29/05/2015
Screening en gezondheidsbeleid…
Voorkomen is altijd beter dan genezen?
Leuven, 24 april 2015
Prof. Dr. Joost Weyler Epidemiologie en Sociale Geneeskunde
2
Schema
3
Screening en preventie
• Screening en preventie
Natuurlijk verloop van ziekte (bij één persoon) • Valkuilen bij screening
• Gezondheidsbeleid
Start van de Blootstelling ziekte
Eindpunt: Genezing Restletsel Sterfte
Tijd
• Beleid neemt initiatief • Beleid reguleert
1
29/05/2015
4
Screening en preventie Verschillende vormen van preventie Start van de Blootstelling ziekte
5
Screening en preventie Verschillende vormen van preventie
Eindpunt: Genezing Restletsel Sterfte
Start van de symptomen en/of tekens
Start van Blootstelling de ziekte
Tijd
Tijd Primaire preventie
P(rimaire p)reventie
Effect vroegtijdige behandeling • Vraag: • Zijn de ‘gevallen’, gedetecteerd door screening er beter aan toe als ze behandeld worden in het vroeger stadium in vergelijking tot wanneer ze zouden behandeld worden op het moment van het klinisch manifest worden van de aandoening
• Antwoord:
Eindpunt: Genezing Restletsel Sterfte
Behandeling ‘Secundaire preventie’
6
7
Vroegtijdige diagnose en screening • Vroegtijdige diagnose • Hogere kans op genezing • Lagere kans op ernstige consequenties
• Diagnostische periode vóór optreden eerste symptomen • Actie door individu (onderwerp) • Actie door verstrekker gezondheidszorg (overheid, beroepsgroep, sportvereniging,…)
• Indien antwoord ja: Hoe organiseren en welke kost willen we hiervoor betalen?
• Screening • Gerichte screening • ‘Case-finding’ • Individu (lijdend voorwerp)
• Indien antwoord neen: ‘watchful waiting’ of geen screening
• Meeste participanten hebben géén voordeel
2
29/05/2015
8
9
Screening en preventie ‘By offering screening to 250,000 we have helped a few, harmed thousands, disappointed many, used £1.5m each year, and kept a few lawyers in work’
Verschillende vormen van preventie Start van Blootstelling de ziekte
Start van de symptomen en/of tekens
Eindpunt: Genezing Restletsel Sterfte
Tijd Primaire preventie
BMJ 1999;319:722-3 (over het cervixkankerscreeningsprogramma in Bristol; Raffle A, BMJ 1997;314:1762-3).
Behandeling
? Bvb baarmoederhals, colon-rectum
10
Criteria van Wilson & Jungner (WHO, 1968) • Ziekte – ernstig (important health problem), 1 (epidemiologische basis?) – preklinisch stadium (latent, early symptomatic), 4 – natuurlijk verloop gekend (natural history adequately understood), 7
• Diagnostische test – faciliteiten, 3 – geschikt (suitable), 5 – aanvaardbaar (acceptable to the population), 6
Screening test
11
• Informatiereductie tot positief, negatief – Verwijzen / niet verwijzen # kanker / geen kanker – Test validiteit (sensitiviteit, specificiteit): t.o.v. wat (‘gouden standaard’)
Screening
• Diagnose en behandeling – faciliteiten, 3 – beleid ivm wie te behandelen als patiënt, 8 – aanvaardbare behandeling voor patiënten met herkende ziekte, 2
• Kosten voor ‘case-finding’ in balans met uitgaven gezondheidszorg, 9 • Continu proces, 10
3
29/05/2015
12
Screening test • Gouden standaard
Screening test
13
• Informatiereductie tot positief, negatief – Verwijzen / niet verwijzen # kanker / geen kanker – Test validiteit (sensitiviteit, specificiteit): t.o.v. wat (‘gouden standaard’) – Betekenis voorspellende waarden?
– T.o.v. de histologie op zelfde moment? – T.o.v. zij die in afwezigheid van screening zouden evolueren tot klinisch manifest (met slechte prognose)?
– Meerdere definities – Afhankelijk van de prevalentie – Ook (uiteraard) afhankelijk van de keuze van het criterium waarmee gereduceerd werd (afkappunt)
– ‘Competing risks’
• Screening frequentie – In functie van groeisnelheid (niet perse ifv risico) – Uitselecteren van trage groeiers
14
15
Voorspellende waarde -
PPV
= 39/43 = 91%
Voorspellende waarde
+
-
+
PPV= 77%
4
29/05/2015
16
17
Screening test
Voorspellende waarde
• Informatiereductie tot positief, negatief – Verwijzen / niet verwijzen # kanker / geen kanker – Test validiteit (sensitiviteit, specificiteit): t.o.v. wat (‘gouden standaard’) – Betekenis voorspellende waarden? – Meerdere definities – Afhankelijk van de prevalentie – Ook (uiteraard) afhankelijk van de keuze van het criterium waarmee gereduceerd werd (afkappunt)
– Misleidend – Communicatie participant – Evaluatie
Evaluatie
18
Evaluatie
19
• Screening is géén therapeutische interventie • Screening is vroegtijdige diagnostiek – Geen interventiestudies – Geen RCT – Effect vroegtijdige behandeling moet a priori vast staan
– – – – –
Validiteit Betrouwbaarheid Aanvaardbaarheid Opbrengst Kost (financieel, neveneffecten)
– WIE EVALUEERT (en hoe)?
5
29/05/2015
En vervolgens…
20
21
Screening en gezondheidsbeleid
• Screening wordt bij sommigen gevolgd door diagnose en evt. therapie • Geen onderdeel van het screeningsprogramma • Wel gevolg van screeningsprogramma
• Aanbod nuttige screening • Bescherming tegen zinloze (en nadelige) screening
• Evaluatie… – – – – –
Validiteit Betrouwbaarheid Aanvaardbaarheid Opbrengst Kost (financieel, neveneffecten)
– WIE EVALUEERT ?
22
Screening en gezondheidsbeleid • Aanbod nuttige screening • Perinataal • Arbeidsgeneeskunde • Kanker
23
3 Bevolkingsonderzoeken in VL BEVOLKINGSONDERZOEK Vlaamse overheid
START
DOELGROEP leeftijd
DOELGROEP aantal
juni 2001
50-69 JAAR
796.110
juni 2013
25-64 JAAR
1.671.661
oktober 2013
56-74 JAAR
1.393.224
6
29/05/2015
24
3 Bevolkingsonderzoeken naar kanker in Vlaanderen
25
Overzicht bevoegdheden en actoren
25
24
26
Screening en gezondheidsbeleid • Bescherming tegen zinloze (en nadelige) screening • ‘Werkgroep Bevolkingsonderzoek’ • Toepassingsgebied • Aanvragen • Adviezen
27
Screening en gezondheidsbeleid • ‘Werkgroep Bevolkingsonderzoek’ Opdracht De werkgroep geeft advies aan de Vlaamse minister over onder meer de verschillende initiatieven van bevolkingsonderzoek met inbegrip van de initiatieven van de Vlaamse overheid zelf. Zo kan de minister een onderbouwde beslissing nemen om een bevolkingsonderzoek al dan niet toe te laten en eventueel bijkomende voorwaarden verbinden aan een toestemming.
• Effect?
7
29/05/2015
28
Screening en gezondheidsbeleid
29 Adviezen en beslissingen bevolkingsonderzoek Alle initiatieven tot bevolkingsonderzoek moeten ter advies worden voorgelegd aan de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek. De Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek formuleerde sinds haar oprichting adviezen over de volgende onderwerpen:
• ‘Werkgroep Bevolkingsonderzoek’ Beoordelingscriteria voor initiatieven tot bevolkingsonderzoek De Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek evalueert een initiatief tot bevolkingsonderzoek op basis van een vaste set van criteria, en gaat na in welke mate een initiatief beantwoordt aan de minimumvereisten voor kwaliteitsvol bevolkingsonderzoek. De vaste set van criteria voor beoordeling van initiatieven tot bevolkingsonderzoek hebben betrekking op: de ziekte of aandoening; de doelgroep; het screeningsinstrument en de toepassing ervan; de diagnose, behandeling of andere zinvolle en verantwoordelijke handelingen;
Ziekte van Fabry Aangeboren aandoeningen Baarmoederhalskanker Borstkanker Diabetes type II Dikkedarmkanker Gezondheidsgids Mucoviscidose Huidkanker Screening in kader van sportmedische keuring Hartafwijkingen die voorbeschikken tot een plotse dood Sportmedisch geschiktheidsonderzoek Toepassingsgebied regelgeving bevolkingsonderzoek Week van het Hartritme
het volledige bevolkingsonderzoek.
30
Screening en gezondheidsbeleid • ‘Werkgroep Bevolkingsonderzoek’
Huidkanker •
31
Screening en gezondheidsbeleid • ‘Werkgroep Bevolkingsonderzoek’ • Adviezen worden niet (altijd) gevolgd
Onderwerp: screenen naar huidkanker
•Doelgroep: mannen en vrouwen in Vlaanderen •Organisator: Euromelanoma •Duur: n.v.t. •Advies Vlaamse werkgroep: 12-03 (PDF) • Toestemming minister: nee
8
29/05/2015
32
Screening en gezondheidsbeleid • It is different business, but also business
Als je niet kunt ‘genezen’ (cure) tracht dan te voorkomen (?)
• Complex, moeilijk begrepen
9
