Richtlijnen voor primaire en secundaire preventie Symposium Cardiologie 3 oktober 2015 Johan Vaes
2
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Waarom is preventie nodig ?
• •
CV ziekten blijven de belangrijkste doodsoorzaak Zowel bij mannen als bij vrouwen Overlijden voor 75 j is ten gevolge van CV ziekten bij 42% van de vrouwen en 38% van de mannen
• 3
Preventie is efficiënt
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Waarom is preventie nodig ? Atherosclerotic cardiovascular disease is a chronic disorder developing insidiously throughout life and usually progressing to an advanced stage by the time symptoms occur.
4
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
5
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Casus 1
• • • • • 6
Man, 45 jaar Cardiale check-up, geen klachten R\ “iets voor suiker” en “iets voor cholesterol” CRF: rookt af en toe, hypercholesterolemie, diabetes type 2, obesitas BMI 32, BD 136/84 mmHg PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Tot welke risicogroep behoort deze patiënt ? Casus 1 – Man, 45 j – R\iets voor suiker en iets voor cholesterol – CRF: roker, hypercholesterolemie, DM type 2, obesitas
7
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
? Very high risk High risk Moderate risk
11/23/2015
Score • • • •
Systematic Coronary Risk Evaluation project 10j risico op eerste fatale atherosclerotisch event Laag en hoog risico regio’s Criteria: Leeftijd Geslacht Roken Totaal Cholesterol Systolische Bloeddruk
10
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Score tabel voor België (uit de tekst van de RIZIV consensusvergadering van 22 mei 2014)
Score
•
Houdt geen rekening met: Diabetes: vormt een hoog tot zeer hoog risico
12
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Score
•
Houdt geen rekening met: Diabetes: vormt een hoog risico HDL-cholesterol o
13
Vooral van belang voor personen met een risico score van net geen 5%
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Score
•
Houdt geen rekening met: Diabetes: vormt een hoog risico HDL-cholesterol o
Vooral van belang voor personen met een risico score van net geen 5%
Triglyceriden Familiale belasting
15
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Relative risk chart
17
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
Risk age
11/23/2015
Risico is hoger bij
• • • • • • • 18
Sedentaire personen Lage socio-economische status Diabetes Laag HDL, hoge TG Preklinische atherosclerose Matig tot ernstig nierfalen Familiale belasting PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Aandoeningen met verhoogd CV risico
• • • • • • 19
Influenza Chronisch nierlijden Obstructief slaapapnoe syndroom Erectiestoornissen Auto-immuun ziekten (reuma, lupus) Periodontitis
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
20
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Psychosociale risicofactoren
• • • • •
21
Lage socio-economische status Sociale isolatie en weinig sociaal support Familiale en werk gerelateerde stress Depressie, Angst, Hostility and Anger Type D persoonlijkheid (negatieve affectiviteit en sociale inhibitie)
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Risicostratificatie: conclusies
Bij man > 40 en vrouw > 50 of postmenopauze Very High, High, Moderate en Low risk Score = fatale events Correctie voor HDL bij moderate risk Niet bij gekend coronair lijden: altijd very high risk
22
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Preventie in de praktijk
• • • • • • 23
Gedragsverandering Rookstop Voeding Fysieke activiteit Psychoscociaal Gewicht
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
• • • •
Bloeddruk Lipiden Diabetes type 2 Anti-aggregantia
11/23/2015
Roken
• • • • • • 24
Verhoogt het risico op alle CV aandoeningen Score-risico x 2 ivm niet rokers Hoger risico bij vrouwen Dosis repons relatie, geen ondergrens Passief roken geeft 30% meer kans op CVD Meer atherosclerose, meer trombotische complicaties PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Rookstop
• • • • • • 25
Meest efficiënte preventieve maatregel Significante morbiditeitsreductie na 6m stop Efficiënt op alle leeftijden Motivering, familiale support Gewichtstoename gemiddeld 5 kg Nicotinesubstitutie, Zyban, Champix
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Fysieke activiteit Primaire preventie
Secundaire preventie
•
•
Matig intense fysieke activiteit 40-59% van de VO2max of HRR
• •
27
3-5x/we, 30 minuten Beginnen met lage intensiteit zo nodig
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
• • •
Intensiteit ifv cardiaal lijden Start via cardiale revalidatie 3-5x/we, 30 minuten Ook bij hartfalen
11/23/2015
Gewicht
28
•
Overgewicht: insulineresistentie, hypertensie, systemische inflammatie, …
• • • •
Lineair verband tussen BMI en mortaliteit Laagste mortaliteit met BMI 20-25 Dieet, beweging, gedragsverandering Bariatrische heelkunde bij BMI>40 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Preventie in de praktijk
• • • • • • 29
Gedragsverandering Rookstop Voeding Fysieke activiteit Psychoscociaal Gewicht
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
• • • •
Bloeddruk Lipiden Diabetes type 2 Anti-aggregantia
11/23/2015
Bloeddruk: <140/90 mmHg
• • • • • 30
Vermindering van incidentie van CVA, ischemisch hartlijden en hartfalen Eindorgaanbeschadiging ? Ook efficiënt bij 80-plussers BD < 140/85 mmHg bij diabetes Risico stratificatie in primaire preventie
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
31
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Bloeddruk: <140/90 mmHg
•
Geen significant verschil tussen 5 klassen Keuze ifv onderliggende aandoening en contra-indicaties (ACE-i in secundaire preventie!)
•
32
Voorkeur voor combinatie therapie 15-20% nood aan triple therapie
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Bloeddruk: <140/90 mmHg
•
Te vermijden: betablokker + thiazide bij kans op diabetes combinatie ACE-i en sartaan
•
33
Aspirine: enkel bij hoog CV risico of verminderde nierfunctie
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Casus 2
• • • •
34
Man, 59j Cardiale check-up CRF: roken, familiale belasting ++ BD 160/94 mmHg, bij controle 160/101
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Nood aan medicatie ? Casus 2
?
• • •
• •
•
35
Man, 59j Cardiale check-up CRF: roken, familiale belasting ++ BD 160/94 mmHg, bij controle 160/101
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
Enkel Na+ beperken Antihypertensivum
11/23/2015
36
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Casus 2
• • • • •
37
Man, 59j Cardiale check-up CRF: roken, familiale belasting ++ BD 160/94 mmHg, bij controle 160/101 Lipiden: 182-79-105-103
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Nood aan medicatie ? Casus 2
?
• • •
• •
• • 38
Man, 59j Cardiale check-up CRF: roken, familiale belasting ++ BD 160/94 mmHg, bij controle 160/101 Lipiden: 182-79-105103 PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
Enkel dieet verder Statine
11/23/2015
Score • • • •
Man, 59j Cardiale check-up CRF: roken, familiale belasting ++ BD 160/94 mmHg, bij controle 160/101 Lipiden: 182-79-105-103
•
39
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Streefwaarden cholesterol Totaal cholesterol
LDL-cholesterol
Secundaire preventie en very high risk
<70 mg/dl of >50% reductie
High risk
<100mg/dl
Moderate risk
<115 mg/dl
Gewone populatie (in functie van Score risico)
<190mg/dl
<115mg/dl
Welke medicatie
•
Statine Eerste keuze 5-10% myopathie
•
Cholesterol absorptie remmer (ezetimibe) Niet als monotherapie
•
Fibraten Daling TG, stijging HDL
41
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Myopathie
42
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Welk statine ?
43
• •
Geen rechtstreeks vergelijkende studies Meer kans op nevenwerkingen bij intensieve behandeling
•
Voordelen >> nadelen
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Combinatie therapie
• •
Hoogst mogelijke dosis statine Statine + ezetimibe Verdere daling LDL
•
Bij combinatie statine en fibraat Fibraat ‘s ochtends, statine ‘s avonds
44
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Original Article
Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes Christopher P. Cannon, M.D., Michael A. Blazing, M.D., Robert P. Giugliano, M.D., Amy McCagg, B.S., Jennifer A. White, M.S., Pierre Theroux, M.D., Harald Darius, M.D., Basil S. Lewis, M.D., Ton Oude Ophuis, M.D., Ph.D., J. Wouter Jukema, M.D., Ph.D., Gaetano M. De Ferrari, M.D., Witold Ruzyllo, M.D., Paul De Lucca, Ph.D., KyungAh Im, Ph.D., Erin A. Bohula, M.D., D.Phil., Craig Reist, Ph.D., Stephen D. Wiviott, M.D., Andrew M. Tershakovec, M.D., M.P.H., Thomas A. Musliner, M.D., Eugene Braunwald, M.D., Robert M. Califf, M.D., for the IMPROVE-IT Investigators
N Engl J Med Volume 372(25):2387-2397 June 18, 2015
Kaplan–Meier Curves for the Primary Efficacy End Point.
Cannon CP et al. N Engl J Med 2015;372:2387-2397
Conclusions • When added to statin therapy, ezetimibe resulted in incremental lowering of LDL cholesterol levels and improved cardiovascular outcomes. • Moreover, lowering LDL cholesterol to levels below previous targets provided additional benefit.
Rode rijst gist preparaten
• • •
48
Gesteriliseerde rijst geïnoculeerd met geselecteerde gisten Extract bevat monacolines Monacoline K ~ Lovastatine
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Rode rijst gist preparaten
• • • • • 49
In België: voedingssupplementen Gecommercialiseerd na kennisgeving Weinig wetenschappelijke studies GI klachten, myopathie Kostprijs
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Rode rijst gist preparaten
•
50
Consensus vergadering RIZIV 22/5/14:
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Casus 3
51
• •
Man, 68j CRF: ex-roker
• •
Opname owv crescendo dyspnoe Ernstig gemengd Aokleplijden, indicatie voor AVR
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Casus 3
52
•
Geen significant coronair lijden of carotislijden
• • •
BMI 25,9 Glyc: 121; HbA1c: 6,1 Lipiden: 139-41-85-67
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Nood aan medicatie ?
53
Casus 3
?
• • • • • •
•
Man, 68j CRF: ex-roker Ernstig aokleplijden BD 136/80 Glyc: 121; HbA1c: 6,1 Lipiden: 139-41-85-67
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
• •
Orale antidiabetica of Statine Allebei Geen van beide
11/23/2015
Major Diagnostic Criteria for Diabetes and Prediabetic or At-Risk States.
Inzucchi SE. N Engl J Med 2012;367:542-550
Score • • • • • •
Man, 68j CRF: ex-roker, AHT Ernstig aokleplijden BD 136/80 Glyc: 121; HbA1c: 6,1 Lipiden: 139-41-85-67
55
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Diabetes Mellitus type 2 Lipiden
Bloeddruk
•
•
Streefwaarde LDL Met 1 of meerdere RF: <70mg/dl Anderen: 100mg/dl
• • •
57
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
Starten bij BD ≥ 140/85 mmHg Alle grote klassen protectief Altijd een ACE-inhibitor Vaak combinatietherapie nodig 11/23/2015
Target HbA1c: <7 (53), bij ouderen < 7,5-8,0 (<58-64) Bloeddruk < 140/85 mmHg
Asa niet aanbevolen in primaire preventie Belang van lichaamsbeweging
Te onthouden
• •
Secundaire preventie = very high risk Score te gebruiken in primaire preventie Score risico x 3 = risico op niet fatale events
•
Bloeddruk Streefwaarde < 140/90 mmHg Therapie is ook efficiënt bij 80 plussers
59
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
Te onthouden
•
Lipiden LDL is belangrijkste doel, statine de 1e keuze Streefwaarde <70 mg/dl in secundaire preventie
•
Diabetes type 2 HbA1c < 53 (7) Streefwaarde bloeddruk <140/85 LDL< 70 of < 100
60
PRESENTATIE ALGEMEEN ZIEKENHUIS DIEST
11/23/2015
