Problémy s funkčností a optimalizací systému úhrad akutní lůžkové péče – projekt DRG Restart Petr Mašek a tým DRG Restart
I. Dosavadní použití DRG v systému úhrad v ČR
Použití DRG v úhradách v letech 2008 – 2015 2008
2009
2010
Kontrakty
Kontrakty
Kontrakty
DRG
DRG Paušál
Paušál
Paušál
20%
2012
2013
2014
2015
Kontrakty
Kontrakty
Kontrakty
Kontrakty Kontrakty
DRG
DRG
Mimo DRG
Mimo DRG
DRG
Paušál
Paušál
FORMA POUŽITÍ Případ. paušál Případ. paušál + regulace + regulace DRG 24.615 Kč 24.615 Kč SPOLEČNÁ ZS SBLÍŽENÍ ZS
2011
20%
Regulace
Případ. paušál Případ. paušál Případ. paušál +regulace +regulace +regulace
--
29.500 Kč
29.500 Kč
--
25%
30%
Regulace
22.000 Kč
--
100% (KSp)
--
Odlišný rozsah i způsob použití DRG v jednotlivých letech!
Použití DRG v úhradách v letech 2008 – 2015 Jedná se o typický průběh při zavádění DRG ? Příklad: Fáze konvergence ZS v Německu
NE !
Co tedy bylo příčinou dlouhodobě omezeného použití DRG? Nepřipravenost systému DRG v ČR pro použití v úhradách! 4
Jaké faktory vedou k nepřipravenosti DRG ? Klasifikační systém IR DRG Klinická a ekonomická homogenita jednotlivých DRG skupin stávajícího IRDRG systému je velmi nízká (problematická): 1.
Problém s klinickou homogenitou: současný systém do DRG skupin zařazuje klinicky rozdílné diagnózy a/nebo terapeutické postupy,
2.
Problém s ekonomickou homogenitou: současný systém neadekvátně predikuje (vyhodnocuje) náklady na případy v jednotlivých DRG skupinách
Omezená prediktivní síla systému aktuálního DRG neumožňuje spravedlivou distribuci finančních prostředků do nemocnic 5
Ekonomická nehomogenita – příklad • Velmi často se DRG báze se vyznačují rozdělením celkových nákladů se dvěma nebo více vrcholy, což dokládá, že se jedná o směs případů ze dvou a více populací.
• Tyto DRG báze je třeba analyzovat s ohledem na faktory, které se podílejí na více vrcholech rozdělení celkových nákladů.
• Příkladem bimodální DRG báze je báze 0902 (VÝKONY NA PRSECH): VÝKONY NA PRSECH
Jaké faktory vedou k nepřipravenosti DRG ? Referenční síť nemocnic (RN) Referenční síť využívaná Národním referenčním centrem (NRC) nebyla adekvátně identifikovaná ve vztahu ke sběru informací o nákladech akutní lůžkové péče (nereprezentativnost souboru). 1.
Referenční síť nemocnic zahrnovala malý počet nemocnic nedostatečný pro extrapolaci nákladů segmentu akutní lůžkové péče
2.
V referenční síti absentovaly nemocnice poskytující super specializovanou péči, jejichž náklady nelze extrapolovat z jiných nemocnic
3.
V referenční síti nebyly dostatečně standardizovány alokační procesy
Nedostatečně robustní referenční síť ZZ se schopností poskytnout nákladové informace o případech 7
Jaké faktory vedou k nepřipravenosti DRG ? Oceňování hospitalizační péče Proces oceňování hospitalizační péče neumožnil získání reálných informací o nákladech lůžkové péče. 1.
Nebylo jasně definováno, které náklady vstupují a které nevstupují do oceňování hospitalizačních případů
2.
Nebyla provedena standardizace účetních a alokačních postupů
3.
Nebyly dostatečně analyzovány odchylky a jejich příčiny v nákladech vstupujících do ocenění hospitalizačních případů
Proces oceňování hospitalizační péče bez výstupů o reálných nákladech na akutní lůžkovou péči Nemožnost generalizace a následného obecného8 využití algoritmů pro „spravedlivé“ oceňování
II. DRG Restart projekt – hlavní priority
Hlavní priority projektu DRG Restart Vývoj klasifikačního nástroje DRG
Implementace metodiky oceňování případů v referenčních nemocnicích
Zmapování a následná standardizace administrativních procesů v referenčních nemocnicích 10
Reprezentativní síť referenčních nemocnic – metodika výběru
Standardizace klíčových administrativních procesů RN Cíl: Zajištění schopnosti alokace provedené péče dle provádějícího pracoviště Operační sály
Standardní lůžka
Příklad: Výkony provedené na pracovišti operační sál jsou často nasmlouvány a vykazovány na pracovišti lůžkových stanic
Pouze 5% nemocnic v ČR má nasmlouvané výkony na pracovištích, které je skutečně provádí = > Vznik metodiky pro jednotné nasmlouvání výkonů
Standardizace klíčových administrativních procesů RN Cíl: Zajištění schopnosti alokace provedené péče dle provádějícího pracoviště Nemocnice často vykazují jiné výkony, než skutečně provádějí, např. z důvodu nenasmlouvání výkonů zdravotními pojišťovnami Př. Proveden výkon Plikace žaludku, vykázán výkon Resekce žaludku 90875 Plikace žaludku laparoskopicky
90938 Resekce žaludku
Standardizace klíčových administrativních procesů RN Cíl: Zajištění schopnosti alokace nákladů a výnosů dle provádějícího pracoviště
Ve většině nemocnic vzniká reálný a ověřitelný nesoulad informací o provedené péči a spotřebovaných zdrojích = > Vznik metodiky pro alokaci nákladů
Standardizace klíčových procesů Cíl: Zajištění schopnosti kvalitního kódování a vykazování péče Příklad: Hospitalizován pacient, který prodělal před rokem cévní mozkovou příhodu, způsobenou uzávěrem přívodné mozkové tepny, jejímž následkem je nepohyblivost pravé horní a dolní končetiny (aktuálně hospitalizován pro jinou diagnózu) Vykázáno chybně: I63.2- Mozkový infarkt způsobený neurčenou okluzí nebo stenózou přívodných mozkových tepen, Mělo být vykázáno: I69.3- Následky mozkového infarktu G81.9- Chabá hemiplegie
Ve většině nemocnic vzniká nesoulad mezi skutečně provedenou péčí a péčí popsanou pro pojišťovny = > Vznik kodérského centra
Oceňování hospitalizačních případů Základní cíle: • Využití kalkulací jako nástroje pro řízení nákladů, s cílem dosáhnout efektivnějšího vynakládání prostředků a vykazování nákladů.
• Umožnit adekvátní monitoring a srovnání nákladovosti jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb ve strukturované podobě. • Vytvořit podklad pro optimalizaci nákladů ve vazbě na poskytovanou akutní lůžkovou péči. • Vytvořit podklad pro úhradu poskytované akutní lůžkové péče. 16
Oceňování hospitalizačních případů
TYPOLOGIE ŘEŽIJNÍCH STŘEDISEK
VNITROPODNIKOVÉ ÚČETNICTVÍ TYPOLOGIE ZDRAVOTNICKÝCH STŘEDISEK KLÍČE PRO ALOKACI NÁKLADŮ NA PACIENTA
STANDARDY PRO ALOKACI NÁKLADOVÝCH A VÝNOSOVÝCH DRUHU
KLASIFIKACE ANALYTICKÝCH ÚČTŮ
Základní komponenty navržené metodiky:
Klasifikační nástroj DRG • Klasifikační systémy hospitalizačních případů představují nástroje pro zařazování (třídění) jednotlivých hospitalizací do omezeného množství předem definovaných skupin → zjednodušení popisu často klinicky velmi heterogenního souboru hospitalizačních případů.
• Cíle nového klasifikačního systému hospitalizačních případů v ČR: 1. Umožnit adekvátní monitoring a srovnání produkce jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb ve strukturované podobě,
2. Vytvořit podklad pro optimalizaci poskytované akutní lůžkové péče, 3. Vytvořit podklad pro úhradu poskytované akutní lůžkové péče.
Návrh jednotlivých DRG skupin probíhá ve spolupráci s oborově zaměřenými odbornými společnostmi.
18
Aplikační a technologická podpora Vývoj SW nástrojů
Datové úložiště RN Datové úložiště plátců
Grouper
Kalkulace nákladů Sestavení hosp. případu
Děkuji za pozornost
