PROBLEMATIKA BOLESTI U NEURALGICKÉ AMYOTROFIE BRACHIÁLNÍHO PLEXU

Pùvodní práce – kazuistiky

PROBLEMATIKA BOLESTI U NEURALGICKÉ AMYOTROFIE BRACHIÁLNÍHO PLEXU THE ISSUE OF PAIN IN NEURALGIC AMYOTROPHIA OF BRACHIAL PLEXUS ONDØEJ HORÁÈEK1, RADIM MAZANEC2, JIØÍ KOZÁK3, PAVEL KOLÁØ1 1 2 3

UK, 2. LF a FN Motol, Klinika rehabilitace, Praha

UK, 2. LF a FN Motol, Neurologická klinika dospìlých, Praha

UK, 2. LF a FN Motol, Centrum pro léèbu a výzkum bolestivých stavù pøi klinice rehabilitace, Praha 5

SOUHRN Neuralgická amyotrofie brachiálního plexu zaèíná nejèastìji akutními bolestmi v oblasti ramene, krèní páteøe nebo paže a teprve pozdìji se rozvíjí i svalové oslabení. Bolest i svalové oslabení vzniká následkem postižení rùzných oblastí brachiálního plexu. Zamìøili jsme se na skupinu 5 pacientù, u kterých jsme potvrdili uvedenou diagnózu a kteøí též absolvovali rehabilitaci i farmakologickou léèbu. U této skupiny pacientù jsme se soustøedili na poèáteèní fázi onemocnìní a hodnotili jsme, jaký byl první diagnostický závìr, dále lokalizaci bolesti, dobu trvání bolesti, interval mezi vznikem bolestí a rozvojem motorického deficitu a také charakter svalového oslabení. Ve všech pøípadech byly poèáteèní bolesti zprvu mylnì považovány buï za afekci ramenního kloubu, nebo vertebrogenní poruchu a správná diagnóza byla stanovena až pozdìji. U všech pacientù byla analgetická léèba, ale také fyzikální terapie, v poèáteèní fázi onemocnìní neúèinná. Klíèová slova: neuralgická amyotrofie brachiálního plexu, periferní neuropatická bolest, bolesti ramene a krèní páteøe

SUMMARY Neuralgic amyotrophia of the brachial plexus most often starts with acute pain in the shoulder area, the cervical vertebrae or arm and only later does muscular impairment develop. Both the pain and the muscular impairment arise from the affliction of various areas of the brachial plexus. We focused on a group of five patients in whom we confirmed the given diagnosis and who also underwent rehabilitation and pharmacological treatment. In this group of patients, we focused on the initial stage of the illness and we evaluated the first diagnostic conclusion, the localisation of the pain, the duration of the pain, the interval between the emergence of the pain and the development of the motor deficit as well as the character of the muscular impairment. In all cases, the initial pain was at first erroneously considered either affection of the shoulder joint or a vertebrogenic disorder, while the correct diagnosis was only established later. All patients were treated with analgesics, but there was also physical therapy, ineffectual in the first stage of the illness. Key words: neuralgic amyotrophia of the brachial plexus, peripheral neuropathic pain, pain of the shoulder and cervical vertebrae

Úvod Neuralgická amyotrofie brachiálního plexu (dále NABP) je onemocnìní projevující se typickým vývojem pøíznakù, kdy se po poèáteèním období neuralgických bolestí u vìtšiny nemocných za 2–3 týdny objevuje svalové oslabení odpovídající postižené èásti pletenì. Prvním pøíznakem onemocnìní je vìtšinou bolest, která mùže být nesprávnì hodnocena napø. jako vertebrogenní nebo pøisuzována afekci ramenního kloubu nebo i jiným pøíèinám. Proto na poèátku onemocnìní je stanovení správné diagnózy obtížné. Soubor pacientù a metodika Soubor tvoøilo 5 pacientù, které jsme vyšetøovali bìhem let 2003–2007 a u kterých byla potvrzena diagnóza NABP. Jednalo se o 4 ženy a 1 muže, prùmìrný vìk skupiny byl 36 let (rozmezí 24–50 let). Pacienti k nám pøicházeli z jiných pracovišś s rùzným odstupem od poèátku obtíží a žádný pacient nebyl veden pod správnou diagnózou. Pacienti udávali 216

bolesti rozlièné lokalizace a intenzity a mìli také vyjádøené rùznì výrazné svalové oslabení v koøenové oblasti horní konèetiny. Diagnózu NABP jsme stanovili na základì anamnézy, klinického nálezu a elektromyografického vyšetøení. Elektromyografické vyšetøení potvrdilo ve všech pøípadech postižení nìkterých nervù odstupujících z brachiálního plexu (n. axillaris, n. thoracicus longus, n. dorsalis scapulae, n. suprascapularis). U všech pacientù byla pomocí MRI vylouèena strukturální patologie krèní páteøe. Také rentgenové vyšetøení ramenního kloubu prokázalo u všech pacientù normální nález. Pacienty jsme zaøadili do rehabilitaèního programu a všechny jsme prùbìžnì sledovali po dobu, než došlo ke stabilizaci stavu. U pacientù jsme posuzovali: – Dobu trvání bolesti, interval mezi vznikem bolestí a rozvojem motorického deficitu a lokalizaci bolesti (tab. 1). – Motorický deficit a elektromyografický nález (tab. 2). – Pod jakou diagnózou byli vedeni, než dospìli na naše pracovištì (tab. 3).

BOLEST 4/2008

Pùvodní práce – kazuistiky

Tabulka 1: Doba trvání bolesti, èasový interval mezi vznikem bolestí a rozvojem svalového oslabení, lokalizace bolesti. Soubor 5 pacientù s NABP. pacient

Doba trvání bolestí

Èasový interval mezi vznikem bolestí a rozvojem svalového oslabení

Lokalizace bolesti

K. B.

1 mìsíc

2 týdny

Bolesti pravé paže, ramene, krèní páteøe

M. Z.

2 mìsíce

1 týden

Bolesti pravého ramene

I. D.

3 mìsíce

3 týdny

Bolesti pravého ramene a krèní páteøe

G. Z.

2 mìsíce

2 týdny

Bolesti pravého ramene a do pravé paže

P. D.

6 mìsícù

4 týdny

Bolesti levého ramene

Tabulka 2: Charakter svalového oslabení a elektromyografický nález. Soubor 5 pacientù s NABP. Pacient

Motorický deficit

Elektromyografický nález

K. B.

Oslabení PHK nad horizontálou

Denervaèní syndrom m. serratus ant. vpravo, m. deltoideus a m. rhomboideus maj. vpravo

M. Z.

Oslabení zevní rotace v ramenním kl. vpravo a PHK nad horizontálou

Denervaèní syndrom m. infraspinatus a m. serratus ant. vpravo

I. D.

Oslabení PHK nad horizontálou

Denervaèní syndrom m. serratus ant. vpravo

G. Z.

Oslabení PHK nad horizontálou

Denervaèní syndrom m. serratus ant. vpravo, neurogenní zmìny v m. deltoideus vpravo

P. D.

Oslabení LHK nad horizontálou

Denervaèní syndrom m. serratus ant. vlevo

Tabulka 3: První diagnostický závìr. Soubor 5 pacientù s NABP. Pacient

Diagnóza

Odbornost odesílajícího lékaøe

K. B.

CB syndrom

Neurolog

M. Z.

Impingement syndrom ramenního kloubu vpravo

Ortoped

I. D.

Periarthritis humeroscapularis

Ortoped

G. Z.

CB syndrom vpravo

Neurolog

P. D.

Syndrom bolestivého ramene vlevo

Praktický lékaø

Uvádíme 2 kazuistiky, které jsou pro naší skupinu pacientù v mnoha smìrech charakteristické. Kazuistika l Pacientka I. D., 45 let. V polovinì února 2003 po prochlazení se objevily silné bolesti v pravém rameni. Bolesti byly od poèátku velmi intenzivní a trvalé, výraznìjší v noci, pacientka nemìla prakticky úlevovou polohu. Za další 3 dny se rozvinula slabost PHK pøi pohybech nad horizontálou. Pacientka byla vyšetøena nejprve ortopedem a poté neurologem, diagnostický závìr byl v obou pøípadech „periarthritis humeroscapularis“. Pøi našem prvním vyšetøení, 5 týdnù od zaèátku obtíží, udávala pacientka velmi silné bolesti v oblasti krèní páteøe, lopatky a zejména v pravém rameni. Bolesti pøetrvávaly ve stejné intenzitì, pøestože pacientka v té dobì užívala pravidelnì tramadol, nesteroidní antirevmatika a také podstoupila dvakrát obstøik ramenního kloubu s kortikoidem. Fyzikální terapie (elektroanalgetické proudy) aplikovaná na oblast ramenního kloubu nepøinesla úlevu od bolesti. Byly oslabené všechny BOLEST 4/2008

pohyby PHK nad horizontálou a pøi pøedpažení také výraznì odstávala pravá lopatka (obr. 1). Vyšetøení pasivních pohybù v pravém rameni prokázalo normální rozsah. Testy zamìøené na svaly upínající se v oblasti rotátorové manžety (izometrická kontrakce proti odporu) byly nebolestivé. Hybnost krèní páteøe byla omezena lehce do rotací a do anteflexe a nalezli jsme také spasmy šíjového i trapézového svalstva vpravo. Èití na konèetinì nebylo porušené. Vyšetøení mozkomíšního moku se neprovádìlo. Elektromyografické vyšetøení potvrdilo lézi n. thoracicus longus s obrazem úplného denervaèního syndromu m. serratus anterior vpravo (tab. 2). Elektromyografický závìr, klinický nález a charakter bolesti vedly 7 týdnù od rozvoje bolestí ke stanovení správné diagnózy „neuralgická amyotrofie brachiálního plexu“. Následnì pacientka absolvovala 6 mìsícù trvající intenzivní rehabilitaci s využitím metod léèebné tìlesné výchovy na neurofyziologickém podkladì. Kontrolní elektromyografické vyšetøení po 3 mìsících od zaèátku onemocnìní již prokázalo pokraèující reinervaci v m. serratus anterior vpravo. Klinicky významnìjší zlepšení 217

Pùvodní práce – kazuistiky Obrázek 1: Nález 4 týdny od rozvoje obtíží – pøed zahájením rehabilitace. Výraznì odstává pravá lopatka pøi oslabení m. serratus anterior vpravo.

Obrázek 2: Nález po dalších 9 mìsících. Je patrná úprava nálezu v oblasti pravé lopatky.

síly v m. serratus anterior nastalo teprve 5 mìsícù od zaèátku onemocnìní a svalová síla se zcela upravila až 9 mìsícù od zaèátku onemocnìní (obr. 2). Bolesti v pravém rameni a lopatce velmi pozvolna odeznívaly bìhem 3 mìsícù, ale obèasnì se objevovaly ještì 12 mìsícù od zaèátku onemocnìní. 218

Kazuistika 2 Pacientka K. B., 41 let. Koncem bøezna 2006 v návaznosti na lehkou virózu pacientka zaèala pociśovat tuhost a bolesti v šíji, rameni a pozdìji i v celé PHK. Bolesti mìly neuralgický charakter a nebyly ovlivnitelné farmakologicky ani pomocí obstøikù s kortikoidem. Pacientka byla vyšetøena nejprve neurologem, který stav hodnotil jako „cervikobrachiální syndrom vpravo“, a pozdìji i ortopedem, který stanovil diagnózu: „susp. periarthritis humeroscapularis vpravo“. Pøi prvním našem vyšetøení, mìsíc od zaèátku obtíží, pacientka uvádìla bolesti v pravém rameni, které pøetrvávaly navzdory pokraèující analgetické terapii (nesteroidní antirevmatika, paracetamol, algifen, tramadol). Pacientka již také pociśovala i lehké oslabení PHK. V objektivním nálezu dominovalo oslabení pravé horní konèetiny pøi všech pohybech nad horizontálou a také scapula alata. Pasivní hybnost v ramenním kloubu byla normálního rozsahu. Oblast ramenního kloubu byla difúznì lehce palpaènì citlivá. Testy zamìøené na oblast rotátorové manžety (izometrická kontrakce svalù proti odporu) byly negativní. Nalezli jsme i reflexní svalové zmìny v krèní a hrudní oblasti. Jehlová elektromyografie prokázala lézi n. thoracicus longus s obrazem parciálního denervaèního syndromu m. serratus anterior vpravo, dále denervaèní syndrom m. deltoideus a m. rhomboideus major (tab. 2). Èití na konèetinì nebylo porušené. Vyšetøení mozkomíšního moku prokázalo normální nález. Na základì anamnézy, klinického a elektromyografického vyšetøení byla 5 týdnù od zaèátku obtíží stanovena správná diagnóza „neuralgická amyotrofie brachiálního plexu“. Bìhem následujících 4 mìsícù, kdy pacientka absolvovala rehabilitaci zahrnující metody LTV na neurofyziologickém podkladì (Vojtovu metodu, proprioceptivní neuromuskulární facilitaci a senzomotorickou stimulaci), došlo postupnì ke zlepšení síly lopatkového svalstva i hybnosti pravé horní konèetiny nad horizontálou a také k pozvolnému ústupu bolestí. Kontrolní elektromyografické vyšetøení potvrdilo postupující reinervaci ve všech postižených svalech. V dalším období zlepšování stavu pokraèovalo a nyní pøetrvává jen funkènì nevýznamné frustní svalové oslabení m. serratus anterior vpravo. Diskuze V literatuøe se pro NABP užívají též synonyma „idiopatická neuropatie brachiálního plexu, plexopatie, plexitida nebo syndrom Parsonage-Turnerùv“ (Ambler, 1999). Etiologie NABP není zcela jasná, ale uvažuje se pøedevším o imunitních vlivech. Až u 50 % nemocných zjišśujeme rùzné provokaèní momenty, jako jsou zánìtlivá onemocnìní (nejèastìji infekce horních dýchacích cest), operace, porod nebo oèkování. Èastìji jsou postiženy ženy v pomìru 2,5 : 1 (Ehler a Ambler, 2002). Pacienti si nejèastìji stìžují na urputné bolesti typicky v oblasti ramene, krku, paže nebo pøedloktí, které se èasto zvýrazòují v noci. Uvádí se, že asi u 70 % pacientù se s odstupem 2–3 týdnù po zaèátku bolestí rozvíjí svalové oslabení, a to obvykle v inervaèní oblasti n. suprascapularis, n. axillaris a n. thoracicus longus (Schady a Meara, 1989; Parsonage a Turner, 1948). Nìkdy jsou izolovanì postižené jen jednotlivé nervy vycházející z oblasti brachiálního plexu, jako napø. n. radialis a n. medianus (Vaneste et al., 1999). Porucha se mùže projevit dokonce i mimo oblast vlastního brachiálního

BOLEST 4/2008

BOLEST 4/2008

u NABP pøistupovat velmi rezervovanì vzhledem k vždy pøítomnému motorickému deficitu a možnosti jeho prohloubení pùsobením lokálního anestetika v analgetickém bloku. Jednorázový blok plexus brachialis èi krèní epidurální blokáda by mohly být pøínosem pouze u nepostupující rehabilitace pro silnou bolest. Kontinuální techniky se zavedeným katétrem u NABP nedoporuèujeme a u našich pacientù jsme tyto výkony neprovádìli právì z obavy pro zhoršení poruchy motorických funkcí. Diferenciální diagnostika NABP není snadná zejména na poèátku onemocnìní. V poèáteèních fázích onemocnìní, kdy ještì není vyjádøen motorický deficit, mohou být bolesti chybnì pøisuzovány jiným, èastìjším pøíèinám. Za tìchto okolností snadno dojde k diagnostickému omylu. Podobnì tomu bylo i v souboru našich pacientù s NABP, kdy u tøí pacientù byl stav zprvu hodnocen jako afekce ramenního kloubu a u dvou pacientù pak byl diagnostikován cervikobrachiální syndrom (tab. 3). Úskalí diferenciální diagnostiky potvrzují i obì výše zmínìné kazuistiky. Je tøeba odlišit pøedevším radikulární kompresivní syndrom, kdy jsou bolesti èasto závislé na poloze hlavy a nezesilují se v noci. Postižení zde má typickou radikulární distribuci v dermatomech a myotomech a senzitivní deficit je výraznìjší než motorický. Diagnostika se zde opírá o zobrazovací metody (CT, MRI), které obvykle upøesní pøíèinu radikulárního syndromu. Je tøeba také odlišit cervikobrachiální syndrom, kdy jsou bolesti v oblasti krèní páteøe a vyzaøují do horní konèetiny a mohou být pøítomné vegetativní pøíznaky. Bolest zde má pøevážnì difuzní charakter (Rychlíková, 1997). U cervikobrachiálního i radikulárního syndromu, které se mnohdy pøekrývají, je èasto omezená hybnost krèní páteøe a v oblasti krèní a hrudní páteøe nalézáme víceèetné funkèní muskuloskeletální poruchy (kloubní blokády, svalové spasmy, spoušśové body ve svalstvu). Také u NABP se muskuloskeletální poruchy v krèní a horní hrudní páteøi objevují ve zvýšené míøe, protože svalovì-kloubní struktury páteøe reflexnì reagují na intenzivní bolestivé podnìty vznikající pøi postižení brachiálního plexu. Pøi vzniku bolestí u NABP ale hrají funkèní poruchy páteøe jen podružnou roli. U NABP jsou bolesti v oblasti krèní a hrudní páteøe výraznìjší v noci, pohybem hlavy se vìtšinou nezhoršují, a zpravidla také nejsou provázeny výraznìjším omezením pohyblivosti páteøe, jak tomu èasto bývá u cervikobrachiálního a radikulárního syndromu. Muskuloskeletální poruchy krèní páteøe byly zpoèátku chybnì považovány za hlavní pøíèinu obtíží i u pacientky prezentované v kazuistice è. 2, kde obtíže byly posouzeny jako „cervikobrachiální syndrom“. Je typické, že odstranìní funkèních poruch v krèní a horní hrudní oblasti nepøináší u pacientù s NABP úlevu od bolesti. Je tøeba také odlišit bolestivé afekce ramenního kloubu (kapsulitidu, syndrom rotátorové manžety, burzitidu), protože i u NABP se èasto objevují bolesti v rameni. Petrera pozoroval bolesti v rameni ve svém souboru dokonce u 74 z celkového poètu 77 pacientù s NABP (Petrera, 1993). Bolesti v rameni u NABP mohou svým charakterem pøipomínat afekce ramenního kloubu do té míry, že je možná i diagnostická zámìna obou stavù. U primárních afekcí ramenního kloubu však není pøítomen motorický deficit. Pøi vyšetøení také obvykle nalezneme palpaèní citlivost v ramenním svalstvu, èasto subakromiálnì, nìkdy je palpaènì citlivý m. subscapularis, 219

Pùvodní práce – kazuistiky

plexu, dojde-li v rámci onemocnìní vzácnì napø. k postižení n. phrenicus s parézou bránice (Mumenthaler, 1990). Mohou být postiženy i kaudální mozkové nervy (napø. vìtve n. vagus). Èasté je, že rozvoj svalového oslabení u NABP nastává v dobì, kdy se akutní bolesti zmíròují. U èásti pacientù mohou bolesti v menší intenzitì pøetrvávat i øadu mìsícù. Podle toho, zda je postižen izolovanì jen jednotlivý nerv, dva nebo více jednotlivých nervù nebo vìtší èást pletenì, pak hovoøíme o mononeuropatii, víceèetné neuropatii, nebo plexopatii (Petrera, 1993). Prùbìh NABP mùže být monofázický, fluktuující, ale i progredující v prùbìhu nìkolika týdnù. Fluktuace je ale vzácná, spíše mùže docházet k recidivám. Postižení je asi ve 20 % oboustranné, ale strany nejsou postiženy souèasnì a nález zùstává i v dalším prùbìhu asymetrický (Ehler a Ambler, 2002). Porucha citlivosti je nalézána ménì èasto než svalové oslabení – asi u 2/3 pacientù a bývá nejèastìji nad deltových svalem, na vnìjší èásti paže a radiální ploše pøedloktí. Prognóza bývá vìtšinou pøíznivá a k funkèní úpravì dochází až u 90 % nemocných. Asi 35 % se upraví do 1 roku, 75 % do 2 let a 80–90 % do 3 let od vzniku léze (Tsairis et al., 1972). Léze horní èásti plexu se u více než 60 % pacientù upravují bìhem l roku, zatímco u lézí dolní èásti plexu se síla upravuje bìhem l,5–3 let (Tsairis et al., 1972). Asi u 5 % pacientù mùže dojít k recidivì, pøi které ale bývá nález ménì výrazný (Ehler a Ambler, 2002). V nìkterých pøípadech nastává plná funkèní úprava až po 2 nebo dokonce 3 letech (Tsairis et al., 1972). V našem souboru 5 pacientù s NABP mìli všichni pacienti typickou lokalizaci bolesti v rameni pøípadì v celé HK a krèní páteøi. Bolesti u tìchto pacientù pøetrvávaly 1–6 mìsícù (tab. l). Motorický deficit se rozvinul s odstupem 2–4 týdnù po vzniku bolestí, což je u NABP typické (Parsonage a Turner, 1948; Ambler, 1999). U 4 pacientù se motorický deficit upravil do 1 roku a v jednom pøípadì se deficit neupravil ani po 3 letech. Jak plyne z tab. 2, nejèastìji postiženými nervy v souboru byly n. thoracicus longus, n. axillaris a n. suprascapularis, což je v souladu s literárními údaji (Schady a Meara, 1989). Pro diagnózu NAPB je dùležité elektromyografické vyšetøení, které prokáže v postižených svalech projevy denervace (Ehler, Ambler, 2002). Vyšetøení mozkomíšního moku prokáže normální nález. V rámci farmakoterapie se používají v akutním stádiu (do 14 dnù) kortikoidy v krátkodobé nárazové dávce a nìkdy jsou pøechodnì nutné i opioidy, a to v pøípadì zvláštì krutých bolestí. Jinak farmakologická léèba onemocnìní odpovídá zásadám antineuralgické léèby bolesti s ohledem na specifický charakter postižení, tak jak uvádíme výše. Zpoèátku pacientùm doporuèujeme nesteroidní antirevmatika na pokrytí bolesti s podílem nociceptivní komponenty a k usnadnìní rehabilitace. Neprojeví-li se odpovídající analgetický efekt hned pøi úvodu terapie, je-li pøítomna výrazná porucha spánku èi vyznaèená neuropatická komponenta, nasazujeme komplexní antineuralgickou terapii. Nejèastìji doporuèujeme amitriptylin v dávce 25–50 mg na noc, resp. dosulepin v denní dávce 100 mg ve tøech dávkách, nejvyšší na noc (25 mg – 25 mg – 50 mg). Souèasnì ve vìtšinì pøípadù vyznaèené neuropatické bolesti indikujeme gabapentin ve tøech denních dávkách (600–900 mg dennì) resp. pregabalin 2 × 75 mg. K invazivním metodám je nutné

Pùvodní práce – kazuistiky

což je typické pøedevším u syndromu zmrzlého ramene. Jsou také èasto omezené aktivní i pasivní pohyby v rameni, kdy nejdøíve dochází k omezení zevní rotace v ramenním kloubu, pak následuje omezení vnitøní rotace a abdukce (Rychlíková, 1997). Bolesti ramene u NABP mají neuralgický charakter, postihují oblast celého ramenního kloubu a vyzaøují èasto do krèní oblasti, k lopatce nebo do paže. Vzácnì mohou bolesti dosáhnout takové intenzity, že se pak pacient všem pohybùm paže radìji brání (Mumenthaler, 1990). Bolesti ramene a paže se charakteristicky zvýrazòují v noci (Schady, Meara, 1989; Petrera, l993). U NABP nenalézáme typické body palpaèní citlivosti v ramenních svalech, jak je to èasté u primárních afekcí ramenního kloubu (Lewit, 2003). Také nevyvoláme bolest, testujeme-li svaly upínající se v oblasti rotátorové manžety pomocí jejich izometrické kontrakce proti odporu. Obstøiky ramenního kloubu ani fyzikální nebo manuální terapie, zamìøená na vlastní ramenní kloub, nepøinášejí u NABP úlevu od bolesti, což dokládají i obì kazuistiky. Bolesti ramene se objevily v prùbìhu onemocnìní u všech našich 5 pacientù (tab. 1), pøièemž u 3 pacientù vedla lokalizace bolesti k mylnému závìru, že se jedná o primární afekci ramenního kloubu (tab. 3). U syndromu horní hrudní apertury (thoracic outlet syndrom) mùže krèní žebro nebo vazivový pruh mezi prvním žebrem a pøíèným výbìžkem C7 komprimovat brachiální plexus a a. subclavia. Dochází ke kompresi vláken C8–Th1. Projeví se to paresteziemi a hlavnì bolestmi na ulnární stranì ruky a pøedloktí, pøípadnì hrudníku, mohou být pøítomné i vegetativní pøíznaky (napø. cyanóza, otok) a nebo i svalové atrofie èastìji v oblasti thenaru. Pro diagnózu jsou zde dùležité nìkteré diagnostické testy (Adsonùv, kuføíkový, Allenùv). Je nutné také odlišit tumorózní infiltrace brachiálního plexu (napø. metastázy karcinomu prsu nebo Pancoastùv tumor plicního hrotu). Toto postižení se projevuje pøedevším poškozením dolní èásti plexu a pro diagnostiku je zde dùležitá MRI. Traumatické léze brachiálního plexu mají úrazovou anamnézu odpovídající poškození a motorický deficit vzniká bezprostøednì po traumatu a dále se nevyvíjí. Pøi typickém vývoji pøíznakù u NABP neèiní stanovení správné diagnózy problémy. Správné hodnocení mùže být ale obtížné tehdy, je-li svalové oslabení jen diskrétní, pøípadnì je-li zachyceno pozdì nebo zcela pøehlédnuto. Bolest u NABP je pøíkladem periferní neuropatické bolesti, kdy se pøedpokládá, že v oblasti periferních nervových vláken mimo jiné dochází k ektopickým výbojùm, k uvolòování urèitých zánìtlivých proteinù, k hypersenzitivitì na mechanické, termické a chemické podnìty a ke spontánní nocicepèní aktivitì (Jensen, 1996; Opavský, 2006). Bolesti u NABP jsou pravdìpodobnì i výsledkem zvýšené aktivity nociceptivních zakonèení v pochvách samotných nervových struktur tvoøících brachiální plexus a také výsledkem zvýšené vzruchové aktivity v poškozených a regenerujících aferentních vláknech (Petrera, 1993).

Závìr U pacientù s NABP mohou být bolesti zprvu mylnì považovány za projev onemocnìní ramenního kloubu nebo vertebrogenní poruchu, ale odlišit je tøeba nìkteré další pøíèiny. V poèáteèním období onemocnìní mùže diferenciální diagnostiku usnadnit charakter bolesti, která je u NABP neuralgického charakteru, mívá noèní maximum, není ovlivnitelná farmakologicky ani metodami fyzikální nebo manuální terapie a vìtšinou pozvolna spontánnì odeznívá. U pacientù s úpornými bolestmi ramene, krèní páteøe nebo paže, které nelze jinak uspokojivì vysvìtlit, musíme v rámci diferenciální diagnózy pomýšlet i na poèínající NABP a v tomto smyslu pacienta cílenì vyšetøit a dále sledovat.

Literatura: Ambler Z. Neuropatie a myopatie, Triton, Praha 1999; 34-36. Ehler E, Ambler Z. Mononeuropatie. Galén, Praha 2002; 149-151. Jensen TS. Mechanism of neuropathic pain, In: Campbell JN (ed). Pain l996 - An updated review: refresher course syllabus, Seattle, IASP Press, l996; 77-86. Lewit K. Manipulaèní léèba, Sdìlovací technika spol. s.r.o. ve spolupráci s ÈLK JEP, Praha, 2003; 295, 296. Mumenthaler M. Neurology, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1990; 409. Opavský J. Neuropatické bolesti – patofyziologické mechanismy a principy terapie, Neurologie pro praxi, 2006; 5: 270-274. Parsonage MJ and Turner JWA. Neuralgic amyotrophy: The shoulder-girdle syndrom. Lancet, 1948; 1:973-978. Petrera JE. Electrophysiological Methods and Clinical Facts in Neuralgic Amyotrophy. Methods in Clinical Neurophysiology, 1993; 4:29-59. Rychlíková E. Manuální medicína, Maxdorf, Praha, 1997; 326. Schady W, Meara RJ. Brachial plexus neuropathy. Muscle Nerve, l989; 2:156-158. Tsairis P, Dick PJ and Mulder DW. Natural history of brachial plexus neuropaty: report on 99 patients. Arch. Neurol, 1972; 27:109-117. Vaneste JA, Bronner IM, Laman DM et al. Distal neuralgic amyotrophy. J Neurol, l999;246:399-402.

MUDr. Ondøej Horáèek, Ph.D. Klinika rehabilitace FN Motol a UK 2. LF V Úvalu 84 150 06 Praha 5 E-mail: [email protected]

Do redakce pøišlo: 5. 5. 2008 K publikaci pøijato: 14. 8. 2008

220

BOLEST 4/2008