RSI Tananyag Célok: A tananyag leírja: a légút biztosítását egyszerű eszközökkel a helyszíni sürgősségi intubáció indikációit az RSI folyamatát a sikertelen intubáció esetén követendő eljárást Megjegyzés: a tananyag dőlt betűvel szedett részei a Gyakran Ismétlődő Kérdésekre adott válaszok. Háttér: Ahogy az intubációról szóló bevezetőben láttuk, a gyógyszerrel segített intubáció eszközei és módszerei a kórházi gyakorlatból kerültek átvételre. Világszerte a hospitális és prehospitális gyakorlatban is a sürgősségi légútbiztosítás standardja az RSI. A prehospitális RSI egy KÓRHÁZI eljárás helyszínre adaptált változata Miért kellene a helyszíni intubációhoz kórházi módszereket alkalmaznunk? Könnyen belátható, hogy ha egy eljárás a kórházi körülmények között biztonságosan végezhető, akkor a prehospitális ellátónak minden erejével arra kell törekednie, hogy ezt a biztonságos módszert a helyszíni ellátás körülményeire úgy adaptálja, hogy a betegek számára ugyanazt a biztonságot jelentse. Az izomrelaxánsok használata BIZTONSÁGOSABBÁ teszi a gyógyszerrel segített intubációt Miért kellene intubációhoz izomrelaxánsokat használnunk? Azért, mert úgy sokkal könnyebb. Márpedig ami az ellátónak könnyű, az a betegnek biztonságos. Az RSI, a kórházi körülményekre kifejlesztett sürgősségi intubáció izomrelaxánsokat használ, mert használatukkal kimutatottan növelhető a sikeresség. A definitív légútbiztosítás során pedig a sikeresség egyenlő a betegbiztonsággal. Gyakori nézet, főleg a hazai sürgősségi ellátásban, hogy az izomrelaxánsok használata veszélyességénél fogva csak az aneszteziológus szakember kezébe való. Véleményünk szerint ez a nézet hibás. Természetesen lehet vitatni a prehospitális gyógyszerrel segített intubáció létjogosultságát, ahogy ezt például sok angolszász ország teszi. Azonban, ha ezt a lehetőséget meghagyjuk a helyszíni ellátó kezében, akkor nem mondhatjuk, hogy ehhez azért nem használhat izomrelaxánsokat, mert azok „veszélyesek”. Valóban, az izomrelaxánsok olyan mérgek, amelyek a légzés leállításán keresztül halált okoznak. A légzésleállás lélegeztetéssel kezelhető. Ezzel szemben viszont az izomrelaxánsok nélkül végzett (akár gyógyszerrel segített) intubáció számos olyan kockázatot rejt, amelyek maradandó károsodást okoznak, légúti, légzési, keringési következményeik halálhoz vezethetnek.
Prehospitálisan minden légút „NEHÉZ LÉGÚT”, minden intubáció „NEHÉZ INTUBÁCIÓ” Én ezt másképp hallottam az anesztéziában. Valóban. Aneszteziológiai szempontból ez a megfogalmazás durva egyszerűsítés. A gondolatnak inkább az üzenete fontos: a sürgősségben mindig a legrosszabb forgatókönyvre kell készülnünk és a folyamatból nem spórolhatunk ki semmilyen erőforrást. Ha minden nehézségre felkészültél, akkor biztonságos, amit csinálsz. Prehospitálisan csak ERŐS INDIKÁCIÓK alapján szabad intubálnunk
Minden intubációt relaxánssal kellene végeznünk? Nem veszélyes ez? Sokan úgy érvelnek, hogy a sürgősségi intubációkhoz is alkalmazható az a gyakorlat, hogy az ellátó megpróbálja felmérni az intubáció várható nehézségeit (pl. MALLAMPATI, LEMON, „first look”), majd ez alapján dönt a gyógyszerelésről. Konkrétabban, gyakran az izomrelaxáns elhagyásával teremt biztonságosabb körülményeket. Ez a módszer nyilván jól működik elektív környezetben, ahol az intubáció elmaradása, a műtét elhalasztása, fiberoszkópos eszközhasználat, más szaksegítség kérése valós lehetőség. Be kell látnunk viszont, hogy a prehospitális környezet ebből a szempontból más. Itt nem mérlegelhetünk, az indikációink olyan erősek, hogy intubálnunk szinte „kötelező”, meg kell próbálnunk. Ez nem azt jelenti, hogy nincsenek menekülő útvonalaink sikertelen intubáció esetére, éppen ellenkezőleg. Prehospitálisan minden intubáció nehéz intubációnak tekintendő, így mindent meg kell tennünk az első laryngoscopia sikerének érdekében, maximálisan optimalizálnunk kell az első intubációs kísérlet feltételeit. Az izomrelaxánsok használata FOKOZOTT FELELŐSSÉGET helyez a sürgősségi ellátóra Ezek szerint az izomrelaxáns is csak olyan gyógyszer, mint a többi? Rendkívül fontos gondolat, hogy önmagukban az izomrelaxánsok nem jelentenek garanciát a sikerre. Ellenkezőleg, használatukkal megnő a felelősségünk, hogy minden intubációs kísérlet feltételeit optimalizáljuk. Könnyen belátható, hogy ha izomrelaxáns adását követően légzésleállás miatt a beteg károsul, akkor ezt a kárt az ellátó okozta, közvetlenül, a beadott gyógyszerrel. Természetesen ilyen esetekben nem elégséges érv, hogy a beteg amúgy is súlyos beteg volt. Másképpen fogalmazva, az izomrelaxánsok adásával segített sürgősségi intubációt olyan rendszerbe szükséges foglalnunk, ahol mindent megteszünk – az egyébként ritkán, de törvényszerűen előforduló – sikertelenség következményeinek elhárítására. Fontos azonban látnunk, hogy egy stabil, szabványos eljárásrendben adva, a szabályokat betartva ezek a gyógyszerek oly mértékben növelik a sikerességet, hogy így egyértelműen betegeink javát szolgálják.
Mi az RSI? Az RSI a potenciálisan telt gyomrú betegek sürgősségi intubációja, szigorú rend szerint végrehajtva, a folyamat során kerülve a ballonos-maszkos lélegeztetést.
A Rapid Sequence Induction (RSI) a nemzetközi prehospitális, sürgősségi és aneszteziológiai ellátásban széleskörűen elterjedt módszer a potenciálisan telt gyomrúként kezelt betegek biztonságos emelt szintű légútbiztosítására (endotrachealis intubáció). Az eljárás kulcspontjai: - a megfelelő előkészületek - -a preoxigenizáció – a ballonos-maszkos lélegeztetés lehetőség szerinti elkerülésével, - -a standardizált indukció (gyógyszeres „bealtatás”) gyors hatású indukciós szer (intravénás anesztetikum) és rövid hatású izomrelaxáns gyors egymásutánban, gyors bólusban való alkalmazásával, - intubáció, - a tubushelyzet ellenőrzése és - a postintubációs ellátás. A jelenlegi gyógyszerrel segített intubáció gyakorlatához képest számos előnnyel rendelkezik. Teljes mértékben standardizált, egységes folyamat, mely útmutatást ad a rutin intubációs folyamat mellett a kritikus állapotú beteg ellátására, illetve a nehéz légút szituációkra is. Honnan tudjuk, hogy ez a dolog működik? Jelen protokoll nagyban támaszkodik a London HEMS (Helicopter Emergency Medical Service = londoni légimentők) több évtizedes tapasztalatára és folyamatos fejlesztő munkájára (20 év alatt kb. 6500 prehospitális RSI – 99,8%-os sikeres intubációs aránnyal, sikertelen/ nem megfelelő légútbiztosítás, vagy RSI miatt haláleset nem volt). Lényeges változtatások nélkül vettük át a bevált protokoll elemeit, ezzel is növelve a betegek biztonságát. Magyarországon is jó eredménnyel működhet? Támaszkodhatunk a 2011 és 2012 során a magyar légimentőknél jelen módszer szerint végzett és feldolgozott 265 esetre. Ezek során légútvesztés, hypoxiás epizód, vagy súlyos szövődmény nem volt, a sikerességi arány 98,9%. Mik az RSI legfontosabb elemei? A teljesen egységesített és szigorúan szabályozott folyamat lényeges eleme, hogy minden lehetséges eszközt felhasznál annak érdekében, hogy az első intubációs kísérlet sikeres legyen. Minden RSI során, azonos módon, csekklistával ellenőrizve kell a felszerelést előkészíteni. Betegeinket preoxigenizálnunk kell, az apnoés periódus során történő deszaturáció késleltetése céljából. Ennek során feladatunk, hogy megnöveljük a keringésben szállított oxigén mennyiségét, és hogy a tüdőben levő nitrogént oxigénnel helyettesítsük. A használt gyógyszerek leírása más forrásból hozzáférhető. Minden gyógyszert egységesített koncentrációban, standard dózisokkal, felcímkézett fecskendőkkel használunk a biztonság növelése érdekében. Az indukció és izomrelaxálás gyógyszerei is egységesítettek, ezektől eltérés nem megengedett, ugyanakkor széles terápiás hibahatárral rendelkeznek (ez fontos abban a környezetben, ahol a beteg testsúlya túlnyomórészt csak becsült) és haemodinamikailag relatíve stabilak. Intubáció során minden alkalommal bougie használata kötelező. A tubushelyzet ellenőrzésére és a lélegeztetés monitorizálására minden esetben kapnometriát alkalmazunk. Miért kell mindig bougie-t használnunk? Nem elég csak valóban nehéz intubáció esetén? Nem elég és ennek két oka van: - a bougie rutinszerű használatával már az első intubációs kísérlet feltételeit tudjuk optimalizálni, elkerülhetjük az eszköz elővételével járó időveszteséget. A bougie igazoltan javítja az intubáció eredményességét.
amennyiben az intubáló ellátó minden intubációt bougie-val végez, kellő jártasságot tud fenntartani a használatában. A nehéz intubáció helyzete nem az a helyzet, amikor érdemes egy szokatlan eszközt próbálgatni. Összefoglalva, azért kell mindig bougie-t használnunk, mert tartozunk betegeinknek az eszköz nyújtotta többlet-biztonsággal. -
Újraélesztés során is RSI szerint kellene intubálnunk? Nem. Jelen eljárásrend csak érintőlegesen foglalkozik az újraélesztés során alkalmazandó légútbiztosító módszerekkel és a megtartott keringésű betegeknél alkalmazandó eljárást írja le. Az újraélesztés során végzett eljárást az ERC és a MRT vonatkozó ajánlásai írják le. Ez nem jelenti azt, hogy az RSI-ből néhány trükköt, például a bougie használatát, vagy a standard pozíciókat ne lenne érdemes alkalmazni újraélesztés során végzett intubációnál. Az egyszerű eszközökkel végzett légútbiztosítás meg kell, hogy előzzön minden RSI-t
Légútbiztosítás egyszerű eszközökkel: Az emeltszintű légútbiztosítás standardja továbbra is az endotrachealis intubáció marad a prehospitális környezetben is. Az intubáció azonban az átjárható légút biztosításának nem a legfontosabb és nem az első módszere. Az egyszerű légútbiztosításnak és oxigenizációnak minden esetben meg kell előznie az emelt szintű légútbiztosításra tett kísérletet. Az alábbi légútbiztosító manővereket indokoltságuk esetén attól függetlenül is el kell végezni, hogy születike döntés a definitív légútbiztosításról. Ezen manőverek indokoltak, ha az „A” vizsgálat során légúti problémát találunk. Ilyen lehet a horkoló légzési hang, vagy a felső légutakban levő váladékra utaló szörcsölés. Fontos továbbá légutat biztosítani minden olyan betegnek, akinél a légutak saját védelme nehezített, például eszméletlenség, csökkent izomtónus, vagy garatüregi vérzés miatt. a) Garat toalett szívással: a felső légutakban váladék jelenlétére utal a szörcsölő légzési hang. Ezen váladék tökéletes leszívása elengedhetetlen a légutak biztosításához és az oxigenizációhoz. Két módon tudunk a garatban levő váladéktól megszabadulni: nasopharyngealis tubuson keresztül puha leszívó katéterrel, vagy közvetlenül a szájüregen keresztül durva leszívó toldattal A szájüregen keresztül puha leszívó katéterrel történő leszívás nem hatékony, nem javasolt. b) A fej hátraszegése: óvatos mozdulattal minden betegnél indokolt, ahol a nyaki gerinc sérülése nem merül fel. Az összes többi felsorolt manőver manuális in-line stabilizáció mellett is kivitelezendő. c) Az áll előemelése: „A” vizsgálat során oldalról, egyébként optimálisan a fej mögül, mindkét kézzel. d) Nasopharyngealis tubusok: a puha szilikonból készült modern nasopharyngealis tubusok az egyszerű légútbiztosítás legfontosabb eszközei. Alkalmazásuk minden olyan esetben indokolt, amikor a beteg tolerálja őket, függetlenül attól, hogy találunk-e légúti problémát. Ilyenek például a bármilyen okból csökkent tudatú betegek. A nasopharyngealis tubusok az orr-garat átjárhatóságát akkor is javítják, ha nincs hallható légúti akadály. Megfelelő méretben és párosával javasolt őket alkalmazni, tehát mindkét orrjáratba egyet. Ellenjavallata nincs, a légútbiztosítás fontossága miatt koponyaalapi sérülés gyanújában is alkalmazandók, megfelelő behelyezési technikával.
e) Oropharyngealis tubus: az eszköz a nyelvgyök hátracsúszását akadályozza meg. Behelyezését meg kell kísérelni minden olyan betegnél, akinél nasopharyngealis tubust is alkalmaztunk. Tudni kell azonban, hogy a betegek rosszabbul tolerálják, hányást provokálhat, így csak mélyebb eszméletlenség esetén alkalmazzuk, és benntartását ne erőltessük. Az egyszerű eszközökkel végzett légútbiztosítás elengedhetetlen az alábbi esetekben: -
„A” vizsgálat során feltárt légúti probléma megoldására ballonos-maszkos lélegeztetés szükségessége esetén (például újraélesztésben) bármilyen súlyos állapotú beteg (100 %-os maszkkal végzett) oxigenizációjához RSI előkészületek során preoxigenizációhoz
A olyan légúti problémák, mint az oedema okozta stridor vagy a légúti idegen test megoldására természetesen ezek a módszerek nem alkalmasak, erre a jól ismert egyéb megoldások használatosak. Az RSI indikációi: 1. Elégtelen, vagy fenyegetett légút 2. Légzési elégtelenség, igazolt kritikus oxigenizációs zavar 3. Eszméletlenség 4. Koponyasérülés, vagy más okból súlyosan agitált, küzdő, kezelhetetlen zavart tudatú beteg Mit jelent az igazolt kritikus oxigenizációs zavar? Akkor beszélünk erről, ha a beteg spontán átjárható, vagy egyszerű eszközökkel optimalizált légút mellett, 100% oxigén belégzésével sem képes szaturációját 90% fölött tartani. Amennyiben technikai okok, vagy perifériás keringési zavar miatt a szaturáció mérése nem megbízható, a légzési elégtelenség diagnózisát kizárólag fizikális jelek, a percventilláció (légzésszám, légzési volumen) és a légzési munka alapján állítjuk fel. Csak ezen indikációk fennállása esetén szabad prehospitálisan megtartott keringésű beteget intubálni? Egyéni mérlegelés és telefonos konzultáció alapján szóba jön a helyszíni sürgősségi légútbiztosítás ettől eltérő, rendkívüli esetekben. Ilyen lehet a humanitárius okból, vagy a várható kórlefolyás alapján végzett intubáció. - Humanitárius okból végzett RSI-re akkor lehet szükség, ha egy beteg a helyszínen olyan élethelyzetbe került, ami számára lelkileg elviselhetetlen és ezt a helyezet felületes szedálással, kábító fájdalomcsillapító alkalmazásával nem tudjuk kezelni. Gondolhatunk például egy olyan sürgősségben jártas szakemberre, aki nyaktól lefelé III-IV. fokú, teljes testre kiterjedő égést szenvedett el. Ez a sérült tudja, hogy életkilátásai rendkívül rosszak. Ha nincs légút égése, nem indikált az intubáció, de hagyni ezt a helyzetet ébren átélni lehet, hogy nem volna humánus. - Várható kórlefolyás miatt RSI-re szorulhat az a beteg, aki a kórházi szakban biztosan intubálni fognak például egy sürgős műtét miatt, és a beavatkozást a helyszínen elvégezve korábban tudjuk javítani az oxigenizációját, előkészítve tudjuk a kórházban átadni, bizonyos esetekben akár felgyorsíthatjuk a kórházi szak első lépéseit. Ez a kétféle „gyenge” indikáció biztosan gondos mérlegelést és telefonos konzultációt fog igényelni. Nem szabad kitennünk a helyszíni intubáció kockázatának a beteget akkor, ha más módon is meg tudjuk oldani a problémát.
A helyszíni intubációt mindig gondos kockázat-előny elemzés kell, hogy megelőzze
Ebben a helyzetben mit jelent a kockázat-előny elemzés? Azt jelenti, hogy minden helyzetben tisztába kell lennie az ellátónak avval, hogy mi segít leginkább a betegen. A prehospitális intubáció igazoltan kockázatos beavatkozás, amely, ha nem megfelelően csináljuk, könnyen áthat a betegnek. Így el kell döntenünk, hogy az intubáció elmaradásának nagyobb-e a kockázata, mint magának a beavatkozásnak. A fenti indikációk esetén ez általában igaz. A kockázat-előny elemzést jelentős mértékben képes segíteni a telefonos konzultáció. Egy 1-2 perces beszélgetés egy tapasztalt, helyszín érzelmi hatásaitól mentes, távoli környezetben levő, objektíven értékelni tudó kollégával nagyban növeli a döntés biztonságát, ezért is kötelező. A kockázat-előny elemzés azt jelenti, hogy fennálló indikáció esetén is dönthetünk az intubáció kórházi szakig való elhalasztásáról, ha így ítéljük jónak, és a telefonos konzultációval ezt a döntésünket is meg tudjuk erősíteni. Ilyen helyzet lehet egy kisgyermek intubációja, vagy egy olyan betegé, akinél a nehéz légút, nehéz intubáció kockázata fokozott, mert például szerepel ilyen epizód a kórelőzményében, vagy olyan anatómiai eltéréseket látunk, amit ezt támasztja alá. Megtartott keringésű, de periarreszt beteg intubációja CRASH RSI-vel történik
Crash RSI-nek nevezzük azt a ritkán előforduló, gyorsított folyamatot, amikor a beteg intubációját nem tudja megelőzni huzamosabb idejű preoxigenizáció. Az előkészületek során nincs idő minden felszerelés előkészítésére és nem olvasunk csekklistát sem. A crash RSI-t nem előzi meg telefonos konzultáció. A crash RSI indikációi: - keringésleállással fenyegető periarreszt állapot - egyszerű eszközökkel kezelhetetlen légúti probléma - azonnali légzésleállással fenyegető állapot Ha a crash RSI a „gyors RSI”, akkor miért nem így intubálunk minden beteget? Azért, mert a crash RSI biztonságossága és sikeressége elmarad a standard RSI-hez képest. Értelemszerűen alacsonyabb a sikerességi arány és nő a szövődmények száma. Ezt a mért adatok is alátámasztják. A crash döntést NEM a paraméterek (SpO2, NIBP) romlása alapján hozzuk meg, hanem a beteg állapotát, az állapotromlás sebességét megítélve.
Hogyan fogom felismerni a crash helyzetet? Azon betegek, akik drámai állapotban vannak, keringés és légzésleállásuk fenyegető, többnyire könnyen felismerhetőek már első ránézésre, vagy az ABCD vizsgálat során. Nem tudunk konkrét
tüneteket, élettani paramétereket társítani a crash helyzethez, mert nagyon nagy az egyéni változatosság. Általánosan elmondható, hogy az a beteg, aki preoxigenizálni tudja magát, egyszerű légútbiztosító eszközökön keresztül, a saját spontán légzésével „ki tudja várni” a standard RSI biztonsági elemeinek végrehajtását, az nagy valószínűséggel rosszabbul jár egy elhamarkodott crash-intubációval. A preoxigenizációhoz leginkább megfelelő légzésre van szükség. Gyakran ezeknél a betegeknél az egyszerű légútbiztosítási eszközök alkalmazása és a 100% oxigén belélegeztetése elég ahhoz, hogy állapotuk annyira javuljon, hogy gond nélkül „ki tudják várni” az RSI-t. A crash döntés egy dinamikus folyamat, gyakran látjuk, hogy elindulunk egy crash úton, majd észleljük az állapot javulását. Hasonlóképpen, néha normál RSI-hez készülünk, de a beteg gyors állapotromlása nem teszi lehetővé a standard folyamat végig vitelét, át kell térnünk crash RSI-re. Bármely irányban merjük megváltoztatni a döntésünket, ha a beteg állapota úgy alakul. A crash RSI kötelező elemei: - oxigén 100%-os rezervoáros maszkon keresztül - egyszerű légútbiztosító eszközök - szükség esetén ballonos-maszkos asszisztált lélegeztetés - pozicionálás RSI-hez - monitor (ahogy az idő engedi): EKG, SpO2, NIBP, KAPNOGRÁF - vénás (vagy IO) út - felszerelés előkészítés: ballon-maszk, laringoszkóp, bougie, tubus, fecskendő mandzsettához - izomrelaxáns (2 mg/kg szukcinilkolin) - intubáció bougie használattal - kapnográf vezérelt lélegeztetés Mi történik, ha a beteget kiérkezésünkkor ballonnal-maszkkal lélegeztetik? Ekkor is meg kell állapítanunk, hogy a betegnek van-e elég spontán légző tevékenysége ahhoz, hogy preoxigenizálhassuk spontán légzéssel. Ha igen, készülhetünk standard RSI-hez. Gyakran egy rövid lélegeztetési epizód elégséges az ilyen mértékű állapotjavuláshoz. Mi történik, ha a beteg megtartott keringésű, de légzése leállt, vagy annyira elégtelen, hogy azonnal ballonos-maszkos lélegeztetésre szorul? Ez a crash RSI egyik egyértelmű indikációja. Folyamatos, 2 személyes, 4 kezes technikával végzett lélegeztetés mellett crash RSI-hez készülünk elő. A lélegeztetés 100% oxigénnel kell, hogy történjen. Crash helyzet van, tehát elhagyjuk a telefont, a csekklistát és – ha a beteg eszméletlen, akkor - az indukciós szert. Csak a minimálisan szükséges felszerelést készítjük elő. Ha a beteg állapota gyorsan romlik, miért nem kezelem úgy, mintha leállt volna a keringése? Azért, mert az izomtónus, ezen belül is a garatizmok és a rágóizmok tónusa az intubáció legnagyobb ellensége. Minden megtartott keringésű betegnél fel kell tételeznünk a megtartott izomtónust. Ezért minden megtartott keringésű betegnek vénás (vagy IO) utat kell biztosítanunk, és izomrelaxánst kell adnunk. Fontos ezen kívül a beteg pozíciójának optimalizálása és az intubáció utáni azonnali etCO2 mérés lehetőségének megteremtése is. Intubációhoz mindig bougie-t kell használnunk. Ezen alapvető lépések annyira fontosak a sikerhez, hogy crash helyzetben is el kell őket végeznünk. Mi történik, ha a periarreszt beteg megítélésem szerint nem tudja kivárni a crash RSI előkészületeit sem? Ebben az esetben a crash RSI előkészületeinek megtörténtéig ballonnal-maszkkal kell lélegeztetnünk a beteget. A helyzet nagyon hasonlít az újraélesztés során végzett intubációra, de
fontos különbség, hogy amíg a centrális keringés megtartott, izomrelaxánst kell adnunk az intubációhoz. Miért nem készülünk elő standard RSI-hez ballonos-maszkos lélegeztetés mellett? Mert a huzamosabb ideig végzett ballonos maszkos lélegeztetés: - hatásfoka gyakran nem elégséges még 2 személyes technikával sem - a gyomor felfújásával vagus tónus fokozódás léphet fel - jelentősen nő a regurgitáció és aspiráció veszélye Ha úgy döntünk, hogy standard RSI-hez készülünk, az nem jelenti azt, hogy a beteg ráér. A helyszíni IDŐ minimalizálása fontos törekvésünk marad.
Ha szükségessé válik, a ballonos-maszkos asszisztált, vagy kontrollált LÉLEGEZTETÉST: - mindig 2 személyes, 4 kezes technikával - mindig 100% oxigénnel, rezervoárral - mindig légúti segédeszközökkel (2x nasopharyngealis, 1x oropharyngealis tubus) végezzük
Miért kell a maszkos lélegeztetéshez 2 személyes technika? Ugyan a prehospitális ellátók képzettek 1 személyes ballonos-maszkos lélegeztetésben, de ez a technika rendkívül nehéz, ügyességet és gyakorlatot igényel. A beteg számára lényegesen biztonságosabb, ha a képzett ellátó két kézzel fogja a maszkot az arcra, míg a ballon összenyomását valaki más végzi. Ez a technika bizonyítottan hatékonyságát és kisebb gyakorlattal, kisebb kézzel, vagy kisebb erővel bíró ellátók is nagyobb sikerrel végezhetik. Természetesen egyes ellátók, például a gyakorlott aneszteziológusok 1 személyes technikával is hatékonyan tudnak lélegeztetni, de ez az átlagos ellátónak nagy kihívást jelent. Hogyan lélegeztessünk 2 személyes technikával, ha nincs elég ellátó a helyszínen? A ballon összenyomására egy bármilyen képzettségű szakember, szükség esetén akár a társszervek helyszínen levő tagja, vagy laikus is megkérhető. A ballon összenyomása nem igényel képzettséget, csak felügyeletet és irányítást a maszkot fogó képzett ellátótól.
RSI Algoritmus: RSI indikált? Igen
CRASH INDUKCIÓ ÉS INTUBÁCIÓ
Pre-oxigenizáció RSI előkészületek Optimalizáljuk az első kísérlet körülményeit! Szabványos indukció végrehajtása
Nem látjuk a hangrést
30 másodperces eljárás Sellick manőver felengedése (ha alkalmaztuk) Beteg pozíciója Intubáló ellátó pozíciója Szívás BURP manőver A lapoc teljes betolása, majd visszahúzás Lapoc csere Operátor csere Újabb próbálkozás Sikertelen Ballonos-maszkos lélegeztetés mellett megfontolni (az alábbi elsőbbségi sorrendben): 1. LMA, vagy 2. Sebészi légút, vagy 3. Ballonos-maszkos lélegeztetés a kórházig, vagy 4. Egyéb segítség mérlegelése
AZ RSI FOLYAMATA: Nem RSI specifikus, előzetes lépések:
Sikeres intubáció Tubushelyzet ellenőrzés Csomagolás és szállítás
-
légútbiztosítás egyszerű eszközökkel: áll-előemelés, 2 nasopharyngealis tubus,
-
oropharyngealis tubus (szükség szerint) 100% oxigén maszk, 12-15 l/min áramlású oxigén kellően nagy lumenű (vagy 2) stabil véna biztosítása
-
monitorozás: NIBP, SpO2, EKG
Telefonos konzultáció: A telefonos konzultációval nagyban tudjuk növelni a helyszíni RSI biztonságát - a telefon minden RSI előtt kötelező - crash intubáció esetén utána telefonáljunk
Miért kell kompetens ellátóknak telefonon „engedélyt kérni”? Nem engedély kéréséről, hanem kötelező konzultációról van szó. Azért, mert a telefon segítségével egy objektív, a helyszíntől érzelmileg is távol levő, tapasztalt kollégával tudjuk megosztani a helyszínen talált információkat, az esetleges nehézségeinket. Legfontosabb az indikáció tisztázása. Bár az RSI 4 indikációja egyszerű, érdemes egyeztetni, hogy lássuk, az intubáció fog-e segíteni a betegen. A telefon végén lévő konzultáns olyan információkat fog kérni, mint: - életkor - mi történt - ABCD felmérés eredménye, pontos GCS - indikáció - miben tud még segíteni? (gyógyszerek dózisa, stb.) „Cserében” viszont olyan hasznos segítséget fog tudni nyújtani, mint: - bizonytalan indikáció megerősítése/elvetése - bizonytalan klinikai helyzet tisztázása - gyógyszerdózisok, térfogatok, eszközök (tubus, bougie, lapoc, LMA) méretei - kiegészítő terápiás terv (thoracostomia, cardioversio, további gyógyszerelés, stb.) - betegút Ki a felelős az intubáció indikációjának felállításáért? A konzulens átveszi a döntés jogát? A felelősség és a döntés joga a helyszíni ellátónál marad. Típusosan a következő jellegű tanácsot adja a konzultáns: „én ezt és ezt csinálnám, de Te látod a helyszínen, dönts belátásod szerint”, vagy: „én ezt és ezt javasolnám, ha egyetértesz..” A telefonos konzultáció nem fogja tovább nyújtani a helyszíni időnket? Az angol és magyar légimentők tapasztalatai alapján egy konzultációs beszélgetés nem tart tovább 1-1,5 percnél. Ennyi idő ráfordítást bőven megér a többlet biztonság. Jó helyszíni szervezéssel azonban ez sem „elvesztegetett idő”, párhuzamosan egyéb tevékenység is végezhető (típusosan: preoxigenizáció, második véna szúrása vagy terítés az ápoló által, betegmozgatás optimális helyszínre, stb.). A telefonos konzultáció olyan, mint a cirkuszi atlétánál a védőháló. Sokszor végigcsinálta már a gyakorlatot, de mégis előfordulhat, hogy elnéz valamit. Ettől nem lesz rosszabb atléta! Hogy fog ez kívülről kinézni? A kívülállók el fogják veszteni a bizalmukat az ellátóban.
Szükség esetén érdemes ezt egy-két szóval kommunikálni azok felé, akik nem értik. Egyébként pedig az, hogy hogy néz ki kívülről, az a beteg szempontjából lényegtelen. Nekünk az ő szempontját, az ő biztonságát kell szem előtt tartanunk, a telefon pedig növeli a biztonságot.
Pozíciók:
Beteg: -
Intubáló ellátó (operátor): -
360 fokos hozzáférés (mentőn kívül), kb. térdmagasságú elhelyezés (leengedett hordágy) aspiráció kockázata esetén: megemelt fejrész, lásd később ha a nyaki gerinc sérülése kizárható, a fej “sniffing” pozícióba hozása segíti az intubációt jelentős obesitas esetén megemelt fej és vállak (HELP pozíció)
térdelő helyzet a fej mögött légútra, oxigénmaszkra vigyáz monitort figyeli légzést figyeli segítőket irányítja
Ápoló: -
az intubáló ellátó mellett a jobb oldalon térdel
-
felszerelést készít elő
Segítők: -
1: MILS (ha szükséges): nyaki gerinc rögzítés a láb felől, a beteg bal oldaláról, úgy fogja a fejet két oldalról, hogy az állkapocs nyitható maradjon
-
2: Sellick manőver: amennyiben kijelölt, képzett személy alkalmazza
Mi a pozíciók jelentősége? A beteg és az ellátók optimális pozíciója alapfeltétele a sikeres intubációnak. Sok esetben a sikertelenség okaként egyértelműen azonosítható a nem megfelelő pozíció. a) a beteg pozíciója az RSI egyik kulcs-tényezője. A beteg fejének, nyakának, légútainak az ellátóhoz viszonyított helyzete alapvetően határozza meg, hogy a laringoszkópia sikeres tud-e lenni. A beteg pozíciójának optimalizálása a hordágyra helyezéssel
kezdődik. A hordágy magassága összecsukott állapotban optimális, illetve a ToyotaFord hordágyak az adott helyeztükben megfelelőek. Hordágy hiányában hordágymagasságú fekvő felület alakíthat ki például lapáthordágy és székek használatával. Minden intubáció, így a Crash RSI előtt is törekednünk kell a beteg pozíciójának optimalizálására. Halott intubációja is könnyebb ebben a pozícióban, de az ellátó dönthet a földön intubálás mellett a folyamatos mellkaskompressziók érdekében. Intubációhoz a beteget kellően tágas térben, 360 fokos körüljárhatóság biztosításával kell elhelyezni. Ez biztosítja a beteg és a felszerelés állandó hozzáférhetőségét és lehetőséget nyújt a szükséges párhuzamos tevékenységekre. Ez azt is jelenti, hogy szűk szobában, vagy mentőautóban nem szabad RSI-hez előkészülni. A beteg elhelyezésének másik létfontosságú szempontja, hogy az intubációt árnyékos, vagy jól árnyékolt helyen tudjuk végezni. Gyakori probléma, hogy az intubáló ellátó szerint a laringoszkóp nem világít, vagy csak gyengén, miközben a valóságban jól működik. Az igazi ok gyakran az, hogy a világos külső környezet miatt az ellátó nem lát a sötétben, mivel pupillái a világos környezet miatt szűkek. Legrosszabb a helyzet, ha a nap, vagy fényforrás szemből világít, de egy nyári napon, a szabadban csak az árnyék jelent megoldást. b) az operátor pozíciójának legfontosabb tényezője a beteghez viszonyított relatív magasság. A hordágy-magasság, térdelő pozíció a legjobb, mert: -
stabil
-
a magasság a térdek hajlításával, nyújtásával anélkül szabályozható, hogy az ellátónak görnyedni kellene
c) a segítő (ápoló) ideális pozíciója az intubáló ellátó mellett jobb oldalon, térdelő helyzetben van: -
stabil
-
a földre kikészített felszerelés, monitor, szívó könnyen elérhető
-
az azonos magasság miatt könnyebben tud segíteni, együttműködni az intubáló ellátóval, különösen nehézségek esetén
Ezek szerint nem szabad mentőautóban RSI szerint intubálni? A gyakori véleménnyel ellentétben a mentőautó (akár mentőgépkocsi, akár eset/rohamkocsi) belső tere nem jó helyszín semmilyen intubációhoz, így RSI-hez sem. A pozícióknál leírtakból az is következik, hogy mivel Magyarországon a mentőautók egyikében sincs arra hely, hogy az ápoló az intubáló jobb oldalán helyezkedjen el, a mentőautó belső tere nem ideális terep intubációra. Könnyen belátható, hogy sokkal nehezebb, így kockázatosabb úgy az intubáció, ha az intubáló ellátónak saját magát kell kiszolgálnia, vagy ha az ápoló nem a jobb oldalról segít. Ez különösen igaz a bougie standard használata esetén. Ráadásként a szükséges felszerelés átlátható előkészítésére nincs megfelelő hely. Mentőautóban intubálni csak szélsőséges időjárási viszonyok között javasolt. Ebben az esetben is csak akkor, ha megfelelő körülmények a kocsin kívül nem hozhatók létre. Ilyen helyzet lehet a
fagypont alatti hőmérséklet érős széllel, csapadékkal egy lakott területen kívüli közút mellett. Lakott területen ezzel szemben gyakran találunk alkalmasabb helyet a 360 fokos hozzáférés biztosítására: garázs, tornác, pajta, buszmegálló. Ne feledjük! -
Az intubáció soha nem az első légútbiztosító eljárás.
-
A beteg mozgatására szánt néhány perc bőven megtérül, mert biztonságosabb és gyorsabb lesz az intubáció.
Mit tegyünk, ha nem lehet hordágyra tenni a beteget? Amennyiben a beteg nem helyezhető hordágyra és mégis intubálni kényszerülünk, az egyetlen lehetőség a földön intubálás. Ehhez az intubáló ellátónak. a földön fekvő beteg feje mögé HASRA kell FEKÜDNI. Csak ebben az első hallása szokatlan pozícióban tudjuk elérni, hogy az ellátó és a beteg feje egymáshoz képest megfelelő pozícióba kerüljön. Sokan úgy vélik, hogy semmi probléma nincs, ha a fekvő beteget az ellátó térdelő, vagy guggoló helyzetben próbálja intubálni. Sajnos, ez a kényelmetlen, görnyedő, instabil helyzet nagyon gyakran eredményez sikertelen intubációt. Tehát törekedjünk a hordágy magasságra, ha nem sikerül, feküdjünk hasra! Mi legyen azokkal a betegekkel, akiket ülő helyzetben kellene intubálni? Gyakran találkozunk olyan beteggel, akinek az ülő testhelyzet a kedvezőbb. Ennek leggyakoribb okai légúti problémák és légzési elégtelenség. Ezen betegeket ülő helyzetben kell RSI-hez előkészíteni, vagy olyan, pl. oldalt fekvő helyzetben, amilyenben a légutaikat, légzésüket legjobban fent tudják tartani. Egészen az indukciós szer és az izomrelaxáns beadásáig ebben a helyzetben tartjuk a beteget. Az izomrelaxáns beadását követően a beteg légzése leáll, így ekkor már lefektethetjük. Időben fektessük le a beteget, mert gyorsan elveszti az izomtónusát. Az indukció után a beteget már az ideális helyzetbe tudjuk hozni, tehát vízszintesen fekve, hordágymagasságban, úgy, hogy az intubáló ellátó mögé tudjon térdelni. Az előkészítés és preoxigenizáció során ügyelnünk kell arra, hogy a beteg pozícióját, lefektetését kellően előkészítsük.
Az intubáció helyszíne: - nyílt, tágas terülten, 360 fokos hozzáféréssel - árnyékos - csendes, szélárnyékos, csapadéktól védett - MENTŐN KÍVÜL Preoxigenizáció: A preoxigenizáció létfontosságú minden megtartott keringésű beteg intubációjához - a folyamat során javul a szöveti oxigenizáció - késlelteti az intubáció (különösen a nehéz intubáció) során a hypoxaemia kialakulását
Hogyan végezzük a preoxigenizációt?
A preoxigenizációt úgy végezzük, hogy szorosan a beteg arcára illeszkedő, oxigénforráshoz csatlakoztatott rezervoárral ellátott oxigénmaszkot alkalmazunk. A hibátlanul átjárható légút létfontosságú, ennek biztosítására a preoxigenizáció során légúti segédeszközöket (nasopharyngealis és oropharyngealis tubus, manuális áll-előemelés) alkalmazhatunk szükség szerint. Szükség esetén körültekintő orr- és szájgarat tisztítást végezzünk a nasopharyngealis tubusokon keresztül való leszívással. Ha a beteg spontán légzési tevékenysége nem elég hatékony, asszisztált maszkos-ballonos lélegeztetést alkalmazzunk 2 személyes technikával (ekkor a nasopharyngealis és oropharyngealis eszközök használata kötelező). Ebben az esetben Crash intubáció válik szükségessé. A súlyos arckoponya sérült betegek preoxigenizációja és indukciója olyan testhelyzetben kell, hogy történjen, amely számukra a legkényelmesebb, és amilyenben a legjobban fenn tudják tartan saját légútjukat. A túlsúlyos betegek preoxigenizációját célszerűbb lehet (szükség esetén a nyaki gerinc stabilizálása mellett) megemelt felső testfelű, vagy akár ülő helyzetben végezni. Fulladó beteg: ülő, vagy félülő helyzet az indukcióig
Adunk-e RSI előtt midazolamot, és ha igen, mikor? Az RSI során a midazolam NEM segíti az intubációt. Mivel a gyógyszereket nem titrálva, hanem gyors bólusban alkalmazzuk, az indukciós szereket potencírozó hatásának nincs előnye. A könnyű intubálhatóságról az izomrelaxáns (szukcinilkolin) gondoskodik, míg a beteg tudatát az indukciós szer (ketamin) segítségével kapcsoljuk ki. Időnként az RSI előtt van szerepe midazolam adásának. Azon betegeknél előnyös, akik az RSI előtt szedálásra szorulnak ahhoz, hogy preoxigenizációjuk biztosítható legyen. Ezek a küzdő, kezelhetetlen betegek, akik rendszerint nem képesek az előkészületek során nyugodtan feküdni és nem tűrik az oxigén maszkot az arcukon. Nagyon fontos midazolam adása során, hogy a gyógyszer hatása kb. 3 PERC után áll be. Ezért elengedhetetlen, hogy midazolam adásakor az óránkra nézzünk, és csak 3 perc után értékeljük a hatást, hogy kell-e újabb adagot adnunk. Nagyon gyakori hiba, hogy egy agitált sérült kezelésével nehezített helyzetben az idő „gyorsabban telik”, így a midazolamot korán és feleslegesen ismételjük. NE BECSÜLJÜK LE A MIDAZOLAM VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐ HATÁSÁT, főleg súlyos, kritikus állapotú betegeken. Kezelhetetlen, agitált beteg RSI előtti szedálása: Az esetek többségében RSI előtt szedálásra nincs szükség. Fontos, hogy szedatívum adása előtt az agitáltság egyéb okait (fájdalom, hipoxia) kezeljük. A midazolam dózisa küzdő, kezelhetetlen betegek RSI előtti szedálásához 0,02 mg/kg egyszeri dózis 3 PERC után ismételhető, maximum 0,1 mg/kg-ig. Súlyosan agitált betegeknél, 3 percenként ismételve sem szabad, hogy a teljes dózis meghaladja a 0,1 mg/kg-ot
Nem lehetne biztonságosabb szert használni RSI előtti szedáláshoz? Ha a beteg agitáltságának oka főként a fájdalom, kedvezőbb lehet ketamint adni szedatív (0,5 mg/kg) dózisban. Előnye, hogy biztonságos a légzés és keringés szempontjából, hátránya, hogy egyes betegeknél önmaga nyugtalanságot okozhat, és nem oldja meg a problémát. Ilyenkor kis dózisú (0,5-1 mg) midazolammal kombinálva hatékonyabb lehet. Más szerek, mint diazepam, haloperidol, propofol nem javasoltak. Felszerelés-előkészítés (terítés): -
-
-
-
gyógyszerek felszívása az alábbi fecskendőkbe:
ketamin: 200 mg / 20 ml (20 ml-es fecskendő, hígítva) – sárga címke
szukcinilkolin: 2 db. 2 ml-es, 100 mg/2ml (összesen: 200 mg) - piros-fekete címke
rocuronium: 100 mg / 10 ml-es fecskendő - piros címke
midazolam: 10 mg / 10 ml-es fecskendő (hígítva) - narancssárga címke crash intubáció szükségességével fenyegető helyzetben az első feszívandó gyógyszer a SZUKCINILKOLIN! intubációs eszközök sárga zsákon kiterítve:
tubus, méret az intubáló ellátóval egyeztetve
másodlagos tubus ugyanígy, méret egyeztetve
bougie, a tubusnak megfelelő méretben
laringoszkópok: kipróbálva, lapoc méret az intubáló ellátóval egyeztetve
20 ml-es fecskendő a tubusmandzsettához
filter + kapnográf adapter (csatlakoztatva a monitorhoz) megfelelő sorrendben összerakva
kapnográf bekapcsolva, (kolorimetrikus eszköz előkészítve)
tubusrögzítő szalag: az ápoló nyakában
ballon-szelep rezervoárral, lélegeztető maszk megfelelő méretben, külön motoros szívó: kipróbálva, használatra készen, durva leszívó toldattal, a beteg feje mellett jobb oldalon. Másodlagos szívó előkészítve oxigén: legalább egy teli palack + lehetőleg egy tartalék. Lehetőleg külön palack a preoxigenizáció 100%-os maszkjához, külön a ballon rezervoárjához csatlakoztatva monitor: a beteg jobb oldalán, kb. a hordágy felénél, az ápoló és az intubáló ellátó számára is látható. Kapnográf csatlakoztatva, hogy bemelegedjen, EKG, SpO2, NIBP a betegen NIBP automata merésre állítva (1-2 perc), lehetőleg másik karon, mint a használatos véna rescue eszközök készenlétben: laryngealis maszk, sebészi légút készlet
Nem teszi nagyon lassúvá az RSI-t ez a hosszadalmas előkészítés?
Ne feledjük: a prehospitális intubáció az adott beteg életének talán legkockázatosabb néhány perce. Az előkészületek a biztonságot olyan mértékben növelik, hogy érdemes rájuk szánni az időt. Az előkészület (terítés) időtartama több tényezőtől függ. Legfontosabb a gyakorlás, gyakorlott ápolónak nem szabad, hogy a terítés 6-8 percnél tovább tartson. Nagy segítség a terítés lerövidítésében, ha a gyógyszereket előre felszívva tudjuk magunkkal vinni. Ennek lehetőségét minden szervezetnek, így az OMSZ-nak is egyénileg kell mérlegelni. A terítés ideje sem „elvesztegetett idő” azonban (ld. korábban). Párhuzamosan történhet a beteg mozgatása, véna biztosítása, preoxigenizációja, stb.
Nem elég, ha tudom, hogy a felszerelés egy része elérhető helyen van a táskában? Nem elég. A legtöbb felszerelés, amit a terítés során előkészítünk, kritikus fontosságú egy sikertelen laringoszkópia, vagy sikertelen intubáció esetén. Azonnal kéznél kell lenniük. Csekklista olvasása szigorú rend szerint: A csekklista használatának céljai: - időt biztosít a határozott idejű preoxigenizációhoz - ellenőrzi, hogy minden szükséges felszerelés rendelkezésre áll és működőképes - biztosítja, hogy a beteg megfelelő pozícióban van az intubációhoz - csökkenti a sikertelen intubáció kockázatát - minden lépés olyan sorrendben történik, amilyen sorrendben az adott felszerelés felhasználásra kerül, így egyetlen eszköz sem marad ki - a csekklista átbeszélése során győződjünk meg róla, hogy a rezervoáros oxigénmaszk szorosan illeszkedik, és a zsákja a légzés ütemében telődik, illetve ürül - csekklista olvasása során az intubáló ellátó legalább fél kézzel tartja a beteg állát, fogja az oxigénmaszkot
A csekklista olvasása azt jelenti, hogy nem tudom fejben tartani a lépéseket? Hogy fog ez kívülről kinézni? A csekklisták a repülés világából érkeztek az orvostudományba, komplex, kritikus folyamatok biztonságosabbá tétele céljából. Az RSI típusosan komplex, kritikus fontosságú folyamat. Vajon, ha választhatna, melyik utasszállító repülőgép utasa szeretné, ha a pilóták elhagynák leszállás előtt a csekklistát? Pedig nagyon sokszor csinálták végig hiba nélkül.. A csekklista a legjobb megoldás arra, hogy minden felszerelés elérhető legyen az RSI során. Legtöbbször a csekklista olvasása során derül ki olyan hiány, amit az – egyébként képzett és gyakorlott - ápoló elnézett a terítés során. A repülés világánál maradva: az izomrelaxáns beadása után a megkezdett „felszállás” már nem megszakítható. Bármilyen váratlan probléma (pl. laringoszkóp kiégése, regurgitátum, stb.) csak akkor uralható biztonságosan, ha az ehhez szükséges eszközök elő vannak készítve.
Indukciós szer majd relaxáns adása gyorsan egymás után, bólusban, beöblítve: Indukciós szer: - ketamin 2 mg/kg Relaxáns: - szukcinilkolin 2mg/kg (felnőtt esetén 100, 150, vagy 200 mg-ra kerekíthető)
Az RSI során az intubációt az izomrelaxánsok segítik. Az indukciós szernek az intubáció szempontjából nincs szerepe.
Sokan úgy vélik, hogy a prehospitális intubáció sikerességét jó megválasztott indukciós szerek, szedatívumok, vagy ezek kombinációjának segítségével tudjuk növelni. Igaz ez? Az RSI szerint végzett intubációra nem igaz. Az indukció során rendszerint kétféle gyógyszert adunk a betegnek. Egyik a rövid hatású indukciós szer, másik a rövid hatású izomrelaxáns. Az intubációhoz szükséges izomtónus kiesést az izomrelaxáns segítségével érjük el, tehát az segíti az intubációt. Szélsőségesen fogalmazva azt is mondhatnánk, hogy az indukciós szer adásának oka „csupán” a humánum. Ez azt jelenti, hogy azért adunk indukciós szert, hogy segítségével a beteg tudatát elvéve ne élje meg a számra szörnyű élményt, amelyet az izomrelaxáns okozta bénulás, majd az ezt követő laryngoscopia, intubáció jelent. Természetesen ez az élmény a vegetatív idegrendszeren keresztül a beteg fiziológiája számára is káros lehet, de a légútbiztosítás szempontjából az indukciós szer jelenléte, vagy minősége mellékes. Periarreszt betegnél az indukciós szer az RSI során el is hagyandó. Azt mondják, ketamint koponyasérültnek tilos adni. Igaz ez? Nem igaz. Bár volt egy kutatás évtizedekkel ezelőtt, amely szerint a ketamin egyes betegcsoportokban növelte az ICP-t, de újabb kutatások azt igazolták, hogy a ketamin koponyaűri folyamatokban is biztonsággal adható. Az eredmények alapján a ketamin ugyanolyan jól alkalmas RSI indukciós szereként, mint a korábban használt etomidat, miközben nem rendelkezik utóbbi káros mellékvesekéreg-deprimáló hatásával. Legnagyobb előnye, hogy szimpatomimetikus hatása révén ez a szer csökkenti legkevésbé a vérnyomást, így a prehospitális RSI-re szoruló betegcsoportban a legbiztonságosabb szer. Mi történik az indukciós szer és izomrelaxáns beadása után? Az indukciós szer és a rövid hatású izomrelaxáns egymás utáni gyors beadását és beöblítését követően megvárjuk azok hatásának beállását. Eközben a beteg arcára továbbra is szorítsuk rá a 100%-os (nem-visszalégző) oxigén maszkot, nagy áramlású oxigén mellett. Körülbelül 10-20 másodperc múlva várható a spontán légzés felületessé válása, majd leállása, illetve ezt követően és részben ezzel párhuzamosan a depolarizáló izomrelaxáns hatásaként jelentkező faszcikuláció, mely a harántcsíkolt izomzat testszerte jelentkező finom összehúzódásait jelenti. A faszcikuláció intenzitása személyenként nagy variabilitást mutat. Súlyos fokú keringési instabilitás esetén annak teljes elmaradása is előfordulhat. Minden esetben rendkívül fontos a gyógyszerek beadásától eltelt időt figyelnünk, körülbelül 40-45 másodperc múlva számíthatunk a hatás teljes beálltára. Ekkorra a faszcikuláció megszűnik, a beteg alszik, harántcsíkolt izomzata teljesen elernyedt, ebből kifolyólag légzése leállt. A maszkot célszerű a légzés leállása után is a beteg arcán tartani egészen addig, amíg az állkapocs ellazulása után elkezdjük a laringoszkópiát. Ekkor távolítsuk el a beteg arca elől az oxigén maszkot, győződjünk meg a beteg szájának könnyű
nyithatóságáról. Az elsődlegesen választott lapoc mérettel rendelkezdő laringoszkópot eddigre a segítő a kezünkbe adja. Valóban 2 mg/kg a szukcinilkolin dózisa? Ez a dózis valóban magas, de elfogadott. A prehospitális gyakorlatban legfőbb előnye, hogy a számolás egyszerűbb, gyorsabb, és alkalmazásával csökkenteni tudjuk a tévesztések kockázatát. Felnőttek esetén a számolás rendkívül egyszerű: 100, 150 és 200 mg-os dózisok közül kell választanunk. Mivel az indukciós szerünk dózisa azonos, számolnunk csak egyszer kell. További előnye a relatíve maga dózisnak a némileg gyorsabb hatásbeállás és a markánsabb faszcikuláció. Van-e a szukcinilkolinnak kontraindikációja? A szukcinilkolinnak a sürgősségi légútbiztosításban nincs abszolút kontraindikációja. Ismert jelenség, hogy a szukcinilkolin adását követően átmeneti és nem szignifikáns mértékben megemelkedhet a kálium szintje. Rendkívül ritkán előfordulhatnak súlyos mellékhatások, mint a malignus hipertermia, de erős indikációk esetén nincs lehetőségünk a beavatkozás elhalasztására vagy alternatív – alacsonyabb sikerességet biztosító – megoldás keresésére. Mi a helyzet a relatív kontraindikációkkal? Ritkán előfordul, hogy a szukcinilkolin adásának kockázata nagyobb, mint az RSI elhalasztásáé. Ilyen esetek az igazolt, jelentős hiperkalémia, az anamnézisben szereplő malignus hipertermia, vagy a szerrel szembeni túlérzékenység. Ilyenkor a kockázat-előny elemzés eredményeképpen, kevésbé erős intubációs indikáció esetén a definitív légútbiztosítást a kórházi szakra halasztjuk. Ebben a döntésben is segít a telefonos konzultáció. Sellick manőver: Amennyiben a helyszínen kiképzett személyt erre a feladatra tudunk dedikálni, úgy a szabályos Sellick manővert az indukciós szer beadásától a tubus mandzsetta felfújásáig szükséges alkalmazni. Mi a Sellick műfogás, és mikor alkalmazzuk? A Sellick műfogás, vagy más néven cricoid nyomás a regurgitáció megelőzésére hivatott, több évtizede kifejlesztett eljárás. Elve az, hogy a gyűrűporcra a gerincoszlop irányába gyakorolt nyomás az oesophagust elzárva megakadályozza a gyomorból esetleg regurgitáló folyadék garatba kerülését, így csökkenti az aspiráció veszélyét. Anatómiai variációk miatt hatásosságát sokan vitatják. Az utóbbi időben egyre több bizonyíték látott napvilágot, amely szerint a laringoszkópia során látott képet egyértelműen rontja. Mivel apró elmozdulások is hozzájárulhatnak ehhez, a Sellick manővert végző személy kizárólag ezzel foglalkozhat. Kivitelezéséhez gyakorlott ellátó kell. Mivel az RSI-re kompetens ellátók operátorként, vagy segítőként a folyamatban le vannak kötve, képzett és gyakorlott ellátót erre a célra nehéz a prehospitális gyakorlatban dedikálni. Ilyen esetekben a Sellick manőver kockázat-haszon elemzés alapján kényszerből elhagyandó. Laringoszkópia:
-
a faszcikuláció lezajlása után (a beadást követően kb. 40 másodperc)
-
laringoszkópia előtt ellenőrizzük, hogy könnyen mozog-e az állkapocs a légzés már leállt, de az oxigénmaszkot érdemes fent hagyni a laringoszkópiáig az intubáló ellátó folyamatosan mondja, mit lát, az ápoló felkészül a 30 másodperces eljárásra. RSI során intubáció csak szemellenőrzés mellett végezhető (a hangrés látótérbe hozása nélküli “félig vak” próbálkozás tilos, intubáció csak Cormack I, vagy II. stádium esetén megengedett) ha nem sikerül a hangrést látótérbe hozni, lásd a 30 másodperces eljárást.
-
-
Laryngoscopia során látott kép (ún. Cormack-Lehane stádiumbeosztás szerint):
Milyen csapatmunkára van szükség a sikeres feltáráshoz és intubációhoz? A laringoszkóp bevezetésének pillanatától kezdve az intubációt végző operátor folyamatosan a hangrésre koncentrál, arról nem veszi le egy pillatara sem a tekintetét. A laringoszkópiát megkezdvén folyamatosan közli az ápolóval, hogy mit lát (nyelv, hátsó garatfal, epiglottis, hangrés, stb.), így az követni tudja a folyamatot, fel tud készülni a következő lépésre, az esetlegesen észlelt nehézségek azonnali elhárítására (pl.: vér esetén a szívó azonnali kézbe adása). Közben a segítő feladata, hogy a “külvilággal” szemkontaktusát elvesztett operátor számára az ott észlelt állapotokat folyamatosan közölje (szaturáció állandósága, vagy esetleg csökkenése.) Az RSI során tehát az intubáció csapatmunka. Gyakorlott ápoló számára kívülről is sokszor egyértelműen látszik, hogy hogyan lehetne javítani a laringoszkópia során látott képen, a 30 másodperces eljárás mely eleme vezethet sikerre, így előkészülettel, javaslatokkal tudja támogatni az intubáló operátort a laringoszkópiában. Sikeres laryngoscopia: A laringoszkópia fontos elemei: - folyamatos kommunikáció az operátor és a segítő között - Cormack-Lehane stádium azonosítása - az operátor addig nem veszi le a hangrésről a szemét, amíg a sikeres intubációt a KAPNOGRÁFIA/KAPNOMETRIA meg nem erősíti - a bougie kezelése team munka, mely szigorú forgatókönyv szerint zajlik - arra, hogy az apnoéban végzett intubáció során a feltárás után gyorsan megtörténjen a lélegeztetés, a begyakorlott folyamat a garancia - a fegyelmezett EGYSÉGESSÉG kulcsfontosságú
Megjegyzés: A laringoszkópia készségszintű ismerete a prehospitális RSI kompetencia megszerzésének ALAPFELTÉTELE. A laringoszkópia gyakorlásának optimális folyamata: - Intubációs fantom - Szimulációs gyakorlat - Halott intubációja - Műtői körülmények között gyakorolt intubáció - Intubáció újraélesztés során - Megtartott keringésű beteg intubációja
Hogyan befolyásolja a Cormack-Lehane stádium az intubációt és pontosan hogyan zajlik az intubáció bougie használatával? A laringoszkópia során a hangrés látótérbe hozásának sikerességét a Cormack-Lehane stádium írja le. A látott képet az operátor közli az ápolóval, így az tudja, hogy mi lesz a következő lépés. A sikeres látótérbe hozás esetén (Cormack-Lehane I-II) az operátor nem veszi le a szemét a hangrésről, jobb kezét stabilan kitartva a segítő abba behelyezi a bougie-t, úgy, hogy a bougie egyharmadánál legyen az operátor keze, a bougie egyharmada, meghajlított végével legyen a beteg szája felé, kétharmada hátrafelé. Az egyharmad-kétharmad arány azért fontos, mert így lesz elegendő hosszúságú szakasz az operátor keze és a hangrés közötti ahhoz, hogy ne kelljen fogást váltani rajta, de még kezelhető hosszúságú legyen. Ezt követően az operátor a bougie-t szemellenőrzés mellett bevezeti a hangrésbe. Vak próbálkozás (Cormack-Lehane III-IV stádium esetén) tilos. Az operátor a bougie áthaladását a hangrésen egyértelműen közli a segítővel és jobb kezével a szájzugnál rögzíti azt, szemét továbbra sem levéve a hangrésről. A segítő ekkor ráhúzza a tubust a bougie-ra és, amikor annak vége már kilóg, a tubus csatlakozó felöli végén, akkor ott azt megfogja, és ezt hangosan közli az operátorral. Ez azt jelenti számára, hogy a szájzugnál elengedheti a bougie-t és szemellenőrzés mellett a tubust átvezetheti a hangrésen, amíg abban a cuff teljesen el nem tűnik. Sok tubusnál fekete csík jelzi a hangrés helyét, evvel is segítve, hogy a tubus ne kerüljön túl mélyre. Ezt követően a szájzugnál jobb kezével rögzíti a tubust, szemét továbbra sem levéve a hangrésről. Egyértelműen verbálisan jelzi a segítő felé, hogy a tubus áthaladt a hangrésen, kihúzható a bougie. A segítő ekkor kihúzza a bougie-t, felfújja a tubus cuffját (az előre csatlakoztatott 20 ml-es fecskendővel, de kevesebb, mint 20ml levegővel) és csatlakoztatva a kikészített szűrő-kapnográf-ballon-rezervoár egységet, a beteget haladéktalanul lélegeztetni kezdi. Az első megjelenő kapnometriás számértéket és a görbe megjelenését a segítő közli az operátorral, aki ezt követően már leveheti a szemét a hangrésről és eltávolíthatja a laringoszkópot. Ha nem sikerül a hangrést látótérbe hozni:
A 30 másodperces eljárás elemei: -
(ha esetleg alkalmaztuk, engedjük fel a Sellick műfogást) beteg pozíciója (fej neutrális helyzetben, nyak merőleges a vállövre, állkapocs laza, légzési tevékenység nincs, nem traumás beteg eseten “sniffing” pozíció) intubáló ellátó pozíciója (térdelő helyzet, egyvonalban, a beteg magassága optimális) szívás (durva szívó toldattal, nem leszívó-katéterrel) BURP (Backward, Upward, Rightward Pressure, a pajzsporcra gyakorolt Hátrafelé, Felfelé, Jobbra gyakorolt Nyomás, legjobb a 2 személyes technika, segítővel) lapoc teljes betolása, majd visszahúzása lapoc csere (gyakrabban nagyobb, mint kisebb lapoc szükséges) operátor csere (csak ha a sikertelenségnek nincs mással magyarázható oka és jelen van intubációban kompetens segítő)
Pontosan mit takarnak a 30 másodperces eljárás elemei? Amennyiben a laringoszkópia kapcsán látott kép Cormack-Lehane III vagy IV, az operátor ezt is közli segítőjével. Ekkor vak intubációs kísérlet/bougie bevezetése nem engedélyezett, mindenképpen a hangrés megfelelő látótérbe hozására kell törekednünk. Életbe lép a „B” tervünk, azaz a harminc másodperces eljárás, melynek célja korrigálni az összes lehetséges okot, mely a hangrés sikertelen látótérbe hozásához vezetett. Az operátor és a segítő közösen, fejből megy végig az elemein. Az operátor mindvégig a hangrésre figyel, próbálva azt látótérbe hozni, míg segítője kívülről asszisztál, illetve folyamatosan hangosan mondja a szaturáció értékeket. Amennyiben az intubáció a laringoszkóp bevezetését követően 45 másodpercen belül sikertelen, vagy a szaturáció számottevően csökken (pl. az eredeti 100%-rol 92%-ra), ballonos-maszkos reoxigenizáció szükséges, kis légúti nyomásokkal, 2 személyes technikával. A harminc másodperces eljárás elemei: 1. Sellick műfogás felengedése: A Sellick műfogásról tudjuk, hogy megfelelően alkalmazva a laringoszkópia során látott képet bizonyosan rontja, ezért első dolgunk legyen azt felengedtetni 2. A beteg pozíciója: Ellenőrizzük, hogy a beteg megfelelő pozícióban helyezkedik el, kontraindikáció hiányában Sniffing pozícióban (az intubációt/laringoszkópiát nagymértékben megkönnyítő, ún. „szimatoló” pozíció. Ekkor a nyak flexiójával és a fej extenziójával a beteg hanyattfekvő helyzetében az orra helyezkedik el legmagasabban). MILS szükségessége esetén annak megfelelő kivitelezéséről – a fejet rögzítő nem szorítjae össze a beteg állkapcsát. Obes beteg esetén a HELP pozíció meglétéről (az intubációt/laringoszkópiát nagymértékben megkönnyítő, megemelt felsőtesttel járó pozíció. Mind a fej, mind a nyak, mind a mellkas megemelése történjen meg, ideálisan a külső hallójárat és a sternum azonos vízszintes síkban helyezkedjen el). A beteg megfelelő magasságát is ellenőriznünk kell (hordágymagasság), illetve, hogy a nyaka merőleges-e a vállövre. Ellenőriznünk kell a napsütés irányát is (ideálisan árnyék meglétét). 3. Az intubáló ellátó pozíciója: Stabilan, két lábon térdelő pozíció (földön fekvő beteg esetén hasalás), megfelelően letámasztott könyök. Nem lóg-e be a hajunk, fonendoszkópunk, nem párásodott be a szemüvegünk. 4. Szívás: a garatban észlelt váladékot csak abban az esetben szükséges leszívni, ha ez a hangrést eltakarja. Ebben az esetben a beteg jobb válla alá helyezett merev (Yankauer)
5.
6.
7.
8.
szívóval tudjuk azt hatékonyan eltávolítani. Puha, lágy szívó katéter szájon keresztüli alkalmazása nem megfelelően hatékony eljárás. BURP manőver: a gége betegnek megfelelően befelé, jobbra fej felé történő elmozdítása a pajzsporcra alkalmazott mozdulatsor kivitelezésével. Fontos megkülönböztetnünk a Sellick műfogástól. Ideális alkalmazása úgy történik, hogy az operátor egy külső segítő (aki nem az intubációnál segédkező személyzete), akár laikus kezét beállítja a megfelelő pozícióba, majd az elengedvén megkéri, hogy az tartsa meg. Lapoc betolása, majd visszahúzása: Általában Cormack-Lehane IV stádium esetén szokott segíteni, amikor szinte semmilyen tájékozódás pontunk sincsen. Ekkor érdemes a laringoszkópot teljesen betolni és lassan, fokozatosan visszahúzni. Ekkor esélyünk van arra, hogy a megfelelő ponthoz érve az epiglottis előpattan és tudunk tájékozódni. Lapoc csere: alapvetően nagyobb lapoccal a kisebb beteget is fel lehet általában tárni, fordítva viszont mindez nem igaz. Sikertelenség esetén általában érdemes nagyobb lapocra cserélni a használtat. Nagy, belógó epiglottis esetén a billenő végű lapoc (McCoy) alkalmazása jön szóba. Gyermekek esetén lehet szükség korrekcióra, ha túl, vagy alulbecsültük a méreteket, illetve itt válthatunk az egyenes és hajlított lapoc között. Az elsődleges választott laringoszkópunk hirtelen kialakult működésképtelensége esetén is ez a pont nyújt megoldást. Operátorcsere: az egyéb korrekciós lehetőségeket kimerítvén megfelelő kompetenciaszinttel bíró, jelen lévő ellátó átveheti a laringoszkópiát a harminc másodperces eljárás elemeit fejben végigfuttatva. Operátorcsere csak akkor indokolt, ha a sikertelenség okaként olyan tényezőt azonosítunk, amely egyértelműen az operátor személyéhez köthető, például rosszullét, vagy túlzott stressz, szorongás. A „próbálja meg valaki más is” hozzáállás nem megengedett.
Tubushelyzet ellenőrzés:
-
szemellenőrzés mellett vezetjük a hangrésbe, ahogy a mandzsetta áthaladt, nem toljuk melyebbre kapnográf értékelhető eredményt mutat hallgatózás 5 ponton (mko. apicalisan, basalisan és a gyomor felett)
-
mellkas szimmetrikus emelkedése
-
Miért fontos a tubus helyzetét kapnometria/kapnográfia segítségével ellenőrizni? 1) Azért, mert az evidenciák alapján a kapnometria/kapnográfia messze a legbiztosabb eszköz erre a célra. A hallgatózás, és más indirekt jelek biztonsága messze elmarad a kapnometria/kapnográfia mögött. Sajnos világszerte szomorúan nagy azon betegek aránya, akik nyelőcsőbe helyezett tubussal jutnak kórházba. Ezen betegek prognózisa rendkívül rossz. 2) Mivel az RSI során az intubációt légzésleállás után végezzük, a tubus hibás pozíciójának AZONNAL ki kell derülnie, hogy a hibát korrigálni tudjuk és meg tudjuk kezdeni a lélegeztetést. Miért nem elégséges csak SpO2-vel ellenőrizni a tubus helyzetét? A SpO2 érték megfelelő ideig végzett preoxigenizációt követően bizonyos esetekben hosszú percekig (akár 10 percen keresztül) sem fog számottevően csökkeni, még teljes apnoe esetén sem. Így egy hibás pozícióban (oesophagusban) rögzített tubuson keresztüli fals lélegeztetés ellenére
sem fog feltétlen azonnal csökkenni az SpO2. Hibás intubációt követően (hamis biztonságérzetünk mellett) más tevékenységbe kezdünk, figyelmünket nem köti le az SpO2 érték folyamatos nyomon követése, emiatt csak későn, egy potenciális hipoxiás károsodás kialakulásának pillanataiban fogjuk felismerni az életveszélyes szövődményt, annak elhárításához szükséges eszközök pedig ekkor már nincsenek is előkészítve. Más esetekben pedig a beteg kritikus állapota (rossz perifériás keringése, hypothermiája, sokkos állapota) technikailag eleve nem teszi lehetővé az SpO2- mérést. Miért előnyös még a szemellenőrzés? Nem mindig könnyű a szemünket folyamatosan a hangrésen tartani. A sikeres intubáció leggyakoribb komplikációja a túl mélyre vezetett tubus, amely legtöbbször a jobb főhörgőbe kerül, így csak az egyik tüdőt lélegeztetjük. Ha a tubust szemellenőrzés mellett vezetjük be, látjuk, mikor halad át a mandzsetta a hangrésen. Ekkor nem szabad mélyebbre tolnunk, ha rögzítjük a tubust, nem kerül túl mélyre. Így a hallgatózás már csak megerősítő biztonsági lépés, amely fontos a zajos prehospitális környezetben. Van-e más mód, ahogy meggyőződhetek, hogy nincs-e túl mélyen a tubus? Igen, a tubusok centiméteres beosztással rendelkeznek, a tubus fogaknál mért hossza meghatározza a mélységet. Ez felnőtt férfiaknál 22-24 cm, felnőtt nőknél 21-24 cm. Rövidebb nyakú betegeknél a kisebb érték, hosszabb nyakúaknál a nagyobb lesz a helyes. Gyermekeknél 10 éves korig az (életkor/2)+12 cm képlet használható. A beosztás másik előnye, hogy az értéket megjegyezve egy pillantással ellenőrizni tudjuk, hogy nem mozdult-e el a tubus. A mandzsetta felfújása és a tubus rögzítése: -
mandzsetta felfújása 20 ml-es fecskendő segítségével, az ellenőrző-ballon használatával (kevesebb, mint 20 ml levegővel) tubusrögzítés:1 cm széles, 1 m hosszú (pl. szatén) szalaggal, a tubuson csomóval.
Sikertelen intubáció: A 30 másodperces eljárás után, ha második kísérletre sem hozható látótérbe a hangrés. (3. kísérlet csak akkor elfogadható, ha a 2. kísérlet után azonosítunk korrigálható problémát) Ballonos-maszkos lélegeztetés mellett megfontolni (az alábbi elsőbbségi sorrendben): - LMA, vagy - sebészi légút, vagy - ballonos-maszkos lélegeztetés a kórházig, vagy - egyéb segítség mérlegelése
Szóval akkor ballonnal-maszkkal, vagy laringeális maszkkal lélegeztessünk sikertelen intubáció után? A lényeg, hogy mielőbb, hatásosan lélegeztessünk. Egy régi mondás szerint: az intubáció elmaradása nem öl meg azonnal, a lélegeztetés elmaradása igen.
Általában a lélegeztetésre leggyorsabban rendelkezésünkre álló eszköz a ballon és maszk. Előnyös, mert használatát megtanultuk és gyakoroljuk is, például újraélesztés során. A választandó módszer a 2 személyes, 4 kezes technika (lásd a crash intubációnál) Amennyiben a maszkos lélegeztetés nem elég hatékony, vagy a beteget el kell szállítanunk, a legjobb megoldás a laringeális maszk (vagy társai, LMA Supreme, iGel), tehát egy supraglotticus eszköz lehet. Ezzel szükség esetén már kórházba szállítható RSI és sikertelen intubáció után a beteg, amennyiben kielégítően tudunk lélegeztetni vele. Figyeljünk azonban arra, hogy megfelelő folyamatos szedálás nélkül az indukciós szerek lebomlását követően javuló vigilitású beteg az LMA-t rendkívül rosszul tűri, az hányást, aspirációt, glottisgörcsöt provokálhat. Ezekben a ritka, de rendkívül nehéz helyzetekben a telefonos konzultáció nagyon sokat tud segíteni. Ha a supraglotticus eszköz nem elég hatékony, vagy szokatlan anatómia, esetleg sérülés, égés miatt nem is tudjuk behelyezni, a sebészi légút a megoldás. A sebészi légút indikációja a „Can’t Intubate, Can’t Ventilate” helyzet, vagyis amikor sem intubálni, sem más módon lélegeztetni nem tudunk. Hogyan biztosítsunk sebészi légutat? A sebészi légútbiztosítás abszolút indikációja a sikertelen intubáció és lélegeztetési képtelenség (“can’t intubate, can’t ventilate” helyzet). Megfontolható abban az esetben, ha a szállítás során a laryngealis maszkos lélegeztetés várhatón nem lesz hatékony. A sebészi légútbiztosítás eszközeit elő kell készíteni, és gondolatban fel kell készülni rá, ha várhatóan különösen nehéz légútbiztosítás elé nézünk. Ilyen esetek lehetnek például: Felső légúti trauma Nehéz anatómia Az állkapocs mozgását gátló nyaki vagy arctáji probléma Lehetséges légúti égés Az általunk alkalmazott sebészi conicotomia gyors, megbízható és relatíve könnyű. Két, a sürgősségi gyakorlatban gyakran látott problémára jelent megoldást, amik a “hagyományos” technikáknál gyakrabban okoznak gondot. Ezek a metszés utáni vérzés, illetve a metszés csatornájának elvesztése a tubus behelyezése előtt, vagy az alatt. A szikét óvatosan beszúrjuk horizontálisan tartva a ligamentum conicumba “döfő/hintázó” mozdulattal. A szikét helyben hagyva a trachea tágítót a szike két oldalán a légúti metszésbe toljuk, majd kinyitjuk. A szikét eltávolítjuk, és 6-os endotrachealis tubust vezetünk be a tágító által nyitott nyílásba, szükség szerint bougie-n keresztül. A tubus bevezetéséhez a tágítót lehetséges, hogy 90 fokban el kell fordítani. A mandzsettát felfújjuk, és a tubushelyzetet a szokásos módon ellenőrizzük lélegeztetés előtt, majd rögzítjük. Az egész eljárás nem szabad, hogy 30 másodpercnél többet vegyen igénybe. A laryngealis maszk, vagy a két személyes ballon-maszk megoldás lehet áthidaló lélegeztetésre, amíg a sebészi légutat előkészítjük, majd elvégezzük. Nemzetközi tapasztalatok alapján a sebészi légúttal kapcsolatos leggyakoribb probléma az elvégzéséről hozott döntés késlekedése és a következményes hypoxiás károsodás.
Lélegeztetés: -
kötelező lélegeztetés ballonnal, majd mielőbb lélegeztető géppel
-
lélegeztetés etCO2 vezérelten, 35-40 Hgmm-es célértékig folyamatos EtCO2, SpO2, EKG, NIBP monitorozás
Korábban gyakran láttuk, hogy a beteg köhög, küzd a „tubus végén”, alig lélegeztethető. Mi ilyenkor a megoldás? Ha hosszú hatású relaxánst adunk, ilyen helyzet nem fordul elő. A szukcinilkolin hatása is eltart kb. 10 percig, tehát kezdetben a beteg biztosan könnyen lélegeztethető. Ha időben beadjuk a rocuroniumot, a beteg kezelhetősége, lélegeztethetősége megmarad 40-50 percig. A lélegeztetést mindig kapnográf által vezérelten végezzük. Fontos az is, hogy a beteg 96-98 % feletti, leginkább100%-os szaturációval bírjon, de a lélegeztetést a kapnográfhoz kell igazítanunk. Csak így tudjuk pontosan optimalizálni az etCO2-t és megelőzni a másodlagos agykárosodást. A cél etCO2 érték: 35-40 Hgmm. (Az etCO2-t a lélegeztetési frekvencia növelésével csökkentjük, csökkentésével pedig növeljük.) A köhögés, saját légzőmozgás kikapcsolásával megelőzhetjük a barotraumát is. További előny, hogy a legegyszerűbb lélegeztetőgéppel, vagy akár kézzel is pontosan tudunk lélegeztetni. Hosszú hatású relaxáns: -
rocuronium 1 mg/kg egyszeri bólusban (a tubus rögzítése után mielőbb) hatása kb. 30-40 perc igény szerint teljes és felezett dózissal is ismételhető haemodinamikailag stabil hatása a kórházban szükség szerint felfüggeszthető
Mik a hosszú hatású relaxáns kockázatai? A hosszú hatású relaxánsok kockázatai könnyen érthetőek a hatásmechanizmusuk alapján: 1) nincs saját légzés, a lélegeztetés kimaradása azonnali károsodáshoz, halálhoz vezethet - állandó ballonos-maszkos lélegeztetési készenlét elengedhetetlen - a tubus hibátlan rögzítése kulcsfontosságú - minden betegmozgatásnál a tubust kézzel is rögzítenünk kell 2) nincs izomtónus, így sérülhet a nyak, váll, csípő, egy végtag, vagy fej „leejtése” szállítás során azonnal ficamhoz vezethet - beteg mozgatása log-roll technikával, lapáthordágyon javasolt akkor is, ha nem sérült. A vákuum-matrac kifejezetten hátrányos, főleg, ha oldalirányba tervezzük a beteget „kihúzni” belőle. Mindenképp a tengely-irányú mozgatás a javasolt - merev nyaki gallért (lazán felhelyezve) akkor is alkalmazzunk, ha nem sérült a beteg 3) nincs izomremegés, így a beteg saját hőháztartását nem tudja szabályozni, a kihűlés valós veszély - főleg hideg időben minden rendelkezésre álló eszközzel óvjuk a beteget a kihűléstől - optimális esetben maghőmérséklet mérésével ellenőrizzük a kihűlést, és ha lehet, alkalmazzunk aktív külső, vagy belső melegítést Hogyan lélegeztessünk újraélesztés során intubált beteget, ha visszatért a keringés? Újraélesztés során gyógyszer nélkül intubálunk, ezért relaxáns hiányában visszatérhet a spontán légzés, és ez hasonló gondokat okoz, mint RSI után. Szukcinilkolin nem indikált, hiszen intubált betegünk van, de rocuroniumot feltétlenül adjunk, két okból is: 1) újraélesztett betegnél talán még fontosabb a tökéletesen hangolt etCO2, ez spontán légzés mellett nehéz 2) újraélesztett beteg hűtése (terápiás hipotermia) fontos prehospitális feladat. Akármilyen hűtési módszert választunk is, ha a beteg didereg, nem lesz hatékony a hűtés. A
leggyorsabb lehűtés érdekében izomrelaxánst kell adnunk prehospitálisan. A dózis ugyanúgy 1 mg/kg rocuronium Relaxált beteg szedálása: A relaxált beteg szedálásának fontossága nem szorul magyarázatra. A felületes szedálás gyanújelei:
könnyezés (legfontosabb, legegyszerűbb)
tachycardia (más tényezők befolyásolják)
vérnyomás emelkedés
A relaxált beteg szedálása: - ketamin 0,25 mg/kg (felnőtteknek 20-30 mg) bólusokban Status epilepticus, miatt végzett RSI esetén megfontolandó a keringési státusz függvényében a fenti ketamin dózis mellé propofol: - infúziós pumpában: 5 mg/kg/óra -
bólusban 0,1-0,3 mg/kg dózisban
Hogyan tudom megítélni, hogy a relaxált beteg alszik-e? Éber beteget izomrelaxáns hatásban szállítani nem emberséges eljárás, főleg ha egyébként jó tudata lenne. A szállítás során várható tudatszint megítélésében segít, hogy milyen volt a tudat intubáció előtt, biztosra azonban nem mehetünk, a tudat javulhat a lélegeztetéssel és romolhat is a kórállapot változásával. Legfontosabb prioritásunk az élet fenntartása, így ha a beteg annyira instabil, hogy szedatívum hatására összeomlik a keringése, akkor szedatívum nélkül vagyunk kénytelenek szállítani. Az izomrelaxánsoknak nincs érdemi keringési hatása, így a lélegeztetés optimalizálására alkalmaznunk kell őket. Ha a beteg keringése kielégítő, frakcionált bólus, vagy perfúzorban adagolt szedatívummal kell a tudatot kikapcsolva tartanunk. A fentanyl keringési hatása legkevesebb, a midazolam gyakrabban okoz hipotenziót, propofol szedálás mellett pedig csak akkor döntsünk, ha a beteg kifejezetten hipertenzív. A relaxált beteg éberségének jelei: - könnyezés (a leggyakoribb, legkorábbi és legfontosabb jel) FIGYELJÜK! - tachycardia (egyébként megbízható jel, de a prehospitális gyakorlatban túl sok oka lehet) - egyéb: pupillatágulat, verejtékezés, hipertenzió szintén aspecifikus jelek Mi történik status epilepticus esetén? Ez RSI indikáció lehet, és a relaxáns elfedheti a görcsöt. Ez igaz. Ennek ellenére, ezek a betegek akkor kapnak optimális ellátást, ha megfelelő görcsgátlás mellett lélegeztethetőségüket (ezáltal agyi oxigenizációjukat és normokapniájukat) hosszú hatású relaxánssal biztosítjuk. Ebben az esetben szedáláshoz előnyben kell részesítenünk azokat a szereket, amelyek görcs gátló hatásúak. Legjobb ilyen tulajdonságú szedatívumunk a propofol, amelyből ezeknek a betegeknek fenntartásra annyit szükséges adni, amennyit csak a vérnyomásuk lehetővé tesz.
Felkészítés a transzportra: -
A teljes test és a végtagok hibátlan rögzítése a potenciális ficamok elkerülésére
-
Nyaki gerinc rögzítése (Stifneck + fej rögzítés) nem sérült betegek esetén is
-
Kihűlés elleni védelem
-
Hideg időjárásban aktív melegítés
Gyermek (14 év alatt) RSI: Nem különbözik érdemben a felnőttekétől. Indikációja azonos, azzal a megjegyzéssel, hogy a kockázat-előny elemzés gyakrabban fog az RSI ellen szólni az eljárás nagyobb kockázata miatt. Gyógyszerdózisok (/kg) azonosak. Kalkulációk (10 éves kor alatt használhatóak):
testsúly=(életkor+4) x2
tubusméret=(életkor/4)+4
tubushossz=(életkor/2)+12 a fogsornál
bougie-méret: 6mm-esnel nagyobb tubus: 15Ch; 4-6 mm: 10 Ch; 4 mm alatt: 5Ch
atropin (0,02 mg/kg): adása bradikardia esetén megfontolandó gyermekeknél, főként, ha gyanú van a gyomor felfújására, előzetes maszkos lélegeztetés miatt. Legyen készenlétben.
gyógyszerdózis emlékeztető kártyák és Broselow-szalag használata növeli a biztonságot
korán gondoljunk a gyomorszonda levezetésére és a gyomor kiürítésére, főként, ha ballonos-maszkos lélegeztetés történt.
RSI előtti kérdés-felelet csekklista: Megjegyzés: ez a csekklista csak stabil beteg esetén használatos, azonnali fenyegetettség esetén nem szabad időt vesztegetni az olvasására. Telefon a konzultánsnak A beteg pozíciója optimalizált? Stifneck eltávolítva, vagy kinyitva MILS szükséges? ha igen: megfelelő?
IGEN IGEN IGEN IGEN
Szorosan illeszkedő rezervoáros oxigénmaszk, rezervoár mozog a légzéssel Oxigénpalack: még minimum félig Tartalék oxigénpalack Kezdeti vérnyomás, monitor 2-3 perces mérésen Szaturáció folyamatosan ellenőrizve Kapnográf a monitorhoz csatlakoztatva, bekapcsolva Intravénás kanül átöblítve, átjárható Második vénás kanül Ketamin dózisa: Szukcinilkolin dózisa: Laringoszkóp, lapoc mérete: Alternatív lapoc, mérete: Szívó működik, elhelyezve Másodlagos szívó (kézi) működik Bougie mérete ET tubus mérete: Fecskendő mandzsettához csatlakoztatva Alternatív tubus mérete: Ballon-rezervoár oxigénhez csatlakoztatva, lélegeztető maszk külön Légzőkör: Filter, kapnográf adapter (+ kolorimetrikus eszköz) Szalag tubusrögzítéséhez LMA, mérete: Sebészi légút felszerelés Oropharyngealis és 2 nasopharyngealis tubus – méretek: Azonnali thoracostomia szükséges? Gyógyszerek: ki adja, hova – sorrend – milliliter
IGEN IGEN IGEN IGEN IGEN IGEN IGEN IGEN ...... x mg ...... x mg ......... ......... IGEN IGEN ........Ch ........mm IGEN ........mm IGEN IGEN IGEN IGEN IGEN IGEN (megbeszélve) (megbeszélve)
*Rövidítések: 1, MILS: manuális in-line stabilizáció. Egy segítő a beteg fejét két oldalról fogja, tarkótájon és a fülek környékén, meggátolva az intubáció során esetleg fellépő nyaki extenziót. Úgy fogja a fejet, hogy az állkapocs könnyen mozogjon, a száj könnyen nyíljon. RSI alatt a beteg bal oldaláról, a láb felől történik. 2, BURP: Backward, Upward, Rightward Pressure manőver, manuális nyomás a gégeporcra hátrafelé, felfelé, és jobbra a laryngoscopia látóterének javítására. Legjobb egy segítő kezét az operátornak beállítani, amit azután a segítő megtart a feltárás alatt. 3, LMA: laryngeal mask airway, laryngealis maszk, supraglotticus eszköz „menekülési” célokra.
Az RSI gyógyszerei:
címke
Fecskendő méret
mg/ml
dózis
hatás
mg/kg
beállás
hatás vége
ketamin
20 ml
10
0,5 2
30 sec
5-10 min
szukcinilkolin
2x2 ml
50
2
40 sec
3-7 min
rocuronium
10 ml
10
1
2-3 min
30 min
midazolam
10 ml
1
0,02
2-3 min
2 óra
Források: 1, Pre-hospital Anaesthesia - Published by The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, November 2008 2, Rapid Sequence Induction (sürgősségi altatás és intubáció) – Szabványos eljárásrend, Magyar Légimentő Nonprofit Kft. 3, Rapid Sequence Induction (Standard Operating Procedure, London HEMS) 4, Success in physician prehospital rapid sequence intubation: what is the effect of base speciality and length of anaesthetic training? Emerg Med J emj.2009.088302 Published Online First: 7 January 2011 5, Pre-hospital intubation in trauma patients: Essential practice or overrated intervention? - Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2004; 12; 74-77 6, Out-of-Hospital Endotracheal Intubation: Half Empty or Half Full? 0.1016/j.annemergmed.2006.01.023 7, Success in physician pre-hospital rapid sequence intubation – what is the effect of base speciality and length of anaesthetic training? - Emerg Med J. 2011 Mar;28(3):225-9. doi: 10.1136/emj.2009.088302. Epub 2011 Jan 7. 8, Prehospital anaesthesia in the UK: position statement on behalf of the Faculty of Pre-hospital Care 9, Prehospital Rapid Sequence Intubation Improves Functional Outcome for Patients With Severe Traumatic Brain Injury - Annals of Surgery Volume 252, Number 6, December 2010
