Patologie endokrinních orgánů - I
Hypofýza
Jaroslava Dušková Ústav patologie 1. LF UK, Praha http://www1.lf1.cuni.cz/~jdusk/
Hypofýza - podvěsek mozkový historie - I
Galén
2. stol.
lat. pituita = ř. phlegm = vlhkost, sliz, hlen
A. Vesalius
16. stol. glandula pituitam cerebri excepiens
R. Lower
17.stol. Dissertatio de origine catarrhi - inkrece
Hypofýza - podvěsek mozkový historie - II
H. Rathke
1838 Über die Entstehung der glandula pituitaria (Arch Anat. Physiol. u. Wiss. Med. , 5, 482-5)
W. Haberfeld
1909 Die Rachendachhypophyse, andere Hypophysengangreste und deren Bedeutung für die Pathologie Beiträge zur path. Anat. u. allg. Pathol. , 46, 133-232)
Neuroimunoendokrinní regulace CRF TNF IL-6 IL-1
ACT H
IL-1 neuronální spoje
n.vagus
Glukokortikoidy
Imunitní buňky
Nadledviny
Poslové neuroimunoendokrinní regulace
Neurotransmitery
Interleukiny
Hormony
Hypofýza - regulace Vyšší nervová centra limbický systém
retikulární systém
hypothalamus liberiny a statiny
adenohypofýza tropní hormony adenohypofýzy
periferní endokrinní žlázy hormony periferních žláz
tkáně
Hypofýza Ženy 505 - 1002 mg (průměr 660 mg) těhotné ženy 560 - 1220 mg (průměr 762 mg)
–
hmotnost Muži 400 - 855 mg (průměr 570 mg)
Rasmussen, AT Am.J. Anat. 1928 a 1934
Hypofýza - makroskopie
Hypofýza - architektonika adenohypophysis pars
infundibularis pars intermedia neurohypophysis
(tuberalis)
hypophysis pharyngea (+ evtl. ostrůvky hypof. buněk v průběhu os sphenoides)
Hypofýza - pitva
Hypofýza - buněčné inkluze dlaždicový Rathkeho
slinné
epitel
výchlipky na hranici AH a NH
žlázy
-
v NH, často s účastí
onkocytů
dlaždicový epitel
Rathkeho cysty
Hypofýza - oddíly - funkce Adenohypophysis Pars
sekrece tropinů
infundibularis (tuberalis) modulace AH sekrece
Pars
intermedia Neurohypophysis sekrece neuropeptidů hypophysis pharyngea evtl. sekrece tropinů
Hypofýza - buněčné populace acidofilní bazofilní chromofobní
(somatotropy, laktotropy) (kortikotropy, gonadotropy, thyreotropy) (předch. + folikulohvězdicovité)
onkocyty (příp. preonkocyty) mesenchymové pituicyty (makroglie) sekreční neurony (tractus supraoptico-
et tuberohypophyseus)
Adenohypofýza
PAS-OG
Hypofýza - buněčné populace a hormonální produkce acidofilní
PRL , STH
bazofilní
ACTH, FSH, LH, TSH
chromofobní
0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH
onkocyty
0, PRL , STH , ACTH, FSH, LH, TSH
mesenchymové
pituicyty sekreční
neurony oxytocin, vasopresin
Hypofýza
- buněčné populace a hormonální produkce
Hormonální produkce jsou v buňkách směsné (např. ACTH+FSH,LH,TSH,PRL)
Hypofýza
- buněčné populace a hormonální produkce
Jednotliví hormonální producenti jsou schopni v důsledku stimulace interkonverze (např.PRL-GH)
Hyperplasio adenohypophysis post th. estrogenis
(cum castratione) propter ca prostatae
„kastrační“ bb.
thyreoprivní bb.
Crookeovy bb.
Hypofýza - regresivní změny Dystrofie
(Crookeovy hyalinní změny)
Atrofie
s věkem pravidelně zmnožování vaziva, nemá však přímý vztah k funkčním výpadům
-
NEKRÓZA
– –
traumatická (zpravidla v důsledku léze stopky) ischemická
Hypofýza - cévní zásobení a.
– – a.
hypophysea sup. (z ACI) a. trabecularis přímo do AH dlouhé portální žíly stopky
hypophysea inf. (z ACI v sinus c.)
– krátké portální žíly
Hypofýza - nekróza incidence
8 % ve velkých autoptických souborech patogeneze 1-
nitrolební hypertenze ischemie vazospasmus ateroskleróza tromby přerušení stopky
hojení
jizvou s možnými fokálními regeneráty
význam
– hypofunkce pouze při zničení > 3/4 objemu
Necrosis hypophysis intra partum sy. Sheehani • hyperplasia • shock • ischaemia • necrosis • panhypopituitarismus
Fibrosis hypophysis postnecrotica
Necrosis hypophysis partialis
Hypofýza - zánět nespecifický
specifický
(peri)hypophysitis
v rámci hematogenní disseminace solitární tuberkulom
purulenta non purulenta septický
pyemické mikroabscesy lymfocytární
– autoimunní
tbc
lues vrozená získaná
Hypophysitis purulenta focalis
Hypophysitis non purulenta diffusa
Tuberculosis hypophysis
Fibrosis hypophysis postinflammatoria
Hypofyzární syndromy Hypofunkční
–panhypopituitarismus –selektivní hypofunkce
Hyperfunkční
–monohormonální –kombinované
Hypopituitarismus Totální
Parciální
monohormonální
zničeno >90% AH
(nanismus)
kombinovaný
Syndromy:
Simmonds Sheehan Falta Lorrain
Regulatorní hypofunkce
z periferních žláz z ektopických produkcí iatrogenní
Atrophia hypophysis
(empty- sella - sy)
Petzold S, Keller A, Keller E, Meigen C, Hirsch W, Kratzsch JK, Kiess W, Pfäffle R.
A prismatic case: A 31-year old man who did not miss his pituitary.
lab. panhypopituitarismus – dg. ve 13 letech MRI- empty sella hormonálně korigováno růstové zpoždění, kryptorchismus, hypoglykemie, Cítil se subjektivně lépe bez hormonální léčby, hypogenitalismus, normální profesionální život & duševní stav
Hormones (Athens). 2008 Jul-Sep;7(3):203-4.
Hypopituitarismus
m. Adisoni centralis • atrofie nadledvin • vakuolizace kardiomyocytů • chybí kožní hyperpigmentace
• hypotenze • slabost • hyperkalemie
Adenomy hypofýzy Klinické příznaky
žádné galaktorea-amenorea gigantismus / akromegalie hyperkortisolismus komprese chiasma opticum
hypopituitarismus
9% 9%
Adenomy hypofýzy - nejčastější
klinické příznaky u operovaných 1.
2.
3. 4.
útlak chiasma opticum akromegalie galaktorea-amenorea hypopituitarismus
9% 9% 28%
43 23 7 7
54%
Adenoma hypophysis
Galaktorrhoe
Hypofyzární adenomy patogeneze
9% mutace G proteinu: (Guanine nucleotide-9% binding protein) signální transdukce – nekontrolovaná proliferace (40% GH adenomů a některé ACTH mají mutaci GNAS I genu)
Familiární hypofyzární adenomy: MEN I, CDKN 1B, PRKAR 1A, AIP Cyclin-dependent kinase inhibitor 1B (CDKN IB protein kinase A type 1-a regulatory subunit (PRKAR1A) gene; aryl hydrocarbon receptor-interacting protein (AIP) genes in multiple endocrine neoplasia (MEN1)
mutace TP 53– agresivní chování
The WHO (2004) Classification of Pituitary tumours Pituitary adenoma • Typical adenoma 8272/0 • Atypical adenoma 8272/1 • Pituitary carcinoma 8272/3 Klasifikace z pěti hledisek 1. endokrinní aktivita 2. zobrazovací/chirurgické 3. histologické 4. imunohistochemické 5. ultrastrukturální
Adenomy hypofýzy
acidofilní basofilní chromofobní smíšené
Adenoma hypophysis suprasellare
Adenoma hypophysis suprasellare
Acidofilní adenomy
somatotropní laktotropní smíšené somatotropní a laktotropní somatolaktotropní hustě granulované
onkocytární
Adenoma hypophysis
STH
Prl
Basofilní adenomy
kortikotropní thyreotropní gonadotropní (hustěji granulované)
m. Cushing paraneopl.
hypofyzární
ACTH
microadenoma (diam. 3mm)
Hyperplasia gl. suprarenalium
Facies lunata. Hirsutismus.
m. Cushing
m. Cushing
m. Cushing
Osteoporosis
Mycosis pedum
m. Cushing
m. Cushing perif.
hypothalamický
Sharma ST et al:
Cushing´s syndrome: epidemiology and developments in disease management. Clinical Epidemiology, 2015, 7, 281-93
Classification - adults exogenous - iatrogenous endogenous ACTH
– dependent ~ 80%
Cushing disease - pituitary adenoma ~ 85% ectopic production of ACTH (small cell lung ca, NETs, thymic NETs, gastrinomas, medullary thyroid ca, phaechromocytoma…)
ACTH
– independent ~15%
unilateral adrenal adenoma ~ 80% adrenocortical carcinoma ~ 20%
Sharma ST et al:
Cushing´s syndrome: epidemiology and developments in disease management. Clinical Epidemiology, 2015, 7, 281-93
Classification - children exogenous - iatrogenous endogenous Mc Cune Albright syndrome – less than 5-7 years of age 7+ years - pituitary adenoma ectopic extremely rare
McCune-Albright syndrom způsoben mutací genu GNAS1 .
vrozený - café au lait skvrny, rané dětství - polyostotická fibrózní dysplázie adolescence – pubertas praecox Polyostotická fibrózní dysplázie
lokalizovaná nebo mnohočetná: osteoartróza, patologické fraktury, křivice, skolióza
Endokrinní abnormality pubertas praecox hyperthyreóza nadprodukce růstového hormonu Cushingův syndrom struma s nebo bez hypertyreózy diabetes mellitus
Chromofobní adenomy
všechny typy hormonálních produkcí řídce granulované z nulových buněk
Hyperpituitarismus Monohormonální
Kombinovaný 1+2, 1+3, 1+4, 2+3, 3+4
Syndromy: 1. gigantismus/akromegalie 2. hyperprolaktinémie (galaktorea, amenorea)
3. Cushing 4. hypertyreóza 5. (hypergonadotropinismus)
Regulatorní hyperfunkce z periferních žláz z ektop. produkcí iatrogenní
Patologie neurohypofýzy Oxytocin kontrakce
ADH-
děložní
svaloviny kontrakce mlékovodů
vazopressin
diabetes
insipidus
– Schwartz- Bartter syndrom
SIADH
ektopická sekrece ADH z plicního ca nebo hypothalamická
Kazuistika
Plurihormonální a plurifunkční adenom hypofýzy se syndromem akromegalie doc. MUDr Jaroslava Dušková, CSc*, prof. MUDr Josef Marek, DrSc**, prof. MUDr Ctibor Povýšil,DrSc*
žena 75 let
30 let syndrom akromegalie odmítla chirurgické řešení léčena symptomaticky – – – – –
hyperfunkce thyr . – Carbimazol kardiomegalie - kardiotonika 5 let před smrtí ca coli – chir. odstraněn 6 let před smrtí kortikoidně substituována smrt kardiálním selháním
Hypertrophia excentrica cordis
cor 610g
Fibrosis myocardii
Oedema pulmonum (720g)
Acromegalia
27mm
Pseudocystis postencephalomalacica hypothalami
HE
PAS-OG
Plurihormonální a plurifunkční adenom hypofýzy se syndromem akromegalie
STH +++ Prl ++ ACTH ++
TSH +++ FSH (beta)+ LH (beta)+
Adenoma hypophysis
hyperplasia
gl. thyreoideae 125g
hyperplasia gl. suprarenalium 25g
Pituitární incidentalom - algoritmus vyšetřování a sledování Funkce hypofý zy hyperf.
<1cm
> 1cm
prolaktinom
jiný
opakovat NMR za 1,2,5,let
zorné pole vyl. hypopituitarismus
medikament. th. bromocriptin
operace
beze změ ny
opakovat NMR za 0,5 1,2,5,let
konec sled.
rů st tumoru porucha zor. pole hypopituitarismus) operace
Jiné hypofyzární tumory
kraniofaryngeom metastázy
WHO Histological Typing of Tumours of the CNS TUMOURS OF THE SELLA REGION & TUMOUR LIKE LESIONS – craniopharyngeoma – Rathke´s cyst – epidermoid cyst – dermoid cyst – colloid cyst of 3rd ventricle – enterogenous cyst, pituicytoma, nasal glioma
Craniopharyngeoma
adamantinomatózní (intraselární, supraselární)
papilární ( pouze supraselární, BRAF mut.)
Craniopharyngeoma adamantinomatous
WHO Histological Typing of Tumours of the CNS
TUMOUR LIKE LESIONS OF THE SELLA REGION – dif. dg.!!!
– – – – –
Rathkeho cysta epidermoidní cysta dermoidní cysta koloidní cysta 3. komory enterogenní cysta
Cystis dermoides
Jiné hypofyzární tumory
kraniofaryngeom metastázy
Craniopharyngeoma
Metastasis adenocarcinomatis pulmonum hypophysis
Metastases Ca pulmonum parvocellulare ad gl. pituitariam
Metastases ad gl. suprarenales
s
