Patologie nadledvin a periferního neuroendokrinního systému Ústav patologie 3. LF UK
Hyperfunkce kory nadledvin • Cushingův syndrom • Primární hyperaldosteronismus • Adrenogenitální syndromy
Cushingův syndrom • Exogenní – nejčastější iatrogenní • Endogenní • ACTH dependentní - Cushingova choroba - ektopická produkce (plíce, thymus) • ACTH independentní - adenom - karcinom
Cushingův syndrom • Hypertenze, trunkální obezita, měsícovitý obličej, býčí šíje • Úbytek svalové hmoty, sekundární diabetes • Osteoporóza • Tenká fragilní kůže, strie, tvorba modřin • Infekce • Psychické poruchy • Hirsutismus, poruchy cyklu
Cushingův syndrom • Hypofýza: Crookovy změny bazofilů (cytokeratiny) • Nadledviny: • Exogenní – kortikální atrofie (mimo zona glomerulosa) • ACTH dependentní – difúzní hyperplazie • Mikronodulární/makronodulární hyperplazie • Adenom • Karcinom
Primární hyperaldosteronismus • Bilaterální idiopatický aldosteronismus – nodulární hyperplazie kory (60%) • Connův syndrom – adenom • Sekundární hyperaldosternismus
Primární hyperaldosteronismus - hyperplazie
Primární hyperaldosteronismus • Hypertenze – nejčastější příčina sekundární hypertenze • Zvýšená reabsorpce sodíku, vody, zvýšení volumu tekutiny, zvýšení srdečního výdeje • Někdy hypokalémie – slabost, parestezie, tetanie, nekrózy myokardu, dystrofie kosterních svalů, vakuolární dystrofie ledvinných tubulů
Adrenogenitální syndromy • Nadprodukce androgenů či estrogenů korou nadledvin (genitál, kosti, svaly, kůže) • Druh steroidu, věk jedince • Estrogeny – získaný, karcinom kory • Androgeny – vrozený x získaný
• Estrogeny – feminizace můžů, gynekomastie, atrofie varlat, pseudopubertas praecox heterosexualis • Androgenní získaný AGS - pseudopubertas praecox heterosexualis, isosexualis virilizace – hirsutismus, nedostatek svalové hmoty, zhrubění hlasu, hypertrofie klitorisu, amenorhea • Androgenní vrozený AGS – deficit enzymu syntézy kortizolu, AR, 21 hydroláza, kongenitální hyperplazie kory (zvýšené ACTH) prostá virilizační forma hypertenzní virilizační forma varianta se ztrátou soli – hyponatrémie, hyperkalémie, acidóza, hypertenze, KV kolaps
Hypofunkce kory nadledvin • Primární • Sekundární
Primární akutní adrenokortikální insuficience • Exacerbace chronické insuficience • Náhlé vysazení léčby kortikoidy • Masivní krvácení do kory – porodní trauma plodu, DIC, antikoagulancia, WaterhouseFriderichsenův syndrom (infekce N. meningitidis, Pseudomonas, šok, DIC, oboustranné krvácení do kory nadledvin) • Hypotenze, elektrolytový rozvrat, šok, smrt
Primární chronická adrenokortikální insuficience – morbus Addison • Autoimunitní epinefritis (60-70%) • TBC, AIDS (infekce), metastázy • Autoimunní polyendokrinní syndrom 1 typu kandidiáza, ektodermální dystrofie, polyendokrinopatie • Autoimunní polyendokrinní syndrom 2 typu adrenální insuficience, DM 1 či autoimunitní thyreoiditida
Morbus Addison • Slabost, unavitelnost, anorexie, nauzea, zvracení, ztráta hmotnosti, průjem • Hyperpigmentace kůže • Hyperkalémie, hyponatrémie, snížení cirkulujícího volumu, hypotenze • Někdy hypoglykémie
Sekundární adrenokortikální insuficience • Léze hypothalamu, hypofýzy – metastázy, nádory, infekce, infarkt, radiace • Normální produkce aldosteronu • Chybí pigmentace • Někdy součást panhypopituitarismu
Nádory kory nadledvin • Adenomy, karcinomy • V dětství převažují karcinomy • Funkčně adenomy – hyperaldosteronismus, Cushing • Karcinomy - virilizace
Adenom • Většina klinicky němých • Dobře ohraničené, žlutý uzel, do 2,5 cm • Solidně alveolárně, trabekulárně, uniformní jádra • Černý adenom – eosinofilní cytoplazma, zrna lipofuscinu • Onkocytární adenom – hnědý, jemně granulární eosinofilní cytoplazma
Karcinomy • Velké, invazivní, nad 20 cm • Nekrózy, krvácení, invaze do žil, sinusoid, lymfatik, do pouzdra, mitózy • Metastázy do regionálních uzlin, plic, viscerálních orgánů
Metastáza renálního karcinomu
CD 10
Myelolipom
Dřeň nadledvin • Neuroblastom • Ganglioneurom • Feochromocytom
Neuroblastom • Dětský věk (4 roky), maligní • Lokální progrese,generalizace – játra, kosti • Měkký, bělavý, šedorůžový • Malé bb. s hyperchromními jádry, malé množství cytoplazmy, eosinofilní matrix – neurity, rozety
Ganglioneurom • Benigní, Schwannovy a gangliové buňky • Dobře ohraničený, šedobílý, tuhé konzistence • Protáhlé vřetenité buňky, vlákna kolagenu, rozptýlené gangliové buňky • Zadní mediastinum, retroperitoneum
Feochromocytom • • • •
10% extraadrenální (paragangliomy) 10% maligní 10% sporadických je bilaterálních 90% způsobuje hypertenzi, často záchvatovitou • 25% je geneticky vázaných – mladší, častěji bilaterální, třetina je maligních
Feochromocytom • Makro: malé, ohraničené 3-5 cm, až velké, až 4 kg průměrně 100 g, žlutavě hnědé, nekrózy, hemorhagie • Mikro: polygonální, vřetenité bb., alveolární uspořádání – hnízda obklopená sustentakulárními buňkami, bohatá siť kapilár, eosinofilní jemně granulovaná cytoplazma, argyrofilní granula, ELMI, imuno • Malignita – přítomnost metastáz, regionální lymfatické uzliny, játra, plíce, skelet
chromogranin
S-100 protein
MEN syndromy • Skupina geneticky vázaných chorob projevujících se proliferacemi (hyperplazie, adenomy, karcinomy) vícečetných endokrinních orgánů • Mladší pacienti • Více orgánů synchronně, metachronně • Multifokální • Nádorům předchází hyperplazie • Více agresivní, rekurence
MEN 1 (Wermer) • Primární hyperparathyreoidismus – hyperplazie či adenom • Endokrinní nádory pankreatu –nejčastější morbidita, mortalita, agresivní, vícečetné, hormonálně aktivní • Hypofýza - prolaktinom
MEN 2 • 2A (Sipple) – feochromocytom, medulární karcinom štítné žlázy, hyperplazie parathyroidey • 2B – medulární karcinom, feochromocytom, neuromy, ganglioneuromy, marfanoidní habitus
Diabetes mellitus • • • •
Skupina metabolických onemocnění Hypeglykémie Etiologická klasifikace: Typ 1. 5-10%, destrukce β-buněk, pod 20 let • Typ 2. periferní rezistence k inzulinu, inadekvátní sekretorická odpověď β-buněk • Komplikace stejné
Klinika • Typ 1. dětství, adolescence, polyurie, polydipsie, polyfagie, hyperglykémie, ketoacidóza (lipoprot. lipáza – MK, játraketolátky), katabolismus proteinů, tuků, ztráta hmotnosti • Typ 2. nad 40. let, obezita, polyurie, polydipsie, hyperosmolární koma
Klinika • Po 15-20 letech průběhu makrovaskulární komplikace (IM, renovaskulární insuficience, cerebrovaskulární příhody) • Diabetická nefropatie (počíná mikroalbuminurií do 300 mg/den) • Poruchy vidění, slepota – retinopatie, glaukom, katarakta • Diabetická neuropatie • Infekce: kůže, plíce, ledviny
Patogeneze diabetu 1. typu • • • •
Autoimunitní onemocnění Genetika HLA DR3/DR4 heterozygoti Prostředí: viry Selhání autotolerance T buněk, TH1, CD8 CTL
Patogeneze diabetu 2. typu • Styl života, obezita, genetika • Snížená odpověď tkání na inzulin (rezistence) – snížený vstup glukózy do tkání (svalů), snížení glykolýzy a oxidace MK v játrech, chybí suprese glukoneogeneze • Obezita • Dysfunkce β-buněk, nejprve zvýšení sekrece, posléze vyčerpání kapacit
Morfologie diabetu a komplikací • Pankreas • Typ 1. redukce počtu a velikosti ostrůvků, insulitis • Typ 2. amyloidová depozita
Makroangiopatie • Akcelerovaná ateroskleróza • Ateroskleróza věnčitých tepen – IM • ICHDK – gangréna
Mikroangiopatie • Hyalinní arterioloskleróza • Ztluštění bazální membrány (zejména kapiláry) • Zvýšená prostupnost kapilár pro proteiny plazmy • Nefropatie • Retinopatie • Zčásti i neuropatie
Diabetická nefropatie • Glomerulární léze • Vaskulární léze – arterioloskleróza • Pyelonefritida, nekróza papil
Diabetická nefropatie • Ztluštění bazální membrány • Difúzní skleróza mezangia (zmnožení mezangiální matrix, PAS pozitivní), mírná proliferace mezangiálních buněk • Nodulární skleróza mezangia – nodulární interkapilární glomeruloskleróza Kimmelstiel – Wilson • Fibrinové čepičky (fibrin caps) • Kapsulární kapky (capsular drops) • Tubulární atrofie, fibróza intersticia
Diabetická retinopatie • Preproliferativní retinopatie – ztluštění BM, mikroaneurysmata, mikrookluze, exsudace, intraretinální mikroangiopatie • Proliferativní retinopatie – retinální neovaskularizace (přes membrana limitans interna)
Pankreatické endokrinní nádory • 2% nádorů pankreatu, dospělí • Vzhledem obdobné neuroendokrinním nádorům GIT • Funkční x nefunkční • Malignita - lokální invaze, vaskulární invaze, vzdálené metastázy • Nejčastější - inzulinom (90% benigních) • 60-90% ostatních funkčních/ nefunkčních jsou maligní
Nejčastější klinické syndromy • Hyperinzulinismus • Hypergastrinemie, Zollinger-Ellisonův sy • MEN
Inzulinom • Nejčastěji epizody hypoglykemie - CNS příznaky, zmatenost, stupor, ztráta vědomí • Solitární, do 2 cm, opouzdřený, bledý, hnědavý • Trabekulární, amyloid
Gastrinom, Zollinger-Ellisonův syndrom • ½ lokálně invazivních, metastázy • 25% součástí MEN, multifokální • Peptické vředy distálního duodena, žaludku, proximálního jejuna, mnohočetné, neodpovídají na terapii • Průjem
Glukagonom • Diabetes mellitus • Anemie • Nekrotizující migrující erytém kůže
Somatostatinom • • • •
Diabetes mellitus Cholelithiasis Steatorrhea Hypochloremie
VIPom, WDHA syndrom • WDHA syndrom - watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria
