Sešit 4 Evaluace procesu

WHO/MSD/MSB 00.2e

Sešit 4

Evaluace procesu

Sešit 4

. Evaluace procesu

1

WHO/MSD/MSB 00.2e

© Světová zdravotnická organizace, 2000

WHO Světová zdravotnická organizace

UNDCP Mezinárodní program OSN pro kontrolu drog

EMCDDA Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogové závislosti

Tento dokument není oficiální publikací WHO, nicméně tato organizace si vyhrazuje veškerá práva. Přesto může být celý tento dokument nebo jeho části volně reprodukován, šířen a překládán, nikoli ovšem za účelem prodeje nebo v souvislosti s komerčními účely. Za názory vyjádřené v dokumentech jsou plně odpovědni uvedení autoři.

2

Evaluace léčby poruch způsobených užíváním psychoaktivních látek

WHO/MSD/MSB 00.2e

Poděkování Světová zdravotnická organizace by chtěla poděkovat mnoha spolupracovníkům, kteří se podíleli na přípravě této řady pracovních sešitů, a také mnoha odborníkům za neocenitelné připomínky během jejich přípravy pro Odbor zneužívání psychoaktivních látek pod vedením Dr. Mary Jansen. Finanční pomoc poskytli UNDCP/ EMCDDA/Švýcarské federální ministerstvo zdravotnictví. Původní text pro tuto pracovní knihu sepsal Alan Ogborne (Kanada) a Brian Rush (Kanada) redigoval tuto řadu sešitů v přípravných fázích. Textové a redakční úpravy celé série provedla JoAnne Epping-Jordan (Švýcarsko). Na redakčních úpra-

Sešit 4

. Evaluace procesu

vách se v pozdějších fázích podílely také Munira Lalji (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek) a Jennifer Hillebrand (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek). Případové studie uvedené v tomto sešitu vypracovali David Cooper (Velká Británie), Ambros Uchtenhagen a kol. (Švýcarsko) za redakšní spolupráce Ginette Goulet (Kanada). Po celou dobu tvorby tohoto sešitu přispívala redakčními zásahy Maristela Monteiro (Světová zdravotnická organizace, Odbor zneužívání psychoaktivních látek).

3

WHO/MSD/MSB 00.2e

4


WHO/MSD/MSB 00.2e

Obsah Přehled sešitů

7

Co je to evaluace procesu?

8

Pokrytí

8

Proces

8

Proč provádět evaluaci procesu?

9

Odpovědnost

9

Rozvoj a zlepšování programu

9

Pomoc ostatním při zakládání podobných služeb nebo sítí

9

Jak provádět evaluaci procesu

10

1. Otázky týkající se pokrytí na úrovni činností, služeb nebo zařízení

10

2. Otázky týkající se pokrytí na úrovni systému

13

3. Otázky týkající se léčebného procesu na úrovních činností, služeb nebo zařízení

14

4. Otázky týkající se léčebného procesu na úrovni systému 18 Nyní je řada na vás

Závěr a praktické doporučení

20

Bibliografie

23

Příloha

25

Užívání psychoaktivních látek

25

Rizikové chování

26

Využívání zdravotnických a nápravných služeb

26

Motivování klientů

28

Poznámky k případovým studiím

Sešit 4

20

. Evaluace procesu

30

5

MSD/MSB 00.2e

Případová studie evaluace procesu

31

Evaluace procesu domácí detoxifikace z alkoholu

a diagnostikování

31

Bibliografie k případové studii

39

Nyní je řada na vás

40

Příloha 1: Záznam osobních údajů klienta AHDA

41

Příloha 2: Přehled kódů AHDA

42

Příloha 3: Důvěrná škála spokojenosti klienta

45

Příloha 4: Důvěrná škála spojenosti osoby poskytující klientovi podporu Příloha 5: Follow-up v rámci domácí detoxifikace

46 47

Příloha 6: Dotazník pro praktického lékaře v rámci domácí detoxifikace

48

Příloha 7: Software Advantage SM

49

Případová studie evaluace procesu

6

51

Obecné informace a průběžné výsledky týkající se švýcarského národního projektu předepisování narkotik lékařem

51

Bibliografie

59


61


WHO/MSD/MSB 00.2e

Přehled sešitů Tento sešit je součástí řady, jejímž záměrem je vzdělávat tvůrce plánů programů, vedoucí pracovníky, personál či další, kteří se podílejí na rozhodování v souvislosti s evaluací služeb a systémů v rámci léčby závislosti na psychoaktivních látkách. Cílem této řady je zlepšit jejich schopnost provádět činnosti související s evaluací. Širším cílem těchto sešitů je zlepšit efektivitu léčby a efektivitu nákladů s použitím dat vyplývajících z daných evaluačních aktivit. Tento sešit pojednává o evaluaci procesu. V rámci evaluace procesu se hodnotí, do jaké míry léčebná služba nebo systém

slouží lidem, pro které je určen, a také vlastní procesy související s provozováním a poskytováním programu. Sešit se zaměřuje na evaluace, při nichž se posuzuje: •

kteří lidé využívají, případně nevyužívají, vaši léčebnou službu nebo systém

•

jak se lidé dostávají do kontaktu s daným programem a jak nastupují vlastní léčbu

•

intenzitu, kvalitu a návaznost činností v rámci léčby

Úvodní sešit Rámcový sešit Základní sešity Sešit 1: Plánování evaluací Sešit 2: Provádění evaluací Specializované sešity Sešit 3: Evaluace formou analýzy potřeb Sešit 4: Evaluace procesu Sešit 5: Evaluace nákladů Sešit 6: Evaluace spokojenosti klientů Sešit 7: Evaluace výsledku Sešit 8: Ekonomická evaluace

Sešit 4

. Evaluace procesu

7

WHO/MSD/MSB 00.2e

Co je to evaluace procesu? Cílem evaluace procesu je, abyste lépe poznali svůj stávající program a tím přispěli k zvýšení jeho kavality. Evaluace procesu měří činnosti v rámci programu a sleduje komu jsou jeho služby poskytovány. V ideálním případě evaluace procesu

napomáhá při identifikaci „účinných složek“ léčby a určuje, zda program splňuje přijaté standardy péče. Evaluace procesu obecně nastoluje otázky týkající se dvou oblastí: pokrytí a procesu.

Pokrytí • Jaký podíl těch, kteří by mohli službu, příp. služby, potřebovat, ji (je) aktuálně využívá? • Slouží služba nebo síť služeb určené cílové skupině klientů?

• Jaké jsou demografické a klinické charakteristiky klientů? • Jaký podíl klientů léčbu dokončil a jaké byly charakteristiky těch, kteří ji nedokončili?

Proces • Jakou cestou se klienti k léčbě dostali? • Jak dlouhý byl pořadník a jak se při práci s ním postupovalo? • Co se ve skutečnosti s klienty v léčbě dělo a odrážel tento vývoj původní záměr? • Odpovídaly plány léčby výsledkům úvodního posouzení? • Jaká byla průměrná délka pobytu, příp. průměrný počet setkání? • Jak byly vytvořeny plány týkající se ukončení léčby? • Byly služby v rámci komunitní léčebné sítě dobře koordinovány? 8

Otázky týkající se pokrytí a procesu je možno klást na různých úrovních léčby (viz Rámcový sešit): na úrovni činnosti, služby, zařízení nebo systému. O postupech pro jednotlivé úrovně bude podrobněji pojednáno později. Otestujte si své vědomosti. Ke každé z následujících otázek napište, zda se týkají pokrytí nebo procesu: a) Slouží program klientům, pro které byl určen? b) Kolik hodin přímého kontaktu bylo každému klientovi poskytnuto? c) Jaký je průměrný věk účastníků programu doporučovaných k léčbě různými organizacemi? d) Jaké procento klientů dokončí program? (Odpovědi: pokrytí, proces, pokrytí, proces)


WHO/MSD/MSB 00.2e

Proč provádět evaluaci procesu? Evaluace procesu jsou prováděny z mnoha různých důvodů. Nejužitečnější jsou v případě, kdy jsou pro účely evaluace stanoveny jasné cíle

a kdy jsou předpokládaní uživatelé zapojeni do fáze jejího plánování. Hlavní důvody pro provádění evaluací procesu jsou:

Odpovědnost Dosahuje program očekávaných vý sledků? Odpověď na tuto otázku zajímá mnoho skupin. Vládní instituce a sociální úřady, které sponzorují léčbu poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek, někdy od příjemců finančních příspěvků požadují, aby prokázali,

že jsou dané prostředky využívány předpokládaným způsobem. Klienti, jejich rodiny, subjekty doporučující klienty k léčbě a veřejnost od ředitelů léčebných služeb a systémů z velké části očekávají, že ponesou odpovědnost za způsob využívání prostředků a za úroveň poskytovaných služeb.

Rozvoj a zlepšování programu Jak může být program zdokonalován? Díky evaluaci procesu můžeme získat podrobné informace o fungování léčebných služeb a systémů a také můžeme přesně identifikovat

oblasti, kde může být třeba něco vylepšit. Studie procesu může například poukázat na duplicitu v procesu diagnostikování.

Pomoc ostatním při zakládání podobných služeb nebo sítí Jak může být program rozšířen na další oblasti? Jestliže určitá služba nebo léčebný systém dosahuje velké míry úspěšnosti u lidí s poruchami způsobenými užíváním psychoaktivních látek, bude žádoucí, aby byla

Sešit 4

. Evaluace procesu

taková služba nebo systém přeneseny také na další místa. Bude k tomu potřeba získat informace o klientech, personálním zázemí a o vzájemných vztazích mezi klinickými činnostmi.

9

WHO/MSD/MSB 00.2e

Jak provádět evaluaci procesu? Při provádění evaluace procesu je důležité, abyste dodržovali obecné kroky plánování a provádění evaluace, o kterých je pojednáno v Sešitech 1 a 2. K tomu je důležité si pročíst informace uvedené v tomto materiálu,

na základě kterých se seznámíte s konkrétními detaily týkajícími se provádění různých druhů evaluací procesu. V následující části se budeme zabývat čtyřmi kategoriemi otázek v rámci evaluace procesu.

1. Otázky týkající se pokrytí na úrovni činností, služeb nebo zařízení Příklady otázek: • Jaký podíl těch, kteří by mohli činnost, službu nebo zařízení potřebovat, je aktuálně využívá? • Slouží činnost, služba nebo zařízení určené cílové skupině klientů? Nejdůležitější bude, abyste shromáždili dostatek informací a mohli tak porovnat charakteristiky vašich klientů s typem klientely specifikovaným v cíli vašeho programu.

• Jaké jsou demografické a klinické charakteristiky klientů? • Jaký podíl klientů léčbu dokončil a jaké byly charakteristiky těch, kteří ji nedokončili? Při evaluaci pokrytí programu na úrovni činnosti, služby nebo zařízení (příslušné definice viz rámcová příručka) se běžně pracuje s informacemi o klientech týkajícími se věku, pohlaví, vzdělání a zaměstnání, organizace, která je k léčbě doporučila, bydliště, současného užívání psychoaktivních látek a s tím spojených problémů, dřívější účasti v jiných léčebných programech a stability v různých oblastech života. Informace o těchto proměnných jsou zapotřebí k plánování léčebných služeb a zároveň jako zdroj informací o odpovědném provozování programu. Žádná pevná pravidla pro výběr dalších charakteristik klientů, které by

10

se v rámci monitorování pokrytí programu hodnotily, neexistují. Rozsah shromažďovaných informací bude do značné míry záviset na míře vašich prostředků (Krok 2 plánování evaluací – Sešit 1). Nejdůležitější každopádně bude, abyste shromáždili dostatek informací a mohli tak porovnat charakteristiky svých klientů s typem klientely specifikovaným v cíli vašeho programu. Konkrétní nástroje a položky, které mohou být použity k měření proměnných vztahujících se k pokrytí programu, jsou uvedeny v Tabulce 1. Mnohé z těchto nástrojů jsou volně k dispozici a jsou součástí Přehledu měřítek výsledků (Directory of Outcome Measures), publikovaného Nadací pro výzkum závislostí (ARF) sídlíci v kanadském Ontariu. Adresu ARF a měřítka, která je z hlediska tohoto sešitu možno považovat za nejdůležitější, najdete v Sešitu 1, Příloha 2. Tyto nástroje měření mohou být použity k popsání klientů v době, kdy jsou přijímáni. Mnohé z nich je možno použít také v rámci follow-up fáze. Jelikož většina těchto dotazníků byla vytvořena v západních státech, je třeba věnovat pozornost tomu, aby byly otázky vhodné a srozumitelné i ve vašich kulturních podmínkách.


WHO/MSD/MSB 00.2d .

Tabulka 1: Dostupné nástroje k měření základních proměnných pokrytí Proměnné Věk Pohlaví Stav

Měřítka Zaznamenáváno v rocích Žena, muž Typické položky obsahuje např. Přehled měřítek výsledku ARF (nedatováno), Referenční příručka k materiálu Jak dobrý je váš program léčby drogových závislostí (NIDA, 1993), Nástroje hodnocení protialkoholní léčby (Lettieri et. al., 1984) a Příručka k nástrojům týkajících se zneužívání drog (Nehemkis et al., 1976) Aspekty využití zdravotních a nápravných služeb jsou sledovány ve Formuláři využívání zdravotních a nápravných služeb, který je určený pro evaluaci procesu a telefonický průzkum v rámci follow-up fáze (Sešit 1, Příloha 2). Index míry závislosti (ASI) obsahuje škály týkající se právních aspektů a zaměstnání (Mc Lellan et al., 1988)

Vzdělání Zaměstnání a finanční situace Subjekty doporučující k léčbě Způsob bydlení Zapojení do zdravotního a právního systému Zapojení do jiných léčebných služeb Charakteristika léčebné jednotky Spotřeba alkoholu

Ostatní typy užívání psychoaktivních látek Neblahé důsledky užívání alkoholu

Neblahé důsledky užívání ostatních psychoaktivních látek Užívání psychoaktivních látek, škodlivé užívání a závislost Rizikové chování vzhledem k HIV Celkové duševní zdraví Fyzické zdraví Motivace k léčbě

Sešit 4

. Evaluace procesu

Formulář pro léčebnou jednotku (k dispozici u EMCDDA) Příklady měřítek množství/frekvence jsou obsaženy v Přehledu měřítek výsledku ARF (nedatováno) Alkoholová anamnéza (Skinner, 1979) Metoda zpětného sledování časové osy (Sobell a Sobell, 1988) Alkoholová subškála ASI (McLellan at al., 1988) (stručná forma (DHQ) využitelná k evaluaci procesu i telefonickému průzkumu v rámci follow-up fáze viz Sešit 1, Příloha 2) Příklady jsou uvedené v Přehledu měřítek výsledku ARF (nedatováno) Drogová subškála ASI (McLellan et al., 1988) (stručná forma (DHQ) využitelná k evaluaci procesu i telefonickému průzkumu v rámci follow-up fáze viz Sešit 1, Příloha 2) Příklady některých způsobů měření jiných důsledků než závislosti jsou uvedeny v Přehledu měřítek výsledku ARF (nedatováno) Stručná data o alkoholové závislosti (Raistrick et al., 1983) Škála závislosti na alkoholu (Horn et al., 1984) Škála neblahých důsledků alkoholismu (Miller et al., v tisku) Screeningový test zneužívání drog (Skinner, 1982) AUDIT (WHO, 1992) Kombinované mezinárodní diagnostické interview (Robins et al., 1989) WHO-CIDI, M-CIDI (Witchen, 1994) Škála závislosti na alkoholu (Horn et al., 1984) (stručná forma (DHQ) využitelná k evaluaci procesu i telefonickému průzkumu v rámci follow-up fáze viz Sešit 1, Příloha 2) Přehled symptomů – 90 (Derogatis, 1977) Profil nálad (McNair et al., 1971) Subškála psychiatrického stavu ASI (McLellan et al., 198) Dotazník zdraví (Brodman et al., 1949) Subškála zdravotních problémů ASI (McLellan et al., 1988) McArthurova škála (Gardner et al., 1993) Vstupní dotazník při zahajování léčby (Wild, 1996) (stručný dotazník viz Sešit 1, Příloha 2 )

11

WHO/MSD/MSB 00.2d

Ostatní proměnné týkající se klientů, které jsou relevantní pro evaluace pokrytí programu jsou: situace spojené s užíváním psychoaktivních látek, osobní disciplinovanost a zvládání zátěžových situací, deprese a ostatní aspekty psychického well-being a sociál-

ní/manželské vztahy. Ukazuje se, že mnohé z těchto proměnných mají vliv na plnění cílů léčby a její výsledky, pročež se tyto proměnné doporučuje sledovat, pokud to prostředky dovolí. Nástroje, kterými se tyto faktory měří, jsou uvedeny v Tabulce 2.

Tabulka 2: Dostupné nástroje k měření dalších charakteristik klientů Proměnné

Měřítka

Příležitosti k užívání psychoaktivních látek

Přehled příležitostí ke konzumaci alkoholu (Annis et al., 1987) Přehled příležitostí k užívání drog (Annins and Graham, 1991) Dotazník sebedůvěry s ohledem na braní drog (Annis and Martin, 1985) Dotazník sebedůvěry s ohledem na různé situace (Annis and Graham, 1988) Přehled chování směřující ke zvládání zátěžových situací (Litman et al., 1983) Beckova škála deprese (Beck at al., 1961) CES-D (Radloff, 1977) Spielbergerova škála úzkosti (Spielberger et al., 1970) Rosenbergova škála sebehodnocení (Rosenberg, 1965) Měřítko hodnocení rodiny (Skinner et al., 1983) Škála rodinného prostředí (Moos a Moss, 1986) Rodinná/sociální subškála ASI (McLellan et al., 1988) Dyadická škála přizpůsobivosti (Sapinier, 1976) Vnímaná sociální podpora – rodina a přátelé (Procidano a Heller, 1983)

Osobní disciplinovanost a zvládání zátěžových situací

Deprese Úzkostné stavy Sebehodnocení (self-esteem), sebedůvěra Rodinné vztahy/fungování rodiny Manželské vztahy/fungování vztahů Vnímaná podpora přátel a rodiny

3. Jaký je průměrný věk účastníků Konkrétní příklad: Výzkum programu z jednotlivých zdrojů dotýkající se pokrytí na úrovni poručení? činnosti, služby nebo zařízení Program v tomto příkladu je preventivní komponent zařízení zabývajícího se problematikou užívání psychoaktivních látek u mládeže. Věk klientů se pohybuje v rozmezí 16 – 24 let, přičemž tento program je jim doporučován z různých zdrojů. Tento preventivní program sestávající ze čtyř sezení je určen pro mládež s nízkou mírou užívání psychoaktivních látek a problémů spojených s jejich užíváním. Otázky stanovené pro výzkum: 1. Zvýšil se ve srovnání s předchozím rokem počet klientů, jimž byla tato služba doporučena ze strany školy nebo probační služby? 2. Jaké procento klientů je ve věku mezi 16 – 19 lety? 12

Jaké prostředky byly zapotřebí ke sběru těchto informací? Informace jsou sbírány průběžně. Administrativní pracovnice programu strávila přibližně tři hodiny zadáváním dat o 200 klientech do centrální databáze. Jak se sbírala data? Při vstupu každého klienta do preventivního programu zaznamenají poradci do formuláře pohlaví, věk a subjekt, který danou službu doporučil. Na konci roku jsou všechny formuláře předány k tabulkovému zpracování. Jak probíhala analýza dat? Bylo vypočítáno množství a procento klientů z každého zdroje a provedeno porovnání s čísly za předchozí rok. Vypočítal se průměrný věk všech klientů i průměrný věk klientů z jednotlivých zdrojů.


WHO/MSD/MSB 00.2e

Co se zjistilo? Výsledky ukázaly, že oproti minulému roku se podstatně zvýšil počet klientů, kterým byla tato služba doporučena ze strany právního systému nebo školy. Osmdesát sedm procent účastníků programu bylo ve věku mezi 16 – 19 lety. Průměrný věk všech účastníků programu byl 17,8 let.

Průměrný věk účastníků programu z jednotlivých zdrojů se příliš nelišil. Jak se s těmito informacemi naloží? Zaměstnanci programu očekávají, že počet klientů, kteří k nim budou směřováni, nadále poroste. Proto plánují, že v příštím roce program rozšíří.

2. Otázky týkající se pokrytí na úrovni systému Příklady otázek: • Kolik léčebných programů v regionu existuje? • Kolik klientů navštěvuje každý rok jednotlivé programy? • Jsou rozdíly mezi typy klientů, kteří navštěvují jednotlivé programy? Analýza je zaměřena na podobnosti a rozdíly v profilu klienta v jednotlivých zařízeních.

Mnoho sledovaných proměnných ve studiích pokrytí, které se týkají sítě služeb, je stejných jako ve studiích jednotlivých činností, služeb nebo zařízení. Analýza je zaměřena na podobnosti a rozdíly v profilu klienta v jednotlivých zařízeních. Velmi důležitý je celkový profil všech klientů využívajících služeb dané sítě. Rozsah informací sbíraných za účelem monitorování pokrytí v rámci sítě služeb bude pravděpodobně menší než rozsah informací sbíraných jednotlivými službami. Důvodem je z velké části to, že zúčastněné programy se jen obtížně dokáží dohodnout, jak by se měly měřit klíčové charakteristiky klientů. S ohledem na praktické otázky řízení a analyzování dat se sběr dat soustředí na rozhodující informace nutné k monitorování pokrytí celého léčebného systému. Co se týká výběru proměnných v jednotlivých službách, váš výběr na úrovni systému by měl být veden příslušnými cíli a dohodami mezi jednotlivými zařízeními. V rámci vaší léčebné sítě může být například stanoveno, že klienti

Sešit 4

. Evaluace procesu

užívající psychoakivní látky ve značné míře a vykazující psychiatrickou komorboditu by měli být kompletně posouzeni a léčeni ve specifických zařízeních disponujících adekvátně školeným personálem. Váš plán evaluace systému by tedy měl zahrnovat pravidelné monitorování toku příslušných klientů do těchto specializovaných zařízení. Podobně by systém s dohodnutými přijímacími a propouštěcími kritérii založenými na závažnosti problému pravidelně monitoroval závažnost problémů u klientů ve všech programech systému, aby bylo zabezpečeno, že klienti jsou přidělováni k vhodným programům a že přijímací kritéria jsou dodržována v rámci celého systému.

Konkrétní příklad: Výzkum týkající se pokrytí na úrovni systému Byl vytvořen nový detoxifikační program. Program má kapacitu 16 lůžek a je určen pro přespolní klienty. Na území města funguje několik dalších detoxifikačních programů. Otázky stanovené pro výzkum: 1. Jaké procento klientů nového detoxifikačního programu tvoří přespolní a jaké procento představují klienti z daného města? 2. Liší se klienti z různých detoxifikačních programů, co se týče věku, pohlaví nebo typu užívání psychoaktivních látek? 13

WHO/MSD/MSB 00.2e

Jaké prostředky byly třeba k zodpovězení těchto otázek? Vedoucí různých detoxifikačních center spolupracovali na sestavení jednostránkového formuláře pro sběr dat. Tento formulář byl namnožen a distribuován klinickým pracovníkům, aby jej mohli vyplnit se všemi novými klienty. Jak se sbírala data? Při vstupu do každého detoxifikačního programu vyplní klinický pracovník provádějící příjem tento jednostránkový formulář, kde je uveden věk, pohlaví a adresa klienta a dále je zde celá řada otázek týkajících se aktuálního užívání psychoaktivních látek: typ/y a frekvence. Tyto dotazníky se předávají na ústředí, kde jsou zanášeny do centrální evidence a řízeny správcem dat daného programu. Jak probíhala analýza dat? Data klientů byla rozdělena podle různých detoxifikačních středisek. V rámci nového

detoxifikačního střediska byly adresy klientů označeny příslušným kódem podle toho, pokud se jednalo o přespolní (1) nebo o osoby z daného města (2). Potom bylo vypočítáno procento klientů z každé geografické oblasti. Byl také vypočítán věk, pohlaví a vzorce užívání psychoaktivních látek v jednotlivých detoxifikačních centrech. Co se zjistilo? Většina klientů nového detoxifikačního centra byli přespolní (87%). Klienti z různých detoxifikačních center se lišili věkem (23, 35 a 19 let) a podílem mužů (66%, 53%, a 78%), nikoli však typem a frekvencí užívání psychoaktivních látek. Jak bylo s těmito informacemi naloženo? Zřizovatelé měli dobrý pocit z výsledků, z nichž bylo patrné, že nové detoxifikační středisko slouží příslušné cílové populaci. Nebyly uskutečněny žádné změny.

3. Otázky týkající se léčebného procesu na úrovni činností, služeb nebo zařízení Mezi léčebné procesy v rámci evaluace na úrovních činnosti, služby nebo zařízení patří ty, které ovlivňují nástup na léčbu a také administrativní a klinické aktivity, kterým jsou klienti během léčby vystaveni.

14

Příklady otázek: • Jakou cestou se klienti k léčbě dostali? • Co se ve skutečnosti s klienty v léčbě dělo a odrážel tento vývoj původní záměr? • Jaká byla průměrná délka pobytu, příp. průměrný počet setkání? Mezi léčebné procesy v rámci evaluace na úrovních činnosti, služby nebo zařízení patří ty, které ovlivňují nástup na léčbu a také administrativní a klinické aktivity, kterým jsou klienti během léčby vystaveni. Mezi proměnné vztahující se k nástupu na léčení patří také to, do jaké míry jsou potenciální klienti a subjekty, které je k léčbě doporučují, informováni o příslušné službě a do jaké míry jsou si vědomi faktorů, které ovlivňují jejich rozhodnutí při výběru nebo doporučování léčby. Patří sem rovněž

donucovací faktory justičního systému. Dva dotazníky, které se zabývají těmito otázkami z pohledu klienta, najdete v Tabulce 1 (McArthurova škála (Gardner et al., 1993); Dotazník vyplňovaný při nástupu na léčbu (Wild, 1996). Klientům je možno klást další, kvalitativnější otázky: •

Jak jste se prvně doslechli o (jméno služby)?

•

Kdo vám jako první navrhl, že byste měli kontaktovat (jméno služby)?

•

Proč jste se rozhodli právě pro (jméno služby)?

•

Jste jakkoli tlačeni k tomu, abyste šli do (jméno služby), např. ze strany soudu, vašeho zaměstnavatele, školy nebo rodiny?


WHO/MSD/MSB 00.2e

Kvalitativní otázky pro komunitní odborníky týkající se doporučování k léčbě mohou být následující: • Jak jste se prvně doslechli o (jméno služby)? • Jste informováni o nabízených službách a o přijímacím procesu? • Doporučili jste již nějakým klientům v minulosti/zamýšlíte v budoucnu doporučit nějakým klientům tuto službu? • Jakým typům klientů doporučujete/ nedoporučujete tuto službu a proč? Evaluace procesu léčby má dvě důležité funkce: Účinné složky Evaluace procesů léčby jsou nezbytné k identifikaci „účinných složek“ léčby. Klinické procesy v mnoha léčebných službách mohou být poměrně složité a zahrnovat celou řadu rozličných komponentů. Takovými komponenty mohou být například příjem, posuzování, skupinová nebo individuální léčba, plánování ukončení léčby a follow-up.

Standardy péče Evaluace procesu také pomáhají při posuzování kvality organizačních a klinických procesů léčebných služeb na základě lokálně nebo v širším měřítku užívaných standardů odpovídajících tomu, co se očekává od „kvalitního“ léčebného zařízení. V některých regionech byly pro léčebné služby zaměřené na poruchy v souvislosti s užíváním psychoaktivních látek vypracovány jasně formulované standardy. Jedna sada standardů byla také vytvořena Světovou zdravotnickou organizací (WHO, 1993). Tyto standardy jsou vyjmenovány níže. Uvedené příklady nemusí být aplikovatelné ve vašich konkrétních podmínkách, ale při tvorbě svých vlastních standardů můžete jako vodítko uplatnit některé obecné aspekty. Základní standardy jsou nezbytné pro jakoukoli organizaci zabývající se léčbou. Hodnocení dodržování těchto standardů je důležitým typem evaluace procesu.

Standardy péče WHO pro léčbu poruch spojených s užíváním psychoaktivních látek

Základní standardy jsou nezbytné pro jakoukoli organizaci zabývající se léčbou.

Sešit 4

a) Standardy týkající se přístupnosti, dostupnosti a přijímacích kritérií Příklady: • Služby jsou k dispozici bez ohledu na věk nebo pohlaví všech potenciálních pacientů. • Služby jsou snadno přístupné s ohledem na umístění, čas přepravy a dopravu b) Standardy týkající se posuzování Příklady: • Vstupní posouzení je prováděno za účelem stanovení důležitosti jednotlivých intervencí v rámci plánu koordinované léčby. • K dispozici jsou metody k určení požitého množství psychoaktivních látek. c) Standardy týkající se náplně, poskytování a organizace léčby Příklady: • K zajištění kontinuity klinické péče se vedou a pravidelně aktualizují záznamy o práci s pacientem, o vývoji jeho stavu a o jeho průběžném doporučování k další léčbě.

. Evaluace procesu

•

Pacientovi jsou popsány možnosti relevantní léčby v celé své šíři.

d) Standardy týkající se ukončení léčby, následné péče a doporučování dalších typů služeb Příklady: • Ukončení léčby je založeno na určení pacientova stavu vyléčení. • Je věnována pozornost další léčbě a podpoře, která může být nutná. e) Standardy týkající se kontaktní práce a včasné intervence Příklady: • Propagace včasné intervence i v jiných než zdravotnických zařízeních (např. pracoviště, školy). • Pracovnící z oblasti primární zdravotní péče, ostatní zdravotní péče, sociální péče a policisté jsou v rámci svého vzdělávání školeni, aby byli schopni rozpoznat jedince, kteří mají problémy 15

WHO/MSD/MSB 00.2e

s drogami, na základní úrovni tyto případy adekvátně řešit a doporučit je k příslušné léčbě . f) Standardy týkající se práv pacientů Příklady: • Pacienti jsou plně informováni o povaze a obsahu léčby, jakož i o rizicích a pozitivech, která mohou očekávat • Nejsou užívány žádné fyzické prostředky, jejichž prostřednictvím by byla omezována osobní svoboda pacientů, jestliže mají ze zákona možnost kdykoli odejít. g) Standardy týkající se fyzických aspektů prostředí, kde léčba probíhá Příklady: • Fyzické prostředí je uzpůsobeno tak, aby Hodnocení dodržování základních standardů není totéž jako trvalé zvyšování kvality (Rush a Krywonis, 1996), v rámci něhož se vedoucí pracovníci a členové persoHodnocení základních standardů • Hodnotí momentální praxi vzhledem k předem daným kritériím nebo standardům • Zaměřuje se na oddělení nebo jednotlivce, kteří se ve své práci odchylují od přijatých hodnot nebo standardů • Personál se úzce nepodílí na definování pracovních standardů nebo na hodnocení jejich plnění • Odehrává se v konkrétních odděleních a hodnotí fungování těchto oddělení • Zaměřuje se na prostředí a aktivity programu, zřídka si všímá výsledků klientů

• Zaměřuje se na kvalitu klinické péče poskytované odborníky klientům

16

přispívalo k blahu pacientů. • Pacienti léčení na nemocniční/rezidenční bázi mají nárok na soukromí a možnost sportovního a kulturního vyžití. h) Standardy týkající se personálu Příklady: • V rámci léčebných programů je po celý čas léčby na místě k dispozici náležitě školený personál, případně je k dispozici na telefonu. • Členové personálu jsou předmětem pravidelné supervize se strany svých nadřízených, kontrolují se navzájem a pořádají případové konference, což vede k udržování kvality poskytované služby. nálu neustále snaží o zdokonalování svého programu. V následujícím přehledu jsou uvedeny některé rozdíly: Trvalé zvyšování kvality • Je primárně určováno cílem vysoké spokojenosti klientů • Usiluje o zlepšení práce všech, nikoli jen těch horších • Daný proces umožňuje personálu aktivní spoluúčast a uskutečňování reálných změn v jejich pracovním prostředí • Zaměřuje se na celou organizaci – probíhá v jednotlivých odděleních i v rámci jejich vzájemné interakce • Zaměřuje se na prevenci, ale uplatňuje se zde také přístup řešení problémů za použití široké škály nástrojů a analytických metod určených k pojmenování příčin, porozumění procesům, k měření a sledování • Zaměřuje se na kvalitu a vzájemnou souvislost mezi všemi službami, produkty a procesy ve vztahu ke klientům a dalším zákazníkům (např. rodiny, zaměstnanci). Neorientuje se pouze na klinický personál, ale zaměřuje se také na klienty, jejich rodiny, zainteresované subjekty v rámci dané komunity a interní personál. Každý je potenciální uživatel služeb a monitoruje změny, aby se ujistil, že je trvale dosahováno pozitivních výsledků.


WHO/MSD/MSB 00.2e

Jestliže vaše organizace aplikuje přístup trvalého zvyšování kvality (Continuous Quality Improvement, CQI), je důležité, abyste se zamysleli nad tím, jaký má evaluace vztah k tomuto široce pojatému procesu. CQI samo o somě nestačí k posouzení plnění standardů péče. Pro některé organizace je to nicméně užitečná alternativa, která stojí za zvážení.

problematiky užívání psychoaktivních látek zaměřující se na diagnostikování a doporučování příslušné léčby. Úkolem programu je provést komplexní posouzení stavu každého klienta a doporučit klientům odpovídající služby v rámci daného zařízení se začátekem do dvou měsíců od data přijetí.

Vytváření programu CQI

Otázky stanovené pro výzkum

Jestliže máte zájem o iniciování programu CQI, je nutné při tom uplatnit komplexní přístup. Patří sem:

1. Jaký byl průměrný počet dní mezi přijetím a uskutečněním první naplánované schůzky.

• Provedení sebehodnocení a stanovení připravenosti organizace pro implementaci CQI.

2. Jaké procento klientů nepřišlo na svou první naplánovanou schůzku?

• Vytvoření podpůrné organizační struktury, kultury a vedení • Porozumění hlavním funkcím programu, jednotlivým procesům léčby a klientům • Vytvoření a proškolení týmů CQI a facilitátorů • Naplánování programu odměn a osobních hodnocení • Vytvoření a přijetí postupů a materiálů týkajících se CQI, které by pokryly potřeby dané organizace • Revize, příp. vytvoření informačních systémů nezbytných k podpoře aktivit v rámci ICQ • Šíření filozofie CQI, která provází všechny činnosti organizace i personálu Je důležité nenechat se odradit rozsahem daného úkolu. Organizace si musí stanovit míru implementace CQI, která je vhodná v kontextu dostupných prostředků a dalších vnitřních a vnějších tlaků. Aby implementace programu CQI byla úspěšná, je třeba, aby se stala součástí průběžného strategického plánování a řízení .

Konkrétní příklad: výzkum týkající se procesu léčby na úrovni činnosti, zařízení nebo služby Program v tomto příkladu je službou z oblasti Sešit 4

. Evaluace procesu

Jaké prostředky byly zapotřebí k zodpovězení těchto otázek? Tajemnice programu vedla databázi aktualizovanou v týdenních intervalech, pomocí které bylo možno evidovat data o schůzkách a docházce. Jak se sbírala data? Údaje o docházce byly zaznamenávány do denních výkazů o schůzkách, vedených pracovníky provádějícími posuzování. Pracovník zodpovědný za příjem vedl záznamy o prvotní registraci a datu první plánované schůzky určené k provedení posouzení. Pokud došlo v souvislosti se schůzkou k nějaké změně, pracovník zodpovědný za příjem to nahlásil tajemnici, která změnu zanesla do databáze. Jak probíhala analýza dat? Informace potřebné k evaluaci již byly v databázi k dispozici. Tajemnice programu doplnila následující popisné statistiky: 1. průměrný počet dní mezi přijetím a uskutečněním první naplánované schůzky 2. procento klientů, kteří absolvovali alespoň jedno orientační sezení Co se zjistilo? Během minulého roku si 984 klientů domluvilo alespoň jednu schůzku určenou k provedení posouzení. 17

WHO/MSD/MSB 00.2e

Průměrná doba mezi přijetím a první schůzkou za účelem provedení posouzení byla 67 dní. 76 % pacientů mělo svou první schůzku do šedesáti dnů od svého přijetí. 39 procent klientů se na setkání, jehož cílem bylo posouzení, nedostavilo. Jak se s těmito informacemi naložilo? Na základě zjištění, že 34 procent pacientů nedodrželo předepsaný časový rámec dvou měsíců mezi přijetím a první schůzkou a že okolo čtyřiceti procent pacientů se na pláno-

vané schůzky nedostavilo, se organizace rozhodla pro reorganizaci v tom smyslu, že první schůzka se bude uskutečňovat v přesně stanoveném dni a v konkrétním čase. Během této doby bude mít službu několik pracovníků, kteří se budou lidem přicházejícím na schůzku věnovat. S tímto novým systémem bude možné zvát více klientů dříve a výrazně se sníží neefektivní využití času pracovníků čekajících na klienty, kteří se rozhodli nepřijít.

4. Otázky týkající se léčebného procesu na úrovni systému … se však stále více zajímají o koordinaci v rámci specializovaných léčebných programů a mezi těmito programy a jinými službami, které mohou klienti potřebovat.

Příklady otázek: •

Jsou o sobě různé léčebné programy navzájem informovány?

•

Přeposílají si různé léčebné programy klienty?

•

Jaký je vztah mezi všeobecnými zdravotnickými službami a specializovanými léčebnými programy?

Studie léčebných systémů orientovaných na užívání psychoaktivních látek je novým prvkem na poli výzkumu a neexistuje žádná shoda týkající se typů proměnných, které by měly být zohledňovány při evaluaci procesu na systémové úrovni. Jedním z prvních kroků v rámci evaluace systému je definovaní hranic systému samotného. Můžete se například rozhodnout, že se zaměříte pouze na specializovaná zařízení zabývající se léčbou závislosti na alkoholu a drogách v konkrétní oblasti. Osoby zodpovědné za plánování na systémové úrovni a místní poskytovatelé se však stále více zajímají o koordinaci v rámci specializovaných léčebných programů a mezi těmito programy a jinými službami, které mohou klienti potřebovat (např. služby v oblasti duševního zdraví, služby týkající se zaměstnání, služby v rámci právního systému atd.) (Institute of Medicine, 1990). Koordinace může být definována jako míra spolupráce a výměny informací a prostředků (personál, finance, materiál atd.) mezi 18

zařízeními v dané síti. Koordinace se běžně posuzuje na základě zpráv a hodnocení od ředitelů nebo vedoucích pracovníků zařízení, u nichž se předpokládá, že budou spolupracovat při plánování a realizování příslušné služby. Předmětem těchto zpráv a hodnocení jsou zejména tyto aspekty: • vzájemná informovanost – do jaké míry členové personálu různých programů vědí o sobě navzájem a o náplni příslušných programů • frekvence spolupráce - jak často se klíčoví členové personálu setkávají, aby hovořili o pracovních záležitostech • frekvence doporučení k léčbě v rámci daného systému - jak často a v jaké míře si služby v dané síti navzájem předávají klienty • výměna informací - míra výměny informací mezi jednotlivými zařízeními • sdílení nebo výměna zaměstnanců – členové personálu různých zařízení pracují trvale v několika zařízeních najednou nebo si je daná zařízení půjčují • výměny jiných prostředků - do jaké míry se služby dělí o své finanční prostředky, zasedací místnosti, materiál nebo jiné prostředky


WHO/MSD/MSB 00.2e

• konzultace a případové konference – spolupráce v souvislosti s léčbou specifických klientů • společné vedení - počet společných členů ve vedení jednotlivých služeb • standardizace dohod - do jaké míry si služby vytvořily formální dohody, jimiž se řídí koordinace jejich aktivit

Konkrétní příklad: výzkum týkající se procesu léčby na úrovni systému V tomto příkladu se jedná o síť léčebných center orientovaných na problematiku užívání psychoaktivních látek, která se chtějí dozvědět něco víc o úkolech spojených s léčbou klientů majících problémy s užíváním psychoaktivních látek. Daná síť má střediska v centru města i v odlehlejších oblastech. Otázky stanovené pro výzkum: 1.

Odkud pocházejí klienti směřovaní na jednotlivá střediska?

2.

Jaká je čekací lhůta na služby v každém středisku?

Jaké prostředky byly zapotřebí k zodpovězení těchto otázek? Případoví pracovníci zaznamenávali informace o doporučených klientech v rámci přijímacího pohovoru. Tajemnice programu tato data jednou za měsíc uspořádala a výsledky zapracovala do tabulek, což ji měsíčně zabralo jednu hodinu. Vedoucí jednotlivých programů absolvovali interview a vyplnili dotazník, jehož prostřednictvím se hodnotily aktuální léčebné služby. Jak se sbírala data? Sbírání dat bylo rozděleno na dvě části. V rámci první části, týkající se hodnocení subjektů směřujících klienty na danou službu, zaznamenávali případoví pracovníci tyto informace jako součást přijímacího

Sešit 4

. Evaluace procesu

pohovoru. Data byla tříděna a výsledky zapracovávány do tabulek tajemnicí programu vždy jednou za měsíc. Co se týče druhé části, hodnotící léčebné služby, byly ke každému programu vyčleněni dva tazatelé s úkolem sbírat data o čekacích lhůtách na aktuální léčebné služby. Jak probíhala analýza dat? Všechny informace byly tajemnicí programu zaneseny do ústřední evidence. Tajemnice vypočítala pro každý program procento klientů pocházejících z jednotlivých zdrojů a kategorizovala čekací lhůty na různé typy nabízených léčebných služeb. Co se zjistilo? Do programu zaměřeného na užívání psychoaktivních látek v centru města byl směřován největší počet klientů (37 procent) z místní stanice první pomoci. Stanice první pomoci však zpravidla neposílala do odlehlejších klinik ani klienty, kteří v daných regionech bydleli. Většina klientů z odlehlejších klinik přišla z popudu rodinných příslušníků nebo z vlastní iniciativy. Náplň odlehlejších programů zaměřujících se na užívání psychoaktivních látek se do značné míry kryla s programy v centru města, avšak tyto programy neměly většinou tak dlouhý pořadník. Jak se s těmito informacemi naložilo? Výzkumnící dospěli k závěru, že je nezbytné poskytnout personálu stanice první pomoci více informací o odlehlejších programech orientovaných na užívání psychoaktivních látek (včetně informace o kratším pořadníku). K dosažení tohoto cíle uspořádali osvětovou kampaň, jejíž součástí byla distribuce tištěných informačních materiálů a řada prezentací uspořádaných v rámci schůzek pracovníků stanice první pomoci.

19

WHO/MSD/MSB 00.2e


Použijte informace z tohoto sešitu ve svém vlastním prostředí. Vypracujte následující cvičení. Nezapomeňte pracovat s informacemi ze sešitů 1 a 2, které vám pomohou při vypracování kompletního plánu evaluace. Pokud už jste tak neučinili, projděte si tyto informace nyní.

1. Použijte své vědomosti v praxi. Napište dva relevantní příklady otázek týkajících se pokrytí a dva příklady otázek týkajících se procesu ve vztahu k vašim vlastním podmínkách nebo vaší síti služeb. Příklad: Jaká je průměrné délka léčby pro uživatele kokainu oproti uživatelům opioidů? 1. _____________________________ _______________________________ 2. _____________________________ _______________________________

2. Určete, zda ve vašich podmínkách existuje informační systém nebo systém analýzy dat, který pravidelně generuje základní informace o klientech, službách a okolnostech ukončení léčby. Tento systém může být v elektronické podobě nebo může fungovat na bázi písemných materiálů. Takové záznamy se mohou stát obzvláště užitečnými zdroji dat pro vaši evaluaci procesu. 3. Na základě informací uvedených v tomto sešitu učiňte následující rozhodnutí: Rozhodněte, jakou metodu použijete pro sběr dat. Při tomto rozhodování vám pomůže, když si znovu projdete informace obsažené v tomto sešitu a Sešitu 1. U rezidenčních programů uveďte počet dní strávených v zařízení. U nerezidenčních programů uveďte počet navštívených sezení a počet zmeškaných schůzek.

3. _____________________________ _______________________________ 4. _____________________________

Rozhodněte se pro nejdůležitější otázku/(y), které budete v rámci evaluace dále zkoumat (návod k tomu naleznete v Sešitu 1).

20


WHO/MSD/MSB 00.2e

4. Budete si muset připravit úvodní dopis a formulář o souhlasu, ve kterém bude vysvětlen účel vaší studie (to se týká i zkoumání záznamů). Projděte si Část 1A Sešitu 2, nazvanou „Řešení etických otázek“, kde najdete více informací o důležitém tématu práv účastníků evaluačního výzkumu. Obecně řečeno, všichni účastníci by měli být před zařazením do studie s předstihem požádáni o souhlas. Během této fáze byste měli vysvětlit účel, povahu a časovou náročnost jejich účasti. Nikdo by neměl být k účasti na studii nucen.

5. Proveďte pilotní test svých evaluačních nástrojů měření a postupů na 10 - 15 pacientech, abyste se ujistili, že vše funguje, jak má. Prostudujte si Oddíl 1C Sešitu 2 s názvem „Provedení pilotního testu“, který obsahuje konkrétní informace ohledně přesného postupu. Obecně řečeno se pilotní testy zabývají těmito otázkami: •

Je možno pomocí těchto otázek získat užitečné informace?

•

Mohou být tyto otázky řádně předloženy? Například nejsou příliš dlouhé či příliš komplikované na to, aby na ně mohlo být řádně odpovězeno?

•

Mohou být informace snadno zpracovány lidmi zodpovědnými za zaznamenávání dat?

•

Je třeba shromažďovat další informace?

Standardní praxe je, že všichni účastníci jsou vyzváni k podpisu formuláře o souhlasu, který: •

popisuje účel a metodu studie,

•

vysvětluje, co budou dělat, pokud se rozhodnou k účasti,

•

vysvětluje, že účast na studii je dobrovolná.

V některých případech je možné pracovat s existujícími databázemi bez formálního souhlasu klientů. Poraďte se s místními poradci o tom, jak v rámci vaší instituce, příp. regionu, postupovat. Pomocí informací a příkladů uvedených v Sešitu 2, Část 1A, sestavte vlastní úvodní dopis a formulář pro udělení souhlasu.

Sešit 4

. Evaluace procesu

21

WHO/MSD/MSB 00.2e

Závěr a praktické doporučení V tomto sešitu jsme nastínili hlavní principy a postupy evaluace procesu v souvislosti se službami a systémy orientovanými na problematiku užívání psychoaktivních látek. V rámci evaluace procesu si všímáte toho, jakým způsobem lidé vstupují do vaší léčebné služby nebo systému a co se s nimi děje, jakmile se tam ocitnou. Konkrétní otázky a problémy, jimiž se budete podrobněji zabývat, budou záviset na vaší specifické situaci a kulturním kontextu. Tyto otázky a problémy musí být jasně identifikovány během fáze plánování evaluací, jak je popsáno v Sešitu 1. Při provádění evaluace procesu je nezbytně nutné věnovat velkou pozornost principům a postupům sběru a analýzy dat, jak je o tom řeč v Sešitu 2. Je zapotřebí hledat rozumnou rovnováhu mezi mírou přesnosti sběru a analýzy informací potřebných k zodpovězení vašich evaluačních otázek a množstvím prostředků, které máte k dispozici. Musíte usilovat o získání co možná nejlepších informací v čase a s prostředky, které máte k dispozici. Musíte pečlivě zdokumentovat omezení svých zjištění a závěrů. Pokud uplatníte tyto principy, budete schopni uskutečnit praktickou a užitečnou evaluaci procesu své léčebné služby nebo systému. Po dokončení evaluace léčby se budete chtít ujistit o tom, že vaše výsledná zjištění najdou odezvu v praxi.

22

Jedním z možných způsobů je vykázat vaše zjištění písemně (popsáno v Sešitu 2, krok 4). Je ovšem stejně důležité zabývat se tím, co přesně z těchto zjištění pro váš program vyplývá. Je třeba uskutečnit nějaké změny? Pokud ano, jakým nejlepším způsobem se toho dá dosáhnout? Vraťte se k předpokládaným uživatelům výzkumu a specifickým doporučením založeným na vašich výsledcích. Svá doporučení vypište, logicky je propojte s výsledky zkoumání a navrhněte období pro implementaci změn. Tuto techniku ilustrují následující příklady. Na základě zjištění, že více než 60 procent klientů čeká více než dva měsíce na první schůzku, doporučujeme, aby se program modifikoval do formátu skupinového posuzování, v jehož rámci se jako nástroje úvodního rozdělování používá ručně vyplňovaného dotazníku. Pamatujte si, že evaluace procesu jsou rozhodujícím krokem k lepšímu poznání každodenního fungování vašich služeb zaměřujících se na problematiku užívání psychoaktivních látek. Je důležité, aby byly informace získané prostřednictvím evaluace procesu využity k přeorientování léčebných služeb. Na základě pečlivého prozkoumání svých výsledků můžete vypracovat přínosná doporučení pro svůj program. Můžete tak učinit důležité kroky k vytvoření „zdravého prostředí pro evaluaci“ uvnitř vaší organizace.


WHO/MSD/MSB 00.2e

Bibliografie Addiction Research Foundation. Directory of Outcome Measures for Addiction Treament Programs. K dispozici na adrese Marketing Department, Addiction Research Foundation, 33 Russell Street, Toronto, Ontario, Canada, M5S 2S1, nedatováno. Annis, H. M., & Martin, G. Drug Taking Confidence Questionnaire (DTCQ). Toronto: Addiction Research Foundation, 1985. Annis, H. M., & Graham, J. M. Situational Confidence Questionnaire (SCQ). User´s guide. Toronto: Addiction Research Foundation, 1988. Annis, H.M., & Graham, J.M. Inventory of Drug Taking Situations (IDTS). Users guide. Toronto: Addiciton Research Foundation, 1991. Annis, H.M., Graham, J.M., & Davis, C.S. Inventory of Drinking Situations (IDS). User´s guide. Toronto: Addiction Research Foundation, 1987. Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M. Mock, J. & Erbaugh, J. An inventory for measuring depression Archives of General Psychiatry, 1961, 4:561-571. Brodman, K., Erdmann, A.J., Lorge, I., & Wolff, H.G. (1949). The Cornell Medical Index: An adjunct to medical interview. Journal of the American Medical Association, 1949, 140:530 – 534. Derogatis, L.R. SCL-90: Administration, scoring and procedures manual – I for the revised version,. Baltimore. Clinical Psychometrics Research, 1977. Gardner, W., Hoge, S.K., Bennet, N., et al. Two scales for measuring patients´ perceptions of coercion during mental hospital admisssion. Behavioral Sciences and the Law, 1993, 11, 307-321. Horn, J.L., Skinner, H.A., Wanberg, K., & Foster, F.M. Alcohol Dependence Scale (ADS) Toronto: Addiction Research

Sešit 4

. Evaluace procesu

Foundation, 1984. Institute of Medicine, Broadening the base of alcohol treatment. Washington D.C. National Academy of Science Press, 1990. Lettieri, D.J., Nelson, J.E., & Sayers, M.A. Alcoholism treatment assessment instruments. NIAAA treatment handbook series. Rockville, Maryland: NIAAA, 1984. Litman, G.K., Stapleton, J., Oppenheim, A.N., & Peleg, M. An instrument for measuring coping behaviours in hospitalized alcoholics: Implications for relapse prevention treatment. British Journal of Addiction, 1983, 78:269-276. McLellan, A.T., Laborsky, L., Caccida, J., et al. Guide to the Addiction Severity Index: Background, administration and field testing results. U.S. Department of Health and Human Services. Rockville, Maryland, 1988. McNair, D.M., Lorr, M., & Droppleman, L.F. Profile of Mood States Manual. San Dietgo: Educational and Industrial Testing Service, 1971. Miller, W.R., Tonigan, J.S., & Longabaugh, R. The Drinker Inventory of Consequences (Dr.Inc): An instrument for assessing adverse consequences of alcohol abuse. Test Manual, NIAAA Project Match monograph Series, Vol. 4. NIH Pub. No. 95-3911. Washington, DC: US Government Printing Office, v tisku. Moos, R.H., & Moos, B.S. Manual for the Family Environment Scale (2. vyd.) Palo Alto: California, 1986. National Institute on Drug Abuse. How good is your drug abuse program? National Institute of Health Publication No. 93-3608, Rockville, MD, 1993.

23

WHO/MSD/MSB 00.2e

Nehemkis, A., Macari, M.A., & Lettieri, D.J. (Eds.) Drug abuse instrument handbook: Selected items for psychosocial drug research. Rockville, MA:National Institute on Drug Abuse, 1976. Procidano, M.E., & Heller, K. Measures of perceived social support from firends and from family: Three validation studies. American Journal of Community Psychology, 1983, 11(1):1-24. Radloff, L.S. The CES-D scale: A selfreport depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement, 1977, 1: 385-401. Raistrick, D., Dunbar, G., & Davidson, R. Development of a questionnaire to neasure alcohol dependence. British Journal of Addiction, 1983, 78:89-95. Robins, L.N., Wing, J. Witchen, H.-U., Helzer, J.E., Babor, T.F., Burke, J., Farmer, A., Jablensky, A., Pickens, R., Regier, D.A., Sartorius, N., & Towle, L.H. The Composite International Diagnostic Interview: An epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic sytems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 1989, 45:1069-1077. Rosenberg, M. Society and the Adolescent Self-Image. Princeton, N.J.: Princeton University Press, 1965. Rush, B.R. & Krywonis, M. Evaluaton and continuous quality improvement of substance abuse services. Nepublikovaný materiál dostupný na adrese Addiction Research Foundation, U.W.O. Research Park, 100 Collip Circle, London, Ontario M6C 4X8, 1996. Sapnier, G.B. Measuring dyadic adjustment. New scales for assessing the quality of marriage and similar dyads. Journal of Marriage and the Family, 1976, 38:15 – 28. Skinner, H.A., Lifetime Drinking History (Manual). Toronto: Addiction Research Foundation, 1979.

24

Skinner, H.A., The Drug Abuse Screening Test. Addictive Behaviors, 1982, 7, 363 – 371. Skinner, H.A., Steinhauer, P.O., & Santa-Barbara, J. The family assessment measure. Canadian Journal of Community Mental health, 1983, 2 (2), 91-105. Sobell, L.C. & Sobell, M.B. Time-line followback: A technique for assessing self-reported alcohol consumption. In: R. Litten & J. Allen (Eds.) Measuring alcohol consumption: Psychosocial and biological methods. New Jersey: Humana Press, 1992: 41-72. Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., & Lushene, R.E. Manual for the State-Trait Anxiety inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1970. Weisner, C., Greenfield, T., & Room, R. Trends in the treatment of alcohol problems in the U.S. general population, 1979-1980. American Journal of Public Health, 1995, 85, 55-60. Wild, C. Treatment Entry Questionnaire. Nepublikovaný nástroj dosptupný na adrese Dr. Cam Wild, Addiction Research Foundation, U.W.O. Research Park, 100 Collip Circle, London, Ontario, N6C 4X8, 1996. Witchen, H.U. Reliability and validity studies of the WHO-Composite International Diagnostic Interview (CIDI): A critical review. Psychiatric Research, 1994, 28, 57-84. World Health Organization. Programme on Substance Abuse. AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care (WHO/PSA/92.4) Geneva: World Health Organizatin, 1992. World Health Organization Programme on Substance Abuse, Assessing the standards of care in substance abuse treatment (WHO/PSA/93.5) Geneva: World Health Organization, 1993.


WHO/MSD/MSB 00.2d .

Příloha Nástroje v Příloze 1 jsou v upravené podobě převzaty z protokolu o sběru dat pro monitorování procesů a výsledků léčby vytvořeného Nadací pro výzkum závislostí, Ontario, Kanada. Informace o tomto nástroji je možno získat na adrese Addiction Research Foundation, 100 Collip Circle, Suite 200, London, Ontario, Canada, N6G 4X8. Vedle těchto nástrojů rozhodně doporučujeme

projít si Přehled měřítek výsledků (Outcome Measures Directory) vydaný výše uvedenou Nadací pro výzkum závislostí (bez uvedení data). Tento Přehled obsahuje celou řadu potenciálně užitečných nástrojů pro evaluaci procesu a zabývá se reliabilitou, validitou a praktickými otázkami spojenými s aplikací těchto nástrojů.

Užívání psychoaktivních látek Látka

Užité průměrné denní Užití za posledních 12 množství za měsíců (1=ano/2=Ne) posledních 90 dnů*

Počet dní užití za posledních 90 (dní)

Je v současnosti užívání problémem? (1=ano/2=Ne)

Alkohol (pivo, lihoviny, víno) Kokain/crack/koks Amfetaminy / jiné stimulanty Konopí (hašiš, tráva, marihuana) Benzodiazepiny Barbituráty Heroin / opium Opioidy na předpis Volně prodejné přípravky na bázi kodeinu Halucinogeny Lepidla / jiné těkavé látky Tabák Jiné psychoaktivní látky * Kvantitativně vyjádřit přesné množství určité látky může být obtížné. Nepřímé odhady je možno učinit podle toho, kolikrát denně si osoba látku různým

způsobem aplikovala (vpíchnutí, inhalování, šňupání, kouření).

Sešit 4

. Evaluace procesu

25

WHO/MSD/MSB 00.2e

Rizikové chování 1

V souvislosti se svým užíváním psychoaktivních látek uveďte: píchl(a) jsem si něco, ale je to už nikdy jsem si nic nepíchl(a) více než rok píchl(a) jsem si něco za posledních není mi známo 12 měsíců Pokud jste si někdy něco píchl(a), odpovězte na následující otázky: i) Během kolika dnů jste si za posledních 90 dní vpíchl(a) nějaký druh psychoaktivní látky? ii) Sdílel(a) jste za svůj život někdy s někým jehlu, stříkačku/lžičku/vařič nebo bavlnku/filtr? ne

ano

dní

bez odpovědi

Pokud ano, během kolika dnů jste za posledních 90 dní s někým sdílel(a) jehlu, stříkačku/lžičku/ vařič nebo bavlnku/filtr?

dní

S kolika lidmi jste sdílel náčiní za posledních 90 dní?

lidí

2

Jak často používáte se svým sexuálním partnerem, příp. partnery, kondom? nikdy

někdy

Kolikrát jste měl za posledních 90 dní nechráněný pohlavní styk?

3

vždy krát

Během kolika dní jste za posledních devadesát dnů řídil motorové vozidlo nebo ovládal stroj na pracovišti pod vlivem alkoholu nebo jiné psychoaktivní látky?

dní

Využívání zdravotnických a nápravných služeb 1

V souvislosti s vašimi fyzickými zdravotními problémy, za posledních 90 dnů: •

kolikrát jste musel(a) jít na pohotovost

krát

•

kolik celkem nocí jste strávil(a) v nemocnici

nocí

•

kolikrát jste podstoupil(a) ambulantní lékařský zákrok

krát

•

kolikrát jste navštívil(a) lékaře v ordinaci nebo na poliklinice

krát

2 a) V souvislosti s vašimi psychickými zdravotními problémy, za posledních 90 dnů:

26

•

kolikrát jste musel(a) jít na pohotovost

krát

•

kolik celkem nocí jste strávil(a) v nemocnici

nocí

•

kolikrát jste navštívil(a) lékaře v ordinaci nebo na poliklinice

krát

Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

WHO/MSD/MSB 00.2e

b) Podstupujete v současnosti nějaký typ léčby nebo navštěvujete nějakou poradnu v souvislosti s duševními nebo citovými problémy? bez ano ne odpovědi

3 Během kolika dní jste za posledních 90 dnů absolvoval(a) léčení v souvislosti s užíváním alkoholu nebo drog v následujících místech?: • noc strávená v nemocnici z důvodu abstinenčních nebo souvisejících problémů

dní

• rezidenční zařízení pro léčbu uživatelů drog (3-90 dní)

dní

• dlouhodobý (3 až 12-měsíční) rezidenční program nebo terapeutická komunita pro léčbu poruch spojených s užíváním drog • metadonový léčebný program, příp. programy využívající jiné opioidy

dní

• diagnostické nebo ambulantní zařízení pro léčbu uživatelů drog

sezení

• psychiatrické středisko nebo zařízení na ambulantní bázi

sezení

• program na pomoc zaměstnancům

sezení

• poradna pro rodinu, příp. manželská poradna

sezení

• pohotovost

dní

• soukromá ordinace

návštěv

• věznice, příp. vazební věznice

dní

• nějaké jiné místo (uveďte prosím jaké_________________)

dní

dní

4 a) Kolika schůzek svépomocných organizací (např. AA, NA, ACOA) jste se v souvislosti se svým problémem s užíváním drog za posledních 90 dnů zúčastnil(a)?

schůzek

b) Kolika schůzek svépomocných organizací jste se za posledních 90 dnů zúčastnil(a) z jiných důvodů než v souvislosti se svým problémem s užíváním drog?

schůzek

5 a) Kolik dní za posledních 90 dní jste byl podmínečně odsouzen, propuštěn na podmínku, uvězněn či vzat do vazby? •

podmínečné odsouzení

dní

•

podmínečné propuštění

dní

•

vězení/vazba

dní

•

volná vazba

dní

b) Kolikrát proti vám byla za posledních 90 dní vznesena obvinění z porušení zákona (neuvádějte prosím méně závažné dopravní přestupky)

Sešit 4

. Evaluace procesu

krát

27

WHO/MSD/MSB 00.2e

Byl(a) jste obviněn(a) z:

Pokud ano, zaškrtněte

Počet obvinění v posledních 90 dnech

• řízení pod vlivem alkoholu • opilosti či jiného porušení zákona o alkoholu • držení, distribuce či prodej nelegálních drog • sexuálního deliktu • krádeže (včetně vloupání) • násilí proti rodinným příslušníkům nebo jiným osobám • závažného trestného činu • z jiného trestného činu (specifikujte prosím __________________________________)

Motivace klienta POKYNY: Uveďte, prosím, zda souhlasíte či nesouhlasíte s jednotlivými níže uvedenými výroky tím způsobem, že do připravených prázdných kolonek vepíšete číslo, které nejlépe odráží váš osobní názor. Vezměte na vědomí, že neexistuje žádná správná nebo špatná odpověď a že vaše odpovědi jsou zcela důvěrné

Dotazník při nástupu na léčbu Pomocí následující škály proveďte své hodnocení

1

Pokud v léčbě vytrvám, bude to pravděpodobně proto, že cítím, že je to nejlepší způsob, jak si pomoci.

1 2 3 4 5 6 7

2

Mám v plánu absolvovat léčebný program, protože se budu nenávidět, pokud se mi svůj návyk nepodaří dostat pod kontrolu.

1 2 3 4 5 6 7

3

Souhlasil(a) jsem s tím, že podstoupím léčebný program, protože jsem byl(a) na léčení poslán soudní cestou.

1 2 3 4 5 6 7

4

Mám v plánu absolvovat léčebný program, protože naučit se žít bez zneužívání psychoaktivních látek je pro mě výzva.

1 2 3 4 5 6 7

5

Mám v plánu absolvovat léčebný program, protože v opačném případě mě moji přátelé a příbuzní nebudou uznávat.

1 2 3 4 5 6 7

6

Účast na programu je pro mě způsob, jak se vyhnout trestu za své chování.

1 2 3 4 5 6 7

7

Rozhodl(a) jsem se k účasti na programu, protože jsem chtěl(a), aby se mi dostalo pomoci.

1 2 3 4 5 6 7

8

Rozhodl(a) jsem se k účasti na programu, protože se nebudu mít moc rád, pokud můj problém s užíváním drog nebude pod kontrolou.

1 2 3 4 5 6 7

9

Ohledně nastoupení léčebného programu jsem neměl(a) na výběr.

1 2 3 4 5 6 7

10 Mám v plánu absolvovat léčebný program, protože můj pro-

1 2 3 4 5 6 7

blém s užíváním drog mi znemožňuje dělat věci, které mám rád(a).

28

rozhodně rozhodně nesouhlasím souhlasím

Evaluace léčby poruch souvisejících s užíváním psychoaktivních látek

WHO/MSD/MSB 00.2e

11 Má rodina se postarala o to, abych program nastoupil(a).

1 2 3 4 5 6 7

12 Pokud v léčbě vytrvám, bude to pravděpodobně proto, že

1 2 3 4 5 6 7

v opačném případě by se na mě druzí zlobili.

13 Rozhodl(a) jsem se k účasti na programu, protože chci hodně věcí ve svém životě změnit.

14 Souhlasil(a) jsem s tím, že podstoupím léčebný program, protože chci, aby ostatní viděli, že se opravdu snažím se svým návy-kem něco dělat.

1 2 3 4 5 6 7

15 Mám v plánu absolvovat léčebný program, protože v opačném

1 2 3 4 5 6 7

případě se za sebe budu stydět.

16 Rozhodl(a) jsem se k účasti na programu, protože sám/sama sebe mohu změnit jedině já sám/sama a nikdo jiný.

17 Na léčení jsem z toho důvodu, že na mě ostatní vyvíjeli nátlak, abych sem nastoupil(a).

18 Pokud v léčbě vytrvám, bude to pravděpodobně proto, že v opačném případě to budu vnímat jako své selhání.

19 Mám v plánu absolvovat léčebný program, protože pokud v léčbě nevytrvám, dostanu se do konfliktu se zákonem.

20 Mám v plánu absolvovat léčebný program, protože jsem se k účasti na něm svobodně rozhodl(a).

21 Pokud v léčbě vytrvám, bude to pravděpodobně proto, že v opačném případě by si lidé mysleli, že jsem slaboch.

22 Rozhodl jsem se k účasti na programu, protože je pro mě osobně důležité, abych se vypořádal(a) se svým problémem ohledně užívání drog. 23 Souhlasil(a) jsem s tím, že podstoupím léčebný program, protože bych se dostal(a) do konfliktu se svými přáteli a příbuznými, pokud bych nedodržoval(a) všechna pravidla. 24 Mám v plánu absolvovat léčebný program, protože se chci skutečně rozhodnout pro skoncování s problémy, které mi drogy způsobují. 25 Moji přátelé na mě vyvíjeli silný nátlak, abych program nastoupil(a).

26 Pokud v léčbě vytrvám, bude to pravděpodobně proto, že v opačném případě o sobě budu mít velmi špatné mínění.

27 Souhlasil(a) jsem s tím, že podstoupím jednotlivé procedury

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7

léčebného programu, protože vyřešení tohoto svého problému považuji za osobní výzvu.

1 2 3 4 5 6 7

28 Souhlasil(a) jsem s tím, že podstoupím léčebný program,

1 2 3 4 5 6 7

protože na mě v této souvislosti byl vyvíjen nátlak..

29 Rozhodl(a) jsem se k účasti na programu, protože lidé mě budou mít raději, když se svého návyku zbavím.

30 K účasti na programu jsem byl(a) v podstatě donucen(a). Sešit 4

1 2 3 4 5 6 7

. Evaluace procesu

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 29

WHO/MSD/MSB 00.2e

Poznámky k případovým studiím

30

Zatímco předchozí příklady v tomto sešitě prezentovaly evaluace vztahující se buď k pokrytí nebo k procesu, následující dva příklady obsahují otázky vztahující se k obojímu – k pokrytí i procesu.

méně než 24 hodin. Úsilí vynaložené na provedení evaluace se vyplatilo, neboť výsledky byly využity k zvýšení povědomí o daném detoxifikačním programu a k obhájení jeho další finanční podpory.

První případová studie popisuje evaluaci služby domácí detoxifikace z alkoholu ve Velké Británii. Evaluátor se chtěl něco dozvědět o otázkách pokrytí, kam mj. patří demografické a klinické charakteristiky klientů, a také chtěl zkoumat procesní otázky, kam např. patří počet dokončených detoxifikací, penzum klientů na jednotlivé ošetřovatelky/ošetřovatele a také průměrný počet kilometrů najetých v souvislosti s navštěvováním klientů. Byly sem také zahrnuty aspekty evaluace nákladů (Sešit 5) a evaluace spokojenosti klientů (Sešit 6). Za zmínku stojí, že autor studie/ evaluátor popisuje postupy směřující k vytvoření nového počítačového systému evidence klientů. Bez předchozích zkušeností s daným softwarem byl tento úkol splněn za

Druhá studie popisuje předběžné výsledky evaluace předepisování narkotik pro lidi závislé na heroinu uskutečněné ve Švýcarsku. Hodnotitelé užili množství různých metod sběru dat, včetně záznamů z léčebných programů, interview s pacienty a informace od třetí strany. Hodnotili aspekty pokrytí jako např. charakteristiky participantů a také otázky procesní, jako je dodržování léčby a bezpečnost předepisování narkotik. Za zmínku stojí, že žádný z těchto případů se nezaměřoval na účinnost nebo výsledek léčby. Hlavní otázky se spíše točily kolem procesu léčby jako takového. Evaluace tohoto typu jsou důležité k vytvoření důvěry v to, že léčba slouží klientům, kterým je určena, a že je prováděna žádoucím způsobem.


WHO/MSD/MSB 00.2e

Případová studie evaluace procesu Evaluace procesu domácí detoxifikace z alkoholu a diagnostikování Za názory vyjádřené v této případové studii zodpovídá pouze její autor.

David B. Cooper, RN, FETC Parkholme, Ashreigney, Chulmleigh, Devon, EX 18 7LY Halls Mill Lane, Bradiford, Barnstaple, Devon EX 4DP Telefon/Fax: +44 0 1769 520 469

Kdo kladl otázky a proč chtěl mít takové informace k dispozici? Přestože domácí detoxifikace z alkoholu a diagnostikování (Alcohol home detoxification and assessment - ADHA), případně komunitní detoxifikace, není úplně novým pojmem, v poslední době došlo v rámci komunitního poskytování služeb k jeho dynamickému rozvoji. Zásadní je v tomto ohledu důkladné posouzení těch jedinců, kteří jsou během odvykání od alkoholu doporučeni k léčbě. Holistické a eklektické posouzení se zabývá dvěma klíčovými otázkami (Stockwell 1987): • Je k zmírnění abstinenčních symptomů nutná nějaká medikace? JESTLIŽE ANO: • Existují nějaké důvody pro to, aby jedinec nemohl zůstat během detoxifikace v domácím prostředí? Oficiálně měl rozvoj služeb ADHA na starost veřejnoprávní sektor (Národní zdravotnická služba – National Health Service, NHS). Ale během posledních sedmi let se specializovaný dobrovolnický sektor zabýval myšlenkou zaměstnávání kvalifikovaných ošetřovatelů, kteří by dále rozvíjeli a hodnotili ADHA za účelem: Sešit 4

. Evaluace procesu

•

rozšíření stávajících poradenských služeb;

•

poskytnutí alternativy k nemocniční péči

•

zajištění toho, že se osobám, které potřebují během odvykání od alkoholu nemocniční péči, dostane odpovídající intervence; že se osobám, které potřebují klinický dohled, ale nevyžadují během odvykání od alkoholu intenzivní nemocniční péči, může takový dohled poskytnout v domácím prostředí a to bezpečně; a navíc, což je velmi důležité, že je osobám, které během odvykání od alkoholu nepotřebují medikaci nebo dohled, poskytnuta správná míra intervence z odpovídajících zdrojů bez nepřiměřeného užívání omezených prostředků.

Tato případová studie sleduje procesy evaluace užívané službou v rámci dobrovolnického sektoru (Komunitní protialkoholní služba hrabství Suffolk Suffolk Community Alcohol Service, SCAS) během tříletého pilotního projektu ADHA (leden 1994 – prosinec 1996). V této případové studii bude rovněž stručně pojednáno o významu databáze Advantage SM při evaluaci ADHA (viz Příloha 7) 31

WHO/MSD/MSB 00.2e

SCAS SCAS funguje jako centrální zdroj informací, konzultací, školení a vzdělávání, poradenství, organizace a spolupráce v souvislosti s problematikou užívání alkoholu na celém území hrabství Suffolk. Převážná část prostor služby se nachází ve východním Suffolku. V roce 1992 bylo zjevné, že po šesti letech své činnosti zaregistroval SCAS 296%-ní nárůst žádostí o pomoc, radu a intervenci. Jedním z důsledků rostoucího počtu přicházejících klientů bylo, že pracovníci organizace byli stále častěji vyzýváni k tomu, aby poskytli alternativu k nemocniční detoxifikaci pro problémové uživatele alkoholu, u nichž je potřeba krátkodobé, intenzivní, specializované a klinické intervence (Cooper, 1992). V reakci na rostoucí počet přicházejících klientů a identifikovanou mezeru v poskytovaných službách přišel SCAS s návrhem zřízení tříletého projektu s cílem vytvořit a vyhodnotit potřebu alternativy k nemocniční detoxifikaci (např. služba AHDA). Bylo navrženo, že kvalifikovaný ošetřovatel se specializací na domácí detoxifikaci by mohl z hlediska efektivity vynaložených nákladu představovat alternativu k nemocniční péči a že tato služba by částečně eliminovala momentální nedostaky v poskytování služeb pro problémové uživatele alkoholu ve východním Suffolku. Byl předložen a následně schválen návrh modelu financování projektu AHDA ve východním Suffolku, který počítal se společnou finanční účastí sociálních služeb a zdravotnických institucí. AHDA projekt byl realizován a řízen SCAS. Iniciativu v tomto směru vyvinula ředitelka organizace Mary Jeffries. Do projektu Domácí detoxifikace z alkoholu a diagnostikování (AHDA) byli přijati klienti ze všech zdrojů, včetně těch, kteří se pro léčbu rozhodli z vlastního popudu. Primárním kritériem pro doporučení této intervence byla potřeba detoxifikace u daného jedince. Vycházelo se z hypotézy, že:

32

•

mnozí jedinci potřebující detoxifikaci byli během odvykání zbytečně hospitalizováni, aby se jim dostalo klinického dohledu

•

u lidí, kteří absolvovali detoxikaci doma, byla větší pravděpodobnost, že detoxifikaci dokončí

•

ti, kteří absolvovali detoxifikaci doma, byli s poskytovanou službou spokojeni;

•

u mnohých z přijatých klientů nebylo nutné uskutečňovat nemocniční ani domácí detoxifikaci;

•

evaluace výsledku každého klienta a intervence by poskytla určité informace o dopadu na jiné služby, zejména na poradenskou službu SCAS;

•

z hlediska rozvoje služby by bylo prospěšné období 6-ti, 12-ti a 24 měsíční follow-up fáze. Bylo však dohodnuto, že tyto informace nebudou mít na efektivitu domácí detoxifikace z alkoholu rozhodující vliv. Obecně se soudí, že jiné intervence by měly velký vliv na dlouhodobý výsledek a že klinicky kontrolovaná detoxifikace je spíše malou součástí (než komplexním řešením) jakéhokoli souboru léčebných úkonů (Cooper, 1994).

Jaké prostředky byly zapotřebí ke sběru a interpretaci informací? Za účelem hodnocení efektivity služeb potřeboval SCAS shromáždit data, na jejichž základě by bylo možné dospět k určitým odpovědím na dříve zmíněné problémy a otázky. Pro projekt byl jmenován ošetřovatel (kvalifikovaný zdravotník), který měl mít na starosti následující oblasti: •

posuzování a poskytování klinické péče dané skupině klientů

•

evaluaci projektu a

•

výměnu informací a vnější vztahy v průběhu programu.

Bylo odsouhlaseno, že budou třeba dvě formy sběru dat: (a) nástroje pro sběr osobních dat od klientů, osob poskytujících jim podporu a od dalších odborných pracovníků a služeb podílejících se na péči na bázi individuálního doporučování k léčbě a (b) nástroje k shromažďování dat pro účely jejich třídění a vyhodnocování.


WHO/MSD/MSB 00.2e

Bylo zamýšleno, že ošetřovatel bude data sbírat průběžně. Ošetřovateli bude k dispozici administrativní/výzkumná síla pracující na částečný úvazek (20 hodin za týden). Na konci projektu byly ošetřovateli vyčleněny tři měsíce k provedení analýzy dat a jejich písemného zpracování. Data byla ve skutečnosti sbírána ošetřovatelem, ale nebyla systematicky tříděna. Z toho důvodu byl následně najat autor této studie, jehož úkolem bylo zpracovat, analyzovat a vykázat dostupná data, která byla poté znovu zapracována do zmiňované zprávy SCAS. Práce trvala osm velmi dlouhých pracovních týdnů (sedm dní týdně)! Jsme však nadále přesvědčeni, že v souladu s tím, co bylo doporučeno v prvotním návrhu na financování SCAS (připraveném autorem této studie), je možné tento projekt s pomocí počítače vybaveného kompatibilním programem realizovat v tomto personálním složení, tj. prostřednictvím ošetřovatele a jedné administrativní/výzkumné síly s částečným úvazkem (20 hodin týdně).

Jak se data sbírala? Záznam osobních údajů klienta Záznam osobních údajů klienta (Příloha 1) byl rukou vyplňovaný formulář, který představoval první fázi systému evidence všech klientů zažazených do projektu. Každá položka odpovídala databázové položce používané k porovnávání a hodnocení dat. Jelikož se jako nejvhodnější jevil numerický systém, byl vytvořen zvláštní vyhodnocovací list jako pomůcka pro osvěžení paměti, korespondující se strukturou databáze (podrobný popis kódového systému viz Příloha 2). Informace uvedené v záznamu osobních údajů klienta AHDA byly manuálně zaneseny do databáze v Accesu, přičemž jednotlivé odpovědi byly převedeny na numerické ekvivalenty za použití programového formuláře AHDA. Klientům může být příslušná léčba doporučována například praktickým lékařem (kód „1“) nebo komunitním psychiatrickým pracovníkem (kód „4“). Evidence o faktických kontaktech s klientem byla vedena zvlášť v deníku, načež byla tato data manuálně rozklíčována, aby je bylo možno vzájemně spojovat s jinými údaji. Sešit 4

. Evaluace procesu

Evidenční systém Evidenční systém tvořil hlavní mací nutných k monitorování projektu. Bylo rozhodnuto, že databázový systém Access, součástí softwarového balíku Office Professional.

část inforefektivity se použije který je Microsoft

Informovanost klientů Bylo odsouhlaseno, že jak klienti, tak osoby poskytující jim podporu, by měli být plně informováni o účelech projektu a že v rámci procesu posuzování bude podáno úplné vysvětlení účelu daného projektu. Byly poskytnuty záruky ohledně důvěrného charakteru informací sbíraných pro účely evaluace. Bylo vysvětleno, že v případě nesouhlasu s předáním takových informací NEBUDE daný jedinec z léčby vyloučen. Byla zde rovněž možnost kdykoli souhlas neposkytnout nebo stáhnout dříve udělený souhlas. Žádost o souhlas nikdo nezamítl.

Sběr dat Ošetřovatel sbíral data z různých zdrojů. Tato data společně s údaji z dotazníku zjišťujícího spokojenost klientů a osob poskytujících jim podporu a z dotazníku pro praktické lékaře byla autorem ručně zaznamenány do databáze. Prostřednictvím kombinace počítačově prováděného rozklíčování a jednoduché manuální analýzy bylo možné načrtnout hrubý obrázek, co se týče efektivity projektu AHDA.

Škála spojenosti klientů a osob poskytujících jim podporu K dispozici jsou již osvědčené škály spokojenosti klientů a osob poskytujících jim podporu se stanovenou validitou (Stockwell et al, 1990 – Příloha 3 a 4). Za účelem zjednodušení evaluace byly provedeny drobné úpravy, v jejichž rámci byly klouzavé škály nahrazeny numerickým systémem. Follow-up u domácí detoxifikace: Formulář pro follow-up v rámci domácí detoxifikace se skládal z pěti aktivních části (Příloha 5).

33

WHO/MSD/MSB 00.2e

Dohodnutý follow-up 6, 12 a 24 měsíců po detoxifikaci nebyl určen k hodnocení úspěšnosti detoxifikace jako takové. Bylo k němu přistoupeno spíše ve snaze zjistit, jestli intervence následující po detoxifikaci vedou k nějakým výrazným změnám ve vzorci konzumace alkoholu. Jednalo se jen o jakýsi orientační úkon, který se může, ale nemusí, uplatnit při budoucím plánování služeb. Data shromážděná prostřednictvím škály spokojenosti klientů (Příloha 3) a osob poskytujících jim podporu (Příloha 4) byla nejprve zadána do speciálně vytvořené databáze v Accessu za použití numerických kódů uvedených na formulářích. Za použití příslušné funkce byl vybrán požadovaný oddíl dat, ktará byla ručně rozklíčována prostřednictvím procentuálního a jednoduchého numerického porovnání. Oddíly, u nichž bylo možné se volně rozepsat, byly zaznamenány s textem v plném znění a opatřeny stručnými poznámkami k jeho obsahu. Aby se vyvážila stabilně vysoká míra spokojenosti uváděná v různých prostředích, neutrální odpovědi byly považovány za potenciálně negativní, pročež pozitivní hodnoty pod 75 % byly považovány za důvod k zamyšlení (Pelletier 1985). Tato škála by byla aplikována pouze u těch, kdo absolvovali detoxifikaci v domácím prostředí. Počítalo se s tím, že u některých jedinců může být během období tří let nutná více než jedna detoxifikace. Proto bude klientům a osobám poskytujícím jim podporu zaslán pouze jeden dotazník. Všechny dotazníky budou rozeslány na konci projektu ve třech vlnách. Vlna 1: Každému klientovi a osobě poskytující mu podporu byl ošetřovatelem rozeslán dotazník s předem určenými kódy. Ti, kdo absolvovali více než jednu detoxifikaci, byli v průvodním dopisu požádáni, aby ve svých odpovědích vycházeli z poslední prodělané detoxifikace. V tomto dopise byl příslušnému jedinci znovu vysvětlen účel projektu a vyjádřeno poděkování za spolupráci. Přiložena byla také ofrankovaná obálku se zpáteční adresou – adresátem byl příslušný ošetřovatel. Údaje z navrácených dotazníků byly zaneseny

34

do „Záznamu osobních údajů klienta“ (Příloha 1). U jednotlivců, kteří odmítli formulář vyplnit byl proveden příslušný záznam, a nadále již nebyli kontaktováni. Vlna 2: Dva týdny po termínu odevzdání dotazníků v rámci první vlny byl těm, kteří neodpověděli, poslán druhý dotazník. K dotazníku byl opět přiložen průvodní dopis, který adresátovi vysvětloval účel projektu a žádal ho o pomoc. Tento dopis obsahoval odstavec, v němž bylo uvedeno, že v rámci průzkumu se ošetřovatel telefonicky spojí s těmi, kteří neodpověděli ve stanoveném termínu. Pokud si klient nebo osoba poskytující mu podporu nepřáli být tímto způsobem kontaktováni, stačilo, aby poslali zpět prázdný formulář v ofrankované a nadepsané obálce, která byla opět přiložena k dotazníku. V takovém případě již nebudou dále kontaktováni. Provedla se aktualizace „Záznamu osobních údajů klienta“ (Příloha 1). Vlna 3: Dva týdny po termínu se ošetřovatel v rámci follow-up fáze telefonicky spojil s těmi, od nichž dotazníky nepřišly zpět. Šlo o velmi neformální rozhovor. Bylo důležité, aby kontaktové osoby neměly pocit, že jsou do něčeho tlačeny. Byla snaha dát najevo, že pokud je něco v nepořádku, je pro nás důležité, abychom se o tom dozvěděli. „Záznam osobních údajů klienta“ (Příloha 1) se aktualizoval a doplnil.

Formulář pro praktického lékaře týkající se domácí detoxifikace Dotazník pro praktického lékaře týkající se domácí detoxifikace (Příloha 6) původně vytvořili Kaner a Masterson (1996) a s menšími změnami byl použit pro místní potřeby. Za použití samostatné databáze v Accessu a numerického systému, kde ANO = 1 a NE = 2, bylo možné manuálně získat informace z počítače za účelem provedení numerické a procentuální analýzy. Slovní komentáře byly reprodukovány v plném znění. Dotazník sestávající primárně z odpovědí typu Ano/Ne (později převedených z důvodu snazšího rozklíčování na numerické ekvivalenty) byl zaslán každému praktickému lékaři v oblasti východního Suffolku.


WHO/MSD/MSB 00.2e

Jak probíhala analýza dat?

klienta doporučil k dané léčbě, ať už telefonickou nebo korespondenční formou. Z hlediska procesu plánování evaluace to představovalo jisté omezení.

Provozní činnost

Náklady

Jednou z oblastí zájmu vedoucích služeb bylo, kolik klinických pracovních hodin měl ošetřovatel ve skutečnosti k dispozici. Od hrubého počtu dní realizace projektu byly za učelem získání „klinické provozní doby“ odečteny tyto dny: řádná dovolená, státní svátky, nemoc, školení navštěvovaná v roli posluchače, školení absolvovaná v roli lektora, psaní průběžných zpráv, účast na soudních řízeních, klinická supervize, odborná praxe a porady týmu, supervize v roli nadřízeného.

Hlavní starostí všech poskytovatelů finančních prostředků a poskytovatelů je „Kolik to bude stát?“ a „Budou vynaložené náklady efektivně využity?“ Je zajímavé, že nebylo možné přesně určit, jaké by byly náklady na 24-hodinový pobyt pacienta na příslušném psychiatrickém oddělení, což je místo, kde se v rámci veřejnoprávního sektoru (NHS) ve Velké Británii za normálních okolností detoxifikace realizuje. Bylo tedy rozhodnuto vzít hodnotu týkající se obsazenosti lůžek stanovenou v návrhu projektu, na níž byl založen tříletý model jeho financování, a porovnat ji s celkovými náklady specifikovanými v návrhu projektu, čímž však nedojde k zohlednění vnitřních inflačních nákladů (Cooper, 1992).

Většina těchto dat byla získána z časového harmonogramu, osobního profilu a diáře ošetřovatele a od klinického supervizora. Údaje byly zpracovány v ruce. Po vyřazení těchto údajů a stanovení „klinické provozní doby“ bylo možné zjistit, kolik jedinců v rámci této klinické provozní doby absolvovalo posouzení a kolika jedincům se dostalo dohledu při detoxifikaci.

Počet najetých kilometrů Východní Suffolk je rozlehlá oblast. Z toho důvodu byla věnována značná pozornost času strávenému cestováním, neboť tento faktor přímo ovlivňuje počet kontaktů s klienty. Tato analýza byla provedena na konci projektu na základě oficiálního měsíčního výkazu jízd. Z těchto záznamů bylo možné určit: celkový počet najetých kilometrů, průměrný počet najetých kilometrů za den, nejdelší cestu v jednom dni, počet najetých kilometrů v souvislosti se školeními a průměrnou délku jedné cesty.

Sešit 4

Na základě celkového počtu absolvovaných detoxifikací a průměrné délky trvání domácí detoxifikace, přičemž u průměrných hodnot nemocniční detoxifikace se vycházelo z Coopera (1985, 1988), bylo možné stanovit denní náklady a náklady na jednoho klienta u nemocniční i domácí detoxifikace a provést jejich porovnání.

Evidenční systém

Kontakt s klientem

Jak již bylo zmíněno dříve, bylo rozhodnuto o použítí databázového systému Access, který je součástí softwarového balíku Microsoft Office Professional, neboť jeho používání je velmi jednoduché. V databázi byla jednotlivá pole vytvořena tak, aby korespondovala s položkami „Záznamu osobních údajů klienta“.

Ze záznamů osobních dat klientů bylo možné určit počet jednotlivých kontaktů s klientem (kolik setkání s klientem se celkem uskutečnilo) v průběu projektu. Na základě toho bylo možné spočítat průměrnou denní, týdenní a měsíční míru kontaktů. V těchto informacích byl zahrnut pouze přímý kontak s klientem ale nikoli už nepřímý kontakt s osobou poskytující klientovi podporu nebo se subjektem, který

I když je pomocí tohoto softwaru a s ním spřízněného programu Excel možné realizovat určité konkrétní typy sběru dat, možnosti počítače byly v rámci těchto postupů omezeny. Do databáze v Accessu bylo možné zadávat jednoduché numerické údaje a pomocí „tlačítkového“ systému filtrů v kombinaci s pomocnými manuálními výpočty bylo možné účinně vyhodnocovat rozklíčovaná data.

. Evaluace procesu

35

WHO/MSD/MSB 00.2e

Autor, který neměl žádnou předchozí zkušenost z daným systémem, vytvořil databázi během 24 hodin. Prostřednictvím tohoto systému byla analyzována následující data: • kolik klientů celkem se obrátilo na danou službu • kdo jim tuto léčbu doporučil • pohlaví klientů • věkové rozmezí klientů • zda je klient zaměstnán a jakou práci vykonává • kolikrát byl příslušný klient doporučen k nějaké léčbě • počet klientů přijímaných týdně a jakékoli zvýšení či snížení jejich počtu • počet klientů přijímaných měsíčně a jakékoli zvýšení či snížení takového počtu • počet případů doporučení k léčbě, které vedly ke komplexnímu posouzení • počet posouzení provedených za týden • počet posouzení provedených za měsíc • důvody, proč nebylo posouzení provedeno • počet případů doporučení k léčbě, které vedly k detoxifikaci • počet dokončených detoxifikací zahájených v průběhu jednoho týdne • počet dokončených detoxifikací zahájených v průběhu jednoho měsíce • počet dokončených detoxifikací • jak dlouho (dokončená) detoxifikace trvala a kolik stála • důvody předčasného ukončení detoxifikace • plánované termíny follow-up průzkumů po 6-ti, 12-ti a 24 měsících, jejich uskutečnění, případně důvody pro jejich neuskutečnění • termíny pro vyplnění škál spokojenosti klientů a osob poskytujících jim podporu v rámci Vlny 1, 2 a 3, kolik dotazníků bylo vyplněno a v které vlně jsme odpovědi získali • výsledky u jednotlivých klientů, případně důvody, proč výsledek nebylo možné zjistit • dopad na další služby v důsledku doporučení k dané léčbě, posouzení nebo detoxifikace 36

•

další prostor byl ponechán pro jakékoli poznámky, které by mohly obsahovat přínosné informace

Škály spokojenosti klientů a osob poskytujících jim podporu Údaje ze škály spokojenosti klientů a osob poskytujících jim podporu byly zpracovány současně s daty ze Záznamu osobních údajů klienta (např. věk) a klinickými poznámkami ošetřovatele (např. vztah klienta k osobě poskytující mu podporu a její pohlaví) prostřednictvím samostatné databáze v Accessu v rámci Microsoft Office Professional. Za použití numerického systému byly odpovědi z jednotlivých dotazníků zaneseny do databáze.

Co se zjistilo? Projekt AHDA obnášel celkem 650 provozních dní (130 pracovních týdnů), z čehož bylo 480 dní (74%) k dispozici pro klinickou činnost. 49 dní (7,5%) bylo věnováno klinické a manažerské supervizi a setkáním týmu a 25 dní (4%) bylo stejnoměrně rozděleno mezi vzdělávací akce, jichž se ošetřovatel účastnil jako posluchač i jako školitel (Ayers, 1997). Za dobu 27 měsíců, pro níž byla k dispozici příslušná data, bylo najeto 19 334 kilometrů, což je v průměru 36,8 km za den. S ohledem na velikosti dané oblasti byl tento výsledek považován za přiměřený (Ayers, 1997). Jak již bylo poznamenáno výše, nebylo možné získat přesné náklady na jeden 24 hodinový nemocniční pobyt na příslušném lůžkovém psychiatrickém oddělení. Za použití dohodnuté částky z roku 1993 (173 liber za den) bylo možné provést určité hrubé porovnání nákladů. Ze 79 dokončených detoxifikací v domácím prostředí trvajících v průměru 8 dní vychází střední hodnota nákladů na jednoho klienta na 1 474,93 liber, příp. 184,36 liber na den. Výsledky ukázaly, že AHDA bylo o málo dražší než náklady na nemocniční detoxifikaci z roku 1993, tedy 173 liber. Avšak co se týče efektivity, na základě dat shromážděných v rámci projektu bylo možno konstatovat následující: • 90% těch jedinců, u nichž byla potřeba detoxifikace pod lékařským dohledem, nenastoupilo na nemocniční léčbu. Čísla týkající se obsazení nemocničních lůžek v průběhu projektu AHDA vykazovala v tomto směru klesající poptávku;


WHO/MSD/MSB 00.2e

•

u méně než 40% těch, kterým byla doporučena detoxifikace, bylo nutné, aby ji absolvovali pod lékařským dohledem;

•

u detoxifikace v domácím prostředí byla ve srovnání s nemocniční detoxifikací vyšší pravděpodobnost jejího dokončení

•

ve srovnání s 12-ti denní nemocniční detoxifikací trvala průměrná detoxifikace v domácím prostředí 8 dní (Ayers, 1997).

Skutečná hodnota jakékoli služby spočívá ve spokojenosti klientů a osob poskytujících jim podporu. 45 (57%) ze 79 jedinců, kteří dokončili detoxifikaci, vyplnilo Škálu spokojenosti klienta. Škálu spokojenosti osob poskytujících podporu vyplnilo dvacet osm (35%) lidí z těch, kteří tuto funkci zastávali. Z výsledků vyplynulo, že celkem 78% klientů a osob poskytujících jim podporu bylo s domácí detoxifikací spokojeno. Přestože se ojediněle objevovaly připomínky v souvislosti s nadměrnou nebo nedostatečnou aplikací sedativ, míra nespokojenosti s medikací byla minimální. Celkově vzato to byly právě lidé poskytující klientům podporu, kteří sami pociťovali nedostatek podpory směrem ke své osobě, pročež bylo rozhodnuto, že během budoucího rozvoje dané služby je zapotřebí poskytovat těmto lidem více jasnějších informací (Ayers, 1997). V pojetí dotazníku týkajícího se follow-up fáze v rámci domácí detoxifikace se vyskytly určité nedostatky. V budoucnu by mělo být v dotazníku například vysvětleno, že „podporou“ se myslí jiný odborník nebo organizace a nikoli rodinný příslušník nebo přítel. Formulář také nezohledňoval možné změny v léčebných cílech klientů (přestože např. jedinec mohl uvést jako cíl naprostou abstinenci, v průběhu 12 nebo 24 měsíců mohl začít konzumovat alkohol ve společensky přijatelné míře). Z jednotlivých odpovědí v dotazníku však nebylo možné rozlišit mezi bezproblémovou konzumací alkoholu a relapsem. Bez ohledu na tyto obtíže z příslušných údajů vyplynulo, že jedinci, kteří absolvo-

Sešit 4

. Evaluace procesu

vali detoxifikaci v domácím prostředí a využívali v rámci follow-up fáze služeb poradců SCASu, se ve srovnání s těmi, komu byl poskytnut jiný typ odborné pomoci nebo kteří neabsolvovali žádnou intervenci, déle drželi léčebných cílů, které si zvolili. Předtím, než bude možné formulovat jednoznačné závěry, však bude nutné tuto oblast podrobit teoretičtější analýze. Na dotazník pro praktické lékaře odpovědělo sedmdesát sedm procent (n=14) lékařů provozujících praxi na venkově a 85% (n=23) lékařů s praxí ve městě, což představovalo 47% (n=33) státních obvodních lékařů a 61% (n=75) samostatných (soukromých) praktických lékařů. Celkem 58% (n=60) z nich uvedlo, že prováděli detoxifikaci v domácím prostředí, z nichž 45 provozovalo venkovskou praxi. Šedesát procent respondentů již ošetřovatel navštívil, z nichž 46% na příslušného ošetřovatele již předtím odkázalo jednoho nebo více klientů na rozdíl od 20% u praktických lékařů, které ošetřovatel v minulosti nenavštívil. (Ayers, 1997). Bylo obdrženo množství průvodních dopisů a telefonátů, jejichž cílem bylo vyjádřit podporu danému projektu a požádat o osobní setkání. Dotazník také hrál roli doplňujícího propagačního materiálu celého projektu, neboť ty, kteří tuto službu dříve nevyužívali, vybízel, aby ji doporučovali stále většímu počtu klientů. Data ukázala, že lékaři, jejichž klienti zaznamenali úspěšný výsledek ve smyslu absolvování detoxifikace a omezení návštěv v ordinaci, vnímali službu jako hodnotnější v porovnání s těmi lékaři, jejichž klienti, kterým danou službu doporučili, úspěšní nebyli. Celkově 67% praktických lékařů bylo se službou spokojeno. Z obdržených doprovodných reakcí vyplynula potřeba vytvoření koordinovaného vzdělávacího programu pro praktické lékaře zaměřeného na povahu problémů spojených s alkoholem a očekávání ze strany klientů. Někteří praktičtí lékaři uváděli jako důvod, proč se touto skupinou klientů nezabývají, nedostatek motivace ze strany klientů, velký pracovní nápor a časovou tíseň, finanční náročnost a nedostatek příslušných vědomostí.

37

WHO/MSD/MSB 00.2e

Jak byly dané výstupy využity?

potřebám osob poskytujících klientům podporu. •

Všechny osoby, jimž byl projekt AHDA doporučen, absolvují úvodní telefonický rozhovor, který by měl pomoci při identifikaci těch, pro něž doporučená služba není vhodná. Komplexní posouzení bude provedeno pouze v případě, kdy vše bude nasvědčovat tomu, že byla indikována detoxifikace v domácím prostředí. Follow-up dotazník bude vyplňovat vyškolený administrativní pracovník, aby tak ošetřovateli ušetřil čas. Ošetřovatel bude posilovat svou konzultantskou roli, v jejímž rámci bude podporovat a podněcovat odborné pracovníky, kteří mají zájem o zajišťování dohledu při domácí detoxifikaci. U všech klientů bude uskutečněna alespoň jedna návštěva denně. Případy, kdy tomu tak nebude, musí být písemně zdůvodněny. Osobní záznamový arch klienta s podstatnými daty z hlediska detoxifikace a plán péče budou zůstávat u klienta doma. Bude věnováno více pozornosti tomu, jak příjemně se klient v průběhu detoxifikace cítí.

•

Je možné zavést dotazník spokojenosti praktického lékaře, který by se vyplňoval po každé detoxifikaci.

Není možné ani účelné podrobně se zabývat všemi výstupy z projektu AHDA. Mnoho dat, která tvoří část zprávy pro řídící výbor, je navíc tajných. V dnešním vysoce konkurenčním prostředí britského státního zdravotnického sektoru jsou taková data hodnotným zdrojem podpory nutné pro zajištění finančních prostředků pro nadcházející roky. Na základě evaluace služby byly identifikovány některé oblasti týkající se rozvoje dané služby. Patří mezi ně: • Zvýšená míra komunikace s praktickými lékaři a vzdělávací aktivity určené pro tyto lékaře. Z celkového počtu 267 přijatých klientů provedl ošetřovatel posouzení u 220 jedinců, z nichž 117 bylo k této léčbě doporučeno poprvé a 38 podruhé. Osmdesát sedm jedinců přišlo na základě doporučení praktického lékaře a 72 tuto léčbu doporučila poradenská služba SCAS (Ayers 1997). U mnohých doporučení se dalo postupovat vhodněji, pokud by subjekty provádějící doporučení byly lépe obeznámeny s vyhodnocováním klinické intervence v průběhu detoxifikace. Je možné, že mezi množstvím klientů pocházejících od praktických lékařů byly také některé případy, které představovaly způsob, jak obejít místní nemocniční proceduru. • Čekací doba byla označena jako přiměřená – 40% jedinců absolvovalo vstupní pohovor do 48 hodin. SCAS provedl určité úpravy týkající se úkonu vstupního posouzení, aby se toto procento zvýšilo. • AHDA obdržela finanční prostředky na dalších 18 měsíců, přičemž současně bude probíhat přezkum všech služeb poskytovaných v Suffolku pro osoby zneužívající návykové látky. Projekt bude ve svém dalším pokračování průběžně evaluován.

• U příležitosti každé návštěvy bude věnováno více pozornosti individuálním

Domníváme se, že tato případová studie představuje typ informací, které je možné očekávat od rozsahem malé služby poskytované v rámci dobrovolnického sektoru. Cílem evaluace SCASu bylo poskytnout dostatečné informace, které by uspokojily představitele subjektu poskytujícího finanční prostředky s ohledem na zajištění další finanční podpory. K shromážďování a vedení těchto informací stačí určit jednoho nebo dva členy personálu, kteří se touto činností budou zabývat při výkonu svých klinických povinností.

Poděkování Chci vyjádřit poděkování za spolupráci, které se mi při vypracování této případové studie dostalo ze strany SCASu. Velmi vděčný jsem zejména ředitelce SCASu p. Mary Jeffries a ošetřovateli p. Colinu Ayersovi, bez jejichž podpory by výše uvedená studie nevznikla. Chci také poděkovat Jo, která byla mým korektorem a trpělivým rádcem. Za jakékoli chyby či opomenutí je zodpovědný výhradně autor.

38


WHO/MSD/MSB 00.2e

Bibliografie k případové studii Ayers C. Suffolk Community Alcohol Service (SCAS): Home Detoxification Project. Suffolk: SCAS, 1997.

Cooper, D.B. Alcohol home detoxification and assessment. Oxfod: Radcliffe Medical Press, 1994.

British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society. British National Formulary March, number 29 London: BMA, 1995.

Kaner, E.F.S. & Masterson, B. The role of general practitioners treating alcohol dependent patients in the community. Journal of Substance Misuse, 1996. 1(3): 132 – 136.

Committee on Safety of Medicines. Factual interactions between hemi-nevrin and alcohol. Current Problems no. 20, Commitee on Safety of Medicines, Department of Health, UK, 1987. Cooper, D.B. The effects of a community alcohol service, the hidden „potential drinking problems“ and problem driking. Report to the District Management Team, Blackburn, Hyndburn and Ribble Valley Health Authority (nepublikováno), 1985. Cooper, D.B. Ward population survey: alcohol related bed occupancy. Report to the Assistance Unit General Manager, North East Essex Health Authority, Mental Health Division (nepublikováno), 1988.

Pelletier M. Client variables to watch out for. Dimensions, 1985, 62: 37 – 39. Stockwell, T. The Exeter home detoxification project. In: Stockwell, T. & Clement, S. Helping the problem drinker: a new initiative in community care. London: Croom Helm, 1987. Stockwell, T. Bolt, L. Milner, I. et al. Home detoxification for problem drinkers: acceptability to clients, relatives, general practitioners and the outcome after 60 days. British Journal of Addiction, 1990, 85 (1): 61 – 70. Yates, F.E. IT Column – Can your service live with a fussy manager? Journal of Substance Misuse, 1996, 1(4): 181 – 182.

Cooper, D.B. A holistic approach to problem drinking in East Suffolk: home detoxification and SCAS. A joint funding proposal. Suffolk Community Alcohol Service (nepublikováno), 1992.

Sešit 4

. Evaluace procesu

39

WHO/MSD/MSB 00.2d

Nyní je řada na vás Jaké jsou silné a slabé stránky uvedené případové studie? Uveďte tři kladné stránky a tři záporné stránky:

Silné stránky případové studie: 1

2

3

Slabé stránky případové studie: 1

2

3

40


WHO/MSD/MSB 00.2e

Případová studie – Příloha 1 Záznam osobních údajů klienta AHDA Pozn. VŠECHNA políčka MUSÍ být vyplněna Soubor vyplněn?

Ano

Ne

Soubor prázdný?

Ano

Ne

ÚDAJ

KOLONKA

Kód

KOLONKA Zdroj Pohlaví Věk Zaměst./Nezaměst. Přijetí ČísTýdPřij ČísMěsPřij Posouzení DatPos ČísTýdPos ČísMěsPos 1 Uveď Detox DatDetox ČísTýdDet ČísMěsDet KonecDet DélkaDat 2 Uveď FUTerm6/12 FUReal6/12 DatFUReal6/12 Uveď 6/12 FUTerm12/12 FUReal12/12 DatFUReal12/12 Uveď 12/12 FUTerm24/24 FUReal24/24 DatFUReal24/24 Uveď 24/24

Sešit 4

. Evaluace procesu

ÚDAJ

ŠskPříl1 ŠskPříl1 DatŠskPříl1 VyplPříl1 DatZpětPříl1 Uveď ŠskPříl1 ŠskPříl2 DatŠskPříl2 VyplPříl2 DatZpětPříl2 Uveď ŠskPříl2 ŠskPříl3 DatŠskPříl3 VyplPříl3 DatZpětPříl3 Uveď ŠskPříl3 Výsledek ŠsPodpPříl1 DatŠsPodpPříl1 PodpVyplPříl1 DatPodpZpětPříl1 UveďŠsPodpPříl1 ŠsPodpPříl2 DatŠsPodpPříl2 PodpVyplPříl2 DatPodpZpětPříl2 UveďŠsPodpPříl2 ŠsPodpPříl3 DatŠsPodpPříl3 PodpVyplPříl3 DatPodpZpětPříl3 UveďŠsPodpPříl3

41

WHO/MSD/MSB 00.2e

Případová studie – Příloha 2 Přehled kódů AHDA Pozn. VŠECHNA políčka MUSÍ být vyplněna KOLONKA CHARAKTERISTIKA Celkem Celkový počet klientů směřovaných na službu Kód Číslo klienta Zdroj Kým byla klientovi léčba doporučena

KÓD číslo naskočí automaticky Zadej číslo klienta 1 Praktický lékař 2 Poradce SCAS 3 Přišel sám 4 Komunitní psychiatrický pracovník 5 SHO´s 6 Příbuzný/Partner 7 SSD (SW) 8 Probace 9 CDT 10 Faktor věku 11 Zaměstnavatel 12 Psychiatr 13 Ordinář 14 Poručník 15 Všeobecná nemocnice 20 Není známo Každý případ doporučení očíslujte 1,2,3 atd. 1 Muž 2 Žena Zadej věk 11 není známo 1 Zaměstnaný 2 Nezaměstnaný 3 Částečný důchod 4 V důchodu 5 V domácnosti 6 Není známo Zadej datum Zadej číslo týdne

Epizoda Pohlaví

Jedná se o 1., 2. nebo 3. atd. doporučení Pohlaví klienta

Věk

Věk klienta

Zaměstnání

Zaměstnanecký stav

Přijetí ČísTýdPřij

Datum přijetí klienta V kterém týdnu byl klient přijat, např. 1, 20, 52 apod. V kterém měsíci byl klient přijat, např. 1, 6, 12 apod. Zadej číslo měsíce Bylo u klienta provedeno posouzení? 1 Ano 2 Ne 3 nehodí se Datum posouzení Zadej datum V kterém týdnu bylo posouzení provedeno, Zadej číslo týdne např. 1, 20, 52 apod. V kterém měsíci bylo posouzení provedeno, Zadej číslo měsíce např. 1, 6, 12 apod. Proč u klienta nebylo provedeno posození? Uveď - pokud možno co nejstručněji. Až získáme představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Absolvoval klient detoxifikaci? 1 Ano 2 Ne 3 nehodí se Datum zahájení detoxifikace Zadej datum. V kterém týdnu byla detoxifikace zahájena Zadej číslo týdne např. 1, 20, 52 apod. V kterém měsíci byla detoxifikace zahájena Zadej číslo měsíce např. 1, 6, 12 apod. Datum zakončení detoxifikace. Zadej datum Kolik dní detoxifikace trvala. Zadej počet dní.

ČísTýdMěs Posouzení DatPos ČísTýdPos ČísMěsPos 1 Uveď Detox DatDetox ČísTýdDet ČísTýdMěs KonecDet Délka detoxu

42


WHO/MSD/MSB 00.2e

KOLONKA DélkaDet 2 Uveď FUTerm6/12 FUReal6/12 DatFUReal6/12 Uveď 6/12 FUTerm12/12 FUReal12/12 DatFUReal12/12 Uveď 12/12 FUTerm24/24 FUReal24/24 DatFUReal24/24 Uveď 24/24 ŠskPříl1 DatŠskPříl1 VyplPříl1 DatZpětPříl1 Uveď ŠskPříl1 ŠskPříl2 DatŠskPříl2 VyplPříl2 DatZpětPříl2 Uveď ŠskPříl2 ŠskPříl3 DatŠskPříl3 Sešit 4

CHARAKTERISTIKA Kolik dní detoxifikace trvala Proč jste u klienta neprovedli detoxifikaci?

KÓD Zadej počet dní Uveď - pokud možno co nejstručněji. Až získáme představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Termín pro realizaci 6-ti měsíční follow-up fáze Zadej datum Byla 6-ti měsíční follow-up fáze realizována ? 1 Ano 2 Ne 3 Nehodící se Datum ukončení 6-ti měsíční follow-up fáze Zadej datum. Proč nebyla 6-ti měsíční follow-up fáze Uveď - pokud možno co nejstručněji. Až realizována? získáme představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Termín pro realizaci 12-ti měsíční follow-up fáze Zadej datum. Byla 12-ti měsíční follow-up fáze realizována ? 1 Ano 2 Ne 3 Nehodící se Datum ukončení 12-ti měsíční follow-up fáze Zadej datum. Proč nebyla 12-ti měsíční follow-up fáze Uveď - pokud možno co nejstručněji. Až realizována? získáme představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Termín pro realizaci 24-měsíční follow-up fáze Zadej datum. Byla 24-měsíční follow-up fáze realizována ? 1 Ano 2 Ne 3 Nehodící se Datum ukončení 24-měsíční follow-up fáze Zadej datum. Proč nebyla 24-měsíční follow-up fáze Uveď - pokud možno co nejstručněji. Až realizována? získáme představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Byla Škála spokojenosti klientů zaslána při 1 Ano první příležitosti? 2 Ne 3 Nehodící se Datum zaslání Škály spokojenosti klientů při Zadej datum. první příležitosti. Byla Škála spokojenosti klientů vyplněna při 1 Ano první příležitosti? 2 Ne 3 Nehodící se Datum zaslání vyplněné Škály spokojenosti Zadej datum. klientů zpět při první příležitosti Proč nebyla Škála spokojenosti klientů Uveď– pokud možno co nejstručněji. Až vyplněna při první příležitosti? získáme představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Byla Škála spokojenosti klientů zaslána při 1 Ano druhé příležitosti? 2 Ne 3 Nehodící se Datum zaslání Škály spokojenosti klientů při Zadej datum. druhé příležitosti. Byla Škála spokojenosti klientů vyplněna při 1 Ano druhé příležitosti? 2 Ne 3 Nehodící se Datum zaslání vyplněné Škály spokojenosti Zadej datum. klientů zpět při druhé příležitosti Proč nebyla Škála spokojenosti klientů Uveď– pokud možno co nejstručněji. Až vyplněna při druhé příležitosti? získáme představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Byl klient ve třetí vlně kontaktován 1 Ano telefonicky, pokud nezaslal zpět Škálu 2 Ne spokojenosti klientů při druhé příležitosti? 3 Nehodící se Datum uskutečnění telefonického kontaktu. Zadej datum.

. Evaluace procesu

43

WHO/MSD/MSB 00.2e

KOLONKA VyplPříl3 DatZpětPříl3 Uveď ŠskPříl3

Výsledek

ŠsPodpPříl1 DatŠsPodpPříl1 PodpVyplPříl1 DatPodpZpětPříl1 UveďŠsPodpPříl1 ŠsPodpPříl2 DatŠsPodpPříl2 PodpVyplPříl2 DatPodpZpětPříl2 UveďŠsPodpPříl2 ŠsPodpPříl3 DatŠsPodpPříl3 PodpVyplPříl3 DatPodpZpětPříl3 UveďŠsPodpPříl3 Poznámky

44

CHARAKTERISTIKA

KÓD

Zaslal klient zpět vyplněnou Škálu spokojenosti klientů při třetí příležitosti?

1 Ano 2 Ne 3 Nehodící se Zadej datum.

Datum vrácení vyplněné Škály spokojenosti klientů při třetí příležitosti. Proč klient Škálu spokojenosti klientů nevyplnil při Uveď– pokud možno co nejstručněji. Až získáme třetí příležitosti? představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Co se událo, pokud klient po posouzení neprodělal 1 Nemocniční péče ve východním Suffolku detoxifikaci? 2 Nemocniční péče mimo hrabství 3 Nemocniční odvykací kúra ve východním Suffolku 4 Nemocniční odvykací kúra mimo hrabství 5 Poradenství v rámci SCAS 6 Žádné další kroky (NFA) s ohledem na přání klienta 7 V péči komunitního psychiatrického pracovníka 8 V péči CDT 9 Soukromá péče na základě vlastního rozhodnutí 10 Doporučeno CAT mimo danou oblast 11 Není známo 12 Vězení Byla Škála spokojenosti osob poskytujících 1 Ano klientům podporu zaslána při první příležitosti? 2 Ne 3 Nehodící se Datum zaslání Škály spokojenosti osob Zadej datum. poskytujících klientům podporu při první příležitosti. Byla Škála spokojenosti osob poskytujících 1 Ano klientům podporu vyplněna při první příležitosti? 2 Ne 3 Nehodící se Datum zaslání vyplněné Škály spokojenosti osob Zadej datum. poskytujících klientům podporu zpět při první příležitosti Proč nebyla Škála spokojenosti osob poskytujících Uveď– pokud možno co nejstručněji. Až získáme klientům podporu vyplněna při první příležitosti? představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Byla Škála spokojenosti osob poskytujících 1 Ano klientům podporu zaslána při druhé příležitosti? 2 Ne 3 Nehodící se Datum zaslání Škály spokojenosti osob poskytujících Zadej datum. klientům podporu při druhé příležitosti. Byla Škála spokojenosti osob poskytujících 1 Ano klientům podporu vyplněna při druhé příležitosti? 2 Ne 3 Nehodící se Datum zaslání vyplněné Škály spokojenosti osob pos- Zadej datum. kytujícíh klientům podporu zpět při druhé příležitosti Proč nebyla Škála spokojenosti osob poskytujících Uveď– pokud možno co nejstručněji. Až získáme klientům podporu vyplněna při druhé příležitosti? představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Byla osoba poskytující klientovi podporu ve třetí 1 Ano vlně kontaktována telefonicky, pokud nezaslala 2 Ne zpět příslušnou škálu při druhé příležitosti? 3 Nehodící se Datum uskutečnění telefonického kontaktu. Zadej datum. Zaslala osoba poskytující klientovi podporu zpět 1 Ano vyplněnou škálu spokojenosti při třetí příležitosti? 2 Ne 3 Nehodící se Datum vrácení vyplněné Škály spokojenosti osob Zadej datum. poskytujících klientům podporu při třetí příležitosti. Proč daná osoba Škálu spokojenosti osob Uveď– pokud možno co nejstručněji. Až získáme poskytujících klientům podporu nevyplnila při představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno třetí příležitosti? opatřit kódem. Obecný identifikační údaj Dodatečný komentář, který může pomoci vybavit si později určitou skutečnosti– pokud možno co nejstručněji. Až získáme představu o jednotlivých typech důvodů, bude možno opatřit kódem. Evaluace léčby poruch způsobených užíváním psychoaktivních látek

WHO/MSD/MSB 00.2e

Případová studie, Příloha 3 Důvěrná Škála spokojenosti klienta Datum: ____________________________________ Kód: ______________________________________ Tyto otázky nám mají pomoci při provádění evaluace detoxifikačního procesu a jeho efektivity. U každé otázky, prosím, zakroužkujte JEDNO číslo, které nejlépe vystihuje vaše pocity. Odpovězte, prosím, na VŠECHNY otázky. 1. Charakterizujte své celkové pocity během odvykání od alkoholu: a)Cítil(a) jsem se velmi příjemně

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

e) Dobře jsem se ovládal(a)

5

4 3

2

1

f) Byl(a) jsem velmi odhodlaný/(á)

5

4 3

2

1

g) Pití mě vůbec nelákalo. h) Byl(a) jsem dobře informovaný/(á)

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

b) Dostávalo se mi značné podpory c) Netoužil(a) jsem po alkoholu d) Byl(a) jsem zcela klidný/(á)

Cítil(a) jsem se velmi nepříjemně Dostávalo se mi nedostatečné podpory Toužil(a) jsem po alkoholu Měl(a) jsem velké obavy. Nedokázal(a) jsem se bez pomoci druhých ovládat Byl(a) jsem naprosto neodhodlaný/(á) Pití mě velmi lákalo. Byl(a) jsem zcela neinformovaný/(á)

2. Medikace: a) bylo příliš mnoho

5

4 3

2

1

příliš málo

b) trvala příliš dlouho

5

4 3

2

1

příliš krátce

1

nedostatečně vysoká

3. Frekvence návštěv ošetřovatele/ošetřovatelky byla: Příliš vysoká

5

4 3

2

4. Jak vám v průběhu detoxifikace pomohlo následující? a) Podpora ze strany vašeho partnera/partnerky/přítele/přítelkyně b) Podpora ze strany ošetřovatele/ošetřovatelky c) Podpora ze strany jiné organizace (blíže spocifikujte) d) Podpora ze strany vašeho praktického lékaře e) Návštěvy ošetřovatele/ošetřovatelky f) Léky předepsané vaším praktickým lékařem g) Lékařské prohlídky h) Dechový analyzátor

zásadně

5

4 3

2

1

minimálně

zásadně zásadně

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

minimálně minimálně

zásadně zásadně zásadně zásadně zásadně

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

minimálně minimálně minimálně minimálně minimálně

5 4 3 2 1 5. Co se vám na detoxifikace v domácím prostředí nejvíce líbilo nebo co se vám v rámci ní zdálo nejužitečnější?

__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 6. Co se vám na detoxifikace v domácím prostředí nejméně líbilo nebo co se vám v rámci ní zdálo nejméně užitečné? __________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________ Děkujeme Vám za vyplnění tohoto formuláře. Přesvědčete se, prosím, že jste odpověděli na VŠECHNY otázky. Sešit 4

. Evaluace procesu

45

WHO/MSD/MSB 00.2e

Případová studie, Příloha 4 Důvěrná Škála spokojenosti osoby poskytující klientovi podporu Datum: ____________________________________ Kód: ______________________________________ Tyto otázky nám mají pomoci při provádění evaluace detoxifikačního procesu a jeho efektivity. U každé otázky, prosím, zakroužkujte JEDNO číslo, které nejlépe vystihuje Vaše pocity. Odpovězte, prosím, na VŠECHNY otázky. 1. Charakterizujte své celkové pocity z účasti na této domácí detoxifikaci? a) Věřil(a) jsem si.

5

4 3

2

1

Vůbec jsem si nevěřil(a)

b) Dostávalo se mi značné podpory

5

4 3

2

1

Dostávalo se mi nedostatečné podpory

c) Byl(a) jsem dobře informovaný/(á)

5

4 3

2

1

Nebyl(a) jsem dobře informovaný/(á)

d) Byl(a) jsem zcela klidný/(á)

5

4 3

2

1

Měl(a) jsem velké obavy.

e) Věděl(a) jsem si rady.

5

4 3

2

1

Nevěděl(a) jsem si rady.

2. Frekvence návštěv ošetřovatele/ošetřovatelky byla: Příliš vysoká

5

4 3

2

1

nedostatečně vysoká

3. Jak vám v průběhu detoxifikace pomohlo následující? a) Informační leták pro příbuzné/přátele b) Podpora ze strany ošetřovatele/ošetřovatelky c) Podpora ze strany jiné organizace (blíže spocifikujte)

zásadně zásadně zásadně

d) Podpora ze strany praktického lékaře e) Léky předepsané praktickým lékařem f) Kontroly prováděné dechovým analyzátorem g)Telefonní číslo s nepřetržitou poradenskou službou

zásadně zásadně zásadně zásadně

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

5

4 3

2

1

minimálně minimálně minimálně

5

4 3

2

1

minimálně

minimálně minimálně minimálně

4. Co se vám v rámci této domácí detoxifikace zdálo nejužitečnější? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 5. Co se vám v rámci této domácí detoxifikace zdálo nejméně užitečné? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Děkujeme Vám za vyplnění tohoto formuláře. Přesvědčete se, prosím, že jste odpověděli na VŠECHNY otázky.

46


WHO/MSD/MSB 00.2e

Případová studie, Příloha 5 Follow-up v rámci domácí detoxifikace Kód: _______________________________________________________________________________________________ Datum detoxifikace: ____________________________________ Ukončení: ______________________________________ Datum follow-up fáze

6/12

12/12

24/24

1. Po dokončení domácí detoxifikace klient (zakroužkujte) využíval poradenských služeb SCAS

Ano

Ne

navštěvoval odvykací středisko

Ano

Ne

navštěvoval schůzky Anonymních alkoholiků

Ano

Ne

využíval podpory někoho jiného

Ano

Ne

V případě kladné odpovědi v bodě 4 blíže specifikujte: ______________________ 2. V posledních (zakroužkujte): 6 měsících 12 měsících 24 měsících klient: absolvoval antabusový program

Ano

Ne

vrátil se k původnímu vzorci pití

Ano

Ne

Jestliže se změnil vzorec pití, specifikujte (zakroužkujte): a) Abstinence

Ano

Ne

b) Příležitostná konzumace

Ano

Ne

c) Kontrolovaná konzumace

Ano

Ne

d) Relaps

Ano

Ne

Relaps ++

Ano

Ne

3. Uveďte, prosím, původní předsevzetí klienta (zakroužkujte): a) Příležitostná konzumace

Ano

Ne

b) Kontrolovaná konzumace

Ano

Ne

c) Abstinence

Ano

Ne

4. Splnil klient původní předsevzetí (zakroužkujte)? Ano

Ne

5. Stav konzumace v den follow-up průzkumu (uveďte): _______________________ Poznámky:_________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Sešit 4

. Evaluace procesu

47

WHO/MSD/MSB 00.2e

Případová studie, Příloha 6 Domácí detoxifikace Dotazník pro praktického lékaře Jméno praktického lékaře: _____________________________________________________________________________ Adresa ordinace: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Pozn.: Prosím, zakroužkujte (A=ano, N=ne) nebo podle situace vyplňte. Prováděl(a) jste někdy domácí detoxifikaci z alkoholu?

Ano

Ne

Kolikrát jste se na takové proceduře v posledním roce podílel(a)?

________________

Spolupracoval(a) jste při provádění detoxifikace s někým dalším?

Ano

Ne

Jestliže ano, jakou měl profesi (sestra/ošetřovatelka/ošetřovatel, komunitní psychiatrický pracovník, laický zdravotník, jiné – uveďte prosím) _______________________________________________________________________. Využil(a) jste služeb ošetřovatele SCASu se specializací na domácí detoxifikaci?

Ano

Ne

Byl(a) jste spokojen(a) s výsledkem/výsledky detoxifikace/detoxifikací?

Ano

Ne

pokud by pacienta měl kdo denně navštěvovat a sledovat?

Ano

Ne

pokud by byla doporučována vhodná medikace?

Ano

Ne

pokud by existovaly pokyny, jak postupovat při posuzování pacientů vhodných pro detoxifikaci v domácím prostředí?

Ano

Ne

nebo získat příslušné informace?

Ano

Ne

pokud by byly k dispozici informace o následném poradenství nebo podpůrných organizacích pro uživatele alkoholu?

Ano

Ne

Ano

Ne

Můžete, prosím, napsat proč? _______________________________________________________________________. _______________________________________________________________________. Co považujete z hlediska praktického lékaře za hlavní problém při domácí léčbě pacientů, kteří mají problémy s alkoholem? ________________________________________________________________________. ________________________________________________________________________. Bylo by pro vás výrazně jednodušší provádět více léčebných procedur v domácím prostředí v souvislosti s problematickým užíváním alkoholu

pokud by v případě pochybností o tom, jak postupovat, bylo možné se poradit

další možnosti? ______________________________________________________________________ Měl(a) byste zájem o to, aby vás navštívil ošetřovatel ze SCASu?

48


WHO/MSD/MSB 00.2e

Případová studie, Příloha 7 SM

Software Advantage SM

Advantage

Alcohol Dependency System (ADS) a Drug Dependency System (DDS) byly komplexní systémy pro sběr dat, vytvořené soukromou společností Miriam Healthcare, založenou v roce 1992 (Yates, 1996). Tyto programové soubory byly schopné postihnout veškeré informace zmíněné v této studii. Poskytují také klinické záznamy, záznamy o kontaktech s klienty, ať už přímých či nepřímých, různé nástroje pro posuzování a vyhodnocovací systémy a lze je rovněž využít k zpracování výstupů v různých formátech, jako jsou např. kruhové diagramy, grafy a dopisy dle předem zadaného formátu. Advantage SM je podstatně zdokonalenou verzí systému ADS a DDS. Ve srovnání s těmito softwarovými balíky nabízí tato aplikace Windows 3.11 a 95 výrazně lepší parametry z hlediska praktičnosti a snadného užívání. Bez předchozích uživatelských zkušeností s tímto rozšířeným systémem, bez příručky, návodu či on-line podpory se autor s programem rychle naučil pracovat a zadal příslušná data (v rámci omezených možností daných demonstračním diskem). Každý, kdo je obeznámen s aplikacemi Microsoftu, jako jsou MS Word, Access nebo Excel, se v této aplikaci velmi rychle zorientuje. Mezi významná vylepšení této aplikace z hlediska snadnějšího použití a přístupu patří:

Sešit 4

•

možnost rychlé aktualizace přehledů

•

změna v přístupu k systému a přístupových úrovní bez ohrožení zabezpečení

•

tisk obrazovky

•

tisk zpráv/přehledů, např. výkaz nákladovosti předepisovaní léků

•

upozornění k ukládání změn

. Evaluace procesu

•

možnost používání jasně zelených tlačítek „odfajfknuto“ a červených „X“

•

databázové zprávy

•

poštovní a kontaktní adresy

•

měřítka výsledku

•

graf s 3D aplikací

Momentálně vznikající rozšířená verze bude také obsahovat specifickou oblast pro: záznamenávání výsledků krevních testů, např. koncentraci alkoholu v krvi (BAC), Gamma GT, AST, ALT, MCV apod., dále pro výsledky testů moči a denní hodnoty zjištěné analyzátorem dechu. Bude rovněž možné monitorovat a záznamenávat naměřené hodnoty, např. krevní tlak, tep atd., vývoj situace během detoxifikace a jakékoli změny týkající se medikace užívané při detoxifikaci, k nimž může během jednotlivých dnů dojít. Jediným problematickým bodem bylo, že na seznamu léků užívaných v rámci detoxifikace figuroval heminevrin (chlormethiazol). Britský národní registr léčiv (BNF 1995) a Výbor pro bezpečnost léčiv (1987) zrazuje od používání tohoto léku při domácí detoxifikaci z alkoholu. Jedním z klíčových problémů, který je nutné u jakéhokoli softwaru překonat, je přesvědčit konečného uživatele o tom, že používání příslušného softwarového balíku je snadné a praktické. S aplikací se pracovalo velmi snadno a člověk se velmi rychle seznámil s příslušnými ovládacími prvky a příkazy. Grafická podoba, ovládání a seznam příkazů je jasný. Bylo snadné přecházet z jednoho oddílu do druhého, např. vystoupit ze souboru obsahujícícho údaje o klientech a pracovat s pododdíly daného souboru, a to při minimální znalosti daného programu. 49

WHO/MSD/MSB 00.2e

S formou „indexových souborů“ je obeznámena většina konečných uživatelů, stejně jako s terminologií užívanou v jednotlivých souborech a podsouborech. Neméně důležitá je možnost rychlého a efektivního vytištění výkazů a tabulek. Velkou výhodou tohoto softwaru je, že se dá snadno použít i na laptopu, a je možné s ním tedy pracovat i u klienta doma. To by samozřejmě vedlo k tomu, že informace získané od klienta v souvislosti s vyplňováním dotazníku by bylo možné při minimálním dohledu přímo zapracovat. Yates (1996) vyjadřuje názor, že u klientů je větší pravděpodobnost uvádění pravdivých odpovědí při vypracovávání počítačových dotazníků a že počítačové dotazníky není třeba vnímat jako hrozbu, pokud bude používání příslušného programu předcházet adekvátní příprava. Klienta to rovněž bude méně svádět k tomu, aby svými odpověďmi „udělal radost“ nebo ovlivnil výsledek.

50

Přestože je prvotní investice do těchto systémů vysoká, vynaložené prostředky se v krátké době vrátí ve formě úspory času a práce při třídění dat a přípravy výstupů. Jako malé varování nicméně uvádíme slova Yatese (1994), který správně říká, že „klient (poskytovatel služby) může mít nerealistická očekávání a opominout změny v každodenní práci, které jsou k účelnému využití nového softwaru nezbytné.“ Daný systém se mine účinkem, pokud nebude učiněna investice do vyškolení personálu. Při zajištění dostatečného proškolení a podpory jsou tyto systémy neocenitelným pomocníkem pro poskytovatele služeb působící na proaktivním poli zajišťování služeb a pro obhajování jejich existence. Systém pro alkoholovou závislost (ADS) jako softwarový balík obsahuje integrovaný procesní prvek pro monitorování a zpracování výstupů určený pro detoxifikaci z alkoholu v domácích podmínkách. PROHLÁŠENÍ: Autor, který aplikaci hodnotil, není zaměstnancem nebo zástupcem organizace, která ji vytvořila.


WHO/MSD/MSB 00.2e

Případová studie evaluace procesu Obecné informace a průběžné výsledky týkající se švýcarského národního projektu předepisování narkotik lékařem Za názory vyjádřené v této případové studii zodpovídají pouze její autoři.

Autoři: A. Uchtenhagen A. Dobler-Mikola F. Gutzwiller

Kdo kladl otázky a proč chtěl mít takové informace k dispozici? Po zhruba tříleté přípravné fázi započal zhruba koncem roku 1993 národní švýcarský projekt týkající se předepisování narkotik lékařem. Realizovalo jej federální ministerstvo zdravotnictví na základě výnosu federální vlády z 13. května 1992 s názvem „Rozvoj vědeckého výzkumu v oblasti protidrogové prevence a zlepšování životních podmínek drogově závislých“ (Verordnung des Bundesrates 1992). V kontextu oficiální protidrogové politiky Švýcarska byl tento projekt týkající se narkotik na lékařský předpis jednou z mnoha iniciativ zaměřených na redukci problémů souvisejících s drogami prostřednictvím preventivních a terapeutických intervencí (Bundesratsbeschluss 1991). Kontrolované předepisování medikamentů je součástí švýcarského léčebného systému od konce sedmdesátých let, ale omezuje se pouze na orálně podávaná narkotika, většinou metadon. V rámci tohoto nového projektu se počítalo také s předepisováním intravenózně užívaného heroinu, morfinu a metadonu. Zvláště zařazení heroinu vzbudilo veliký zájem, protože pouze Sešit 4

. Evaluace procesu

v Anglii existovala tradice v předepisování farmaceutického heroinu lidem se závislostí na této droze a jen v několika málo zemích se používal jako silně účinné analgetikum. Švýcarský experiment znovu otevřel diskusi o možné prospěšnosti předepisování heroinu lidem závislým na této droze v rámci terapeutických podmínek. Stálá Národní expertní komise pro drogovou problematiku dala vypracovat studii, která měla zrekapitulovat všechny dosavadní mezinárodní zkušenosti s předepisováním morfinu a heroinu. (Mino 1990). Studie podnítila další úvahy o diverzifikaci schématu předepisování, zejména v souvislosti s experimentem s intravenózním užíváním morfinu pro vysoce problémovou skupinu uživatelů heroinu v Amsterdamu (Derks 1990, Van Brussel 1995). Diverzifikované předepisování narkotik v anglickém Merseyside také vyvolalo úvahy o přehodnocení způsobu předepisování, přestože původní práce Dolea a Nyswandera prokázala konkrétní výhody orálního metadonu ve srovnání s injikovatelným heroinem. Předepisování heroinu na britských klinikách bylo navíc v osmdesátých letech do značné míry nahrazeno předepisováním metadonu pro orální užívání (Gossop a Strang 1996). Expertní komise doporučila 51

WHO/MSD/MSB 00.2e

provádění dalších experimentů. Právní podklad pro případný experiment s heroinem pro závislé na této droze byl vyjasněn federálním ministerstvem spravedlnosti. V paragrafu 8 zákona o narkotikách z roku 1951 se uvádí, že heroin může být použit pouze pro vědecké účely. Bylo rozhodnuto, že se v tomto případě dá hovořit o vědeckém experimentu. Hlavním cílem bylo získat ke spolupráci v rámci terapeutického programu ty osoby závislé na heroinu, s nimiž nebylo možné navázat uspokojivý kontakt prostřednictvím stávajících léčebných programů. Tento cíl byl v souladu s politikou, jejímž cílem bylo zprostředkování léčby pro co největší počet závislých na heroinu. Vedle eliminace dalších typů problémů bylo hlavní motivací minimalizovat rizika šíření infekce HIV. V následujícícím výčtu jsou uvedeny informace týkající se pojetí, rozsahu a hlavních podmínek projektu: Předmětné látky: Heroin, morfin, metadon Aplikace: i.v., p.o. nebo kouřením Délka trvání projektu: 3 roky (termín ukončení: 31. prosinec 1996) Rozsah projektu: Původní plán = 700 participantů (250 příjemců heroinu) Konečný plán = 1 000 participantů (800 příjemců heroinu) Vstupní kritéria: • minimální věk = 20 • závislost na heroinu = minim. 2 roky • selhání jiných léčebných metod • zjevné sociální/zdravotní problémy • dodržení programu • informovaný souhlas Vylučovací kritéria: • nedodržení programu • násilí v prostorách realizace programu Výzkumný plán: schválen národní vládou a etickým výborem

52

Švýcarské akademie lékařských věd. Podle zákona o narkotikách měl být projekt kombinací vědeckého a terapeutického programu s následující charakteristikou: Terapeutický program • Komplexní lékařské, psychiatrické a sociální posouzení • Komplexní lékařská a psychosociální péče, včetně případného chráněného bydlení • Kontrolovaná injekční aplikace v prostorách realizace projektu (injikovatelné látky není možné odnášet domů) Vědecký program: • Sběr dat z terapeutického programu (výsledky lékařských prohlídek, laboratorní nálezy, denní dávkování předepisovaných látek, jiná terapeutická data, pozorování chování atd.) • Sběr dat od nezávislých tazatelů (data o sociální a zdravotní anamnéze a aktuální situaci zjišťovaná v pravidelných intervalech na základě informací uváděných dotazovanými osobami) • Sběr dat od třetích stran (zdravotní záznamy, trestní rejstřík).

Jaké prostředky byly zapotřebí ke sběru a interpretaci informací? První návrh tohoto experimentu včetně původního plánu výzkumu byl připraven jménem federálního ministerstva zdravotnictví a se svolením národní komise pro narkotika předložen národní vládě, národnímu etickému výboru Švýcarské akademie lékařských věd a Federalálnímu úřadu pro ochranu dat (Bundesamt für Gesundheitswessen 1993). Po schválení z hlediska politického, etického a právního byly cíle a podrobný pracovní plán projektu oficiálně potvrzeny výnosem federální vlády (Bundesratsbeschluss vom 13. Mai 1992). Výzkumná skupina vedená autory tohoto článku byla pověřena realizací evaluačního výzkumu. Na výzkumnou činnost měla dohlížet interdisciplinární Národní expertní skupina Federálního ministerstva


WHO/MSD/MSB 00.2e

zdravotnictví, která měla s realizátory výzkumu zároveň spolupracovat. Tento úřad také inicioval výrobu a kontrolu galenických forem (nesyntetických farmaceutických preparátů), které byly ke studii zapotřebí. Mezinárodní komise pro kontrolu narkotik, orgán při Organizaci spojených národů zodpovědný za dohled nad dodržováním mezinárodních konvencí o narkotikách, vydala příslušná povolení pro dovoz požadovaného množství heroinu. Schvalovací procesy, realizační bezpečnost a logistické aspekty byly řešeny a organizovány ve spolupráci s příslušnými zdravotními odbory, hlavními farmaceuty a policejními orgány v kantonech, ve kterém měly být jednotlivé podprojekty realizovány.

Jak probíhal sběr dat? Obsáhlý studijní protokol zahrnoval data, která měla být shromažďována ze strany klinického personálů a na základě interview organizovaných nezávislou skupinou výzkumníků. Zároveň sem patřila data z jiných zdrojů, jako jsou lékařské a trestní záznamy (Uchtenhagen et al 1994). Všechna data byla přísně chráněna. Totožnost účastníků znali pouze příslušní kliničtí pracovníci a dohlížející orgány (Federální ministerstvo zdravotnictví, oblastní zdravotní odbor). Výzkumný tým pracoval s anonymními daty, která byla pro účely evaluace opatřena příslušnými kódy. Sběr dat probíhal standardizovaně, aby bylo možné analyzovat jak individuální, tak sdružená data. V následujícím výčtu je uveden rozsah výzkumných otázek: Položky týkající se pacientů: •

Změny ve zdravotním/psychiatrickém stavu

•

Změny návykového chování

•

Změny v chování souvisejícím se zvládáním zátěžových situací, včetně snížení míry riskování

Položky týkající se látek: •

Farmakologické/toxikologické účinky předepsaných látek

•

Biologická dostupnost látek

•

Terapeutická aplikovatelnost různých galenických preparátů

Položky týkající se služby: •

Uskutečnitelnost projektu

•

Řešení problémů týkajících se bezpečnosti

•

Efektivnost nákladů vynaložených na projekt

Celková evaluace: •

Výhody/nevýhody ve srovnání se substitucí za použití orálního metadonu

•

Doporučení pro terapeutickou praxi a legislativu

Témata týkající se pacientů a programu byla zpracovávána ve standardizované formě za použití dotazníků, které jsou do značné míry kompatibilní s těmi, které se používají při evaluaci jiných metadonových a abstinenčních programů. Data týkající se jednotlivých látek byla zčásti zaznamenávána do standardizovaného formuláře určeného pro všechny participanty a zčásti také, v rámci specifických studií, na základě speciálního protokolu pro použití u jednotlivých výběrových podsouborů. Údaje o pacientech absolvujících běžné metadonové programy, představujících srovnávací skupinu, byly dokumentovány a sledovány v rámci follow-up fází na základě stejného protokolu. Ne všechny podprojekty se držely stejného modelu. Rozsah ordinování jednotlivých látek se pohyboval od dvojitě slepých a randomizovaných forem až po individuální indikace (Tab. 1). Dvojitě slepé studie jsou určeny k otestování účinků heroinu v porovnání s morfinem bez vlivu subjektivních očekávání a konotací. Rychlá metabolizace heroinu na

Sešit 4

. Evaluace procesu

53

WHO/MSD/MSB 00.2e

Tabulka 1. Původní výzkumný plán Cíl

Látky

Model

specifické účinky

heroin i.v. morfin i.v.

dvojitě slepý

B

B heroin - morfin

specifické účinky

heroin i.v. morfin i.v.

randomizovaný

A

C specifické účinky látky

heroin i.v. morfin i.v. metadon i.v.

randomizovaný

D

D specifické účinky látky


individuální indikace

C orálně aplikovaný metadon


individuální indikace

ženy z A – D orálně aplikovaný metadon

A heroin - morfin

účinky speciálního programu

E pro ženy

morfin v lidském těle činí tuto studii

obzvlášť zajímavou. Randomizované studie respektují pravidla pro provádění pokusů daná dobrou klinické praxí, kdežto individuální indikace odráží terapeutickou praxi, a umožňuje proto zejména srovnání s metadonovými programy. Jeden z podprojektů byl určen speciálně pro ženy (včetně těch, které poskytují erotické služby). Bylo by dobré jeho výsledky porovnat s podprojekty pro jiné participanty z řad žen. Původní plán výzkumu byl postupně upravován. Na základě řady nedobrých zkušeností s předepisováním morfinu pro intravenózní aplikaci (časté a zjevně nepříznivé účinky, špatné přijetí) byl snížen počet plánovaných míst pro morfinovou léčbu. Ze stejných důvodů bylo rozhodnuto o podobném snížení počtu míst v souvislosti s intravenózní aplikací metadonu. Z rozhodnutí švýcarské rady ministrů z 30. ledna 1995 bylo na druhou stranu povoleno navýšení počtu míst určených pro heroinovou léčbu až na 500. Vedle těchto změn ve velikosti výběrového souboru byly výzkumné záznamy

54

Srovnání

doplněny o obsáhlý dotazník mapující trestnou činnost (Killias et al 1995). V květnu 1995 rozhodla švýcarská rada ministrů o rozšíření programu o další otázky a podprojekty. Počet míst pro předepisování heroinu se tak ještě zvýšil na 800 a celkový počet participantů vzrostl na 1000. Na doplňkové otázky byly použity zvláštní výzkumné záznamy, aby se nemusel měnit původní výzkumný protokol. Dodané otázky se týkají zakomponování nových podprojektů do stávajících metadonových klinik a léčby pacientů s dvojí diagnózou.

Co se zjistilo? Průběžné výsledky se týkají proveditelnosti projektu a studie realizované ve více střediscích, účinků a terapeutické využitelnosti příslušných látek, charakteristik participantů, jejich setrvání v léčbě a dat získaných v rámci follow-up fází. O průběžných výsledcích byly publikovány dvě obsáhlé zprávy (Uchtenhagen et al 1996 a Uchtenhagen et al 1996b).


WHO/MSD/MSB 00.2e

Proveditelnost Výsledky týkající se aspektů proveditelnosti je možné shrnout následovně: • 7 z původních 9 podprojektů bylo realizováno v roce 1994 (s různými organizačními strukturami a finanční podporou) • 2 podprojekty nebyly realizovány z důvodu špatného přijímání morfinu ve formě injekcí • dalších 8 podprojektů bylo realizováno v roce 1995 • v souvislosti s podprojekty byla uspořádána 4 referenda s pozitivními výsledky • nebyl zaznamenán žádný negativní vliv preskripčních klinik na život v daných obcích • byli najati kvalifikovaní pracovníci, fluktuace byla nízká • předepisované omamné látky nepronikly na černý trh • nevyskytly se žádné závažné případy předávkování • pro účast na projektu bylo získáno 1210 participantů (odpadlíky bylo povoleno nahradit do 7. ledna 1996) Dva z původně odsouhlasených podprojektů nebyly realizovány, protože vedlejší účinky intravenózní aplikace morfinu vedly u této modality k nízké míře přijetí, pročež dvě kliniky, které měly morfin předepisovat, nebyly jednoduše schopny zajistit dostatečný počet participantů. Všechny další podprojekty byly realizovány s podporou příslušných orgánů ve městech Bazilej, Bern, Fribourg, Olten, Thun a Curych. V protikladu k určitým předem vyjádřeným obavám nebyl podle policejních informací zaznamenán žádný negativní dopad na život v příslušných částech měst a obcí. Kliniky sice byly zakomponovány do stávajících terapeutických sítí bez problémů, avšak bude třeba provést analýzu konečného dopadu tohoto kroku na jiné léčebné přístupy. Z důvodu kontrolované nitrožilní aplikace v prostorách realizace projektu nedošlo k proniknutí daných látek na černý trh ani k závažným Sešit 4

. Evaluace procesu

případům předávkování. Další podprojekty byly realizována ve městech Genf, Horgen, Luzern, Solothurn, St. Gallen, Wetzikon, Winterthus a Zug. Referanda se konala v Basileji a Zugu. Zjištění týkající se používaných látek jsou uvedena v následujícím přehledu: Morfin • časté reakce histaminové povahy při intravenózní aplikaci, a to zvláště u žen • správně rozpoznán participanty při dvojitě slepých pokusech na základě vedlejších účinků • participanty špatně přijímán • orálně aplikovaný morfin s dlouhotrvajícími účinky byl přijat dobře tam, kde nebylo možné aplikovat metadon orální formou Metadon • nepříznivé lokální účinky při intravenózním podání v důsledku dávkování • participanty špatně přijímán • metadon v orální formě byl dobře přijímán jako základní substituční medikace v kombinaci s injikovatelným heroinem Heroin • zanedbatelné vedlejší účinky při intravenózní aplikaci • u většiny participantů stabilní dávkování • heroinové cigarety se neosvědčily (nízká biologická dostupnost, vedlejší účinky) • experimentuje se s pomalu působícími tabletami Závěr: V případě nitrožilní aplikace se heroin osvědčil lépe než morfin a metadon; orální aplikace bude předmětem testování. Intravenózní aplikace morfinu byla častěji provázena stále silnějšími reakcemi histaminové povahy (lokálními i celkovými). 55

WHO/MSD/MSB 00.2e

Vedlejší účinky se podobají účinkům známým z všeobecné medicíny, avšak jejich intenzita je zesílena v důsledku vyšších dávek nutných u osob s plně rozvinutou tolerancí na opioidy. Tyto vedlejší účinky vedou k tomu, že je morfin většinou správně rozpoznán při dvojitě slepých studiích, a také k tomu, že je mnoha participanty špatně přijímán (58% z těch, kteří dostávali morfin, projekt opustilo nebo přešli na heroin). Morfinový preparát pro orální aplikaci s dlouhotrvajícími účinky MST continues byl na druhou stranu přijímán dobře a používán zejména v případech, kdy nebylo možné orálně aplikovat metadon. Poněkud překvapivě se s nízkou mírou přijetí setkal také intravenózně aplikovaný metadon. Částečným vysvětlením mohou být vedlejší účinky v podobě reakcí v místě vpichu, způsobené pravděpodobně také kvůli vyšším dávkám (ve srovnání s britskou praxí). Nemůžeme však také vyloučit negativní psychologické účinky u těch participantů, kteří očekávali, že jim bude podán heroin, ale na základě randomizovaného výběru dostali metadon. Na druhou stranu je však třeba ještě jednou řící, že metadon podávaný orálně byl participanty dobře přijímán v kombinaci s intravenózně aplikovaným heroinem, neboť je tím možné dosáhnout snížení denních injekčních dávek heroinu z celkového počtu tří nebo čtyř na jednu, což zároveň vede k snižování potřeby chodit na kliniku několikrát denně a k vytváření podmínek pro výkon zaměstnání a jiných aktivit. Také u heroinu byly zaznamenány určité vedlejší účinky, které se podobaly těm, které byly pozorovány u intravenózně aplikovaného morfinu, ale nebyly tak silné. Po počáteční fázi, která trvala několik týdnů, bylo možné u většiny participantů dospět k stabilním dávkám a nikdo nežádal o jejich neomezené navýšení. Speciálně připravené cigarety bez tabáku obsahující mařinku vonnou a napuštěné 50 a 100 mg roztokem heroinu se příliš neosvědčily. Až 90 % heroinu bylo zničeno procesem hoření (testováno v laboratoři), z čehož plyne nízká biologická dostupnost. Momentálně se proto provádějí experimenty s jinými formami galenických přípravků, jako jsou např. pomalu účinkující tablety.

56

Popis participantů Do jaké míry odpovídají participanti vstupním kritériím je vidět z následujících údajů: Anamnestická data a zjištění při náboru, kohorty 1994 a 1995, participanti, kterým byl podáván heroin, n=786 • • • • • • • • •

• • • • • •

průměrný věk 30,7 roku průměrná doba trvání závislostí na heroinu 10,4 roku nestabilní situace týkající se bydlení u 39% nezaměstnaní 82% nezákonné aktivity u 54% minimální nebo žádný kontakt mimo drogovou scénu u 39% z trestné činnosti usvědčeno 84%, ve vězení bylo 51% denní konzumace konopí u 31%, kokainu u 34%, alkoholu u 19% a benzodiazepinů u 25% předchozí léčba: 91% metadonová údržba, 88% detoxifikace, 50% dlouhodobá rezidenční léčba (většinou kombinované typy léčby) poškození tělesného zdraví u 24% prodělaná hepatitida v minulosti, 74% HIV seropozitivita u 22% hospitalizace na psychiatrii u 48% sebevražedné pokusy u 43% poruchy duševního zdraví u 42%

Závěr: Vstupní kritéria byla dodržena. Participanti jsou starší, doba trvání jejich závislosti na heroinu je delší, ve srovnání s jinými léčenými populacemi se u nich vyskytuje vyšší míra marginalizace a různých postižení. Tato data se týkají všech participantů, kteří se účastnili projektu v letech 1994 a 1995. Tato kohorta je v průměru starší než většina jiných léčených populací z rezidenčních a metadonových programů a je také na heroinu déle závislá. Míra předchozích léčení, množství sociálních problémů včetně vysokého počtu trestných činů a také množství zdravotních problémů ukazuje, do jaké míry byla vstupní kritéria splněna.


WHO/MSD/MSB 00.2e

Bylo tak možno účinně postihnout cílovou skupinu, pro kterou byl projekt určen, byť jen málokdo z těchto lidí nebyl během šesti měsíců před započetím projektu v nějakém kontaktu s terapeutickou službou. To je možné vnímat jako důsledek poměrně vysokoprahového nastavení daného komplexním pojetím terapeutického a vědeckého programu.

Výsledky z follow-up fáze V následujícím přehledu jsou uvedeny výsledky z follow-up fáze týkající se participantů, kteří vstoupili do projektu v roce 1994: Míra retence (setrvání v projektu) a předčasného ukončení účasti (Základ: kohorta rok 1994, participanti, kterým je podáván heroin, n=317.) Míra retence: • 82% během 6 měsíců • 67% během 15 měsíců Předčasné ukončení účasti v průběhu prvních 15-ti měsíců: •

•

• • •

54% z těch, kteří projekt předčasně opustili, přešlo na jinou léčebnou modalitu (45% na metadonovou údržbu, 9% na abstinenční terapii) 35% léčbu přerušilo nebo bylo vyloučeno z důvodu vyhrožování násilím nebo jiného vážného porušení kázně 11% bylo hospitalizováno, přestěhovalo se nebo zemřelo (4 úmrtí, žádné předávkování) u odpadlíků byla při nástupu zjištěna vyšší míra užívání kokainu za den odpadlíci, kteří byly vyloučeni, vykazovali při nástupu vyšší míru marginalizace

Závěr: Vyšší míra retence ve srovnání s rezidenční léčbou, uspokojivá ve srovnání s metadonovým udržovacím programem. Míra setrvání v projektu během prvních patnácti měsíců účasti byla vyšší než ve většině jiných léčebných programů pro závislé na heroinu v zemi. Polovina z těch, kteří odpadli v průběhu prvních šesti měsíců, přešla zpět k jiné léčebné modalitě, většinou na metadonovou údržbu. Okolo 25% těch, kteří Sešit 4

. Evaluace procesu

účast předčasně ukončili, muselo být vyloučeno pro nepřijatelné chování. Byly zaznamenány čtyři úmrtí, většinou v důsledku chronických infekčních chorob. Vstupní data odpadlíků ukazují, že mezi touto skupinou převládali ti, kteří při nástupu uvedli každodenní užívání kokainu, osoby provozující prostituci a ti, u nichž se již dříve projevilo agresivní chování. Do následujícího přehledu jsou zahrnuti pouze ti participanti, kterým je podáván heroin, kteří zůstali minimálně jeden rok a byli schopni absolvovat druhý follow-up interview ve stanoveném čase. Základ: 206 ze 366 participantů, kteří byli zařazeni do pokusů v průběhu roku 1994 a dostávali heroin (data uváděná samotnými participanty, data získaná na základě rozborů moči a policejních záznamů; v závorkách jsou uvedena data při nástupu): • • • • •

•

• •

•

stabilní situace týkající se bydlení 70% (64%) zaměstnanost, žádný kontakt s drogovou scénou u 50% (16%) nezaměstnaní, častý kontakt s drogovou scénou u 14% (50%) nezaměstnaní bez kontaktu s drogovou scénou 36% (35%) nezákonný příjem u 14% (70%) podle údajů uvedených samotnými participanty, výrazné snížení delikvence podle policejních hlášení snížení míry každodenního nezákonného užívání kokainu z 31% na 7%, ale minimální snížení užívání konopí, z 34% na 32%, a užívání benzodiazepinů, z 20% na 14% (údaje od klientů samotných a na základě rozboru moči) prostituce, pokoutní prodej drog atd. u 7% (46%) zlepšení tělesného zdraví (výrazné snížení syndromů spojených s injekčním užíváním a poruch autonomního nervového systému) zlepšení psychického zdravotního stavu (výrazné snížení počtu depresí a paranoidních stavů).

57

WHO/MSD/MSB 00.2e

Závěr: Participanti vykázali výrazné změny týkající se jejich sociální situace a zdravotního stavu, včetně rizikového chování. Pozorované změny v sociální situaci se týkaly podmínek bydlení a překvapivě i míry zaměstnanosti. Snížení míry nezákonných aktivit a kontaktu s jinými uživateli drog vycházelo z údajů uvedených samotnými participanty a z policejních informací (zaznamenaná trestná činnost před a po nástupu do projektu během období šesti měsíců). Testy moči prokázaly snížení denního užívání kokainu, nikoli však denního užívaní konopí a benzodiazepinu. Došlo k výraznému nárůstu tělesné hmotnosti a snížení intenzity syndromů souvisejících s injekčním užíváním (podle počtu abscesů a jiných dermatologických ukazatelů) a také k eliminaci depresivně-suicidálních syndromů a paranoidních a úzkostných stavů. U jiných somatických problémů a také u projevů agresivního chování nebyly zaznamenány žádné výrazné změny.

Závěrečné poznámky Tyto první průběžné výsledky dokládají, že za adekvátních podmínek je předepisování heroinu lidem závislým na této droze proveditelné, bezpečné a terapeuticky použitelné. Jednoznačně byly také během prvních dvanácti měsíců

58

prokázány blahodárné účinky. Tento závěr však není možno zevšeobecňovat. Týká se specifické a nejvíce marginalizované cílové populace toxikomanů a způsobu předepisování zakomponovaného do komplexního programu diagnostikování a péče. Poskytování farmaceutického heroinu v rámci tohoto projektu umožňuje přilákat závislé, kteří opakovaně neuspěli při jiných léčebných přístupech, a dát jim novou příležitost, aby sebrali odvahu a zapojili se do terapeutického a odvykacího programu, aniž by byli nuceni k abstinenci od své preferované látky. Není však zatím jisté, jak dlouho pozitivní změny ve zdravotním stavu a sociální situaci vydrží a do jaké míry se podaří dospět u participantů k životnímu stylu bez drog v pozdější fázi. Tento experiment nemůže tvořit základ pro tvrzení, která by hovořila ve prospěch „volně dostupného heroinu“, ale mohl by, pakliže další výsledky evaluací potvrdí tato předběžná pozitivní zjištění, představovat doplňkovou alternativu pro léčbu marginalizovaných lidí dlouhodobě závislých na heroinu, kteří nejsou schopni se vyléčit pomocí jiných terapeutických metod. Z toho vyplývá, že uvažuje-li se o této doplňkové alternativě, jiné léčebné přístupy musí být dostupné v dobré kvalitě a dostatečném počtu.


WHO/MSD/MSB 00.2e

Bibliografie Bundesamt für Gesundheitswesen Methadonbericht, erste Auflage. Bern, 1984. Bundesamt für Gesundheitswesen Methadonbericht, dritte Auflage. Bern, 1996. Bundesratsbeschluss vom 20. Februar 1991 zur Verminderung der Drogenprobleme. Bern, 1991. Bundesratsbeschluss vom 30. Januar 1995 zur Ärztlichen Verschreibung von Betäubungsmitteln. Bern, 1995. Bundesratsbeschluss vom Mai 1995 zur Ärztlichen Verschreibung von Betäubungsmitteln. Bern, 1995. Van Brussel G. Das Morphinabgabeprogramm in Amsterdam. Praktische Erfahrungen. In: Ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln. Wissenschaftliche Erfahrungen und praktische Erfahrungen.Ihs-Midel M. Lotti H, Stamm R, Clerc J. (Hrsg.). Hans Huber Verlag, Bern, 1995. Derks J. Het Amsterdamse Morfine verstrekkingsprogramma. Een longitudinaal onderzoek onder extreem problematische druggebruikers. Nederlands centrum geestelijke volksgezondheid. Utrecht, 1990. Dezentralisierte Drogenhilfe im Kanton Zürich. Kantonale Gesundheitsdirektion. Zürich 1990. Gossop M., Strang J. Heroin prescribing in the British system: historical review. European Addiction Research (this issue), 1996. Killias M, Uchtenhagen A. Méthodologie de l´valuation des essais suisses avec prescription médicale d´opiacés sous l´angle de la délinquance. Kriminologisches Bulletin, 1995, Nr.2/95. Mino A. Wissenschaftliche Literaturanalyse der kontrollierten Heroin – oder Morphinabgabe. Bundesamt für Gesundheitswesen, Bern, 1990.

Mühle U. Reha 2000. Projektbericht zur Situation und zum Handlungsbedarf in der stationären Drogentherapie. Im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheitswesen, 1994. Uchtenhagen A. Suchtrisiko und Suchtbehandlung in der Schweiz. In: Bäker W, Nelles J. (Hrsg). Drogenpolitik wohin? Paul Haupt Verlag Bern, 1991. Uchtenhagen A. Zimmer-Hofler D., DoblerMikola A. Psychosoziale Aspekte der HIVInfektion bei Heroinabhängigen. Schlussbericht an den Schweizerischen Nationalfonds. Sozialpsychiatrischer Dienst der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, 1993. Uchtenhagen A. Diversifizierte Verschreihbung von Betäubungsmitteln an Heroinabhängige: Grundlagen, Versuchsplan, Begleitforschung. Schweiz. Rundschau Med (Praxis), 1994, 34:931936. Uchtenhagen A., Gutzwiller F., Dobler-Mikola A. Versuche für eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln. Studienprotocoll der Begleitevaluation. Psychiatrische Universitätsklinik und Institut für Sozial –und Präventivmedizin der Universität Zürich, 1994. Uchtenhagen A., Gutzwiller F., Dobler-Mikola A, Blätter R. Program for a medical prescription of narcotics. Interim report of the research representatives. Institut für Suchtforschung und Institut für Sozial –und Präventivmedizin an der Universität Zürich, 1996a. Uchtenhagen A., Gutzwiller F., Dobler-Mikola A. Versuche für eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln. Zweiter Zwischenbericht der Forschungsbeauftragten. Institut für Suchtforschung und Institut für Sozial –und Präventivmedizin an der Universität Zürich, 1996b. Verordnung des Bundesrates über die Forderung der wissenschaftlichen Begleitforschung zur Drogenprävention und Verbesserung der Lebensbedingungen Drogenabhängiger. Bern 1992.

Sešit 4

. Evaluace procesu

59

WHO/MSD/MSB 00.2d

Nyní je řada na vás Jaké jsou silné a slabé stránky uvedené případové studie? Uveďte tři kladné stránky a tři záporné stránky:

Silné stránky případové studie: 1

2

3

Slabé stránky případové studie: 1

2

3

60


Název souboru: Sešit 4 Proces.doc Adresář: C:\Documents and Settings\twz\Dokumenty\evaluation of treatment\who guidelines\czech translations Šablona: C:\Documents and Settings\twz\Data aplikací\Microsoft\Šablony\Normal.dot Název: WHO/MSD/MSB 00 Předmět: Autor: Miovsky Klíčová slova: Komentáře: Datum vytvoření: 22.3.2003 11:46 odp. Číslo revize: 8 Poslední uložení: 1.4.2003 3:54 odp. Uložil: Miovský Michal Celková doba úprav: 234 min. Poslední tisk: 2.4.2003 10:38 odp. Jako poslední úplný tisk Počet stránek: 60 Počet slov: 21 395 (přibližně) Počet znaků: 126 232 (přibližně)

Sešit 4 Evaluace procesu

Recommend Documents