Principy DRG restart Ing. Petr Mašek, vedoucí vývoje
Principy DRG ‐ restart Rozsah projektu: Komplexní kontrola dat
Výpočet relativních vah
Pravidla pro použití relativních vah Návrh použití v úhradách
Metodika nákladového ocenění případů
Hospitalizační procedury
Validace nákladových dat
Metodika sestavení případu
Kodérský manuál
2
Redefinice systému bazí Návrh nových charakteristik případů Definice DRG skupin
Principy DRG ‐ restart
Metodika a použití DRG Nákladové ocenění případů
Primární klasifikace
3
Sekundární klasifikace
Metodika a použití DRG Agenda týmu:
Použití v úhradách Pravidla pro použití relativních vah
Výpočet relativních vah Sběr a kontrola dat 4
Metodika a použití DRG Agenda týmu:
Použití v úhradách Pravidla pro použití relativních vah
Výpočet relativních vah Sběr a kontrola dat 5
Návrh použití DRG v úhradách Základní aktivity: Výpočet nákladů akutní lůžkové péče
•
Extrapolace nákladů referenční sítě poskytovatelů na celorepublikovou síť zařízení
•
Výpočet technické nákladové základní sazby
•
Křížová kontrola nákladů segmentu vůči centrálnímu reportingu ÚZIS
Modelace dopadů nových RV do ZZ
•
Modelace zaměřené dopady vlivu RV a úhrad do ZZ
Návrh využití DRG v úhradách
•
Predikce nákladů segmentu plánovaného období úhrad
•
Tvorba obecných pravidel pro použití DRG v úhradách
•
Návrh mimopacientských charakteristik pro převod relativních vah na peněžní vyjádření úhrad
Využití DRG v úhradách Způsob použití DRG v úhradách 12 evropských zemích
Využití DRG v úhradách Aktuální otázky řešené v zemích s pokročilou implementací DRG v úhradách Neměcko
•
Jak se mění cenová úroveň z mezi jednotlivými obdobími ?
•
Zda a jak úhrady založené na DRG je potřeba odlišit na základě mimopacientských charakteristik ?
2013 2014 Δ Contribuitons to SHI 2.81% 2.53% Orientation value 2.02% 1.44 % Change value 2.81% 2.53% Pozn. SHI = Social Health Insurance
Francie
•
Jak sjednotit relativní váhy mezi skupinou veřejných a soukromých nemocnic
Využití DRG v úhradách Úhradové schéma ‐ možný koncept Standardizovaná úhrada
Individuální relativní váhy
Příplatky za horní časové outliers
Standardizované relativní váhy Snížení úhrady za dolní časové outliers a přečasné překlady
Smluvní úhrada
Standardizovaná příplatková úhrada
Úhrada specializované péče
Péče vyjmutá mimo DRG úhrady Individuální příplatková úhrada
Úhrada technologických inovací
Aby dobře fungovalo DRG je nutné zajistit i narovnání úhrad mimo DRG
Co budeme pomocí DRG hradit ? Náklady odpisy budov na jednotku casemixu 3500
3000
2500
2000
1500
1000
Standardizované náklady 500
0 Nem1
Nem2
Nem3
Nem4
Nem5
Nem6
DRG bude hradit provozní náklady nebo i investiční náklady ?
Nem7
Nem8
Nem9
Nem10
Jak identifikovat objektivní nákladové odlišnosti poskytovatelů ? Ukázka nákladové odlišnosti:
Jsou to objektivní odlišnosti ?
11
Diskuze nad klíčovými otázkami DRG 1. Významní aktéři systému (forma osobní interview)
Ministerstvo zdravotnictví ČR Management zdravotních pojišťoven Management významných poskytovatelů
2. Ostatní aktéři systému (forma anketní dotazník)
Ostatní zřizovatelé (kraje, města) Ostatní poskytovatelů SÚKL Odborné společnosti Pacientská sdružení IT firmy 12
Klíčové otázky použití DRG v úhradách Použití DRG v úhradách:
Měla by úhrada založená na principu DRG obecně respektovat mimopacientské charakteristiky ? Pokud ano, které • • • •
Typ zařízení Právní forma zařízení Lokalita (region) zařízení Jiné:
Měla by úhrada založená na principu DRG respektovat konkrétní objektivně podložené nákladové odlišnosti poskytovatelů ? Pokud ano, které:
Nákladové odlišnosti vyplývající z titulu odlišné daňové povinnosti Nákladové odlišnosti vyplývající z rozdílné struktury péče Nákladové odlišnosti vyplývající z rozhodnutí zřizovatele
13
Klíčové otázky použití DRG v úhradách Použití DRG v úhradách:
Úhrada na principu DRG by měla obsahovat: • • •
Ekvivalent provozních nákladů Ekvivalent investičních nákladů (včetně odpisů budov) Ekvivalent přiměřeného zisku
Úhrada na principu DRG by měla pokrývat • •
Veškerou akutní lůžkovou péči Vybranou akutní lůžkovou péči doporučenou správcem DRG k úhradě formou DRG
14
Klíčové otázky použití DRG v úhradách Použití DRG v úhradách
Preferuji formu úhrady: • • •
Případový paušál dle produkce referenčního období Platba za provedený případ aktuálního období Jiný:
Pro řešení extramurální péče preferujete • • •
Stávající model (péči hradí ZP, krácená úhrada za hospitalizaci) Model umožňující poskytovatelům nakupovat a hradit zdravotní služby Jiný:
15
Metodika a použití DRG Agenda týmu:
Použití v úhradách Pravidla pro použití relativních vah
Výpočet relativních vah Sběr a kontrola dat 16
Důvody stanovení pravidel pro použití RV Dva základní důvody: Vylepšení predikce nákladů případů
Potlačení nežádoucích efektů poskytovatelů
17
•
Vylepšení predikce nákladů pro odlehlé případy •
Horní outliers
•
Dolní outliers
•
Vylepšení predikce by neměla vést k nadužívání zdravotní péče
•
Potlačení případných nežádoucích efektů poskytovatelů •
Nadkódování (Upcoding)
•
Umělé vytváření nových hospitalizačních případů
•
Překlady mezi zdravotnickými zařízeními
•
Vybírání lukrativních výkonů
•
…..
Důvody stanovení pravidel pro použití RV Příklad Potlačení nežádoucích efektů poskytovatelů
•
Nadkódování (Upcoding)
•
Umělé vytváření nových hospitalizačních případů
• Překlady mezi zdravotnickými zařízeními •
18
Vybírání lukrativních výkonů
Pravidla pro použití RV Příklady typových řešených situací: Překlad do jiného ZZ
Opakované přijetí do téhož ZZ
•
Pacient je přeložen ze jednoho ZZ do jiného ZZ
•
Ošetřovací doba pacienta v překládajícím ZZ byla menší než ALOS
•
Opakované přijetí pacienta do téhož ZZ
•
Splnění časového intervalu a definovaných podmínek
•
Rozdílné situace:
•
Komplikace zdravotního stavu v souvislosti s předcházející hospitalizací (nozokomiální infekce)
•
Vedlejší účinky chemoterapie a radioterapie
Zpáteční přeložení
•
Pacient je přeložen do jiného ZZ a následně ve vymezeném časovém intervalu přeložen nazpět do prvního ZZ
Kombinované slučování
•
Definované situace kombinovaných překladů, znovu přijetí
Metodika a použití DRG Agenda týmu:
Použití v úhradách Pravidla pro použití relativních vah
Výpočet relativních vah Sběr a kontrola dat 20
Výpočet relativních vah Postup výpočtu: Dosavadní postup
Plánovaný postup
•
Pomocí jednotkových cen bodu ohodnocena celorepubliková produkce
•
Relativní váhy jsou pak následně spočteny nad celorepublikovou produkcí
•
Nákladově ohodnocené případy jsou sbírány ze sítě referenčních nemocnic
•
Provedena kontrola sbíraných případů
•
Relativní váhy jsou spočteny nad případy referenčních nemocnic
•
Provedena extrapolace na celorepublikovou síť ZZ
Kvalita nahradí kvantitu….
Metodika a použití DRG Agenda týmu:
Použití v úhradách Pravidla pro použití relativních vah
Výpočet relativních vah Sběr a kontrola dat 22
Důvody kontrol sbíraných případů Příklad DRG bazí, kde je očekáván materiál a nebyl nalezen 0804 Velké výkony replantace dolních končetin a jejich kloubů • 66610 Cervikokapitální endoprotéza 224 případů • 66612 Totální endoprotéza kyčelního kloubu 1463 případů
0818 Velké výkony na kolenním kloubu • 66651 Totální endoprotéza kyčelního kloubu 1094 případů
Příklad DRG bazí , kde je materiál, který nebyl očekáván 0837 Konzervativní léčba problémů se zády • Neurostimulátor • Implantát spinální
1 případ 170 případů
0838 Jiná onemocnění kostí a kloubů • Náhrady kolenního kloubu 49 případů • Náhrada kyčelního kloubu 102 případů 23
Kontroly sbíraných případů Přepokládané typy kontrol: Kontroly nákladového ocenění
•
Cílem ekonomických kontrol je odhalení nákladových položek případu mimo obvyklé hodnoty
•
Pro účely kontrol je nutné stanovit nákladové referenční intervaly
Kontroly primární klasifikace
•
Cílem kontrol vykazování je odhalit nesprávně vykázané a eventuálně nesprávně zařazené případy
•
Rozpory s kódovacími standardy
Kontroly sekundární klasifikace
•
Cílem medicínských kontrol: •
odhalit případy, jejich obsah péče je v rozporu s definičním listem baze
•
odhalit případy, které jsou provedeny v nečekaném typu ZZ
(př. předčasně narozený novorozenec mimo perinatální centrum)
Kontroly sbíraných případů Statistika provedených kontrol v G‐DRG:
Principy DRG ‐ restart
Metodika a použití DRG Nákladové ocenění případů
Primární klasifikace
26
Sekundární klasifikace
Mezinárodní nákladové modely
27
Mezinárodní nákladové modely Odlišnosti jednotlivých nákladových modelů:
Proces sběru dat a kontroly informací o nákladech
Rozsah a povaha předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví.
Metodika alokace nákladů
28
Mezinárodní nákladové modely Proces sběru dat a kontroly informací o nákladech
29
Mezinárodní nákladové modely Rozsah a povaha předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví :
struktura nákladových středisek struktura nákladových kategorií metody alokace podpůrných nákladových středisek metody kalkulace meziproduktů, jako jsou např. ošetřovací dny, ambulantní návštěvy, laboratorní testy a diagnostické testy atd. metody kalkulace finálních produktů, jako jsou například DRG skupiny nebo epizody pacientů.
30
Mezinárodní nákladové modely Rozsah a povaha předpisů vztahujících se k systému nákladového účetnictví :
31
Mezinárodní nákladové modely Metodika alokace nákladů 4 teoretické přístupy vznikající kombinací dvou dimenzí:
Úroveň nákladových komponent
Gross costing (náklady celkem) Micro costing (práce lékaře, práce oš. personálu, přístrojová technika, …)
Způsob ocenění komponent
Top down (průměrný pacient) Bottom up (individuální pacient)
32
Mezinárodní nákladové modely Zhodnocení modelů
33
England Patient‐Level Information and Costing Systems
34
Germany Nákladová matice
35
Mezinárodní nákladové modely Výběr modelu pro ČR Bottom up – Micro costing
Postupy alokace Bottom up jsou přesnější, protože umožňují jednotlivých případů alokovat náklady dle skutečné spotřeby Umožňuji lépe analyzovat strukturu nákladů Znalost struktury nákladů a nákladových driverů umožňuje cílenější zdravotní politiku a lepší kontrolu výdajů na zdravotní péči Vyšší náklady na implementaci
36
me za pozornost
Děkuji za pozornost
