PŘEDSTAVENÍ A CÍLE PROJEKTU DRG RESTART
TÝM DRG RESTART PROFESNÍ PROFILY DISKUZNÍ SETKÁNÍ NAD ANALÝZOU MINISTERSTVA FINANCÍ ČR
WEBOVÁ PREZENTACE DRG RESTART
2015/1 ročník 1 / číslo 1 / březen–duben 2015
informační bulletin
OBSAH
ÚVODNÍ SLOVO MINISTRA ZDRAVOTNICTVÍ ČR, MUDR. SVATOPLUKA NĚMEČKA, MBA
2
PŘEDSTAVENÍ A CÍLE PROJEKTU DRG RESTART
3
TÝM DRG RESTART — PROFESNÍ PROFILY
7
OHLÉDNUTÍ ZA PRVNÍ KONFERENCÍ PROJEKTU DRG RESTART
10
DISKUZNÍ SETKÁNÍ NAD ANALÝZOU MINISTERSTVA FINANCÍ ČR
16
VYJÁDŘENÍ K ANALÝZE ZVEŘEJNĚNÉ DNE 16. 2. 2015 NA WEBU MINISTERSTVA FINANCÍ ČR POD NÁZVEM „ZVÝŠENÍ TRANSPARENTNOSTI FINANČNÍCH TOKŮ A PODPORA EKONOMICKÉ EFEKTIVITY POSKYTOVANÝCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB V SYSTÉMU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ“ 18 WEBOVÁ PREZENTACE PROJEKTU DRG RESTART
21
SOUČASNÝ SYSTÉM DRG POUŽÍVANÝ V ČR MÁ NEDOSTATEČNOU PREDIKTIVNÍ SÍLU S OHLEDEM NA NÁKLADY AKUTNÍ LŮŽKOVÉ PÉČE
22
STRUČNÝ ZÁPIS Z PRVNÍHO SPOLEČNÉHO JEDNÁNÍ EXPERTNÍ RADY PROJEKTU DRG RESTART 27 A ZÁSTUPCŮ SÍTĚ REFERENČNÍCH NEMOCNIC ČR PŘEHLED VYBRANÝCH MEDIÁLNÍCH VÝSTUPŮ O PROJEKTU DRG RESTART
31
ÚVODNÍ SLOVO MINISTRA ZDRAVOTNICTVÍ ČR, MUDR. SVATOPLUKA NĚMEČKA, MBA
2
Současná vládní koalice si vzala problém DRG k vyřešení v rámci koaliční dohody i v rámci programového prohlášení vlády. A já jsem velmi rád, že pan docent Dušek, který je několik měsíců ředitelem Ústavu zdravotnických informací a statistiky, se ujal spolupráce na této problematice. Systém DRG, jak byl tady dosud pojat, bohužel neobsahoval to základní, co by mělo fungovat. To, že by měl odrážet reálné náklady a v podstatě tlačit lůžková zdravotnická zařízení k větší efektivitě a k tomu, aby se s reálnými náklady vypořádala a mohla fungovat v konkurenčním prostředí. Funkční DRG systém potřebujeme zejména z těchto důvodů: • Je nutné udělat pořádek v systému úhrad za poskytnutou péči a k tomu potřebuje MZ kvalitní zdravotnická a ekonomická data, která mají skutečnou vypovídající hodnotu a budou zohledňovat reálnou cenu při zachování nejlepší dostupné kvality péče. • Platby nemocnicím za výkony jsou v současné době netransparentní, v jednotlivých zdravotnických zařízeních se liší a jsou neobjektivní. • ČR jako jedna z posledních zemí Evropy nemá dosud plně zaveden systém DRG, stávající systém ohodnocení lůžkové péče není kontrolován a ceny dnes již neodpovídají realitě. Očekávám, že systém DRG po restartu korektně vyřeší financování lůžkové nemocniční péče na mnoho a mnoho let a já jsem přesvědčený, že přinese úspory. Ne v tom smyslu, že by se dávalo do zdravotnictví méně, ale systém by měl výrazně přispět k tomu, že rozdělování financí bude spravedlivější. Že nebudeme slýchat neustálé nářky, a z části oprávněné na obou stranách, že na straně jedné jsou přepláceny některé specializované výkony a na straně druhé, že jiné specializované výkony nejsou plně hrazeny a že na tom nemocnice prodělávají. DRG systém by měl nastavit reálnou cenu výkonů, která by se pak odrážela v platbách. Restartovaný systém DRG by tak měl splnit naděje, které do DRG jako takového byly vkládány od počátku, tedy přinést průměrné ocenění nákladů na výkony velmi podobné v různých nemocnicích. Věřím, že takový systém zajistí, aby finance, které se na úhradu lůžkové péče dávají, byly maximálně efektivně využity.
PŘEDSTAVENÍ A CÍLE PROJEKTU DRG RESTART Vážené kolegyně a kolegové, prostřednictvím informačního bulletinu, který právě držíte v ruce nebo jej čtete na displejích vašich počítačů, tabletů či mobilních telefonů, bychom vám rádi představili projekt, jehož hlavním cílem je vybudování metodické, datové, informační a personální základny pro optimalizaci a kultivaci systému úhrad lůžkové péče v ČR. Bulletin bude vycházet především v elektronické podobě a tým projektu DRG Restart plánuje minimálně čtyři vydání ročně. Hlavní ambicí bulletinu je informovat širokou veřejnost o aktivitách projektu DRG Restart, o plánech a průběžných výsledcích řešení projektu. Věříme, že se nám touto cestou podaří získávat hodnotnou zpětnou vazbu k zásadním metodickým otázkám vývoje DRG systému v České republice. Jménem redakční rady a týmu projektu DRG Restart předem děkuji všem čtenářům, kteří budou investovat svůj čas a nabízené materiály prostudují a případně i okomentují. Velmi oceníme i příspěvky zaslané do tohoto bulletinu nebo na portál našeho projektu. Základní principy, na kterých projekt DRG Restart plánuje optimalizovat systém úhrad akutní lůžkové péče, jsou následující: • Respekt k platným klinickým standardům či k standardizovaným diagnostickým a léčebným algoritmům. Klinické standardy, pokud existují, tvoří jednu ze základních komponent celého systému, neboť definují nastavené standardní postupy a procedury, jejichž dodržování je podmínkou správné a kvalitní péče. Optimalizace úhrad musí tyto standardy respektovat a inkorporovat do rozhodovacích procesů. • Vybudování reprezentativní a dlouhodobě udržitelné datové základny. Funkční systém optimalizace úhrad lůžkové péče musí pracovat s reprezentativními klinickými a ekonomickými daty, která odrážejí realitu péče poskytované v lůžkových zařízeních ČR. Aplikace ad hoc úprav, korekcí či extrapolací musí být v kalkulačních vzorcích zcela minimalizována. • Exaktní a reprodukovatelná metodika. Veškeré manuály a kalkulační postupy musí být řádně popisovány a zaznamenávány tak, aby umožňovaly externí oponenturu a také snadnou validaci či reprodukovatelnost. • Princip odborné oponentury. Všechny klíčové dokumenty a metodické materiály musí projít autorizovaným recenzním řízením. K tomuto účelu bude v projektu ustavena expertní rada.
3
• Transparentnost komunikace. Veškeré dokončené a recenzované dokumenty a metodické materiály musí být veřejně dostupné a nabídnuté k široké diskuzi, ideálně prostřednictvím oficiálního projektového portálu. Hlavním cílem projektu je zvýšení prediktivní schopnosti a efektivity úhradových mechanismů pro akutní lůžkovou péči v ČR. Toho lze dosáhnout naplněním následujících dílčích cílů: 1. Vybudování multioborového týmu, který bude zárukou vysoké odbornosti a dlouhodobé udržitelnosti rozvoje systému úhrad nemocniční péče v ČR. 2. Vybudování reprezentativní datové základny pro analýzu klinických dat s cílem výběru reprezentativní sítě zdravotnických zařízení pro modelování nákladů nemocniční péče a s cílem modelování klinických bází tohoto segmentu péče. 3. Redefinice klasifikačního systému hospitalizačních procedur (sekundární klasifikace DRG ) a nastavení systému plně transparentního zvyšování jeho prediktivní schopnosti. 4. Redefinice metodiky oceňování nákladů lůžkové péče a vypracování manuálu pro tyto postupy. Převedení systému oceňování nemocniční péče do elektronické podoby (datový standard, model, implementační pravidla) a jeho příprava k praktické a plošně realizovatelné implementaci ve zdravotnických zařízeních. 5. Provedení modelové studie na vybrané síti reprezentativních zdravotnických zařízení, která budou s využitím všech uvedených metodických materiálů a nástrojů oceňovat klinické případy lůžkové péče a generovat tak kalibrační data z reálné klinické praxe. Zobecnění výsledků studie na celou populaci ČR. 6. Nastavení a legislativní zajištění dlouhodobé udržitelnosti budovaného systému.
4
PERSONÁLNÍ A INSTITUCIONÁLNÍ ZÁZEMÍ PROJEKTU
Projekt DRG Restart zaštiťuje kolektiv Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), který spolupracuje s dalšími institucemi, zejména Ministerstvem zdravotnictví, Národním referenčním centrem, vysokými školami a akademickými institucemi v ČR. Úspěšné řešení projektu DRG restart předpokládá ustavení zcela nového funkčního týmu, který bude pokrývat všechny významné oblasti řešení, od metodického vývoje až po implementaci v praxi. Tým projektu byl ustaven ve 2. polovině roku 2014 a od počátku roku 2015 již standardně pracuje. Řešitelský tým je tvořen následujícími týmy: • • • • •
Administrativní a implementační tým Ekonomický tým Klasifikační tým Analytický tým Tým IT a datové podpory
ORGANIZAČNÍ SCHÉMA PROJEKTU DRG Systémové a organizační vedení
MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA
doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.
náměstek MZ ČR
ředitel ÚZIS
Mgr. Michal Burger
Ing. Petr Mašek
hlavní projektový manažer
vedoucí metodického vývoje
Projektová kancelář MUDr. Pavel Vepřek
Ing. Eva Švecová
vedoucí implementace
Administrativně koordinační tým
5
Ing. Markéta Bartůňková
MUDr. Karolína Baloghová
RNDr. Tomáš Pavlík, Ph.D.
Ing. Milan Blaha, Ph.D.
Metodika-ekonomický tým
Klinické klasifikace
Analytický tým
Datové a informační centrum
(nákladové ocenění případů, implementace do úhrad)
(primární klasifikace, seznam procedur, case-mix klasifikace, prováděcí)
Modelování
IT podpora
Odborné expertní týmy
V první fázi projektu bude dále ustavena síť tzv. referenčních zdravotnických zařízení (ZZ), v nichž bude provedena verifikační studie metodických výstupů projektu. Ustavení referenční sítě proběhne v prvním kvartále roku 2015. Výsledky získané v rámci této sítě bude následně možné použít na celorepublikové úrovni. Zástupci vybraných ZZ budou na lokální úrovni velmi úzce spolupracovat s řešitelským týmem DRG Restart. Další číslo tohoto bulletinu budeme věnovat metodice výběru zdravotnických zařízení do referenční sítě a návrh sítě detailně představíme.
ZAJIŠTĚNÍ ODBORNÉ GARANCE A RECENZNÍCH ŘÍZENÍ
V současnosti je ustavována odborná rada projektu jakožto dozorující uskupení expertů recenzující všechny zásadní metodické výstupy projektu. Složení odborné rady projektu je otevřené a projekt předpokládá, že v průběhu řešení budou další experti do rady vstupovat. Cílem je pokrýt všechny zásadní oblasti řešení projektu, zejména problematiku klasifikací a ekonomiky lůžkové péče. Projekt rovněž inicioval významnou spolupráci s akademickými institucemi, zejména s vysokými školami. V nejbližším období projekt plánuje ustavení centra pro medicínskou nomenklaturu a klasifikace, které by bylo společným pracovištěm ÚZIS ČR a vybraných vysokých škol.
ZDROJOVÁ DATA PROJEKTU
6
1. Národní registr hospitalizací po nezbytné validaci obsahu může sloužit jako pilotní zdroj dat o lůžkové péči se 100% pokrytím populace (ročně cca 2,3 mil. záznamů). Parametrická struktura je dostatečná pro testování klasifikačních kritérií a pro analýzu cílových klinických parametrů. 2. Systémovým řešením je vybudování datového úložiště plátců zdravotní péče (jako součást Národního zdravotnického informačního systému), kde by data o lůžkové péči představovala fixní a mandatorní položku. Tato spolupráce s plátci nahradí řadu stávajících redundantních a neúplných sběrů dat a umožní modelování obsahu a nákladů lůžkové péče nad skutečně reprezentativními daty. 3. Vybrané fakultní nemocnice a centra vysoce specializované péče mají ve spolupráci s Masarykovou univerzitou vybudovaný nemocniční datový sklad, který pokrývá veškerá administrativní data o lůžkové péči (výkaznictví pro zdravotní pojišťovny). Tento systém je rovněž schopen analýzy laboratorních dat i dalších informačních zdrojů přímo ve zdravotnických zařízeních a je použitelným základem systému, který bude plánován pro síť reprezentativních referenčních zdravotnických zařízení sbírajících ekonomická data.
VÝSTUPY PROJEKTU
Vzhledem k tomu, že v rámci projektu bude nový klasifikační systém DRG vyvíjen prakticky od samotného počátku, během prvních cca dvou let zcela jistě nenabídne v praxi plošně uplatnitelnou alternativu stávajících postupů. Z těchto důvodů se jako nejméně nákladné řešení jeví neměnit po dobu vývoje nové metodiky starý, zavedený a alespoň částečně funkční systém. Po získání relevantních dat z nové referenční sítě zdravotnických zařízení bude zaveden nový systém, který se bude po určité období dolaďovat již přímo v praxi. Zpracování metodického materiálu popisující údržbu stávajícího systému úhrad v období 2015–2017 je jedním z prioritních úkolů projektu. Mezi další výstupy pilotní fáze projektu, které budou v únoru a březnu 2015 publikovány na portálu projektu, patří tyto dokumenty a metodické materiály: • Projektová dokumentace, plán a obsah činnosti jednotlivých týmů projektu (klasifikace, ekonomika, analýza dat) • Právní audit převodu agend z NRC na ÚZIS ČR a plán údržby systému v letech 2014–2017 • Validace Národního registru hospitalizovaných (NRHOSP) a metodika výběru referenčních ZZ • Vícerozměrná analýza hospitalizačních případů v NRHOSP; výběr reprezentativních referenčních zdravotnických zařízení • Metodické standardy činnosti referenční sítě ZZ a požadavky na zapojená zdravotnická zařízení
TÝM DRG RESTART — PROFESNÍ PROFILY DOC. RNDR. LADISLAV DUŠEK, PH.D. je od května 2014 novým ředitelem Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. V pozici ředitele Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně přednáší na Lékařské fakultě a na Přírodovědecké fakultě univerzity. Je členem výborů České onkologické společnosti ČLS JEP a České společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP. Je voleným členem vědecké rady evropské sítě TRANSCAN (Translational Cancer Research, era-net), členem několika vědeckých rad tuzemských vysokých škol a institucí. Je garantem studijního oboru Matematická biologie na Masarykově univerzitě. Jeho hlavní vědeckou specializací je biostatistika, aplikovaná analýza dat a modelování, epidemiologie nádorů, prediktivní onkologie. Je autorem či spoluautorem více než 20 odborných knih a monografií a více než 200 původních prací v zahraničních časopisech s IF. Citační ohlas na zahraniční práce přesahuje 2100 citací, h-index je 27.
MGR. MICHAL BURGER Vystudoval Farmaceutickou fakultu UK v Hradci Králové. Krátce pracoval v nemocniční lékárně v Teplicích a poté dlouhodobě působil na různých manažerských pozicích v zahraničních farmaceutických společnostech. Od roku 2012 se věnuje na Masarykově univerzitě Brno, konkrétně na Institutu biostatistiky a analýz, projektům v oblasti hodnocení zdravotnických technologií a farmakoekonomiky. V roce 2014 nastoupil na ÚZIS ČR do pozice zástupce ředitele pro rozvoj Ústavu se zodpovědností za vedení projektu DRG Restart.
ING. PETR MAŠEK Konzultant a specialista na analytické činnosti ve zdravotnictví. V realizovaných projektech se zaměřuje zejména na zavádění controllingu ve zdravotnických zařízeních, na podporu řízení zdravotnických zařízení a na implementace manažerských systémů a systémů pro kalkulaci nákladů na pacienta. Na projektu DRG restart je v roli vedoucího vývoje a podílí se na vývoji metodik pro stanovení nákladů na pacienta, výpočtu relativních vah a návrhu použití DRG v úhradách.
7
ING. EVA ŠVECOVÁ
8
Vystudovala obor finance na VŠB TU v Ostravě. Pracovala na Ministerstvu zdravotnictví v Odboru rozvoje zdravotního pojištění jako odborný referent, zodpovědný mimo jiné za včasné institucionální a ekonomické zajištění přípravy vstupu do Evropské unie. Od roku 2001 jako ekonom na CMU — styčném orgánu ČR pro oblast zdravotní péče — zodpovídala za metodické a praktické zajištění správy mezinárodních závazků a pohledávek českého systému veřejného zdravotního pojištění. Od roku 2008 pracuje v Národním referenčním centru jako vedoucí projektový manažer. Projektově vedla a byla členem týmu např. projektu Správa a rozvoj klasifikačního systému IR-DRG (2010–2014), grantového projektu Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů (2009–2011) nebo projektu Výběr Klasifikačního systému Procedur (KSP) pro Českou republiku — Pilotní testování (2010–2011). S ÚZIS jako vedoucí administrativně koordinačního týmu aktuálně spolupracuje na realizaci projektu DRG Restart.
MUDR. PAVEL VEPŘEK Po absolvování Fakulty dětského lékařství UK nastoupil do FN v Motole, kde pracoval jako sekundář na II. dětské klinice, zástupce primáře na Kardiocentru, náměstek ředitele pro LPP, ředitel nemocnice. Rok pracoval na Oºawské univerzitě, vedl projekty řízené péče a implementace DRG, je autorem aplikace koncepce regulovaného trhu na české zdravotnictví. Vedl společnost Tým DG plus, která poskytovala poradenské služby zdravotním pojišťovnám a nemocnicím. Ve VZP řídil odbor strategie a rozvoje, vytvořil projekt AKORD a byl členem pracovní skupiny pro reformu zdravotnictví AIM, Brusel. Na MZ byl poradcem ministra a věnoval se problematice HTA. Je předsedou sdružení Občan usilující o systémové změny ve zdravotnictví, vede semináře z ekonomiky zdravotnictví v CERGE-EI, je editorem e-měsíčníku Občan v síti a přednáší problematiku financování a organizace zdravotnictví. V současné době pracuje v ÚZIS v rámci projektu DRG Restart jako vedoucí implementačního týmu.
MUDR. KAROLÍNA BALOGHOVÁ Po absolvování 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy se začala věnovat problematice podmínek vstupu nových léčivých přípravků do úhrad se zaměřením na farmakoekonomické aspekty léčby, a to nejdříve z pohledu státní regulační autority, následně pak z pohledu plátce. V letech
2013 až 2014 působila v řešitelském týmu DRG, ustanoveném Národním referenčním centrem. V současné době vede klasifikační tým projektu DRG Restart, se kterým se podílí na zvyšování kvality klinických dat a popisu hospitalizačního případu. Mezi její odborné zájmy patří dopady úhradových mechanismů na řízení a kvalitu zdravotní péče.
ING. MARKÉTA BARTŮŇKOVÁ 9 Vystudovala obor Řízení podniku na VŠFS. Od roku 1999 působí ve zdravotnictví na straně poskytovatelů zdravotních služeb, v ekonomické oblasti. Ve svém profesním životě působila především v oboru účetnictví, finančního a klinického controllingu. Zkušenosti má i z oblasti interního auditu.
ING. MILAN BLAHA, PH.D. Původním vzděláním informatik se specializací na lékařskou informatiku. Praktické zkušenosti získal jako vývojář nemocničního informačního systému v IKEM a řešitel několika projektů z oblasti vytěžování a zpracování medicínských dat. Aktuálně působí jako zástupce ředitele ÚZIS pro IT a komunikaci a odborný asistent na Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. Mezi odborné zájmy patří informační systémy ve zdravotnictví, integrace dat a veškeré aktivity související s rozvojem elektronizace ve zdravotnictví. Člen České společnosti zdravotnické informatiky a vědeckých informací a České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.
RNDR. TOMÁŠ PAVLÍK, PH.D. je biostatistik a analytik Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity a externí spolupracovník Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Absolvoval Přírodovědeckou fakultu Masarykovy univerzity, kde rovněž získal titul PhD. v oboru Statistika a matematické modelování. Pracuje zejména v oblasti hodnocení zdravotní péče a epidemiologie nádorových onemocnění se zaměřením na hodnocení přežití, vícerozměrné metody a prediktivní modelování. Dále působí jako lektor na Lékařské a Přírodovědecké fakultě MU.
OHLÉDNUTÍ ZA PRVNÍ KONFERENCÍ PROJEKTU DRG RESTART
10
Prvním viditelným výstupem projektu byla konference DRG Restart, která se konala 18. 11. 2014 v Čestlicích u Prahy. Jednalo se o celorepublikové setkání odborníků a institucí, kterých se používání a vývoj DRG systému v ČR přímo dotýká. Konferenci pořádal ÚZIS ČR ve spolupráci s Národním referenčním centrem a Advance Hospital Analytics. Členové a spolupracovníci projektového týmu zde představili východiska, aktuální stav a plány projektu jako takového. Dále byly prezentovány zkušenosti s DRG systémem v zahraničí, konkrétně v Nizozemsku a na Slovensku, a principy úhradové vyhlášky pro rok 2015. Úvodním sdělením konference byla přednáška ředitele ÚZIS ČR doc. Ladislava Duška, který nastínil základní teze vývoje nového klasifikačního systému úhrad akutní lůžkové péče v ČR a zároveň ujistil přítomné, že bude zajištěna kontinuita stávajícího systému úhrad skrze spolupráci ÚZIS s Národním referenčním centrem. V rámci týmu DRG Restart tak bude zajištěna dostatečná kapacita k zajištění všech agend, včetně minimální údržby stávajícího systému. Jako klíčový bod projektu doc. Dušek zmínil vybudování multioborového týmu, který bude schopen poskytnout všechny metodické a ekonomické aspekty systému DRG. Do tohoto týmu je třeba přivést několik desítek vysoce kvalifikovaných odborníků na jednotlivé segmenty problematiky a zároveň je třeba vybudovat patřičné analytické a informační zázemí. V rámci projektového týmu i v komunikaci s dalšími spolupracovníky bude nastaven proces tvorby jednotlivých výstupů, jejich oponentury radou expertů a publikace. Doc. Dušek vyzdvihl také význam sítě referenčních zdravotnických zařízení, která bude sloužit jako reprezentativní datová základna pro ověření vyvíjených metodik a postupů. Dalším klíčovým sdělením byla přednáška Ing. Petra Maška a dr. Petra Tůmy, kteří se snažili přítomným ukázat šíři problematiky systému DRG, tedy jakýsi metodický rámec projektu DRG Restart. Cílem jejich přednášky bylo popsat problematiku architektury systému DRG v širším kontextu se zdůrazněním provázaností jednotlivých částí zdravotnického systému. To je klíčové zejména proto, že ignorování či podcenění důležitosti jednotlivých vazeb vede nutně k nedostatečné funkčnosti celého systému DRG. Metodický rámec prezentovaný oběma autory však nemá ambici přinést konkrétní návrhy řešení jednotlivých částí či tvorbu dílčích metodik, ale snaží se poskytnout obecný náhled na složitost a komplexnost systému DRG s důrazem na vazby mezi subsystémy.
Krátký blok o zahraničních zkušenostech se systémem DRG zahájil dr. Stanislav Žiaran, který popsal aktuální stav této problematiky na Slovensku. Jeho zavádění probíhá u našich sousedů od roku 2012, první verze byla zkušebně uvedena do praxe o rok později. V roce 2015 bude pobíhat testování verze 2.0 a příprava verze 3.0 pro použití v reálné klinické praxi. Dr. Daniel Hodyc pak ve svém příspěvku nastínil možnost inspirace při kultivaci českého DRG zkušenostmi z jiných zemí a konkrétně se zabýval holandským modelem úhrad lůžkové péče. Konstatoval, že žádný model nelze samozřejmě přejímat v plné míře. Požadavky na klasifikaci případů pro účely úhrady by měly být v souladu se strategickými cíli ve zdravotnictví. Největší vliv na kvalitu, dostupnost a cenu zdravotní péče nemá technická dokonalost klasifikace ani prediktivní hodnota systému, ale motivace, které z použití daného DRG v konkrétním kontextu plynou. Úhradovou vyhláškou pro rok 2015 se zabývala přednáška Ing. Heleny Rögnerové a Ing. Lenky Poliakové z MZ ČR. Ve svém příspěvku představily plánované příjmy a výdaje českého systému zdravotní péče, změny v úhradách i vlastní obsah úhradové vyhlášky. Konferenci zakončila přednáška dr. Tomáše Pavlíka věnovaná typologii zdravotnických zařízení (ZZ) s ohledem na akutní lůžkovou péči v ČR. Cílem přednášky bylo doložit metodický postup, který vedl k návrhu referenční sítě zdravotnických zařízení pro projekt DRG Restart. Ten je primárně založen na typologii ZZ, která respektuje dva vzájemně kombinovatelné rozměry ZZ, infrastrukturu ZZ pro poskytování péče a klinickou strukturu a komplexnost péče (casemix) poskytované v rámci ZZ. Analýza výsledných typů ZZ pak ukazuje na různou
11
vnitřní heterogenitu ZZ uvnitř těchto typů, kde nejvyšší vnitřní heterogenitu vykazují ZZ vysoce specializované péče. Přitom respektování vnitřní heterogenity typů ZZ při výběru ZZ do referenční sítě je klíčové, neboť rozmanitost zařazených ZZ je základním faktorem reprezentativnosti referenční sítě. Všechny prezentace a další dokumenty vztahující se ke konferenci jsou k dispozici na internetových stránkách hºp://www.drg-cz.cz/index.php?pg=metodicke-materialy-publikace--konference-drg-restart.
12
PŘEDSTAVENÍ PŘEDNÁŠEJÍCÍCH
Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., je od května 2014 novým ředitelem Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. V pozici ředitele Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně přednáší na Lékařské a Přírodovědecké fakultě univerzity. Je členem výborů České onkologické společnosti ČLS JEP a České společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP. Je voleným členem vědecké rady evropské sítě TRANSCAN (Translational Cancer Research, era–net), členem několika vědeckých rad tuzemských vysokých škol a institucí. Je garantem studijního oboru Matematická biologie na Masarykově univerzitě. Jeho hlavní vědeckou specializací je biostatistika, aplikovaná analýza dat a modelování, epidemiologie nádorů, prediktivní onkologie. Je autorem či spoluautorem více než 20 odborných knih a monografií a více než 180 původních prací v zahraničních časopisech s IF. Citační ohlas na zahraniční práce přesahuje 2100 citací, H index je 28.
Ing. Petr Mašek pracuje jako nezávislý analytik a konzultant ve zdravotnictví. V realizovaných projektech se zaměřuje zejména na vytěžování zdravotnických dat, zavádění controllingu ve zdravotnických zařízeních, na podporu řízení zdravotnických zařízení a na implementace manažerských systémů a systémů pro kalkulaci procesních nákladů. S Národním referenčním centrem spolupracoval na vývoji metodik pro stanovení nákladů na pacienta a výpočtu relativních vah. MUDr. Petr Tůma je původním povoláním lékař, od roku 2004 se věnuje vytěžování zdravotnických dat, především z pohledu výkonnosti a kvality zdravotních služeb. Působí jako poradce více nemocnic pro jejich efektivitu v rámci DRG úhradového systému. Spolupracoval s Národním referenčním centrem na správě DRG systému, na vývoji národních ukazatelů kvality, na tvorbě nové řady klinických doporučených postupů a na testování zahraničních klasifikačních klinických systémů. V posledních dvou letech se intenzivně věnuje teoretickým i praktickým aspektům benchmarkingu lůžkové péče. Ing. Eva Švecová vystudovala obor finance na VŠB TU v Ostravě. Pracovala na Ministerstvu zdravotnictví v Odboru rozvoje zdravotního pojištění jako odborný referent, zodpovědný mimo jiné za včasné institucionální a ekonomické zajištění přípravy vstupu do Evropské unie. Od roku 2001 jako ekonom na CMU — styčném orgánu ČR pro oblast zdravotní péče — zodpovídala za metodické a praktické zajištění správy mezinárodních závazků a pohledávek českého systému veřejného zdravotního pojištění. Od roku 2008 pracuje v Národním referenčním centru jako vedoucí projektový manažer. Projektově vedla a byla členem týmu např. v projektu Správa a rozvoj klasifikačního systému IR-DRG (2010–2014), grantového projektu Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní
13
14
sady standardů (2009–2011) nebo projektu Výběr Klasifikačního systému Procedur (KSP) pro Českou republiku — Pilotní testování (2010–2011). S ÚZIS ČR jako členka odborného týmu aktuálně spolupracuje na realizaci projektu DRG Restart. MUDr. Stanislav Žiaran, Ph.D., MPH, FEBU, vystudoval lékařskou fakultu Univerzity Komenského v Bratislavě, kde ukončil vzdělání v roce 2009 získáním titulu Ph.D. Absolvoval vícero odborných zahraničních pracovních stáží (Halle, Trieste) a přednášel na odborných akcích v rámci Slovenska a Evropy (Cena SLK 2010, 2011, Karl Storz Award). Po atestaci se stal vedoucím pooperačních lůžek JIP Urologické kliniky lékařské fakulty UK v Bratislavě. Evropská urologická společnost mu po splnění odborných kritérií udělila mezinárodní titul „FEBU“ (Fellow of the European Board of Urology). V roce 2010 ukončil specializační postgraduální studium na Slovenské zdravotnické univerzitě získáním titulu Odborník na řízení veřejného zdravotnictví — „MPH“ (Master of Public Health). V roce 2012 se stal ředitelem Sekce Centrum pre klasifikačný systém Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Je autorem a spoluautorem řady odborných článků, knih a členem odborných společností. MUDr. Ing. Daniel Hodyc, Ph.D., je lékař a ekonom, vystudoval medicínu na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze a ekonomii se specializací na management zdravotních služeb na Vysoké škole ekonomické. Jako konzultant na ministerstvu zdravotnictví se v letech 2007–2009 a 2011–2012 podílel na implementaci systému DRG do úhrad akutní hospitalizační péče. Je spoluzakladatelem, interním lektorem a partnerem Advance Healthcare Management Institute, který poskytuje komplexní vzdělávání v oblasti managementu zdravotních služeb vedoucím pracovníkům ve zdravotnictví. Rovněž je partner a senior konzultant ve společnosti Advance Healthcare Management Consulting, kde se věnuje analýzám a poradenství v oblasti hodnocení produkce poskytování zdravotních služeb, metodice kontrahování zdravotní péče, DRG a analýzám struktury a toku zdravotních služeb nad kmeny zdravotních pojišťoven. V roce 2013 založili spolu s MUDr. Petrem Tůmou a MUDr. Pavlem Hroboněm, M.S., společnost Advance Hospital Analytics, která se věnuje zejména benchmarkingu lůžkové péče. Ing. et Ing. Lenka Poliaková vystudovala Vysokou školu ekonomickou v Praze a Českou zemědělskou univerzitu v Praze. Od roku 2013 působí na Odboru dohledu nad zdravotním pojištěním Ministerstva zdravotnictví ČR, kde od března 2014 vede oddělení úhradových mechanismů a zdravotního pojištění. Do kompetence tohoto oddělení spadá především seznam zdravotních výkonů a úhradová vyhláška. Ing. Helena Rögnerová je česká politička, ekonomka a manažerka. Vystudovala VŠE v Praze, poté pracovala v různých ekonomických a manažerských funkcích, po roce 1990 se angažovala hlavně ve zdravotnictví.
V letech 1996–1999 řídila největší zdravotnické zařízení v ČR — Fakultní nemocnici v Motole, v období 2000–2006 byla senátorkou. V září 2013 se stala náměstkyní ministra zdravotnictví. V současnosti působí jako ředitelka Odboru pro dohled nad zdravotním pojištěním na ministerstvu zdravotnictví. RNDr. Tomáš Pavlík, Ph.D., je biostatistik a analytik Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity a externí spolupracovník Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Absolvoval Přírodovědeckou fakultu MU, kde rovněž získal titul Ph.D. v oboru Statistika a matematické modelování. Pracuje zejména v oblasti hodnocení zdravotní péče a epidemiologie nádorových onemocnění se zaměřením na hodnocení přežití, vícerozměrné metody a prediktivní modelování. Dále působí jako lektor na Lékařské a Přírodovědecké fakultě MU.
15
DISKUZNÍ SETKÁNÍ NAD ANALÝZOU MINISTERSTVA FINANCÍ ČR
16
V pondělí 16. 3. se uskutečnil v prostorách Benediktinského opatství Panny Marie a sv. Jeronýma v Emauzích diskuzní seminář k analýze MF ČR „Zvýšení transparentnosti finančních toků a podpora ekonomické efektivity poskytovaných zdravotních služeb v systému veřejného zdravotního pojištění“. Akce byla zorganizována týmem projektu DRG Restart, nově odpovědným za kultivaci systému DRG v ČR. Hlavním smyslem tohoto setkání bylo zaujmout odborné stanovisko k zveřejněné analýze. Tým DRG Restart chtěl seminářem poukázat zejména na metodické a interpretační problémy související s provedenou analýzou retrospektivních dat o lůžkové péči v ČR a pokusit se posunout zpracování těchto dat na vyšší úroveň. Toto diskusní fórum se podařilo naplnit apolitickou a věcnou debatou, které se zúčastnilo takřka 35 pozvaných expertů. Jednalo se o významné ústavní činitele, představitele státní správy, zástupce poskytovatelů a plátců zdravotní péče, ale také redaktory, kteří o analýze psali v médiích. Účastníci velmi ocenili vystoupení zástupce MF ČR, který v úvodu semináře prezentoval koncepci, rozsah a využití analýzy, se zdůrazněním na pokračování a další interpretaci výstupů této práce. Analytický tým DRG Restart připravil písemné věcné vyjádření ke zmiňované analýze, jejíž plné znění naleznete dále v tomto bulletinu. Prezentace ze semináře jsou k dispozici na webu DRG (hºp://www.drg-cz.cz/index.php?pg=aktuality&aid=12).
17
18
VYJÁDŘENÍ K ANALÝZE ZVEŘEJNĚNÉ DNE 16. 2. 2015 NA WEBU MINISTERSTVA FINANCÍ ČR POD NÁZVEM „ZVÝŠENÍ TRANSPARENTNOSTI FINANČNÍCH TOKŮ A PODPORA EKONOMICKÉ EFEKTIVITY POSKYTOVANÝCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB V SYSTÉMU VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ“ Cílem vyjádření je poukázat na metodické a interpretační problémy související s analýzou retrospektivních dat o lůžkové péči v ČR. V úvodní části dokumentu je v obecné rovině popsána problematika úhrad především lůžkové péče. Následují čtyři kapitoly, které obsahují zpracovaná data převážně ve formě komentovaných tabulek. Tyto kapitoly jsou věnovány: 1. objemu a struktuře vykázané péče, 2. úhradám z hlediska zdravotnických subjektů a zdravotních pojišťoven, 3. ekonomické efektivitě případů hospitalizace, 4. modelaci úhrad roku 2014. Dokument je ukončen jednostránkovým Závěrem. K jednotlivým částem dokumentu máme tyto připomínky:
ÚVODNÍ KAPITOLY Zmíněná analýza je anonymním dokumentem, u kterého chybí základní parametry odborné publikace, jako jsou jmenovitě autoři dokumentu, odkazy na použité zdroje a jejich seriózní citace a zejména odborná, rovněž jmenovitá recenze výsledků. V dokumentu tohoto významu by rovněž měl být uveden exaktní popis zdroje dat, včetně jeho citace, dále časový rozsah a detailní parametrická struktura analyzovaných dat. V úvodu chybí definice základních pojmů. V samotném dokumentu se pak můžeme setkat s velmi nepřesně popsanými východisky (např. „DRG skupiny jsou si podobné klinicky a ekonomicky“ — autoři měli na mysli, že DRG skupiny obsahují případy, které jsou si podobné klinicky a ekonomicky), nebo s nesprávným použitím některých výrazů („… uvedená analýza CMI dává přehled o ZZ s nejvyšším podílem komplikovaných případů“ — autoři zaměnili podíl komplikovaných případů s průměrnou složitostí případů; nemocnice může mít vyšší CMI (casemix index), aniž by měla vyšší podíl komplikovaných případů), apod. Cíl analýzy v dokumentu není konkrétně specifikován a je možné se ho domýšlet z obsahu jednotlivých kapitol. V úvodu dokumentu je uvedeno, že analýza je úvodní fází procesu zvýšení transparentnosti a že dokument výsledků je možné použít pro vrcholová jednání a strategická rozhodování. Tomuto závažnému tvrzení bohužel neodpovídá ani forma ani výsledky zpracování. Nabízená strategická rozhodování nejsou nijak specifikována, chybí popis limitů a možných zkreslení apod.
PŘEHLED PRODUKCE A ÚHRAD POSKYTOVANÉ PÉČE V LETECH 2009–2013 V této části dokumentu je možné najít přehledy produkce za jednotlivé plátce i poskytovatele doprovázené komentáři. Komentáře obsahují popis číselných údajů tabulek, což jsou navíc často obecně známá fakta (jako např. že Všeobecná zdravotní pojišťovna má větší podíl případů a casemixu než zaměstnanecké pojišťovny nebo že existují velké nemocnice s větším casemixem a malé nemocnice s nižším casemixem), avšak bohužel neobsahují výklad podstaty číselně vyjádřených jevů. Některá konstatování mohou být, bez zmínění a rozboru souvislostí, pro méně informovaného čtenáře velmi zavádějící (např. konstatování, že Všeobecné zdravotní pojišťovně meziročně klesají úhrady za akutní lůžkovou péči bez zohlednění meziročního přesunu pojištěnců mezi pojišťovnami).
SROVNÁNÍ PARAMETRŮ ÚHRAD Autoři analýzy použili postup, při němž srovnávají jednotkové úhrady (základní sazby, tedy úhrady za casemix = 1) mezi jednotlivými poskytovateli. Tyto jednotkové úhrady vypočítávají z celkových úhrad za akutní lůžkovou péči poskytovatelů a casemixu jednotlivých poskytovatelů. Tuto metodiku považujeme za nesprávnou, protože bylo opomenuto ověření platnosti dvou nutných předpokladů. Prvním předpokladem je srovnatelnost péče měřená casemixem. Tato srovnatelnost je daná schopností klasifikačního systému predikovat průměrné náklady za skupinu diagnóz. V současné době má české IR-DRG velmi neuspokojivé schopnosti vysvětlit rozdíly v celkových nákladech hospitalizačních případů; jasným důkazem jsou DRG skupiny s tzv. bimodálním nebo dokonce vícemodálním rozdělením nákladů. Tento jev jednoznačně dokládá, že se jedná o směs případů ze dvou či více populací pacientů, které jsou různě nákladné a jejich distribuce mezi poskytovatele péče nemusí být náhodná. Z toho plyne, že jsou znevýhodněni poskytovatelé s vyšší koncentrací nákladnějších výkonů, které jsou z hlediska casemixu ohodnoceny stejně jako méně nákladné výkony. Využití takové datové základny pro forenzně závazné srovnávací analýzy je nepřípustné, nejen z analytického hlediska. Druhým základním předpokladem je validita informací o úhradách za lůžkovou péči poskytovatelů. Řada zaměstnaneckých pojišťoven uzavírá smlouvy s poskytovateli za celkovou zdravotní péči. V takovém případě nejsou v datech celkové úhrady rozděleny na úhrady za ambulantní péči a hospitalizační péči a autoři nesdělují, jakou metodu k rozdělení použili. Fakt, že výsledek dělení úhrad (použitý v analýze) je problematický, dokládají výroční zprávy některých zaměstnaneckých pojišťoven, kde je možné se dočíst, že objem úhrad za ambulantní péči nemocnic je větší než objem úhrad za lůžkovou péči, což je velmi nepravděpodobné. Nadto lze ověřit, že publikovaná analýza vychází minimálně za rok 2013 z jiných celkových úhrad, než jsou uvedeny ve výročních zprávách pojišťoven. Obsahují-li vstupní data takovéto nepřesnosti, je výstup, spočívající v porovnání jednotkových úhrad, bez užitku.
19
ANALÝZA STANDARDIZOVANÝCH NÁKLADŮ
20
Analýza nabízí srovnání průměrných nákladů vybraných DRG skupin. Nákladové ocenění je uvedeno ve třech variantách. Kromě standardně používaného modelu vycházejícího z bodových hodnot jednotlivých výkonů a nákladové ceny bodu, zbylé dvě varianty vycházejí z casemixu jednotlivých případů a nákladové základní sazby. Použití casemixu pro nákladové ocenění je problematické, protože neodlišuje vnitřní strukturu provedené péče jednotlivých případů. Dále jsou uvedeny přehledy materiálových nákladů vybraných DRG skupin s cílem poukázat na variabilitu materiálových nákladů mezi jednotlivými poskytovali. Bohužel jsou opomenuty opět základní věci, které mohou tuto variabilitu vysvětlovat nebo minimálně výrazně ovlivňovat (např. existují různé druhy kloubních náhrad pro endoprotézu kyčelního kloubu s odlišnou cenou a s odlišnými indikačními kritérii použití; mix jednotlivých druhů náhrad pak u jednotlivých poskytovatelů ovlivňuje celkovou průměrnou cenu použitého materiálu). Dále je opomenut základní fakt, že vybrané DRG skupiny jsou v úhradách minimálně u Všeobecné zdravotní pojišťovny zahrnuty do tzv. balíčků s předem danou cenou za materiál i provedený výkon, tj. rozdílná vykázaná cena materiálu nemá vliv na skutečnou úhradu. Nezohlednění extramurální péče (vyžádaná péče provedená jiným zařízením) v nákladech snižuje porovnatelnost průměrných nákladů jednotlivých poskytovatelů (příkladem jsou chybějící materiálové náklady u implantace defibrilátoru).
ZÁVĚR V závěru analýzy se uvádí, že provedená analýza je unikátní svým rozsahem a strukturou vstupních a že byly zmapovány finanční toky v rozsahu téměř 100 mld. Kč ročně. Toto tvrzení není v dokumentu nijak podloženo, kromě obecně známých a dostupných faktů nebyly uvedeny jakékoli nové poznatky a ani nebyl proveden pokus o jejich zjištění či kritický rozbor stavu poznání. Zásadními metodickými nedostatky analýzy jsou: • chybějící typologie zdravotnických zařízení, v důsledku čehož se adresně srovnává nesrovnatelné, • využití stávajícího klasifikačního systému, s jeho velmi mezenou predikční silou, pro srovnání rozsahu péče jednotlivých poskytovatelů, • srovnání vývoje casemixu v letech podle různých verzí grouperu a hlavně relativních vah bez ohledu na velkou meziroční kolísavost relativních vah, • nejasné dělení úhrad nemocnic na ambulantní a hospitalizační část, • srovnávání úhrad jednotlivých ZP v letech bez odstínění vlivu přechodu pojištěnců, • chybějící informace o extramurální péči. Adresné srovnání nemocnic pouze na základě ceny vykázané za určité výkony je obtížně přijatelné samo o sobě, neboť nereflektuje rizikovost léčených pacientů a stavů a zejména nekomunikuje dosažené výsledky léčby. Smyslem zdravotní péče není provést výkon za nejnižší možnou cenu, ale včas a správně ošetřit pacienta podle platných klinických standardů za tomu odpovídající, v dané kategorii minimalizované, náklady. Lze shrnout, že takto zpracovaný dokument je spíše přípravou na provedení analýzy než analýzou samotnou a rozhodně by neměl být publikován ve veřejném prostoru ve formě dostupné pro laickou veřejnost bez náležitého metodického komentáře. Zjednodušenou intepretací některých částí analýzy může docházet k velmi zkresleným a nepravdivým závěrům. Zpracoval: Analytický tým projektu DRG Restart, ÚZIS ČR Kontakt pro korespondenci: Ing. Eva Švecová, e-mail:
[email protected] Vyjádření v plném textu dostupné na: hºp://www.drg-cz.cz
WEBOVÁ PREZENTACE PROJEKTU DRG RESTART Jedním z hlavních principů, na němž je projekt DRG Restart založen, je transparentnost při vývoji jednotlivých metodických a publikačních výstupů. Každý dílčí výstup bude po recenzi odbornou radou projektu volně dostupný na webových stránkách projektu www.drg-cz. cz. Web projektu v současné podobě shrnuje výchozí stav, popis a základní cíle projektu. K dispozici je přehled základní legislativy, která se vztahuje k DRG, popsán je i Národní registr hospitalizovaných. Uživatelé jsou rovněž informováni o aktuálním dění v projektu či připravovaných setkáních a konferencích. V sekci „probíhající vývoj, aktuality“ se lze přihlásit k odběru novinek z webu a být tak informován e-mailem o každém novém sdělení. Internetová prezentace projektu také slouží jako společná komunikační platforma pro všechny odborníky a instituce zapojené do projektu. Její součástí je vedle veškeré dokumentace a výstupů i diskuzní fórum, které by mělo usnadnit komunikaci podnětů i diskuzi nad konkrétními tématy. Položené dotazy jsou prostřednictvím redakčního systému / helpdesku rozesílány konkrétním odborným garantům a odpovědi na ně (v případě souhlasu tazatele) i zveřejněny v diskuzním fóru (bez osobních údajů).
21
STRUKTURA PORTÁLU WWW.DRG-CZ.CZ • Úvodní strana • Diskuzní fórum • Často kladené dotazy • Aktuality • Informační bulletin • Metodické materiály, publikace • Konference, semináře • Volné pracovní pozice • Legislativní rámec DRG • Referenční síť zdravotnických zařízení • Národní registr hospitalizací
SOUČASNÝ SYSTÉM DRG POUŽÍVANÝ V ČR MÁ NEDOSTATEČNOU PREDIKTIVNÍ SÍLU S OHLEDEM NA NÁKLADY AKUTNÍ LŮŽKOVÉ PÉČE Tomáš Pavlík¹ ², Petr Mašek¹, Markéta Bartůňková¹, Karolína Baloghová¹, Michal Burger¹ ², Ladislav Dušek¹ ² ¹ Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
22
² Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita
Klasifikační systémy hospitalizačních případů představují nástroj pro zařazování (třídění) hospitalizovaných pacientů do omezeného množství skupin, v nichž by měly být jednotlivé případy vzájemně klinicky i ekonomicky podobné. Jejich hlavní použití je v oblasti úhrad akutní lůžkové péče, monitoringu a benchmarkingu produkce jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb. Obecně lze klasifikační systémy hospitalizačních případů rozdělit na dvě skupiny: 1) klasifikační systémy odvozené z amerického systému DRG (z anglického Diagnosis Related Groups, tedy skupiny případů o příbuzné diagnóze) a 2) klasifikační systémy vyvinuté nezávisle na systému DRG. Stávající český DRG systém patří do první skupiny, neboť se jedná o variantu amerického systému IR-DRG (z anglického International Refined Diagnosis Related Groups), který vyvinula společnost 3M. Tento systém byl v ČR zaváděn od roku 2007, kdy začal postupně nahrazovat systém tzv. paušální úhrady. Stejně jako ostatní DRG systémy, i česká modifikace IR-DRG využívá tří úrovní klasifikace: první úrovní je tzv. MDC skupina (z anglického Major Diagnostic Category), druhou úrovní je tzv. DRG báze a třetí úrovní je tzv. DRG skupina. I když jsou DRG systémy používány pro úhradu a monitoring akutní lůžkové péče v mnoha zemích, úspěšnost jejich použití je různá, což lze částečně dát do souvislosti s různě aktivním zapojením legislativních autorit a různým finančním zázemím v jednotlivých zemích. Použití a kvalita DRG systémů se však napříč zeměmi liší také z toho důvodu, že každý ze systémů poskytování a úhrady zdravotní péče je v něčem specifický. V důsledku toho se nelze divit, že za celou dobu vývoje systémů pro klasifikaci hospitalizačních případů akutní lůžkové péče nebyl publikován univerzálně aplikovatelný návod na to, jak nejlépe takový systém definovat, sestavit, implementovat a kultivovat. Použití DRG systému pro úhradu akutní lůžkové péče v ČR je spojováno zejména s přerozdělováním finančních prostředků směrem od plátců zdravotní péče k poskytovatelům. Proměnnou, kterou klasifikátorem vysvětlujeme (predikujeme), jsou celkové náklady na hospitalizační případ, přičemž naším cílem je optimalizovat schopnost systému tyto náklady s určitou přesností vysvětlit (predikovat). Nejpoužívanější statistickou mírou pro srovnání schopnosti klasifikačních systémů vysvětlit rozdíly v nákladech jednotlivých hospitalizačních případů, je tzv. koeficient redukce rozptylu neboli koeficient determinace, označovaný jako R2, který měří část variability závislé proměnné (zde tedy celkové náklady hospitalizačního případu), kterou lze pomocí klasifikačního systému vysvětlit. Koeficient determinace R2 představuje měřítko toho, jak je daný systém schopen predikovat hodnotu celkových nákladů hospitalizace pomocí charakteristik jednotlivých hospitalizačních případů. I přes jeho téměř výhradní použití v publikacích o DRG však koeficient R2 určitě není univerzální mírou statistické síly vysvětlující proměnné (klasifikačních tříd). Je tomu spíše naopak, za určitých a velmi často nastávajících okolností může být jeho interpretace zavádějící.
Příkladem zavádějící interpretace hodnot R2 je srovnání R2 dvou klasifikačních systémů, které mají různý počet klasifikačních tříd (např. DRG skupin). Ze samotné definice koeficientu R2 totiž plyne, že s rostoucím počtem tříd se hodnota R2 zvyšuje a maxima dosahuje ve chvíli, kdy každý pacient má svoji vlastní třídu. To vede k tomu, že při větším rozdílu v počtu skupin dvou různých systémů je možné, že rozdíl v R2 je ve velké míře důsledkem různého počtu tříd a nikoliv důsledkem různé schopnosti těchto systémů predikovat hospitalizační náklady (svoji roli hraje navíc také samotný systém oceňování jednotlivých hospitalizací, rozdělení hodnot v jednotlivých třídách — DRG bazích, apod.). Větší pozornost než na srovnání R2 s jinými klasifikačními systémy by měla být upřena na vývoj tohoto ukazatele v čase. Pokud totiž mluvíme o kultivaci klasifikačního systému, měli bychom v případě R2 pozorovat zvyšování jeho hodnoty v čase. V případě českého DRG systému však svědky zvyšování R2 systému, a tedy i jeho prediktivní schopnosti vzhledem k nákladům, nejsme, neboť oficiální dokumenty Národního referenčního centra (NRC) dokládají v období oficiálního vývoje DRG v ČR v letech 2011–2013 hodnotu R2 stagnující kolem hladiny 0,6. Opačný obrázek pak lze pozorovat například v případě německého G-DRG systému, kde lze v období 2004–2009 pozorovat setrvalý nárůst hodnot R2. Nižší schopnost českého DRG systému vysvětlit rozdíly v celkových nákladech jednotlivých hospitalizačních případů lze jistě dát do souvislosti s řadou vlivů. Jedním z nich je rigidní hierarchická struktura systému, který téměř vždy rozděluje DRG bázi na tři DRG skupiny dle přítomnosti komplikací a komorbidit identifikovaných pomocí vykázaných vedlejších diagnóz (skupina bez komplikací a komorbidit, bez CC, skupina s komplikacemi a komorbiditami, s CC, a skupina se závažnými komplikacemi a komorbiditami, s MCC). Zcela jistě existují báze, kde je toto dělení adekvátní a smysluplné, příkladem je báze 0932, Flegmóna, kde jednotlivé skupiny dle závažnosti vykazují následující rozdíly v průměrných nákladech: 20 540 Kč ve skupině bez CC, 25 597 ve skupině s CC a 35 102 Kč ve skupině s MCC (data NRC za rok 2012, z výpočtu byli vyloučeni pacienti s příliš krátkou nebo dlouhou dobou hospitalizace, tzv. časoví outliers). Zde tedy vidíme, že závažné komplikace a komorbidity v průměru téměř zdvojnásobují náklady na hospitalizaci. V celkovém pohledu však použitý systém komplikací a komorbidit zcela selhává, neboť většina DRG bází vykazuje srovnatelné průměrné náklady ve všech třech skupinách definovaných komplikacemi a komorbiditami. Slovem srovnatelné samozřejmě nemyslíme totožné, ale nedostatečně diskriminující s ohledem na celkový rozsah hodnot (variabilitu) pozorovaných nákladů. Příkladem je DRG báze 0204, Výkony na čočce s nebo bez vitrektomie, kde jednotlivé skupiny dle závažnosti vykazují následující průměrné náklady: 29 588 Kč ve skupině bez CC, 30 555 ve skupině s CC a 30 556 Kč ve skupině s MCC (data NRC za rok 2012, z výpočtu byli opět vyloučeni časoví outliers). Jeden z hlavních třídících prvků, který by měl efektivně separovat různé skupiny s prokazatelně rozdílnými náklady tak v systému selhává; příčinou může být nedostatečně reprezentativní sada kalibračních dat, chybné nebo nestandardní vykazování komplikací v klinické praxi, apod. Dalším příkladem neuspokojivé schopnosti českého IR-DRG vysvětlit rozdíly v celkových nákladech hospitalizačních případů jsou DRG báze s tzv. bimodálním nebo vícemodálním rozdělením nákladů, které se vyznačuje dvěma nebo více vrcholy. Tento fenomén jednoznačně dokládá, že se
23
jedná o kombinaci případů ze dvou nebo více populací pacientů, které bychom měli identifikovat, vysvětlit a oddělit. Máme-li DRG bázi se dvěma vrcholy, lze očekávat, že vypočtená průměrná hodnota celkových nákladů bude ležet mezi těmito vrcholy. To však znamená, že zmíněná průměrná hodnota není reprezentativní ani pro jednu z populací pacientů, která je v dané DRG bázi zahrnuta. Typickým příkladem báze s bimodálním rozdělením nákladů je báze 0902, Výkony na prsech, kterou uvádí obr. 1. Použití takových výběrových rozdělení k závaznému benchmarkingu ceny případů je nepřijatelné. 24
Obr. 1
Rozdělení celkových nákladů DRG báze 0902, Výkony na prsech,
se zvýrazněním rozdělení nákladů dle DRG skupin (data NRC za rok 2012)
Vedle adekvátní ekonomické predikční síly DRG systému je však důležitý ještě další aspekt, a tím je klinická srozumitelnost struktury klasifikačního systému, respektive jeho jednotlivých tříd (DRG bází a potažmo skupin). Klinicky srozumitelná definice a obsah jednotlivých tříd jsou klíčové zejména pro uživatele systému na straně poskytovatelů. Jedině transparentní systém pochopitelný managementem nemocnic, lékaři a kodéry může mít jejich podporu, která je zásadní pro validaci a kultivaci klasifikačních pravidel. Je třeba si uvědomit, že právě lékaři a kodéři jsou těmi, kteří v rámci DRG systému produkují primární data a jsou tak zodpovědní za jejich přesnost a správnost. Nesrozumitelnost a nejednoznačnost systému zbytečně zvyšuje chybovost, ať již úmyslnou či neúmyslnou, která se následně projeví ve zvýšené variabilitě neboli nehomogenitě systému. Bohužel je nutné konstatovat, že stávající DRG systém používaný v ČR pro úhradu akutní lůžkové péče v letech nedávno minulých je z klinického hlediska málo srozumitelný. Tento stav je samozřejmě ovlivněn kvalitou primárních klasifikačních systémů, zejména kvalitou českého seznamu výkonů, který má jako klasifikační systém procedur velké nedostatky (je velmi neflexibilní, bez logické a hierarchické struktury). Srozumitelnosti systému nepřidá ani absence oficiálního a dostatečně detailního kodérského manuálu, který by jednoznačně definoval, jak vykázat plátcům zdravotní péče správnou sestavu hlavní a vedlejších diagnóz. Svou roli navíc sehrává také absence DRG systému a obecně úhradových systémů v rámci osnov pregraduálního studia lékařů na většině lékařských fakult, nedostatečnost centralizované formy vzdělávání data manažerů a s tím související nejednotnost užívané terminologie a klasifikace.
Tvrzení o nepřesnosti a omezené srozumitelnosti stávajícího DRG systému lze doložit dvěma konkrétními příklady. • Prvním příkladem je DRG báze 0930, Závažné poruchy kůže, která mimo jiné zahrnuje diagnózy B029 Herpes zoster bez komplikací, C43 Zhoubný melanom, L40 Lupénka a L89 Dekubitální vřed a proleženina. Výčet diagnóz sám o sobě napovídá o klinické heterogenitě této báze. Nicméně lze namítnout, že v případě shodných nákladů na tyto případy (připomeňme, že se jedná o klinickou bázi bez kritických výkonů) je sloučení těchto diagnóz nekonfliktní. Náklady však shodné nejsou, rozdíly v průměrných i mediánových nákladech na hospitalizaci pacientů s výše zmíněnými diagnózami v celé DRG bázi i jednotlivých skupinách uvádí obr. 2 (pro korektní interpretaci rozdílů byli z výpočtu opět vyloučeni časoví outliers). Z výsledků plyne, že samotné sloučení různých diagnóz tak není odůvodnitelné ani ekonomicky. • Druhým příkladem je kód 66617 sazebníku výkonů (Revize, odstranění totální endoprotézy, výměna za novou), v němž prakticky není možno odlišit výměnu umělého kloubu prstu ruky s náklady v řádu desítek tisíc Kč od výměny umělého kolenního kloubu, kde jsou náklady v řádu stovek tisíc Kč. Seznam výkonů, respektive jeho rigidní struktura pro akutní lůžkovou péči, tak neumožňuje adekvátní odlišení výkonů s řádově rozdílnými náklady. Obr. 2
Sumarizace celkových nákladů DRG báze 0930, Závažné poruchy kůže,
dle vybraných diagnóz (data NRC za rok 2012)
Pro zvýšení klinické srozumitelnosti systému je dle našeho názoru klíčové rozšířit spektrum charakteristik (markerů), které jsou využívány pro zařazování případů do jednotlivých DRG bází a potažmo skupin. I přes to, že u pacienta nebyl proveden závažný, tedy kritický, výkon, je pro účely klasifikace důležité vědět, jaká diagnosticko-terapeutická intervence byla při hospitalizaci pacientovi provedena. Znalost toho, „co“ a zároveň „proč“ bylo pacientovi provedeno, nám totiž popisuje klinický stav a kvantifikuje ekonomickou náročnost dvěma způsoby: přímo a nepřímo. Co bylo provedeno, lze dokumentovat provedenými výkony, které jsou přímo ekonomicky kvantifikovatelné a navíc přímo vypovídají o potřebě konkrétního řešení pacientova zdravotního stavu. Proč to bylo provedeno, lze dokumentovat zaznamenanou hlavní diagnózou (případně
25
26
diagnózami), která nám nepřímo vypovídá o pacientově zdravotním stavu a zároveň nepřímo odráží i ekonomickou náročnost případu. Zejména ignorování významných a mezinárodně široce uznaných prognostických faktorů (jako např. klinické stadium u onkologických onemocnění) je nepřijatelné, neboť systém tak „maskuje“ závažné informace o skutečném stavu onemocnění pacienta. Závěrem bychom chtěli shrnout, že stávající český DRG systém není s ohledem na jeho ekonomickou prediktivní sílu a klinickou srozumitelnost v dobré kondici a jeho „restart“ je namístě. Proces redefinice a následné kultivace klasifikačního systému však nemůže být efektivní, pokud systém nebude splňovat dvě základní kritéria, kterými jsou již zmiňovaná klinicky srozumitelná struktura jednotlivých tříd (bází a skupin) a zároveň adekvátní ekonomická predikční síla. Zmíněná kritéria jsou totiž předpokladem toho, že se se systémem ztotožní a budou jej respektovat všechny zúčastněné strany, tedy poskytovatelé, plátci, odborné společnosti, ale např. i revizní lékaři.
STRUČNÝ ZÁPIS Z PRVNÍHO SPOLEČNÉHO JEDNÁNÍ EXPERTNÍ RADY PROJEKTU DRG RESTART A ZÁSTUPCŮ SÍTĚ REFERENČNÍCH NEMOCNIC ČR CÍL JEDNÁNÍ:
1. Ustavení expertní rady, plán dalších kroků v projektu DRG Restart 2. Představení návrhu metodiky oceňování hospitalizačních případů, kritická diskuze nad systémem
PLÁN DALŠÍCH SETKÁNÍ V ROCE 2015:
• 10. 6. 2015 • 23. 9. 2015 • 2. 12. 2015
HLAVNÍ VSTUPY A PŘEDSTAVOVANÉ MATERIÁLY (PODROBNÉ MATERIÁLY ROZESLÁNY):
• Projektové řízení, plán porad a další kroky (doc. RNDr. L. Dušek, Ph.D.) • Je ustavována síť referenčních nemocnic ČR – na základě exaktního rozboru casemix akutní lůžkové péče a na základě dobrovolnosti • Všechny klíčové materiály projektu budou projednány expertní radou a budou následně recenzovány; konečným krokem bude veřejně dostupná publikace na webu projektu • Příští jednání ER bude zaměřeno především na klasifikační systém hospitalizačních případů • Tým DRG Restart usiluje o získání projektu z EU fondů pro podporu sítě referenčních nemocnic • Chystané legislativní změny: novela z. 372 a z. 48 • Plán údržby systému DRG a jednání se sítí referenčních nemocnic (Ing. E. Švecová, MUDr. P. Vepřek)
27
28
• Podpora nastaveného systému DRG existuje a je možné dávat podněty, vznášet dotazy • Navrženým referenčním nemocnicím byly ke kritice zaslány materiály, včetně návrhu smlouvy a obecných pravidel (práva a povinnosti) • Referenční síť není ustavována s cílem ve veřejném prostoru nemocnice jakkoli řadit, srovnávat či prezentovat; součástí smlouvy je závazek ÚZIS ČR nezveřejňovat žádné adresné výstupy, pokud k tomu nebude dán výslovný souhlas dotčenými subjekty • Principiální otázky související s rozvojem a implementací DRG (Ing. P. Mašek) • Probíhá dotazníkový průzkum s klíčovými otázkami týkajícími se designu a způsobu implementace DRG v ČR – výsledky budou prezentovány na dalším zasedání ER • Jako zvláště významnou je třeba zdůraznit otázku, jaké všechny položky, rozpočtové kapitoly, budou do DRG začleněny … a pokud některé ne, tak jaké bude jejich pokrytí • Návrh metodiky oceňování hospitalizačních případů (Ing. M. Bartůňková) • Navržená metodika předpokládá skutečně exaktní oceňování jednotlivých hospitalizačních případů v referenčních nemocnicích • Plán implementace je náročný, nicméně rozložený v čase tak, aby dal možnost všem subjektům se na tento proces připravit • Rok 2015: příprava a kritická validace metodiky (vybrané pilotní nemocnice) • Rok 2016: implementace a sběr dat v referenční síti – dobrovolně, podle připravenosti • Rok 2017: ostrý sběr dat
HLAVNÍ PODNĚTY A DISKUTOVANÉ OTÁZKY:
1.
Smlouvy s referenčními nemocnicemi budou jednotné – včetně obecných příloh. Následně nelze vyloučit určité specifické dodatky, např. za účelem analýz vysoce specializované péče apod. 2. Výzva k rešerši zahraničních systémů oceňování lůžkové péče, cost-effectiveness rozbor – bude provedeno, nicméně ale plošné převzetí jednoho západního modelu není v čase vymezeném pro DRG Restart možné 3. Výzva k harmonizaci a metodické optimalizaci ekonomických výkazů ÚZIS ČR – nejednotná metodika a nulová kontrola stávajících výkazů dělá výstupy výkazů nepoužitelnými; již sám jejich obsah vyžaduje revizi 4. Referenční síť nemocnic nebyla vybírána s cílem jakkoli odlišit „státní“ a „nestátní“ nemocnice; otázka zřizovatele není podstatná – rozhodující je reprezentativnost sítě a zobecnitelnost v ní získaných výsledků
PROJEDNÁVANÝ NÁVRH METODIKY OCEŇOVÁNÍ HOSPITALIZAČNÍCH PŘÍPADŮ (PODNĚTY A PROBLÉMY, KTERÉ MUSÍ BÝT REFLEKTOVÁNY V PŘIPOMÍNKOVÉM ŘÍZENÍ):
1.
Časová náročnost plánu a otázka realizovatelnosti ⇒ bude reflektováno po průzkumu připravenosti nemocnic, viz níže úkol 4. 2. Problém vyčleňování určitých NS jako „DRG nerelevantních“ (diskuze o knihovnách apod.) – a priori nevyčleňovat, příliš detailní prvek, je nutné prosadit shodu nad hlavními metodickými prvky 3. Robustnost systému vzhledem k očekávatelným změnám, turbulencím – sběr dat musí pokrýt reprezentativně všechny rozpočtové kapitoly, jen tak bude možné dávat podklady pro různé scénáře, politická rozhodnutí 4. Extramurální péče a její podchycení v nákladovém modelu – velký problém se zpětnou kvantifikací nákladů, zejména u nemocnic, které mají extramurálních dodavatelů více; musí být detailněji dořešeno
5. Jednotná účetní osnova v referenční síti – detailněji rozpracovat i s ohledem na časovou náročnost a proveditelnost 6. Naceňování jednotlivých provozů – jednotkové náklady: je nutné exaktněji popsat – zejména definice ošetřovatelského dne, nepřesné vymezení anestezie, kategorizace standardních lůžek, otázka kalkulace standardizované na dostupnou, resp. maximální kapacitu apod. 7. Řada provozů má bazální náklady generované již samotnou existencí, bez ohledu na objem poskytované péče (minimální kritéria vybavení, personálního obsazení, apod.) 8. Otázka majetku nemocnic vyvedených např. na kraj 9. Detailněji rozpracovat metodiku implementace, sběru dat a zejména validace dat 10. Nezbytné IT zázemí pro sběr ekonomických dat – rozpracovat řešení, postup implementace
29
Členové expertní rady a zástupci referenčních nemocnic dodají další připomínky k návrhu metodiky oceňování hospitalizačních případů do 14. 4. 2015 (adresy:
[email protected];
[email protected]). Připomínky budou zabudovány, vypořádány a nová doplněná verze metodiky bude rozeslána k recenzi do 10. 5. 2015. Vážné a komplexní připomínky je možné řešit osobními konzultacemi a jednáním s týmem DRG Restart – vždy v pondělí odpoledne od 13:00 v prostorách ÚZIS ČR na Ministerstvu zdravotnictví – podněty k těmto setkáním posílejte na adresu
[email protected]. 30 HLAVNÍ ÚKOLY:
1) Administrativní tým a tým údržby bude proaktivně pracovat s terénem a posílat oznámení o změnách, důležité diskuzi, či materiálech dostupných na webu projektu • E. Švecová, P. Vepřek / průběžně 2) V probíhajícím dotazníkovém průzkumu bude akcentována otázka vícezdrojového financování lůžkové péče • P. Mašek / do příštího jednání ER, 10. 6. 2015 3) Vybrané otázky související s „obsahem DRG“, tedy se zahrnutými položkami, se musí vyřešit a rozhodnout co nejdříve... zejména otázka investic • P. Mašek / zpráva do příštího jednání ER, 10. 6. 2015 4) Vypracovat, oponovat dotazník, který by byl základem průzkumu připravenosti členů referenční sítě nemocnic; daný průzkum realizovat – výsledky umožní cílenou podporu sítě a také podle nich bude nastaven realistický časový plán • P. Mašek / dokončit do příštího jednání ER, 10. 6. 2015 5) Dokončit a představit reálný plán projektu (ESF) podporujícího síť referenčních nemocnic • L. Dušek / do příštího jednání ER, 10. 6. 2015 6) Dokončit adresnou recenzi a publikaci metodiky a systému výběru sítě referenčních nemocnic ČR • L. Dušek, T. Pavlík / do příštího jednání ER, 10. 6. 2015 7) Zahájit adresnou diskuzi a návštěvy navržených referenčních nemocnic, představit a diskutovat metodické plány projektu, sbírat a zpracovávat podněty • P. Vepřek / zpráva do příštího jednání ER, 10. 6. 2015 8) Dokončit revizi, vypořádání připomínek a adresnou recenzi představené metodiky oceňování hospitalizačních případů • M. Bartůňková, P. Mašek / do příštího jednání ER, 10. 6. 2015 9) Vypracovat návrh na optimalizaci ekonomického statistického zjišťování v rámci resortního statistického programu (výkazy „E“) – tento návrh projednat s vybranými recenzenty a následně s ER • M. Bartůňková, P. Mašek, L. Dušek / do příštího jednání ER, 10. 6. 2015 10) Pokusit se prosadit, aby nový systém ekonomického statistického zjišťování (bod 8) mohl být uplatněn s legislativní oporou již při sběru dat za rok 2015 – jednání s ČSÚ a schválení vedení MZ ČR • L. Dušek / zpráva do příštího jednání ER, 10. 6. 2015 11) Zpráva o postupu novel zákonů – legislativní ukotvení sítě referenčních nemocnic a DRG systému • L. Dušek / zpráva do příštího jednání ER, 10. 6. 2015
PŘEHLED VYBRANÝCH MEDIÁLNÍCH VÝSTUPŮ O PROJEKTU DRG RESTART Němeček představil nový projekt k úhradám akutní péče v nemocnicích
Deník — 3. 12. 2014
Němeček představil projekt na transparentní úhrady nemocnicím
ČTK — 3. 12. 2014
Němeček představil projekt na transparentní úhrady nemocnicím
Blesk — 4. 12. 2014
Zdravotnictví by měl zprůhlednit nový projekt
Hospodářské noviny — 4. 2. 2014
Restart DRG bude komunitním dílem
Zdravotnictví a medicína — 15. 12. 2014 Restart závodu na dlouhou trať
Zdravotnictví medicína — 15. 12. 2014 Přestane být systém DRG pouhou Potěmkinovou vesnicí?
Zdravotnické noviny — 15. 12. 2014
Němeček splnil úkoly: zrušil některé poplatky a posílil kontrolu pojišťoven
Deník — 28. 12. 2014
Změny v rezortu zdravotnictví v roce 2015
ParlamentníListy.cz – 30. 12. 2014
Ministerstvo chystá bič na zdravotní pojišťovny
Zprávy.tiscali.cz — 3. 1. 2015
Ministerstvo zdravotnictví chce zpřísnit dohled nad zdravotními pojišťovnami
Deník — 3. 1. 2015
Ministr Němeček zveřejní předběžné výsledky hospodaření resortu
Zdravotnictví medicína — 13. 1. 2015
Nemocnice i VZP se podařilo stabilizovat, řekl Němeček
Aktuálně.cz — 13. 1. 2015
