Většina klientů byli muži se zaměstnáním, s 10 lety formálního vzdělání (od 4 do 24 let) a s měsíčním příjmem přes 500 US $. Klienti závislí na drogách se od alkoholiků lišili věkem (byli mladší) a rodinným stavem (většina z nich byla svobodných). Tabulka 2 ukazuje údaje o sociálních vztazích, životní situaci, údaje o vlastním zneužíváním drog a o zneužívání drog v rodině a také přehled dosavadních psychiatrických poruch. Většina klientů žila se svými rodinami, v jejich rodině se v minulosti vyskytly případy zneužívání alkoholu či drog a v minulosti již absolvovali nějakou léčbu. Okolo 30 % uvedlo určité znaky psychiatrické poruchy nebo již dříve absolvovali psychiatrické léčení. Pouze tři klienti z alkoholové skupiny (individuální podmínky) dosáhli při psychologických testech podprůměrných výsledků. Všichni ostatní vykázali normální hodnoty. Tabulka 3 ukazuje míru závislostí diagnostikovaných při úvodním posouzení. Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi jednotlivými podmínkami léčby nebo skupinami drog. Uvedeny jsou rovněž počty klientů s psychickými a fyzickými poruchami zjištěnými na základě klinické diagnózy provedené praktickým lékařem a také střední hodnoty (± směrodatná odchylka) laboratorních testů. Z těchto výsledků lze vysledovat změnu MCV, GGT, GTO a GTP u mnohých klientů závislých na alkoholu. Klienti závislí na drogách vykazovali nižší procento změn u testů a stejné nebo nižší střední hodnoty.


WHO/MSD/MSB 00.2h

Údaje o návštěvnosti: O „absolvování léčby“ se v souvislosti s klienty hovořilo tehdy, pokud se dostavili alespoň na osm sezení (což odpovídalo akviziční fázi). O „absolvování celé léčby“ se hovořilo v případě, pokud pravidelně docházeli na sezení až do konce (17 sezení), a o „absolvování části léčby“, pokud dokončili alespoň akviziční fázi (prvních osm sezení) a odpadli během udržovací fáze.

né) a také významně vyšší návštěvnost než drogově závislí léčení ve skupině (X2=5,9 p<0,05). U drogově závislých nebyly nicméně pozorovány významné rozdíly v návštěvnosti mezi oběma druhy terapie. Průměrný počet sezení byl u obou prostředí stejný (7 ± 8), ovšem klienti závislí na alkoholu navštěvovali podstatně více sezení než drogově závislí klienti. Tento rozdíl byl zejména patrný v podmínkách skupiny. Pokud bychom uvažovali pouze klienty účastnící se skupinové terapie a srovnali klienty, kteří absolvovali celou léčbu, s ostatními (odchod v akviziční fázi + účast na části léčby), projevuje se významný rozdíl v návštěvnosti mezi skupinou klientů závislých na alkoholu a

Tabulka 4 znázorňuje hlavní údaje o návštěvnosti pro obě skupiny rozdělené podle zneužívané drogy. Klienti závislí na alkoholu léčení ve skupinových podmínkách vykazovali obecně vyšší návštěvnost než klienti léčení individuálně (p<0,06, Fischerovo exaktní p, jednostranTabulka 1: Sociodemografické charakteristiky výběrového souboru. Procentuální poměry klientů. Druh terapie Zneužívaná látka

INDIVIDUÁLNÍ Alkohol

31 Věk (průměr ± s.o.) 40 ± 8 Pohlaví mužské 77,4 ženské 22,6 Stav svobodný(á) 19,4 ženatý (vdaná) 61,2 rozvedený(á) 19,4 Zaměstnanecký stav zaměstnaný 64,5 nezaměstnaný 25,8 v důchodu 0 student/příp. jiné 9,7 Vzdělání (roky) 8 a méně 35,5 9 - 11 22,6 vysokoškolské 41,9 Příjem (US $) 100 - 499 25,8 500 - 999 25,8 1 000 a více 48,8

Drogy

SKUPINOVÁ Alkohol

46 36 o 26 ± 8 41 ± 8

Drogy

CELKEM Alkohol

42 24 ±7o

67 41 ± 8

Drogy

88 25 ± 8o

84,8 15,2

94,4 5,5

90,5 9,5

97,7 5,6

90,5 9,52

63,0n 30,5 6,5

5,5 19,5 58,3

69,0n 11,9 19,1

19,4 59,7 20,9

65,9n 21,5 12,5

60,8 26,1 0 13,1

72,2 16,6 5,6 5,6

66,7 28,5 0 4,8

68,6 20,8 2,9 7,4

63,6 27,3 0 9,1

41,3 43,5 15,2

47,2 16,6 36,2

45,2 33,4 21,4

41,8 19,4 38,8

43,2 38,6 18,2

39,1 13,0 47,9

27,8 19,4 52,8

21,4 21,4 57,2

26,9 22,4 50,7

30,7 17,0 52,3

Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi jednotlivými druhy terapie. Srovnání mezi alkoholem a drogami v rámci týchž podmínek nebo celého výběru: n p<0,05 srovnání prostřednictvím X2 o p<0,05 srovnání prostřednictvím Studentova t-testu nezávislých vzorků Sešit 7 . Evaluace výsledku

39

WHO/MSD/MSB 00.2h

na drogách (X2=4,7 p<0,03), z něhož je u drogově závislých patrná nízká míra absolvování kompletní léčby ve skupinových podmínkách (19%). Veškeré podskupiny vykazovaly podobné hodnoty týkající se vyhledávání dané služby na základě doporučení a předčasného ukončení léčby. Okolo 50 % klientů dokončilo alespoň akviziční fázi. Sedm procent klientů odešlo již po prvním sezení v rámci léčby. Klienti, kteří absolvovali léčbu (částečně + celou) a ti, kteří se neúčastnili (odchod v akviziční fázi), byli porovnáni z hlediska sociodemografických dat, míry závislosti a s tím spojených problémů, aby bylo možno stanovit prediktory účasti na léčbě. Srovnání se provedlo pomocí X2 testu nebo ttestu nezávislých vzorků podle úrovně měření (kategorické či spojité proměnné). Hlavní zjištění jsou shrnuta v tabulce 5. Klienti, kteří léčbu ukončili předčasně, byli o něco mladší (31 let) než ti, kteří absolvovali

celou léčbu (36 let). I když tento rozdíl je statisticky významný (p<0,04), má jen malou relevanci. Souvislost s nízkou účastí na léčbě mělo na druhé straně i nedávné užívání kokainu a výskyt problémů souvisejících s touto drogou. Zatímco léčbu předčasně ukončilo 74 % klientů, kteří uvedli užití kokainu v posledních 24-48 hodinách před úvodním posouzením, odpadlíků z řad těch, kteří během té doby kokain neužili, bylo podstatně méně (42 %) (X2=7,0 p<0,01). V souvislosti se všemi klienty závislými na kokainu bylo vypozorováno, že 40 procent těch, kteří předčasně ukončili léčbu, uvedlo při interview v rámci úvodního posouzení, že v poslední době užívali kokain. Toto procento bylo nižší u těch, kteří léčbu navštěvovali (okolo 13 %). Ti z klientů závislých na kokainu, kteří uvedli pouze nazální užívání kokainu, vykazovali vyšší návštěvnost než klienti, kteří uvedli kouření

Tabulka 2. Sociální vztahy, životní situace, údaje o vlastním zneužívání drog a o zneužívání drog v rodině a přehled dosavadních psychiatrických poruch. Procentuální poměry klientů. Druh terapie Zneužívaná látka

INDIVIDUÁLNÍ Alkohol

Drogy

SKUPINOVÁ Alkohol

Drogy

CELKEM Alkohol

Drogy

31 46 36 42 67 88 Životní situace Pohlaví sám 16,1 4,3 13,9 9,5 14,9 6,8 rodina 80,6 93,5 83,3 88,1 82,1 90,9 přátelé 3,3 2,2 2,8 2,4 3,0 2,3 Vztahy s rodinou nebo s jinými pro klienta důležitými osobami dobré 29,0 23,9 28,9 35,7 34,3 29,5 průměrné 54,8 60,8 41,7 40,5 47,8 51,1 špatné 3,2 10,9 5,5 14,2 4,5 12,5 nehodící se 13,2 4,4 13,9 9,6 13,4 6,9 Pozitivní rodinná anamnéza v souvislosti se zneužíváním drog / alkoholu 83,9 93,5 91,7 90,5 88,0 92,0 Pozitivní psychiatrické antecedenty/ léčba 29,0 26,1 22,2 33,3 25,4 29,5 Předchozí léčba v souvislosti se zneužíváním alkoholu / drog 67,7 63,9 65,7 43,5n 38,1n 40,9n Nebyly zjištěny rozdíly mezi jednotlivými způsoby léčby. n liší se od alkoholové skupiny (X2=9,3 p<0,002) 40


WHO/MSD/MSB 00.2h

Tabulka 3: Míra závislosti na návykových látkách (podle kritérií DSM III-R) a související problémy zjištěné při posouzení praktickým lékařem. Procentuální poměry klientů. Druh terapie

INDIVIDUÁLNÍ

Zneužívaná látka

Alkohol

SKUPINOVÁ

Drogy

Alkohol

CELKEM

Drogy

Alkohol

Drogy

Úroveň závislosti (DSMIIIR) lehká závislost 0 2,2 0 7,1 0 4,5 střední závislost 29,0 30,4 44,4 42,8 37,3 36,4 těžká závislost 71,0 67,4 55,6 50,1 62,7 59,1 Psychické poruchy 54,8 30,6 21,4 41,8 32,6o 27,3o Fyzické poruchy 71,0 80,6 71,6 43,5o 51,2o 43,2p Laboratorní testy (ML) GGT (28UI/1) 116±263 22 ± 16 88 ± 164 18 ± 14 101±214 20 ± 15 změny ve výsledcích testů (%)

58,1o

26,1

GTO (19UI/1)

35 ± 28

28 ± 45

51,6

44,4

24 ± 18

27 ± 55

38,7

22,2

99 ± 7

96 ± 11

92 ± 6

95 ± 5

67,8o

15,2

55,6o

28,6

změny ve výsledcích testů (%)

GTP (24UI/1) změny ve výsledcích testů (%)

MCV (95 fl) změny ve výsledcích testů (%)

63,9o

9,5

61,2

34 ± 52 17 ± 13 35 ± 43 58,3o

14,3

55,2

27 ± 21 19 ± 25 26 ± 20 14,2 40,2 41,7o

18,2 23 ± 34 29,5 23 ± 43 18,2

98 ± 7 91 ± 9p 61,2

21,6

o X2 p<0,001 pro srovnání drog (alkohol vs. drogy) v týchž podmínkách léčby ML = maximální limit normálu střední hodnoty vytištěné tučně se rozcházejí s normálními hodnotami p Studentův t-test p<0,05 pro srovnání drog (alkohol vs. drogy) v rámci týchž podmínek léčby nebo v rámci celého vzorku Tabulka 4. Návštěvnost léčby – Počet a procentuální poměry klientů v každé kategorii. Druh terapie Zneužívaná látka Počet klientů Absolvování celé léčby Předčasné ukončení v akviziční fázi Absolvování části léčby (pouze akviziční fáze) Absolvování léčby (části + celé) Doporučení Počet sezení (průměr ± s.o.)

INDIVIDUÁLNÍ

SKUPINOVÁ

CELKEM

Alkohol Drogy Celkem Alkohol Drogy Celkem Alkohol Drogy Celkem 31 46 36 42 78 67 88 155 77 q q 22,6 15,2 44,5 30,8 34,3 24,5 18,2 19,0 17,0 54,8 52,2 33,3 50,0 42,3 43,2 51,1 47,7 53,2 22,6

32,6

28,6

22,2

31,0

26,9

22,3

31,9

27,7

45,2

47,8

46,8

66,7

50,0

57,7

56,7

48,9

52,2

16,1 8±5

10,9 6±4

13,0 7±4

11,1 9±5

16,7 6±5q

14,2 8±5

13,4 9±5

13,6 6 ± 4q

13,5 7±5

q liší se od alkoholové skupiny (p<0,002 X2 test) ** liší se od alkoholové skupiny (p<0,002 Studentův t-test) Sešit 7 . Evaluace výsledku

41

WHO/MSD/MSB 00.2h

Tabulka 5. Předchozí charakteristiky klientů a drogová anamnéza jako prediktory návštěvnosti léčby. KATEGORIE NÁVŠTĚVNOSTI PROMĚNNÉ

Absolvování Absolvování celé léčby části léčby

Věk (roky – střední hodnota ± s.o.)

36 ± 11

30 ± 10

31 ± 11

0,04

Užití kokainu v poslední době (48 hodin před posouzením)

12%

14%

40%

0,06 (n.s.)

67% 33% 66%

45% 55% 49%

28% 72% 46%

0,03 n.s.

Zneužívání návykových látek v rodině

24%

28%

48%

0,01

Problémy spojené s užíváním kokainu

67%

72%

91%

0,03

Žije sám

8%

7%

13,5%

n.s.

Způsob aplikace kokainu orálně, nazálně nebo kouření injekční nebo kombinovaně Předchozí léčba

(crack), intravenózní aplikaci nebo více než jeden způsob aplikace. I když to nebylo příliš statisticky významné, mezi klienty, kteří absolvovali léčbu, bylo ve srovnání s klienty, kteří ji předčasně ukončili, vyšší procento těch, kteří již v minulosti podstoupili jinou léčbu. Větší pravděpodobnost předčasného ukončení léčby vykázali klienti, kteří měli problémy s kokainem a v jejichž rodině se objevovalo více případů problémového užívání drog. I když jen málo klientů žilo osamoceně, míra předčasného ukončení léčby u nich byla vyšší než u klientů, kteří žili s rodinou nebo s přáteli. Z těch, kteří žili sami, dokončilo léčbu pouze 37,5 %, zatímco z těch, kteří žili s rodinou či s přáteli, dokončilo léčbu 54 %. Bylo zjištěno, že prvotní míra závislosti, průměrný počet alkoholických nápojů týdně a indexová hodnota drogové závislosti nebyly dobrým prediktorem návštěvnosti léčby. Klienti s lehkou či středně těžkou závislostí na alkoholu však vykazovali celkově vyšší návštěvnost (68 %) než klienti závislí těžce (50 %). Průměrný počet alkoholických nápojů 42

Předčasné hodnota p ukončení v akviziční fázi

týdně uváděný při úvodním posouzení byl podobný u skupiny klientů, kteří léčbu absolvovali (35±31), i u klientů, kteří se léčby nezúčastnili (33±39). Účast na follow-up fázi: Po analýze dat týkajících se návštěvnosti léčby se zkoumala účast na follow-up fázi. Tento postup je velmi důležitý z hlediska eliminace nesprávných závěrů, ke kterým by bylo možné dospět v případě, že by se populace účastníků follow-up fáze v určitých charakteristikách příliš lišila od původního výběrového souboru. Jak je zřejmé z tabulky 6, evaluace v rámci follow-up fáze se zúčastnilo okolo 70 % výběrového souboru (106 klientů). Follow-up evaluace měla podle plánu proběhnout 12 měsíců po úvodním posouzení. Při této příležitosti se však zúčastnilo pouze 8 % klientů. Většina z nich (68%) byla hodnocena 12 až 17 měsíců po úvodním posouzení. Z hlediska velikosti časového úseku mezi úvodním posouzením a follow-up interview nebyl mezi klienty žádný rozdíl (individuální podmínky: 16 ± 3 měsíce, skupinové podmínky 15 ± 3 měsíce).


WHO/MSD/MSB 00.2h

Tabulka 6. Účast na follow-up fázi. Procentuální poměry původního výběrového souboru (155 klientů) podle způsobu léčby a zneužívané látky. ÚČASTNÍCI FOLLOW-UP FÁZE Zneužívaná látka (n při follow-up průzkumu)

Alkohol (n=52)

Drogy (n=54)

Celkem (n=106)

INDIVIDUÁLNÍ

74

61

66

SKUPINOVÁ

81

62

70

CELKEM

78

61

68

Průměrný počet fungujících kontaktů potřebných k naplánování follow-up interview byl podobný (2,5 ± 1,8 u individuální a 3,1 ± 2,1 u skupinové varianty). Počet kontaktů, při kterých nebylo možno hovořit přímo s klientem nebo jimi uvedenou kontaktní osobou, nebyl započítáván. Některé klienty bylo nutné kontaktovat až osmkrát a k účasti na follow-up interview je „přesvědčovat“. Jen u 29 % klientů s individuální terapií a 31 % klientů se skupinovou terapií se podařilo naplánovat follow-up interview při prvním kontaktu. Data o klientech účastnících se follow-up fáze shromážděná při vstupním posouzení byla porovnána se stejnými daty klientů, kteří se follow-up fáze neúčástnili. Účastníci follow-up fáze vykazovali nižší spokojenost s tělesným zdravím a rodinnými vztahy, uváděli více v minulosti absolvovaných léčení (většinou účast na akcích AA) a byli také více nábožensky založení. Nebyl u nich zjištěn žádný významný rozdíl ve vztahu k proměnným týkajícím se užívání alkoholu či drog. Vzorky se nedaly porovnat z hlediska účasti na léčbě. Průměrný počet navštívených léčebných sezení byl 8 ± 5 u účastníků follow-up fáze a 5 ± 4 u těch, kteří se follow-up fáze nezúčastnili. Pokud budeme uvažovat kategorie návštěvnosti, pak 61 % z klientů, kteří se follow-up fáze nezúčastnili, tvořili ti, kteří léčbu předčasně ukončili, a pouze 4 % klientů, kteří léčbu absolvovali celou. Z účastníků follow-up fáze absolvovalo celou léčbu 34% klientů a 24% dokončilo Sešit 7 . Evaluace výsledku

alespoň akviziční fázi. Na základě této analýzy jsme byli schopni přesně určit druh klientů, na které je možno vztáhnout naše závěry. Srovnání výběrových souborů v rámci follow-up fáze V souvislosti se 106 klienty účastnícími se follow-up fáze se srovnávaly prvotní údaje a naměřené výsledné hodnoty u klientů s individuální a skupinovou terapií. Kromě toho se u každé skupiny provedlo také srovnání pre-post. Výběr měřítek výsledku byl dán dvěma hlavními široce pojatými doménami, ve kterých se předpokládaly změny: snížení míry užívání alkoholu a lepší plnění osobních a sociálních funkcí. Při hodnocení užívání alkoholu/drog se analyzovalo množství (počet nápojů) a frekvence (počet dní a užití denně). Hodnocení plnění osobních/sociálních funkcí bylo provedeno na základě analýzy míry závislosti (klasifikace SADD a DSMIIIR), formou osobní výpovědi ze strany klientů a prostřednictvím hodnocení osobou z klientova okolí. Jako prediktní proměnné „úspěšnosti“ byly analyzovány demografické charakteristiky (například věk a socioekonomický status), míra závislosti, počet navštívených léčebných sezení a prvotní vzorec/míra konzumace zneužívaných látek. Konzumace alkoholu: Veškerá měřítka se vztahovala k období 90 dní před interview, ať už se jednalo o úvodní posouzení nebo follow-up. Analyzoval se počet dní požívání alkoholu, nadměrného 43

WHO/MSD/MSB 00.2h

Tabulka 7. Konzumace alkoholu při úvodním posouzení a při follow-up průzkumu. Jedná se o střední hodnoty ± směrodatná odchylka, resp. procentuální poměr klientů účastnících se follow-up fáze (závislí na alkoholu nebo drogách). Frekvence konzumace alkoholu (za posledních 90 dnů)

Úvodní posouzení individu- skupiální nová

47 ± 36 Počet dnů s konzumací alkoholu Počet dnů s nadměrnou 29 ± 34n konzumací alkoholu Počet dnů s problémovou 12 ± 21n konzumací alkoholu Průměrná konzumace za týden 30 ± 36n (počet nápojů / týden) Hodnoty abstinence/průměrné konzumace (%) pouze závislí na alkoholu 17% závislí na alkoholu a jiných drogách 68% všichni klienti 45%

Follow-up indiviskupiduální nová

ANOVA F gr

Foc

F inter

51 ± 31 30 ± 31# 29 ± 28# 0,07 30,4n 40 ± 32 11 ± 22# 20 ± 26# 4,62n 29,1n

0,56 0,08

3,46 25,3n

2,08

43 ± 33 12 ± 22#n 19 ± 22# 5,12n 33,2n

0,74

21 ± 20

3% 65% 33%

4 ± 12

85%n 92% 89%n

7 ± 13#

50% 75% 62%

X2 X2 1,58 6,7n 0,04 2,7 1,22 10,0n

n liší se od klientů skupinové terapie (t-test (střední hodnota) nebo X2 (hodnoty) p<0,05) při téže příležitosti #liší se od vstupního posouzení („t“ test závislých vzorků nebo Wilcoxonův test součtu pořadí o V rámci ANOVA: Fgr = F skupina (individuální x skupinová), F oc = příležitost (úvodní posouzení x follow-up), F int = F interakce (skupina x příležitost) n indikuje statistickou významnost (p<0,05)

Tabulka 8. Laboratorní testy podle skupiny (Část A) a kategorizace konzumace alkoholu (Část B) u klientů účastnících se follow-up fáze při úvodním posouzení a follow-up průzkumu. Část B – kategorie konzumentů alkoholických nápojů FOLLOW-UP ÚVODNÍ POSOUZENÍ FOLLOW-UP Indivi- Skupinová Abstinent/ Těžký piják Abstinent/ Těžký piják duální průměrný průměrný

Část A – kategorie způsobů léčby ÚVODNÍ POSOUZENÍ IndiviSkupinová Závislí na alkoholu duální

MCV (95 fl) GGT (28UI/l) GTO (24 UI/l) GTP (19 UI/l) Drogově závislí MCV (95 fl) GGT (28UI/l) GTO (24 UI/l) GTP (19 UI/l)

97 ± 6 109 ± 20

97 ± 7 91 ± 4 24 ± 47 97 ± 216p 20 ± 15 57 ± 73p 34 ± 28 43 ± 60# 25 ± 47 32 ± 30p 14 ± 5 27 ± 28p

44 ± 64 32 ± 22

32 ± 35 16 ± 10 21 ± 11 22 ± 13

87 ± 17 92 ± 5 19 ± 13 20 ± 15 19 ± 11 20 ± 19 15 ± 9 22 ± 32

90 ± 5 90 ± 6 17 ± 9 21 ± 12 15 ± 6 21 ± 25 19 ± 17 28 ± 39

98 ± 9 87 ± 119 38 ± 37 20 ± 15

16 ± 46 91 ± 12

28 ± 29p 96 ± 7

18 ± 16 35 ± 41p 90 ± 5 93 ± 7

Část A: # liší se při úvodním posouzení (Studentův párový „t“ test p<0,05) Část B: p liší se od konzumentů kategorie „abstinent/průměr“ (Studentův „t“ test nebo Mann-Whitneyův „U“ test p<0,05) při stejné příležitosti.

44


WHO/MSD/MSB 00.2h

požívání alkoholu, problémového požívání alkoholu a také průměrná týdenní spotřeba (počet nápojů za týden). Na základě těchto zjištěných údajů se kategorizovala konzumace alkoholu („abstinent/průměrný“ vs. „těžký piják“) a podle těchto kategorií proběhlo srovnání klientů skupinové a individuální terapie. Klienti závislí na alkoholu byli považováni za „abstinenty/ průměrné pijáky“, pokud jejich konzumace nepřesáhla 20 alkoholických nápojů za týden při počtu dní nadměrného užívání alkoholu (5 drinků a více) nepřesahujícím 10 %.

by se tyto hodnoty počítaly ve vztahu k původnímu výběrovému souboru (155 klientů) a všichni klienti, kteří se neúčastnili follow-up fáze, by se považovali za „neúspěšné případy“, míra „úspěšnosti v oblasti konzumace alkoholu“ by byla 45 % u klientů s individuální terapií a 33 % u klientů se skupinovou terapií. Pokud by se bralo v úvahu pouze 106 klientů účastnících se follow-up fáze, odpovídaly by hodnoty „úspěšnosti v oblasti konzumace alkoholu“ 89 % (individuální podmínky) a 62 % (skupinové podmínky).

Tabulka 7 shrnuje hlavní výsledné hodnoty. Klienti účastnící se skupinové terapie vykázali lehce vyšší úroveň konzumace alkoholu jak při úvodním posouzení, tak ve follow-up fázi. Ve srovnání s klienty podstupujícími individuální terapii vykázali podstatně vyšší počet dnů s nadměrnou konzumací alkoholu (při úvodním posouzení) a průměrnou týdenní konzumaci. Pokud jsou však hodnoty z úvodního posouzení považovány při analýze dat získaných ve follow-up fázi za „kovariantní“, rozdíly mezi jednotlivými podmínkami léčby se stírají. Tento statistický postup nám umožňuje „kontrolovat“ počáteční rozdíl v míře konzumace alkoholu pozorovaný mezi skupinami s různým způsobem léčby. Po srovnání údajů z úvodního posouzení a dat z follow-up fáze došlo u skupinové i individuální terapie k významné redukci těchto proměnných: počet dní s konzumací alkoholu, počet dní s nadměrnou konzumací alkoholu a průměrná týdenní spotřeba. Pouze klienti se skupinovou léčbou vykazovali významně nižší počet dní s problémovou konzumací alkoholu, a to pravděpodobně díky jeho vyšší výchozí hodnotě. Při follow-up průzkumu byly výsledky skupin obou druhů terapie podobné.

Laboratorní testy: Ve srovnání s úvodním posouzením nabývaly při follow-up průzkumu významně rozdílných hodnot pouze hladiny GGT, přestože při úvodním posouzení a v rámci follow-up fáze byly mezi hodnotami konzumace alkoholu zjištěny významné rozdíly. Pokud se ovšem hodnoty GGT, MCV a GTP u kategorie abstinent/průměr porovnaly s danými hodnotami u těžkých pijáků, projevily se v obou fázích (při úvodním posouzení i v rámci follow-up výzkumu) významné rozdíly (tabulka 8), čímž byla potvrzena kategorizace klientů.

S ohledem na kategorizaci klientů jako „abstinentů/průměrných“ nebo „těžkých“ pijáků se u klientů s individuální terapií vyskytovaly daleko vyšší hodnoty „abstinent/průměr“. Částečně to mohlo být způsobeno vyššími počátečními hodnotami konzumace (dny s nadměrnou konzumací a průměrná týdenní spotřeba) registrovanými u klientů ve skupinové terapii. Pokud


Konzumace drog: Měřítka použitá pro vyhodnocení užívání drog: IDUS (Index míry užívání drog – Index of Drug Use Severity) (viz Příloha 1) a frekvence užívání (měsíců v roce, dní v měsíci a počet užití během typického dne, kdy byla droga užívána). Tabulka 9 znázorňuje IDUS a jednotlivé hodnoty pro nejčastěji užívané skupiny drog (alkohol, konopí a kokain) zjištěné při úvodním posouzení a v rámci follow-up fáze u obou typů terapie. V obou skupinách došlo ve všech sledovaných proměnných k významnému vylepšení vzhledem k výchozím hodnotám. Závislí na drogách byli považováni za „úspěšné“, pokud vykázali maximální hodnotu IDUS 0,11 (v souvislosti s jejich užíváním drog) nebo 0,2 (pokud pouze pili alkohol). „Úspěšnost“ ve vztahu k užívání drog zaznamenalo v rámci follow-up fáze 65 % klientů, kteří absolvovali individuální terapii, a 52 % klientů, kteří se léčili ve skupinových podmínkách. Měřítky výsledků týkajících se plnění osobních a sociálních funkcí byly: SADD 45

WHO/MSD/MSB 00.2h

(Short Alcohol Dependence Data – Krátké údaje o alkoholové závislosti), míra závislosti podle DSM III-R a střední hodnoty spokojenosti klientů ohledně jejich tělesného a duševního zdraví, sociálních vztahů, práce, volného času, finanční a právní situace. Tabulka 10 ukazuje míry závislostí přiřazené klientům na základě kritérií DSM III-R pro každou drogu při úvodním posouzení a v rámci follow-up fáze. Co se týče nejvyšších hodnot závislosti (klienti, kteří byli diagnostikováni jako závislí na více než jedné droze), „úspěšnost“ (částečná či úplná remise) u jednotlivých druhů terapie (skupinová i individuální) byla podobná (50 % u individuální terapie a 45 % u skupinové terapie). Co se míry závislosti u jednotlivých skupin drog týče (hodnocení -2 za úplnou remisi, -1 za částečnou remisi, 0 za zneužívání, 1 za lehkou závislost, 2 za středně těž-

kou závislost, 3 za těžkou závislost), u obou skupin došlo při porovnání s výchozími hodnotami (Wilcoxonův test součtu pořadí) k významnému zlepšení v souvislosti s jejich závislostí na alkoholu a kokainu, nikoli však u závislosti na konopí. Může to být způsobeno nízkým počtem klientů závislých na konopí, kteří byli fakticky hodnoceni, a také nízkou výchozí mírou jejich závislosti. Nebyl také zjištěn žádný rozdíl mezi skupinovou a individuální terapií. Hodnoty remise u závislých na alkoholu byly u obou druhů terapie podobné (41 % u individuální terapie a 38 % u skupinové terapie) a lehce zvýšené u klientů závislých na drogách léčených individuálně (60 % u konopí a 62 % u kokainu) při srovnání s klienty léčenými pomocí skupinové terapie (50 % u konopí a 54 % u kokainu). Průměrné hodnoty SADD byly v obou

Tabulka 9. Konzumace drog (během předchozího roku) při úvodním posouzení a ve follow-up fázi. Uvádějí se střední hodnoty – směrodatná odchylka nebo procento drogově závislých klientů, kteří se účastnili follow-up průzkumu. ÚVODNÍ POSOUZENÍ

FOLLOW-UP

INDIVIDUÁLNÍ SKUPINOVÁ INDIVIDUÁLNÍ SKUPINOVÁ Konzumace drog 0,57 ± 0,3 0,60 ± 0,2 0,25 ± 0,2 # 0,30 ± 0,2 # Index míry drog (IDUS) Užívání alkoholu měsíců v roce 11 ± 2 11 ± 2 8±5# 8±5# dnů v měsíci 22 ± 10 19 ± 11 12 ± 11 # 11 ± 9 # n počet užití během dne 11 ± 4 4 ± 6 # 9±7 7 ± 6 #n hodnota IDUS pro alkohol 3,0 ± 1,3 1,2 ± 1,0 # 1,5 ± 1,3 # 2,4 ± 1,4n Užívání kokainu měsíců v roce 11 ± 2 9±4 4±4# 6 ± 5 #n dnů v měsíci 16 ± 11 9 ± 11 # 8 ± 10 # 21 ± 9n počet užití během dne 3±3 3±3 1±1# 1±2# hodnota IDUS pro kokain 1,8 ± 1,9 1,8 ± 1,9 0,9 ± 1,4 # 0,9 ± 1,5 # Denní frekvence užívání konopí měsíců v roce 7±4 3±4# 4±5# 9 ± 3n dnů v měsíci 12 ± 12 10 ± 11 3±5# 6±9# počet užití během dne 2±2 1±1 0,5 ± 0,8 # 0,9 ± 1 # hodnota IDUS pro konopí 0,8 ± 1 6±1 0,2 ± 0,5 # 0,3 ± 0,7 # Kategorizace “úspěšnosti” (%) 9% 4% 65% # 54% #

u užívání alkoholu a drog

(celkově IDUS ± 0,22) n liší se od klientů ve skupinové terapii (t-test pro nezávislé vzorky nebo Mann-Whitneyův U test p<0,05) při stejné příležitosti # liší se od úvodního posouzení (t-test pro závislé vzorky, Wilcoxonův test součtu pořadí nebo McNamarův test chí-kvadrát p<0,05)

46


WHO/MSD/MSB 00.2h

podmínkách podobné. Při follow-up průzkumu bylo u obou skupin pozorováno významné snížení vzhledem k výchozím hodnotám. Hodnoty spokojenosti: Při obou příležitostech měli klienti odstupňovat svou spokojenost v následujících oblastech: tělesné zdraví, duševní zdraví, práce/škola, sociální, rodinná, finanční a právní situace. Každá z těchto oblastí se měla

ohodnotit známkou od 0 do 10. Průměrné hodnoty jsou uvedeny v tabulce 11. Klienti, kteří podstoupili skupinovou terapii, vykázali podstatné zlepšení ve většině oblastí kromě rodinné, sociální a právní situace, zatímco klienti účastnící se skupinové terapie nevykazovali zlepšení pouze v právní oblasti. Zde by mělo být uvedeno, že většina klientů při úvodním posouzení žádné problémy se zákonem neuvedla.

Tabulka 10. Hodnoty míry závislosti při úvodním posouzení a follow-up průzkumu. ÚVODNÍ POSOUZENÍ FOLLOW-UP INDIVIDUÁLNÍ SKUPINOVÁ INDIVIDUÁLNÍ SKUPINOVÁ

SADD (střední hodnota ± směrodatná odchylka) Obecná míra závislosti lehká závislost středně těžká závislost těžká závislost částečná remise úplná remise Alkohol zneužívání lehká závislost středně těžká závislost těžká závislost částečná remise úplná remise Kokain 3 zneužívání lehká závislost středně těžká závislost těžká závislost částečná remise úplná remise Konopí # zneužívání lehká závislost středně těžká závislost těžká závislost částečná remise úplná remise

17 ± 10

17 ± 10

11 ± 8o

15 ± 8o

2 33 65 -

4 40 56 -

14 16 20 16 34

4 20 31 14 31

12 3 36 48

5 3 42 50

29 13 16 11 30

5 30 27 25 13

4 32 64

12 36 52

8 11 19 27 35

12 11 23 8 46

22 22 44

17

11

17 33

20 20 20 40

25 25 25 25

33

o liší se od výchozích hodnot # hodnocení mezi –2 (úplná remise) a +3 (těžká závislost) byly přisouzeny následným mírám závislosti. Na základě Wilcoxonova testu součtu pořadí byly u obou skupin zjištěny významné rozdíly mezi hodnocením výchozích dat a výsledků zjištěných v rámci follow-up fáze Sešit 7 . Evaluace výsledku

47

WHO/MSD/MSB 00.2h

Obecné hodnoty úspěšnosti: Obecná klasifikace klientů jako “úspěšní” a “neúspěšní” byla stanovena na základě údajů o konzumaci alkoholu a drog. Pro klienty závislé na alkoholu byla jako měřítko úspěšnosti použita kategorizace konzumace (abstinent/průměr). U klientů závislých na drogách se používalo měřítko IDUS a kategorizace konzumace alkoholu (pokud existovala závislost na alkoholu i na drogách). Klienti se považovali za “úspěšné”, pokud byli ve vztahu k alkoholu “abstinenti/průměr” a vykazovali IDUS nižší než 0,11 (užívání drog) nebo 0,22 (pouze užívání alkoholu). Hodnoty “úspěšnosti” jsou uvedeny v tabulce 12. Jednotlivé varianty terapie vykazály v oblasti užívání drog podobné hodnoty, ovšem u klientů závislých na alkoholu léčených pomocí individuální terapie bylo zaznamenáno větší zlepšení než u klientů ve skupinové terapii. Jak již však bylo uvedeno, může to být připsáno jejich vyšším výchozím hodnotám konzumace alkoholu. Klientovo sebehodnocení: Klienti sami sebe hodnotili vzhledem k úvodnímu stavu jako “úspěšné”, “lepší”, případně “stejné/horší”. Čtyřicet čtyři procent klientů individuální terapie a 24 % klientů skupinové terapie se považovalo za „úspěšné“.

Kategorii „zlepšení“ si vybralo 52 % klientů individuální terapie a 69 % klientů skupinové terapie. Terapie a osobní úsilí byly považovány za rozhodující činitele při zlepšení/úspěšnosti u celkem 75 % klientů individuální terapie a 82 % klientů skupinové terapie. Korelace mezi „úspěšností“ podle klientova sebehodnocení a mezi kritérii konzumace (alkoholová kategorizace pro klienty závislé na alkoholu a IDUS pro klienty závislé na drogách) byla navzdory nízké hodnotě významná (Spearman r=0,25 pro závislé na alkoholu a 0,24 pro drogově závislé). Neúspěch byl podle 100 % klientů závislých na alkoholu (u obou druhů terapie) zaviněn nedostatkem osobního úsilí. Z drogově závislých klientů přičítalo neúspěch nedostatečnému osobnímu úsilí 75 % klientů individuální terapie a 67 % skupinové terapie. Hodnocení osobou z klientova okolí: Většina osob z klientova okolí účastnících se evaluace byli životní partneři klientů, kteří uváděli, že byli s klienty v každodenním styku. Na základě informací které poskytli, bylo rovněž možno považovat efektivitu obou skupin (individuální /skupinové podmínky) za podobnou. Dopad, který na klienta léčba měla, rozdělili do tří kategorií: „stejné“, „lepší“,

Tabulka 11. Míra spokojenosti s několika oblastmi života uváděná klienty při úvodním posouzení a v rámci follow-up fáze ÚVODNÍ POSOUZENÍ FOLLOW-UP INDIVIDUÁLNÍ SKUPINOVÁ INDIVIDUÁLNÍ SKUPINOVÁ

Tělesné zdraví Duševní zdraví Rodinné vztahy Sociální vztahy Práce – Škola Finance Volný čas Právní situace

6±1 6±1 6±2 8±2 6±2 5±1 4±2# 10 ± 0

6±1 5±1 6±2 8±1 6±2 5±1 5±2 10 ± 0

8 ± 1n 8 ± 2n 8 ± 2n 8±2 8 ± 2n 5±2 6 ± 2n 10 ± 0

7 ± 1n 7 ± 1n 8±1 8±2 8 ± 2n 5 ± 2n 6 ± 2n 10 ± 0

n liší se od hodnot zaznamenaných při jejich úvodním posouzení # liší se od klientů skupinové terapie při stejné příležitosti (Mann-Whitneyův test)

48


WHO/MSD/MSB 00.2h

úspěšné“. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 12. Míra „úspěšnosti“ byla o něco vyšší u skupinové terapie (36 %) než u individuální terapie (29 %), i když nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly. Pokud uvážíme pouze klienty závislé na alkoholu, v 70 % se výsledek označený osobou z klientova okolí jako „úspěšný“ shodoval s kategorizací konzumace alkoholu. U drogově závislých byla tato shoda na druhou stranu nízká (32 %). Hlavní nesoulad nastal tam, kde klienti na základě kategorizace konzumace figurovali jako „stejní“ (hodnota IDUS > 0,22), přičemž osoby z jejich okolí je vnímaly jako „lepší“. Prediktory výsledku: „Úspěšní“ nebo „lepší“ klienti byli porovnáni s těmi, kteří zlepšení z hlediska výchozích charakteristik nevykázali, a na základě tohoto srovnání došlo k pokusu o definování prediktní proměnné „úspěšnosti“. První testovanou proměnnou byla návštěvnost terapie. Za účelem

vyhodnocení vlivu návštěvnosti terapie na pozorované výsledky byly výsledky klientů, kteří léčbu absolvovali, porovnány s výsledky klientů, kteří se léčby nezúčastnili. Tyto údaje jsou shrnuty v tabulce 13. Výsledky se lišily v závislosti na hlavní zneužívané látce. Co se klientů závislých na alkoholu týče, 96 % klientů zkoumaných ve follow-up fázi, kteří absolvovali individuální terapii a léčbu dokončili, se považovalo za „úspěšné“ nebo „lepší“. Totéž platilo pro 82 % z těch, kteří léčbu nedokončili. U klientů skupinové léčby ukázalo stejné srovnání menší rozdíl v úspěšnosti mezi těmi, kteří léčbu dokončili (68 %), a těmi, kteří ji nedokončili (47 %). Rozdíl v míře úspěchu u jednotlivých metod terapie však nebyl statisticky významný, pokud se s výchozími hodnotami pracovalo jako s kovariantami (ANCOVA). Počet navštívených sezení, míra konzumace alkoholu, průměrná týdenní konzumace alkoholu, počet dnů s nadměrnou konzumací a záznam hodnot GGT vykázaly významné

Tabulka 12. Přehled výsledků podle různých kritérií úspěšnosti (konzumace alkoholu a drog, míra závislosti (DSM III-R), sebehodnocení klientů a hodnocení osobou z klientova okolí. Procentuální poměry 106 osob účastnících se follow-up fáze. V závorkách jsou uvedeny procentuální poměry výchozího výběrového souboru, přičemž všichni klienti, kteří se neúčastnili follow-up průzkumu, jsou považováni za „neúspěšné“. Zneužívaná látka Druh terapie, kritéria úspěšnosti

Konzumace alkoholu (abstinent / průměr) úspěšnost zlepšení Konzumace alkoholu a drog (IDUS) Závislost na alkoholu (remise) Závislost na kokainu (remise) Závislost na konopí (remise) Sebehodnocení klientů úspěšnost zlepšení Hodnocení osobou z klientova okolí úspěšnost zlepšení o liší se od klientů ve skupinových podmínkách Sešit 7 . Evaluace výsledku

ALKOHOL INDIVISKUPIDUÁLNÍ NOVÁ

DROGY INDIVI- SKUPIDUÁLNÍ NOVÁ

CELKEM INDIVISKUPIDUÁLNÍ NOVÁ

85o 55o 30o 83o 56 -

50 44 7 57 41 -

92 80 12 52 64 60

75 62 12 46 56 66

89(60)o 69(47)o 20(14) 65(43) 40(27) 64(44) 60(40)

61(41) 52(35) 10(7) 52(36) 37(25) 56(38) 66(45)

44

24

39

27

42(29)

25(17)

52

69

39

65

45(31)

67(46)

30 52

27 50

28 50

43 40

29(20) 51(35)

36(24) 44(30) 49

WHO/MSD/MSB 00.2h

Tabulka 13. Srovnání měřítek výsledku mezi klienty, kteří léčbu absolvovali, s těmi, kteří se jí neúčastnili.

Druh terapie

Účast na léčbě absolvování léčby neabsolvování léčby

Konzumace alkoholu (abstinent / průměr %) INDIVISKUPINOVÁ DUÁLNÍ

96n # 82

68 47

Konzumace drog (IDUS > 0.22) INDIVISKUPINOVÁ DUÁLNÍ

78n 50

60 37

Remise závislosti (DSM III-R) INDIVISKUPINOVÁ DUÁLNÍ

54 46

54 30

n liší se od klientů, kteří léčbu neabsolvovali # liší se od klientů skupinové léčby korelace s úspěšností ve follow-up fázi – čím vyšší výchozí hodnota konzumace alkoholu, tím nižší úspěšnost. Logistická regresní multivariační analýza ukázala, že nejlepšími prediktory výsledku byly úroveň GGT a počet sezení. Čím nižší počet navštívených sezení a čím vyšší zaznamenané hodnoty GGT, tím nižší úspěšnost. V souvislosti s drogově závislými klienty byly za prediktory úspěšnosti považovány účast na léčbě a index konzumace drog (IDUS). Čím větší dodržování léčby a čím nižší IDUS, tím větší úspěšnost.

Jak byly výsledky využity? Na základě analýzy dat byly zodpovězeny původní otázky. Co se míry vlivu druhu terapie týče, projevila se interakce s typem užívaných drog. Klienti závislí na alkoholu, kteří se účastnili skupinové terapie, měli vyšší účast na léčbě než účastníci individuální terapie. Ovšem při regulaci výchozích hodnot byly jejich výsledky podobné. Při doporučování vhodného druhu terapie je na to třeba brát ohled. Vzhledem k tomu, že návštěvnost je důležitým prediktorem výsledku, skupinová terapie by měla být přednostně indikována u klientů závislých na alkoholu. Na druhou stranu drogově závislí se bez ohledu na podmínky účastnili léčby zřídka, což je bod, 50

kterému je třeba věnovat pozornost/konkrétní opatření: Co by se dalo udělat pro to, aby se jejich účast ne léčbě zlepšila? Jelikož výsledky naznačily, že mezi oběma druhy terapie neexistují významné rozdíly z hlediska „úspěšnosti“, obě alternativy zůstaly zachovány. Skupinový formát byl zvolen jako „standardní“ nabídka léčby. „Individuální“ varianta však byla zachována, aby bylo možno vycházet vstříc specifickým potřebám s ohledem na přání/preference klientů a výsledky diagnózy stanovené terapeutem. Bylo také rozhodnuto, že drogově závislým klientům bude umožněno, aby si sami zvolili druh terapie. Bylo rozhodnuto o implementaci motivačního programu zaměřeného na zvýšené dodržování léčebného postupu hned od úvodní fáze, jelikož bylo vypozorováno, že většina klientů, kteří léčbu předčasně ukončili, tak učinili na jejím samém počátku. A jelikož prediktorem neúspěchu bylo zneužívání návykových látek v rodině, bylo rozhodnuto o tom, že diagnostikování funkce rodiny bude zařazeno do standardního průběhu úvodního posouzení a podle potřeby také možnost rodinné terapie. Poděkování: Autor děkuje Marii Heleně Pagdi, José N. Nobregovi a Brianu Rushovi za spolupráci na tomto textu.


WHO/MSD/MSB 00.2d

Nyní je řada na vás Jaké jsou silné a slabé stránky uvedené případové studie? Uveďte tři kladné stránky a tři záporné stránky: Silné stránky případové studie: 1

2

3

Slabé stránky případové studie: 1

2

3


51

WHO/MSD/MSB 00.2h

Příloha 1 k případové studii IDUS (Index míry užívání drog) navrhli Wilkinson a LeBreton (1986). Vychází z počtu skupin užívaných drog a množství jednotlivých užívaných drog. Postupovalo se podle pokynů,

které tito autoři vypracovali (viz tabulka) za pomocí dat získaných z přehledu uvádějícího data o dosavadním užívání psychoaktivních látek.

Index míry užívání drog (IDUS) Pokyny k vyhodnocení užívání drog v uplynulém roce

Alkohol

(Wilkinson a LeBreton, 1986)

Konopí

0 = abstinent

Žádné užití drogy této skupiny za minulý rok

1 = nízká

≤ 20 nápojů týdně a ≤ 4 marihuanové problém přetrvává? cigarety týdně a = ne ≤ 2 marihuanové cigarety denně a problém přetrvává? = ne ≤ 10 nápojů denně a < 10 marihuanových ≤ 42 nápojů týdně cigaret týdně > 10 nápojů denně ≥ 10 marihuanových nebo > 42 nápojů cigaret týdně týdně

2 = střední 3 = vysoká

Ostatní skupiny drog ≤ 1 užití měsíčně

> 1 užití měsíčně, ale < 1 užití týdně ≥ 1 užití týdně

4 = "extrémní“ Velmi vysoká úroveň konzumace i v rámci tohoto výběrového souboru. Dle uvážení hodnotitele.

Při analýze byly posouzeny hodnoty pro každou z hlavních zneužívaných látek (alkohol, kokain a konopí) a celkový index (IDUS). IDUS byl získán úhrnem výsledků osmi skupin

52

následně děleným osmi, čímž se dospělo ke střední hodnotě pro jednotlivé skupiny drog u každého klienta na pětibodové škále (0 až 4).


WHO/MSD/MSB 00.2h

Bibliografie Addiction Research Foundation. Directory of Client Outcome measures for addiction treatment programs- Addiction Research Foundation, Toronto, Canada, 1993. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3. vyd., Washington, DC, USA, 1987. Annis, H.M., Graham, J.M. & Davis, C.S. Inventory of Drinking Situations (IDS).User’s guide. Addiction Research Foundation, Toronto, Canada, 1987.

Raistrick, D., Dunbar, G., & Davidson, R. Development of a questionnaire to measure alcohol dependence. British Journal of Addiction, 1983, 78:89-95. Sanchez-Craig, M., Annes, H.M., Bornet, A.R., & McDonald, K.R. Random Assignment to abstinence and controlled drinking: Evaluation problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1984, 52(3): 390-403.

Ashton-Tate Software. DbaseIII-Plus, 1990.

Sanchez-Craig, M. A Therapists? Manual for secondary prevention Alcohol Problems: procedures for teaching moderate drinking abstinence. Addiction Research Foundation, Toronto, Canada, 1984.

Formigoni, M. L. O. S. (Ed.). A Intervenção Breve na Dependência de Drogas, (Ed.) Contexto, Sao Paulo, Brazílie. (portugalsky), 1992.

Sanchez-Craig, M. Brief didactic treatment for alcohol and drug-related problems: an approach based on client choice. British Journal Addiction, 1990, 85:169-177.

Formigoni, M.L.O.S. & Neumann, B. Treatment of drug and alcohol dependents through brief intervention: The first Brazilian experience. In M.G. Monteiro and J.A. Inciardi, (Eds.), Brasil-United States Binational Re-search.CEBRID. Sao Paulo, Brazílie, 1993.

Sanchez-Craig, M., Neumann, B., SouzaFormigoni, M.L.O., & Rieck, L. Brief treatment for alcohol dependence: level of dependence and treatment outcome. Alcohol and Alcoholism, 1991, suppl 1:515-518.

Holder, H., Longabaugh, R., Miller, W.R. & Rubonis, A.V. The cost effectiveness of treatment for alcoholism: A first approximation. Journal of Studies on Alcohol, 1991, 52:517-540.

Sanchez-Craig, M., & Wilkinson, D.A. Brief treatments for alcohol and drug problems: practical and methodological issues. In T. Loberg, W. R. Miller, P. E. Nathan, A. Marlatt (Eds.), Addictive Behavior prevention and early intervention, Amsterdam, Suvets e Zeillinger, 1989:233-252.

Moraes, R., Andrade, E.M. & Alves, D.G CIA-Teste coletivo de inteligencia para adultos - Forma I - CEPA Centro Editor de Psicologia Aplicada Ltda, Sao Paulo, Brazílie, 1962.

Sanchez-Craig, M., Wilkinson, D. A., & Walker, K. Theory and Methods for secondary prevention of alcohol problems: a cognitive based approach. In: M. W. Cox (Ed.). Treatment and Prevention Rainho, O. Bateria CEPA-Testes de of alcohol problems: A Resource Manual. aptidões específicas. CEPA-Centro Edi- (Nova York, Academic Press), 1987:287tor de Psicologia Aplicada Ltda. Sao 331. Paulo, Brazílie, 1962.


53

WHO/MSD/MSB 00.2h

Sanchez-Craig, M., Leigh, G., Spivak, K., & Lei, H. (1989). Superior outcome of females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking. British Journal of Addiction, 1989, 84:395 - 404. Statsoft Inc. CSS (Complete Statistical System): Statistica, 1991. Weschler, D. Weschler Memory Scale Revised. San Antonio: Psychological Corporation, 1987.

54

Wilkinson, D. A., & LeBreton,S. Early indications of treatment outcome in multiple drug users. In: Miller, W. and Heather, N. (Eds.). Treating Addictive Behaviors: process of change. Plenum Publishing Corporation, str. 239-261 (New York), 1985. Wilkinson, D. A., Leigh, G. M., Cordingley, J., Martin, G. W., & Lei, H. Dimensions of multiple drug use and a typology of drug users. British Journal of Addiction, 1987, 82, 259-273.


WHO/MSD/MSB 00.2h

Případová studie evaluace výsledku Národní výzkumná studie výsledků léčby (NTORS): vznik a realizace rozsáhlé evaluační studie léčby ve Velké Británii Za názory vyjádřené v této případové studii zodpovídají pouze autoři.

Vypracovali: Michael Gossop John Marsden Duncan Stewart Petra Lehmann Carolyn Edwards Alison Wilson Graham Segar National Addiction Centre (Národní středisko pro závislosti) 4 Windsor Walk London, UK SE5 8AF

Kdo kladl otázky a proč chtěl mít takové informace k dispozici? V roce 1994 zřídilo ministerstvo zdravotnictví Velké Británie zvláštní pracovní skupinu, která měla přezkoumat efektivitu národních služeb pro osoby zneužívající drogy. Jejím konkrétním cílem bylo „provést komplexní průzkum klinické, provozní a nákladové efektivity existujících služeb pro osoby zneužívající drogy, přezkoumat současnou politiku ve vztahu k jejímu primárnímu úkolu, kterým je pomoc osobám zneužívajícím drogy při dosažení stavu, kdy se obejdou bez drog, a k sekundárnímu úkolu spočívajícím v omezení škod, které tyto osoby způsobují sobě i ostatním tím, Sešit 7 . Evaluace výsledku

že v užívání drog pokračují, a neposlední řadě přijít s eventuálními doporučeními a informovat vládu“ (Zpráva zvláštní pracovní skupiny, 1996). Pracovní skupina se zavázala založit své závěry v co možná nejvyšší míře na výzkumných důkazech získaných ve Velké Británii a v ostatních zemích. Zadání Národní výzkumné studie výsledků léčby (NTORS) bylo jednou z prvních akcí této pracovní skupiny. NTORS je rozsáhlá prospektivní studie výsledků léčby, prováděná na více místech za účasti více než 1000 lidí, kteří se během roku 1995 stali v Anglii klienty léčebných služeb zaměřených na zneužívání drog. Jejím konkrétním cílem bylo shromáždit důkazy o efektivitě stávajících léčebných služeb 55

WHO/MSD/MSB 00.2h

pro osoby zneužívající drogy. NTORS je největší prospektivní studií výsledků léčby uživatelů drog, která kdy byla ve Velké Británii realizována. NTORS se hodně inspirovala jinými rozsáhlými studiemi výsledků léčby, které byly provedeny ve Spojených státech. Mezi tyto studie patřily DARP (Simpson a Sells, 1990), TOPS (Hubbard et al., 1989) a studie metadonového udržovacího programu v šesti různých městech (Ball a Ross, 1991). Tyto studie ukázaly, že léčba problému zneužívání drog může být efektivní. Vyvozovat obecné závěry ze studií prováděných v jiných zemích je však problematické. Charakteristiky amerických narkomanů se budou pravděpodobně v mnoha směrech lišit od charakteristik britských narkomanů a totéž bude platit o poskytovaných léčebných službách a typech intervence. Problémy spojované se zneužíváním drog jsou komplexní a léčba těchto problémů je obtížná. Aby mohli tvůrci koncepcí, zadavatelé a poskytovatelé služeb a výzkumníci zvyšovat efektivitu léčebných opatření zaměřených na řešení problémů s drogami, musí být všichni tito činitelé lépe obeznámeni s množstvím faktorů, které se na úspěšnosti léčby podílejí. Význam NTORS je dán částečně skutečností, že byla koncipována a realizována jako národní studie a zabývala se léčebnými programy ze všech částí Anglie. Ve svém komplexním pojetí podrobně zkoumá sociální a psychologické charakteristiky klientů a zabývá se širokou škálou faktorů realizace léčby ve vztahu ke kombinovaným měřítkům výsledků léčby. Právě díky tomu budou výsledky NTORS velmi zajímavé z hlediska svého přínosu k našemu vědeckému chápání výsledků léčby. Výsledky také poskytnou cenné údaje o dopadu odezvy na léčbu v celonárodním měřítku ve vztahu k problematice užívání drog a budou relevantní pro potřeby tvůrců koncepcí, zadavatelů a poskytovatelů služeb, protože 56

jim pomohou rozvíjet a zdokonalovat protidrogové služby a intervence. Primárním účelem NTORS je poskytnout empiricky získané informace o povaze stávající celonárodní odezvy na léčbu a o změnách v chování, jež nastávají u problémových uživatelů drog, kteří absolvovali léčbu v rámci těchto služeb. Přesně řečeno, NTORS byla koncipována tak, aby poskytla odpovědi na následující otázky: 1 Jaké jsou charakteristické vlastnosti klientů vstupujících do národních léčebných programů zařazených do studie? 2 Jaké jsou klíčové strukturní a provozní komponenty léčebných programů a intervencí v rámci studie NTORS? 3 Jaké typy problémů uvádějí klienti v rámci studie NTORS a jak závažné jsou? 4 K jakým typům změn dochází následně po léčbě? 5 Do jaké míry jsou tyto prvotní změny zachovány v budoucnu? 6 Jaký je vztah mezi charakteristikami klientů a pozorovaným výsledkem? 7 Jaký je vztah mezi proměnnými struktury a procesu léčby a pozorovaným výsledkem?

Jakých prostředků bylo zapotřebí ke sběru a interpretaci informací? Projekt realizovalo Národní středisko pro závislosti při Maudsleyově nemocnici v Londýně. Ředitelem projektu byl dr. Gossop. Projekt v Londýně koordinoval Dr. Marsden spolu s dvěma výzkumníky a jedním pracovníkem zajišťujícím organizační stránku výzkumu. Díky celonárodnímu rozsahu studie sídlili další dva výzkumníci v Manchesteru. Pro účast v NTORS bylo vybráno celkem 54 organizací. Bylo mezi nimi 16 metadonových udržovacích programů, 15 metadonových


WHO/MSD/MSB 00.2h

redukčních programů, 15 rezidenčních služeb a 8 hospitalizačních jednotek. Během výběru organizací a poté, co byla odsouhlasena účast v projektu, navštívili výzkumní pracovníci NTORS všechny zúčastněné organizace. Účelem této návštěvy bylo provést školení ohledně postupu při interview souvisejícím s MAP a zavést nutné administrativní postupy, aby byl zajištěn pravidelný kontakt jednotlivých organizací s oběma centry výzkumu. Výzkumníci vyzvali jednoho člověka v každé organizaci k převzetí zodpovědnosti za koordinaci projektu v daném místě. Všichni členové personálu, kteří se podíleli na vedení interview, byli instruováni, jak pracovat s daným nástrojem a odpovědními kartami klientů. Každá organizace také obdržela příručky obsahující pokyny, jak si počínat. Jednotlivá místa obdržela speciální plakáty a letáčky, které měly studii dostat do povědomí klientů a přispět k tomu, aby se kliničtí pracovníci s projektem ztotožnili. Úzký vztah mezi výzkumným týmem a klinickými pracovišti byl pro úspěch projektu nezbytně nutný. Tato otázka zasluhuje zvýšenou pozornost jako jeden ze „skrytých“ faktorů implementace NTORS. Bez odhodlání, aktivní spolupráce a pomoci jednotlivých organizací by nebylo možno tuto studii uskutečnit.

Jak se sbírala data? NTORS monitoruje pokroky klientů, kteří zahajují léčebnou epizodu v jedné ze čtyř léčebných modalit (speciální nemocniční léčba, rezidenční léčba, metadonový udržovací program a metadonový redukční program). V rámci projektu NTORS se pojem „modalita“ používá v souvislosti s širší kategorií léčebných intervencí. Počítá se s tím, že uvnitř této kategorie se mohou vyskytovat odchylky, někdy až velmi výrazné. Léčebné intervence v rámci jednotlivých modalit by však měly vykazovat obecné charakteristiky a společné rysy, jako například léčebné podmínky, v nichž je intervence realizována, případně cíle léčby nebo typy použitých postupů (např. předepisování substitučSešit 7 . Evaluace výsledku

ních přípravků). Model výzkumu použitý u NTORS je založen na tradici evaluace programů a longitudinálního výzkumu výsledků rozvíjené ve Spojených státech. Studie je naturalistická a kauzální inference budou vyvozeny na základě měření klíčových proměnných a srovnáním vzorků pomocí výsledných hodnot před léčbou a po léčbě. Tento model byl zvolen jako vhodnější než randomizovaný kontrolovaný model. Individuální rozdíly mezi klienty hledajícími léčbu v souvislosti se zneužíváním drog jsou často tak velké, že koncepce vytvoření na jedné straně léčebné skupiny a k ní kontrolní skupiny je neudržitelná. V terénním výzkumu je velmi obtížné, neli nemožné, implementovat fakticky náhodné modely. Odepření léčby u kontrolní skupiny není možno ospravedlnit z etického hlediska a výběrové soubory klientů založené na náhodném výběru budou vykazovat jiné chování než výběrové soubory klientů vybraných na základě klinické potřeby a motivace k léčbě, takže by vznikl „experiment“ bez požadované relevance vzhledem k reálným léčebným podmínkám. Účelné evaluační studie vyžadují longitudinální data a v rámci NTORS jsou vlastní výchozí hodnoty klientů použity jako kontrolní podmínka k hodnocení změny. V rámci naturalistického nebo kvaziexperimentálního modelu, který byl použit u NTORS, mohou preexistující rozdíly v charakteristikách klientů i rozdíly v sociálních a environmentálních charakteristikách vysvětlit některé rozdíly pozorované ve výsledcích napříč jednotlivými programy. NTORS měří tyto rozdíly velmi precizně, takže je možno s nimi pracovat při objasňování faktorů ovlivňujících pozorované výsledky. Konceptuální přístup, jenž je základem NTORS, považuje změnu v návykovém chování za dynamický proces, v němž je výsledek jakéhokoliv léčebného zásahu determinován mnoha vlivy (Gossop, 1992). Tento přístup byl základem celkového modelu studie a specifického 57

WHO/MSD/MSB 00.2h

výběru měřítek. NTORS chápe výsledky léčby jako závislé na působení a vzájemné interakci čtyř typů faktorů: 1

typ a charakter chování spojeného s užíváním drog (včetně typu užívané drogy, délky užívání, způsobu aplikace, míry závislosti),

2

osobní funkce (např. připravenost ke změně postoje a přesvědčení, psychické zdraví, osobní schopnosti k řešení zátěžových situací atd.),

3

účinky léčby (např. prostředí léčby, délka a intenzita léčby, typ intervence, vliv terapeuta),

4

sociální/environmentální faktory (včetně sociálních prostředků, vlivů a podpory ze strany vztahů s jinými lidmi).

Byly vybrány služby, které by mohly být pro NTORS potenciálně přínosné, s přihlédnutím k těmto skutečnostem: kapacita organizace a zvláště její schopnost zajistit pro NTORS dostatečný počet případů během omezené doby, která k tomu byla k dispozici. Kapacita byla definována ve vztahu k počtu nových případů registrujících se u dané služby za poslední měsíc. Dále pak poloha zařízení; požadavkem NTORS bylo zahrnout organizace po celé Anglii, ale také ty pocházející z oblastí typických z hlediska drogových problémů a drogových léčebných služeb. První kritérium bylo obecně použito k vytipování zařízení, u nichž se předpokládalo, že by v přijímací fázi projektu mohly získat na léčbu přinejmenším 20 nových klientů, a druhé bylo uplatněno ve snaze získat organizace ze zdravotnických regionů po celé zemi. Maudsleyův profil závislosti MAP (Maudsley Addiction Profile) je soubor strukturovaných výzkumných interview, jež byly vyvinuty specificky pro projekt NTORS. MAP sleduje sociální podmínky, klíčové problémy a zkušenosti drogových uživatelů při nástupu léčby a ve follow-up fázích během léčby a po jejím 58

skončení. Interview jako součást MAPu byly koncipovány tak, aby je mohli používat kliničtí pracovníci a personál z jednotlivých zařízení bez vzdělání v problematice výzkumu. Panovaly snahy o zajištění rovnováhy mezi informačními nároky studie a časovou zátěží pracovníků provádějících interview s klienty. Interview po skončení léčby byla prováděna vyškolenými nezávislými tazateli z Národního statistického úřadu. Vývoj MAP probíhal ve třech fázích. Nejprve byl sestaven korpus údajů zjištěných napříč třemi komplexními zkoumanými doménami: užívání návykových látek, tělesné a duševní zdraví, plnění sociálních funkcí a životní podmínky. V druhé fázi byl zapracován další soubor zjištěných skutečností týkajících se psychologických aspektů užívání drog, motivace k léčbě a strategií k řešení zátěžových situací. Tyto položky byly zařazeny proto, aby se posoudilo, do jaké míry nám pomáhají pochopit, jak klienti reagují na léčbu i na dlouhodobější vyléčení. Předběžné verze interview MAP byly pilotně testovány na výběrových souborech uživatelů drog v různých léčebných zařízeních. Za využití poznatků z tohoto testování došlo k dalšímu vytříbení a zdokonalení struktury položek a celkového pojetí interview. Byly provedeny dvě konkrétní úpravy. Na základě zkušeností získaných při provádění pilotních interview byla pro každý z nástrojů MAP připravena sada odpovědních karet jako pomůcka při provádění interview. Další modifikace modelu se týkala otázek o podílu na trestné činnosti a vztazích s orgány činnými v trestním řízení. Vzhledem k citlivosti tohoto tématu dostal respondent na výběr, zda chce použít samonaváděcí dotazník. Tým NTORS zavedl vzdělávací strategii, která měla napomoci pracovníkům organizací při uskutečňování MAP interview. Byly připraveny instruktážní manuály, které popisovaly principy a strukturu interview, včetně detailních poznámek ohledně postupu při interview


WHO/MSD/MSB 00.2h

a vyplňování jednotlivých položek. Výzkumný tým pak uspořádal pro pracovníky jednotlivých organizací interní školení, během nichž je seznámil s danými interview. Následná zpětná vazba od organizací napověděla, že tento postup byl přínosný nejen jako konkrétně zaměřený pracovní seminář, ale také jako příležitost k prohloubení pracovních vztahů mezi NTORS a léčebným personálem v příslušných zařízeních. Každá zúčastněná organizace obdržela sadu materiálů s informacemi pro klienty, formuláři určenými k udělení souhlasu s účastí ze strany klientů, MAP interview, odpovědními kartami a registračními formuláři. Vznikl také jednotný přehledný informační list pro členy personálu, který popisoval postup při registrování klienta a provádění interview MAP-1. MAP-1, tak jak bylo použito v rámci NTORS, je strukturované interview o 62 položkách s přibližnou dobou trvání 45 minut. Skládá se ze 7 oddílů: 1) obecné informace, 2) užívání drog a alkoholu, 3) motivace ke změně a schopnost vyrovnat se s novou situací, 4) zdraví, 5) vztahy, 6) právní aspekty, 7) léčba. Bylo vybráno šest škál použitých v předešlém výzkumu, které byly přizpůsobeny k vyhodnocení okruhů 1 až 6. Kompletní popis vývoje podoby těchto měřítek je možno získat od Národního střediska závislostí (kontakt Drs. Gossop a Marsden). Škály MAP potvrdily svou validitu a reliabilitu a usnadní srovnání údajů NTORS s předchozím výzkumem. Speciálně pro studii byly vyvinuty nové položky, zvláště v oddílech týkajících se právních otázek a léčby. Právní oddíl MAP se detailně zabývá vztahy s orgány činnými v trestním řízení a podílem na trestné činnosti. Oddíl týkající se léčby eviduje dosavadní léčbu klienta a využití nemocničních, rezidenčních a komunitních služeb orientovaných na zdravotní, psychické problémy a problémy s užíváním drog. Postupné MAP interview prováděné během indexové léčebné Sešit 7 . Evaluace výsledku

epizody a po jejím ukončení tvoří klíčový soubor opakovaně získaných hodnot z výše uvedených domén. NTORS využívá model časově závazných follow-up fází následujících po přijetí. Údaje se shromažďují formou interview při pěti příležitostech: a) registrace, b) šest měsíců, c) jeden rok, d) 2-3 roky, e) 4-5 let od registrace. Interview v rámci příjmu a po šesti měsících u klientů, kteří v té době stále setrvávali v léčení, prováděl léčebný personál v jednotlivých organizacích. Follow-up interview s klienty, kteří ukončili léčbu před uplynutím období šesti měsíců, a všechny ostatní interview prováděli nezávislí výzkumníci z Národního statistického úřadu (Office for National Statistics – ONS). Při každém interview byli klienti požádáni o uvedení kontaktní adresy (vlastní adresa, adresa rodiny, přátel, lékaře atd.), aby bylo možno se s nimi v budoucnu spojit a provést další follow-up interview. V každé fázi studie se počítalo se 70 % účastí při follow-up průzkumu. Personál zařízení kontaktoval všechny vhodné klienty, kteří zahájili léčbu mezi 27. únorem a 31. červencem 1995, a nabídl jim účast ve studii. Vhodnost klientů k účasti na NTORS byla stanovena na základě splnění všech následujících kritérií:

• •

zahajovali novou léčebnou epizodu,

•

byli schopni uvést kontaktní adresu ve Velké Británii pro účely follow-up fází,

•

nebyli v minulosti klienty NTORS.

měli problém s drogami (jinými než alkohol),

Během pětiměsíčního přijímacího období určeného k získání účastníků studie se uskutečnila interview s 1 110 vhodnými klienty. Z tohoto celkového počtu neposkytlo dostatečné informace pro následný kontakt 35 klientů, čili celkový upravený výběrový soubor činil 1075 klientů. Počet klientů získaných pro jednotlivé léčebné modality znázorňuje Tabulka 1. 59

WHO/MSD/MSB 00.2h

Tabulka 1. Klienti získaní pro NTORS podle typu léčby Typ léčby

Počet získaných klientů

Hospitalizace

122

11,3%

Rezidenční léčebný program

286

26,6%

Metadonový udržovací program

458

42,6%

Metadonový redukční program

209

19,4%

Největší počet klientů byl získán z metadonového udržovacího programu. Stalo se tak hlavně díky začlenění osmi pilotních strukturovaných projektů metadonové udržovací léčby do rámce NTORS. Během přijímání účastníků do NTORS bylo do těchto programů metadonové udržovací léčby získáno celkem 350 klientů. Za zmínku stojí, že míra a frekvence užívání drog hlášená samotnými klienty byla ověřována rozborem moči realizovaným z prostředků studie. Vzorky moči byly odebírány při každém interview a byly orientačně prověřovány v rámci 25 programů (výběr vzorků probíhal na bázi jeden ze dvou). Úvodní zjišťování opioidových, metadonových, amfetaminových a kokainových metabolitů se provádělo pomocí enzymového imunotestu (EMIT) potvrzovaného pomocí postupů tenkovrstvé chromatografie. Shoda mezi užitými drogami uváděnými samotnými klienty a výsledky rozborů moči byla vysoká. Například ve followup fázi po šesti měsících byla shoda následující: heroin 92 %, kokain 93 %, amfetaminy 97 %.

Jak probíhala analýza dat? V současné době je projekt stále v úvodní fázi. V tomto dokumentu jsou srovnání dat zjištěných při příjmu a v rámci follow-up fáze představovány jako základní hodnoty a poměry, kdy změny jsou vyhodnocovány pomocí McNemarova testu. Podrobnější a systematičtější analýzy využívající vícerozměrných postupů budou uplatněny při dalších 60

% z celé kohorty

prezentacích. NTORS hodnotí široký rozptyl chování klientů a ostatní měřítka, která jsou posuzována při řadě různých příležitostí. Pro analýzu longitudinálních dat budou použity různé statistické procedury. Například změna během určitého údobí u jednotlivých spojitých závislých proměnných se posuzuje pomocí multivariační analýzy součinitele vzájemné korelace s časem (tj. opakovaná měření) považovaného za faktor působící uvnitř subjektů. V rámci této analýzy rozptylu se hodnotí vliv léčby, času a vzájemné interakce léčby a času.

Co se zjistilo? Základní demografický profil kohorty NTORS je znázorněn v tabulce 2. K nejčastějším drogám užívaných klienty, kteří se k léčbě registrovali v posledních letech, patřily opioidy, benzodiazepiny a stimulanty (zvláště pak kokain a amfetaminy). Jedinci obracející se na léčebné služby ve Velké Británii vykazují nejčastěji problémy s opioidy (zvláště pak závislost na heroinu), i když zneužívání stimulujících drog a benzodiazepinů také není neobvyklé (Strang a Gossop, 1994). Klasifikace drogových problémů podle užívání jedné látky může být zavádějící. Velmi málo klientů zneužívajících drogy, kteří požadují léčbu, se omezuje pouze na jednu látku. U řady z nich je běžné, že jsou těžkými a problematickými uživateli více než jedné drogy. Identifikace někoho jako osoby závislé na heroinu by neměla automaticky znamenat, že drogový problém daného klienta se týká pouze užívání heroinu. V minulých letech byl


WHO/MSD/MSB 00.2h

Tabulka 2. Osobní demografický profil při nástupu léčby Charakteristika

Hospitalizační Rezidenční programy programy (n = 22) (n = 286)

Metadonové udržovací programy (n = 458)

Metadonové redukční programy (n = 209)

Pohlaví % mužů průměrný věk

77% 30 let

74% 29 let

72% 30 let

73% 27 let

94%

88%

90%

93%

Rasa / etnický původ % bílých Britů

například u britských uživatelů opioidů zaznamenán nárůst problémového užívání kokainu a benzodiazepinů (Strang et al., 1994). Téměř všichni klienti, kteří byli léčeni organizacemi zařazenými v NTORS, užívali více drog. Jen několik z nich omezilo své aktivity na jednu drogu, nicméně závislost na heroinu figurovala jako nejobvyklejší samostatný drogový problém. Průměrná délka užívání heroinu v kohortě byla 9 let (směrodatná odchylka = 5,8 roku). Při evaluaci vlivu léčby je třeba mít na paměti relativní chronicitu problémů spojených se zneužíváním drog u klientů zařazených do NTORS. V období tří měsíců před zahájením NTORS užívala více než polovina předmětné skupiny benzodiazepiny. Ty byly druhým nejčastěji užívaným typem drog po heroinu a opioidech. Jestliže asi jeden z pěti klientů užíval benzodiazepiny každý den, pak jeden ze šesti je užíval pravidelně každý týden a dalších 17 procent příležitostně. S užíváním těchto drog mohou souviset přímé následky, zvláště pokud jsou aplikovány intravenózně. Značná pozornost byla například v celonárodním měřítku věnována nitrožilní aplikaci temazepamových přípravků. Mnoho klientů NTORS užívalo stimulační drogy. Více než jedna třetina uváděla užívání kokainu ve formě cracku v období před zahájením léčebné epizody v rámci Sešit 7 . Evaluace výsledku

NTORS. Téměř čtvrtina hlásila užití amfetamin sulfátu. Četnost užívání kokainu ve formě cracku byla vyšší než užívání kokainového prášku. 49 klientů užívalo crack každý den během tříměsíčního období před nástupem, dalších 130 (12 %) užívalo crack pravidelně alespoň jednou týdně a 199 hlásilo užívání této drogy, byť ani ne jednou za týden. Kohorta NTORS obsahovala poměrně málo klientů s denním užíváním kokainového prášku – jen 1 % klientů jej užívalo denně, zatímco 17 % příležitostně nebo alespoň jednou týdně. Značná pozornost se upíná na prognózu týkající se uživatelů drog s vážnými problémy se stimulanty, přičemž analýzy dat z NTORS umožní zkoumání různých vzorců užívání drog ve vztahu k výsledkům léčby.

Tabulka 3. Užívání ilegálních drog Droga

%

Heroin

87

Ilegální metadon

49

Benzodiazepiny

54

Kokainový prášek

18

Crack

35

Amfetaminy

24

61

WHO/MSD/MSB 00.2h

Celkem 62 % osob zahrnutých v kohortě uvedlo, že si během tří měsíců před nástupem léčby intravenózně aplikovali drogu. Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly mezi muži a ženami, ani rozdíly mezi jednotlivými léčebnými modalitami. Intravenózní aplikace byla obvyklým způsobem podání u 59 % klientů, kteří užívali heroin tři měsíce před léčbou, 40 % uživatelů heroinu drogu kouřilo. Kokainový prášek a amfetaminy se také často užívaly intravenózně, přičemž přibližně polovina klientů užívajících tyto drogy během minulých tří měsíců si je aplikovala injekčně. Injekční uživatelé drog se v důsledku sdílení injekčního náčiní a také vzhledem k nebezpečnému sexuálnímu chování vystavují riziku HIV a ostatních infekcí, včetně infekčních hepatitid typu B, C a D. 156 (15%) klientů uvedlo, že během tří měsíců před léčbou použili jehlu nebo stříkačku, kterou již před nimi užil někdo jiný. Vyšší procento sdílení stříkaček a jehel v období před nástupem léčby vykazovaly ženy. Procentuálně více žen než mužů uvedlo použití jehly či stříkačky poté, co ji použil někdo jiný. Tento vzorec sdílení stříkaček byl vysledován mezi klinickou populací a může obnášet sdílení mezi partnery. Poměry sdílení se významně lišily napříč léčebnými modalitami. Klienti podstupující rezidenční léčbu daleko častěji uváděli, že použili injekci nebo stříkačku po někom jiném. Většina zkoumaných osob uváděla celou řadu obecných zdravotních problémů v období tří měsíců před zahájením léčby. Mezi konkrétní příznaky patřily: poruchy spánku (81 %), ztráta hmotnosti (68 %), abscesy a infekce způsobené vpichováním drog (15 %), bolesti na prsou (38 %), poruchy periferního nervového systému (37 %). Problémy s chrupem (často bolestivé) uvedla více než polovina kohorty. Podobně uvádělo mnoho klientů řadu psychických problémů před nástupem na léčení. Během tří měsíců 62

před zahájením léčby trpěly více než dvě třetiny depresemi a úzkostnými stavy a více než 300 klientů pomýšlelo na sebevraždu. Tyto problémy s depresivními stavy a myšlenkami na sebevraždu byly v celé kohortě překvapivě běžné. Tak velký poměr těch, kteří přemýšleli o předčasném odchodu ze života, je alarmující a napovídá o značné psychické zátěži klientů v rámci NTORS. Vysoká byla v rámci kohorty míra trestné činnosti. Klienti NTORS uvedli více než 70 000 jednotlivých trestných činů v období tří měsíců před léčbou. Nejčastěji uváděnou nezákonnou činností byly drobné krádeže v obchodech, přičemž před přijetím se tohoto činu dopustila alespoň jednou více než třetina členů kohorty. Podvod a krádež byly také velmi běžné a více než čtvrtina kohorty uvedla nezákonný prodej drog. Více než tři čtvrtiny celé kohorty byly během dvou let před nástupem na léčbu zatčeni (a opět byla nejčastější příčinou krádež v obchodě). Asi jedna třetina skončila za mřížemi v důsledku trestného činu spojeného s drogami. Mezi profily trestné činnosti u klientů jednotlivých léčebných modalit existovaly určité rozdíly. Nejvyšší počet krádeží uvedli například klienti absolvující rezidenční léčebné služby. Podobně nejvyšší počet dní strávených za mřížemi během posledních tří měsíců před nástupem uvedli také klienti těchto odvykacích programů. Podobné rozdíly byly zjištěny ohledně předešlých kontaktů se službami pro závislé a ostatními zdravotnickými službami. Informace o dosavadní léčbě závislosti u klientů většinou prozrazují opakované vyhledávání pomoci u různých protidrogových služeb. Zkušenosti z předchozího využití služeb, kterou může každý uživatel drog uplatnit při léčbě závislosti, se mohou významně podepsat na výsledku aktuální léčby. Nejvyšší čísla hovořící o předchozích psychiatrických léčeních byla u rezidenčních a hospitalizovaných klientů.


WHO/MSD/MSB 00.2h

Ve srovnání s komunitními metadonovými programy vysoké procento uživatelů drog zařazených do hospitalizační a rezidenční modality již v minulosti absolvovalo nemocniční psychiatrické léčení (hospitalizace = 14 %, rezidenční služby = 15 %, metadonová údržba = 8 %, metadonová redukce = 6 %). U klientů rezidenčních programů bylo také častější, že v minulosti podstoupili komunitní psychiatrickou léčbu (21 %), a také více uváděli, že byli v minulosti ošetřeni na pohotovosti (64%). Celkově přišla do styku s tímto oddělením asi polovina klientů NTORS. Toto zjištění si zasluhuje jistou pozornost. Jsme překvapeni, do jaké míry klienti NTORS obecně a klienti odvykacích programů zvlášť využívali nemocničních služeb první pomoci. Už jen toto zjištění poukazuje na výraznou zátěž, kterou klienti s vážnými problémy s užíváním drog představují z hlediska jiných prostředků zdravotní péče než specializovaných služeb pro léčbu závislostí. Vliv léčby po šesti měsících NTORS je prospektivní studie, která poskytne následné informace o klientech během období pěti let od zahájení cílové léčby. Během celého pětiletého období follow-up fáze budou v různých bodech prezentována příslušná data. Výsledky ukáží bezprostřední vliv léčby na užívání návykových látek a ostatní problémy, průběžná pozitiva zjišťovaná v rámci followup fáze po uplynutí jednoho roku a dlouhodobý přínos během období pěti let. V současnosti je projekt neustále teprve v úvodní fázi. V tomto materiálu jsou data týkající se výsledku prezentována jako základní hodnoty a poměry. Podrobnější a systematičtější analýzy využívající vícerozměrné a dvourozměrné postupy budou uplatněny při následných prezentacích. Přibližně šest měsíců po nástupu na léčbu byla provedena interview s 809 klienty (75,3 % kohorty). Záměrně jsme nesrovnávali modality z hlediska jejich výsledků. Dovolíme si Sešit 7 . Evaluace výsledku

čtenáře varovat před jakýmkoli takto relativním srovnáváním. Důležité rozdíly, které mezi klienty existují při zahájení léčby, jsou dostatečně pádným důvodem pro to, abychom se vyhnuli jednoduchým srovnáním výsledků mezi jednotlivými modalitami. Po implementaci NTORS byla zvláštní pracovní skupina britské vlády informována o prvotních pozitivních výsledcích po nástupu na léčení. Tyto údaje byly obsaženy ve zprávě předložené ministerstvu zdravotnictví v říjnu 1995. Přehled těchto výsledků je veřejně přístupný (Gossop et al., 1996). Výrazně vzrostl počet klientů, kteří přestali brát drogy a kteří abstinovali minimálně posledních 30 dní. V rámci celé kohorty se hodnoty abstinence od heroinu zlepšily z 15 % při příjmu na 42 % zjištěných v rámci followup fáze, u kokainu ve formě cracku z 65 % na 78.5 %, u nepředepisovaného metadonu z 52 % na 80 % a u alkoholu z 32 % na 41 %. V mnoha ohledech je užívání heroinu či jiných opioidů často hlavním cílem léčebných intervencí, a je tudíž povzbudivé, že follow-up průzkum ukázal výrazný pokles v užívání těchto drog. V rámci follow-up fáze po šesti měsících bylo zjištěno markantní snížení užívání heroinu u klientů ve všech modalitách. Pro další ilustraci změn ve vzorci konzumace drog jsou v tabulkách 1 a 2 uvedeny hodnoty pravidelného užívání heroinu a kokainu (pro tento případ operativně definovány jako “alespoň jednou týdně” či “častěji”) a jeho snížení během šestiměsíčního období od zahájení léčby podle jednotlivých léčebných modalit (převzato z Gossop et al., 1997). Závažnost praktik spojených s injekčním užíváním obecně a zejména sdílení injekčního náčiní bylo v Británii jasně označeno za drogové chování, jemuž je potřeba věnovat prvořadou pozornost. Zjištění NTORS ohledně tohoto chování jsou proto velmi důležitá. V rámci celé kohorty došlo k významnému snížení jak v poměru injekčního užívání, tak co se týče sdílení injekčního náčiní. Míra injekčního užívání klesla z 61 % (n = 497) na 39 % (n = 314). 63

WHO/MSD/MSB 00.2h

Tabulka 1. Hodnoty užívání heroinu Příjem

6 měsíců

100 88 80

78 70 60

60 48

48

40 40 23 20

0

Tabulka 2. Hodnoty užívání kokainu 40

Příjem

6 měsíců 33

30 24 20

18

16

14

13

11 10

7

0

Tabulka 3. Hodnoty injekčního užívání 70

66

62

Příjem

62

57

60 50

50 40

6 měsíců

39

30

36

23

20 10 0

64

Hospitalizace

Rezidenční odvykací kúra

Metadonová údržba

Metadonová redukce


WHO/MSD/MSB 00.2h

Míra sdílení injekčního náčiní zjišťovaná v rámci follow-up fáze po šesti měsících klesla z 14,5 % (n = 117) na 5 % (n = 41). Mezi těmi, kdo si v době přijetí aplikovali drogy intravenózně, poklesl poměr sdílení z 23,5 % na 7 %. Významné zlepšení bylo vypozorováno mezi klienty všech čtyř léčebných modalit v rámci NTORS. Tabulka 3 znázorňuje hodnoty intravenózních aplikací a tabulka 4 hodnoty sdílení jehel a stříkaček zjišťované během interview prováděných s časovým odstupem. Snížení míry praktik sdílení jehel je jasně patrné z tabulky 4. Při zahájení léčby konzumovalo mnoho klientů zařazených do kohorty pravidelně nadměrné dávky alkoholu. U pravidelných pijáků se snížila průměrná denní konzumace alkoholu ze 17 jednotek při příjmu na 8 jednotek ve

follow-up fázi. U každodenních pijáků se snížila průměrná spotřeba z 24 na 12 jednotek. Poměr každodenních pijáků konzumujících 10 a více jednotek se snížil z 75 % na 41%. V doménách souvisejících se zdravím došlo také k markantnímu zlepšení v prevalenci symptomů tělesného a duševního zdraví (úzkost a deprese). Například poměr klientů, kteří uváděli pocity beznaděje při pohledu do budoucnosti, se snížil z 62,5 % na 44 %, počet klientů s myšlenkami na sebevraždu se snížil z 29% na 16% a počet klientů, kteří se v nadměrné míře zaobírali myšlenkami na sebevraždu, klesl z 10% na 4%. V rámci follow-up fáze byl rovněž zjištěn pokles v trestné činnosti. Míra trestné činnosti (kromě prodeje drog) je znázorněna v tabulce 5.

Tabulka 4. Hodnoty sdílení Příjem

6 měsíců

25 21 20 16

%

15

13

10

8 6

5

6

5

2

0

Hospitalizace

Rezidenční odvykací kúra


Metadonová redukce

Tabulka 5: Trestná činnost (mimo prodeje drog) 70

Příjem

6 měsíců 59

60

54 50

50 40

%

30

36 32

29 25

28

20 10 0


Hospitalizace

Rezidenční odvykací kůra


Metadonová redukce

65

WHO/MSD/MSB 00.2h

Jak byly informace využity? NTORS je stále v relativně rané fázi. Data od klientů byla prozatím sebrána ve dvou followup fázích, a to po 6 měsících a 12 měsících. Provádějí se detailní analýzy těchto dat a připravují se v současné době komplexní zprávy o výsledcích pozorovaných v daných fázích. Výchozí výsledky v rámci NTORS ukazují na výrazné zlepšení ve všech typech cílových chování ihned po zahájení léčby. Údaje prezentované v tomto dokumentu ukazují, že kohorta NTORS vykázala významná zlepšení, co se týče nárůstu míry abstinence u opioidů (konkrétně u heroinu a nelegálního metadonu). Výsledky také dokazují významné snížení užívání nelegálních opioidů včetně heroinu, kokainu a amfetaminů a také snížení míry intravenózních aplikací a sdílení jehel a stříkaček. Další pozitivní vývoj byl zaznamenán u hodnot tělesného a duševního zdraví a trestné činnosti. V současné době probíhají detailní analýzy těchto dat získaných v rámci follow-up fáze po šesti měsících a jejich závěry budou v nejbližší době publikovány v odborných časopisech. Momentálně se zpracovávají data získaná v rámci follow-up fáze po 12 měsících od příjmu a projekt NTORS získal další finanční zdroje, aby bylo možno pokračovat v následném hodnocení klientů až do začátku roku 2001. NTORS přináší důkazy o tom, že problémoví uživatelé drog, kteří vyhledají léčbu, mají možnost se vyléčit. Některé tradiční náhledy na drogové závislosti zaujaly k otázce výsledků pesimistické stanovisko. Často se uvádí, že lidé závislí na drogách se svého návyku zřídka zbaví a že léčba má velmi malý efekt. V prvním vydání Mezinárodního adiktologického věstníku (International Journal of Addictions) uvedl jeho redaktor, že mezi léčbou a výsledkem není žádná souvislost a že konečným výsledkem je, že „naprostá většina závislých se prostě k drogám vrátí“ (Einstein, 1966). Podobně v přehledu evaluačních studií léčby poznamenává Callahan (1980), že „léčba závislosti na heroinu je absolutně neúspěšná“. 66

Tyto názory nekorespondují s důkazy, které jsou k dispozici. Rozsáhlé evaluační studie léčby ve Spojených státech nám poskytují ty nejpřesvědčivější důkazy o tom, že je možné se vyléčit (Hubbard et al., 1989; Simpson a Sells, 1990; Ball a Ross, 1991), a již není pochyb o tom, že mnoho závislých se rozhoduje pro abstinenci nebo dosáhnou výrazného zlepšení svého problémového chování. Ve zprávě o longitudinálních studiích kariér závislosti uvádí Thorley (1981), že existuje trvale stoupající trend směrem k abstinenci. V rámci desetileté follow-up studie skupiny závislých na heroinu, kteří se v roce 1969 obrátili na londýnskou drogovou kliniku, dospěli Stimson a Oppenheimer (1982) k závěru, že 38 % jejich výběru abstinuje. O stabilitě této abstinence vypovídaly jasné důkazy. Mezi klienty, u kterých bylo v rámci follow-up fáze po sedmi letech zjištěno, že abstinovali po dobu devíti měsíců nebo déle, byla pravděpodobnost relapsu užívání heroinu do desátého roku velmi nízká. Ukázalo se také, že ti, kteří přestali s heroinem, se většinou nestali následně závislými na jiných látkách. Tyto první výsledky NTORS poskytují další argumenty, o něž se může opřít názor, že pro mnoho lidí s vážným drogovým problémem je významná změna, včetně abstinence, reálnou možností. Klienti NTORS vykazovali řadu mimořádně závažných a dlouhodobých problémů. Většina z nich byla po mnoho let fyzicky závislá na jedné či více drogách. Měli spoustu zdravotních problémů, jak fyzických, tak psychických a polovina z nich zažila během období těsně před přijetím k léčbě alespoň jednou krizový zdravotní stav, kdy museli být ošetřeni lékařskou službou první pomoci. Téměř každá třetí osoba v dané kohortě uvedla, že se před nástupem na léčení zaobírala myšlenkami na sebevraždu. Mnozí se podíleli na páchání trestné činnosti a mnozí již byli v minulosti ve vězení. Je tudíž velmi povzbudivé, že můžeme vykázat taková zlepšení v klíčových měřítcích výsledku.


WHO/MSD/MSB 00.2h

Bibliografie k případové studii Ball, J. & Ross, A. The effectiveness of methadone maintenance treatment. New York: Springer, 1991. Callahan, E. Alternative strategies in the treatment of narcotic addiction. In: W. Miller (Ed.). The Addictive Behaviours. Pergamon, Oxford, 1980. Einstein, S. The narcotics dilemma: who is listening to what? International Journal of the Addictions, 1966, 1:1-6. Gossop, M. Addiction: treatment and outcome. Journal of the Royal Society of Medicine, 1992, 85: 469-472. Gossop, M., Green, L., Phillips, G., & Bradley, B. Lapse, relapse and survival among opiate addicts after treatment. British Journal of Psychiatry, 1989, 154:348-353. Gossop, M., Marsden, J., Edwards, C., Wilson, A., Segar, G., Stewart, D., & Lehmann, P. The National Treatment Outcome Research Study. Summary of the project, the clients, and preliminary findings. London: Department of Health, 1996.

Gossop, M., Marsden, J., Stewart, D., Lehmann, P., Edwards, C., Wilson, A. & Segar, G. The National Treatment Outcome Research Study. Improvements in substance use problems at six months follow-up. London: Department of Health, 1997. Hubbard, R. L., Marsden, M. E., Rachal, J. V., Harwood, H., Cavanaugh, E. & Ginsburg, H. Drug abuse treatment: A national study of effectiveness. Chapel Hill: University of North Carolina Press, 1989. Marsden, J. Treating alcohol and drug problems: A review of assessment domains, outcome measures and instruments. London: Department of Health, 1994. Simpson, D. D. & Sells, S. B. Opioid addiction and treatment: A 12-year follow-up. Malabar: Kreiger, 1990. Strang, J., & Gossop, M. Heroin addiction and drug policy: The British system. Oxford University Press, Oxford, 1994. Strang, J., Griffiths, P., Abbey, J., & Gossop, M. Survey of the use of injected benzodiazepines among drug users in Britain. British Medical Journal, 1994, 308:1082.

Poděkování Autoři by rádi poděkovali Vládní pracovní skupině pro přezkoumání služeb určených osobám zneužívajícím drogy za iniciování NTORS. Rádi bychom poděkovali Dwaynu Simpsonovi (Fort Worth, Texas) a Johnu Ballovi (Baltimore) za jejich pomoc a rady a také Johnnu Merrillovi (Prestwich Hospital, Manchester) za poskytnutí výzkumného zázemí pro NTORS mimo Londýn. Zvláštní dík patří Sešit 7 . Evaluace výsledku

zaměstnancům 54 zúčastněných organizací, bez jejichž aktivní podpory by studii NTORS nebylo možné realizovat, a klientům za jejich souhlas s účastí na projektu. Finanční prostředky na NTORS poskytlo Ministerstvo zdravotnictví. Názory prezentované v tomto spise vyjadřují stanovisko jeho autorů a nemusí nutně odrážet názory Ministerstva zdravotnictví. 67

WHO/MSD/MSB 00.2h

Případová studie evaluace výsledku Použití buprenorfinu při léčbě subjektů závislých na opioidech: vliv na kvalitu života Za názory vyjádřené v této případové studii zodpovídají pouze autoři.

Vypracovali: Marc Auriacombe Pascale Franques Valerie Bertorelle Corinne Martin Denis Grabot Jean-Pierre Daulouede Jean Tignol Laboratorie de Psychiatrie Université Victor Segalen Bordeaux 2 Centre Carrière du CHCP 121, rue de la Béchade 33076 Bordeaux Cedex France Podpořeno granty MESR-94V 0269 (M. Auriacombe) a PHRC-1994 (J. Tignol).

Kdo kladl otázky a co se chtěl dozvědět? Léčba závislosti na heroinu pomocí opioidové substituce je považována za nevhodnou a do roku 1993 bylo metadonem ve Francii léčeno méně než 50 osob. Pro většinu subjektů závislých na heroinu byl jediným dostupným lékem Kodein, volně k dostání v lékárnách, byl. Nebyla ovšem zajištěna žádná lékařská ani psychologická podpora a indikace kodeinu pro tyto účely byla poněkud ilegální, poněvadž indikací pro kodein je kašel. Po úvodní zkušenosti s opiovou tinkturou začala naše skupina v roce 1988 na Univerzitě Victora Segalena v Bordeaux (2) používat buprenorfin jako 68

substituční látku pro subjekty závislé na heroinu vyhledávající léčbu v Bayonne. V roce 1990 byla provedena retrospektivní evaluace subjektů poprvé léčených buprenorfinem (3). Tato studie byla extrémně kontroverzní, protože myšlenku použití substituční terapie považovaly za irelevantní jak řídící orgány, tak terapeuti pracující v oblasti zneužívání návykových látek. Údaje získané na základě evaluace tento přístup zpochybňovaly, nicméně studie byla retrospektivní. To vedlo k provedení dalších studií s využitím buprenorfinu na prospektivní bázi. Předběžné výsledky tohoto průběžného prospektivního výzkumu zde uvádíme. Kromě urinalýzy byla zvýšená pozornost věnována aspektům kvalita života (QOL)


WHO/MSD/MSB 00.2h

a psychopatologie ve snaze zaměřit se konkrétně na obecný dopad léčby a nikoli pouze na vlastní konzumaci drog. Konečným cílem léčby zneužívání psychoaktivních látek je umožnit pacientům, aby přestali brát svou primární zneužívanou návykovou látku, což je ve Francii u subjektů závislých na opioidech většinou heroin.

Jak se data sbírala? Všichni pacienti, kteří začali buprenorfinovou léčbu na naší klinice v Bordeaux, dostali možnost absolvovat výzkumně orientované posouzení 3 a 6 měsíců po léčbě a pak každých dalších 6 měsíců (posouzení následující po fázi přijetí, a to po 3, 6, 12, 18, 24 měsících atd.). Toto posouzení bylo integrováno do úvodní klinické přijímací procedury. Zahrnovalo dvouhodinové osobní polostrukturované interview za použití dotazníku vyplňovaného za pomoci tazatele nebo samonaváděcí formou. Použité nástroje jsou uvedeny v Tabulce II. Tato hodnocení jsou součástí komplexnější dlouhodobé follow-up studie kohorty představované skupinou subjektů závislých na opioidech léčených pomocí metadonové a buprenorfinovné udržovací léčby zaměřující se na dlouhodobý vliv léčby a závislé prediktivní proměnné výsledku (7). Všichni pacienti byli léčeni v souladu s předem stanoveným protokolem. Každý subjekt se jednou týdně individuálně sešel s psychiatrem speciálně vyškoleným pro léčbu osob závislých na opioidech s využitím substituční terapie. Návštěvy v týdenních intervalech byly psychoterapeuticky orientovány na navození změn v chování pacientů na základě kognitivního modelu a rozsáhlé spolupráce s pacientem. Buprenorfin byl podáván ve formě 2 mg sublingválních tablet. Dávka se upravovala podle míry pacientova užívání problematických opioidů (heroin, kodein, morfin...), uváděných abstinenčních příznaků a vykazovaného cravingu. Léčebné prostředky Sešit 7 . Evaluace výsledku

dodával soukromý lékárník v nespecifikované lékárně. Lékárníci absolvovali krátké školení a byly jim poskytnuty informace o povaze a cíli léčby. Každý pacient si vybral lékárníka podle své volby v závislosti na vzdálenosti od domova nebo místa práce, případně podle toho, jak si byli s lékárníkem vzájemně sympatičtí. Lékárníci pak vydávali léčebné prostředky denně, 6 dní v týdnu. Tento rozvrh nebyl měněn do doby, než pacient vykázal tři měsíce po sobě nepřítomnost opioidů v moči.

Jak probíhala analýza dat? Veškeré údaje byly zpracovány jednotkou správy dat. Statistické přehledy byly zpracovány pomocí softwarového balíku SAS.

Co se zjistilo? Vykázané výsledky se týkají skupiny 16 subjektů, které absolvovaly celou dvanáctiměsíční léčbu na podzim 1995. Průměrná dávka buprenorfinu byla v té době 6 mg. Vzhledem k malé síle dostupných sublingválních tablet (0,2 mg) trvala absorpce medikace okolo 30 minut. Průměrný věk při zahájení léčby byl 33 let, 66 % pacientů byli muži. Subjekty v této skupině zahájily léčbu mezi počátkem roku 1993 a koncem roku 1994. Během této doby zahájilo buprenorfinovou léčbu 19 subjektů. Výsledkem je 84% roční retence v rámci studie. Jeden ze tří subjektů, které ze studie vypadly, zemřel, jeden ukončil léčbu na klinice a jeden v léčbě pokračoval, ovšem přestěhoval se do jiného města. Celkově je tedy výsledkem 95% retence. Ve výchozím bodě bylo 42 % subjeků zahajujících léčbu (8/19) HIV pozitivních. Ve skupině, která dokončila 12-měsíční léčbu, bylo na začátku 50 % HIV pozitivních (8/16). Nikdo z těch, kdo byli na začátku negativní a dokončili 12-měsíční léčbu, se během léčby nestal pozitivním. 69

WHO/MSD/MSB 00.2h

Primárním měřítkem výsledku byla urinalýza zaměřená na přítomnost opioidů. Abstinence byla klasifikována jako méně než jeden vzorek moči měsíčně pozitivní na opioidy (vzorky byly odebírány náhodně jednou týdně). Ze skupiny subjektů, které absolvovaly 12-měsíční buprenorfinovou léčbu, abstinovalo po třech měsících 78 % a po 12 měsících 93 % účastníků.

Předběžné výsledky ASI, BDI a NHP jsou uvedeny v tabulce 1. Výsledky TEAQV nejsou pro danou skupinu subjektů zatím k dispozici. Výsledky ukazují zlepšení u subjektů ve většině oblastí. To platí jako pro HIV pozitivní pacienty, tak pro HIV negativní.

Tabulka I Nástroj

Bibliografie

DSM III-R ASI (Index míry závislosti) TEAQV (Pomocná tabulka pro hodnocení kvality života) BDI (Beckova škála deprese) STAI (Stait & Traitova škála úzkosti) NHP (Nottinghamský profil zdraví) Urinální toxikologie

APA, 1987 (1) McLellan, 1985 (13), Grabot, 1993 (8), Martin, 1996 (12) Grabot, 1996 (9,10) Beck, 1961 (4) Spielberger, 1970 (14); Bergeron, 1976 (5) Hunt, 1980 (11)

Tabulka II Hodnota míry ASI

BDI

NHP

psychi- zdravot- rodina zaměst- právní alkohol drogy ka ní stav nání oblast

výchozí bod

4,07

1,5

2,29

2,21

1,21

1,29

6,57

21

15

HIV pozitivní

4,29

1

3,29

1,86

0,86

1,43

6,71

17

17

HIV negativní

3,86

2

1,29

2,57

1,57

1,14

6,43

24

13

follow-up fáze po 12 měsících

2,79

1,79

1,93

1,43

0,71

0,5

1,5

14

8

HIV pozitivní

2,86

2,86

1,71

1,57

0,86

0,43

1,43

16

10

HIV negativní

2,71

0,71

2,14

1,29

0,57

0,57

1,57

12

8

70


WHO/MSD/MSB 00.2h

Protože účelem léčby by neměla být pouze redukce symptomů, měřila se rozsáhle také kvalita života. Údaje Indexu míry závislosti (8, 12, 13) jasně ukazovaly, že hodnoty měřené na škále 1-9, včetně objektivních měřitelných výsledků (verifikovatelných), subjektivních údajů uváděných samotnými klienty (pacient) a subjektivních údajů sdělovaných během interview (tazatel), byly po třech měsících a po dvanácti měsících buprenorfinové léčby nižší ve srovnání se stavem před léčbou. Pacienti se obecně zlepšili ve všech měřených oblastech: psychické zdraví, zdravotní stav, rodina, zaměstnání, právní situace, užívání alkoholu a nezákonných drog. Zajímavé bylo, že pacienti nepřešli z heroinu na alkohol, jak někteří očekávali, ale místo toho se jejich celková konzumace alkoholu ještě snížila. Problémy se zákonem po třech měsících narostly, což bylo způsobeno návratem k ‚normálnímu‘ životu podníceným účinnou léčbou: nalezení trvalého bydliště a registrace u místních úřadů vedla k tomu, že klienti mohli být stíháni za své minulé prohřešky, příp. neplacení daní. Kvalita života je komplexním pojmem s mnoha aspekty, který nelze měřit pouze jedním nástrojem. Skládá se z objektivních a subjektivních aspektů uplatňujících se ve fyzické, psychické a environmentální sféře. Proto jsme použili různé již dostupné nástroje v kombinaci se specifickým námi navrženým nástrojem. Po 12 měsících se projevilo kromě snížení míry užívání drog také zlepšení v konkrétních oblastech psychopatologie – deprese, úzkost a obecný zdravotní stav. TEAQV (9,10) (Tableau d´Evaluation Assistée de la Qualité de Vie) je nástrojem vytvořeným za účelem standardizace sběru dat o kvalitě života u pacientů s chronickou psychiatrickou nebo somatickou chorobou. Tento nástroj Sešit 7 . Evaluace výsledku

představuje kvantitativní vyhodnocení kvality života ve čtyřech oblastech (tělesné a duševní zdraví, rodinné vztahy, profesní činnost) v různých časových bodech prováděné samotnými klienty za použití sedmistupňové škály (0velmi špatné, 7-vynikající). Nástroj má dvě části: první část je jednorázové retrospektivní hodnocení celého života, zatímco druhá část je hodnocení současného stavu, které je možno v budoucnosti opakovat. Časové intervaly jsou stanoveny na základě důležitých období během nemoci nebo průběhu léčby. Tento nástroj aplikuje školený tazatel a jeho vyplnění trvá 5 až 10 minut. TEAQV byl použit u různých populací. Naše první výsledky s TEAQV ukazují, že je to přínosný a snadno použitelný nástroj k posouzení kvality života. I když mnoho pacientů absolvujících buprenorfinovou léčbu, kteří se účastnili našich studií, vykazuje výrazné zlepšení v mnoha oblastech, z jiných studií vyplývá, že mnoho z nich stále ještě nesnížilo množství konzumovaného heroinu ani nedosáhlo zlepšení v ostatních aspektech zdravotního stavu. Předpokládá se, že je to v důsledku nedostatečného dávkování nebo vlivu prostředí, ve kterém je léčba aplikována. Je totiž velmi dobře známo, že pro úspěšnou odvykací léčbu jsou nezbytně nutné doprovodné poradenské programy. Předpoklady pro účinnou léčbu se mohou také velmi výrazně lišit a je tudíž obtížné je v některých případech porovnávat. V rámci našeho zařízení byly léčebné protokoly přísně standardizovány, což však neplatí všude. S pacienty je na počátku proveden pohovor a je jim sděleno, že léčebný program je zaměřen zcela specificky na snížení míry jejich problémů se závislostí. Na přísun medikamentů denně dohlížejí lékárníci, jelikož 90% Francouzů to nemá do lékárny dále než 15 minut pěšky. 71

WHO/MSD/MSB 00.2h

To umožňuje uskutečňovat léčbu závislých v kontrolovaném avšak nestigmatizovaném prostředí, což eliminuje přechod na intravenózní aplikaci drogy a přispívá k integraci pacientů do života místní komunity. Domníváme se, že výsledek léčby je závislý na její kontrole – jak lze vypozorovat u jiných psychiatrických či obecně medicínských léčebných postupů. Naše skupina zastává názor, že tato léčba by měla být kontrolována třemi metodami: I) rozsáhlá spolupráce s pacientem, II) uplatňování urinalýzy III) dohled nad dodáváním medikamentů prostřednictvím místních lékárníků. Problémy s pacientovou spoluprací a špatným chováním se v rámci tohoto protokolu nevyskytují díky času strávenému konzultacemi s pacienty a zodpovědnosti za své vyléčení a zařazení se do života komunity, kterou na sebe klient bere tím, že denně navštěvuje lékárnu. Léčebné výsledky pacientů z poslední doby vykazují vysokou míru setrvání v léčebných programech a vysoké procento moči bez přítomnosti drog. Studie QOL uvádí, že buprenorfinová léčba má pro pacienty daleko vyšší význam, než jen přesměrovat je ze závislosti na ilegálním pouličním heroinu k legální buprenorfinové závislosti. Dochází k výraznému snižování psychických problémů, souběžného

72

užívání drog a pití alkoholu. Dále dochází ke zlepšení zdravotní, sociální situace a také zaměstnanosti. Pacienti už nemusí neustále shánět předpisy od různých klinických pracovníků, jak se to dělo v minulosti, a stávající léčebný program si získává respekt širší veřejnosti.

Jak byly informace využity? Mnoho lidí ve Francii zabývajících se drogovou problematikou nepovažovalo buprenorfin za formu efektivní léčby. V určitých oblastech byl dokonce považován za jednu z primárně zneužívaných drog. Buprenorfinová léčba byla vnímána jako udržování subjektů v jejich závislosti. Popíral se terapeutický účinek přechodu z heroinu na buprenorfin. Na základě výsledků našich studií a úsilí dalších lidí došlo ve Francii ke změně nařízení týkajících se léčby závislostí a řešení zneužívání návykových látek a v roce 1996 došlo k zaregistrování 0,4, 2 a 8 mg sublingválních buprenorfinových tablet jako přípravků konkrétně určených pro léčbu subjektů závislých na opioidech.


WHO/MSD/MSB 00.2d

Nyní je řada na vás Jaké jsou silné a slabé stránky uvedené případové studie? Uveďte tři kladné stránky a tři záporné stránky:

Silné stránky případové studie: 1

2

3

Slabé stránky případové studie: 1

2

3


73

WHO/MSD/MSB 00.2h

Bibliografie k případové studii American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3. upravené vydání. Washington: APA, 1987. Auriacombe, M., Grabot D., Daulouède, J.P., Vergnolle, J.P., O’Brien, C.P., Tignol, J. Alternatives to methadone mainte-nance: laudanum, buprenorphine. In: Harris H (ed.). 54th., Annual Scientific Meeting, College on Problems of Drug Dependence. Keystone, C.O.: National Institute on Drug Abuse Research Monograph, 1992: 308. Auriacombe, M., Grabot, D., Daulouède, J.P., Vergnolle, J.P., O’Brien CP, Tignol, J. A Naturalistic Follow-up Study of French Speaking Opiate Maintained Heroin Addicts. Effect on Biopsychosocial Status. Journal of Substance Abuse Treatment, 1994, 11:565-568. Beck, A.T., Ward, C., Mendelson, M., Mock, J., Erbaugh, J. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 1961,42:667-675. Bergeron, J., Landry, M., Belanger, D. The development and validation of a french form of the state trait anxiety inventory. In: Spielberger, C., Diazguerrero, R. (ed.). Cross Cultural Anxiety. Washington: 1976: 41-50. Daulouède, J.P., Tignol, J. L’expérience d’utilisation de la buprénorphine a Bayonne. Colloque Toxicomanies, Hépatites, SIDA, Saint-Tropez, 1993. Franques, P., Auriacombe, M., Martin, C., Grabot, D., Cornish, J., Tignol, J. Predicting which patients do well on methadone maintenance. National Institute on Drug Abuse Research Monograph, 1996, 162:168.

74

Grabot, D., Auriacombe, M., Martin, C., Landry, M., McLellan, A.T., Bergeron, J., O’Brien, C.P., Tignol, J. L’Addiction Severity Index: Un outil d’évaluation fiable et valide des comportements de dépendance. In: Leger, J.M. (ed.). Comptes Rendus du Congres de Psychiatrie et Neurologie de Langue Française. 1993: 213-219. Grabot, D., Martin, C., Auriacombe, M., Tignol, J. A new method for quality of life assessment: le Tableau d’Eva-luation Assistée de la Qualité de Vie (TEAQV). In: NN (ed.). American Psychiatric Association Annual Mee-ting. Miami: American Psychiatric Association, 1995. Grabot, D., Martin, C., Auriacombe, M., Tignol, J. Tableau d’Evaluation Assistée de la Qualité de Vie (TEAQV). Encéphale, 1996, 22:181-185. Hunt, S.M., McEven, J. The development of a subjective health indicator. Social health and illness, 1980, 2:231-246. Martin, C., Grabot, D., Auriacombe, M., Brisseau, S., Daulouede, J.P., Tignol, J. Données descriptives issues de l’utilisation de l’Addiction Severity Index en France. Encéphale, 1996, 22:359-363. McLellan, A.T., Luborsky, L., Cacciola, J., Griffith, J., Evans, F., Barr, H.L., O’Brien, C.P. New data from the Addiction Severity Index: reliability and validity in three centers. Journal of Nervous and Mental Disease, 1985,173:412-423. Spielberger, C., Gorsuch, R., Lushene, R. The state trait anxiety inventory. In: Stai manual for the state trait anxiety inventory. Palo Alto: Consulting psychologists Press, 1970, 3-8.


Název souboru: Sešit 7 Vysledek.doc Adresář: C:\Documents and Settings\twz\Dokumenty\evaluation of treatment\who guidelines\czech translations Šablona: C:\Documents and Settings\twz\Data aplikací\Microsoft\Šablony\Normal.dot Název: WHO/MSD/MSB 00 Předmět: Autor: Miovsky Klíčová slova: Komentáře: Datum vytvoření: 3.4.2003 7:37 dop. Číslo revize: 27 Poslední uložení: 4.4.2003 7:25 odp. Uložil: Miovský Michal Celková doba úprav: 2 425 min. Poslední tisk: 12.4.2003 2:47 odp. Jako poslední úplný tisk Počet stránek: 74 Počet slov: 26 851 (přibližně) Počet znaků: 158 423 (přibližně)

Sešit 7 Evaluace výsledku

Recommend Documents